МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

ТАЛЬКО ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 618.3+618.5: 616-055.2.86

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ

У ВАГІТНИХ ВІКОМ ПОНАД 40 РОКІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ

України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення патології вагітності та пологів

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

Провідна установа

Одеський державний медичний університет, МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса.

Захист відбудеться “_10_”_червня_ 2005 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою 04107, м. Київ, вул. Багговутовська, 1; Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_30_”_квітня_ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно із сучасними літературними даними, несприятливі екологічні та соціально-економічні умови, незадовільний стан репродуктивного та соматичного здоров’я вагітної жінки призводять до підвищення кількості акушерських та перинатальних ускладнень, які зумовлені, насамперед, порушеннями у функціонуванні системи мати-плацента-плід (А.Г.Коломійцева та співавт., 2000; Б.М.Венцківський та співавт, 2001; В.М.Запорожан та співавт., 2001; Сенчук А.Я. та співавт., 2000; В.К.Чайка та співавт., 2003).

Вагітних старшого віку, особливо таких, котрі народжують вперше після 30 років, і у більш старшому віці, - після 40 років, відносять до груп високого ризику розвитку плацентарної недостатності та перинатальної патології (Л.Б.Маркін та співавт., 1992; 1994; В.О.Радзінський та співавт., 1996; Л.В.Тимошенко та співавт., 1996). Серед вагітних старшої вікової категорії вища частота захворювань cтатевих органів та соматичних хвороб (Б.М.Венцківський та співавт., 1997; М.М.Шехтман, 2000). Вагітності, що в них відбувається, часто передує тривале лікування, а її виношування потребує підтримуючої терапії з приводу численних ускладнень, у тому числі, перинатальних (В.М.Запорожан та співавт., 1999; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2001).

Дані літератури свідчать, що незважаючи на значну кількість запропонованих лікувально-профілактичних заходів, ефективність корекції плацентарної недостатності з метою зниження частоти перинатальних ускладнень, особливо у жінок старших вікових груп, які народжують вперше, залишається невисокою, і це визначає необхідність пошуку нових рішень даної проблеми (А.Г.Коломійцева, 1999; 2000; В.Є.Дашкевич та співавт., 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, № державної реєстрації 0101U007154.

Мета роботи - знизити частоту перинатальної патології у жінок, які народжують вперше та повторно у віці понад 40 років, на основі вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу і удосконалення лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у жінок віком понад 40 років (клініко-статистичні дослідження).

2. З’ясувати основні причини і структуру перинатальної патології у жінок, які народжують вперше та повторно у віці понад 40 років.

3. Встановити функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок віком понад 40 років за даними кардіотокографії, рівня статевих гормонів, УЗД з доплерометрією.

4. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти перинатальної патології у жінок, які народжують вперше та повторно у віці понад 40 років та показати його ефективність.

Об’єкт дослідження – вагітність, пологи та стан новонароджених у жінок, які народжують вперше та повторно у віці понад 40 років.

Предмет дослідження – функціональний стан фетоплацентарного комплексу, розробка та впровадження лікувально-профілактичних заходів для вагітних віком понад 40 років.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, кардіотокографічні, радіоімунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше вивчені порівняні аспекти акушерської та перинатальної патології у жінок віком понад 40 років, - у першороділь та таких, що вже народжували.

Встановлені основні причини, частота та структура порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вперше та повторно народжуючих жінок віком понад 40 років.

Вперше встановлений взаємозв’язок між клінічними, функціональними та ендокринологічними показниками стану фетоплацентарного комплексу у вперше та повторно народжуючих жінок віком понад 40 років. Визначені основні причини і структура перинатальної патології у жінок старшої вікової групи. Це дозволило розширити уявлення щодо патогенезу перинатальної патології, а також науково обгрунтувати необхідність лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів

Показано, що жінки віком понад 40 років складають групу високого ризику перинатальної патології.

Удосконалено методику корекції плацентарної недостатності у жінок віком понад 40 років в залежності від паритету.

Практичні рекомендації за результатами дисертаційної роботи впроваджені в роботу пологодопоміжних закладів, - міських пологових будинків № 2, № 3 та № 7 м.Києва, в педагогічний процес кафедри акушерства та гінекології Київського медичного інституту Української Асоціації народної медицини.

Особистий внесок здобувача

Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2000 по 2003 р.р. Самостійно виконано клініко-статистичний аналіз 100 випадків вагітності та пологів у жінок віком понад 40 років Автором обстежені 60 жінок упродовж гестації, під час розродження та у післяпологовому періоді. Усі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Автором особисто проведено статистичну обробку одержаних результатів та їх узагальнення. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів роботи

Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на ХІ зїзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень 2001 р.), на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (лютий 2002 р.), на VII з’ізді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, травень 2003 р.), на науково-практичній конференції “Профілактика вроджених вад розвитку” (Київ, травень 2004 р.), Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, серпень 2004 р.), Другому Національному конгресі з біоетики (Київ, вересень-жовтень 2004 р.).

