МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

Тріщинська Марина Анатоліївна

УДК: 616.831-005.1-036.11-089.5

ОЦІНКА РОЛІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇЇ В ЛІКУВАННІ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ІНСУЛЬТУ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неврології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри неврології №2;

доктор медичних наук, Соколова Лариса Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України (м. Київ), відділ судинної патології головного мозку.

Захист дисертації відбудеться “17” листопада 2005 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ,

вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ,

вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “12 ” жовтня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку – одна із основних причин інвалідізації і смертності населення у всьому світі (Brainin M. et al., 2000, Hacke W., 2002, Мищенко Т.С., 2004). В Україні щорічно інсульт вперше вражає біля 100-150 тисяч чоловік (Зозуля І.С., Лисюнюк В.П., Самасюк І.З., 2000, Полищук Н.Е., 2003). Не більше 10-16% пацієнтів, що перенесли інсульт, досягають рівня щоденної активності (Виленский Б.С., 2004, Гусев Е.И., 2003, Яворская В.А., Фломин Ю.В. Дьолог Н.В. Гребенюк А.В., 2004, Weimar C. et al. 2002). В той час, як у розвинутих країнах смертність від інсульту займає третє місце, в Україні смертність від цереброваскулярних захворювань протягом вже декількох десятиріч займає друге місце в структурі загальної смертності населення і є однією із найбільш високих в світі (Віничук С.М., 1998, Федин А.И., Румянцева С.А., 2002).

В останні десятиріччя церебральний інсульт сприймається як невідкладний стан (Якименко В.П., Шевченко П.П., 1998, Indervik D. et al., 1999, Хаке В. И соав., 2001, Старченко А.А., 2002). Доведена ефективність ведення ішемічного інсульту в умовах інсультного відділення (Виничук С.М., 1998, Кригер Д, 1998, Брайнин М., 2003, European Stroke Initiative Recommendation for Stroke Management, 2003). Однак, огляд даних з країн Європи показав, що існує декілька форм допомоги в інсультних відділеннях, і лише багатопрофільне і реабілітаційне відділення довели свою ефективність щодо зменшення смертності та інвалідізації (Indervik D. et al., 1998, Brainin M. et al., 2000, Hacke W. et al., 2002).

У 2003 році Європейська Ініціативна група із вивчення інсульту (EUSI) запропонувала схему ведення хворих на церебральний інсульт з оцінкою рівня доведеності кожного із запропонованих методів і напрямків терапії. Комплекс базисної терапії, згідно з даними EUSI, має найнижчий (невизначений) рівень доведеності і застосовується за загальним узгодженням (консенсусом). Більшість авторів згодні, що адекватне підтримання вітальних функцій складають базисну терапію (Полищук Н.Е, 1997, Завгородний В.Л. с соав., 2002, European Stroke Initiative Recommendation for Stroke Management, 2003). Однак досі не проводились дослідження, які б визначили склад і оптимальний час початку заходів базисного лікування, підтвердили б ефективність оптимального комплексу методів і підходів інтенсивної терапії.

В нашій країні, як і в більшості розвинутих країн світу, в структурі гострої судинної патології геморагічний інсульт займає лише 15%, у порівнянні з 85%, що припадають на ішемічний інсульт (Зозуля И.С.,1997, Виленский Б.С., 1999, 2004, Верещагин Н.В., 2003). Але важкість стану і летальність при гострих порушеннях мозкового кровообігу геморагічного характеру значно вища (на 25-30%), що обумовлює необхідність оцінки ефективності запропонованого базисного лікування у хворих на геморагічний інсульт (Федин А.И., Румянцева С.А., 2002, Полищук Н.Е. и соавт., 2003).

Таким чином, визначення і підвищення ефективності базисної терапії у хворих на ішемічний і геморагічний інсульт, а також оптимального клініко-лабораторного комплексу моніторингу стану хворих на важкий інсульт в гострому періоді та оцінка впливу обраного лікування на перебіг захворювання є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри неврології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на тему: „Патогенетичні особливості тинкторіальних змін внутрішньочерепного простору при енцефалопатіях різного генезу” (номер держреєстрації: 0102U002006).

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування церебрального інсульту в гострому періоді шляхом використання базисної терапії, що базується на визначенні критеріїв рівнів доведеності, на основі вивчення значущості базисного клініко-лабораторного комплексу моніторингу стану хворих на гостре порушення мозкового кровообігу.

Завдання дослідження.

1. Вивчити клінічні і клініко-лабораторні особливості перебігу гострого періоду важкого церебрального інсульту.

2. Визначити та вивчити діагностичну значущість базисного клініко-лабораторного комплексу моніторингу ефективності використання терапевтичних підходів.

3. Оптимізувати базисний комплекс терапевтичних заходів в гострому періоді важкого церебрального інсульту.

4. Вивчити вплив модифікованої методики терапевтичної гемодилюції в комплексі з підходами і методами інтенсивної терапії на перебіг гострого періоду важкого ішемічного інсульту.

5. Встановити рівень доведеності ефективності обраного комплексу лікування.

