МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ТКАЧ ТЕТЯНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.316-002.2-092:616.98:[578.825+578.831]-06: 616.8-07-08

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ СІАЛОАДЕНІТИ З УРАХУВАННЯМ ПСИХОНЕЙРОРЕГУЛЯТОРНИХ ПОРУШЕНЬ

Спеціальність 14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Лісова Ірина Григорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

кафедра стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

кандидат медичних наук, доцент

Вєсова Олена Петрівна,

кафедра щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент

доктор медичних наук, професор

Безруков Сергій Григорович,

кафедра хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія, кафедра пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї, МОЗ України, м. Полтава.

Захист відбудеться 16.09.2005 р. о 11-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, (04050, м. Київ-50, вул. Пимоненка, 10-а).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9

Автореферат розісланий 27.07.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.В. Горобець

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До теперішнього часу за даними багатьох дослідників питання патогенезу хронічних сіалоаденітів (ХСА) залишається актуальним. Багато дослідників визначали роль загальних та місцевих чинників у розвитку хронічних запальних захворювань слинних залоз (ХЗЗСЗ). Як зазначають науковці, провідну роль у виникненні захворювань слинниз залоз (СЗ) відіграє сіалостаз. Розвитку застійних явищ у паренхімі СЗ сприяють екзогенні психічні впливи, механічні травми, розвиток вторинної бактеріальної флори. За останній час вченими відмічено високу чутливість СЗ до психонейрогенних впливів, що спричиняє послаблення антиоксидантного захисту в них. На рівні припущення вчені висловлювали думку про можливий влив підвищеного тонусу вегетативної нервової системи в розвику захворювання. Інші фахівці бесконтрольне підвищене слиновиділення вважали наслідком звільнення ядер секреторних слиновидільних нервів з-під гальмівної дії кори головного мозку. Дослідниками-психологами в експериментальних роботах встановлено залежність роботи СЗ від психологічного типу особи (Сазама Л., 1971; Ромачева И.Ф. и соавт. 1987; Ангенопулос Н. и соавт. 1988; Барабой В.А., 1989; Тарасенко Л.М. и соавт., 1990; Безруков С.Г., 1991; Безруков С.Г., 1992; Хьелл Л. и соавт., 1998; Рыбалов О.В., 2000; Eysenck H.J., 1985).

Наукові праці щодо вивчення патогенезу ХСА вказують на доцільність вважати механізм розвитку патології аутоімунним. Патоморфологічні дослідження в цьому напрямку підтверджують даний факт і визначають процес лімфоїдної інфільтрації з утворенням зародкових центрів біля сереторних відділів та периневральних структур залози. Підтвердженням розвитку аутоімунної реакції в СЗ є публікації про вірусний агент, який відіграє роль індукуючого. Новітні технології достовірно визначили роль мумпус вірусу (МВ) і вірусу цитомегалії (ЦМВ) в розвитку хронічного запалення у СЗ. Вірусологічні дані додатково підтвердили тропність цих вірусів до залозистої тканини. Також МВ та ЦМВ мають властивості персистувати в оболонках нервових волокон чи знаходитись у нервових гангліях протягом тривалого часу. Інфікування МВ викликає стійкі патологічні зміни головного мозку, що визначається при детальному обстеженні (Ващенко М.А. и соавт. 1981; Зинченко А.П. и соавт., 1981; Колесов В.С., 1983; Евременова Н.Н. и соавт. 1988; Смаглюк В.И., 1998; Лесовая И.Г., 1999; Лісова І.Г., 2002). Робіт, присвячених вивченню психонейропатогенезу хворих на ХСА та розробці терапевтичної корекції в даному напрямку, нами не знайдено.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти: “Нові підходи у діагностиці та лікуванні слинних залоз та травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки”, номер державної реєстрації 0100U004258.

2

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на ХСА з урахуванням визначення участі психонейрорегуляторних ланок у патогенезі захворювання.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічних проявів ХСА залежно від психонейрорегуляторного стану хворих за показниками електроенцефалограм (ЕЕГ), стимуляційної електроміографії (СЕМГ) та психологічних тестів.