Публікації. Одержані результати опубліковані у 6 наукових працях, з яких 3 - статті у наукових фахових виданнях (у тому числі 2 – самостійні), 3 – тези конференцій.

Обсяг та структура дисертації Дисертація викладена на 168 сторінках (144 сторінки основного тексту), складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу матеріали та методи досліджень, 3 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків та списку 207 використаних джерел (116 українською та російською мовами, 91 – латиницею). Робота ілюстрована 53 таблицями та 12 рисунками, які займають 15 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач дослідження було проведено у два етапи.

На першому етапі здійснено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у 100 жінок віком понад 40 років (у 50 першороділь та у 50 таких, що вже народжували раніше), проведений у порівнянні з даними у 100 першороділь віком 25-30 років.

На другому етапі нами були обстежені 60 жінок віком понад 40 років (30 первовагітних та 30 таких, що вже народжували раніше). Динамічне спостереження за перебігом вагітності, встановленням особливостей формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу шляхом проведення клініко-лабораторних та функціональних досліджень, передбачало визначення структури та частоти перинатальної патології, оцінку ефективності удосконаленої нами методики профілактики розвитку плацентарної недостатності та запобігання перинатальних ускладнень. І групу склали 30 вагітних, що отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, ІІ групу - 30 вагітних, які отримували розроблений нами медикаментозний комплекс профілактики плацентарної недостатності. Контрольну групу склали 30 здорових за акушерськими та соматичними показниками жінки віком 25 - 30 років, розроджені через природні пологові шляхи.

У відповідності до патогенезу плацентарної недостатності, з урахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу, конституціонального типу, соматичної захворюваності в кожної вікової вагітної призначалась базисна терапія.

Основну відмінність запропонованого нами медикаментозного комплексу профілактики плацентарної недостатності та перинатальних ускладнень у жінок старшої вікової групи склало використання нових препаратів – актовегіну, мілдронату, хофітолу у якості базисної терапії.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті "Philips" (Франція). Ехографічно визначали кількість і тривалість дихальних рухів плоду (ДРП), рухову активність плоду (РАП), тонус плоду (ТП), структуру плаценти (СП) та ступінь зрілості плаценти (СЗП). Доплерометричні дослідження стану кровоплину у системі “мати-плацента-плід” проводили в артерії пуповини (АП), в правій та лівій матковій артерії (МА), середній мозковій артерії плоду (СМА).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плоду під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень із застосуванням фетального монітору Hewlett Packard "Series 50".

Для оцінки ендокринологічного статусу застосовані радіоімунологічні методи визначення вмісту в плазмі крові естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену (Резніков О.Г., 2000) за допомогою наборів (КІТ) фірми "СEA-IRE-SORY" (Франція).

Математичне опрацювання результатів включало статистичну оцінку показників із використанням пакета прикладних програм STATISTICA for Windows, 4.5. Оформлення графіків та рисунків здійснено з використанням програмного прикладного пакету Microsoft Exel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-статистичне дослідження проведене на основі ретроспективних даних перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у 100 жінок віком понад 40 років (50 першороділь, - група 1; 50 вагітних, які вже народжували раніше, - група 2) у порівнянні з такими ж самими показниками у 100 першороділь віком 25-30 років (група 3).

Дані літератури, наведені за результатами обстеження “вікових” первовагітних, свідчать про вік як один з провідних чинників, що ускладнює перебіг вагітності та пологів, негативно відбивається на показниках здоров’я матері, стану плода та новонародженого (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996; В.К.Чайка, 1999). Проте, існує погляд й щодо відсутності впливу віку на підвищений ризик невиношування та інших ускладнень вагітності у жінок, старших за 35 років, якщо виключити материнські хвороби (M. Carolan, 2001), а підвищення ризику перинатальної смертності у зв’язку із віком визначають лише у вагітних в 50 та більше років (I.M. Hoesly et al., 2001; H.M. Salihu et al., 2003). Водночас, слід враховувати, що за сучасних умов погіршення стану здоров’я жінок із віком є загально визнаною світовою тенденцією ([F.M.Fatalla, 1997). Високі показники перинатальних ускладнень, безумовно, є відображенням впливу психоемоційних навантажень на організм жінки у період вагітності та пологів (Г.Г.Филиппова, 1999). Аналіз даних соціально-побутових чинників дозволив отримати відповідну характеристику: cеред першороділь віком понад 40 років у шлюбі знаходились 76 %, повторно народжуючих - 68 %, у групі молодшого віку (25-30 років) таких було 72 %.

