МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ТАТЬЯНЕНКО ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1-616-036.86

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ОБМЕЖЕНЬ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ ІІ СТАДІЇ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія,
ректор, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович

Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, м.Харків, завідувач відділу артеріальної гіпертензії

доктор медичних наук, професор Поливода Сергій Миколайович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Провідна установа: Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України,
відділ гіпертонічної хвороби, м.Київ

Захист відбудеться “14” квітня 2005 р. о 13 . 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології
АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “12” березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, М.Б. Щербиніна

доктор медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) займає одне з провідних місць серед причин інвалідності та смертності внаслідок серцево-судинних захворювань, що визначає її як світову медико-соціальну проблему (Е.П.Свищенко, В.Н.Коваленко, 2001). У зв’язку з істотним впливом на зниження здоров’я та працездатності населення важливого значення набуває проблема соціальних наслідків АГ – обмежень життєдіяльності, що призводять до інвалідності, особистісної трагедії та соціальної дезадаптації хворих (М.М.Косичкин и соавт., 1998; Л.Е.Кузьмишин и соавт., 2000; М.В.Коробов, 2003).

В Україні інвалідність внаслідок гіпертонічної хвороби (ГХ) обумовлена головним чином тяжкими ускладненнями цього захворювання (інфаркт міокарда, мозковий інсульт, серцева недостатність) (Ю.М.Сіренко, 2002; Г.В.Дзяк та співавт., 2003; В.М.Коваленко, Ю.М.Сіренко, 2003; В.В.Марунич та співавт., 2004), наявність яких значно обмежує можливості реабілітації хворих.

У зв’язку з інвалідизуючими обмеженнями життєдіяльності особливого наукового та прикладного значення набуває рання діагностика розладів системи кровообігу та об’єктивізація проявів ураження серця в стадіях АГ, що не призвели до тяжких інвалідизуючих змін. Зокрема, це стосується ГХ ІІ стадії, яку слід вважати стадією ризику інвалідності. Отже дана стадія хвороби є не лише клінічним, а й соціальним об’єктом реалізації лікувально-профілактичних заходів.

Враховуючи гетерогенність клінічних проявів захворювання, існування прогностично значимих варіантів структурно-функціональної перебудови серцево-судинної системи (Е.В.Шляхто, А.О.Конради, 2003; А.Л.Аляви и соавт., 2004; О.Г.Купчинська, 2004; P.Verdecchia et al., 1998, 2001; K.E.Berkin, S.G.Ball, 2001), критерії обмежень життєдіяльності, що засновані на визначенні стадійності процесу, не дозволяють в повній мірі оцінити зміни життєдіяльності при ГХ ІІ стадії та визначити заходи з профілактики інвалідності та соціального захисту. Дана обставина обумовлює актуальність вивчення питань, пов’язаних з установленням впливу конкретних структурних і функціональних змін в системі кровообігу на формування обмежень життєдіяльності з оцінкою інформативності окремих методів дослідження. Зокрема, перспективним в аспекті обмежень життєдіяльності хворих на ГХ ІІ стадії є дослідження характеру і ступеня ремоделювання серця, уточнення особливостей АГ, оцінка фізичної працездатності хворих.

В теперішній час для вирішення вищевказаних питань доцільно використовувати положення сучасної концепції обмежень життєдіяльності, представленої в Міжнародній класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ) (ВООЗ, 2001). Згідно МКФ обмеження життєдіяльності визначається як біосоціальна категорія та представляє собою “наслідок або результат складних взаємовідносин між зміною здоров’я індивіда, особистісними чинниками і зовнішніми чинниками, що представляють умови, в яких живе індивід”. В МКФ викладені та теоретично обґрунтовані стандартизовані підходи до оцінки наслідків змін здоров'я, що проявляються обмеженнями активності та участі. Наявність в МКФ деталізованого переліку сфер життєдіяльності індивіда та уніфікованої шкали порушень дозволяє застосовувати її у якості методологічного інструмента дослідження обмежень життєдіяльності. Проте використання МКФ в медико-соціальній експертизі (МСЕ) при окремих захворюваннях не набуло ще практичної реалізації. В тому числі, існує необхідність вивчення та розробки конкретних критеріїв обмежень життєдіяльності при ГХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до теми науково-дослідної роботи кардіологічного відділення Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності "Удосконалити медико-соцiальну експертизу та реабілітацію iнвалiдiв та хворих на гіпертонічну хворобу" (№ державної реєстрації 0102U006651).

Метою дослідження було встановлення клініко-функціональних критеріїв обмежень життєдіяльності хворих на ГХ ІІ ст. з переважним ураженням серця та очного дна.

Завдання дослідження:

1. Вивчити інформативність існуючих критеріїв ехографічної оцінки гіпертрофії лівого шлуночка при ГХ та обґрунтувати можливості її оптимізації для МСЕ в питанні об’єктивізації обмежень життєдіяльності.

2. Дати характеристику добового профілю артеріального тиску при формуванні гіпертрофії лівого шлуночка за концентричним та ексцентричним типами.

3. Вивчити особливості вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на
ГХ ІІ ст. в залежності від ступеня та геометричного типу гіпертрофії лівого шлуночка.

4. Визначити інформативні показники фізичної працездатності хворих на ГХ ІІ ст. за даними велоергометрії.

5. Встановити науково-обґрунтовані критерії обмежень життєдіяльності у зв’язку з ураженням серця внаслідок ГХ ІІ ст.

