ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В. П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

САХАРОВА Юлія Віталіївна

УДК 616.379-008.64:616.61-082

ВПЛИВ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО НАВЧАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ
ДІАБЕТ 1 ТИПУ НА ДОСЯГНЕННЯ КОМПЕНСАЦІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ
ТА ПЕРЕБІГ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕФРОПАТІЇ

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, м. Київ

Науковий керівник: |

Доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України

Єфімов Андрій Семенович,

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, завідувач діабетологічного відділу

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Кравченко Віктор Іванович,

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу епідеміології ендокринних захворювань

кандидат медичних наук, доцент

Михальчишин Галина Петрівна,

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця,

доцент кафедри ендокринології

Провідна установа: |

Івано-Франківський державний медичний університет,кафедра ендокринології, МОЗ України, м.Івано-Франківськ.

Захист відбудеться 24.01.2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.558. 01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМ Н України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, ).

Автореферат розісланий 23.12.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Л. М. Калинська 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі знань про цукровий діабет відомо, що тільки стійка компенсація вуглеводного обміну здатна попередити та загальмувати прогресування мікросудинних ускладнень, що було відображено у широковідомих дослідженнях – DССT [1993], UKPDS [2000]. Одним з тяжких ускладнень цукрового діабету є діабетична нефропатія, яка при-зводить до інвалідизації хворих та є основною причиною смер-тно-сті [Mogensen C.E., 1983; Єфімов 2005]. Єдина допомога хворим – дотримання стійкої компенсації цукрового діабету та призначення лікування на початкових стадіях діабетичної нефро-патії, які мають зворотній перебіг при своєчасній діагностиці [Шестакова М.В., 1998].

Важлива роль в підтриманні стабільної компенсації цукрового діабету відводиться самоконтролю захворювання [Тронько М.Д., 2003], що дає можливість підтримувати стан стійкої компенсації і, таким чином, забезпечити профілактику та реабілітацію діабетичних ангіоневропатій [Єфімов А.С., 2003; Дедов И.И., 2004]. У теперішній час навчання хворих на цукровий діабет методам са-мо-контролю стало одним з найважливіших нап-рямків сучасної кліні-чної діабетології і є одною з головних складових комплексної терапії діабету. З’явившись на початку 20-го століття, система навчання набула широкого розвитку в останні його десятиліття і постійно вдосконалюється. За минулі 10-15 років були розроблені та впровадженні різні структуровані програми з навчання [Ж.-Ф. Ассалем, 1991; М. Бергер, 1998]. В Україні прийнята державна програма “Цукровий діабет”, однією з задач якої є створення системи шкіл по навчанню хворих на цукровий діабет, що сприятиме досягненню та підтриманню стабільної компенсації захворювання. Однак, більшість діабетологів, які аналізують в динаміці результати навчання самоконтролю, відмічають його недостатню ефективність [Касаткина Э.П., 1996]. Мета навчання – формування мотивації та нових пси-хо-ло-гі-чних установок у хворих для правильного, самостійного лікування захворювання [Tomky D, Weaver T, Mulcahy K, Peeples M. 2001]. Вирішальну роль в довготривалій ефективності лікування відіграють пе-дагогічні та психологічні аспекти в навчанні. Метою навчання хворих є створення довготривалої мотивації на самоконтроль, яка досягається впливом на особистість хворих та індивідуальними підходами в навчанні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у межах комплексної програми досліджень діабетологічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України за темами: “Створити державний реєстр хворих на інсулінзалежний цукровий діабет і його ускладнень, та впровадити методи їх ранньої діагнос-тики, лікування та профілактики” (номер держреєстрації 0100U000914); “Вивчити можливість використання радіонуклідних методів для діагностики ускладнень цукрового діабету та оцінки ефективності їх лікування” (номер держреєстрації 0100U000923); “Вивчити патогенез хронічних ускладнень цукрового діабету та розробити адекватні методи їх лікування з метою профілактики, зниження інвалідизації” (номер держреєстрації 0100U000915); “Вивчити патофізіологічні особливості хронічних ускладнень цукрового діабету 1 та 2 типу і розробити диференційовані методи їх лікування і профілактики” (номер держреєстрації 0104U003255); “Розробити нові методи діагностики, лікування і профілактики цукрового діабету та його ускладнень з метою їх впровадження в практику” (номер держреєстрації 0103U000806). Дослідження є фрагментом комплексної програми “Цукровий діабет”, яка затверджена Президентом України.

Мета дослідження – оцінити компенсацію захворювання та перебіг діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу після проведення навчання, з урахуванням їх рівня невербального коефіцієнту інтелекту
(non-ver.IG) та психологічних особливостей.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 1 типу.

Предмет дослідження – показники метаболічної компенсації, стану функції нирок та психологічного стану у хворих на цукровий діабет 1 типу, які пройшли диференційоване навчання самоконтролю.