Проведений аналіз причин, з яких відбулася вагітність після 40 років у вперше народжуючих, встановив, що для 22 % цієї категорії жінок це був пізній шлюб; для 12 % - свідомо відставлений термін народження дитини у зв’язку з незадовільними матеріальними та побутовими умовами. Для жінок, що вже народжували раніше, вагітність і пологи у зазначеному віці відбулися за бажанням жінки (народження другої, третьої та четвертої дитини, - у 70 %, у тому числі в новому шлюбі, - 12 %), у зв’язку із тяжкою невилікованою хворобою старшої дитини, - у 4 %. У 4 % випадків жінки свідомо відклали народження дитини на більш старший вік у зв’язку із роботою в шкідливих умовах.

Характеристика репродуктивної функції жінок, які народжують вперше після 40 років, може бути визначена як обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Насамперед, це висок частота випадків невиношування в них у порівнянні із такою у жінок старшого віку, які вже народжували раніше та у вагітних молодшого віку. Визначена різниця чітко викреслюється у порівнянні кількості ранніх мимовільних абортів, відповідно: 0,44 ± 0,09, 0,14 ± 0,06 та 0,03 ± 0,02, p1-2 < 0,01, p1-3 < 0,001, p2-3 < 0,001, та пізніх мимовільних абортів: 0,12 ± 0,03, 0,02 ± 0,01, p1-2 < 0,01, що припадають на 1 вагітну.

Привертає увагу також високий рівень внутрішньоматкових втручань з приводу незапланованої вагітності в усіх групах обстежених, відповідно у 10 %, 54 % та 31 %. Незважаючи на високий рівень вихідної неплідності у першовагітних старшої групи (30 %), кількість артифіціальних абортів в анамнезі була в них також високою: 2,3 ± 0,2; у народжуючих повторно - 3,9 ± 0,3, в молодшій віковій групі - 1,8 ± 0,1 за розрахунком у середньому на кожну жінку. В структурі фонової генітальної патології вагітних старшої вікової групи перше місце поділяють патологічні зміни шийки матки, - у 28 % первовагітних та 34 % у народжуючих повторно, запальні процеси придатків матки - у 26 % та 24 % відповідно.

Екстрагенітальна патологія у вагітних віком понад 40 років характеризується високою частотою, що узгоджується із даними літератури (Резніченко Г.І., Резніченко Ю.Г., 2000), і складає 63 % у першовагітних та 58 % у народжуючих повторно проти 31 % у породіль молодшого віку. Найпоширенішим ускладненням перебігу першої половини вагітності серед жінок, що народжують після 40 років, була анемія вагітних: у 48 % першовагітних старшого віку та у 58 % жінок, які народжували повторно, у 27 % в групі молодших за віком вагітних. Загострення існуючих серцево-судинних захворювань та хвороб нирок, виникнення гіпертонічної хвороби та НЦА за гіпертонічним типом під час вагітності, хронічна ниркова недостатність підвищували загрозу переривання вагітності, частота якої складала у вказаних групах відповідно 41 % та 18 % . В групі порівняння загроза переривання вагітності спостерігалась у 11 % жінок в першій половині вагітності. Перебіг другої половини вагітності у жінок, які народжують у віці понад 40 років, відзначався також високою частотою анемії вагітних: у 48 % первовагітних та у 60 % жінок, які вже народжували.

Особливості формування плацентарній недостатності у “вікових” вагітних складають ранні прояви (до 28 тижнів вагітності) та дуже висока частота (у 60,0 % першонароджуючих, 53,3 % у повторно народжуючих). Порушення циркуляції в системі мати-плацента-плід в групах “вікових” вагітних визначались підвищенням судинної резистентності в МА, АП та СМА і мали характерну динаміку. На 27-28 тижні гестаційного періоду у групі першовагітних старшого віку спостерігалось підвищення СДС КШК в АП на 36,7 %, в МА – на 30,0 %. При тому в СМА визначено зниження цього показника майже на 20,0 %. На 32-34 тижні вагітності тенденція до підвищення СДС КШК зберігалась, показники зростання складали відповідно 43,2 % в АП та 45,6 % в МА. Одночасно в СМА плоду спостерігалось зменшення цього показника на 32,8 %. Напередодні розродження зміни в показниках гемодинаміки набували більш виразного характеру: СДС КШК підвищувалось в АП на 86,7 %, в МА – на 85,3 %, а в СМА знижувалось на 51,2 %. Стастистично достовірні зміни відзначено щодо індексу резистентності (ІР) на 32-34 тижні вагітності: збільшення на 38,7 % в АП та на 48,0 % - в маткових судинах. Одночасно в СМА плоду спостерігалось зменшення цього показника на 30,0 %. У повторно народжуючих досліджувані параметри відрізнялись нижчими значеннями. На 27-28 тижні вагітності спостерігалось підвищення СДС КШК в АП на 21,7 %, в МА – на 23,3 %, в СМА - зниження на 18,6 %.