Об’єкт дослідження. Церебральний інсульт (ішемічного і геморагічного типу).

Предмет дослідження. Клінічні прояви церебрального інсульту в гострому періоді і особливості його перебігу при оптимізації лікувальної тактики.

Методи дослідження. 1. Детальне загально-клінічне та клініко-неврологічне обстеження в динаміці з використанням Шкали Коми Глазго, Балу Оргогозо, Оригінальної шкали Е.І.Гусєва і В.І.Скворцової і Шкали ступеня важкості інсульту Американського інституту неврологічних розладів та інсульту. 2. Клініко-лабораторні методи обстеження (загальний клінічний аналіз крові з визначенням рівня гематокриту, біохімічний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня глюкози крові, електролітного складу крові (K+, Na+, Cl+), осмолярності плазми, коагулограма і визначення часу згортання крові). 3. Патоморфологічне дослідження померлих. 4. Інструментальні методи обстеження – ЕКГ, пульсоксиметрія, МРТ головного мозку, АКТ головного мозку. 5. Статистичні методи дослідження.

Наукова новизна роботи. Вперше досліджено рівень доведеності обраних підходів і методів інтенсивної терапії, що базується на даних оптимального базисного клініко-лабораторного комплексу моніторингу стану хворих в гострому періоді церебрального інсульту. Вперше застосування деталізованого комплексу клініко-лабораторного моніторингу стану хворих на церебральний інсульт з використанням патофізіологічних і нейровізуалізаційних методів обстеження дозволило підвищити ступінь доведеності до другого (проміжного) рівня щодо ефективності застосованої тактики.

Визначено оптимальний базисний клініко-лабораторний комплекс моніторингу ефективності використання терапевтичних підходів, який є необхідним в гострому періоді важкого церебрального інсульту.

Вперше досліджено прогностичну значущість і вплив часу початку застосування базисної терапії з моменту появи перших ознак захворювання на перебіг гострого періоду важкого ішемічного і геморагічного інсультів.

Встановлена позитивна кореляція покращення стану хворих на важкий церебральний інсульт в гострому періоді з обраним комплексом лікування в залежності від часу застосування інтенсивної терапії після виникнення перших симптомів гострого порушення мозкового кровообігу (у 87,96% хворих при початку лікування в перші 6 годин захворювання і у 50% - при початку терапії пізніше).

Встановлено і підтверджено, що оптимальним часом початку інтенсивної терапії для хворих з внутрішньомозковим крововиливом, як і для пацієнтів з ішемічним інсультом, є перші 3 години з моменту появи перших ознак інсульту.

Підтверджено, що ризик негативної динаміки підвищується у хворих, у яких обраний комплекс базисної терапії був застосований після 6 годин від виникнення інсульту.

Доведена ефективність модифікованої методики терапевтичної гемодилюції у пацієнтів з важким ІІ в гострому періоді з рівнем гематокриту більше 40%. Вірогідність позитивного ефекту залежить від часу початку маніпуляції (на 14,6% вірогідність позитивного ефекту вища при початку маніпуляції протягом перших 6 годин захворювання).

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність результатів роботи полягає у можливості оптимізувати лікувальну тактику при церебральному інсульті ішемічного і геморагічного типів, яка сприяє підвищенню ефективності лікування. Систематизовані загальні напрямки ведення пацієнтів з тяжким церебральним інсультом в гострому періоді. Визначені часові межі для оптимального початку обраного комплексу інтенсивної терапії різних типів інсульту.

В клінічну практику впроваджена модифікована методика терапевтичної гемодилюції для покращення пружньо-в’язких властивостей крові у хворих на ішемічний інсульт з важким перебігом.

Визначено оптимальний набір заходів і клініко-лабораторних тестів, обов’язкових для використання при обстеженні пацієнтів з важким церебральним інсультом в гострому періоді.

Запропоновано набір діагностичних критеріїв для визначення динаміки стану хворих з важким церебральним інсультом в гострому періоді залежно від часу початку лікувальних заходів і типу інсульту.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею пошукача. Внесок автора в її виконання складається з вибору напрямку роботи, об’єму і методів дослідження, формулювання мети і задач дослідження. Автором самостійно проводилось клінічне обстеження і клініко-лабораторна діагностика пацієнтів з церебральним інсультом, визначався базисний комплекс заходів інтенсивної терапії. Автор роботи самостійно провела розподіл пацієнтів на групи, сформувала базу даних, провела статистичний аналіз результатів дослідження, узагальнила результати роботи, самостійно написала і оформила дисертацію. Провідна роль пошукача була у підготовці результатів дослідження до публікації і впровадження в клінічну практику і навчальний процес.