Методи дослідження – клінічне обстеження, визначення лабораторних показників крові та сечі, виявлення мікросудинних ускладнень цукрового діабету, з акцентом виявлення детального стану функції нирок, визначення показника компенсації цукрового діабету – глікозильованого гемоглобіну (НbA1c), тестування хворих з визначенням рівня невербального коефіцієнту інтелекту – non-ver.IG, емоційного стану і типів відношення до захворювання, а також рівня спеціальних знань щодо свого захворювання.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі запропоновані нові підходи до навчання хворих на цукровий діабет. Вперше продемонстровані дані про вплив навчання пацієнтів на цукровий діабет
1 типу, з урахуванням рівня їх non-ver.IG та психологічних особливостей на динаміку компенсації захворювання та перебіг діабетичної нефропатії. На прикладі динаміки показників фільтраційно-екскреторної функції нирок, дослідженої за допомогою динамічної реносцинтіграфії, продемонстровано покращення перебігу діабетичної нефропатії у хворих, які мають добрі та стабільні показники компенсації діабету після групового диференційованого навчання, проведеного двічі на рік. Відмічено покращення перебігу діабетичної нефропатії у групі хворих з високим рівнем non-ver.IG.

Запропонований новий диференційований підхід до підбору груп хворих на цукровий діабет для навчання, з урахуванням їх психологічних особливостей та non-ver.IG для досягнення стійкої тривалості мотивації на самоконтроль.

Отримані нові дані про особливості психоемоційного статусу пацієнтів з цукровим діабетом (по тесту ЛОБИ). Відмічено, що в загальній масі частіше зустрічається ергопатичний, ейфоричний типи ставлення до захворювання, менше – сенситивний, тривожний та неврастенічний типи, які здатні переходити у гармонічний тип після проведення навчання самоконтролю і психокорекції. Сам процес навчання у групі позитивно впливає на емоційний стан пацієнтів, покращує самопочуття, настрій та активність.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований та впроваджений новий диференційований підхід до підбору груп для навчання з урахуванням психоемоційного стану пацієнтів на цукровий діабет 1 типу. Обгрунтована доцільність розділення групи для навчання, диференціація хворих в залежності від non-ver.IG, типів відношення до свого захворювання та емоційного стану з подальшим проведенням психокорекції. Встановлено, що групи, диференційовані по non-ver.IG, мають більш стійку мотивацію на самоконтроль. Та тільки групи з високим non-ver.IG можуть досягати довготривалої та стійкої компенсації захворювання, що особливо необхідно в комплексному лікуванні діабету. Також в групі хворих з високим non-ver.IG на інтенсифікованій схемі інсулінотерапії суттєво змінився перебіг нефропатії в бік нормалізації показників фільтраційно-екскреторної функції нирок. Ці зміни були відмічені на перших 3-х стадіях та початковій IV стадії діабетичної нефропатії (методом динамічної реносцинтіграфії). Показано, що одним із ранніх та найбільш точних методів дослідження, який характеризує початкові зміни, що притаманні діабетичній нефропатії, є оцінка фільтраційно-екскреторної функції нирок. Такий метод рекомендований для оцінки змін парціальних функцій нирок у хворих на цукровий діабет як з, так і без клінічних ознак діабетичної нефропатії, та дозволяє з високою долею вірогідності проводити оцінку динаміки нефропатії в процесі лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено підбір, обстеження, навчання хворих. Запропоновано диференційований підхід до груп пацієнтів на цукровий діабет 1 типу, які проходили навчання самоконтролю. Проведено вивчення внутрішньої картини хвороби як системи особистих відносин у хворих на цукровий діабет 1 типу. Безпосередньо автором протестовано хворих з визначенням рівня спеціальних знань щодо свого захворювання, показників психоемоційного стану хворих. Автор приймала участь у проведенні реносцинтіграфії, яка виконувалась в лабораторії радіології і рентгенології за участю д.м.н. проф В.М. Славнова (завідувач – к.м.н. В.В. Марков), безпосередньо аналізувала результати клінічних, клініко-інструментальних, лабораторних досліджень, самостійно проводила збір та аналіз літератури, провела інформаційний пошук та статистичну обробку результатів дослідження, написала всі розділи дисертації, підготувала до друку наукові праці та дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на конференції діабетологічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин (м. Київ, 2001, 2002 рр.); на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми курортології і медичної реабілітації” (м. Хмельник, 1999 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії ендокринних захворювань” (м. Харків, 1999 р.); на I Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті В.В. Фролькиса (м. Київ, 2000 р.); на III Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (м. Київ, 2000 р.); на конгресах EASD (м. Будапешт, Угорщина, 2002 р., та м. Париж, Франція, 2003 р); на засіданні апробаційної комісії з клінічної ендокринології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (2004 р.). Діагностичні та теоретичні положення дисертаційної роботи внесені в лекційну програму по навчанню на кафедрі ендокринології КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Публікації. За темою дисертації надрукована 31 наукова праця, з них 9 – у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 статті – самостійні, 7 – у співавторстві). Була створена комп’ютерна програма бази даних хворих терапевтичного відділення та шкіл навчання хворих на цукровий діабет (авторське свідоцтво ПА №1598 від 07.12.98 р. – “Therapeutical Department”). Опублікований методичний посібник по навчанню хворих на цукровий діабет 1 та 2 типів. По темі дисертації отриманий патент 66081 А UA. 7 A61B10/00 Спосіб навчання хворих на цукровий діабет 1 типу самоконтролю за станом захворювання. (Cахарова Ю.В. та ін.) Заяв. 22.07.2003 – 15.04.2004. Бюл. №4, 2004 р.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці тексту. Складається із вступу, розділів: огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 2-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, вис-новків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 373 найменування (136 вітчизняних та російськомовних авторів і 237 закордонних). Дисертація ілюстрована 13 таблицями і 1 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. З метою вивчення впливу навчання, враховуючи non-ver.IG та психологічні особливості хворих, на стан компенсації захворювання нами було обстежено 98 пацієнтів на цукровий діабет 1 типу (34 чоловіка та 64 жінки, середній вік яких був 29,5±0,72 р., а тривалість діабету – 11,1±0,56 р.).

