МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ТИРСА ОЛЕГ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.314-002-053.2-084

ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ

ЗАСОБІВ ПЕРВИННОЇ ПРОФІЛАКТИКИ

КАРІЄСУ ЗУБІВ У ДІТЕЙ

14.01.22 – Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки

Хоменко Лариса Олександрівна,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця, кафедра дитячої терапевтичної

стоматології та профілактики стоматологічних

захворювань, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Політун Антоніна Михайлівна

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця, кафедра терапевтичної

стоматології, професор

доктор медичних наук, старший науковий

співробітник

Дєньга Оксана Василівна

Інститут стоматології АМН України, (м.Одеса) відділення

дитячої стоматології і ортодонтії, завідувач

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,кафедра дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стомат. захворювань (м.Полтава)

Захист дисертації відбудеться ” 17 ” березня 2005р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 у Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна,1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібіліотеці Національного медичного Університету ім.О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розіслано ” 7 ” лютого 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Остапко О.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Профілактика каріозних уражень зубів у дітей є однією з найбільш актуальних проблем сучасної дитячої стоматології, що зумовлено високим рівнем їх розповсюдженості та інтенсивності (К.М.Косенко,1994; Є.М.Кузьміна,1995; Т.Ф.Виноградова,1998; К.А.Парпалєй та співавт., 2000; О.В.Дєньга,2001.). За даними літератури поширеність карієсу зубів серед дитячого населення України досягає 63,3 - 98,3 – 100% (Р.В.Казакова,1996; М.М.Руденко та співавт.,1998; Л.М.Лукіних,2001.).

Відповідно до сучасних концепцій розвиток каріозного процесу відбувається внаслідок складної взаємодії місцевих і загальних чинників, що реалізується в системі мікроорганізм – ротова рідина – структура емалі (В.К.Леонтьєв та співавт.,2000). Важливу роль у патогенезі каріозних уражень зубів відіграють загальносоматичні захворювання, зокрема, хвороби травної та ендокринної систем (Н.В.Біденко,1997 ; М.І.Волощук та співавт.,1999; О.І.Остапко та співавт.,2001). Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що стан загальносоматичного здоров’я дітей продовжує залишатись незадовільним з тенденцією до подальшого зростання захворюваності. В 2003 році поширеність захворювань в Україні у дітей віком 0-14 років складала 1745,86 на 1000 дітей проти 1343,6 в 1990 році. (МОЗ України,2004). Підвищенню розповсюдженості та інтенсивності карієсу сприяє посилення несприятливого впливу на організм дитини негативних змін навколишнього середовища на тлі погіршення соціально-економічних умов життя (Н.І.Смоляр та співавт.,1995; Л.О.Хоменко та співавт.,1998; Л.М.Лукіних, 1999; В.В.Поворознюк та співавт.,1999; А.М.Політун, Н.І.Смоляр,1999; Н.Н.Сєдова та співавт.,1999.).

Згідно з даними ВООЗ, сучасний стан стоматологічної допомоги не здатний повною мірою задовольнити потреби населення у лікуванні каріозних уражень зубів. Навіть економічно розвинені країни потребують збільшення її обсягу у 3-8 разів (ВООЗ,1995). Водночас, відомо, що витрати на терапевтичну, хірургічну та ортопедичну стоматологічну допомогу істотно перевищують вартість заходів первинної профілактики карієсу. З огляду на вищезазначене профілактичний напрямок у сучасній дитячій стоматології потребує пріоритетного розвитку.

Наведені у літературі дані свідчать про існування різних напрямків профілактики каріозних уражень зубів у дітей (В.К.Леонтьєв,1997;Х.М.Сайфулліна, 2000; Е.Reich, 1997; С.Knappwost, 2000; G.Haukali, S.Poulsen, 2003). Суттєва роль належить засобам і методам, що позитивно впливають на процеси мінералізації твердих тканин зубів. Широкого використання у стоматологічній практиці набули, насамперед, фторвмісні лаки, ремінералізуючі препарати і герметики (О.В.Дєньга,1999; Е.М.Мельниченко та співавт.,2000; L.G.Petersson та співавт.,2000).

Водночас, питання щодо визначення впливу провідних карієсогенних чинників на структуру емалі зубів у дітей, зокрема, рівня мікробного обсіменіння ротової рідини та порушення її фізіологічних властивостей, залишаються актуальними. У зв’язку з цим необхідним є подальший пошук та розробка нових ефективних заходів, спрямованих на виявлення та усунення карієсогенної ситуації у порожнині рота.

Викладені вище положення стали підставою для вибору теми даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на тему “ Вивчення стану твердих тканин зубів у дітей і підлітків, які підпали під дію малих доз радіації “ ( реєстраційний № 120/34-8 ) і виконана згідно з планом МОЗ України.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності первинної профілактики карієсу постійних зубів у дітей шляхом диференційованого індивідуального підходу до застосування профілактичних засобів на підставі визначення впливу карієсогенних чинників у ротовій порожнині.

Для досягнення поставленої мети були визначенні наступні завдання.

1. Вивчити розповсюдженість та інтенсивність каріозних уражень зубів у 12-річних дітей.

2. Визначити рівень обсіменіння ротової рідини карієсогенними штамами мікрорганізмів ( Str. mutans і лактобацилами ) у дітей із різною інтенсивністю каріозного процесу.

3. Дослідити зміни фізіологічних і біохімічних властивостей ротової рідини у дітей ( рН, буферної ємності, швидкості стимульованої секреції, активності лужної фосфатази ) та визначити їх взаємозв’язок з особливостями клінічного перебігу карієсу.