Апробація і впровадження роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині” в м. Києві (2003р.). Результати дослідження впроваджені: у лікувально-діагностичний процес неврологічного відділення №1, блоку інтенсивної терапії на базі неврологічного відділення №1 міської клінічної лікарні №3 м. Києва, у навчальний процес на кафедрі неврології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. Дисертаційна робота розглянута і рекомендована до офіційного захисту на міжкаферальному засіданні Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика 26 квітня 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових праць, у тому числі 3 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 2 без співавторів), 1 тези доповіді на науково-практичній конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 аркушах комп’ютерного тексту із яких основний зміст займає 119 сторінок. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 43 таблицями і 4 малюнками. До структури дисертації також належить перелік використаної літератури, що нараховує 251 джерело (140 кирилицею і 111 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 172 пацієнта з важким перебігом церебрального інсульту, серед яких було 102 (59,3%) жінки віком від 45 до 87 років і 70 (40,7%) чоловіків віком від 46 до 91 року.

Серед обстежених хворих 76,2% (131/172) пацієнтів мали ішемічний характер інсульту і 23,8% (41/172) – перенесли ВМК. У 50% (86/172) хворих патологічний процес локалізувався у лівій гемісфері, у 42,4% (73/172) пацієнтів інсульт спостерігався у правій півкулі і у 7,6% (13) – в ВББ.

З метою визначення впливу часу початку базисної терапії на ефективність лікування хворих було розподілено на підгрупи: 1А (n=66), у яку ввійшли пацієнти, у яких на момент початку лікування пройшло не більше 3 годин від початку захворювання, підгрупу 1Б (n=42), яку склали хворі, у яких лікування почалося в проміжку з 3 до 6 годин від початку інсульту і групу 2 (n=64), яку склали пацієнти, в яких лікування було розпочато через 6 годин від моменту виникнення перших ознак захворювання. Пацієнти підгруп 1А і 1Б склали групу 1 (n=108).

Усім хворим проводилося загально-клінічне – вивчення скарг, анамнезу життя і хвороби – та детальне клініко-неврологічне обстеження, з використанням кожні 6-12 годин для об’єктивізації неврологічного статусу Шкали Коми Глазго (Teasdale G., Jennet B., 1974), Балу Оргогозо (по J.M.Orgogozo, 1989; D.Wade, 1992), Оригінальної шкали (Е.І.Гуєва, В.І.Скворцової, 1991) і Шкали ступеня важкості інсульту Американського інституту неврологічних розладів та інсульту (NIH-NINDS) (Lyden et al., 1994). Клініко-лабораторне обстеження полягало у проведенні за загальноприйнятими методиками загального клінічного (з визначенням рівня гематокриту), біохімічного аналізу крові (з обов’язковим визначенням рівня глюкози, електролітного складу крові (K+, Na+, Cl-), осмолярності плазми, проведенням коагулограми і визначенням часу згортання крові), клінічного аналізу ліквору, загального аналізу сечі. Інструментальне обстеження пацієнтів включало моніторинг АТ, СрАТ, ЧД, пульсу, температури тіла, PaO2, PaCO2, SaO2, ЕКГ, центрального венозного тиску, проведення у випадку стабілізації стану хворого МРТ або АКТ головного мозку. Було проведено патоморфологічне дослідження обстежених хворих, що померли, з використанням макроскопічних методів дослідження.

Всім хворим, незалежно від типу інсульту, за необхідності застосовувалися заходи інтенсивної терапії, що включали респіраторну терапію – відновлення прохідності і туалет дихальних шляхів, інсуфляція зволоженим киснем, інтубація і ШВЛ - та стабілізацію і підтримання функціонування серцево-судинної системи – гіпотензивна терапія в разі АТ більше 220/120 мм рт. ст. або при погіршенні стану, інфузійна терапія і використання інотропних препаратів при гіпотензії. Корекція водно-електролітного балансу полягала в інфузії достатнього об’єму рідини (20-40 мл/кг/добу) з урахуванням температури тіла та додаткових витрат рідини і підтримання діурезу на рівні 1000-2000 мл/добу. При вираженому набряку головного мозку підтримувався негативний баланс рідини до 300-350 мл з ретельним контролем показника гематокриту. При порушенні ковтання та проведенні ШВЛ хворим встановлювався назогастральний зонд для надходження достатньої кількості рідини та поживних речовин і уникнення аспірації шлунковим вмістом. У всіх хворих по можливості підтримувався рівень глюкози крові у межах 3,3-10 ммоль/л та температура тіла до 37,5°С. Для профілактики набряку мозку головний кінець ліжка хворого піднімався на 15-30°. З метою попередження застійних явищ і пролежнів кожні 1-1,5 години змінювалося положення хворих, проводилася пасивна гімнастика і масаж.

Хворим на ІІ з показником гематокриту більше 40% проводилася терапевтична гемодилюція за модифікованою методикою. Запропонована маніпуляція повторювалась кожну добу до того часу, поки гематокрит не встановлювався на рівні 36-35% протягом 3 діб, за умови відсутності погіршення геодинаміки. Ексфузія не проводилася у хворих з порушенням дихання, декомпенсованою серцевою і нирковою недостатністю, гострим інфарктом міокарду, САТ більше 200 мм рт. ст, гіпотензією, масивним внутрішньочерепним крововиливом.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою пакету програм “Statistica 6.0”. В зв’язку з ненормальним розподілом кількісних показників (за даними критерію Шапіро-Уілка) аналіз даних проводився з використанням непараметричних методів статистики. Вірогідність різниці між пацієнтами груп за окремими показниками оцінювалась на підставі значень критеріїв Вілкоксона, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уітні, класичного критерію Х2 за Пірсоном. Результат аналізу вважався статистично значущим при р<0,05 і високозначимим при р<0,001.