2. Визначити кількість та в’язкість змішаного секрету СЗ залежно від стану центральної і периферичної регуляцій, показників морфофункційного стану СЗ.

3. Дослідити зв’язок порушень психонейрорегуляторних механізмів у хворих на ХСА залежно від наявності персистування ВМ і ЦМВ за даними біохімічних показників, імуноферментного аналізу (ІФА) специфічних антитіл, стану імунорезистентності, показників психотестів, ЕЕГ, СЕМГ.

4. Удосконалити лікування хворих на ХСА з урахуванням отриманих даних щодо психонейрорегуляторних порушень, даних про етіологічний чинник та імунопатологічні зміни.

Об’єкт дослідження. Психонейрогуморальні механізми виникнення ХЗЗСЗ.

Предмет дослідження. Обґрунтування патогенетичного лікування хворих на ХЗЗСЗ на тлі персистенції МВ і ЦМВ з урахуванням психонейрорегуляторного механізму розвитку захворювання.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовували такі методи: загальні – анамнестичні, загальносоматичні та місцеві методи обстеження; додаткові – визначення в’язкості та кількості змішаного слинного секрету за М.М. Пожарицькою (1992), функції слізних залоз за допомогою проби Ширмера; лабораторні – показники периферичної крові, імунограми ІІ типу, вірусологічні – дослідження крові методом ІФА специфічних імуноглобулінів вторинного імунного відгуку; вивчення біопсійного матеріалу СЗ молекулярно-біологічним методом, особливостей морфологічної структури та наявність і концентрація катехоламінів в тканині СЗ; апаратні – визначення структури слинних та інших залоз сонографічним методом та роботи нервового апарату методами ЕЕГ і СЕМГ; спеціальні –вивчення психологічного стану хворих за допомогою тестування.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчена одночасно наявність клінічних проявів порушень центральної та периферичної нервової регуляцій СЗ у хворих на ХСА, а також психологічний стан хворих.

Уперше вивчено особливості кількісних та якісних показників роботи СЗ від стану центральної і периферичної нервових регуляцій СЗ.

3

Уперше досліджено зв’язок порушень психоневрологічного стану центрального та периферичного генезу при ХСА на тлі персистування МВ і ЦМВ та порушень імунного статусу.

Удосконалено лікувальні та профілактичні заходи для хворих на ХСА з урахуванням етіологічного чинника та патогенетичних механізмів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження у зазначеному напрямку визначили основні моменти психонейрорегуляторного патогенезу у хворих на ХСА з метою поліпшення діагностичних та лікувально-профілактичних заходів. Уточнення патогенетичних механізмів ХСА сприяло сформулюванню практичних рекомендацій щодо діагностичних заходів та патогенетичного удосконалення комплексного лікування хворих на зазначену патологію і прогнозування строків лікування хворих на ХСА.

Результати дослідження впроваджені в роботу 3-го хірургічного відділення обласної дитячої клінічної лікарні №1 м.Харкова, стоматологічного відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, клініки кафедри пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Української медичної стоматологічної академії м. Полтави, відділення щелепно-лицевої хірургії Київської міської клінічної лікарні №12. Результати наукових досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету, пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Української медичної стоматологічної академії м. Полтави, щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналітичний огляд вітчизняної та іноземної літератури. Організовано і проведено клінічні, додаткові (сіалометрія, лякрометрія, визначення в’язкості слинного секрету), спеціальні (УЗД, ЕЕГ, СЕМГ, психологічне тестування, ексцизійна біопсія великих та малих СЗ) та лабораторні (біохімічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, серологічні) дослідження, а також статистичну обробку результатів обстеження та інтерпретацію отриманих даних.