Хворі були розподілені на 4 групи. Першу групу складали пацієнти з високим рівнем non-ver.IG (n=22), другу групу – пацієнти з низьким рівнем non-ver.IG (n=23), третя група була представлена пацієнтами, які мали середні показники non-ver.IG (n=30). Всі пацієнти трьох груп пройшли навчання та мали можливість проводити самоконтроль амбулаторно. Четверта група хворих на цукровий діабет – контрольна (n=23). Пацієнти четвертої групи не проходили навчання та не мали можливості проводити самоконтроль в амбулаторних умовах. Всі чотири групи пацієнтів на цукровий діабет 1 типу статистично не відрізнялись за віком, статтю, тривалістю цукрового діабету (табл. 1). При проведенні реносцинтіграфії нами була обстежена група здорових осіб (n=10) (середній вік 32,2±2,9 р. (p>0,5)).

Для комплексної оцінки стану хворих досліджувались такі групи показ-ників: біомедичні, що включали традиційні клінічні тести, показники стану компенсації цукрового діабету, частоту хронічних ускладнень ЦД; психоло-гічні показники та показники ставлення до захворювання, включаючи рівень non-ver.IG, типи ставлення до своєї хвороби, емоційний стан та рівень знань.

Для оцінки клінічного стану обстежували: загальний аналіз крові, сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, вимірювання добової протеїнурії (уніфікованим методом Брандберга-Робертса-Стольникова), глікемічні та глюкозуричні профілі. Стан компенсації цукрового діабету оцінювався як за самопочуттям пацієнтів, так і за показниками глікемії натще, протягом доби, добової глюкозурії, рівня глікозильованого гемоглобіну, який визначався імунофер-ментним методом у закритій системі на апараті DCA2000.

Серед хронічних ускладнень ЦД в роботі оцінювали мікросудинні ураження: діабетична ретинопатія, діабетична невропатія, діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок, діабетична нефропатія.

Ретинопатія визначалась як стан очного дна високого ризику, що загрожує втратою зору або розвитком такої загрози протягом найближчого року (проліферативна, препроліферативна і непроліферативна стадії, виявлені за допомогою прямої офтальмоскопії з розширеною зіницею). Дистальна периферична сенсорно-моторна невропатія діагностувалась при зниженні нижче порогового рівня не менше, ніж двох з шести видів чутливості, що перевірялися (вібраційна, термічна, відчуття стандартного 10-грамового монофіламенту, тактильна (дотик вати), пропріоцептивна та дискримінаційна), або як зниження одного з шести видів чутливості в поєднанні із втратою ахілового рефлексу та/або значною м’язевою атрофією дистальніше коліна. Ангіопатія нижніх кінцівок діагностувалась при зниженні гомілково-плечового індексу (АВРІ) менше, ніж 0,8 для будь-якої з кінцівок, а також при проведенні капіляроскопії (КПС). Нефропатія діагностувалась при наявності протеїнурії або мікроальбумінурії у кількості, що перевищувала 30 мг/добу (починаючи з 3-ї стадії за Mogensen), за умови відсутності в клінічному аналізі сечі лейкоцитурії. Мікроальбумінурія визначалась радіо-імунологічним методом, в підгрунті якого використовувався конкурентний вид аналізу альбуміну. Для оцінки функціонального стану нирок та диференціальної діагностики стадій діабетичної нефропатії застосований метод динамічної реносцинтіграфії, який був проведений на сцинтіляційній гамма-камері МВ 9200 з системою автоматичної обробки MICROSEGAMS (Угорщина) та на вітчизняній томографічній сцинтіляційній гамма-камері ГКС-301Т. Для диференціювання ІV стадії нефропатії з термінальною – V стадією проводилось визначення креатиніну уніфікованим методом Поппера [1972], який грунтується на кольоровій реакції Яффе.

Таблиця 1

Клінічна характеристика обстежених хворих
в залежності від показника non-ver.IG

Параметр | I група | II група | III група | IV група

(контрольна)

n=22 | n=23 | n=30 | n=23

Жінки | n=12 | n=14 | n=23 | n=15

Чоловіки | n=10 | n=9 | n=7 | n=8

Середній вік, р. | 28,23±1,18 | 30,00±1,62 | 30,30±0,97 | 27,39±1,72

p | p>0,1 | p*>0,1

p**>0,1 | р1***>0,1

p2***>0,1

p3***>0,1

Середня тривалість захворювання, р. |

10,23±1,23 |

10,91±1,13 |

11,77±1,11 |

12,57±0,99

p | p>0,1 | p*>0,1

p**>0,1 | p1***>0,1

p2***>0,1

p3***>0,1

Рівень

non-ver.IG, % | 113,91±2,82 | 74,61±3,18 | 98,23±2,37–

p | p<0,001 | p*<0,02

p**<0,02

Нормоальбумінурія | n=10 | n=9 | n=17 | n=5

Мікроальбумінурія | n=7 | n=5 | n=5 | n=8

Протеїнурія | n=5 | n=9 | n=8 | n=10

Примітки:

р – між відповідними показниками I і II груп;

p* – між відповідними показниками I і IIІ груп;

p** – між відповідними показниками IІ і IIІ груп; | p1*** – між відповідними показниками I і IV груп;

p2*** – між відповідними показниками IІ і IV груп;

p3*** – між відповідними показниками IІІ і IV груп.