Результати досліджень та їх обговорення.

Нами обстежено 172 пацієнта з важким церебральним інсультом, котрим проводилася базисна терапія, ефективність якої контролювалася на основі даних оптимального клініко-лабораторного комплексу моніторингу соматичного й неврологічного стану хворих протягом гострого періоду захворювання.

У 52,3% пацієнтів вкрай важкий перебіг захворювання був обумовлений гіперглікемією більше 10 ммоль/л, високим рівнем гематокриту (більше 50%), порушеннями на ЕКГ, підвищенням температури тіла більше 38°С і декомпенсованою серцевою недостатністю, що призвело достовірно (р<0,05) до більш негативних результатів – серед хворих із вищезазначеними симптомами летальність протягом 72 годин склала 6,7% (6/90), серед хворих без даних симптомів летальність в гострому періоді не спостерігалася.

Хворі на ІІ при госпіталізації були з менш вираженими порушеннями свідомості і неврологічним дефіцитом, на відміну від хворих із ВМК.

При аналізі частоти вогнищевих неврологічних симптомів у важких хворих з ІІ і ВМК виявлено певне диференційно-діагностичне значення таких симптомів, як анізокорія, ознаки подразнення кіркового центру позляду, псевдобульбарний параліч, геміплегія, відсутність суглобово-м’язового відчуття, які частіше спостерігалися у хворих із ВМК (р<0,05). Диференційне значення мають і патологічні рефлекси Оппенгейма, Гордона, Жуковського, Бехтєрєва, які частіше спостерігалися у хворих із геморагічним характером інсульту (р<0,05).

Пацієнти з ІІ і ВМК, у яких із початку інсульту минуло до 3 годин, від 3 до 6 годин і більше 6 годин, за випадками порушень свідомості різної глибини, менінгеального симптомокомплексу, вогнищевої неврологічної симптоматики, патологічної рефлекторної діяльності і кількісною оцінкою неврологічного статусу статистично значущо не відрізнялися (р<0,05). Тільки анізокорія виявлялася частіше на 18,1% ((р<0,001) серед хворих із давністю інсульту до 6 годин, що визначає діагностичне значення даного симптому.

Під впливом обраного комплексу лікування статистично значущо (р<0,001) збільшилася кількість пацієнтів із менш глибокими порушеннями свідомості – зменшилося число хворих у стані сопору (на 19, 7%) і збільшилося число хворих при ясній свідомості (на 17,4%) і в стані приглушення (на 11%). Іншими словами, якщо 42,2% складали пацієнти, що знаходилися в стані сопору, то через 3 доби 31,4% хворих були при свідомості і 33,7% - у стані приглушення.

Регрес неврологічної симптоматики протягом 72 годин проявлявся у зменшенні кількості пацієнтів із ознаками подразнення мостового центру погляду (на 24,4%), геміплегією (на 15,7%), відсутністю суглобово-м’язової чутливості (на 16,8%) і координації (на 9,9%) та відповідним збільшенням частки хворих із геміпарезом (на 12,8%) і нормалізованою рефлекторною діяльностю (на 3,5%) (p<0,05). У динаміці відбувся регрес патологічних рефлексів (p<0,05), за виключенням рефлексу Бабінського.

Об'єктивізація динаміки неврологічної симптоматики показала статистично високозначуще (p<0,001) покращення стану пацієнтів після 3 діб базисної терапії – за Шкалою Коми Глазго позитивні зміни оцінювалися в 2 бали, за Шкалою NIH – в 6 балів, за Оригінальною шкалою Гусєва Є.І. і Скворцової В.І. – в 4 бали, за Шкалою Оргогозо – в 12,5 балів (р=0).

Абсолютна вірогідність позитивної динаміки у хворих із важким церебральним інсультом під впливом обраного комплексу методів і підходів інтенсивної терапії склала 73,8%.

Показники функціонування організму у хворих, обстежених до 6 годин від початку інсульту (група 1) і після 6 годин (група 2) достовірних відмінностей не мали (р>0,05), однак у хворих групи 1 рівень гематокриту після проведеного комплексу лікування був нижчий на 7,1% (на 3 одиниці) порівняно з пацієнтами групи 2 (p<0,05).

Серед хворих групи 1 після 3 діб базисної терапії збільшилася кількість пацієнтів у ясній свідомості (на 23,1%), зменшилася частка хворих у стані сопору (на 23,2%) і хворих у комі 3 (на 4,6%) (p<0,05), у той час, як у пацієнтів групи 2 значних змін у стані свідомості не було (р>0,05).

