МІНІСТЕРСТВо ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

академія медичних наук україни

Інститут гастроентерології

СУЛИМА Василь Васильович

УДК 616.33 – 008.811.1 – 085:616.3-018.25

Клініко-експериментальне дослідження
морфо-функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони
при виразковій хворобі та хронічному гастриті

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМн україни

Науковий керівник: доктор медичних наук Щербиніна Марина Борисівна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, професор кафедри гастроентерології та терапії
факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Доценко Микола Якович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології;

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії №2

Захист дисертації відбудеться “ 06 ” вересня 2005 р. о “ 13.00 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 04 ” серпня 2005 р.

В. о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор О.В. Курята

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Необхідно визнати, що сьогодні проблема кислотозалежних захворювань гастродуоденальної зони залишається однією з найбільш пріоритетних не тільки в галузі гастроентерології, але й для клінічної медицини в цілому. Відповідний стан речей обумовлюється низкою передумов. По-перше, виразкова хвороба (ВХ) та хронічний гастрит належать до патології, що традиційно має значне розповсюдження в популяції людей та тенденцію до зростання захворюваності (Л.Т. Мала, О.Я. Бабак, 2002; М.В. Голубчиков, 2000; Ю.О. Філіппов, З.М. Шмігель, Г.П. Котельнікова, 2001). По-друге, викликає занепокоєність високий рівень ускладнень кислотозалежних захворювань
(J. Houghton et al., 2002). По-третє, необхідно враховувати, що, окрім власної клінічної, є також соціально-економічна складова, пов’язана з необхідністю колосальних витрат державного бюджету на лікування та спостереження хворих з хронічним гастритом та ВХ (А.В. Підаєв зі співавт., 2003).

Протягом двох останніх десятиліть суттєво змінилися основні погляди на патогенез переважної більшості захворювань гастродуоденальної зони. Обґрунтування етіологічної ролі Helicobacter (Н.) pylori у їх виникненні знайшло своє відображення в стратегії лікування (G. Tytgat, 1995; А.С. Свинцицкий,
Г.А. Соловьева, 2000). Хоча значна кількість питань залишається ще не вирішеними та потребують відповідних досліджень. Досить важливим є визначення морфо-функціональних особливостей стану гастродуоденальної зони та проведення аналізу його динаміки під впливом медикаментозної терапії, а саме, застосування антиґелікобактерних схем та препаратів, що знижують кислотопродукцію шлунка. Вважають, що відновлення гістологічної структури та функцій слизової оболонки є запорукою для забезпечення повноцінної тривалої ремісії кислотозалежних захворювань, а в окремих випадках їх вилікування (Л.И. Аруин с соавт., 1998).

Загальноприйнятою у діагностиці ВХ та хронічного гастриту є фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) з морфологічним дослідженням біоптатів. Однак, існують певні недоліки цих методик, зокрема, суб’єктивність оцінки стану слизової оболонки гастродуоденальної зони при ФЕГДС, довготривалість та трудомісткість морфологічного дослідження. Виходячи з цього, є необхідним пошук нових методів дослідження гастродуоденальної зони. Дуже перспективною є спектрофотометрія, яка дозволяє визначитись з певними морфо-функціональними розладами у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), пов’язаними з особливостями її кровопостачання при хронічному запаленні.

Наведені дані свідчать, що удосконалення методичних підходів щодо поліпшення діагностики ВХ та хронічного гастриту, розробка адекватної тактики їх лікування є одним з провідних завдань сучасної медичної науки та практики. Таким чином, дана робота є актуальною та своєчасною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їх основі нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечника” (державний реєстраційний №0103U003649) та науково-дослідної роботи Інституту гастроентерології АМН України „Розробити способи електронно-мікроскопічної та імунноелектронно-мікроскопічної діагностики Н.pylori-позитивних форм хронічного гастриту та ерозивно-виразкових захворювань гастродуоденальної зони” (державний реєстраційний №0196U018066).

Мета дослідження - підвищити ефективність діагностики й лікування у пацієнтів з виразковою хворобою та хронічним гастритом на підставі визначення змін морфо-функціонального стану гастродуоденальної зони до та при медикаментозному лікуванні, а також обґрунтування в умовах експерименту та впровадження в клінічну практику спектрофотометрії.

Завдання дослідження:

1. Встановити взаємозв’язок клінічних проявів, ендоскопічної картини, морфо-функціонального стану слизової оболонки шлунка, наявності інфекції Н.pylori при виразковій хворобі, хронічному неатрофічному та атрофічному гастритах.

2. Дослідити зміни кислотоутворюючої функції шлунка та ультраструктурної організації парієтальних клітин при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки під час застосування блокатора Н2-гістамінових рецепторів фамотидину та інгібіторів протонної помпи пантопразолу і рабепразолу натрію.

3. Визначити стан кислотоутворюючої функції шлунка та залозистого апарату слизової оболонки фундального відділу шлунка при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та хронічному неатрофічному гастриті до та після досягнення ерадикації H.pylori-інфекції.

4. обґрунтувати діагностичні можливості спектрофотометрії для вивчення морфо-функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони в умовах експерименту.

5. Встановити кількісні спектрофотометричні параметри гастродуоденоскопічних зображень у здорової людини та у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, хронічним неатрофічним та атрофічним гастритами.