Кожному із хворих (крім контрольної групи) було проведено тестування за спеціальним стандартним опитувальником визначення рівня non-ver.IG. Середній рівень невербального коефіцієнту інтелекту знаходиться в межах 90-110%. Ставлення до своєї хвороби та ступінь емоційного стану кожного з пацієнтів були безпосередньо оцінені за допомогою анкетування. Для дослідження типів ставлення до своєї хвороби був залучений особистий опитувальник Інституту Бехтерева (ЛОБИ – Личностный опросник Бехтеревского института), а для оцінки емоційного стану пацієнтів була застосована стандартна анкета САН (самопочуття, активність, настрій). Рівень знань оцінювався по стандартизованій інтерактивній комп’ютерній програмі, розробленій фірмою Nоvo Nordisk.

Статистичну обробку даних проводили методами варіаційної і описової статистики за допомогою стандартного пакету статистичного розрахунку STATISTICA 5.0 на персональному комп’ютері. Вірогідність різниці середніх величин визначали за t-критерієм Ст’юдента. Кількісні ознаки оцінювалися та подані нижче у вигляді М±m (М – середнє арифметичне, m – похибка середнього). Відмінність між підгрупами за якісними показниками визначалася методом альтернативного варіювання, відповідно якісні ознаки подані в роботі у відсотковому визначенні. Різницю вважали вірогідною при р<0,05; тенденцію до зміни показників визначали при 0,1>p>0,05.

Результати дослідження і їх обговорення. До та після проведених курсів навчання нами був оцінений стан компенсації цукрового діабету (по рівню НbA1c) у І та ІІ групах хворих з різними показниками non-ver.IG.

В І групі на початку спостереження рівень НbA1c був 10,28±0,43%, та знижувався кожні наступні 3 місяці до 7,77±0,24% (p<0,01) і 6,94±0,24% (p<0,05). З хворими І групи був проведений другий курс навчання через пів-року після початку спостереження. Через 9 місяців була досягнута компенсація діабету, а показник НbA1c вірогідно був нижчий (5,93±0,16%) в порівнянні з вихідним показником НbA1с (p<0,001) і з попереднім (p<0,01) (табл. 2).

У ІІ групі також було проведено навчання 2 рази на рік, на початку спостереження та через півроку. На початку спостереження рівень НbA1с був 11,52±0,55% і вірогідно знизився за перші 3 місяці до 9,16±0,46% (p<0,01). В подальшому через 6 місяців – 9,86±0,60% – суттєво не змінився (p>0,1), але відрізнявся від вихідних даних (p<0,01). Однак, після другого курсу навчання, через 9 місяців з моменту спостереження рівень НbA1с – 7,97±0,36% вірогідно знизився як в порівнянні з вихідним (p<0,001), так і з попереднім показником (p<0,05), хоч і не досягав 6,5%.

В контрольній групі рівень НbA1с за цей проміжок часу не змінився (10,71±0,48% на початку спостереження і залишався практично стабільним кожні 3 місяці – 10,65±0,45%, 10,84±0,43%, 10,82±0,46%) (p>0,1) (табл. 2).

Виходячи із отриманих даних слід відмітити суттєву різницю показників НbA1с між І та ІІ групами кожні 3 місяці протягом 9 місяців (р1<0,02, р1<0,001, р1<0,001). Через 9 місяців в І групі була досягнута компенсація діабету, а у ІІ групі компенсації досягти не вдалося. Показник НbA1с у ІІІ групі через 3 місяці після навчання змінився в порівнянні з І групою (р1<0,02) та був практично однаковим з ІІ групою (р2>0,1). Через 6 місяців показник НbA1с у ІІІ групі вірогідно відрізнявся в порівнянні з І гру-пою (р1<0,001) і не відрізнявся від ІІ групи (р2>0,1). Схожі показники НbA1с спостерігалися у ІІІ групі і через 9 місяців (р1<0,001, р2>0,1). Таким чином, компенсації діабету в ІІІ групі досягти не вдалося. Оцінюючи показники НbA1с у IV групі було відмічено, що вони залишались стабільно високими, тобто хворі цієї групи знаходились постійно в декомпенсованому стані. Рівень НbA1с у цій групі кожні 3 місяці вірогідно відрізнявся від показників НbA1с у І групі (р1<0,001, р1<0,001, р1<0,001), у ІІІ групі (р3<0,01, р3<0,01, р3<0,001). В порівнянні показників НbA1с у IV та ІІ групах були деякі розбіжності: через перші 3 місяці ці показники вірогідно відрізнялися (р2<0,05); через 6 місяців спостережень показники НbA1с в цих групах були практично однакові (р2>0,1), а через 9 місяців спостережень мали вірогідну різницю (р2<0,001).

