МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ТОФАН НАТАЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 403.39.06.:616.155.194.8-085.838+615.838

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ І РОЗРОБКА СИСТЕМИ

САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛІКУВАННЯ І РЕАБІЛІТАЦІЇ

ВАГІТНИХ ЖІНОК З АНЕМІЄЮ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в клінічному відділі Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України та Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук Владимиров Олександр Аркадійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, професор кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії
і курортології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології

- доктор медичних наук, професор Єжова Вікторія Олександрівна, Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології
ім. І.М. Сеченова МОЗ АР Крим, провідний науковий співробітник клініки неврології

- доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра неврології та реабілітаційної медицини, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 9 грудня 2005 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса,
пров. Лермонтовський 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014,
м. Одеса, пров. Лермонтовський, 6.

Автореферат розісланий 8 листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. ДМИТРІЄВА

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона материнства і дитинства є пріоритетним на-прямком медичної науки і практичної охорони здоров’я в Україні (Є.М. Лук’янова та співавт., 2001; Л.Б. Гутман, 2002; В.М. Запорожан, 2003; Н.Г. Гойда, 2004;
О.А. Владимиров, 2004).

Для багатьох країн світу залізодефіцитна анемія є соціально-медичною проблемою, поскільки призводить до порушення стану хворих, зниження їх праце-здатності, викликає функціональні зміни в органах і системах організму (Є.К. Айла-мазян, 2000; Б.М.Венцковський, 2001; М.М. Шехтман, 2001; В.І. Грищенко, 2003; Angerer P., Nowak D., 2003).

Особливого значення проблема набуває під час вагітності, що обумов-лено, по-перше, значним поширенням цієї патології серед вагітних (А.Г. Коло-мій-цева, 1999; В.І. Медведь, 2002; Rosca P.D., 1996; Navarro J.F., 1997), а по-друге – великою частотою ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології (Л.І. Дворецький, 2000; О.І. Гусєва, 2000; В.Є. Дашкевич, 2001; Corcimaru A.T., 1997; Freire W.B.., 1998). Анемія вагітних – це найбільш поширена патологія вагітних (С.В. Видиборець, 2000; І.М. Мелліна, 2003; Achimauser B., 1997; R. Temple et al., 2002).

За офіційними даними МОЗ України, частота анемії у вагітних за останні роки збільшилась з 12,7% у 1991 р. до 27,9 у 1995 р. і до 36,4% у 2004 р.

Незважаючи на наявність значної кількості друкованих праць, присвячених проблемі анемії вагітних, і певні досягнення в цій галузі, багато важливих питань до теперішнього часу залишаються невирішеними. Це в значній мірі обумовлено відсутністю досліджень по визначенню основних патогенетичних механізмів розвитку анемії в період вагітності та факторів, які сприяють виникненню ускладнень і перинатальної патології.

Не знайшли висвітлення питання якості життя вагітних з анемією, їх фізична працездатність, психоемоційний стан і особливості особистості, які впливають
на перебіг вагітності; суперечливі і неоднорідні дані наведені в літературі щодо стану серцево-судинної, бронхо-легеневої систем та фетоплацентарного комплексу.

Не визначена роль порушень еритроцитарної ланки гемопоезу та імуно-логічних зрушень у виникненні акушерської і перинатальної патології.

Загальновживані методи терапії вагітних з анемією є недостатньо ефектив-ними, вимагають тривалого вживання лікувальних препаратів, не завжди небез-печ-них для матері і плода. Все це вказує на необхідність пошуків нових напрямків лікування, ефективних методів оздоровлення і реабілітації вагітних з анемією, які б не мали негативного впливу на перебіг вагітності, стан і розвиток плода і ново-народженого.

Одним із таких основних напрямків є санаторно-курортне лікування вагіт-них, яке надає широкі можливості оптимального використання різних природних і преформованих фізичних чинників, здатних позитивно впливати на стан здоров’я вагітної і формування адаптаційно-компенсаторних процесів у матері і дитини. Проте, в доступній літературі ці питання не знайшли свого відображення і до цього часу не розроблено патогенетично обґрунтованих програм санаторного ліку-вання вагітних жінок. Відсутні також дослідження з визначення впливу різних методів санаторного лікування на перебіг основного захворювання, вагітності, пологів, стан плода та новонародженого при анемії.

В той же час вивчення цих питань і розробка на їх основі диференційованої системи санаторно-курортного лікування вагітних з анемією є принципово новим
і в кінцевому результаті дозволить покращити завершення вагітності для матері та плода, суттєво знизити частоту і тяжкість ускладнень і перинатальної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано в рамках тематики Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України, присвяченої розробці програм профі-лактики та відновлювального лікування сполученої патології різних органів та систем з використанням природних та преформованих фізичних чинників (№№ держ-реєстрації 0102U006558, 0103U000327). Фрагменти НДР щодо застосування фізич-них чинників у лікуванні вагітних з анемією в санаторно-курортних умовах безпо-середньо виконані здобувачем. Дисертант є також співвиконавцем НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України “Науково обґрунтувати та роз-ро-бити поетапну систему перинатальної охорони плода при серцевій недостат-ності на основі вивчення змін в цілісній системі мати-плацента-плід-новонароджений” (№ державної реєстрації 01.06U006289) і Національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України за № 63/96 від 18 січня 1996 р., в яких виконувала фрагменти щодо санаторно-курортного лікування вагітних.