4. Вивчити стан специфічного гуморального імунітету ротової порожнини у дітей та його взаємозв’язок з основними характеристиками каріозного процесу.

5. Розробити комплекс заходів для первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей відповідно до ступеня ризику їх розвитку.

6. Оцінити карієспрофілактичну ефективність розробленого комплексу протягом двох років.

Об’єкт дослідження : 12-річні діти.

Предмет дослідження : стан твердих тканин зубів у дітей; фізіологічні, біохімічні та імунологічні показники ротової рідини; метод первинної профілактики карієсу зубів у дітей.

Методи дослідження. Клінічні методи дослідження використовувались для вивчення стану твердих тканин зубів і ефективності застосування розробленого комплексу профілактичних заходів, лабораторні (мікробіологічні, біохімічні та імунологічні) – для характеристики змін ротової рідини, статистичні – для визначення вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Виявлено високу поширеність карієсу у дітей 12-річного віку – 97,73±0,75%. Визначено три рівні інтенсивності каріозних уражень зубів серед даного контингенту обстежених: низький, середній і високий.

Вперше виділено групу ризику розвитку карієсу у дітей на підставі даних про збільшення ступеня мікробного обсіменіння ротової рідини, дефіциту в ній SІgA, зниження її рН і буферної ємності.

Доведено, що достовірне збільшення кількості колоній Str. mutans і лактобацил у ротовій рідині на тлі погіршення гігієнічного догляду за порожниною рота призводить до зростання інтенсивності карієсу зубів у дітей. Підвищення рівня обсіменіння ротової рідини карієсогенними штамами мікроорганізмів слід вважати негативним прогностичним критерієм щодо виникнення і прогресування каріозного процесу.

Визначено вірогідне зростання ступеня активності карієсу зубів у дітей при порушенні фізіологічних властивостей ротової рідини : зменшенні рН, буферної ємності і швидкості її стимульованої секреції. Виявлено зворотній кореляційний зв’язок між падінням рН і збільшенням рівня мікробного обсіменіння ротової рідини. Підвищення кількісного складу Str. mutans у ротовій рідині водночас із зменшенням значення її рН, буферної ємності та швидкості виділення можуть вважатись провідними карієсогенними чинниками.

Встановлено, що достовірне зменшення вмісту сироваткового імуноглобуліну А (SIgA) у ротовій рідині сприяє збільшенню інтенсивності каріозних уражень зубів у дітей. Визначено зворотню кореляційну залежність між дефіцитом SIgA і зростанням кількості колоній Str. mutans у ротовій рідині. Зниження секреторного імунітету порожнини рота на тлі підвищення рівня її мікробного навантаження створює стійкі передумови прогресування каріозного процесу.

Вперше розроблено комплекс первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей, який передбачає диференційований підхід до призначення антибактеріальних і фторвмісних засобів у залежності від кількісного складу карієсогенних штамів мікроорганізмів у ротовій рідині, значення її рН, буферної ємності і швидкості стимульованої секреції.

Ефективність застосовуваного комплексу профілактичних заходів підтверджена зниженням приросту інтенсивності і високими показниками редукції карієсу, зменшенням кількісного складу Str. mutans і підвищенням вмісту SІgA у ротовій рідині, а також нормалізацією її рН, буферної ємності, швидкості стимульованої секреції та активності лужної фосфатази.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані стосовно формування групи ризику розвитку каріозних уражень зубів є підставою для планування профілактичної стоматологічної допомоги дітям.

Розроблено метод первинної профілактики карієсу зубів у дітей, адаптований до ступеня ризику його розвитку. Він включає використання антбактеріальних засобів (лаку “Cervitec” і розчину“Listerine”), фторвмісного лаку “Fluor Protector”, професійну гігієну ротової порожнини, герметизацію фісур, гігієнічне навчання і виховання, диспансерний нагляд і лікування у педіатра.

Запропонований метод первинної профілактики дозволяє істотно знизити приріст інтенсивності карієсу постійних зубів у дітей і досягти високих показників його редукції. Він також сприяє зменшенню ступеня мікробного обсіменіння ротової рідини і нормалізації її фізіологічних та біохімічних властивостей: підвищенню рН, буферної ємності, швидкості стимульованої секреції і вмісту SІgA.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертації з питань первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей впроваджені до навчального процесу на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Розроблений комплекс заходів первинної профілактики карієсу зубів у дітей запроваджено у дитячому відділенні стоматологічної клініки НМУ ім. О.О. Богомольця, а також дитячій поліклініці Оболонської РДА ; дитячій поліклініці №1 Деснянської РДА ; дитячій поліклініці №2 Шевченківської РДА; центральній районній поліклініці Деснянської РДА м.Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням автора. Дисертантом проведено інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з обраної проблеми, сформульовані мета і завдання роботи, виконані клінічні дослідження, проведена статистична обробка, аналіз та узагальнення отриманих даних, обгрунтовані висновки та рекомендації, оформлені всі розділи дисертації.

Дисертант обгрунтував доцільність формування групи ризику щодо розвитку карієсу зубів у дітей на підставі вивчення впливу провідних етіологічних чинників.

Автор запропонував комплекс заходів для первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей відповідно до ступеня ризику їх розвитку, провів його клінічну апробацію та здійснив оцінку ефективності протягом двох років.