Таблиця 2

Показник HbA1c (%) у пацієнтів
з різними показниками рівню non-ver.IG

Термін спостереження

Показники НbА1с | На початку спостереження | Через 3 місяці спостережень | Через 6 місяців спостережень | Через 9 місяців спостережень

I група n=22 | 10,28±0,43 | 7,77±0,24 | 6,94±0,24 | 5,93±0,16

II група n=23 | 11,52±0,55 | 9,16±0,46 | 9,86±0,60 | 7,97±0,36

р | р1>0,1 | р1<0,02 | р1<0,001 | р1<0,001

III група n=30 | 11,26±0,39 | 8,92±0,26 | 8,74±0,29 | 7,59±0,24

р | р1>0,1

р2> 0,1 | р1<0,02

р2>0,1 | р1<0,001

p2>0,1 | р1<0,001

р2>0,1

IV група n=23 | 10,71±0,48 | 10,65±0,45 | 10,84±0,43 | 10,82±0,46

р | р1>0,1

р2>0,1

р3>0,1 | р1<0,001

р2<0,05

р3<0,01 | р1< 0,001

р2>0,1

p3<0,01 | р1<0,001

р2<0,001

р3<0,001

Примітки:

p1 – у порівнянні з відповідними показниками I-ої групи;

p2 – у порівнянні з відповідними показниками II-ої групи;

p3 – у порівнянні з відповідними показниками IІІ-ої групи.

Таким чином, отримані дані свідчать, що двічі проведений курс навчання позитивно впливає на стан компенсації цукрового діабету у хворих. Однак стійкої компенсації вдалося досягти тільки в групі хворих з високим рівнем non-ver.IG, а в інших групах, які проходили навчання, відмічалося вірогідне покращення перебігу захворювання, однак стабільної компенсації досягти не вдалося.

Поряд з навчанням було проведено тестування хворих по опитувальнику “САН” (самопочуття, активність, настрій). Тестування було проведено двічі, до навчання та через 3-6 місяців після проведення курсу навчання. Це дозволило вивчити емоційний настрій пацієнтів на самоконтроль в амбулаторних умовах, після проведеного навчання. Відомо, що в правильно сформованій моделі ВКХ (внутрішня картина хвороби), запропонованої невропатологом А.oldscheider [1929] і радянським терапевтом Р.А. Лурія [1935], емо-ційний фактор займає одне з головних місць, і сприяє створенню у хворих пра-виль-ної уяви про тактику лікування, що є важливим моментом для успішного прогнозу захворювання.

В обстеженні приймало участь 53 пацієнти на цукровий діабет 1 типу з перших трьох груп (33 жін. и 20 чол., середній вік яких складав 29,30±0,79 р., тривалість діабету – 10,32±0,81 р.), які знаходились на лікуванні в стаціонарі. До конт-роль-ної групи увійшли 20 пацієнтів (14 жін. і 6 чол., середнього віку 26,45±1,48 р., з тривалістю діабету 15,35±1,31 р.), які спостерігались амбу-ла-торно. В цій групі не проводилось навчання, і ці хворі не ма-ли можливості проводити самостійний глікемічний контроль.

Після проведеного курсу навчання було відмічено вірогідне покращення психологічного статусу хворих обстеженої групи (табл. 3).

Таблиця 3

Ступінь змін показників САН (у балах) у хворих
до та після проведення навчання

Пока-зники | Самопочуття (С) | Активність (А) | Настрій (Н)

До навчання | Після навчання | До навчання | Після навчання | До навчання | Після навчання

Група нагляду n=53 | 12,1±1,3 | 18,0±1,4

(p*<0,01) | 9,1±1,3 | 14,1±1,2

(p*<0,01) | 9,9±1,5 | 16,4±1,3

(p*<0,01)

До тестування | Після тестування | До тестування | Після тестування | До тестування | Після тестування

Контроль-на група n=20 | 10,0±2,2 | 13,2±1,8

(p**>0,1) | 9,2±1,4 | 8,6±1,9

(p**>0,1) | 14,7±2,1 | 11,6±2,1

(p**>0,1)

р | p>0,1 | р<0,05 | p>0,1 | р<0,05 | p>0,1 | 0,1>p>0,05

Примітки:

р – у порівнянні показників С, А, Н в групах нагляду та контролю;

p* – у порівнянні показників С, А, Н до та після навчання;

p** – у порівнянні показників С, Н та А в процесі тестування.

Показник самопочуття вірогідно покращився як після навчання (p*<0,01), так і в порівнянні з контрольною групою (p<0,05). Аналогічні зміни спостерігались стосовно показників активності після навчання (p*<0,01), і в порівнянні з контрольною групою (p<0,05). Показник настрою мав дещо іншу картину. Цей показник у групі нагляду після проведеного навчання вірогідно покращився (p*<0,01), однак в порівнянні з контрольною групою мав тенденцію до змін (0,1>p>0,05). Можливо, на його значення при тестуванні впливають інші зовнішні фактори, які роблять його дуже нестабільними.