Мета дослідження. Патогенетично обґрунтувати та розробити систему дифе-ренційованого санаторно-курортного лікування вагітних з анемією, спрямовану на зниження частоти ускладнень і антенатальну охорону плода при цій патології.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новона-родже-ного при анемії у вагітних з урахуванням характеру і ступеня тяжкості захворю-вання; з’ясувати причини, що сприяють її розвитку (на основі аналізу 500 історій пологів жінок з анемією, які лікувались і розроджувались у клініках Інституту педіат-рії, акушерства та гінекології АМН України протягом 10 років –
1995-2004 рр.).

2. Встановити особливості змін еритроцитарної ланки гемопоезу і обміну заліза при анемії вагітних з урахуванням її виду, ступеня тяжкості, супутніх захворювань, віку вагітної, порядкового номера вагітності і сезону, коли відбулося зачаття; створити алгоритм діагностики анемії.

3. Визначити якість життя і фізичну працездатність, особливості особистості і психо-емоційний стан вагітних при різних видах анемії.

4. Вивчити стан серцево-судинної системи і бронхо-легеневого апарату вагіт-них з анемією з урахуванням ступеня її тяжкості.

5. Дати характеристику імунологічного стану вагітних з анемією.

6. Оцінити стан фетоплацентарного комплексу на основі вивчення його гормональної функції, біофізичного профілю плода, матково-плацентарного і пло-дового кровообігу.

7. Патогенетично обґрунтувати, розробити та впровадити в практику дифе-ренційовані програми санаторно-курортного лікування з урахуванням ступеня тяжкості анемії, терміну і ускладнень вагітності, стану різних функціональних систем і фетоплацентарного комплексу та вивчити їх ефективність.

8. Визначити вплив санаторно-курортного лікування на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого у жінок з анемією.

Об’єкт дослідження – вагітність, пологи, стан плода і новонародженого
у жінок з анемією.

Предмет дослідження: частота і структура анемії у вагітних, фактори, що сприяють її розвитку, розробка системи санаторно-курортного лікування і вплив його на стан різних функціональних систем, еритроцитарну ланку, обмін заліза, фетоплацентарний комплекс.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні (в тому числі допплеро-метричні), біохімічні, радіоімунологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в акушерській практиці обґрунтована наукова концепція санаторного оздоровлення і лікування вагітних
з анемією – як нової організаційної форми надання медичної допомоги цьому контингентові жінок.

Доведена роль порушень еритроцитарної ланки, обміну заліза і імунологічної реактивності у виникненні ускладнень вагітності і пологів при анемії вагітних. Створено алгоритм діагностики анемії у вагітних жінок.

Отримано нові додаткові дані про стан систем, порушення яких обумовлює розвиток гіпоксії при анемії вагітних, а саме: серцево-судинної (циркуляторна гіпоксія), бронхо-легеневої (гіпоксична гіпоксія) і еритроцитарної ланки гемо-поезу (гемічна гіпоксія).

Вперше визначено особливості змін якості життя, фізичної працездатності
і психоемоційного стану при різних видах анемії.

На основі комплексного дослідження стану фетоплацентарного комплексу визначено особливості його змін та ранні доклінічні ознаки порушення стану плода при різних за генезом видах анемії, що необхідно для розробки диферен-ційованих заходів антенатальної охорони плода при цій патології.

Дані, що отримані при комплексному дослідженні стану різних функціо-нальних систем і фетоплацентарного комплексу, стали теоретичною передумовою для розробки принципово нових підходів до лікування анемії вагітних і створення системи санаторно-курортного лікування та реабілітації цього контингенту вагітних жінок (патент 5286UА “Спосіб підвищення функціональних резервів організму вагітних жінок” – Україна, 2005 і патент 5287UА “Спосіб дифе-ренційованого лікування анемії у вагітних” – Україна, 2005).

Вперше доведена ефективність санаторно-курортного лікування вагітних
з анемією, яке сприяло ліквідації дефіциту заліза і гіпоксії матері і плода, імуно-ко-рек-ції, нормалізації функції різних систем організму і фетоплацентарного комплексу.

Показано позитивний вплив природних і преформованих факторів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого.

Практичне значення одержаних результатів. Практичній охороні здоров’я запропоновані патогенетично обґрунтовані програми санаторно-курортного ліку-вання вагітних з анемією, які включають як загальні для всіх вагітних заходи (базову терапію), так і диференційовані методи залежно від виду анемії, ступеня її тяжкості, функціонального стану різних систем, терміну вагітності й стану плода. Запропоновано алгоритм діагностики виду і ступеня тяжкості анемії у вагітних, необхідний для вибору методів санаторно-курортного лікування.

Розроблена система санаторно-курортного лікування і реабілітації вагітних дозволяє більш ефективно провести лікувально-профілактичні заходи, що сприя-тиме зниженню частоти ускладнень у матері й плода при анемії вагітних.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені програми санаторно-курортного лікування вагітних з анеміями впроваджено у практику роботи функціо-нуючих відділень оздоровлення вагітних системи ЗАТ “Укрпроф-оздо-ров-ниця” Украї-ни: Великий Луг (Запоріжжя), “Авангард” (Немирів), “Високий” (Харків), “Хорол” (Мир-город), “Гопри” (Миколаїв), “Карпати” (Закарпаття), ”Лермонтовський” (Одеса).