Після 72 годин базисної терапії серед хворих групи 2, в порівнянні з хворими групи 1, було більше пацієнтів із геміплегією (на 16,9% (р=0,02)), геміарефлексією (на 17,8% (р=0,01)), хворих із відсутністю суглобово-м’язової чутливості (на 25,9% (р=0,0004)) і з усім комплексом патологічних рефлексів (на 8,9%), що вказує на менший ступінь відновлення втрачених неврологічних функцій при початку лікування після 6 годин від початку інсульту

Протягом перших 3 годин інсульту клініко-прогностичне значення для неврологічної тактики мали наступні симптоми: анізокорія, динаміка рухових і рефлекторних функцій, відсутність суглобово-м’язової чутливості. В період від 3 до 6 годин набули значення ознаки подразнення мостового центру погляду, псевдобульбарний параліч, і зменшилася значущість як геміпарезу, так і відсутності рухових порушень. Після 6 годин від початку інсульту достовірна значущість стосувалася лише динаміки парезу погляду у фазі подразнення при локалізації вогнища в мосту (р>0,05).

При моніторингу неврологічного статусу хворих, в термін до 3 годин від початку інсульту (підгрупа 1А), слід враховувати динаміку патологічних рефлексів Гордона, Шефера, Россолімо, Жуковського і Бехтєрєва. При початку лікування в наступні 3 години (підгрупа 1Б) клінічну значущість, крім названих набувають рефлекс Оппенгейма і весь комплекс патологічних рефлексів загалом. При початку лікування після 6 годин від моменту виникнення перших ознак інсульту особливу увагу слід приділяти динаміці рефлексів Гордона і Шефера.

Після 3 діб базисного лікування серед хворих групи 1, в порівнянні з хворими 2 групи, був менш виражений неврологічний дефіцит – при оцінці за Оригінальною шкалою Гусєва Е.І. і Скворцової В.І. медіана суми балів у пацієнтів групи 2 була нижчою на 2 бали, при оцінці за Шкалою Оргогозо – на 10 балів (р<0,001).

У пацієнтів з інсультом у лівій півкулі, у яких захворювання почалося в термін до 6 годин до початку лікування, після 72 годин лікування кількісна оцінка відповідала менш вираженим неврологічним порушенням у порівнянні із такими ж хворими, у яких інсульт почався більше ніж через 6 годин до початку лікування – за Шкалою Коми Глазго медіана суми балів у пацієнтів групи 1 була більшою на 1 бал, за Оригінальною шкалою Гусєва Е.І. і Скворцової В.І. – на 5 балів, за Шкалою Оргогозо – більшою на 10 балів, при оцінці за Шкалою NIH різниця між медіанами балів склала 5 балів (p<0,05). На кількісну оцінку динаміки неврологічного статусу пацієнтів з інсультом у правій гемісфері час початку лікування суттєво не впливав (p>0,05).

Абсолютна вірогідність позитивного ефекту від проведеного комплексу базисної терапії протягом гострого періоду серед хворих, у яких від початку інсульту до початку лікування пройшло не більше 6 годин, склала 87,96%, а в пацієнтів, у яких до початку лікування пройшло більше 6 годин, позитивна динаміка спостерігалася лише в 50% випадків (р=0 (р<0,001)), хоча за показником летальності протягом гострого періоду інсульту групи не відрізнялися (р>0,05).

Найбільш резистентними до проведених заходів показниками функціонування організму виявилися температура тіла і пульс, причому переважно у пацієнтів із ВМК. Під впливом обраного комплексу лікування у хворих на ІІ з тривалістю захворювання менше 3 годин рівень гематокриту після 3 діб лікування був нижчий на 4 одиниці (р=0,01) у порівнянні з пацієнтами, у яких інсульт почався більше 3 годин тому.

Серед пацієнтів з ІІ, у котрих лікування було розпочато в перші 6 годин захворювання, в динаміці спостерігалося збільшення осіб у ясній свідомості на 23,1% (р<0,001) за рахунок зменшення кількості хворих у стані сопору, а серед хворих, у яких лікування розпачалося більш ніж через 6 годин після виникнення інсульту, динаміки у відновленні свідомості не було (р>0,05). У хворих на ІІ, у яких лікувальні заходи було розпочато в перші 3 години захворювання, відновлення свідомості проходило на 2,8% (р<0,001) активніше, ніж серед хворих із давністю інсульту від 3 до 6 годин. Крім того, серед хворих після 3 діб базисного лікування, розпочатого в перші 3-6 годин від початку ІІ, було статистично значимо більше пацієнтів у ясній свідомості ( на 31,8-36,3%, р<0,05), ніж серед хворих із ВМК, хоча при госпіталізації пацієнти за даною ознакою не відрізнялися.

Серед хворих із ВМК, у яких лікування було розпочато протягом перших 3 годин інсульту, у динаміці збільшилась кількість осіб у стані приглушення на 31,9% (р<0,05), на відміну від пацієнтів із тривалістю захворювання більше 3 годин, у яких не було статистично значимої динаміки в стані свідомості протягом гострого періоду (р>0,05).