Клінічні дослідження проведені на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (зав. кафедрою – д.м.н., професор Хоменко Л.О.).

Біохімічні, мікробіологічні та імунологічні дослідження виконані автором спільно зі співробітниками лабораторії патологічної фізіології та імунології НДІ оториноларингології ім.О.С.Коломійченко АМН України м. Києва ( зав. лабораторією - д.м.н., професор Мельников О.Ф. ).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на І ( VIII ) з’їзді Асоціації стоматологів України ( м. Київ, 1999 р. ), VIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств ( м. Львів, м. Трускавець, 2000 р. ), 1-ій Міжнародній слов’янській конференції молодих вчених стоматологів “Современные методы профилактики, диагностики, лечения стоматологической патологии“ ( м. Одеса, 2002р. ), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства ( м. Тернопіль, 2003р. ), Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці – Київ – Чікаго, 2004 р.), ІІ (IХ) з’їзді Асоціації стоматологів України ( м. Київ, 2004 р. )

Апробація дисертації проводилась на засіданні кафедри дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань та на засіданні міжкафедральної ради по проблемі “ Стоматологія “ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Публікації результатів досліджень. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, у тому числі 5 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 – у матеріалах конгресів, конференцій та з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів особистих досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг роботи становить 150 сторінок машинописного тексту, основний її зміст викладено на 120 сторінках. Роботу ілюстровано 30 таблицями та 6 рисунками. Список літератури містить 283 найменування, з них 149-вітчизняних та 134 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Наведені у роботі результати отримано при обстеженні 432 дітей 12-річного віку. Стан твердих тканин зубів у них вивчали на підставі показників розповсюдженості та інтенсивності каріозного процесу (ВООЗ,1989). У структурі індексу інтенсивності карієсу (КПВ) аналізували співвідношення його складових елементів. Рівень інтенсивності каріозних уражень зубів у 12-річних дітей оцінювали згідно з рекомендаціями ВООЗ. Активність каріозного процесу визначали за методикою Т.Ф.Виноградової(1998). Відзначали також наявність і питому вагу ускладненого карієсу. Гігієнічний стан ротової порожнини оцінювали за даними індексу Green-Vermillion (1964).

Всі обстежені були розподілені на дві групи: основну і контрольну. Основну склали 397 дітей, до контрольної увійшло 35 осіб. Відповідно до рівня інтенсивності каріозних уражень зубів дітей основної групи поділили на три підгрупи. Першу підгрупу сформували з 39 обстежених із низьким рівнем інтенсивності каріозного процесу. До другої увійшло 246 пацієнтів, які мали середній ступінь інтенсивності карієсу. Третю підгрупу склали 112 дітей із високим рівнем інтенсивності каріозних уражень зубів.

Вивчення фізіологічних властивостей ротової рідини включало визначення рН, буферної ємності і швидкості стимульованого слиновиділення. З цією метою використовували новий подвійний “ CRT - тест “ (“Caries Risk Test”) фірми “Vivadent”, а саме: “CRT-buffer”-тест.За допомогою “CRT-bacteria”-тесту досліджували кількість колоній Str.mutans і лактобацил у ротовій рідині. Для визначення рН ротової рідини застосовували універсальний іонометр ЕВ-74. Розрахунок буферної ємності ротової рідини проводили відповідно до рекомендацій В.К.Леонтьєва і співавт. (1976). Дослідження активності лужної фосфатази здійснювали за методикою А.А.Покровського (1969).

Вміст секреторного імуноглобуліну A(SІgA), а також сироваткових імуноглобулінів A та G у ротовій рідині вивчали методом радіальної імунодифузії за G.Mancini і співавт. (1965).

Метод первинної профілактики було застосовано у 20 дітей першої підгрупи основної групи із низьким рівнем інтенсивності карієсу. Контрольну склали 19 обстежених цієї ж підгрупи. Комплекс профілактичних заходів запроваджувався також у другій підгрупі основної групи у 30 дітей із середнім рівнем інтенсивності каріозних уражень зубів. Контрольну групу сформували з 30 осіб другої підгрупи.

Для визначення клінічної ефективності розробленого комплексу профілактичних заходів застосовували показники приросту інтенсивності і редукції карієсу ( Е.Б.Сахарова, 1984 ). Вивчення ефективності герметизації фісур здійснювали згідно з рекомендаціями Є.М.Мельниченко і співавт. (2000).

Статистична обробка даних проводилась відповідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1991), а також із використанням кореляційного аналізу в інтегрованих пакетах прикладних статистичних програм на ІВМ-сумісному комп’ютері. Обчислені коефіцієнти парної кореляції мали рівень достовірності у межах, припустимих для обробки медичних досліджень, а саме : <0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати обстеження дітей основної групи свідчать про високу розповсюдженість (97,73±0,75%) та інтенсивність (5,04±0,04) каріозних уражень зубів. У контрольній групі поширеність каріозного процесу не перевищувала 74,07±8,43% (р<0,05) і згідно з рекомендаціями ВООЗ відповідала середньому рівню. Інтенсивність карієсу була низькою 1,86±0,06 (р<0,01).

У структурі індексу КПВ серед обстежених основної групи найбільший відсоток склав елемент “К”, тобто зуби, що потребують лікування: 80,36%. Особливу увагу привертає наявність видалених постійних зубів (“В”) у 12-річних дітей – 0,39%. У контрольній групі співвідношення складових частин індексу КПВ, за винятком елементу “В”, істотно не відрізнялось від основної– 68,25% (К): 31,75% (П): 0% (В).