Набір хворих виконували з 2001 по 2004 р. у клініці кафедри стоматології та хірургічної стоматології ХМАПО (завідувач кафедри – професор, д-р мед. наук І.Г. Лісова) на базі стоматологічного відділення ХМКЛШНМД. Лікувальні та діагностичні заходи здійснювали у клініці кафедри фізіотерапії і курортології ХМАПО на базі Харківської центральної клінічної лікарні №5. Лабораторні дослідження проведено в лабораторному відділенні ХМКЛШНМД, діагностичному відділенні Харківської обласної клінічної лікарні, медико-генетичному центрі ООО “Вірола” на базі ХМАПО, кафедрах патологічної анатомії і біологічної хімії ХДМУ. Статистична обробка отриманих результатів дослідження проводилась на кафедрі космічної

4

радіофізики Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. Здобувач висловлює щиру подяку за консультативну допомогу завідувачу кафедри психотерапії ХМАПО, професору, д-ру мед. наук Б.В. Михайлову, професору кафедри фізіотерапії і курортології ХМАПО, д-ру мед. наук Л.Я Васильєвій-Лінецькій, директору лабораторії “Вірола” – канд. мед. наук Ю.Ю. Мікулінському, доценту кафедри патологічної анатомії, канд. мед. наук О.А. Омельченко, старшому лаборанту кафедри біологічної хімії Т.В. Горбань, старшому науковому співробітнику кафедри космічної радіофізики ХНУ ім. В.Н. Каразіна – канд. фіз.-мат. наук І.Г. Захарову.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації були представлені на: науково-практичній конференції лікарів-стоматологів лікувально-профілактичних закладів м. Харкова і області та Харківського осередку Асоціації стоматологів України (Харків, 2001), науково-практичній конференції молодих учених ХМАПО (Харків, 2001), науково-практичному семінарі з проблем клімаксу для молодих фахівців (Харків, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти стоматології та щелепно-лицевої хірургії” (Харків, 2003), науково-практичній міжрайонній стоматологічній конференції “Сучасні аспекти стоматології та щелепно-лицевої хірургії” (Балаклія, 2004), засіданні Асоціації стоматологів України м. Харкова (Харків, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції “Епідеміологія основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2004); з’їзді Асоціації щелепно-лицевих хірургів та хірургів-стоматологів (Київ, 2004).

Публікації. Результати дисертації висвітлено в 14 друкованих роботах, серед них: 6 статей уміщено в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, також опубліковано 2 тези конференцій у збірниках наукових праць. Отримано 4 деклараційні патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 212 сторінках тексту, за змістом вона складається зі вступу і 5 розділів: аналітичного огляду літератури, об’єктів та методів дослідження, 2 розділів результатів власних досліджень, результатів лікування, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків. Список літератури містить 325 публікацій, з них 248 – вітчизняних та 77 – іноземного авторів. Основний текст дисертації складає 165 сторінок, з них 26 зайнято таблицями і рисунками. Серед ілюстрацій 42 таблиці і 28 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети було вивчено особливості клінічного перебігу ХСА залежно від психонейрорегуляторного стану хворих за показниками ЕЕГ, СЕМГ та психологічних тестів. Стан роботи СЗ досліджували визначенням кількості та в’язкості змішаного секрету СЗ залежно від стану центральної та периферичної регуляцій, показників морфофункційного стану СЗ. Також нами вивчався вплив показників ІФА специфічних

5

антитіл до МВ і ЦМВ на стан імунорезистетності, показники психотестів, ЕЕГ, СЕМГ, біохімічні дані хворих на ХСА. З урахуванням отриманих результатів досліджень нами визначено ланки психонейрорегуляторного порушення і удосконалено схему лікування хворих на ХСА.