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології та кафедри медичної реабі-лі-тації, фізіотерапії і курортології Київської медичної академії післядип-ломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри фізичної реабілітації Національного університету фізичного виховання і спорту України, а також на курсах інформації та стажування “Актуальні проблеми екстрагенітальної та акушерської патології” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором вибрано і обґрунтовано тему, визначено мету і завдання дослідження, розроблено програму роботи. Здобувачем особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 647 вагітних (з них 312 з анемією)
і клініко-статистичний аналіз 500 історій пологів жінок з анеміями, що мали місце в клініках ІПАГ АМН України протягом 10 років. Гематологічні, біохімічні, гормо-нальні та імунологічні дослідження виконані в лабораторіях Інституту ПАГ, Українському НДІ медичної реабілітації та курортології та Науковому центрі радіаційної медицини АМН України за участю здобувача. Автором теоретично обґрунтовано і розроблено диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів та програми санаторно-курортної реабілітації вагітних з анеміями і вивчена їх ефективність. Дисертантом особисто проведено всю статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення та висновки роботи. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи. Матеріали кандидатської дисертації у написанні докторської дисертації не використовувались.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були представлені на міжнародних конгресах фізіотерапевтів та курортологів (Італія, 2000, Угорщина, 2003);
IV Міжнародному науковому конгресі “Олімпійський спорт і спорт для всіх: проблеми здоров’я, рекреації, спортивної медицини та реабілітації”, (Київ, 2000 р.); XI з‘їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); III Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з питань сімейної медицини (Одеса, 2000 р.); першій науково-практичній конференції з міжнародною участю “Санаторно-курортне ліку-вання в акушерстві та гінекології: досягнення, проблеми, перспективи” (Київ, 2005); пленумах акушерів-гінекологів України (2002, 2003); на наукових конфе-рен-ціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (2000, 2002, 2004).

Апробацію роботи проведено на розширеному засіданні вченої ради Україн-ського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за участю запро-ше-них співробітників Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 52 наукові роботи,
у тому числі 7 колективних монографій, 1 посібник, 18 робіт – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 21 – у матеріалах наукових з’їздів
і конференцій, 2 методичні рекомендації і отримано 3 патента на винахід: 38392А “Спосіб лікування вагітних з серцево-судинною патологією при супутніх захворюваннях” – Україна, 2001; 5286UА “Спосіб підвищення функціональних резервів організму вагітних жінок” – Україна, 2005; 5287UА “Спосіб диферен-ційованого лікування анемії у вагітних” – Україна – 2005.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 372 сторінках
і складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (392 – кирилицею та 217 – латиницею). Дисертація містить 99 таблиць, 28 рисунків, що займають 38 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для реалізації основного завдання –патогенетичного обґрунтування і розробки системи санаторно-курортного лікування вагітних з анемією нами розроблена спеціальна програма досліджень, які проводилися в чотири етапи, і створено автоматизований банк даних.

На першому етапі з метою патогенетичного обґрунтування і визначення передумов для розробки програм санаторно-курортного лікування вивчали функціо-нальний стан різних систем організму, якість життя, особливості перебігу вагіт-ності, пологів, стан плода і новонародженого у жінок з анемією (рис. 1, 2).

На другому етапі проводилось наукове обґрунтування і розробка системи санаторно-курортного лікування вагітних з анемією, створення диференційованих програм лікування в залежності від характеру захворювання, його тяжкості, терміну вагітності, стану різних функціональних систем і розвитку плода.

Третій етап роботи був присвячений оцінці ефективності розробленої системи санаторного лікування вагітних з анеміями, її впливу на перебіг захворювання, пологи, стан плода, новонародженого і дітей раннього віку, а також змін різних функціональних систем вагітної і плода в процесі санаторного лікування.

На четвертому етапі проводилось впровадження розроблених принципів орга-нізації санаторно-курортного лікування вагітних з анеміями і диференційованих програм патогенетично обґрунтованого їх лікування в оздоровницях ЗАТ.

Дослідження проводили в динаміці – до і після курсу санаторно-курортного лікування. Для аналізу показників розроблена спеціальна карта, яка стала основою вхідного документа для створення комп’ютерної бази даних.

Для вирішення поставлених задач проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у 500 жінок з анемією (основна група), які лікувалися та розроджувались в акушерських клініках Інсти-туту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України протягом 10 років (1995-2004 роки), та 200 здорових жінок (контрольна група).

Комплексно обстежено 647 вагітних, які були направлені на оздоровлення
у клінічний санаторій “Жовтень”. Анемія діагностована у 312 (48,2%) жінок, латент-ний дефіцит заліза у 66 (10,2%). Контрольну групу склали 269 вагітних,
у яких відхилень від нормативних показників крові не виявлено (без анемії). Крім того, обстежено 103 здорових невагітних жінки (група порівняння).

Найбільше число жінок було у віці від 20 до 30 років. Найменш чисельною була група жінок віком до 20 (0,5%) та старших за 36 років (7,4%). Середній вік вагітних становив 23,1±0,3 роки.

Серед обстежених жінок таких, що завагітніли вперше, було 72,1%, повтор-но-ва-гітних – 27,9%, повторнородячих – 27,0%.

У переважної більшості вагітних (88,7%) був легкий (I) ступінь тяжкості анемії (рівень гемоглобіну складав 100 – 109 г/л), середній ступінь (90-99 г/л) мав місце у 10,7% і тяжкий ступінь (вміст гемоглобіну 89 г/л та нижчий) – у 0,6% жінок.