Узагальнення результатів клінічного обстеження дітей основної групи дозволило нам розподілити їх на три підгрупи відповідно до рівня інтенсивності карієсу : низького, середнього і високого. У обстежених першої підгрупи інтенсивність каріозних уражень зубів виявилась низькою – 2,15±0,07. Середня кількість ушкоджених карієсом поверхонь ( КПпВ ) дорівнювала 2,28±0,07 і практично не відрізнялась від показників індексу КПВ (р>0,05). У переважної більшості з них діагностовано сприятливий хронічний перебіг каріозного процесу – 80,0±7,30%. Розвиток ускладненого карієсу не спостерігався. Вогнищева демінералізація емалі не відзначена.

У дітей другої підгрупи інтенсивність каріозних уражень зубів була достовірно вищою – 4,37±0,01, що за шкалою ВООЗ відповідає середньому рівню. Хронічний перебіг каріозного процесу діагностовано у 61,38±3,10% обстежених. Ускладнений карієс спостерігався у 12,20±2,09% випадків. Привертає увагу тенденція до ураження декількох поверхонь зубів (КПпВ=5,19±0,03), а також розвиток вогнищевої демінералізації емалі (2,03±0,90%).

У дітей третьої підгрупи визначено високу інтенсивність і субкомпенсовану форму карієсу зубів – 7,49±0,05 (р<0,01). Середня кількість уражених поверхонь ( КПпВ ) становила 9,54±0,09 і достовірно перевищувала значення індексу КПВ. Слід зауважити, що у переважної більшості цих хворих спостерігався гострий активний перебіг каріозного процесу – 70,54±4,31%. Розвиток ускладненого карієсу діагностовано у значно більшій кількості випадків - 21,43±3,88% (р<0,05). Поширеність вогнищевої демінералізації емалі досягла 17,86±3,62% (р<0,01). Необхідно також відзначити негативну тенденцію до ураження карієсімунних зон емалі в даній підгрупі.

У дітей першої підгрупи основної групи, де інтенсивність каріозних уражень зубів була низькою, нами виявлено достовірне підвищення кількісного складу карієсогенних штамів мікроорганізмів у ротовій рідині. Лише у 40,0±8,94% із них спостерігався низький рівень висівання Str.mutans (<103[CFU/ml saliva]). У контрольній групі цей показник дорівнював 80,0±8,94%. Середній ступінь мікробного обсіменіння (<104[CFU/ml saliva]) було визначено у 50,0±9,13% обстежених першої підгрупи основної групи, порівняно з 20,0±8,94% у контрольній. Аналогічна картина реєструвалась і при висіванні лактобацил. Мінімальну і середню кількість їх колоній було виявлено відповідно у 60,0±7,75% і 30,0±8,37% дітей цієї підгрупи. Тимчасом як у контрольній групі низький рівень висівання лактобацил визначався у переважній більшості випадків - 90,0±6,71%. Слід також відзначити виразну тенденцію до зменшення рН ротової рідини серед даного контингенту обстежених. Тільки у 70,0±8,37% із них рівень рН коливався в межах від 7,0 до 7,2. У контрольній групі аналогічні показники було зареєстровано у 90,0±6,71% досліджень. Потрібно зауважити, що у 30,0±8,37% дітей першої підгрупи основної групи рівень рН знизився до критичного – 6,0-6,5. Ми також спостерігали тенденцію до зменшення буферної ємності ротової рідини у даного контингенту обстежених (6,37±0,18), порівняно з контрольною групою – 6,78±0,15. Швидкість стимульованої секреції ротової рідини в цій підгрупі майже не відрізнялась від аналогічних показників контрольної - 2,98±0,11 мл/хв і 2,88±0,13 мл/хв відповідно.

У дітей із середньою інтенсивністю каріозного процесу (друга підгрупа основної групи) зміни кількісного складу карієсогенних штамів мікроорганізмів були більш виразними. Ступінь обсіменіння ротової рідини Str.mutans у переважної більшості з них (90,0±5,48%) досяг найвищого значення (>105[CFU/ml saliva]). Кількість колоній лактобацил підвищилась до середнього рівня(<104[CFU/ml saliva]) у 80,0±7,30% хворих. Потрібно зауважити, що мінімальний ступінь висівання Str.mutans не було визначено у жодної дитини другої підгрупи, а лактобацил - лише у 10,0±5,48% обстежених. Зниження буферної ємності ротової рідини у цих хворих також виявилось більш суттєвим - 5,65±0,22 (р<0,01). Значення рН дорівнювало 7,0-7,2 тільки у 40,0±8,94% випадків, у 60,0±8,94% досліджень воно зменшувалось до критичного - 6,0-6,5. Ми також визначили достовірне зниження швидкості стимульованого виділення ротової рідини серед даного контингенту обстежених – 1,76±0,05 мл/хв.

Найбільш істотні порушення мікробного складу і фізіологічних властивостей ротової рідини спостерігались у дітей третьої підгрупи основної групи. Слід відзначити, що інтенсивність карієсу зубів у них була високою. У 100% цих хворих рівень висівання Str.mutans і лактобацил виявився максимальним (>105[CFU/ml saliva]). У переважної більшості з них (80,0±8,94%) значення рН не перевищувало 6,0-6,5. Показники буферної ємності і швидкості стимульованої секреції ротової рідини також були мінімальними - 5,0±0,20 (р<0,01) і 1,46±0,08 мл/хв (р<0,001) відповідно.