У вагітних старшої вікової групи за умов формування плацентарної недостатності та ЗВУР плода фетометричні, плацентографічні, кардіотокографічні та ендокринологічні зміни починають проявлятися пізніше, ніж доплерографічні, з 32-34 тижня вагітності. За наявністю ознак ЗВУР фетометрія плода перед розродженням визначила відставання біпарієтального розміру голівки на 13,9 %, окружності черевця – на 11,8 %, довжини стегневої кістки – на 12,1 %.

У вперше народжуючих віком понад 40 років на 26-28 тижні вагітності знижувався вміст естріолу до 30,4±2,4 нмоль/л, (р<005), хоріонгонадотропного гормону до 224,7 ± 18,1 нмоль/л, (р<0,05). Напередодні розродження зменшувався вміст прогестерону до 542,4 ± 18,2 нмоль/л, (р<0,05), плацентарного лактогену до 210,2 ± 14,5 нмоль/л, (р<0,05) при одночасному підвищенні кортизолу до 901,5 ± 23,4 нмоль/л, ( р<0,05). У повторно народжуючих аналогічні зміни відбувалися на 30-32 тижні, коли спостерігалося зниження вмісту естріолу до 29,6 ± 2,8 нмоль/л, (р<005) та хоріонгонадотропного гормону до 244,6 ± 21,3 нмоль/л, (р<0,05).Напередодні розродження зменшувався вміст прогестерону до 488,6 ± 208,3 нмоль/л, (р<0,05) та плацентарного лактогену до 201,3 ± 24,0 нмоль/л, (р<0,05) при одночасному підвищенні вмісту кортизолу до 1090,2 ± 21,5 нмоль/л, ( р<0,05).

За клінічними ознаками всі випадки ПН, що спостерігалися у обстежених вагітни,х можна охарактизувати як хронічну форму; розвиток її відбувався на тлі прееклампсії та екстрагенітальної патології і мав поступовий характер.

Аномалії пологової діяльності спостерігались як досить часті ускладнення у вікових породіль. В структурі цих аномалій переважали первинна слабкість, дискоординована пологова діяльність, передчасне відходження навколоплідних вод, що відзначено у 36 % першовагітних та у 16 % народжуючих повторно.

Порівняльний аналіз показань до абдомінального розродження у вагітних старшого віку визначив, що провідними були аномалії пологової діяльності на тлі передчасного розриву плодового міхура у 48 % першороділь та 46 % повторно народжуючих, неефективність родовизивання – у 32 % та 26 % відповідно. Значну часттку показань до оперативного розродження у жінок обох груп складала сукупність відносних показників в інтересах плоду (плацентарна недостатність, крупний плід, тазове передлежання, безпліддя в анамнезі тощо), загалом у 29 % першороділь та 28 % народжуючих повторно; прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плоду на тлі плацентарної недостатності, - відповідно у 18 % та 12 %. Показаннями до абдомінального розродження за наявності екстрагенітальної патології були міопія високого ступеня, гіпертонічна хвороба. Сукупність значної кількості показань визначила високу частку оперативного розродження (кесарського розтину) у 84 % першовагітних та у 18 % повторно народжуючих.

Аналіз даних щодо стану новонароджених не визначив суттєвих відмінностей антропометричних показників, за винятком більшого діпазону маси тіла народжених жінками старшого віку. Водночас, новонароджені у “вікових” першороділь мали нижчу оцінку за шкалою Апгар на першій хвилині, що складала (6,3 ± 0,18) балів, у повторно народжуючих (7,2 ± 0,19) балів; на п’ятій хвилині, відповідно, (7,6 ± 0,14) та (7,9 ± 0,11) балів. Новонароджені у породіль молодшої вікової групи мали таку середню оцінку: на першій хвилині (7,8 ± 0,08) балів, на п’ятій – (8,1 ± 0,06) балів. Достовірно вищою була захворюваність немовлят, народжених жінками старшої вікової групи (56 % першонароджуючих та 49 % народжуючих повторно) у порівнянні із молодшими за віком (34 %). Провідною патологією у немовлят, народжених жінками старшого віку, були ураження нервової системи, частота яких складала відповідно 34 % та 36 % проти 8 %, народжених жінками молодшої вікової групи.

Перинатальні втрати в обстеженій виборці першонароджуючих віком понад 40 років склали 20 ‰; у жінок, що народжували повторно у старшому віці, та у жінок групи порівняння віком 25-30 років, - 12 ‰.

Отримані результати свідчать про значну роль медичних та соціальних чинників у розвитку плацентарної недостатності і перинатальних ускладнень, їх вищу частоту серед вагітних старшого віку у порівнянні з молодшими, а також про вищий ризик розвитку перинатальної патології у першонароджуючих старшої вікової категорії у порівнянні із такими, які народжують повторно.