За характером анемії переважали залізодефіцитні анемії (66,7%). Число жінок з полідефіцитними анеміями складало 33,3%.

Крім загального клініко-лабораторного обстеження (яке включало загальні аналізи крові та сечі, визначення вмісту у крові глюкози, білірубіну, креатиніну, сечовини, залишкового азоту, холестерину, ліпопротеїдів, ЕКГ вагітної, УЗД та кардіотокографію плода), досліджувалася еритроцитарна ланка гемопоезу і показ-ники обміну заліза, стан серцево-судинної системи (центральна і внутріш-ньо-сер-цева гемодинаміка, скоротлива функція міокарду) і показники зовнішнього дихан-ня, про-во-дилася оцінка імунологічного, психоемоційного стану і характеристика особистості. За інтегральні показники здоров’я вважали якість життя і фізичну праце-здатність. Детально вивчався стан фетоплацентарного комплексу і особли-вості перебігу вагітності і пологів.

Стан еритроцитарної ланки гемопоезу оцінювали за рівнем гемоглобіну крові, числом еритроцитів, їх середнім об’ємом (MCV), вмістом гемоглобіну в еритро-циті (МСН), що визначалися за допомогою гемоаналізатора НЕ-7000. Оціню-ва-лися також розміри та форма еритроцитів в мазках периферичної крові, забарвлених за Романовським-Гімзою.

Вміст заліза в сироватці крові вивчали на біохімічному аналізаторі “Codas”, феритину – радіоімунним методом на аналізаторі “Delfia”.

За оцінку якості життя вагітних було взято опитувальник SF-36 John E. Ware (The Health Institute, New England Vedical Center, Boston, V=Massachussetts, 1998), який включає такі шкали: Physical Functioning (PF) – фізичне функціонування, Role-Physical (RF) – вплив фізичного стану на рольове функціонування, General Health (GH) – загальний стан здоров’я – самооцінка хворою стану свого здоров’я в даний момент та перспектив лікування, Vitality (VT) – життєздатність (відчуття себе сповненим сил та енергії), Social Functioning (SF) – соціальне функціо-ну-вання, Role-Emotional (RE) – вплив емоційного стану на рольове функціонування, тобто ступінь, в якому емоційний стан заважає виконанню роботи чи повсякденної діяльності, Mental Health (MН) – оцінка психічного здоров’я, що характеризує настрій (наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій). Оцінка якості життя проводилась за сумою балів, набраних по всіх шкалах.

Для проведеного разом з психологом дослідження психічного стану вагітних
і особливостей їх особистості використано ряд методик психодіагностичного обстеження типів відношення до хвороби і лікування, акцентуації особистості, констатації ситуативної і реактивної тривожності. До комплексу спеціального психологічного дослідження включено чотири опитувальники: Мінесотський багатофакторний (дає інформацію про характерологічні особливості емоційно-вольової сфери і реакції особистості на захворювання); Шмішека (для виявлення акцентуацій характеру); вітчизняний опитувальник Бехтерівського інституту (характеризує ставлення до хвороби) і опитувальник тривожності (для визначення рівня емоційного напруження) Спілбергера-Ханіна.

Використовували також тест смисложиттєвих орієнтацій Д.А. Леонтьєва (СЖО), самооцінку емпатійних здібностей, опитувальник особистісної орієнтації, мето-дику діагностики соціально-психологічної адаптації К. Роджерса та І.П. Раймонда (СПА). Застосовувалася розроблена нами анкета для діагностики рівня психологічної готовності до материнства.

Оцінка фізичної працездатності проводилась у двох напрямках: перший – визначалася реакція гемодинаміки на стандартне навантаження 25 Вm протягом
4 хвилин і вираховувалася величина субмаксимального рівня навантаження, другий – оцінювалися результати 6-хвилинного і “кілометрового” тестів.

Субмаксимальне тестування, враховуючи специфіку досліджених (вагітність), проводили при знижених для даного віку навантаженнях, обмежуючись доведенням їх до величин, при яких частота серцевих скорочень не перевищувала 150 уд. за хв. (ФПЗ150).

Тестування проводилось на велоергометрі за методом переривчастого ступін-часто-зростаючого навантаження у положенні сидячи при швидкості обертання педалей 50-60 за хв. Оцінювали порогову потужність, об’єм виконаної роботи, ви-хід-ну і порогову ЧСС, систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск.

Для визначення споживання кисню використовувався газоаналізатор “Oxycon-4” фірми Hellige (Німеччина). Показник автоматично приводився до умов STPO (стан-дартні температури 0 °С, тиск – 760 мм рт. ст., сухий газ). Це дозволяло отри-му-вати дані про споживання кисню (Vо2) у спокої, на завершальному етапі навантаження, визначати витрати кисню на одиницю роботи (джоуль), величину кисневого пульсу (відношення споживання кисню за 1 хвилину до частоти пульсу за ту ж хвилину) у спокої і при навантаженні.

6-хвилинний тест, який передбачає урахування найбільшої відстані, що може пройти вагітна за 6 хвилин, оцінювали за градацією, запропонованою Н.Є. Айдар-галієвою, 1994.

Оцінкою ефективності фізичної реабілітації служила динаміка “кіломет-ро-вого” тесту, при виконанні якого засікали час ходьби з максимально можливою швидкістю на відстані 1 км.