Аналіз отриманих даних продемонстрував наявність прямої кореляційної залежності між інтенсивністю каріозних уражень зубів у дітей і кількістю колоній Str.mutans та лактобацил у ротовій рідині. Коефіцієнти парної кореляції (r) дорівнюють 0,55 і 0,49 відповідно. Зміни рН, буферної ємності і швидкості стимульованої секреції слини, навпаки, зворотньо корелювали з підвищенням активності каріозного процесу ( r=”-“ 0,23 ; “-“ 0,24 ; “-“ 0,22 відповідно ). Привертає увагу наявність зворотнього кореляційного зв’язку між значенням рН і ступенем мікробного обсіменіння ротової рідини (r=”-“ 0,27).

Отже, визначені порушення фізіологічних властивостей ротової рідини на тлі підвищення рівня її мікробного навантаження створюють стійкі передумови розвитку і прогресування карієсу, навіть у осіб із низькою його інтенсивністю.

Вивчення індексу Green-Vermillion свідчить про незадовільний рівень гігієнічного догляду за порожниною рота як у дітей основної, так і контрольної груп - 2,11±0,05 і 1,85±0,09 відповідно (р<0,05). Серед обстежених першої підгрупи з помірним ступенем мікробного обсіменіння ротової рідини і низькою інтенсивністю каріозного процесу було зареєстровано мінімальне значення гігієнічного індексу – 1,80±0,07. У другій підгрупі, де переважав високий рівень висівання карієсогенних штамів мікроорганізмів, його показники дорівнювали 2,14±0,05 (р<0,01). Інтенсивність каріозних уражень зубів у цих дітей була середньою. Найвище значення індексу Green-Vermillion (2,41±0,11) спостерігалось у хворих третьої підгрупи з максимальним ступенем мікробного обсіменіння ротової рідини і високою інтенсивністю карієсу. Cлід відзначити наявність прямої кореляційної залежності між гігієнічним станом порожнини рота, інтенсивністю каріозного процесу і кількісним складом Str.mutans у слині. Коефіцієнти парної кореляції становлять відповідно 0,30 і 0,37.

Біохімічний аналіз ротової рідини продемонстрував вірогідне зменшення активності лужної фосфатази у дітей основної групи порівняно з контрольною. Виявлено падіння активності даного ферменту при підвищенні інтенсивності каріозних уражень зубів. У дітей першої підгрупи основної групи активність лужної фосфатази в ротовій рідині суттєво не змінювалась. Із розрахунку на 1 мл слини і 1 мг білку вона дорівнювала відповідно 2,81±0,21 нмоль та 2,46±0,18 нмоль. Інтенсивність каріозного процесу серед цих обстежених була низькою. Активність лужної фосфатази у дітей із середнім рівнем інтенсивності карієсу (друга підгрупа основної групи) становила 2,20±0,19 нмоль/мл і 1,85±0,21 нмоль/мг (р<0,05). Найбільш істотне її падіння відзначене у хворих із високою інтенсивністю каріозного процесу в третій підгрупі основної групи. Активність даного ферменту серед цих обстежених дорівнювала відповідно 1,94±0,22 нмоль/мл і 1,80±0,24 нмоль/мг. Максимальні значення лужної фосфатази зареєстровані у контрольній групі, де інтенсивність карієсу була низькою, - 3,0±0,17нмоль/мл та 2,83±0,20 нмоль/мг відповідно.

Вивчення стану специфічного гуморального імунітету порожнини рота продемонструвало у середньому вірогідне зменшення вмісту S IgA в ротовій рідині обстежених основної групи – 0,64±0,05 г/л, порівняно з контрольною – 1,22±0,04 г/л (р<0,05). У дітей першої підгрупи основної групи його рівень знизився до 0,92±0,04 г/л (р<0,05), у хворих другої підгрупи – до 0,60±0,05 г/л (р<0,01). Максимальний дефіцит SІgA було зареєстровано у ротовій рідині обстежених із високим ступенем активності каріозних уражень зубів – 0,38±0,03г/л (р<0,01).

Виявлено зворотній кореляційний зв’язок між рівнем S IgA у ротовій рідині та інтенсивністю карієсу зубів у дітей (r=”-“0,39). Збільшення ступеня мікробного обсіменіння ротової рідини також зворотньо корелювало з дефіцитом її секреторного імунітету (r=”-“0,34).

Дослідження сироваткових IgA та IgG у ротовій рідині свідчить про достовірне підвищення їх концентрації при зростанні активності каріозного процесу. В основній групі вміст сироваткового IgA та IgG у середньому досягав відповідно 0,24±0,05 г/л і 0,75±0,05 г/л порівняно з 0,07±0,02 г/л і 0,05±0,01 г/л - у контрольній. Ми не відзначили істотних розбіжностей між даними показниками в першій підгрупі основної групи і контрольній, де інтенсивність карієсу була низькою, - 0,09±0,02г/л та 0,059±0.02г/л відповідно. Середній рівень інтенсивності каріозних уражень зубів характеризувався вірогідним збільшенням концентрації сироваткових IgA (0,17±0,03г/л) та IgG (0,90±0,04г/л). На тлі високої активності каріозного процесу їх вміст досягав 0,55±0,04 г/л і 1,32±0,03 г/л відповідно.

Визначено пряму кореляцію концентрації сироваткових IgA та IgG у ротовій рідині з інтенсивністю карієсу зубів у дітей (r=”-“0,26 і r=”-“0,32 відповідно). Між збільшенням вмісту сироваткового IgA і дефіцитом SIgA, навпаки, спостерігалась зворотня кореляційна залежність (r=”-“0,22 і r=”-“0,29 відповідно).