Об’єкт дослідження: пацієнти з виразковою хворобою, хронічним гастритом; експериментальні тварини (собаки).

Предмет дослідження: морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка та ДПК, його динаміка під впливом антиґелікобактерних схем та препаратів, що знижують кислотопродукцію шлунка; наявність H.pylori; спектрофотометричні параметри морфо-функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічний, внутрішньошлункова рН-метрія, морфологічні методи дослідження біопсійного матеріалу, метод електронної мікроскопії, індикація Н.pylori, експериментальні методи, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та поглиблюють уявлення про особливості клініко-ендоскопічних та морфо-функціональних проявів, частоту інфікування пацієнтів Н.pylori при ВХ ДПК та ВХ шлунка (ВХШ), хронічному неатрофічному (ХНАГ) та атрофічному гастритах (ХАГ). Встановлено кореляційні взаємозв’язки між середнім рівнем мінімального рН шлунка та частотою виявлення гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів, наявністю атрофічних змін, частотою виявлення H.pylori-інфекції. Визначено особливості відновлення рівня кислотопродукції та клітинного складу залозистого апарату слизової оболонки фундального відділу шлунка у пацієнтів з ВХ ДПК після ефективної ерадикації Н.pylori. Показано більш потужний ефект зниження кислотопродукції шлунка та його тривалості в інгібіторів протонної помпи (ІПП) пантопразолу та рабепразолу натрію у порівнянні з блокатором Н2-гістамінових рецепторів фамотидином. Встановлено різний напрямок змін ультраструктури парієтальних клітин на фоні застосування блокатору Н2-гістамінових рецепторів фамотидину та ІПП пантопразолу і рабепразолу натрію, та відсутність різниць за змінами ультраструктури парієтальної клітини під час застосуванні препаратів з групи ІПП. За результатами досліджень при моделюванні з різною концентрацією гемоглобіну, а також при медикаментозному створенні у собак гіперацидності та гіпоацидності шлунка обґрунтовано можливість використання методу спектрофотометрії для спостереження морфо-функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони. Вивчено різні типи спектрограм в залежності від ступеня насичення тканин гемоглобіном. Доведено, що чим вище концентрація гемоглобіну в тканинах, тим сильніше поглинання світла у видимій частині спектру. Це знаходить своє відбиття у розміщенні максимального піку кривої спектрограми, збільшенні його висоти та площі. Визначено кількісні спектрофотометричні параметри гастродуоденоскопічних зображень у здорової людини та у пацієнтів з ВХ ДПК, ХНАГ та ХАГ.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження засвідчують наявність характерних морфо-функціональних особливостей стану гастродуоденальної зони при ВХ та хронічному гастриті, що є суттєвим для діагностики та оцінки ефективності проведеної терапії. У результаті клінічних спостережень та вивчення ультраструктури парієтальної клітини на фоні застосування блокатору Н2-гістамінових рецепторів фамотидину та ІПП пантопразолу і рабепразолу натрію підтверджено перевагу кислотознижуючого ефекту останніх. Це є необхідним для формування у лікаря чіткої позиції з питань секретолитичної терапії та вибору конкретного лікарського засобу. Обґрунтовано доцільність застосування методу спектрофотометрії для діагностики ВХ та хронічного гастриту. За результатами досліджень отримано 1 деклараційний патент (Пат. 67589 А Україна, Кл. G 01N33/49 Спосіб діагностики хронічного гастриту методом спектрофотометрії / Степанов Ю.М., Залевський В.І., Щербиніна М.Б., Сулима В.В., Косинський О.В., Будзак І.Я. (Україна). - №2003109780; Заявл. 31.10.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл.№6.) та 1 інформаційний лист (Спосіб оптимізації лікування ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки гастродуоденальної зони, асоційованих з пілоричним хелікобактеріозом: Інформ. лист № 130-98. Про нововведення в системі охорони здоров`я / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Будзак І.Я., Сулима В.В., Мосійчук Л.М. – К., 1999. – 2 с.). Результати дослідження використовуються у роботі клініки Інституту гастроентерології АМН України (акт впровадження від 16.09.04), міської клінічної лікарні №6 (акт впровадження від 01.12.04), обласної клінічної дитячої лікарні
м. Дніпропетровська (акт впровадження від 24.03.05). Основні теоретичні положення дисертації застосовуються у навчальному процесі кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено інформаційно-патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Здобувачем самостійно проведено відбір хворих, їх комплексне обстеження та лікування. Здійснено експериментальну частину досліджень. Виконано науковий аналіз та математичну обробку одержаних результатів. Сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації. Основні публікації за темою носять оригінальний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на Першому Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995); Республіканській науково-практичній конференції “Гастроентерологія ХХІ століття: теперішнє і майбутнє” (Харків, 2002); VІІ конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003); міжнародній науково-практичній конференції “Клінічна фармація: 10 років в Україні” (Харків, 2003); науково-практичній конференції, присвяченої пам’яті Л.Т.Малої (Харків, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології та терапії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (Дніпропетровськ, 2004); науково-практичній конференції співробітників Інституту гастроентерології АМН України (Дніпропетровськ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004); засіданні кафедри гастроентерології та терапії ФПО (Дніпропетровськ, 2005).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5 статей у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 1 стаття у збірнику наукових праць, 1 деклараційний патент, 7 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 112 сторінках друкованого тексту, робота ілюстрована 12 таблицями і 29 рисунками та складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 184 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. До дослідження було залучено
219 пацієнтів (122 чоловіка та 97 жінок віком від 20 до 70 років) з кислотозалежними захворюваннями без домінуючої супутньої патології. Спостерігали хворих з ХНАГ (перша група), ХАГ (друга група), ВХ ДПК (третя група) та ВХШ (четверта група). При відборі пацієнтів проводилося детальне клінічне та інструментальне обстеження для верифікації діагнозу, у подальшому - щоденний клінічний моніторинг. Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалась за допомогою інтрагастральної рН-метрії за методикою В.М.Чернобрового. ФЕГДС виконували з використанням ендоскопу “Olympus” (Японія) та “Пучок” МТ-11 ВО “ЛОМО” (Росія). При візуалізації слизової оболонки гастродуоденальної зони враховувалися поширення, форма, ступінь вираження хронічного запалення, наявність гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів. Під час ФЕГДС у пацієнтів брали біоптати, які одержували зі слизової оболонки тіла та антрального відділу шлунка, цибулини ДПК. Морфологічне визначення стану слизової оболонки гастродуоденальної зони здійснювали при фарбуванні гематоксиліном і еозином, за Романовським-Гімзою, толуїдиновим синім. Оцінку змін слизової оболонки шлунка проводили за модифікованою системою Сідней - Х’юстон (1996) з визначенням вираження запалення, його активності, наявності атрофії, кишкової метаплазії, наявності Н.pylori. Для оцінки стану шлункових залоз застосовували метод В.А.Самсонова з підрахунком абсолютної кількості головних, парієтальних клітин та додаткових мукоцитів, а також за відсотком середньої кількості клітин окремого виду відносно загальної кількості клітин залози. Встановлювали об’ємну площу парієтальних клітин стереометричним методом за Г.Г. Автандиловим.