Вивчення стану гемодинаміки вагітної і плода проводилося на основі засто-сування неінвазивних інструментальних методів дослідження, прийнятих у сучас-ній кардіо-логії. Вони включали електрокардіографію (ЕКГ), холтерівський моні-то-ринг (ХМ) варіабельності серцевого ритму, ехокардіографію (ЕхоКГ) вагітної і велоергомет-ричне тестування. ЕКГ проводилась в 12 відведеннях з комп’ю-тер-ним аналізом отриманих показ-ників.

Холтерівський моніторинг призначався у випадках клінічного чи електро-кар-діо-графічного виявлення порушень ритму або при підозрі на ознаки коронарної недо-статності апаратом “Cu STO-med” (Німеччина) при цілодобовому спо-сте-реженні.

Ехокардіографія проводилась на апараті “Toshiba Sonolaver Sal 38B” (Японія) з використанням спеціальної програми. При цьому визначались слідуючі показ-ники: кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка (КСО), мл; кінцево-діасто-лічний об’єм (КДО), мл; фракцію викиду (ФВ), %; скоротливу здатність міо-карду лівого шлуночка, %; ударний об’єм (УО), мл; хвилинний об’єм (ХОК), л/хв; індекс маси міокарду лівого шлуночка (ІММ); укорочення задньої стінки (УЗС), %; укоро-чення міжшлуночкової перетинки (УМП), %; ЧСС, хв; діаметр кореня аорти, мм; розмір лівого передсердя (ЛП); співвідношення лівого передсердя до аорти.

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводили на апараті “Медіана 1”. Вивчали частоту дихання у хвилину, дихальний об’єм, хвилинний об’єм дихання (мл), життєву ємність легенів (мл) і резервний об’єм видиху (мл); співвідношення між вдихом і видихом; пробу Тиффно, %.

Характеристика імунного статусу вагітних включала визначення показників гуморального (IgG, IgA, IgМ) та клітинного імунітету (Т- та В-лімфоцитів та їх субпопуляцій з маркером апоптозу та імунних комплексів). Субпопуляції лімфо-цитів визначали методом двокольорової проточної флюориметрії за допомогою наборів моно-клональних антитіл фірми “Сорбент” (Росія). Оцінювали вміст
Т-лімфоцитів (СД3+), В-лімфоцитів (СД19+), природних кілерів (СД16+/56+), Т-хелперів (СД3+, СД4+), Т-кілерів-супресорів (СД3+, СД8+). Рівні IgA, IgG, IgM визначали за Mancini et al. (1959); вміст циркулюючих імунних комплексів різної щільності досліджували спектрофото-метрично після осаду їх з сироваток поліети-лен-гліколем.

Стан фетоплацентарного комплексу оцінювали на основі аналізу гормо-наль-ної функції плаценти, ультразвукового дослідження плода (біофізичний профіль)
і плаценти (плацентографія), кардіотокографії (КТГ) і матково-плацентарно-пло-до-вої гемодинаміки.

Показниками функціональної активності фетоплацентарного комплексу були концентрація естрадіолу (Е2), естріолу (Е3), прогестерону, плацентарного лакто-гену та хоріонічного соматомаммотропіну (ХМ) у сироватці крові обстежених вагітних та характер кольпоцитограм. Вміст естрадіолу, естріолу, прогестерону
та хоріонічного соматотропіну досліджувався імунологічним методом з викорис-танням стандартних тест-систем для визначення гормонів в крові виробництва “ХОП-ІБОХ-АНБ” (Бєларусь).

Фарбування піхвових мазків проводилось за поліхромним методом Шорра. Враховувались загальновизнані кольпоцитологічні індекси – індекс дозрівання (ІД), каріопікнотичний (КП) та еозинофільний (ЕІ).

Ультразвукове дослідження плода проводили на ультразвуковому діагностич-ному сканері “Aloka SSD – 2000” з трансабдомінальним трансдьюссером з часто-тою сканування 3,5 МГц. Визначали такі показники розвитку плода, як біпарієтальний розмір голівки (БПР), середній діаметр живота (СДЖ) та грудної клітини (СДГК), окружність голівки (ОГ), живота (ОЖ) та грудної клітини (ОГК), довжину стегна (ДС) і плеча (ДП), а також деякі їх співвідношення – БПР/СДЖ, БПР/СДГК.

Біофізичний профіль плода (БПП), який є сумою балів шести параметрів: індек-сів дихальної і рухової діяльності плода, частоти серцевих скорочень, кількості навколоплодових вод, вираженості подвійного контуру у плода, стану плаценти
(її структура і зрілість), оцінювали згідно шкали A.M. Vintrileos і співавт. (1983).

За допомогою допплерометрії реєстрували спектр кровотоку в маткових арте-ріях, артеріях стінки матки, плаценти, пуповини, в середньомозковій артерії (СМА) і аорті плода, вені пуповини і венозній протоці. Потім для кожної судини обчис-лю-вали пульсовий (ПІ) та резистентний (РІ) індекси; максимальну швидкість кровотоку у вені пуповини та венозній протоці та систоло-діастолічне відношення.

Ехографічна оцінка стану плаценти (плацентографія) включала визначення її локалізації, товщини, діаметра і внутрішньої структури.