Об’єкт дослідження: хворі на ГХ ІІ ст.

Предмет дослідження: обмеження життєдіяльності при ГХ ІІ ст., фізична працездатність, типи ремоделювання, гіпертрофія лівого шлуночка.

Методи дослідження: загальноклінічні, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), добове моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму (ВСР), велоергометрія (ВЕМ), офтальмоскопія очного дна.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені механізми формування обмежень життєдіяльності при ГХ ІІ ст. згідно сучасної міжнародної концепції обмежень життєдіяльності.

Дана диференційована характеристика впливу структурних і функціональних змін серцево-судинної системи та очного дна на розвиток обмежень життєдіяльності у хворих на ГХ ІІ ст.

Визначена інформативність окремих клініко-функціональних показників ураження серця та очного дна та методів їх оцінки в експертно-реабілітаційній діагностиці обмежень життєдіяльності при ГХ ІІ ст.

Установлено, що у хворих на ГХ ІІ ст. ступінь і характер артеріальної гіпертензії та особливості автономної вегетативної функції серця пов’язані із ступенем та геометричним типом гіпертрофії лівого шлуночка.

Виявлено, що на фізичну працездатність і обмеження життєдіяльності хворих на ГХ ІІ ст. впливає тип гемодинамічної реакції на фізичне навантаження, який пов'язаний з рівнем систолічної АГ та ступенем порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені клініко-функціональні критерії обмежень життєдіяльності хворих на ГХ ІІ ст., які можуть використовуватися для оцінки їх наявності і ступеня в МСЕ та диференційованого вирішення питань формування заходів медичної, професійної і соціальної реабілітації даного контингенту хворих.

За матеріалами дисертації на галузевому рівні впроваджені методичні рекомендації: "Добове моніторування артеріального тиску в практиці медико-соціальної експертизи при гіпертонічній хворобі" (2003), "Ехокардіографічна оцінка структурно-функціональних змін лівого шлуночка в медико-соціальній експертизі при артеріальній гіпертензії" (2004), "Информативность патологии глазного дна в экспертной оценке тяжести и особенностей течения артериальной гипертензии" (2004), які використовуються в практиці МСЕ при проведенні експертно-реабілітаційної діагностики хворих та інвалідів внаслідок ГХ.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи лабораторії експертно-реабілітаційної ультразвукової та функціональної діагностики, кардіологічного і офтальмологічного відділень Українського Державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, обласної МСЕК №1 м.Дніпропетровська, відділення функціональної діагностики Дніпропетровського обласного діагностичного центру, кардіологічних відділень міської клінічної лікарні №11 м.Дніпропетровська та залізничної клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ, а також використовуються в навчальному процесі при підготовці лікарів-експертів на кафедрі медико-соціальної експертизи Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, сформульована мета та завдання наукової роботи. Спільно з керівником розроблена програма дослідження та визначене методичне забезпечення реалізації кожного завдання. Самостійно проведено відбір і клініко-інструментальне обстеження хворих, в тому числі, аналіз електрокардіограм, проведення велоергометрії, добового моніторування електрокардіограми та артеріального тиску, аналіз варіабельності ритму серця, прийнято участь в проведенні ехокардіографії. Особисто сформовані комп’ютерні бази даних, проведена статистична обробка матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовлені дані до публікацій, написані усі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи апробовано на ІХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), VII російському національному конгресі "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2002), Конгресі кардіологів країн СНД "Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии" (Санкт-Петербург, 2003), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), Третій та П’ятій всеросійських конференціях "Современные возможности холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2002, 2004), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми" (Київ, 2002), Українській науково-практичній конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні" (Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні методи діагностики і лікування внутрішніх хвороб" (Вінниця, 2004), Всеукраїнських науково-практичних конференціях "Клініка, діагностика та лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій" (Запоріжжя, 2004), "Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів" (Вінниця, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих та інвалідів внаслідок серцево-судинних захворювань" (Дніпропетровськ, 2002), науково-практичних конференціях "Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності" (Запоріжжя, 2003), "Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів" (Дніпропетровськ, 2004), "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування" (Івано-Франківськ, 2004).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 21 наукові праці, серед них 7 статей в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, у тому числі 2 без співавторів, 3 статті в збірниках наукових праць, 10 тез в матеріалах конгресів та наукових конференцій. В співавторстві написано 1 розділ в монографії.

Структура й обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота викладена на 166 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 12 рисунками та 33 таблицями. Покажчик літератури містить 208 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 94 хворих на ГХ ІІ стадії, чоловіків у віці від 32 до 64 років (середній вік 51,3±7,6 років). Середня тривалість захворювання 10,0±0,9 років. У дослідження не включалися пацієнти з дилатацією лівого шлуночка та хворі на ГХ з наявністю супутньої патології (цукрового діабету, стабільної стенокардії), що могла би впливати на перебіг основного захворювання та бути суттєвою причиною обмеження життєдіяльності.

Регулярну антигіпертензивну терапію отримували 12% обстежених; нерегулярно, переважно при погіршенні самопочуття та підвищенні АТ лікувалися 75% хворих; ніколи не лікувалися 13% пацієнтів. Серед груп антигіпертензивних препаратів найбільш часто хворі приймали інгібітори АПФ – у 72% випадків, діуретики приймали у 25%, бета-блокатори – у 18%, антагоністи кальцію – у 15%. Монотерапію застосовували 62 % пацієнтів, комбіновану терапію двома та більше препаратами – 38%. При лікуванні покращання самопочуття та зниження АТ відзначали 85% обстежених.