З метою оцінки ефективності розробленого нами медикаментозного методу профілактики перинатальних ускладнень на другому етапі досліджень були обстежені 60 жінок віком понад 40 років (30 першонароджуючих та 30 таких, які народжували раніше). Контрольну групу склали 30 здорових за акушерськими та соматичними показниками жінки віком 25 - 30 років, розроджені через природні пологові шляхи.

Основні заходи щодо профілактики перинатальної патології полягали, насамперед, у дотриманні планового відвідування жіночої консультації з метою своєчасної діагностики та лікування можливих ускладнень перебігу вагітності, у тому числі, соматичної патології, санації хронічних осередків інфекції, проведення медико-генетичного консультування.

І групу склали 30 вагітних, що отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. В комплекс лікувально-профілактичних заходів включали рекомендовані для вагітних віком понад 30 років симптоматичні засоби - мембраностабілізатори (АТФ, кокарбоксилазу), антиагреганти (курантіл, компламін), антиоксиданти (вітамін С) тощо, - у відповідністю із рекомендаціями (В.В.Абрамченко, 1996; В.М.Запорожан, М.Л.Аряєв, 2000; О.Н.Аржанова и соавт., 2000).

ІІ групу спостереження склали 30 вагітних, які отримували розроблений нами медикаментозний комплекс. Для профілактики перинатальної патології у якості базисної терапії застосовано три препарати: актовегін, мілдронат, хофітол.

Визначення дози препаратів і тривалість базисної та допоміжної медикаментозної корекції визначалися суворо індивідуально під контролем клінічних, функціональних та лабораторних методів дослідження.

Основою для використання актовегіну з метою корекції фетоплацентарної недостатності є той факт, що під його впливом поліпшується транспорт глюкози і поглинання кисню в тканинах, а включення в клітину більшої кількості кисню призодить до активації процесів аеробного окислення, що збільшує енергетичний потенціал клітини (Г.П.Громыко, 2000; Ю.П.Вдовиченко, Т.Г.Романенко, 2003). Призначенню актовегіну надавали перевагу за умов високої частоти нейроциркуляторної астенії, особливо притаманної першонароджуючим (52 %) та народжуючим повторно (38 %) у віці понад 40 років.

Виходячи із властивостей мілдронату, ефективності його застосування у вагітних з гіпоксичними та метаболічними порушеннями (Д.Р.Шадлун, 2001), перевагу профілактичному призначенню цього специфічного антигіпоксанту надавали за умов обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу, насамперед, вихідної ендокринної неплідності.

За наявністю ускладнень, призводящих внаслідок супутньої екстрагенітальної патології до внутрішньопечінкового холестазу, клінічних проявів ниркової недостатності, анемій вагітних, з врахуванням анамнестичних даних щодо наявності токсикозу першої половини у попередніх вагітностях, прееклампсії, дефіциту вітамінів та мікроелементів, комплекс профілактичних заходів доповнювали призначенням хофітолу у відповідності до рекомендацій (А.Г.Коломійцева та співавт., 1999; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2001).

Для визначення показань застосування базисного препарату враховували найбільш значущі чинники ризику розвитку ПН. До засобів допоміжної терапії вдавалися за індивідуальними показаннями: у 33 % випадків призначали комплексні препарати вітамінів та мікроелементів (матерна, прегнавіт, мінеровіт); у 27 % - рослинні препарати седативної дії (суха валеріана, настойка собачої кропиви), у 13 % - антибактеріальні препарати (флемоксин солютаб та вільпрофен).

Аналіз застосування курсів базисної терапії упродовж гестаційного періоду дозволив визначити, що всі залучені до базисної терапії медичні препарати були використані практично з однаковою частотою: хофітол було використано (3,3 ± 0,2) курсами, мілдронат, - (2,9 ± 0,3), актовегін, - відповідно (2,7 ± 0,3).

Проведення УЗД в динаміці вагітності дозволило визначити у вперше народжуючих жінок частоту ознак, що вважаються прогностично несприятливим в плані розвитку ПН. Вже на першому етапі дослідження, - у І триместрі вагітності, було визначено різницю у кількості випадків відставання від гестаційного строку в розмірах та в інших якісних показниках у групах порівняння. У ІІ триместрі вагітності не було визначено суттєвих відмінностей у локалізації плаценти, проте, поряд з тенденцією до зниження кількості випадків з проявами передчасного дозрівання плаценти (гіперехогенні включення), відбулося помітне зниження числа спостережень гіперплазії та гіпоплазії плаценти.