Наступним етапом роботи була оцінка показників рівня знань у кожній з чотирьох груп. Рівень знань оцінювався по опитувальнику середнього рівня складності, який складався з 30 питань. Кількість вірних відповідей оцінювалася у відсотках. В I групі хворих рівень знань вірогідно змінив-ся з середнього 66,5±2,6% на початку занять до 94,8±1,7% після курсу навчання (p<0,001). В II групі зміна показника рівня знань мала вірогідне підвищення – з середнього 56,0±3,0% до 73,2±3,2% (p<0,001). В III групі показник рівня знань також вірогідно підвищився (з 60,1±2,2% до 83,6±1,8%) (p<0,001). В IV групі – контрольній, яка не проходила навчання – рівень знань залишився однаковим (60,4±2,6% – до спостереження, і 66,6±2,2% – після спостереження) (p>0,1). А в порівнянні з показниками рівня знань в групах, які пройшли навчання, були вірогідні відмінності між I та III групами (p1<0,001; p3<0,001), і не відрізнялися за показниками рівня знань з II групою (p2>0,1).

Таким чином, при структурованому навчанні відмічається нарощування суми знань, яке супроводжується позитивною психологічною динамікою, чого не дає звичайна робота лікаря з хворим в про-цесі лікування.

Одночасно з опитуванням по анкеті “САН” у хворих тих же груп бу-ло проведено тестування по опитувальнику “ЛОБИ”. Виходячи з призначення цього опитувальника, за даними окремих авторів [Л.И. Вассерман та соавт., 1981], вияв--ляється залежність деяких типів ставлення (ставлення до лікування, ставлення до самотності, ставлення до роботи і навчання та ін. станів) у хворих з різними хронічними психо-со-ма-ти-чними захворюваннями.

Ми в своїй роботі провели спостереження типів відношення у хворих на цукровий діабет 1 типу. В спостереженні приймали участь 64 пацієнти (43 жін. і 21 чол., середній вік яких складав 29,28±0,70 р., тривалість діабету – 10,25±0,71 р.) з перших трьох груп, які пройшли навчання в “Центрі навчання хворих на цукровий діабет” и проводили самоконтроль. Тестування по опитувальнику “ЛОБИ” проводилося двічі – до проведення навчання і через
3-6 місяців після проведеного курсу навчання. Таке тестування проводилось вперше для хворих на цукровий діабет. Така психодіагностика була проведена з метою вивчення змін типів відношення до захворювання у пацієнтів, які пройшли курс навчання і яким проводили групову психотерапію.

Відмічено, що при захворюванні на цукровий діабет частіше зустріча-ються показники ергопатичного, ейфоричного типів, які мають відповідно середній бал на одного обстеженого 2,8±0,3 і 2,5±0,3, менше – апатичного типу – середній бал якого є 0,5±0,1. Середні бали у відношенні сенситивного – 1,3±0,2, тривожного – 1,3±0,2 і неврастенічного – 1,5±0,2 типів були про-міжними.

Після проведення навчання в групі спостережень нами були відмічені деякі зміни показників характеру ставлення до захворювання. Так, відмічалося суттєве підвищення показника гармо-ніч-ного типу (середній бал на одного обстеженого змінився з 4,6±0,2 до 6,1±0,2) (p<0,05), загострення ергопатич-ного типу (середній бал змінився з 2,8±0,3 до 3,7±0,2) (р<0,05), що можна характеризувати як гармонізацію особистості. До типу, який найчастіше зустрічається, при якому було набрано найбільше число балів, можна віднести ейфоричний тип. Однак після курсу навчання цей тип вірогідно не змінився (середній бал залишився однаковим з 2,5±0,3 до 2,9±0,2 ) (p>0,1), це можна інтерпретувати як процес усунення у свідомості хворого наявності самого захворювання, як хронічного психотравмуючого фактору. Тобто, можливо, цей тип є захисним фактором, який характеризує незрілі механізми захисту від різних хронічних стресів, які зустрічаються у пацієнтів на цукровий діабет.

Показник тривожного (середній бал змінився з 1,3±0,2 до 0,7±0,1), іпохондричного (середній бал змінився з 0,7±0,1 до 0,4±0,1) та неврастенічного (середній бал змінився з 1,5±0,2 до 0,9±0,2) типів після проведеного навчання вірогідно знижується в порівнянні з початковими показниками (p<0,05). Це, на наш погляд, можна пояснити позитивним впливом навчання на психологічний статус пацієнтів і зміну реакції поведінки при проведенні щоденного лікування захворювання. Деякі зміни виникли після проведеного курсу навчання у хворих з обесивно-фобічним типом (середній бал змінився з 1,0±0,2 до 0,6±0,1) (0,1>p>0,05). Цей тип характеризується різноманітними фобіями, які супроводжують хворого. Таким чином, при зміні ставлення хворого до свого захворювання буде також змінена уява про саме захворювання, що, можливо, дасть правильну уяву про тактику поведінки та прийняття необхідних лікувальних засобів. Тому, діагностика типів ставлення до хвороби необхі-дна для використання диференційованих психоте-ра-пев-ти-чних та реабілітаційних програм при груповій формі навчання.

Подальшим етапом нашої роботи було дослідження функції нирок, зокрема їх фільтраційно-екскреторної функції у хворих на цукровий діабет.