За соціальним положенням більшість хворих – 59 (62,8%) складали представники професій, в трудовій діяльності яких переважали інтелектуальні, сенсорні та емоційні навантаження. Цю категорію хворих при подальшому аналізі називали працівниками розумової праці. Дещо менше було представників фізичної праці – 35 (37,2%).

На підставі аналізу результатів 292 ЕхоКГ досліджень хворих на ГХ з комп’ютерної бази даних лабораторії експертно-реабілітаційної ультразвукової та функціональної діагностики Укр Держ НДІ МСПІ порівнювали інформативність сучасних ЕхоКГ критеріїв ГЛШ: заснованих на оцінці діастолічної товщини стінок ЛШ та індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ).

Дослідження обмежень життєдіяльності проводилося методом інтерв’ю за допомогою анкети, яка була складена на підставі категорій МКФ. В анкеті враховувалось те, що пацієнт виконує в реальному зовнішньому середовищі. Обмеження життєдіяльності вивчалися в категоріях доменів D4 – мобільність, D6 – побутове життя, D8 – головні сфери життя. Для дослідження відбирались найбільш значимі категорії наведених доменів (d450 – ходьба, d455 – підйом по сходах; d470-d475 – використання транспорту, d640 – виконання роботи по дому, d650 – турбота про домашнє майно, d845 – здійснення професійної діяльності). Оцінка тяжкості порушень проводилася з використанням уніфікованої 5-бальної шкали у відповідності з рекомендаціями МКФ (Г.Д. Шостка и соавт., 2002). У 45 хворих були встановлені обмеження життєдіяльності, які проявлялися переважним чином легкими та помірними проблемами в здійсненні професійної діяльності та повсякденних обов’язків в побуті. Серед них 12 пацієнтів визнавалися інвалідами: 10 осіб – ІІІ групи, 2 – ІІ групи.

Біфункціональне добове моніторування проводилось з використанням портативних реєстраторів „Кардиотехника-4000-АД” (фірми „Інкарт”, Росія) після тридобового стримування від антигіпертензивної терапії. За даними ДМАТ визначали добовий індекс, середні денні та нічні величини систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ), пульсового (ПАТ) і середнього гемодинамічного (СГАТ) АТ; індексів навантаження тиском: індекс часу та індекс площі; варіабельності АТ.

Дослідження ВСР проводилося за результатами добового моніторування ЕКГ за методикою, розробленою Європейським товариством кардіологів і Американським товариством патофізіологів (1996). Вивчали статистичні (SDNN, SDANN, SDNNi, HRVi, RMSSD, NN50, pNN50%) та спектральні (TP, LF, HF, VLF, LF/HF) показники ВСР.

За результатами ЕхоКГ визначали кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний розміри ЛШ. Вичислювали кінцево-систолічний (КСО), кінцево-діастолічний (КДО) та ударний (УО) об’єми за формулою L.Teichholz et al. (1976) та їх індекси (відповідно, КСІ, КДІ, УІ), як приведені до площі поверхні тіла величини, а також фракцію викиду (ФВ) ЛШ. Визначали товщину задньої стінки (ТЗС) та міжшлуночкової перетинки (ТМШП) в діастолу. ММЛШ розраховували за формулою Penn Convention. Типи ремоделювання ЛШ оцінювали за принципом A.Ganau et al. (1992). Критерієм ГЛШ вважали наявність індексу ММЛШ > 125 г/м2.

Для оцінки фізичної працездатності 55 хворим було проведено ВЕМ за загальноприйнятою методикою. За результатами ВЕМ визначали тип реакції на фізичне навантаження. У 9 пацієнтів за даними ЕКГ реакція була ішемічною. Решту обстежених поділяли за типом реакції САТ на висоті навантаження: у 28 хворих спостерігалась гіпертензивна реакція (САТ ? 200 мм рт.ст.), у 18 – адекватна
(САТ < 200 мм рт.ст.)

Поглиблене офтальмоскопічне дослідження очного дна проводилося науковими співробітниками офтальмологічного відділення Укр Держ НДІ МСПІ. В спеціально розробленій карті відмічалась наявність окремих симптомів ангіопатії сітківки (звуження артерій, звитість артеріол, різниця в калібрі артерій і вен, біфуркація судин під тупим кутом, мікроаневризми, симптоми Гвіста, супроводжуючих смуг, „мідного” та „срібного” дроту, Салюса-Гунна І-ІІІ).

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакетів комп’ютерних програм “Statisticа 6.0 for Windows” (StatSoft Inc.), “Excel 2003” (Microsoft) з використанням параметричних і непараметричних методів: кореляційного та однофакторного дисперсійного аналізу, Student’s t тесту, Kruskal-Wallis ANOVA тесту, Mann-Whitney U тесту. Дані подані у вигляді M±д у разі нормального розподілу кількісних ознак або Me (25-75%), якщо розподіл носив асиметричний характер.

Результати дослідження. Результати проведених досліджень показали, що ГХ ІІ стадії характеризується різноманітністю за характером і ступенем структурно-функціональних змін, що свідчить про клінічну і патогенетичну гетерогенність проявів даної стадії захворювання.