Для оцінки стану утробного плода проводили також кардіотокографію (КТГ) на фетальному моніторі “Agilent” серії 50А фірми Hewlett-Packard (Німеччина). При розшифровці кардіотокограми (КТГ) враховували базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), частоту та амплітуду миттєвих осцилляцій (АМО), кількість, амплітуду та тривалість акселерацій (збільшення частоти серцебиття плода, пов’язане з його рухом) та децелерацій (уповільнення частоти серцевих скорочень плода). Для оцінки реактивності плода використовували функціональний нестре-совий і стресовий окситоцинові тести. Загальну оцінку кардіограм проводили
за бальною системою Fisher W.M. (1976).

Всі дані клінічних досліджень оброблені прийнятими в медицині і біології методами математичного і статистичного аналізу (з використанням критеріїв Ст’ю-дента і Фішера). Для вивчення характеру та ступеня взаємозв’язку між різ-ними параметрами використовували кореляційний аналіз (коефіцієнт кореляції – r); характер впливу показника на інші визначали за допомогою факторного аналізу
з урахуванням критерію Фішера (F).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що значна кількість хворих на анемію вагітних мала обтя-жений акушерсько-гінекологічний анамнез. Різні порушення менструальної функ-ції, дисфункціональні маткові кровотечі, ерозія шийки матки, запальні захворю-вання геніталій зустрічаються у вагітних з анемією майже у 1,3 рази,
а непліддя – у 1,5 раза частіше, ніж у жінок контрольної групи.

У переважної більшості хворих відмічалися численні ускладнення вагітності: ранній гестоз (26,5 проти у 10,3% – у здорових, р <0,05); загроза переривання вагітності (27,7 і 6,0% відповідно); самовільне переривання вагітності у ранні терміни (19,3 і 3,4%, р<0,05) і в пізні терміни (8,7 і 2,3%, р<0,05). Значно вищою була частота ускладнень під час пологів, таких як: передчасний вилив навколоплодних вод (23,1 і 11,3% у групі здорових вагітних, р<0,05), слабкість пологової діяльності (відповідно 38,4 проти 9,5%, р<0,05), гіпоксія плода (38,0
і 12,2%, р<0,05). У зв’язку з несвоєчасним виливом навколоплодових вод та слабкістю пологової діяльності у хворих частіше застосовувалась медикаментозна стимуляція пологової діяльності (22,4 проти 7,5% у здорових жінок, р<0,05)
і розродження шляхом кесарева розтину (у 18,3% жінок з анеміями проти 7,0%
у жінок контрольної групи, р<0,05).

Виявлено залежність між тяжкістю перебігу анемії і частотою ускладнень ва-гіт-ності і пологів, які при середньому і тяжкому ступеню захворювання виникають майже у 3 рази частіше.

Висока частота ускладнень вагітності й пологів на фоні анемії, яка супро-воджується значною гіпоксією і метаболічними зрушеннями, призводить до суттє-вого порушення стану новонароджених. В задовільному стані (оцінка за шкалою Апгар більше 7 балів) народилось лише 58,7% дітей проти 76,5% у здорових жінок (р<0,05). При цьому асфіксія легкого ступеня в основній групі зустрічалась більш ніж у 2 рази, середнього – майже в 3 рази, а тяжкого – більш ніж у 4 рази частіше (р<0,05).
Більш ніж половина дітей у матерів з анемією мала при народженні масу тіла менше 3000 г (57,3 проти 29,0% в контрольній групі, р<0,05).

Аналіз перебігу раннього неонатального періоду у новонароджених від мате-рів з анемією виявив більш часті відхилення від нормальних показників: кон’юга-ційна жовтяниця (15,7 проти 10,0% у здорових, р<0,05), синдром дихальних розладів (відповідно 8,9 і 4,5%, р<0,05), відпадання пуповинного залишку пізніше
5 доби (12,4 проти 4,0%, р<0,05); серцево-судинні порушення відзначені у 19,3%, патологія шлунково-кишкового тракту – у 3,4% новонароджених.

Суттєвий негативний вплив на стан новонародженого має приєднання прееклампсії. Переважна більшість дітей у хворих з анемією, поєднаною з преек-ламп-сією, мала масу тіла при народженні до 2500 г (66,5 проти 40,0% у хворих без прееклампсії, р<0,05). У стані асфіксії різного ступеня у цих жінок народилось 46,4% дітей (проти 22,1% у хворих без прееклампсії, р<0,01); в 7,9% випадків асфіксія була II-III ступеня.

Основними скаргами вагітних з анемією були: загальна слабкість (у 62,4% па-ці-єнток), втома (48,2%), головний біль (26,1%), сонливість (18,4%), зміна смаку (8,6%), зниження концентрації уваги (6,7%), задишка при фізичному навантаженні (28,3%), м’язова слабкість (15,8%). Частою скаргою був біль внизу живота (39,1%), надмірна активність ворушіння плода (36,5%).

Науковій розробці системи санаторно-курортного лікування вагітних з ане-мією передувало детальне вивчення у них стану різних систем з урахуванням виду анемії, ступеню її тяжкості і терміну вагітності.

Розроблений алгоритм діагностики анемії, який базувався на аналізі морфо-метричних параметрів еритроцитів та показників обміну заліза, дав змогу серед обстежених вагітних виділити ряд патологічних станів, пов’язаних з еритроци-тарною ланкою гемопоезу, а саме: латентний дефіцит заліза (ЛДЗ) мав місце
у 66 (10,2%), анемія – у 312 (48,2%). За видом анемії – залізодефіцитна анемія (ЗДА) діагностована у 66,7%, полідефіцитна анемія (ПДА) з нормативним вмістом заліза – у 19,8% і зниженим його рівнем – у 13,5% жінок.