Виявлення та вивчення парієтальних клітин шлункових залоз проводили також за методом електронної мікроскопії. Напівтонкі зрізи фарбували толуїдиновим синім та вивчали у світловому мікроскопі. Ультратонкі зрізи, що отримували з тих же блоків, контрастували ураніл ацетатом та цитратом свинцю, вивчали та фотографували під електронним мікроскопом “ЕМ-125” (Суми). Вимірювали площу цитоплазми парієтальної клітини (Sцит. ПК), щільність у ній мітохондрій (NMХ/Sцит.), площу одиночної мітохондрії (SОМХ), довжину її внутрішньої мембрани (Lвм), площу цитоплазми парієтальної клітини, що зайнята тубуловезікулами (Sцит.ТВ), щільність тубуловезікул на цій площі (NТВ/Sцит.ТВ), площу одиночної тубуловезікули (Sотв); обчислювали коефіцієнт функціональної активності мітохондрій (КфаМХ) та коефіцієнт секреторної потенції парієтальної клітини (КСП ПК) за відповідними формулами.

Усім хворим, залученим до дослідження, проводилась індикація Н.pylori шляхом інвазивних методів до початку лікування та, як мінімум, через 4 тижні після його завершення. При цьому одночасно використовували не менше двох методів індикації: швидкий уреазний тест та морфологічний метод. Для визначення токсигенності штамів H.pylori використовували полімеразно-ланцюгової реакцію. ДНК Н.pylori Vac+ та Cag+ виділяли з біоптатів з використанням спеціальних наборів (“ДНК-технологія”, Москва).

Спектрофотометрія слизової оболонки шлунка та ДПК проводилась за допомогою спектрофотометричного комплексу, що складався з дифракційного монохроматора, системи реєстрації на базі фотоелектронного помножувача, блока живлення, безупинного джерела випромінювання світла (галогенова лампа, гастродуоденоскоп), пристрою з’єднання з комп’ютером.

Для обґрунтування можливості застосування спектрофотометрії у клінічній практиці виконані експериментальні дослідження на 6 статтевозрілих безпородних собаках. Експериментальною моделлю було обрано шлунок з фістулою за Басовим, що дозволило реєструвати кількісні показники шлункової секреції. Контроль за станом слизової оболонки шлунка тварин здійснювався за допомогою спеціального приладу, який надавав можливість огляду внутрішньої поверхні шлунка та взяття гастробіоптатів. Проводили запис спектрограм слизової оболонки шлунка в умовах медикаментозної стимуляції або пригнічення шлункової секреції. У роботі дотримувались міжнародних рекомендацій щодо проведення медико-біологічних досліджень з використанням тварин згідно з Європейською конвенцією.

Особливості спектрограми слизової оболонки у пацієнтів вивчено одночасно з діагностичною гастроскопію та взяттям біоптатів у цих же ділянках з подальшою морфологічної оцінкою стану слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Статистична обробка отриманих даних досліджень здійснювалась із застосуванням табличного редактора MS Excel та загальноприйнятих статистичних методів з розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (M) та її стандартної помилки (m) й визначенням достовірності різниць показників за допомогою t-критерії Стьюдента. Для порівняння окремих показників було використано критерій згоди ?2. Зміни тієї чи іншої ознаки розцінювали як достовірні у разі р<0,05. Проводили кореляційний аналіз між деякими параметрами з визначенням коефіцієнту кореляції r, який надавав інформацію стосовно сили та напрямку взаємозв’язку між параметрами.