За даними ДМАТ відзначались різні ознаки порушень регуляції АТ. У більшості (78,5%) хворих за даними ДМАТ спостерігалася підвищення систолічного та діастолічного АТ, яке частіше виявлялося за період сну – у 76,5%, ніж за період пильнування – 49,4%. Ізольована систолічна АГ встановлена лише у 17,2%. Варіабельність САТ була збільшена у значної кількості (64%) хворих вдень і тільки у 26% вночі. Значення варіабельності діастолічного АТ перевищували норму у значно меншої кількості хворих (відповідно у 13% та 19%). Порушення циркадного ритму коливань АТ відзначали у 73% хворих, переважно за рахунок типу “non-dipper”. В денний період у 50% хворих середні значення АТ перевищували рівень 140/90 мм рт.ст., а у 40% пацієнтів – 160/100 мм рт.ст.

Тип добового профілю АТ за даними ДМАТ впливав на частоту виявлення обмежень життєдіяльності. При підвищенні рівня середньоденних значень АТ зростала частота виявлення утруднень в здійсненні професійної діяльності: від 30% при рівні АТ вдень <140/90 мм рт.ст. до майже 68% при АТ >160/100 мм рт.ст. При порушенні циркадної динаміки АТ обмеження життєдіяльності також відзначались частіше: при типі нічного зниження АТ “non-dipper” – у 50% хворих, при типі “dipper” – у 28% хворих.

За результатами кореляційного аналізу у обстежених хворих визначено помірний зворотний взаємозв’язок середніх денних та нічних значень САТ із статистичними параметрами добової ВСР (відповідно SDNN – r=-0,37, p<0,01 та
r=-0,30, p<0,01; HRVi – r=-0,37, p<0,01 та r=-0,28, p<0,01; SDANN – r=-0,35, p<0,01 та r=-0,27, p<0,01; SDNNi – r=-0,34, p<0,01 та r=-0,22, p<0,05; NN50 – r=-0,34, p<0,01 та r=-0,15, p>0,05). Вірогідне зниження показників ВСР при підвищенні денного та нічного САТ ілюструвало посилення автономного дисбалансу в регуляції ритму серця при прогресуванні ГХ.

При порівнянні ехокардіографічних критеріїв ГЛШ виявлено, що впровадження методологічних підходів, заснованих на розрахунку ІММЛШ, у 23% хворих на ГХ дозволяє оптимізувати визначення ГЛШ за результатами ЕхоКГ. Діагностична цінність даного критерію найбільш висока при формуванні ГЛШ за ексцентричним типом – у 36% пацієнтів з цим варіантом ремоделювання ГЛШ визначалась лише на підставі збільшення ІММЛШ.

Структурно-функціональні зміни міокарда при ГХ ІІ ст. в залежності від їх ступеня та характеру проявлялися в особливостях добового профілю АТ і стану вегетативної функції серця.

За даними ехокардіографічного дослідження встановлено, що формування ГЛШ внаслідок ГХ відображає несприятливі структурні зміни в міокарді під впливом високого артеріального тиску, насамперед систолічного. Про це свідчать встановлені позитивні кореляційні зв’язки між показником ГЛШ ІММЛШ і середньоденними та середньонічними значеннями систолічного АТ (відповідно r=0,35, p<0,01; r=0,36, p<0,01) і пульсового АТ (відповідно r=0,28, p<0,01; r=0,30, p<0,01). Вірогідної асоціації збільшення ІММЛШ із “офісними” значеннями САТ і ДАТ не спостерігалось. Залежність ступеня ГЛШ від рівня АТ була простежена при порівняльному аналізі в групах – збільшення значень ІММЛШ супроводжувалось зростанням денного і нічного АТ (відповідно від 147,2±12,5/87,2±11,6 мм рт. ст. і 128,8±13,9/75,5±9,8 мм рт. ст. при ІММЛШ <125г/м2 до 160,5±11,1/93,1±12,6 мм рт. ст. і 143,0±12,2/82,5±12,6 мм рт. ст. при ІММЛШ > 175 г/м2).

Встановлено, що особливості АГ спостерігаються в залежності не тільки від ступеню, але й геометричного типу ГЛШ (табл.1).

Таблиця 1

Індекс маси міокарда ЛШ (Me (25-75%)) та показники добового моніторування АТ (M±д) у обстежених в залежності від типу ГЛШ

Показники, од.виміру | Без ГЛШ

(n=15) | Ексцентрична ГЛШ

(n=29) | Концентрична ГЛШ

(n=50)

ІММЛШ, г/м2 | 116,8 (110,0-121,0) | 147,8 (136,5-168,8)** | 164,1 (145,0-185,2)**

САТо, мм рт.ст. | 160,9±12,9 | 165,5±17,2 | 169,9±19,4

ДАТо, мм рт.ст. | 105,9±8,8 | 102,4±7,9 | 102,7±10,9

САТд, мм рт.ст. | 147,7±12,8 | 150,7±14,3 | 157,8±13,1*^

ДАТд, мм рт.ст. | 88,0±11,5 | 88,7±10,2 | 92,9±10,1

ПАТд, мм рт.ст. | 59,7±10,3 | 61,9±12,9 | 64,9±11,8

САТн, мм рт.ст. | 129,3±14,3 | 131,7±15,2 | 141,3±13,9** ^^

ДАТн, мм рт.ст. | 75,7±10,1 | 77,2±7,9 | 82,0±11,1* ^

ПАТн, мм рт.ст. | 53,5±13,1 | 54,5±12,2 | 59,3±12,6

Примітка. n – кількість хворих у групі; о – офісний, д – денний, н – нічний АТ;
* – p<0,05, ** – p<0,01 – у порівнянні з групою хворих без ГЛШ, ^ – p<0,05,
^^ – p<0,01 – у порівнянні з групою хворих з ексцентричною ГЛШ.