Аналіз отриманих даних свідчить, що у певної кількості обстежених дітей із низькою інтенсивністю карієсу спостерігалось достовірне підвищення кількісного складу карієсогенних штамів мікроорганізмів (Str.mutans і лактобацил до 104 і більше 105[CFU/ml saliva]), дефіцит SІgA у ротовій рідині (0,92±0,04г/л), виразна тенденція до зниження рН (6,0-6,5) і буферної ємності (6,37±0,18). Вищезазначені дані, на нашу думку, є підставою для формування групи ризику щодо розвитку каріозних уражень зубів серед даного контингенту обстежених.

Отримані результати свідчать про доцільність розробки комплексу профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення і подальшого прогресування каріозного процесу у дітей групи ризику.

Запропонований нами метод екзогенної профілактики карієсу у даного контингенту обстежених включає : 1) професійне чищення зубів два рази на рік ; 2)герметизацію фісур премолярів і других постійних молярів за допомогою силанту “Helioseal F” ; 3) аплікації антибактеріальним лаком “Cervitec” на всі групи зубів двічі на рік протягом 5 днів; 4) аплікації фторвмісним лаком “Fluor Protector” на всі групи зубів два рази на рік.

Клінічну апробацію методу здійснювали у порівнянні з контрольною групою, де використовували професійне чищення зубів, гігієнічне навчання та виховання, а також надавали рекомендації щодо вибору засобів індивідуальної гігієни ротової порожнини.

Результати проведених у цих дітей досліджень продемонстрували високу карієспрофілактичну ефективність розробленого комплексу профілактичних заходів. Застосування запропонованого методу сприяло суттєвому зниженню приросту інтенсивності карієсу (0,30) і забезпечило виразні показники його редукції – 84,21% протягом двох років спостережень. Про ефективність даного комплексу свідчить також позитивна динаміка кількісного складу Str.mutans у ротовій рідині. У переважної більшості дітей (75,0±9,68%) ступінь її мікробного обсіменіння у найближчі та віддалені терміни після застосування запропонованого методу виявився мінімальним (<103[CFU/ml saliva]; р<0,01). Тимчасом як на початку дослідження найнижчий рівень висівання Str.mutans спостерігався лише у 40,0±8,94% обстежених групи ризику, а середній (<104[CFU/ml saliva]) було зареєстровано у 50,0±9,13% випадків. Позитивні результати запровадження карієспрофілактичного комплексу підтверджені також достовірним підвищенням вмісту S ІgA у ротовій рідині від 0,92±0,04 г/л до 1,12±0,06 г/л, що утримувалось протягом двох наступних років.

Дітям із середнім рівнем інтенсивності каріозного процесу ( друга підгрупа основної групи ), з огляду на більш високий ризик його розвитку і подальшого прогресування, додатково застосували антибактеріальний засіб “Лістерін” у вигляді полоскань тричі на рік протягом 5 днів. Цим хворим також збільшили кратність використання протимікробного лаку “Cervitec” і професійного чищення зубів до трьох разів на рік. Для зменшення негативного впливу загальних карієсогенних чинників даному контингенту обстежених було рекомендовано диспансерний нагляд і лікування у педіатра. Зважаючи на високий відсоток каріозних порожнин у структурі індексу КПВ (78,27%), цим дітям додатково застосовували санацію ротової порожнини.

Висока карієспрофілактична ефективність розробленого методу у дітей із середнім рівнем інтенсивності карієсу підтверджена позитивними показниками його приросту (0,43) і редукції (88,77%) протягом двох років спостережень. Рівень висівання Str.mutans у ротовій рідині в 50,0±9,13% обстежених знизився до мінімального (<103[CFU/ml saliva]). На користь даної методики свідчить також нормалізація фізіологічних властивостей ротової рідини : збільшення швидкості стимульованої секреції від 1,76±0,05мл/хв до 3,15±0,09 мл/хв, буферної ємності від 5,65±0,22 до 6,70±0,19 і значення рН з 6,0-6,5 до 7,0-7,2 у 80,0±7,3% дітей (р<0,01).

Використання запропонованого профілактичного комплексу сприяло достовірному підвищенню вмісту S IgA від 0,60±0,05г/л до 0,84±0,07 г/л, а також активності лужної фосфатази у ротовій рідині від 2,20±0,19 нмоль/мл до 2,78±0,16 нмоль/мл і від 1,85±0,21 нмоль/мг до 2,47±0,20 нмоль/мг. Позитивна динаміка всіх вищезазначених показників утримувалась протягом двох років спостережень.

Отже, результати проведених досліджень продемонстрували високу клінічну ефективність розробленого методу первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей із різним ступенем ризику їх розвитку.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішено актуальне медичне завдання – підвищення ефективності первинної профілактики карієсу постійних зубів у дітей шляхом диференційованого підходу до призначення антибактеріальних і фторвмісних засобів відповідно до ступеня ризику розвитку каріозного процесу.

1. Виявлено високу розповсюдженість та інтенсивність карієсу зубів у 12-річних дітей - 97,73±0,75% і 5,04±0,04 відповідно. Показники відсоткового співвідношення індексу КПВ дорівнювали 80,36% (К) : 19,25% (П) : 0,39% (В), що свідчить про доцільність застосування заходів первинної профілактики серед обстеженого контингенту.