Результати досліджень. Встановлено, що серед пацієнтів з ХНАГ та ВХ ДПК переважають особи молодого та середнього віку. Так, 68,9% хворих з першої групи та 70,3% хворих третьої групи були віком до 40 років. При ХАГ та ВХШ переважали особи старше 50 років, зокрема, в другій групі 86,7%, в четвертій – 75,0%. Серед усіх пацієнтів, за якими спостерігали, було 122 (55,7%) чоловіка та
97 (44,3%) жінок. У групах з ХАГ, ВХ ДПК, ВХШ мало місце переважання чоловіків, відповідно 53,3%, 61,1%, 58,3%, та лише в групі з ХНАГ серед хворих більше жінок (52,7%). Проте достовірність різниць за статтю у бік переваги чоловіків встановлено тільки у пацієнтів з ВХ ДПК, що склало р<0,05 за критерієм згоди ?2. Отже, аналіз статі та віку досліджуваних хворих засвідчив певну подібність отриманих результатів у групах з ХНАГ та ВХ ДПК, а також ХАГ та ВХШ.

Клінічна симптоматика у пацієнтів характеризувалась перевагою абдомінального болю та шлункової диспепсії. У багатьох хворих (80,010,3%) спостерігались супутні кишкові розлади та астеновегетативний синдром, найчастіше у пацієнтів з ХАГ (93,36,5%). Наявність тих чи інших симптомів певно залежало від наявності або відсутності виразкового дефекту, а також виразності запальних та атрофічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони.

При різнобічній оцінці стану кислотності виявлено, що кислотність варіює від найвищої до найнижчої по групах таким чином: ВХ ДПК – ХНАГ – ВХШ – ХАГ. Зокрема, середній рівень мінімального рН складав відповідно по групах 1,21±0,03; 1,52±0,05; 2,45±0,14; 3,43±0,12. При оцінці результатів ендоскопічного дослідження у пацієнтів з ХНАГ та ВХ ДПК суттєво переважав поверхневий гастрит – 87,83,8 та 83,93,4% відповідно, натомість у хворих з ХАГ та ВХШ найчастіше був виявлений атрофічний гастрит – 80,010,3 та 75,012,5% відповідно. Аналіз хронічного гастриту за поширенням шлунка показав в цілому переважання в усіх групах поширеного гастриту. Особливо це відбилось у групі з ХНАГ – 70,35,3%. Проте в цій групі дифузний гастрит не був виявлений у жодного хворого. Натомість дифузний гастрит переважно зустрічався у групах з ВХ (третя та четверта) відповідно 27,94,1 та 33,313,6%. У пацієнтів групи з ХНАГ усі 3 ступеня вираження хронічного гастриту спостерігались приблизно з однаковою частотою. У пацієнтів групи з ХАГ переважала І ступінь запалення, проте не було виявлено ІІІ ступеня виразності гастриту. У пацієнтів груп з ВХ більш характерними були виражені ступені запального процесу (ІІ та ІІІ), при цьому частота вираженого запалення (ІІІ) склала при дуоденальній локалізації виразки 44,94,6%. Максимальна частота дуоденогастрального рефлюксу виявлена у групі з ХНАГ (70,35,3%), гастроезофагеального рефлюксу - у пацієнтів з ВХ ДПК (57,64,5%). У групі з ХАГ та ВХШ обидва рефлюкси зустрічались рідше, ніж у групах з ХНАГ та ВХ ДПК. Встановлено наявність сильного зворотного зв’язку між середнім мінімальним рН та частотою виявлення гастроезофагеального (r=-0,95) та дуоденогастрального (r=-0,79) рефлюксів.

При морфологічному дослідженні біоптатів у хворих з групи ХНАГ та ВХ ДПК переважали І та ІІ ступіні вираження запалення слизової оболонки шлунка. У групі з ВХШ частіше визначався ІІІ ступінь вираження хронічного гастриту (75,012,5%). Однак найбільше вираження запального процесу у слизовій оболонці шлунка зафіксовано в групі з ХАГ. У пацієнтів цієї групи І ступінь вираження запалення не виявлено у жодного пацієнта, ІІ – лише у кожного п’ятого та ІІІ – у 80,010,3% хворих з ХАГ. Щодо ступеня активності запалення, то тут спостерігалась зворотна картина. В групі з ХАГ, у якій було виявлено найбільший ступінь вираження запалення, виявився найменший ступінь його активності: лише у 2 пацієнтів виявлено високу активність запалення процесу у слизовій оболонці шлунка. Ступінь активності запального процесу переважає в групах з виразковими дефектами шлунка та ДПК, при чому у групі з ВХШ у 75,012,5% виявлено вищу активність (ІІІ). У жодного пацієнта з групи ХНАГ не зареєстровано атрофії та кишкової метаплазії. У всіх хворих групи з ХАГ виявлені атрофічні зміни та у кожного п’ятого пацієнта цієї групі встановлено кишкову метаплазію. У пацієнтів групи з ВХ ДПК лише у 14,33,2% хворих знайдено атрофічні зміни шлункового епітелію та у жодного хворого – кишкову метаплазію. У більшої частини пацієнтів групи з ВХШ виявлено атрофічні зміни слизової оболонки шлунка та у кожного третього хворого – кишкову метаплазію. У пацієнтів з атрофічними змінами шлункового епітелію було характерним зниження шлункової кислотності. Проведений кореляційний аналіз засвідчив про сильний прямий кореляційний зв’язок між частотою виявлення атрофічних змін та середнім рівнем мінімального рН (r=+0,93).