Частота виявлення окремо взятих менінгеальних симптомів у пацієнтів з ІІ, у яких термін захворювання був менше 6 годин, була меншою (р<0,001), ніж серед хворих ВМК, чого не спостерігалося при початку лікування після 6 годин від моменту виникнення перших ознак інсульту (р>0,05). Статистично значуще (р<0,05) зменшення кількості пацієнтів з ІІ протягом гострого періоду з менінгеальним симптомокомплексом спостерігалося лише при початку лікування в перші 6 годин захворювання. Таким чином, менінгеальні симптоми є прогностично значущими у хворих з ІІ лише в перші 6 годин захворювання.

Серед хворих на ІІ, у яких лікування було розпочато протягом перших 6 годин, після 72 годин лікування було статистично значущо (р<0,05) менше пацієнтів із псевдобульбарним паралічем, геміплегією, геміарефлексією і втратою суглобово-м’язової чутливості, ніж серед хворих, у яких лікування було розпочато пізніше, не зважаючи на відсутність різниці між вибірками за частотою виявлення цих симптомів при госпіталізації. Хворі із ВМК за частотою виявлення вогнищевих симптомів залежно від часу початку лікування в динаміці суттєво не відрізнялися (р>0,05).

Для пацієнтів з ІІ, в перші 3 години захворювання, прогностично значущими для лікувальної тактики були такі симптоми, як ознаки подразнення мостового центру погляду, динаміка змін рухової та чутливої сфер, втрата суглобово-м’язової чутливості та координації. При початку терапії в наступні 3 години клінічно значущими були ознаки подразнення мостового центру погляду, порушення координації. При початку лікування після 6 годин від початку інсульту значущими для лікувальної тактики були тільки ознаки подразнення мостового чи кіркового центрів погляду.

Для пацієнтів із ВМК клінічно значущими були анізокорія, ознаки подразнення мостового центру погляду, динаміка змін рухової та чутливої сфер і відсутність суглобово-м’язової чутливості, при початку лікування протягом перших 6 годин від початку інсульту.

Серед хворих ІІ з тривалістю захворювання на момент початку лікування менше 6 годин, патологічна рефлекторна діяльність після проведеної терапії визначалася значно рідше (р<0,05), ніж при початку лікування пізніше – весь комплекс патологічних рефлексів одночасно визначався у хворих групи 2 на 11,6% частіше.

Для моніторингу стану хворих на ІІ, у яких лікування було розпочато в перші 3 години, клініко-прогностичне значення мали рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Жуковського, Бехтєрєва і весь комплекс патологічних рефлексів загалом. При початку лікування в період від 3 до 6 годин від початку інсульту свою значущість втрачали рефлекс Бехтєрєва і весь комплекс патологічних рефлексів, а після 6 годин значущими для терапевтичної тактики залишалися лише рефлекси Гордона і Шефера.

У пацієнтів із ВМК, у яких з моменту початку інсульту пройшло не більше 3 годин, значущими для клініко-прогностичного моніторингу були рефлекси Оппенгейма, Гордона і Жуковського, а у хворих, у яких лікування було розпочато після 3, але не пізніше 6 годин від початку інсульту, рефлекс Жуковського втрачав свою значущість, а набував рефлекс Бехтєрєва і весь комплекс патологічних рефлексів загалом. При початку лікування після 6 годин патологічна рефлекторна діяльність свою значущість для моніторингу стану хворих із ВМК втрачала.

У пацієнтів з ІІ позитивна динаміка у відновленні втрачених неврологічних функцій, судячи з кількісної оцінки, спостерігалася незалежно від часу початку лікування, серед хворих із ВМК статистично значуще (р<0,05) зменшення неврологічного дефіциту було тільки у хворих, у яких терапія була розпочата в перші 6 годин від початку інсульту.

Серед хворих на ІІ, у яких лікування було розпочато в перші 6 годин захворювання, було менше пацієнтів із вираженим неврологічним дефіцитом після 3 діб лікування, ніж серед хворих із давністю інсульту на момент початку лікування більше 6 годин, хоча при госпіталізації пацієнти груп за цією ознакою не відрізнялися. Так, медіана суми балів за Оригінальною шкалою Гусєва Є.І. і Скворцової В.І. у хворих групи 1 була більшою на 2,5 бали, за Шкалою Оргогозо – на 11,5 балів і за Шкалою NIH меншою на 2,5 бали порівняно з пацієнтами групи 2. Це свідчить про найбільшу ефективність обраного комплексу лікування в пацієнтів з ІІ, що був розпочатий у перші 6 годин захворювання.

Таким чином, „терапевтична користь” комплексу базисного лікування, розпочатого в перші 6 годин від початку інсульту відносно більш пізніх лікувальних заходів, була статистично значущо вища (р<0,05) серед хворих із ВМК (69,3%), ніж серед хворих на ІІ (35,3%), що свідчить про більше значення раннього початку обраного комплексу лікування для позитивної динаміки у хворих із ВМК. У хворих групи 1 з ІІ і ВМК абсолютна вірогідність позитивного ефекту від базисної терапії була однаково високою (81,8-90,7% (р>0,05)), а в пацієнтів групи 2 з ІІ абсолютна вірогідність позитивної динаміки в гострому періоді під впливом інтенсивної терапії була на 42,9% (р<0,05) вищою, ніж у пацієнтів із ВМК. Пацієнти з ІІ і ВМК як при початку лікування в перші 6 годин, так і пізніше за показником летальності не відрізнялися (р>0,05).