Фільтраційно-екскреторна функція нирок вивчалась у хворих, які входили до групи нагляду по навчанню. Кількість хворих, які приймали участь в дослідженні, складала 34 пацієнти. Стан компенсації оцінювався по рівню глікозильованого гемоглобіну (НвА1с), який був у групі нагляду в середньому 9,48±0,66%. Зміни функції нирок у хворих на цукровий діабет нами були порівняні з показниками здорових осіб (табл. 4).

Кількісні показники функціонального стану фіксувалися окремо для кожної нирки – Тмакс (час максимального накопичення РФП у лівій та правій нирках) – фільтраційна функція нирок і Т1/2 (час напіввиведення РФП з лівої та правої нирок) – екскреторна функція нирок.

Враховуючи стадійність розвитку діабетичної нефропатії, ми формували групи обстежених, виходячи з міжнародної класифікації нефропатій. Хворі були розподілені на 3 групи в залежності від наявності та величини мікроальбумінурії, яка визначалась імуноферментним методом. Перша група – хворі с ДН I-II стадії (n=13), у яких відсутня МАУ. Друга група – хворі з діабетичною нефропатією III стадії (n=21), у яких МАУ в середньому була 115,0±19,6 мг/добу. Третя група – хворі з діабетичною нефропатією IV стадії (n=13), у яких МАУ складала в середньому 682,3±131,1 мг/добу.

У хворих першої групи показник Т1/2 для лівої та правої нирок суттєво не відрізнявся від показника Т1/2 для лівої та правої нирок у нормі (0,1>p>0,05). Тмакс для лівої та правої нирок не був вірогідно знижений в порівнянні з показником Тмакс для лівої та правої нирок у групі здорових осіб (p1>0,1) (табл. 4).

У другій групі були виявлені суттєві зміни показників Тмакс і Т1/2. Так, відмічалося більше гальмування екскреції радіофармпрепарату, яке оцінювалося за показником Т1/2, що вірогідно відрізнялося від групи здорових осіб і першої групи (група без МАУ) (р1<0,001; р2<0,02 – для лівої нирки та р1<0,001; р2<0,05 – для правої нирки). Показник Тмакс мав схожу направленість змін для обох нирок. Тобто Тмакс вірогідно відрізнявся від показника Тмакс в групі здорових осіб (р1<0,05) і мав тенденцію до змін в порівнянні з першою групою хворих (0,1>p2>0,05).

Таблиця 4

Показники фільтраційної (Тмакс) і екскреторної (T1/2) функцій
для лівої та правої нирок в групах хворих
з різними стадіями діабетичної нефропатії

Показники | Тмакс л.н. | Тмакс п.н. | T1/2 л.н. | T1/2 п.н.

Здорові особи n=10 | 3,0±0,6 | 3,0±0,6 | 12,0±2,6 | 12,0±2,6

1 група n=13 | 3,8±0,4 | 3,6±0,4 | 22,1±4,4 | 22,4±4,5

р1 | р1>0,1 | р1>0,1 | 0,1>p1>0,05 | 0,1>p1>0,05

2 група n=21 | 5,1 ±0,5 | 5,5±0,9 | 39,3±4,4 | 39,0±4,6

р1

р2 | р1<0,05; 0,1>p2>0,05 | р1<0,05; 0,1>p2>0,05 | р1<0,001; р2<0,02 | р1<0,001; р2<0,05

3 група n=13 | 7,2±1,0 | 6,0±1,2 | 52,7±3,5 | 52,0±3,8

р1

р2

р3 | р1<0,01;

р2<0,01;

0,1>p3>0,05 | р1<0,05; 0,1>p2>0,05;

р3>0,1 | р1<0,001; р2<0,001; р3<0,05 | р1<0,001; р2<0,001;

р3<0,05

Примітки:

р1 – в порівнянні відповідних показників з групою здорових осіб;

р2 – в порівнянні відповідних показників з 1 групою;

р3 – в порівнянні відповідних показників з 2 групою.

В третій групі спостережень погіршення показників були більш виражені ніж у другій групі. Показники Т1/2 для лівої та правої нирок відрізнялися від показників Т1/2 як в групі здорових осіб, так і в двох інших групах. Показники Тмакс для лівої та правої нирок в третій групі вірогідно відрізнялися від Тмакс як у нормі, так і в 1 групі. А в порівнянні з показником Тмакс у другій групі мав тенденцію до погіршення.

Таким чином, при аналізі отриманих даних було відмічено, що показник Тмакс для лівої та правої нирок не мав суттєвих відмінностей між 1 та 2 групами, а показник Т1/2 для обох нирок в динаміці перебігу захворювання погіршився в порівнянні як з групою здорових осіб, так і між усіма групами (табл. 4).

Наші дані свідчать, що радіонуклідна сцинтіграфія дозволяє виявити функціональні порушення нирок на доклінічній (навіть до появи мікроальбу-мінурії) стадії. А це, в свою чергу, дозволить провести необхідні профілак-тичні дії для попередження розвитку і прогресування діабетичної нефропатії.

Наступним етапом нашої роботи було проведення аналізу перебігу діабетичної нефропатії у групі хворих з високим та низьким рівнем невербаль-ного IG, які пройшли навчання і мали різні показники компенсації діабету.