Програма дослідження хворих на ХСА передбачала їх опитування за загальноприйнятою схемою, при огляді пацієнтів проводили пальпаторне обстеження з визначенням ступеня збільшення СЗ. Додаткові методи надали змогу визначити кількість та в’язкість змішаного слинного секрету, кількість виділеної сльози, лабораторні дані – показники периферичної крові, імунограми ІІ типу, наявність специфічних імуноглобулінів до МВ і ЦМВ методом ІФА. При дослідженні біопсійного матеріалу СЗ використовували молекулярно-біологічний метод, вивчали його морфологічну структуру та концентрацію катехоламінів в нативні тканині залози. Серед апаратних досліджень використовували: сонографічне обстеження СЗ та внутрішніх органів, ЕЕГ, СЕМГ. Психологічне тестування за Спілбергером визначало рівні тривожності, а за Айзенком – рівень нейротизму та психотип досліджуваних осіб.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами було обстежено 143 хворих на ХСА. Для розподілу досліджуваних на групи ми користувались клініко-сіалосонографічною класифікацією, адаптованою до МКХ-10 (Лісова І.Г., 2002). Вік хворих становив від 15 до 79 років, серед них було 52 (36,4%) чоловіки та 91 (63,6%) жінка. За ступенем системності захворювання пацієнти були розподілені на хворих із ХСА ізольованим і ХСА при первинному синдромі Шегрена (ПСШ). Серед них з ізольованими формами ХСА ектазійні зміни спостерігались у 23 (16,1%) та склерозуючі – у 54 (37,8%) пацієнтів. Група обстежених, яким встановлено діагноз хронічний ектазійний сіалоаденіт (ХЕС) при ПСШ, нараховувала 18 (12,6%) осіб та з діагнозом хронічний склерозуючий сіалоаденіт (ХСС) при ПСШ – 48 (33,6%).

Хворі, що надходили до стаціонару на спеціалізоване лікування, звертались самостійно чи з направленнями з лікарняних установ із характерними скаргами, що свідчили про загострення чи підгострий перебіг хронічного запалення в СЗ. За допомогою обстеження локального статусу хворих на ХСА визначалось запалення в одній чи одночасно декількох СЗ.

Сіалосонографічний метод дав змогу спостерігати характер структурних змін у СЗ та їх об’єму як у хворих із ХСА ізольованим, так і ХСА при ПСШ. У хворих на ХСА спостерігали картину неоднорідної, гіперехогенної, зернистої структури залози. При ектазійних змінах у СЗ визначалось зниження ехогенності з наявністю анехогенних зон круглої чи овальної форм, розширення проток, тоді як при склерозуючих процесах у залозистій тканині спостерігали збільшеність ехогенності, визначення ділянок гетерогенності та затверділості структури.

За даними ІФА досліджували етіологічний чинник, а саме: IgG до МВ та IgG до ЦМВ. Рівень антитіл вторинного імунного відгуку до МВ був високим у 63,4% хворих з ектазійними

6

змінами в СЗ. Визначення антитільної відповіді з високими показниками до ЦМВ при склерозуючому процесі в залозистій тканині спостерігали в 38,2% випадках. Отримані дані імунограм ІІ типу дали можливість оцінити стан імунної системи у всіх хворих на ХСА за показниками ІРІ. Так, хворі з ХЗЗСЗ мали компенсований стан імунних порушень при ізольованій формі ХСА, що діагностували у 43 (55,8±5,7)%, та розвиток аутоімунних механізмів у 55 (71,4±5,2)% хворих на ХСА ПСШ, що узгоджувалось із попередніми дослідженнями (Лісова І.Г., 2002).