У хворих з концентричним типом ГЛШ на відміну від хворих інших груп відзначалась більш стабільна на протязі доби та висока за рівнем САТ і ДАТ гіпертензія. У зв’язку з характерними високими значеннями середніх показників САТ і ДАТ та супроводжуючими їх високими навантажувальними індексами концентричну ГЛШ можна оцінити як гіпертрофію “перевантаження тиском”. Окрім цього при даному варіанті ремоделювання визначались більш високі денні і нічні значення ПАТ, що є своєрідним маркером ригідності стінки крупних артерій та предиктором негативного прогнозу при АГ (P.Verdecchia et al., 1998, 2001; J.A.Millar, A.F.Lever, 2000).

При ексцентричній ГЛШ навантаження тиском було істотно менше, а сама АГ на протязі доби мала більш лабільний характер, ніж при концентричній ГЛШ. На відміну від групи хворих без ехографічних ознак ГЛШ в групі з ексцентричним типом ГЛШ середні значення САТ, ДАТ, ПАТ, індекси навантаження тиском за періоди спостереження були вище, проте недостовірно, що не дало змогу пов’язати його формування із значним перевантаженням тиском. Враховуючи статистично значуще побільшення об’ємних параметрів ЛШ, вплив перевантаження об’ємом представляється найбільш важливим в поясненні гемодинамічних механізмів розвитку ексцентричного типу ремоделювання.

У пацієнтів без ГЛШ, критерієм включення яких у дослідження служила наявність ангіопатії сітківки ІІ ступеня (за класифікацією Keith-Wagener-Barker), відзначалися істотно менші середньоденні та середньонічні значення САТ, ДАТ, ПАТ та індексів навантаження тиском. У зв’язку з цим можна припустити, що зміни судин очного дна І і ІІ ступеня виникають раніше за ГЛШ, при м'якій АГ, або внаслідок інших причин. В цьому аспекті отримані нами результати перекликаються з результатами інших досліджень, в яких ставиться під сумнів можливість використання ретинопатії перших двох ступенів як рівнозначного ГЛШ маркера ураження органів-мішеней (С.Cuspidi et al., 2001, 2004). За результатами офтальмоскопічного дослідження тяжкість проявів ангіопатії сітківки у обстежених не залежала від тривалості хвороби. І хоча більш виражена симптоматика ангіопатії ІІ ступеня (симптоми Салюс ІІ-ІІІ) частіше зустрічались у хворих з ІІІ ступенем АГ (АТ ? 180/110 мм рт.ст.), на неї суттєво впливав і вік пацієнтів – у хворих старше 45 років помітно зростала частота виявлення симптомів ангіосклерозу сітківки, що також є підтвердженням неспецифічності змін судин сітківки І-ІІ ступеня при АГ. З метою удосконалення діагностики ангіопатії сітківки при проведенні експертно-реабілітаційної діагностики при ГХ нами в співавторстві з науковими співробітниками офтальмологічного відділення Укр Держ НДІ МСПІ була розроблена та запропонована для практичного застосування клініко-експертна класифікація змін очного дна при АГ (И.Л.Ферфильфайн и соавт., 2004).

Тип ГЛШ впливав на зв'язок між АТ і показниками, що відображають співвідношення показників товщини стінок і об’єму ЛШ. Так, у хворих з ексцентричним типом підвищення навантаження тиском супроводжувалось вірогідним зростанням показників відносної товщини ЗС і МШП, а також зменшенням відношення КДО/ММЛШ. При цьому найбільш тісний негативний кореляційний зв'язок спостерігався між КДО/ММЛШ та “офісним” значенням САТ, середньоденними значеннями САТ і СГАТ (відповідно r=-0,63; r=-0,68; r=-0,71, p<0,001 в усіх випадках); найбільш тісний позитивний зв'язок відзначався між ВТМШП та “офісним” САТ і середньоденним СГАТ (відповідно r=0,62, p=0,001; r=0,63, p<0,001). В групі хворих з концентричною ГЛШ статистично значимого зв’язку між аналогічними параметрами не спостерігалось, а порівняння коефіцієнтів кореляції в групах показало вірогідні (p<0,05) відмінності. Таким чином, при розгляді формування ГЛШ як безперервного процесу виникає припущення, що підвищення і стабілізація АТ на більш високому рівні у хворих з ексцентричним типом ГЛШ і нормальними розмірами порожнини ЛШ впливає на подальше його ремоделювання за концентричним типом. Це також є підставою для розглядання концентричного типу ГЛШ як наслідок більш виражених змін серця при ГХ.

Встановлено, що прогресування ГЛШ при ГХ асоціюється із зниженням варіабельності серцевого ритму та амплітуди його циркадних коливань, в тому числі й за рахунок пригнічення парасимпатичних та підсилення гуморальних впливів. На це вказують вірогідні зворотні зв’язки (r від -0,24 до -0,60, p<0,05) між показниками ГЛШ (ТМШП, ТЗС, ММЛШ, ІММЛШ) та параметрами ВСР (SDNN, SDNNi, HRVi, SDANN, NN50, pNN50%, ЦІ). В цьому питанні отримані нами результати збігаються з даними інших досліджень (А.О.Конради и соавт., 2001; M.K.Mandawat et al., 1995; G.Piccirillo et al., 1996, 2002; M.Galinier et al., 2001). Таким чином, побільшення маси ЛШ у хворих на ГХ супроводжується формуванням автономної дисфункції серця.