Показники еритроцитарної ланки у жінок з урахуванням виду анемії пока-зали, що число еритроцитів при залізодефіцитній анемії знаходиться в межах нормативних, однак рівень його нижчий, ніж у здорових. При полідефіцитній анемії число еритроцитів значно нижче (при нормативному рівні сироваткового заліза воно складає 3,41±0,02 г/л, при зниженому рівні заліза 3,52±0,01 г/л). Вміст гемоглобіну більш низький у осіб з ПДА, а середній об’єм еритроцита і середній вміст гемоглобіну в еритроциті перевищує відповідні показники у вагітних
з залізодефіцитною анемією.

Оцінка показників обміну заліза показала, що рівень сироваткового заліза
у всіх вагітних з анеміями знижений (6,02±1,8 ммоль/л, р<0,01) як в порівнянні
з показниками вагітних контрольної групи (11,9± 2,5 ммоль/л, р <0,05), так і
у невагітних жінок (13,4±1,8 ммоль/л , р<0,01).

Подібні дані одержані і при аналізі показників, що характеризують рівень сироваткового феритину (відповідно 9,81±1,45; 22,2±2,1 і 28,6±2,4 нг/мл, р<0,01).

Виявлено деякі особливості еритроцитарної ланки при анемії в залежності від віку жінки і терміну вагітності. Так, латентний дефіцит заліза притаманний жін-кам віком 20-25 років та особам, старшим за 36 років. Вагітні з залізоде-фі-цитною ане-мією були молодшими за жінок без анемій. Полідефіцитна анемія реєструється приблизно у 2 рази частіше у вагітних, старших за 36 років. ЗДА розвивається частіше у 21-26 тижнів вагітності (77,7% жінок), ПДА – у 26-30 тижнів (58,6%).

Показано також зв’язок анемії з сезоном, коли сталося зачаття дитини: ЗДА частіше реєструвалась у жінок при зачатті дитини в період зима-осінь, а ПДА – весною та влітку.

Важливим компонентом здоров’я вагітної є стан психоемоційної сфери та особливості особистості жінки. Наші дослідження свідчать про те, що у вагіт-них
з анемією рідко буває так зване гармонійне ставлення до стану свого здоров’я. Для них характерні високі індекси іпохондрії (58,3±1,5 проти 24,9±1,7 у здорових вагіт-них, р<0,01), депресивності (57,2±2,3 і 25,2±2,3, р<0,01) та ригідності пове-дінки (відпо-відно 67,8±4,3 і 23,9±2,6, р<0,01). Статистично достовірною вияв-ляється також і різниця в показниках егоцентричних (переорієнтація на хворобу), ейфорічних і ергопатичних реакцій; переважають прояви акцентуацій за типом лабільності і екзальтованості.

За результатами розробленої нами анкети виявилось, що високий рівень психологічної готовності до материнства був лише у 17% вагітних з анемією, середній рівень у 38%, низький – у 45%. Здорові вагітні є більш психологічно готовими до материнства: у них ці показники складали відповідно 21; 47 і 32%.

Важливо підкреслити, що існує зворотна залежність між ступенем анемії та рівнем психологічної готовності до материнства (r = -0,386, р<0,01).

Оцінка фізичної працездатності вагітних з анемією, яка ґрунтувалась на засто-суванні різних варіантів фізичного тестування, показала, що у вагітних з анемією виконання стандартного фізичного навантаження вимагає значно більшої мобілізації функції серцево-судинної системи порівняно із здоровими вагітними. Проявом цього є зростання ЧСС на 55,7% в той час, як у здорових – лише на 19,9%; САТ збіль-шується відповідно на 24,2 і 13,2%, ДАТ – на 9,4 і 7,8%. Тест на субмаксимальному рівні (ФПЗ150) змогли виконати лише 21,8% хворих (серед здорових – 65,4%).

Як наслідок фізичних та психоемоційних порушень у вагітних з анемією відбу-вається зниження якості життя, а саме показників загального здоров’я
(у 87,34 проти 33,61% в контрольній групі, р<0,05), “життєвості” (відповідно
73,21 і 49,28%, р<0,05), соціального функціонування (77,41 і 45,73%, р<0,05), емоційності (69,21 і 37,25%, р<0,05) та психічного здоров’я (78,23 проти 27,26%, р<0,05).

Дослідження стану серцево-судинної системи виявили певні порушення
у ва-гітних з анемією. Так, на електрокардіограмі зафіксовано збільшення висоти зубця R у відведеннях I, АVL і V6, а також депресія сегмента ST (при II ступені анемії у 31,3% жінок); при ультразвуковому дослідженні серця відмічено зміни внутрішньосерцевої і центральної гемодинаміки (зменшуються УО і ХОК, збіль-шується ЧСС). Скоротлива функція міокарду у вагітних з анемією достовірно нижча, ніж у здорових вагітних, про що свідчить зменшення фракції викиду
(ФК 62,6±0,4 проти 69,4±0,1% у здорових, р<0,05).