Результати доплерометрії визначили в динаміці спостереження статистично достовірні зміни у строках понад 28 тижнів вагітності. У цей термін у першороділь старшого віку спостерігалось підвищення СДС КШК в АП на 36,7 %, в МА – на 30,0 %, зниження в СМА на 20,0 %. На 32-34 тижні вагітності тенденція до підвищення СДС КШК зберігалась, показники зростання складали відповідно 43,2 % (АП) та 45,6 % (МА). Одночасно в СМА плода спостерігалось зменшення цього показника на 26,7 %. Напередодні розродження відбувались суттєві зміни в показниках гемодинаміки: СДС КШК підвищувалося в АП на 86,7 %, в МА – на 85,3 %, в СМА знижувалося на 31,2 %. Отримані дані свідчать про значне підвищення судинного опору в АП та МА, що є однією з основних причин зниження матково-плодово-плацентарного кровотоку й порушення функції плаценти, призводящего до ЗВУР.

У вагітних, які отримували базисну терапію, гемодинамічні зміни матково-плодово-плацентарного комплексу відбувались таким чином: у термін 28 тижнів вагітності спостерігалось підвищення СДС КШК на 23,3 % в АП та на 28,0 % в МА; в СМА визначено зниження цього показника на 15,0 %. На 32-34 тижні вагітності тенденція до підвищення СДС КШК зберігалась, показники зростання складали відповідно 34,2 %в АП та 37,5 % в МА; водночас в СМА плоду спостерігалось зменшення цього показника на 23,4 %. Напередодні розродження СДС КШК підвищилося в АП на 56,8 %, в МА – на 55,9 %, а в СМА знизилося на 20,1 %.

Зміни характеру кардіотокографічних параметрів під впливом базисної терапії були різноманітними і не завжди свідчили про поліпшення стану плода. У 60,0 % вагітних з вихідною оцінкою КТГ плода у 8 балів вдалося цілком нормалізувати досліджувані показники. Дострокове розродження з приводу прогресування гіпоксії плода проведено у 26,7 % першонароджуючих старшої вікової групи, які отримували загальноприйняте лікування, і тільки у 6,7 % з тих, які отримували базисну терапію.

Динаміка гормональних змін у первовагітних відповідала стану погіршання функції фетоплацентарного комплексу, типового для недостатнього енергетичного забезпечення плода та його гіпоксії, погіршення пластичних процесів, формування синдрому ЗВУР. За умов застосування базисної терапії, гормональні зміни в динаміці спостереження мали характер, притаманний фізіологічному перебігу вагітності, коли простежується помірна активація функції фетоплацентарного комплексу.

В обох групах дослідження ПН розвивалась як хронічна форма. В структурі ПН вагітних старшого віку визначено таку частоту тяжких клінічних ускладнень: ЗВУР (за асиметричним варіантом), - у 53,3 % першонаролжуючих та у 20,0 % повторно народжуючих, хронічна гіпоксія плода, - у 60,0 % та 13, 3 %, різні поєдані форми, - у 66,7 % та 33,3 % відповідно.

За тяжкістю перебігу структура ПН відрізняється у першонароджуючих більшою частотою субкомпенсованих форм, які у поєднанні із прогресуючими ускладненнями з боку плода визначили перевагу абдомінального способу розродження. Абдомінальне розродження відбулося у 80 % першонароджуючих та у 60,0 % жінок, які народжували повторно. Серед показань до абдомінального розродження провідне місце посідали аномалії пологової діяльності на тлі передчасного розриву плодового міхура (46,7 %); на другому місці була неефективність родовизивання (33,3 %).

Перинатальні виходи розродження жінок у групах порівняння характеризувались такими результатами: доношеними в строк в І групі народилось 73,3 % дітей, а в ІІ групі – 86,7 %, з проявами гіпотрофії – 26,7 % та 13,3 % відповідно. Середній строк розродження та середня маса тіла новонароджених у вагітних, які отримали медикаментозну корекцію гемодинамічних порушень із застосуванням актовегіну, мілдронату та хофітолу, були достовірно вищі, ніж у вагітних, які отримували профілактичні засоби за загальноприйнятою схемою.

Аналогічні дані були отримані при порівнянні частоти низької оцінки новонароджених за шкалою Апгар і переведенням новонароджених на другий етап доглядання у спеціалізовані стаціонари. Частка дітей з оцінкою за шкалою Апгар нижче 7 балів в І групі склала 20,0 %, а в ІІ – 6,7 %. За необхідності тривалого лікування 13,3 % новонароджених з I групи були переведені на другий етап догляду у спеціалізовані дитячі лікувальні заклади. В ІІ групі таких новонароджених не було.