У переважної більшості хворих, яких залучали до дослідження, був виявлений пілоричний ґелікобактеріоз. Найвищі показники частоти виявлення H.pylori зафіксовані в групах хворих з ХНАГ (за уреазним тестом 97,2%, при морфологічному дослідженні - 98,5%) та ВХ ДПК (за уреазним тестом 87,3%, при морфологічному дослідженні - 97,6%). У хворих з ХАГ цей збудник був виявлений лише у 40%. Імовірно, така низька цифра пояснюється тим, що при ХАГ ґелікобактерії персистують з антрального відділу шлунка в напрямок проксимальних ділянок шлунка. Встановлено сильний зворотній кореляційний зв’язок між середнім мінімальним рН та частотою виявлення H.pylori. Так, коефіцієнт кореляції склав r=–0,88 при застосуванні швидкого уреазного тесту,
r=–0,95 при використанні морфологічного методу.

У роботі застосовували антисекреторні препарати, що користуються найбільшим попитом у клінічній практиці. Це блокатор Н2-гістамінових рецепторів фамотидин та ІПП пантопразол („Контролок” фірми Дельта-Медікал, Німеччина) і рабепразол натрію („Парієт” фірми Янссен-Сілаг, Японія). Спостереження здійснювалось за 62 пацієнтами з ВХ ДПК. У кожного пацієнта інтрагастральну рН-метрію виконували до першого прийому антисекреторного засобу, у перший день призначення препарату та через 5-7 днів від початку його вживання. Пацієнти отримували один з антисекреторних засобів: фамотидин 40мг/добу (n=21), або контролок 40мг/добу (n=23) чи парієт 40мг/добу (n=18). Враховували рівень підвищення рН під впливом препарату, латентний період, період ефективної дії.

У хворих, яким призначали фамотидин, рН підвищувався до рівня 3,9±0,7. Латентний період дії препарату становив 40-130 хв. (в середньому – 93,4±12,7 хв.), натомість час ефективної дії 5-11 годин, в середньому (7,1±1,5) год. Повторна рН-метрія через тиждень засвідчила рН 4,1±0,5. Після першого прийому разової дози (40 мг) контролоку підвищення рн шлункового вмісту досягало (5,7±0,8). Латентний період дії препарату становив 90-460 хв. (в середньому – 155,2±41,2 хв.), а час ефективної дії 12–15 годин, в середньому (13,5±2,1) год. Через 5-7 днів лікування рН становив 6,10,5. Застосування разової дози (20 мг) парієту спричинило підвищення рн шлункового вмісту до 5,9±0,4. латентний період дії препарату становив 45-210 хв. (в середньому – 108,2±34,3 хв.), час ефективної дії 14–18 годин, в середньому (15,7±2,7) год. Через 5-7 днів від початку лікування парієтом рН становила 6,4±0,4.

Таким чином, проведені дослідження засвідчили перевагу антисекреторної дії ІПП пантопразолу (контролоку) чи рабепразолу натрію (парієту) над блокатором Н2-гістамінових рецепторів фамотидину. Застосування ІПП викликало підвищення середнього рН в 1,46-1,51 рази вище та тривалість ефективної дії в 1,90-2,21 рази довше в порівнянні з блокатором Н2-гістамінових рецепторів, хоча для ІПП в 1,16-1,65 рази довшим був латентний період.

На сьогодні механізми дії блокаторів Н2-гістамінових рецепторів та ІПП вивчені досить повно. Разом з цим залишаються незрозумілими субмікроскопічні механізми, що обумовлюють певну реакцію парієтальної клітини під їх впливом. Для визначення цих механізмів було проведено у 18 хворих з ВХ ДПК дослідження впливу антисекреторних препаратів на функціонування парієтальних клітин за допомогою трансмісійної електронної мікроскопії. Було сформовано 3 групи: 1-ша група пацієнтів отримувала фамотидин у дозі 40 мг/добу; 2-га та 3-тя - відповідно пантопразол (контролок) 40 мг/добу та рабепразол натрію (парієт) 40 мг/добу.