2. Визначено достовірне підвищення інтенсивності карієсу постійних зубів у дітей на тлі зростання кількісного складу Str.mutans та лактобацил у ротовій рідині і погіршення гігієнічного стану порожнини рота. У 100% хворих із високою активністю карієсу ( 7,49±0,05 ) і максимальними показниками індексу Green-Vermillion (2,41±0,11) було зареєстровано найвищий рівень висівання карієсогенних штамів мікроорганізмів (>105[CFU/ml saliva] ). У 80,0±8,94% дітей із низькою інтенсивністю каріозних уражень зубів (1,86±0,06) ступінь мікробного обсіменіння ротової рідини виявився мінімальним : <103[CFU/ml saliva].

3. Порушення фізіологічних властивостей ротової рідини : зниження рН (6,0-6,5), буферної ємності (5,0±0,20) і швидкості її стимульованої секреції (1,46±0,08 мл/хв), сприяло зростанню інтенсивності карієсу ( 7,49±0,05 ). У дітей із низькою активністю каріозного процесу (КПВ=1,86±0,06) ці показники були достовірно вищими – 7,0-7,2; 6,78±0,15 і 2,88±0,13 мл/хв відповідно. Визначено наявність зворотнього кореляційного зв’язку між рН, буферною ємністю, швидкістю стимульваної секреції ротової рідини та інтенсивністю каріозних уражень зубів. Підвищення кількості колоній Str.mutans у ротовій рідині зворотньо корелювало зі зменшенням значення її рН. Падіння активності лужної фосфатази до 1,94±0,22нмоль/мл і до 1,60±0,24 нмоль/мг супроводжувалось збільшенням інтенсивності каріозного процесу (7,49±0,05). У контрольній групі (КПВ=1,86±0,06) активність даного ферменту дорівнювала 3,0±0,17нмоль/мл і 2,83±0,20 нмоль/мг (р<0,01).

4. Виявлено зростання інтенсивності каріозних уражень зубів у дітей на тлі достовірного зниження концентрації SІgA у ротовій рідині. Дефіцит SІgA зворотньо корелював зі збільшенням ступеня мікробного обсіменіння ротової рідини. У хворих із високою активністю каріозного процесу (7,49±0,05) зареєстроване виразне зниження SІgA (0,38±0,03 г/л) і максимальний рівень висівання Str.mutans ( >105 [CFU/ml saliva] ). У дітей із низькою інтенсивністю карієсу (1,86±0,06) ці показники становили відповідно 1,22±0,04 г/л і < 103 [CFU/ml saliva]. Зростання концентрації сироваткових IgA (0,55±0,04 г/л) та IgG (1,32±0,03 г/л) у ротовій рідині супроводжувалось вірогідним підвищенням інтенсивності каріозних уражень зубів у дітей (7,49±0,05). У контрольній групі (КПВ=1,86±0,06) їх рівень був достовірно нижчим – 0,07±0,02г/л і 0,05±0,01г/л відповідно. Збільшення вмісту сироваткового IgG зворотньо корелювало з дефіцитом SІgA у ротовій рідині.

5. Підвищення рівня мікробного обсіменіння ротової рідини (>104 і >105 [CFU/ml saliva]), дефіцит SІgA (0,92±0,04 г/л), тенденція до падіння рівня її рН (6,0-6,5) і буферної ємності (6,37±0,18) у дітей із низькою інтенсивністю карієсу (2,15±0,07) є підставою для зарахування даного контингенту обстежених до групи ризику розвитку каріозного процесу.

6. Розроблено комплекс заходів первинної профілактики карієсу зубів у дітей, що передбачає призначення антибактеріальних і фторвмісних засобів відповідно до ступеня впливу провідних карієсогенних чинників. Його застосування у дітей групи ризику з низьким рівнем інтенсивності карієсу (2,15±0,07) сприяло суттєвому зниженню приросту інтенсивності карієсу (0,30) і забезпеченню високих показників редукції каріозних уражень зубів (84,21%), підвищенню вмісту SІgA (1,12±0,06 г/л) і зменшенню рівня висівання Str.mutans у ротовій рідині до мінімального (<103[CFU/ml saliva]) у 75,0±9,68% обстежених протягом двох років спостережень.

7. У дітей із середнім рівнем інтенсивності карієсу (4,37±0,01) висока клінічна ефективність запровадження профілактичного комплексу підтверджена показниками його приросту (0,43) і редукції (88,77%) протягом двох років спостережень, а також позитивною динамікою кількісного складу Str.mutans у ротовій рідині ( від >105 [CFU/ml saliva] у 90,0±5,48 % досліджень до <103 у 50,0±9,13% випадків ), збільшенням значення її рН ( до 7,0-7,2 у 80,0±7,3% обстежених ), буферної ємності (6,70±0,19), швидкості стимульваної секреції (3,15±0,09 мл/хв), вмісту SІgA (0,84±0,07 г/л) та активності лужної фосфатази до 2,78±0,16 нмоль/мл і 2,47±0,20 нмоль/мг.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

З метою прогнозування можливості розвитку каріозного процесу, характеру його перебігу і ступеня активності доцільно визначати кількісний склад карієсогенних мікроорганізмів ( Str.mutans і лактобацил ) у ротовій рідині, а також її фізіологічні властивості : рН, буферну ємність і швидкість стимульованої секреції. Дітей із високим ступенем мікробного обсіменіння (>105[CFU/ml saliva]) і зменшенням рН до критичного рівня ( 6,0-6,5 ) слід зараховувати до групи ризику розвитку каріозних уражень зубів.