Порівняльна характеристика патологічних станів новонароджених у жінок досліджуваних груп визначила такі показники та їх частоту: загальна кількість новонароджених з проявами патологічних станів у первородящих склала в І групі 40,0 %, а в II – 13,3 %, у тому числі з дихальною недостатністю - 26,7 % та 6,7 %, постгіпоксичною енцефалопатією – 33,3 % та 20,0 %, гіпотрофією – 26,7 % та 13,3 % відповідно.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми щодо пошуку шляхів оптимізації профілактики перинатальної патології. На основі комплексного клініко-статистичного та клініко-функціонального дослідження визначенні особливості перебігу вагітності та пологів, формування перинатальної патології, розвитку плацентарної недостатності у жінок віком понад 40 років, встановлені основні закономірності цих процесів та запропоновано удосконалену методику лікувально-профілактичних засобів.

1. Вагітність та пологи, що відбуваються у пізньому віці, є наслідком, насамперед, вихідних порушень репродуктивної функції, - у 66 % першороділь та у 26 % жінок, які вже народжували. Причини соціального та соціально-економічного характеру (пізній шлюб, незадовільні матеріальні умови) посідають друге місце, - у 34 % першороділь.

2. Клінічний перебіг вагітності у жінок віком понад 40 років характеризується високою частотою анемії вагітних (у 48 % вперше народжуючих та у 58 % жінок, які вже народжували), загрози невиношування (41 % та 18 %), ранніх гестозів (13 % та 20 %), прееклампсії (18 % та 8 % відповідно).

3. Для вагітних старшої вікової групи характерною є дуже велика частота розвитку плацентарної недостатності (60,0 % серед першонароджуючих та 53,3 % серед народжуючих повторно). Основними її причинами є порушення репродуктивної функції: патологічні зміни менструального циклу (33,3 % та 26,7 % відповідно), первинна неплідність (40,0 % першонароджуючих), вторинна неплідність (13,3 % повторно народжуючих), патологія статевих органів (ерозія шийки матки у 23,3 % першонароджуючих, у 30,0 % жінок, які вже народжували) та висока частота екстрагенітальної патології (98 % та 96 % відповідно).

4. Формування плацентарної недостатності у вагітних старшої вікової групи відбувається частіше в ранні терміни гестації, - до 28 тижнів (у 80,0 % першонароджуючих та у 67,7 % повторно народжуючих). В структурі плацентарної недостатності в них переважають компенсована (60,0 %) та субкомпенсована (30,0 %) форми.

5. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у вагітних віком понад 40 років характеризується гемодинамічними змінами матково-плацентарних та плацентарно-плодових судин, що реєструються до 28 тижнів гестаційного періоду. Гемодинамичні зміни проявляються посиленням кровоплину в артерії пуповини та маткових артеріях на тлі одночасного зниження в середньомозковій артерії плоду.

6. За умов розвитку плацентарної недостатності у вагітних старшого віку з 32-34 тижня діагностуються фетометричні, плацентографічні, кардіотокографічні та ендокринологічні зміни. За наявності ознак затримки внутрішньоутробної затримки фетометрія плода перед розродженням визначає відставання біпарієтального розміру голівки, окружності черевця, довжини стегневої кістки.. Плацентографічно визначається невідповідність “ступеню зрілості плаценти” терміну гестації. Гормональні порушення проявляються зниженням вмісту естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену при одночасному збільшенні вмісту кортизолу, що максимально проявляється напередодні розродження..

7. Розродження жінок старшого віку супроводжується значним рівнем аномалій пологової діяльності на тлі передчасного розриву плодових оболонок у 46,7 % першонароджуючих та 26,7 % повторно народжуючих, дистресу плода, - 20,0 % та 13,3 % відповідно, патологічного преламінарного періоду, - 13,3 % та 6,7 % відповідно. В структурі показань до оперативного розродження перевагає сукупність відносних показників в інтересах плода: плацентарна недостатність, крупний плід, тазове передлежання плоду, що призводить до високої частоти кесарського розтину, -у 80 % першонароджуючих та у 60 % народжуючих повторно.

8. Перинатальні наслідки розродження у вагітних старшої вікової групи характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом, - у 53,3 % першонароджуючих, у 26,7 % народжуючих повторно; хронічної гіпоксії плода, - у 60,0 % та 33,3 % відповідно. Середній термін розродження у вагітних віком понад 40 років менший у порівнянні із фізіологічною вагітністю, - (36,9 ± 1,1) тижні проти (39,1 ± 0,9), p < 0,05, що відповідає частоті передчасних пологів та випадків гіпотрофії плода, - у 26,7 % першонароджуючих, у 13,3 % народжуючих повторно. Стан новонароджених в 20 % випадків оцінюється нижче 7 балів за Апгар, характеризується високою частотою порушень мозкового кровообігу та, як наслідок, розвитком постгіпоксичної енцефалопатії (33,3 % новонароджених у першонароджуючих, 20,0 % у жінок, які вже народжували).