При застосуванні антисекреторних препаратів чітко визначались певні зміни ультраструктури парієтальних клітин. Так, в ядрах клітин збільшувалась кількість гетерохроматину. Було дещо збільшено площу цитоплазми клітин: у 1-й групі на 14,9%, у 2-й на 16,1%, у 3-й на 17,3% (р>0,05). Мітохондрії стали гетерогенними за розміром та в них було зменшено кількість крист. При морфометричному аналізі в кожній з груп було відзначено зменшення площі поодинокої мітохондрії: в 1-й, 2-й та 3-й відповідно на 13,5% (р>0,05), 60,8% (р<0,05), 56,8% (р<0,05). Також встановлено скорочення довжини внутрішньої мембрани мітохондрій (р>0,05): в 1-й на 22,4%, в 2-й на 10,5%, в 3-й на 13,2%. Це спостерігалось при незначному підвищенні щільності мітохондрій (р>0,05): в 1-й групі на 15%, в 2-й групі – на 4,3%, в 3-й групі на 2,7%. Усе зазначене вище призвело до зниження коефіцієнту функціональної активності мітохондрій на фоні лікування, який становив по групах: в 1-й - 3,82±0,51 (р>0,05), в 2-й - 1,81±0,84 (р<0,01), та в 3-й - 1,91±0,92 (р<0,01), що у відсотках відповідно становило - на 22,8, 63,4, 61,4. При кількісній оцінці стану секреторних мембран виявилось, що на фоні лікування площа цитоплазми, що зайнята тубуловезікулами, збільшилась в 1-й групі на 312,8% (р<0,001), в 2-й на 51,1% (р>0,05), в 3-й на 46,8% (р>0,05). Середня площа поодинокої тубуловезікули зросла приблизно на 1/3 у кожної з груп (р>0,05). Щільність тубуловезікул було збільшено в усіх групах та склало відсотковий приріст: в 1-й - 23,1%, в 2-й – 44,5%, в 3-й – 48,9% (р>0,05). Коефіцієнт секреторної потенції парієтальних клітин збільшився: в 1-й групі на 454,5% (р<0,001), в 2-й – на 145,5% (р<0,05), в 3-й – 136,4% (р<0,05).

Таким чином, блокатор н2-гістамінових рецепторів фамотидин викликає перерозподіл мембранних структур у бік утворення тубуловезікул, що підвищує секреторний потенціал парієтальної клітини. Застосування ІПП пантопразолу (контролоку) чи рабепразолу натрію (парієту), крім блокади Н+-К+-АТФази, переважно впливає на мітохондріальний апарат, що призводить до зниження енергетичного потенціалу парієтальної клітини. Проте вплив різних представників з групи ІПП (пантопразолу чи рабепразолу натрію) не має різниць за змінами ультраструктури парієтальної клітини.

Проведено аналіз особливостей морфологічного стану слизової оболонки шлунка з урахуванням генетичних особливостей ґелікобактерій, а саме токсигенних (tox+) та нетоксигенних (tox-) штамів H.pylori. Для цього хворих було поділено на 2 групи. В першу групу увійшли 28 осіб, у яких було виявлено H.pylori tox+, в другу групу – 24 пацієнта з H.pylori tox-. Встановлено, що незалежно від типу штаму H.pylori при інфікуванні бактерією слизової оболонки шлунка мають місце однотипні структурні зміни. Проте при наявності H.pylori tox+ спостерігався глибокий гастрит з гіперплазією ямкового епітелію та виразною гіперплазією лімфоїдних фолікулів: 2ст. – 12 осіб (43%), 3 ст. – 16 осіб (57%). При цьому всі випадки з 3 ст. активності гастриту припадали на ВХ ДПК. Запальні явища переважали у антральному відділі. У 2 хворих з ВХ ДПК тут же виявлено вогнищеву кишкову метаплазію. Лише у треті пацієнтів - 8 пацієнтів (29%) - була незмінена гістологічна будова слизової оболонки тіла шлунка. При оцінці гістологічних препаратів гастробіопсій при інфікуванні H.pylori tox- спостерігались менш виразні явища гастриту, збільшення деяких поодиноких лімфатичних фолікулів: 1ст. – 6 осіб (25%), 2 ст. – 18 осіб (75%). Разом з цим, при ВХ ДПК запалення завжди належало до 2 ст. активності процесу. Запальні явища були локалізовані у більшості випадків лише в антральному відділі шлунка. Незмінену гістологічну будову слизової оболонки тіла шлунка зареєстровано у 15 пацієнтів (63%). Усі пацієнти протягом 7 днів приймали стандартну потрійну терапію (контролок 40 мг, кларитроміцин 500 мг, амоксицилін 1000 мг двічі на добу). Виявлено, що в групі з H.pylori tox+ частота ерадикації H.pylori склала 82,1%, в групі з H.pylori tox- – 91,7% (р>0,05 за критерієм згоди ?2 ).

Було також проведено визначення морфо-функціонального стану залозистого апарату слизової оболонки фундального відділу шлунка при ХНАГ та ВХ ДПК до та після ерадикації Н.pylori. Обстежено 66 осіб (28 пацієнтів з ХНАГ, 22 пацієнта з ВХ ДПК та 16 практично здорових осіб - добровольців). Усі пацієнти протягом 1 тижня приймали стандартну потрійну терапію (контролок 40 мг, кларитроміцин 500 мг, амоксицилін 1000 мг двічі на добу).

У практично здорових осіб середній внутрішньошлунковий рНmin складав 2,1±0,16, що свідчить про переважання нормоацидності. Вивчення складу фундальних шлункових залоз показало, що загальна кількість екзокринних епітеліоцитів (без шийкових клітин) була 86,7±0,71, з них в порядку зменшення чисельності головні клітини – 41,49±1,12 (48%), парієтальні – 21,7±0,28 (25%) та додаткові мукоцити – 23,51±0,36 (27%), кількісне співвідношення між ними відповідно було 1,9 : 1 : 1,1.