Під впливом комплексу підходів і методів інтенсивної терапії незалежно від часу початку лікування і типу інсульту вдалося стабілізувати показники життєдіяльності організму, що корелювало зі станом хворих. В таблиці 1 представленні показники, що є найбільш оптимальними для моніторингу стану хворих на важкий церебральний інсульт в гострому періоді.

Таблиця 1

Основні показники функціонування організму обстежених пацієнтів в динаміці (n=172).

Показник | При госпіталізації | Через 72 години

Ме | LQ | UQ | Ме | LQ | UQ

Серцево-судинна система

САТ; мм рт.ст. | 170* | 150 | 190 | 150* | 140 | 163

ДАТ; мм рт.ст. | 90* | 80 | 100 | 80* | 80 | 90

СрАТ; мм рт.ст | 113* | 106 | 130 | 106* | 100 | 113

Пульс; | 80 | 78 | 88 | 80 | 76 | 86

Дихальна система

Частота дихання; | 22* | 20 | 24 | 20* | 20 | 22

PaO2; мм рт. ст. | 79* | 70 | 86 | 91* | 88 | 96

Інші показники

Температура тіла; С0 | 36,8* | 36,6 | 36,9 | 36,8* | 36,7 | 37,2

Глюкоза крові; ммоль/л | 6,7* | 4,9 | 9,1 | 5,0* | 4,0 | 6,0

Гематокрит; % | 47* | 44 | 50 | 40* | 37 | 44

Примітка. * - статистично значуща різниця (р<0,05) при порівнянні показників в динаміці (за даними критерію Вілкоксона).

При стабілізації стану, певній частині пацієнтів було проведено МРТ головного мозку або АКТ головного мозку з метою уточнення типу, локалізації інсульту та визначення ступеня прояву набряку мозку. Патоморфологічне дослідження померлих дозволило ретроспективно підтвердити правильність встановленого діагнозу – характер і локалізацію вогнища інсульту.

Під впливом комплексу базисного лікування ІІ, що включав модифіковану методику терапевтичної гемодилюції, протягом 3 діб рівень гематокриту був статистично значущо (p<0,001) знижений на 8 одиниць порівняно з вихідним рівнем, у той час, як у хворих, котрим гемодилюція не проводилась, рівень гематокриту в динаміці значно не змінився (р>0,05). При початку проведення комплексу інтенсивної терапії, що включав гемодилюцію, протягом перших 3 годин інсульту рівень гематокриту знижувався порівняно з вихідним на 8 одиниць, а при початку комплексу лікування в період від 3 до 6 годин від початку ІІ рівень гематокриту зменшувався на 6 одиниць. У випадку виконання гемодилюції в комплексі базисного лікування після 6 годин від початку захворювання рівень гематокриту через 72 години був знижений на 4 одиниці (р<0,001) порівняно з хворими, яким маніпуляція не виконувалася.

Таким чином, можна вважати, що проведення модифікованої методики терапевтичної гемодилюції дозволяє знизити рівень гематокриту у хворих на ІІ, причому найбільший ефект був досягнутий при проведенні першої маніпуляції протягом 3 годин від початку інсульту.

Серед хворих на ІІ, яким проводилася базисна терапія, що включала гемодилюцію, відновлення свідомості, судячи з оцінки за Шкалою Коми Глазго, було більш повним (на 2 бали більше (р<0,001)), порівняно з пацієнтами, яким гемодилюція не проводилася, хоча при госпіталізації, хворі за цією ознакою не відрізнялися (р>0,05). Крім того, у хворих, яким гемодилюція проводилася в комплексі лікування, було більш активним відновлення свідомості (різниця в динаміці в 2 бали (р<0,05) за Шкалою Коми Глазго), ніж у хворих, яким дана маніпуляція не проводилася (різниця в динаміці в 1 бал (р<0,05)), при початку маніпуляції протягом перших 3 годин після інсульту спостерігалася тенденція до ще більш активної динаміки відновлення свідомості – різниця медіан склала 3 бали (р<0,05).

Відновлення втрачених неврологічних функцій серед пацієнтів, яким проводилась гемодилюція, було більш активним і повним на 1 бал (р<0,05) за Шкалою NIH порівняно з пацієнтами, котрим дана маніпуляція не проводилася. При виконанні гемодилюції в перші 3 години інсульту динаміка відновлення неврологічних функцій, судячи з оцінки за Оригінальною шкалою Гусєва Е.І. і Скворцової В.І., перевищувала на 1 бал (р<0,05) таку у хворих, яким маніпуляція проводилася після 6 годин від початку інсульту, а у хворих, котрим гемодилюція не проводилася, зменшення неврологічного дефіциту не спостерігалося (p>0,05). Оцінка динаміки неврологічного статусу за вищезазначеною шкалою показала, що у хворих, яким проводилася гемодилюція, відновлення неврологічних функцій проходило більш активно на 1 бал (р<0,001) і повніше на 3 бали (р<0,05), ніж у хворих, котрим дана маніпуляція не проводилася. Виконання даної маніпуляції у хворих на ІІ дозволило, судячи з оцінки за Шкалою Оргогозо, збільшити активність зменшення неврологічного дефіциту на 5 балів (р<0,001) і повноту відновлення неврологічних функцій на 15 балів (р<0,05) порівняно з хворими, яким гемодилюція не проводилася.