У динаміці спостережень були сформовані дві групи. В першу увійшли 15 пацієнтів з високим non-ver.IG (8 жін. та 7 чол., середній вік яких був 28,4±1,1 р., тривалість діабету – 11,3±1,6 р.), де 6 пацієнтів мали ДН I-II ст,
6 пацієнтів – ДН III ст., а 3 пацієнти – ДН IV ст. У другу групу входило 12 пацієнтів з низьким non-ver.IG (8 жін. та 4 чол., середній вік яких був 31,1±3,2 р., тривалість діабету 9,3±1,4 р.), з них 6 пацієнтів з ДН II ст., 2 пацієнти – з ДН III ст. і 4 пацієнти – з ДН IV ст. Контрольну групу склали 7 пацієнтів, які входили в основну контрольну групу, тобто з цими хворими не проводили навчання і вони не мали можливості проводити амбулаторно самоконтроль глікемії. В контрольну групу увійшло 7 жінок, середній вік яких був 31,3±3,7 р., а тривалість діабету – 14,9±2,7 р. Нами була проведена повторна динамічна реносцинтіграфія нирок у цих пацієнтів в динаміці в середньому через 1,5 р. Усім хворим цих двох груп було проведено двічі на рік навчання, з аналізом глікозильованого гемоглобіну кожні три місяці і кожний хворий міг самостійно проводити самоконтроль глікемії в амбулаторних умовах.

На початку дослідження у всіх групах вихідні дані були практично однакові, як для показника Тмакс, так і для показника Т1/2. У процесі дослідження було відмічено, що в динаміці 1,5 року при досягненні компенсації діабету покращуються показники тільки екскреторної функції нирок, які характеризуються показником Т1/2. Показник фільтраційної функції нирок – Тмакс не змінювався протягом періоду спостережень. У хворих з високим non-ver.IG через 1,5 року відмічалося зниження показників Т1/2 з 37,6±5,2 до 16,1±1,8 сек. (pл.н.<0,002) – для лівої нирки і з 37,6±5,1 до 16,8±2,1 сек. (pп.н.<0,002) – для правої нирки. А у хворих з низьким non-ver.IG – показники Т1/2 вірогідно не змінилися як у лівій нирці – з 27,3±4,7 до 23,2±3,9 сек. (pл.н.>0,1), так і в правій – з 30,6±6,4 до 24,4±4,2 сек. (рп.н.>0,1). При порівнянні з показниками Т1/2 контрольної групи, де показники практично не змінилися як у лівій нирці – з 38,6±9,1 до 42,7±8,1 сек. (pл.н.>0,1), так і в правій – з 43,1±9,2 до 43,1±8,32 сек. (pл.н.>0,1), була відмічена вірогідна різниця (p<0,02) в середньому через 1,5 року спостережень у 1 групі та деякі відмінності в цьому показнику у 2 групі (0,1>p>0,05). Показники Т1/2 через 1,5 року спостережень не відрізнялися в цих 2-х групах (p>0,1).

Таким чином, враховуючи отримані дані, нами було відмічено, що зміни фільтраційно-екскреторної функції вірогідно змінювались тільки у 1 групі (p<0,002). А у 2 групі цих змін не було (p>0,1). Покращення показника Т1/2 для правої та лівої нирок в динаміці спостережень 1 року у 1 групі хворих пояснюється, можливо, покращенням показників глікемії і досягненням компенсації діабету. Рівень НвА1с змінився з 10,5±0,6% – на початку спостереження до 6,0±0,2% – у кінці спостереження (p<0,001). У 2 групі хворих відсутні зміни в показнику Т1/2, можливо, це зв’язано з недостатньою компенсацією вуглеводного обміну. Хоча НвА1с вірогідно змінився за 9 місяців досліджень з 11,2±0,9% до 7,9±0,6% (p<0,01), однак стану компенсації досягти не вдалося. Можливо, при досягненні компенсації і в цій групі хворих відбудуться деякі зміни функції нирок, тому що в порівнянні з контрольною групою спостерігаються тенденції до змін в показниках Т1/2 (0,1>p>0,05). У контрольній групі хворих компенсації діабету не було досягнуто, і НвА1с залишався стабільно високим: 10,0±0,98% на початку спостереження і 8,8±0,4% через 9 місяців спостережень (p>0,1), зміни в фільтраційно-екскреторній функції нирок не відмічалися. Одержані результати свідчать, що стійка нормоглікемія і тривала компенсація діабету позитивно впливають на динаміку діабетичних мікросудинних ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. Навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет 1 типу з урахуванням їх психологічних особливостей дозволяє за допомогою існуючих структурованих програм досягти довготривалої стабільної компенсації захворювання, що супроводжується регресом діабетичних нефропатій у осіб з високим non-ver.IG. Для хворих з низьким non-ver.IG необхідно подальше удосконалення програм і методичних підходів, що дасть можливість створення довготривалої мотивації на компенсацію захворювання.

2. У осіб з високим non-ver.IG відмічається більш висока довготривала ефективність навчання, що супроводжувалось зниженням глікозильованого гемоглобіну і досягненням стійкої компенсації діабету в порівнянні з групою осіб з низьким non-ver.IG.

3. Стан хворих на цукровий діабет 1 типу після навчання самоконтролю за визначеними структурованими програмами з періодичністю 2 рази на рік супроводжується позитивними тенденціями в зміні їх емоційного статусу, що виявляється у вигляді покращення показників самопочуття,