У групах пацієнтів до початку антиґелікобактерної терапії найвища кислотність визначена при ВХ ДПК (рНmin 1,64±0,11, р<0,05 щодо контролю). При ХНАГ також спостерігався зсув у бік гіперацидності (рНmin 1,72±0,14). Оцінка стану шлункових залоз слизової оболонки в обох групах до лікування хворих становила подібний напрямок змін: збільшення загальної кількості клітин залозистого епітелію. При ХНАГ приріст цієї величини був 23% відносно контролю (р<0,001), при ВХ ДПК відповідно 29% (р<0,001). Це відбулось за рахунок збільшення приблизно у 1,5 рази популяцій головних та парієтальних клітин. В обох групах мало місце збільшення об’ємної площі парієтальних клітин фундальних залоз, що склало загальний приріст на 36,8±0,41% у порівнянні з контролем (р<0,05). Разом з цим спостерігалось зниження числа додаткових мукоцитів. У пацієнтів з ХНАГ та ВХ ДПК додаткові мукоцити становили менше, ніж у здорових людей, відповідно на 48% (р<0,001) та на 25% (р<0,001). Співвідношення між головними, парієтальними клітинами та додатковими мукоцитами становило при ХНАГ 5,5 : 2,6 : 1, при ВХ ДПК - 3,8 : 1,5 : 1. Таким чином, визначені порушення взаємовідносин між клітинами фундальних залоз у бік збільшення головних клітин, меншою мірою – парієтальних, але при значному збільшенні функціональної активності останніх, та у бік зниження кількості додаткових мукоцитів.

Визначення інфекції Н.pylori через 8-10 тижнів після завершення антиґелікобактерної терапії довело, що у 47 (94%) пацієнтів було досягнуто ерадикацію. У 3 пацієнтів, у яких не відбулось ерадикації, показники, що досліджувались, залишилися без суттєвих змін. У хворих з успішною ерадикацією виявлено такі зміни: після лікування за рН-метрією середні внутрьошньошлункові значення рНmin у групі пацієнтів з ХНАГ та ВХ ДПК відповідно становили 1,96±0,12 та 1,87±0,14, тобто при збереженні рівня нормацидності показники відсунулись від його нижнього краю. При визначенні морфологічних показників після ерадикації Н.pylori встановлено таке. Загальна кількість клітин залозистого епітелію (без шийкових клітин) в обох групах хворих достовірно не відрізнялась від контролю (р>0,05). Кількість парієтальних клітин повернулась до норми при обох захворюваннях, проте кількість головних клітин залишилась декілька збільшеною при ВХ ДПК, зокрема, до 45,75±1,63 (р<0,05). Привертає увагу той факт, що додаткові мукоцити хоча й мають тенденцію до відновлювання своєї кількості, все ж таки при обох захворюваннях їх показники достовірно менші, ніж у контролі: при ХНАГ - 20,59±1,05 (р<0,05) та при ВХ ДПК - 19,32±1,53 (р<0,05). При ХНАГ співвідношення між головними, парієтальними та додатковими мукоцитами стало близьким до контролю (відповідно 2 : 1 : 1). При ВХ ДПК ці співвідношення були іншими від контролю, а саме - 2,4 : 1,1 : 1. Таким чином, після ерадикації Н.pylori морфологічні зміни мали напрямок на відновлення кількості та співвідношення клітин фундальних залоз, що більш повно відбилося у групі пацієнтів з ХНАГ.

При проведенні спектрофотометрії за допомогою спеціального калібровочного пристрою при моделюванні шляхом насичення фільтрувального паперу білого кольору різною концентрацією гемоглобіну встановлено зворотно пропорційна залежність між концентрацією гемоглобіну та характеристикою спектру віддзеркаленого світла. Враховуючи, що секреторна активність суттєво впливає та кровопостачання слизової оболонки гастродуоденальної зони, а, отже, на насичення тканини гемоглобіном, виникла потреба визначення характеру спектрограм в умовах різної функціональної активності шлунка. Для цього були розпочаті спектроскопічні дослідження слизової оболонки шлунка собак у вищезазначених умовах експерименту. При стимуляції шлункової секреції гістаміном у період максимальної секреції Н+-іонів визначено у 2 рази збільшення висоти максимального піку та площі спектрограми. Пригнічення кислотопродукції внаслідок дії атропіну сульфату викликало певне зміщення довжини хвилі віддзеркаленого світла - максимальний пік спектрограми рухався праворуч (з 628 до 635 нм), тобто в напрямок інфрачервоної частини спектру. Висота максимального піку кривої спектрограм через 10 хвилин знижувалась в 4,1 рази (з 0,405 до 0,098, р<0,001). Крім того, в 3,6 рази зменшувалась площа спектрограми (з 10,29 до 2,87, р<0,001). Перелічені зміни спектрограми залишались приблизно такими ж самими через 60 хв. та поступово повертались до вихідного значення через 2 год. Оскільки ці зміни найбільш виражені в ізобестичних точках гемоглобіну (569 нм), вважали, що основна частина змін відбувається за рахунок змін вмісту саме цієї сполуки. Це дає змогу обґрунтовувати підходи до визначення стану слизової оболонки гастродуоденальної зони не тільки в умовах експерименту, але й клініки. За візуальною оцінкою спектрограм світла, віддзеркаленого з слизовій оболонці шлунка або ДПК, є можливість виділити деякі типи кривих, які зустрічаються найчастіше та встановити їх зв’язок з морфологічними особливостями, що характерні для захворювань гастродуоденальної зони.