Дослідження психонейропатоненезу передбачало визначення психологічного стану хворих на ХСА, дослідження електробіоритмів головного мозку, стану периферичної нервової регуляції СЗ. Так, психологічне тестування було проведено 72 хворим. У середньому високий рівень реактивної тривожності отриманий у 65,2%, особистісної – у 75,4% від усіх обстежених хворих. Результати дослідження вказували на залежність показників рівня тривожності опитаних як від ступеня системності захворювання, так і від характеру структурних змін у СЗ. Наведений факт є статистично значущим при р<0,01. У цілому, серед всіх хворих на ХЗЗСЗ налічювалось 65,2% інтравертованих осіб. Порівняльна оцінка вказувала на збільшення кількості інтравертованих осіб серед пацієнтів із ХСА ПСШ та зі склерозуючими процесами в СЗ. Отримані результати дослідження вказували на психологічну фіксацію пацієнтів на хворобливому стані і “відході у хворобу”, їх надзвичайну збудливість і помисливість. Лише серед пацієнтів із ХСА ізольованим та ектазійними змінами в залозистій тканині виявляли 55,1% екстравертів зі збереженими особистісними характеристиками. Патологічний рівень нейротизму спостерігався у 53,6% обстежених, і тільки у 20,3% хворих його рівень залишався низьким. Рівень нейротизму вище нормального був наявний у 60% обстежених, які були хворі на різні форми ХСА. Представлена група хворих відрізнялась нестабільністю, неврівноваженістю нервово-психічних процесів у 20% спостережень, емоційною нестійкістю у – 42% та легкою збудливістю – у 83% випадків. Визначеність мінливості настрою, сенситивності у 85%, повільності, схильності до песимізму у 15%, нерішучості у 7%, “відходу у хворобу” у 88% хворих свідчили про силу реакції автономної нервової системи на екзогенні стимули. Загальновідомо, що наявність патологічного рівня нейротизму у хворих характеризується підвищенням емоційної лабільності і супроводжується виникненням психосоматичних розладів (Ангенопулос Н. с соавт., 1988; Головаха Е.И. с соавт., 1994; Юдин Л.А., 1995). У зв’язку з цим стає з’ясовною наявність у всіх обстежених хворих низки супутніх захворювань, визначених у попередніх дослідженнях. Зокрема, 35% обстежених на ХЗЗСЗ страждають серцево-судинними захворюваннями з переважанням транзиторної форми гіпертонії, 22% – захворюваннями нервової системи і т.д. У середньому на одного хворого на ХСА

7

ізольований припадає близько 3 супутніх захворювань, а при ХСА ПСШ – до 5 супутніх нозологічних форм (Лісова І.Г., 2002).

Для об’єктивізації стану центральної нервової системи у хворих на ХСА було обстежено та консультовано невропатологом 107 чоловік. За даними статистичного аналізу отриманих результатів визначилось зниження всіх показників амплітуди. Зниження домінуючих у нормі ?- і ?-ритмів спостерігали у всіх хворих. На зареєстрованих ЕЕГ патологічні ?-і ?-ритми становили відповідно 60% і 74% від фонової кривої. Відмінності були статистично значущими при р<0,01. Подібні зміни електричної хвильової активності вказували на факт активізації кори головного мозку, що супроводжувалось десинхронізацією зі зменшенням діапазону амплітуди. Отримані дані свідчили про дифузну патологію головного мозку. Дослідження можливого впливу вірусного чинника на ступінь патологічних змін головного мозку визначали, що при діагностуванні антитіл до одного ЦМВ спостерігалось зниження частоти ?-ритма, тоді як присутність МВ чинило збільшення амплітуди ?-, и-, б-?итмів та зниження частоти ?-ритма. Корелятивний зв’язок вказував на можливий вплив МВ до появи пароксизмального типу біоелектричної активності та дисрегуляцію вегетативних функцій. Показники ЕЕГ мали відмінності серех хворих на ХСА з різним ступенем системності. Найчастіше патологічні хвилі реєстрували у хворих на ХСА ПСШ зі склерозуючими змінами в СЗ.

Стан нервового забезпечення СЗ визначався методом СЕМГ умовно позначених І (rr. temporales) та ІІ (rr. zygomatici) гілок лицевого та І гілки трійчастого нервів, що відображали роботу центральних та периферичних пунктів. Представленим методом обстежено 100 хворих на ХСА. Аналіз даних щодо показників СЕМГ вказав на подовження латентного часу відповіді з І та ІІ гілок лицевого нерва від 4,5 мс до 5,1 мс і більше – по І гілці, що свідчило про акцент порушень іннервації у зоні розташування привушних СЗ. Показники передачі по І гілці трійчастого нерва при ХСА ізольованому варіювали в межах норми і були малозмінними, а при ХСА ПСШ мали тенденцію до збільшення від 10,8 мс до 11,2 мс. Асиметрія в показниках відповіді по лицевому нерву більше 0,1 мс спостерігалась у 70% хворих на ХСА ізольований, що було характерно для обох гілок нерва і трактувалось як периферичне ураження нервового апарату СЗ. Дослідження асиметрії по трійчастому нерву більше 1,0 мс визначилось у 80% досліджуваних. Відсутність відповіді при стимуляції І гілки трійчастого нерва встановлено у 11% пацієнтів, що трактувалось як повна денервація СЗ центральної локалізації, що частіше реєструвалось у хворих на ХСА ПСШ.