Оцінка стану імунної системи показала, що при фізіологічному перебігу вагітності у здорових жінок протягом всього терміну гестації вміст Т- і
В-лімфоцитів знижений у порівнянні з такими показниками у невагітних (р<0,05). Можливо, це зумовлено імунодепресивним впливом гормонів фетоплацен-тар-ного комплексу і є важливим фактором формування толерантності до антигенів плода, а також спрямовано на створення оптимальних умов нормального функціо-нування материнсько-плодового комплексу.

У вагітних на фоні анемії виявляються суттєві порушення в імунній системі, а саме: відмічається достовірне пригнічення тимусзалежної ланки імунітету (СД3+, СД4+ СД8+ лімфоцитів), гальмування синтезу IgG. У всіх вагітних з анемією, незалежно від ступеня тяжкості, рівень СД4+ хелперних лімфoцитів значно знижений і складає при ЛДЗ 32,04±2,18%; при залізодефіцитній анемії II ступеня 29,73±2,53% проти 44,9±2,89% при фізіологічній вагітності (р<0,01).

Важливе значення для розвитку вагітності та nepeбігy пологів має субпопу-ляція натуральних кілерів (NК-клітини) – СД16, рівень яких в першій половині фізіологічної вагітності знижується, а в другій – підвищується, що свідчить про підготовку імунної системи до пологів. При анемії, навпаки, спостерігається
тенденція до зростання рівня СД16 клітин при лег-кому пеpe6ігу захворювання (13,56±2,08%) і зменшення їx кількості при серед-ньому (9,6±2,18%) ступені захворювання. Це може свідчити про те, що при незначному дефіциті заліза в організмі відбувається активація NК-клітин, можливо, як компенсаторна реакція імунної системи на зменшення рівня інших субпопу-ляцій лімфоцитів, при II ступені анемії, коли дефіцит заліза досягає певного рівня, компенсатор-на активація продукції NК-клітин стає неможливою.

Дослідження показників гуморального імунітету у вагітних з анемією виявили значну дизімуноглобулінемію. Незалежно від вираженості дефіциту заліза, відбувається значне гальмування синтезу IgG, зменшення рівня IgM, незначне під-вищення рівня IgA. Це вказує на залежність синтезу імуноглобулінів від коопе-ративної взаємодії Т- і В-лімфоцитів, кількість яких зменшується при недостат-ності заліза в організмі вагітних. При II ступені анемії, особливо в другій половині вагітності, реєструється зниження рівня всіх трьох класів імуноглобулінів,
що дозволяє говорити про наявність недостатності гуморальної ланки імунітету
у цих жінок.

Аналіз стану фетоплацентарного комплексу у хворих на анемію показав зміни гормонального балансу, що свідчить про дисфункцію яєчників
і плаценти під впливом хронічної гіпоксії, характерної для анемії вагітних. Відмі-чається підвищення вмісту хоріонічного соматомаммотропіну в крові в першому триместрі вагітності (27,0±2,8 проти 6,1±0,7 нмоль/л у здорових, р<0,05), високі рівні естріолу (9,3±0,2 і 7,6±0,1 нмоль/л, р<0,05) і переважання мазків естрогенного типу. Слід зазначити, що патологічні мазки при анемії спостерігаються частіше, ніж клінічні прояви порушення пере-бігу вагітності. З цього можна зробити висновок, що кольпоцитологічні зміни, які насамперед обумовлені впливом хронічної гемічної гіпоксії на стан фетопла-центарного комплексу, виявляються рано, ще до появи клінічних ознак зрушень у системі мати-плацента-плід.

У більш пізній термін вагітності напруга біосинтетичних процесів змі-нюється їхнім пригніченням, зниженням рівня гормонів і розвитком плацентарної недостатності (рівень хоріонічного соматомаммотропіну в третьому триместрі вагітності 120,0±.7,4 проти 217,0±14,5 нмоль у здорових, естріолу відповідно 33,1±2,4 і 43,4±6,5 нмоль/л, р<0,05).

При аналізі КТГ плодів при анемії вагітних звертає на себе увагу поява кривих “монотонного типу” з істотним збільшенням їх тривалості. При анемії
I ступеня важкості питома вага дільниць “монотонного ритму” кривих складає 37,72±2,63%, а при II ступені 49,24±2,32%, що вище відповідного показника
у вагітних контрольної групи (23,01±2,89%, р<0,05).

Істотною особливістю кардіотокограм плодів при анемії вагітних є зниження частоти і амплітуди акцелерацій (при I ступені 22,34±1,27 уд/хв, при II ступені анемії 19,32±1,64 уд/хв, у вагітних контрольної групи – 27,01±1,09 уд/хв., р<0,05), та наявність децелерацій (при анемії II ступеня 23,85±2,76 уд/хв). Сумарна оцінка кардіотокограм за шкалою В.М.Фішера у обстежених вагітних з анемією складала при першому ступені анемії 6,84±1,23; при другому ступені – 4,63±0,15, у жінок контрольної групи 8,03±0,16 (р<0,05), що дозволяє констатувати наявність істот-ного порушення стану плода при анемії вагітних.

Аналіз даних, одержаних при ультразвуковому дослідженні, показав, що
у вагітних з анемією середнього і тяжкого ступеня має місце зменшення всіх фето-метричних показників: біпарієнтального розміру (БПР) голівки (в 29-32 тижні вагіт-ності на 9,8%, 36 тижнів – на 4,2%), середнього діаметра грудної клітини (СДГК)
і середнього діаметра живота (СДЖ) – на 13%,