У 86 хворих (31 пацієнт з ВХ ДПК, 40 – з ХНАГ та 15 – з ХАГ) здійснено спектрофотометрію з одночасним морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки, узятих з тої самої ділянки, з якої було проведено запис спектрограми відбитого світла. Було встановлено, що глобальний максимум на кривій спектрограми при всіх видах патології, що вивчалась, відповідає max = 520±4 нм, а глобальний мінімум min = 580±5 нм. Отже, відмінність спектрограм знаходилась у додатковому пікові на спектрограмі в інтервалі від 520 до 580 нм. Визначено, що для нормальної слизової оболонки додатковий максимум становить 531±4 нм. При ВХ ДПК цей показник був 520±5 нм, для ХАГ (гастриту типу А) та ХНАГ (гастриту типу В) відповідно 548±5 та 526±4 нм.

У порівнянні з контрольною групою (здорові добровольці) серед пацієнтів з захворюваннями гастродуоденальної зони мали місце істотні різниці насичення гемоглобіном слизової оболонки різних відділів шлунка та цибулини ДПК. Встановлено, що коефіцієнти насичення гемоглобіном слизової оболонки фундального, антрального відділів шлунка та цибулини ДПК у здорової людини співвідносяться відповідно 1,2 : 1 : 1,4. Для ВХ ДПК характерним було збільшення у 2,3 рази насичення гемоглобіном слизової оболонки у фундальному відділі шлунка та у 2,5 рази у цибулині ДПК у порівнянні з показником антрального відділу шлунка (р<0,001). Коефіцієнти насичення гемоглобіном в фундальному, антральному відділах шлунка та цибулині ДПК у вигляді співвідношення становили 2,3 : 1 : 2,5 (відносно показників у здорових добровольців р<0,05). Для ХНАГ був характерним подібний напрямок змін показників вмісту гемоглобіну стосовно варіанту прийнятому за норму, як й для ВХ ДПК. Проте кількісне вираження цих змін було декілька менше, ніж при виразковому ураженні ДПК. Коефіцієнти насичення гемоглобіном в фундальному, антральному відділах шлунка та цибулині ДПК становили відповідно 3,66±0,34; 2,29±0,59; 3,96±0,21, або у вигляді співвідношення 1,6 : 1 : 1,7. Вірогідні відзнаки між ними та показниками здорових добровольців були відсутні. Це утруднює діагностику ХНАГ за допомогою спектрофотометрії без додаткового морфологічного дослідження біоптатів слизової оболонки. При ХАГ спектроскопічне дослідження вказує на помітне зниження вмісту гемоглобіну в слизовій оболонці не тільки антрального відділу. шлунка 2,32±0,46, але й в тілі шлунка 2,35±0,14 без вірогідних відзнак між ними. Проте показник вмісту гемоглобіну фундального відділу шлунка менше за показника здорових добровольців у 1,5 рази (р<0,05). Це, скоріше за все, обумовлено атрофічними змінами слизової оболонки та зменшенням щільності мікроциркуляції. Взагалі, коефіцієнти насичення гемоглобіном слизової оболонки фундального, антрального відділів шлунка та цибулини ДПК у пацієнтів з ХАГ співвідносяться
відповідно 1 : 1 : 1.

Експериментальні та клінічні дослідження із застосуванням спектрофотометрії вказують на можливість виявлення порушень слизової оболонки за допомогою цього методу. Спектроскопія шлунка дає додаткову інформацію стосовно функціональних та морфологічних змін слизової оболонки шлунка та ДПК при хворобах гастродуоденальної зони, що може знайти своє застосування у клініці.

ВИСНОВКИ

1. Клінічні прояви та морфо-функціональні особливості стану шлунка при виразковій хворобі, хронічному неатрофічному та атрофічному гастритах характеризуються поліморфізмом та залежать від тривалості захворювання, інфікованності Н.pylori, активності запалення слизової оболонки, наявності її атрофії та виразкових дефектів. Встановлено кореляційні взаємозв’язки між середнім рівнем мінімального рН шлунка та частотою виявлення гастроезофагеального (r=-0,95) та дуоденогастрального (r=-0,79) рефлюксів, наявністю атрофічних змін (r=0,93), частотою виявлення H.pylori-інфекції
(r = – 0,88 при застосуванні швидкого уреазного тесту, r = – 0,95 при використанні морфологічного методу).

2. Застосування ІПП пантопразолу (контролоку) чи рабепразолу натрію (парієту) викликає підвищення середнього рН в 1,46-1,51 разів вище та тривалість ефективної дії в 1,90-2,21 рази довше в порівнянні з блокатором Н2-гістамінових рецепторів фамотидину, при цьому латентний період у 1,16-1,65 рази довший для ІПП. Встановлено, що на ультраструктурному рівні вищезазначені ІПП, крім блокади Н+-К+-АТФази, переважно впливають на мітохондріальний апарат, що призводить до зниження енергетичного потенціалу парієтальної клітини. Проте вплив різних представників з групи ІПП не має різниць за змінами ультраструктури парієтальної клітини. Блокатор н2-гістамінових рецепторів фамотидин викликає перерозподіл мембранних структур у