Показники роботи периферичних нервів СЗ залежали від в’язкості змішаного секрету. Так, при поступовому збільшенні в’язкості слини від значень 0,7 од. до 1,8 од. зростав час збудження по І і ІІ гілках лицевого нерва від 3,5 мс до 4,5 мс, тоді як об’єм СЗ та кількість продукованої ними слини визначалась показниками передачі нервового імпульсу по І гілці трійчастого нерва. З мірою

8

збільшення латентного часу збудження по І гілці трійчастого нерва зменшувалась кількість стимульованої слини з r=-0,30 та відмінностями статистично значущими при р<0,05.

За даними статистичного аналізу показників кількості сльози та змішаної слини, в’язкості секрету СЗ визначене достовірне зменшення секретоутворення слинних та слізних залоз, що супроводжувалось підвищенням значень в’язкості слини при зростанні ступеня системності захворювання. Так, у пацієнтів із ХСА ізольованим показники І і ІІ проб сіалометрії відповідали 4,76 мл та 10,96 мл, у зрівнянні з такими ж даними при ХСА ПСШ – 2,75 мл та 7,56 мл. При цьому в’язкість змішаної слини у хворих на ізольовані форми ХСА була менша (1,42 од.), ніж у обстежених з ХСА ПСШ (1,72 од.). Проба Ширмера визначила практично нормальні середні значення (1,4 см) лякрометрії у хворих на ХСА ізольовані, тоді як при ХСА ПСШ діагностували гіпофунуцію (1,02 см) слізних залоз.

У всіх хворих на ХСА при визначенні концентрації катехоламінів у нативній тканині СЗ фіксували превалювання роботи симпатичного відділу вегетативної нервової системи з концентрацією адреналіну 0,30 ?моль/л та вмістом ацетилхоліну 0,06 ?моль/л з відмінностями статистично значущими при р<0,01. Морфологічна картина нервової тканини СЗ показала хаотичне розташування і порушення компактності нервових волокон, що було визначено у хворих на ХСА ізольовані, тоді як у пацієнтів з ХСА ПСШ нервові волокна були фрагментовані, мали переривчасту структуру та були подекуди повністю зруйновані.

Представлені дослідження хворих на ХСА визначили патологічні зміни психологічного стану, схильність даного контингенту до утягування регуляторних механізмів нервової системи в патологічний процес. Це вказало на зміну роботи електробіоритмів головного мозку та появу пароксизмальних ознак при наявності етіологічного вірусного чинника. Визначені патологічні зміни були підґрунтям для розробки схеми комплексного патогенетичного лікування хворих на ХСА, що оптимізувало лікувальні заходи з урахуванням отриманих даних.

Усіх хворих було поділені на три групи за принципом лікувальних заходів. Базову етіотропно-імунопатогенетичну терапію за І схемою отримували 83 (58,0%) хворих контрольної групи. За ІІ схемою – з додаванням до базової терапії психокоригуючих медикаментозних засобів та немедикаментозних заходів – було ліковано 39 (27,3%) пацієнтів із ХЗЗСЗ основної І групи, а 21 (14,7%) хворий основної ІІ групи отримував комплекс лікування із застосуванням етіотропно-імунопатогенетичної, психокоригуючої та голкорефлексотерапії за ІІІ схемою. Позитивні результати лікування були отримані у обстежених контрольної групи на 12–18 міс., основної І групи – на 9–12 міс., основної ІІ групи – на 3–6–9 міс. У пацієнтів поліпшився загальний стан, зменшився ступінь припухання в ділянках розташування СЗ до + чи ++ та відчуття ступеня болісності. Хворих менше турбувавала сухість порожнини рота. Серед хворих, які одужували на 3-

9

й та 6-й місяці лікування, було 76% екстравертованих осіб. Більш тривалим був термін лікування хворих на ХСА серед інравертів, що становив 9–12–18 місяці.