Абсолютна вірогідність позитивного ефекту від комплексу терапії ІІ, що включала гемодилюцію, склала 92%, а від лікування, при якому гемодилюцію не проводили – 41,9% (p<0,05). Таким чином, „терапевтична користь” модифікованої методики гемодилюції склала 50,1% (р=0). При виконанні маніпуляції протягом перших 6 годин від початку ІІ, абсолютна вірогідність сприятливої динаміки від проведеного комплексу терапії в гострому періоді склала 96,7%, що перевищила аналогічний показник у хворих, яким першу маніпуляцію проводили після 6 годин від моменту виникнення перших ознак інсульту, на 14,6% (р=0,02).

Летальність протягом перших 3 діб лікування серед усіх обстежених хворих на ІІ, котрим проводилась гемодилюція, склала 18,2% (16/88), а серед пацієнтів, яким маніпуляція не проводилася, даний показник був статистично значимо більшим і склав 41,9% (18/43) (р=0,004). При виконанні гемодилюції протягом перших 6 годин інсульту летальність в гострому періоді порівняно з хворими, яким дана маніпуляція не виконувалася, була нижчою на 13,3% (р<0,05), а проведення гемодилюції протягом перших 3 годин від початку інсульту дозволило знизити вищезазначений показник на 20% (р<0,05).

ВИСНОВКИ

1. В роботі наведене теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі визначення рівня доведеності ефективності підходів і методів інтенсивної терапії, що базується на вивченні значущості базисного клініко-лабораторного комплексу моніторингу стану хворих з важким церебральним інсультом в гострому періоді.

2. Доведено, що важкість перебігу церебрального інсульту в гострому періоді здебільшого пов’язана з типом інсульту і показниками загальносоматичного статусу (підвищення рівня гематокриту, температури тіла, гіперглікемія), та менше залежить від інших факторів ризику.

3. Запропонований комплекс методів і підходів інтенсивної терапії виявився ефективним для стабілізації і відновлення функціонування життєво важливих органів і систем, зменшення глибини порушення свідомості і неврологічного дефіциту у 73,8% випадків гострого періоду церебрального інсульту.

4. Призначення обраного комплексу базисної терапії протягом перших 6 годин від початку захворювання підвищує вірогідність позитивної динаміки перебігу інсульту в гострому періоді незалежно від його типу. Доведена більш висока ефективність такого лікування в перші години інсульту при ураженні лівої півкулі (р<0,05), порівняно з інсультом в правій гемісфері.

5. Під впливом обраного комплексу базисної терапії позитивна динаміка стану хворих з ішемічним інсультом спостерігалася незалежно від часу початку лікувальних заходів. Проведення інтенсивної терапії протягом 6 годин з моменту появи перших ознак інсульту підвищувало ефективність щодо відновлення свідомості і зменшення неврологічного дефіциту, а початок лікування в перші 3 години інсульту збільшувало вірогідність повнішого відновлення свідомості.

6. Терапевтична користь обраного комплексу методів і підходів інтенсивної терапії у пацієнтів з внутрішньомозковим крововиливом визначається у 69,3% випадків лише при початку лікування протягом перших 6 годин з початку інсульту, а початок терапії в перші 3 години захворювання підвищує (p<0,05) вірогідність позитивної динаміки в стані свідомості.

7. При включенні в комплекс заходів базисної терапії ішемічного інсульту модифікованої методики терапевтичної гемодилюції підвищується абсолютна вірогідність позитивної динаміки на 50,1% і знижується летальність протягом гострого періоду інсульту на 23,7%, причому вказаний комплекс вірогідно (р<0,05) більш ефективний протягом перших 6 годин інсульту.

8. На підставі даних оптимального клініко-лабораторного комплексу моніторингу стану пацієнтів з важким церебральним інсультом протягом гострого періоду підвищений рівень доведеності даних про ефективність обраного комплексу базисної терапії від IV (невизначеного) до ІІ (проміжного) рівня.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі комплексного вивчення клінічних і клініко-лабораторних особливостей перебігу гострого періоду важкого церебрального інсульту був визначений базисний клініко-лабораторний комплекс моніторингу ефективності використання терапевтичних підходів. Регулярному і обов’язковому контролю підлягають показники вітальних функцій (АТ, СрАТ, ЧД, пульс, температура тіла, PaO2, PaCO2, SaO2, ЕКГ, центральний венозний тиск), лабораторні