У дітей групи ризику для первинної профілактики карієсу необхідно застосовувати комплекс заходів, що містить : професійне чищення зубів два рази на рік, герметизацію фісур, аплікації антибактеріальним лаком “Cervitec” на всі групи зубів двічі на рік протягом 5 днів, аплікації фторвмісним лаком “Fluor Рrotector” на всі групи зубів два рази на рік, гігієнічне навчання і виховання.

Дітям із середнім рівнем інтенсивності карієсу до профілактичного комплексу слід додавати антибактеріальний засіб “Listerine” у вигляді полоскань (тричі на рік протягом 5 днів), збільшити кратність використання протимікробного лаку “Cervitec” і професійного чищення зубів до трьох разів на рік, а також рекомендувати диспансерний нагляд і лікування у педіатра для зменшення негативного впливу загальних карієсогенних чинників.

При високій інтенсивності карієсу у профілактичному комплексі необхідно застосовувати аплікації антибактеріальним лаком “Cervitec” три рази на рік протягом 10-14 днів.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фізіологічні та мікробіологічні дослідження слини у дітей з захворюванням на карієс з метою обгрунтування вибору методу профілактики карієсу зубів // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. - №12. – С.136-141.

2. Исследование взаимосвязи между состоянием небных миндалин, уровнем IgA, заболеваниями пародонта и кариесом. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 1999- №3 ( додаток ). – С.518-520 ( спільно з М.І.Волощуком, В.І.Шматком, В.В.Кищуком). Дисертантом проведено стоматологічне обстеження, обробка та аналіз його результатів.

3. Імунологічні та мікробіологічні дослідження слини дітей з карієсом зубів. // Новини стоматології. – 1999. - №4(21). – С. 34-35.

4. Дослідження захисних властивостей слини у дітей з різним рівнем захворюваності на карієс // Матеріали I (VIII) з‘їзду Асоціації стоматологів України ( 30 листопада – 2 грудня 1999р.). – Київ: АСУ. – 1999. – С.99-100.

5. Вивчення мікробіологічних, фізіологічних та захисних якостей слини у дітей з різним рівнем захворюваності на карієс // VIII конгрес світової федерації українських лікарських товариств. – Львів, Трускавець. – 2000. – С.365.

6. Профілактика карієсу у дітей з факторами ризику. // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков, 2001.- Вып.4. -С.63-66.

7. Клініко-лабораторна оцінка профілактики карієсу у дітей. // Вісник стоматології. – 2001. - №5. – С.109-111.

8. Профілактика карієсу зубів у дітей з факторами ризику захворюваності на карієс //Материалы 1 международной славянской научно-практической конференции молодых ученых стоматологов. – Одесса, 2002. – С.92-94.

9. Метод профілактики карієсу у дітей з факторами ризику // Часопис Всеукраїнського лікарського товариства Українські медичні вісті VII з’їзд всеукраїнського лікарського товариства ( 16-17 травня 2003 р.). - Тернопіль, січень-червень 2003, том 5,число 1 (63). – С.207.

10. Особливості клінічного перебігу карієсу у дітей із порушеннями фізіологічних і біохімічних властивостей слини // Архів клінічної медицини. - 2004. - №1(4) (додаток). – С.86-88. ( спільно з Л.О.Хоменко, І.М.Голубєвою, Є.М.Зайцевою ) Дисертантом проведено стоматологічне обстеження, обробка та аналіз отриманих результатів.

11. Ефективність первинної профілактики карієсу зубів у дітей із порушенням кількісного складу карієсогенних мікроорганізмів у слині // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств. – Чернівці – Київ – Чікаго. – 2004. – С.558-559. ( спільно з Л.О.Хоменко, І.М.Голубєвою, Є.М.Зайцевою ) Дисертантом проведено стоматологічне обстеження, обробка та аналіз отриманих результатів.

12. Фізіологічні та біохімічні параметри слини у дітей з різною інтенсивністю каріозних уражень зубів //Матеріали ІІ (ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України (1-3 грудня 2004р.).-Київ: АСУ. – 2004. – С.131. (спільно з Л.О.Хоменко, І.М.Голубєвою, Є.М.Зайцевою ) Дисертантом проведено стоматологічне обстеження, обробка та аналіз отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Тирса О.В. Підвищення ефективності застосування засобів первинної профілактики карієсу зубів у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності первинної профілактики каріозних уражень зубів у дітей. У роботі наведено дані щодо розповсюдженості, інтенсивності та особливостей клінічного перебігу карієсу у залежності від виразності сукупного негативного впливу провідних карієсогенних чинників. Визначено математичні зв’язки між інтенсивністю каріозного процесу, кількісним складом Str.mutans і лактобацил у ротовій рідині, порушеннями її фізіологічних властивостей (рН, буферної ємності, швидкості стимульованої секреції), а також станом специфічного гуморального імунітету ротової порожнини.

Розроблено комплекс заходів первинної профілактики карієсу зубів у дітей, адаптований до ступеня ризику його розвитку. Висока ефективність запропонованого методу підтверджена результатами клініко-лабораторних досліджень протягом двох років спостережень.

Ключові слова : діти, карієс, профілактика, фізіологічні, мікробіологічні, імунологічні параметри ротової рідини.

АННОТАЦИЯ

Тырса О.В. Повышение эффективности применения средств первичной профилактики кариеса зубов у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности первичной профилактики кариеса зубов