Диференційована оцінка вегетативного стану встановила розбіжності автономного контролю серцевого ритму при різних геометричних типах ГЛШ, у відповідності до чого можливо судити про неоднорідність проявів вегетативної дисфункції у хворих на АГ з наявністю ГЛШ (табл.2).

У хворих з ексцентричною ГЛШ параметри часового аналізу ВСР не істотно відрізнялися від прийнятих нормативів та в порівнянні з аналогічними параметрами в групі без ГЛШ. Це може вказувати на те, що ексцентрична гіпертрофія без ознак дилатації порожнини ЛШ чинить не суттєвий вплив на формування вегетативної дисфункції при АГ.

На відміну від груп хворих з не збільшеним ІММЛШ і ексцентричним типом ГЛШ в групі з концентричним типом ГЛШ відзначалося вірогідне зниження статистичних показників загальної ВСР (SDNN, SDANN, SDNNi, HRVi), що є віддзеркаленням дисбалансу автономної регуляції синусового вузла та свідченням погіршення прогнозу у відношенні шлуночкових аритмій.

У зв’язку з різним функціональним та прогностичним значенням основних геометричних моделей ГЛШ результати нашого дослідження свідчать про необхідність визначення при проведенні експертно-реабілітаційної діагностики при ГХ типу ремоделювання міокарда. Ексцентричний тип ГЛШ при відсутності дилатації ЛШ є відносно сприятливим варіантом ремоделювання серця при АГ. Окрім порівняно не дуже високого рівня АТ за даними ДМАТ йому відповідають більш високі значення показників ВСР, що, по-перше, свідчить про менші проявлення вегетативної дисфункції у хворих з таким варіантом ремоделювання ЛШ, по-друге, підтверджує порівняно благополучний прогноз перебігу захворювання, а отже і життєдіяльності.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика часових параметрів ВСР у хворих на ГХ
при різних типах ГЛШ

Показники,
од.виміру | Без ГЛШ

(n=15) | Ексцентрична ГЛШ (n=29) | Концентрична ГЛШ (n=50)

ЧСС вдень, ск/хв. (M±д) | 82±12 | 76±12 | 79±11

ЧСС вночі, ск/хв. (M±д) | 64±9 | 59±9 | 63±8

ЦІ (M±д) | 1,27±0,13 | 1,28±0,09 | 1,24±0,11

HRVi, ум.о. (M±д) | 39,9±9,1 | 39,9±9,9 | 31,8±8,5**^^

SDNN, мс (M±д) | 158,6±38,4 | 155,3±33,3 | 124,6±25,6**^^

SDANN, мс (M±д) | 143,6±39,1 | 140,7±30,2 | 105,0±26,2**^^

SDNNi, мс (M±д) | 52,8±16,5 | 49,3±16,8 | 44,2±11,1*

RMSSD, мс (M±д) | 27,8±13,3 | 25,0±12,1 | 25,1±9,4

NN50 (Me (25-75%)) | 3691 (2035-8098) | 3614 (1493-6912) | 2869 (1161-5195)

pNN50% (Me (25-75%)) | 5,0 (3,0-11,0) | 5,0 (2,0-10,0) | 4,0 (2,0-7,0)

Примітка: n – кількість хворих у групі; * – p<0,05, ** – p<0,01 – у порівнянні з групою хворих без ГЛШ; ^ – p<0,05, ^^ – p<0,01 – у порівнянні з групою хворих з ексцентричною ГЛШ.

Наявність у хворих на АГ концентричної ГЛШ може бути маркером більш несприятливого прогнозу. Про це в нашому дослідженні свідчать виявлені при даному типі ремоделювання істотне зниження добової варіабельності та циркадних коливань серцевого ритму, вищі значення денних та нічних САТ, ДАТ, ПАТ та індексів навантаження тиском. Цей висновок підтверджує результати проспективних досліджень, в яких показано, що концентрична ГЛШ супроводжується істотним побільшенням ризику серцево-судинних ускладнень (М.Koren et al., 1991; Н.М.Krumholz et al., 1995; J.K.Ghali et al., 1998; M.R.Di Tullio et al., 2003; M.L.Muiesan et al., 2004).

За результатами велоергометрії у хворих на ГХ ІІ ст. визначені диференційовані критерії фізичної працездатності, що можуть використовуватися для оцінки обмежень життєдіяльності. До них слід віднести ішемічний і гіпертензивний варіанти реакції на динамічне фізичне навантаження. Ішемічна реакція є важливим чинником, що лімітує фізичну працездатність хворих на ГХ, проте можливості виявлення даного критерію обмежені у зв’язку з високими рівнями АТ до або під час навантаження.

Встановлено залежність між показниками, що характеризують фізичну працездатність, і рівнем АГ. Зростання рівня САТ і ПАТ (за даними “офісних” вимірювань), середньоденного і середньонічного ПАТ асоціювалось із зниженням порогової потужності навантаження (відповідно r=-0,35, r=-0,50, r=-0,35, r=-0,37,
в усіх випадках p<0,01) та об’єму виконаної роботи (відповідно r=-0,36, r=-0,50,
r=-0,36, r=-0,37, в усіх випадках p<0,01).