9. Для профілактики перинатальної патології у вагітних віком понад 40 років розроблено удосконалений комплекс заходів з використанням нових медикаментозних засобів (актовегіну, мілдронату, хофітолу), який призначається упродовж вагітності профілактично 1-2 рази та при появі ознак плацентарної недостатності.

10. Застосування розробленої лікувально-профілактичної методики у першонароджуючих віком понад 40 років дозволяє знизити частоту різних поєднаних форм плацентарної недостатності у 1,5 рази; що сприяє зменшенню частоти тяжких перинатальних ускладнень: затримки внутрішньоутробного розвитку плода у 1,3 рази, хронічної гіпоксії плода у 1,9 рази, дистресу-плода в 1,5 рази, середньо-важких форм асфіксії в 3 рази, постгіпоксичної енцефалопатії з 33,3 % до 20,0 % та гіпотрофій з 26,7 % до 13,3 %.

11. Враховуючи надто обтяжений соматичний та гінекологічний анамнез, високу частоту розвитку плацентарної недостатності та гіпоксії новонароджених у вагітних старших вікових груп, слід вважити доцільнішім розродження шляхом операції кесарського розтину.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вагітні віком понад 40 років є групою високого ризику перинатальної патології.

Для ефективного запобігання ускладнень вагітності та пологів у таких жінок необхідно впровадження організаційних заходів і комплексу медикаментозних засобів.

Організаційні заходи щодо профілактики можливих ускладнень перебігу вагітності, особливо фетоплацентарної недостатності:

дотримання графіку планового відвідування вагітними жіночої консультації з метою своєчасної оцінки виношувння та доношування вагітності, можливих порушень розвитку плоду;

проведення медико- генетичного консультування;

своєчасна діагностика соматичної патології та її лікування, санація хронічних осередків інфекції.

Проведення комплексного обстеження у строки 20-22 тижнів вагітності (за показаннями – у більш ранні строки, у 14-18 тижнів) з використанням клінічних, ехографічних, доплерометричних, кардіотокографічних, радіоімунологічних методів дослідження і за їх результатами визначення тактики застосування профілактичних заходів щодо розвитку плацентарної недостатності.

Застосування базисної терапії з включенням актовегіну, мілдронату та хофітолу та симптоматичної за індивідуальними показаннями.

У вікових вперше народжуючих (у складі комплексного лікування) застосування актовегіну складається щонайменше із 3 курсів по 10 днів, починаючи з 20-22 тижня, а при необхідності, - безпосередньо перед розродженням. Курсова доза - 1600 мг; препарат спочатку (перші 1-2 доби застосування) вводиться внутрішньовенно на 500 мл 5 % розчину глюкози з наступним переходом на таблетовані форми.

Курс застосування мілдронату у якості профілактичного засобу упродовж10 діб відбувається за схемою: у першу добу препарат вводиться внутрішньовенно крапельно (5,0 г 10,0 % -го розчину на 200 мл фізіологічного розчину), а у наступні дні така ж добова доза призначається по одній капсулі (0,25 г) двічі на день, - упродовж 9 діб у терміни 22-24, 30-32 та 36-38 тижнів.

Курс застосування хофітолу складає 3 тижні в І триместрі (до 12 тижнів) та повторний курс у ІІ (20-22 тижні) - ІІІ (30-32 тижні) триместрах при дозуванні по 20 мг/кг ваги з 1-2 внутрішньовенним введенням на початку курсу і наступним переходом на таблетовані форми, - по 2 таблетки тричі на добу.

У термін 36-38 тижнів вагітності обов’язкова госпіталізація в акушерський стаціонар для проведення оцінки стану фетоплацентарного комплексу, визначення шляху розродження, допологова підготовка з призначенням курсу базисної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Талько О.В. Перебіг вагітності та пологів у жінок віком понад 40 років // Пери-натологія та педіатрія. - 2000. - № 4. - С. 16-18.

2. Вдовиченко Ю.П., Талько О.В. Шляхи зниження акушерських та пери-натальних ускладнень у жінок віком понад 40 років // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - № 2. - С.12-16.

3. Талько О.В. Пренатальна діагностика вроджених та спадкових захворювань при вагітності у віці понад 40 років // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наук. праць, Київ-Луганськ-Харків. - 2004. - Вип. 7 (60).- С. 212-219.

4. Талько О.В. Корекція фетоплацентарної недостатності у жінок, які народжують у віці понад 40 років / Тези допов. VII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства, м. Тернопіль, 16-17 травня 2003 р. // Українські медичні вісті. – 2003. – Т. 5, Ч.1 (63). - С.49.

5. Талько О.В. Вагітність після 40 років: ризики розвитку перинатальної патології / Тези допов. Х конгресу Світової федерації українських лікарських товариств, м. Чернівці, 26-28 серпня 2004 р.-