Виявлено, що гемодинамічна реакція на навантаження відіграє важливу роль в оцінці фізичної працездатності у хворих на ГХ. Відзначався помірний взаємозв’язок між параметрами, що відображають реагування серцево-судинної системи на навантаження (порогові САТ, ПАТ), та показниками рівня АГ за даними ДМАТ: САТ вдень (відповідно r=0,57, p<0,001, r=0,41, p<0,01), САТ вночі (відповідно r=0,31, p<0,05, r=0,26, p>0,05), ПАТ вдень (відповідно r=0,57, p<0,001, r=0,51, p<0,001), ПАТ вночі (відповідно r=0,39, p<0,01, r=0,42, p<0,01).

Реактивність САТ на навантаження зростала у хворих із зниженням показників загальної ВСР (SDNN, SDANN, SDNNi, HRVi, TP), а також показників, що відображають вагусні (NN50, pNN50, HF) та симпато-вагусні (LF) впливи. У порівнянні з хворими з адекватною відповіддю гемодинаміки на фізичний стрес в групі пацієнтів з гіперреакцією САТ (САТ>200 мм рт.ст.) спостерігалося відносне переважання симпатичних модуляцій при зниженні значень показників загальної ВСР (відповідно у групах SDNN – 170,4±36,6 та 133,3±24,1 мс, p<0,001; SDNNi – 59,2±15,8 та 45,3±12,0 мс, p<0,01; SDANN – 152,4±35,3 та 117,6±24,7 мс, p<0,001; HRVi – 42,4±8,9 та 34,5±8,1, p<0,01; ТР – 3294,5 (3022-4544) та 2096 (1336-3285) мс2, p<0,01) а також параметрів, що ілюструють вагусні впливи (відповідно у групах RMSSD 33,7±12,3 та 22,5±9,5 мс, p<0,01; pNN50% – 9 (4-19) та 4 (1-8), p<0,01; HF – 218 (138-293) та 118 (68-193) мс2, p<0,01). Отже стан фізичного стресу, який супроводжується активацією симпатичної нервової системи, у хворих на ГХ з надмірною реактивністю сполучався з редукцією статистичних і спектральних показників ВСР. Це дозволило припустити, що у даної категорії пацієнтів гіпертензивна реакція на навантаження в значній мірі пов’язана з дезінтеграцією взаємодії симпатичної і парасимпатичної ланки вегетативної регуляції серцевої діяльності. Зниження низькочастотної складової спектру (LF) у обстежених з гіпертензивною реакцією (відповідно у групах 705 (467-912) та 397 (236-638) мс2, p<0,01) може відображати поглиблення вегетативного дисбалансу та свідчити про неадекватну відповідь барорефлексу на підвищення АТ. Таким чином, надмірна реакція САТ на фізичне навантаження у хворих з ГХ ІІ ст. може пояснюватися гіперактивністю симпатичної нервової системи у сполученні з недостатністю механізмів, що забезпечують компенсаторні впливи на серцеву діяльність (А.Malliani et al., 1991, 1997; Р.Sleight et al., 1995; Р.О.Lim et al., 1996). Посилення автономного дисбалансу може також пояснювати зростання серцево-судинного ризику у осіб з підвищеною реактивністю САТ на навантаження (R.Mundal et al., 1994, 1996; S.E.Kjeldsen et al., 1997; S.Kurl et al., 2001).

Таким чином, отримані результати дозволили встановити клініко-патогенетичні особливості структурно-функціональних змін серцево-судинної системи, що свідчать про їх гетерогенність при ГХ ІІ ст. та можуть використовуватися у якості диференційованих критеріїв в експертній оцінці функціонального стану хворих. Серед них зокрема слід відзначити ступінь і характер АГ за даними ДМАТ, ступінь та геометричний тип ГЛШ, тип гемодинамічної реакції на фізичне навантаження.

Проведена диференційована оцінка впливу на життєдіяльність проявів
ГХ ІІ ст. підтвердила, що формування обмежень в сферах професійної діяльності та побутовому житті супроводжується більш вираженими зсувами у структурно-функціональному стані системи кровообігу. У порівнянні з пацієнтами без порушень у досліджуваних категоріях життєдіяльності у осіб з наявністю проблем відзначалась більша тривалість захворювання (відповідно 6 (3-10) років та 11 (7-16) років, p<0,01), а АГ характеризувалась вищими рівнями офісного, середньоденного і середньонічного САТ (відповідно 160,7±14,1 та 174,1±19,4 мм рт.ст., p<0,001; 147,9±11,9 та 160,6±13,1 мм рт.ст., p<0,001; 131,2±13,8 та 142,0±14,8 мм рт. ст., p<0,001), середньоденного ДАТ (відповідно 87,8±9,4 та 94,1±10,7 мм рт. ст., p<0,01), варіабельності нічного САТ (відповідно 9,6 (7,8-11,8) та 12,6 (10,1-16,4) мм рт. ст., p<0,001) і денного ДАТ (відповідно 9,5 (8,3-10,9) та 10,6 (9,4-12,1) мм рт. ст., p<0,05). Порушення добового ритму АТ (переважно за типом non-dipper) в групі з обмеженнями життєдіяльності зустрічались на 20% частіше. Крім того, у порівнянні з групою хворих без порушень в групі з обмеженнями життєдіяльності відзначався більший ступінь ГЛШ (ІММЛШ відповідно 144,1 (124,7-163,7) та 164,5 (137,6-186,2) г/м2, p<0,001), а ремоделювання ЛШ на 22% частіше відбувалося за типом концентричної ГЛШ.

Формування обмежень життєдіяльності було пов’язано також із зниженням толерантності до фізичного навантаження. Особи з виявленими порушеннями активності та участі високого рівня порогового навантаження досягали тільки в 26,1% випадків, а у 17,4% з них відзначався низький рівень переносних навантажень. На відміну від цього у пацієнтів без порушень життєдіяльності в 51,6% випадків толерантність до фізичного навантаження була високою та у решти хворих середньою.

Установлено, що у інвалідів внаслідок ГХ ІІ ст. та хворих з обмеженнями життєдіяльності без інвалідності досліджувані структурно-функціональні показники вірогідно не відрізнялись. Отже інвалідизація хворих на ГХ ІІ ст. залежить не тільки від чинників, що пов’язані з патологічними змінами в системі кровообігу, але й від багатьох соціальних чинників.

На підставі результатів дослідження та у відповідності до концепції МКФ була розроблена і деталізована схема формування обмежень життєдіяльності внаслідок ГХ ІІ ст. стосовно структурно-функціональних змін серцево-судинної системи (рис.1).

Рис.1. Схема формування обмежень життєдіяльності при ГХ ІІ ст. внаслідок переважного ураження серця

Виявлені в системі кровообігу структурно-функціональні зміни при визначенні обмежень життєдіяльності при ГХ ІІ ст. слід розглядати у якості базисної складової із урахуванням особистісних і зовнішніх чинників, серед яких найважливішими є умови праці і побуту, регулярність і адекватність антигіпертензивної терапії. Формування обмежень життєдіяльності відбувається через обмеження активності і можливості участі при обов’язковому впливанні зовнішніх чинників, які можуть відігравати роль як бар’єрів, так і полегшуючих факторів.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота присвячена вивченню обмежень життєдіяльності при ГХ ІІ ст. у зв’язку з особливостями структурно-функціонального стану серцево-судинної системи.

1. Медико-соціальними наслідками ГХ є обмеження життєдіяльності, формування яких залежить від клінічних і структурно-функціональних проявів захворювання та зовнішніх чинників. У хворих з ГХ ІІ ст. обмеження життєдіяльності проявляються переважно в обмеженні професійної працездатності і залежать від тривалості захворювання, рівня і характеру АГ, ступеня і геометричного типу ГЛШ, толерантності до фізичного навантаження.

2. Виявлено особливості добового профілю АТ та ВСР у хворих на ГХ ІІ ст. з різним ступенем та геометричним типом ГЛШ. Збільшення ІММЛШ взаємопов’язано з підвищенням систолічного АТ та індексів навантаження систолічним АТ в денний і нічний періоди доби та зниженням часових показників варіабельності ритму серця (SDNN – r=-0,39, p<0,001; SDANN – r=-0,44, p<0,001; pNN50% – r=0,32, p<0,01).

3. Встановлено, що для хворих з концентричним типом ГЛШ порівняно з пацієнтами, що мають ексцентричний тип гіпертрофії і не збільшені розміри порожнини ЛШ, характерні більш високі значення середньоденних і середньонічних показників систолічного, діастолічного, пульсового АТ та індексів навантаження тиском.

4. Концентрична ГЛШ пов’язана з формуванням автономної дисфункції серця, про що свідчить зниження на 10-25% статистичних показників варіабельності серцевого ритму (SDNN, SDANN, SDNNi, HRVi) в групі хворих з цим типом ремоделювання порівняно з пацієнтами з ексцентричним типом ГЛШ і не збільшеними розмірами порожнини ЛШ.

5. Рівень гемодинамічної реакції на фізичний стрес залежить від ступеня порушення нейрогуморальної регуляції серцевого ритму. Зростання рівня відповіді САТ на навантаження асоціюється із зниженням показників загальної ВСР (SDNN, SDANN, SDNNi, HRVi, TP), а також показників, що відображають вагусні (NN50, pNN50, HF) та симпато-вагусні (LF) впливи. У хворих з гіпертензивною реакцією відзначається вегетативний дисбаланс, обумовлений активацією симпатичної нервової системи і недостатністю компенсаторних механізмів, що забезпечують парасимпатичні впливання на серцеву діяльність. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на
ГХ ІІ ст. залежить від рівня АТ і типу гемодинамічної реакції на навантаження.

6. Ангіоретинопатія І і ІІ ступеня є частим та неспецифічним проявом ГХ ІІ ст., що обмежує її значення в експертно-реабілітаційній діагностиці даного захворювання. У порівнянні з ГЛШ виявляється у хворих з меншими значеннями АТ (в денний і нічний періоди доби) та індексів навантаження тиском.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В діагностиці і профілактиці прогресування ГХ необхідно враховувати соціальні наслідки захворювання – обмеження життєдіяльності, які при наявності несприятливих контекстових факторів (бар’єрів) призводять до інвалідності.

2. В експертно-реабілітаційній діагностиці при ГХ для об’єктивізації обмежень життєдіяльності рекомендовано проведення добового моніторування артеріального тиску, ехокардіографії з визначенням індексу маси міокарда та типу геометрії лівого шлуночка, проб з дозованим фізичним навантаженням.

3. У хворих з ГХ ІІ ст. можливості проб з фізичним навантаженням у відношенні визначення ішемії міокарда обмежені у зв’язку з високими рівнями АТ до або під час навантаження. При визначенні фізичної працездатності хворих на
ГХ ІІ ст. рекомендовано враховувати тип реакції артеріального тиску на фізичне навантаження. Гіпертензивний тип реакції слід вважати критерієм низької фізичної працездатності, що припускає виключення в трудовій діяльності важкої праці