При використанні ІІ та ІІІ схем лікування середні значення збудження латентного часу по І та ІІ гілках лицевого нерва зменшились на 0,8 мс, з використанням І схеми – на 0,6 мс. Поліпшення показників роботи головного мозку визначались в обох основних групах, де спостерігали нормалізацію показників амплітуди ?-ритму, а в контрольній вони навіть зменшувались. Проведення психокорекції хворих на ХСА привело до емоційної стабільності обстежених осіб, можливості їх самостійного об’єктивного сприйняття ситуацій оточующого середовища. Таким чином, нами розроблено схему лікування хворих на ХСА, що враховує дані порушень їх психоемоційного стану та оптимізує лікувальні заходи щодо пацієнтів даного контингенту.

ВИСНОВКИ

У результаті проведених досліджень у роботі висвітлено основні ланки психонейропатогенезу хворих на ХСА з різним ступенем системності патології і формою структурних змін у СЗ. Наявність персистуючих вірусів мумпус і цитомегалії, що є етіологічним фактором захворювання, визначило показники психоемоційної сфери хворих даного контингенту, стан центральних та периферичних регуляторних пунктів, відповідальних за функціонування СЗ досліджуваних. Крім того, в роботі привернуто увагу до змін на рівні клітини, що спричиняються дією вказаних вірусів. Визначені ланки психонейроімунопатологічних порушень вказали на необхідність додавання до комплексу терапевтичних заходів психокоригуючих засобів та компонентів, що поліпшують нервову трофіку СЗ хворих на ХЗЗСЗ. Проведений комплекс лікувальних заходів у хворих на ХСА дозволив суттєво підвищіти ефективність лікування розглянутої патології.

1. Вивчення психотипів хворих на хронічні сіалоаденіти вказало на рівну кількість інтра- і екстравертованих осіб серед пацієнтів з ізольованими формами, тоді як зі збільшенням ступеня системності захворювання визначалось збільшення частоти зустрічання інтравертованих осіб. Інтравертів було до 80,0% серед хворих на хронічний сіалоаденіт при первинному синдромі Шегрена з превалюванням склерозуючих змін у слинних залозах і наявністю в 90,5% випадків персистенції вірусу цитомегалії.

2. Результати електроенцефалографії та стимуляційної електроміографії у хворих на хронічні сіалоаденіти вказали на різні рівні ураження нейрорегуляції слинних залоз залежно від ступеня системності захворювання і патологічних змін у слинних залозах, а також виду персистуючого вірусу. У 68,0% хворих з ізольованими формами хронічного сіалоаденіта діагностували порушення периферичного відділу іннерваційного апарата слинних залоз серед пацієнтів зі склерозуючими змінами в слинних залозах з превалюванням персистенції

10

віруса цитомегалії. Серед хворих на хронічний сіалоаденіт при первинному синдромі Шегрена визначено 11% випадків повної денервації слинних залоз центральної локалізації. Порушення провідності по периферичних і центральних відділах нервового апарату слинних залоз виявлялось у подовженні часу латентної відповіді.

3. Кількісно-якісні показники роботи слинних залоз у 100% випадків залежали від рівневих порушень іннервації залозистого апарату. Зміни в’язкості слини супроводжувались порушеннями провідності по периферичних, а кількість слинного секрету – по центральних відділах нервового забезпечення слинних залоз (r=-0,30 з відмінностями статистично значущими при р<0,05). У всіх хворих превалювала робота симпатичного відділу вегетативної нервової системи (r=-0,58 з відмінностями статистично значущими при р<0,01) з тенденцією до відсутності ацетилхоліну, що визначалось у хворих на хронічний сіалоаденіт при первинному синдромі Шегрена. При ектазійних структурних змінах у слинних залозах відбувалось гальмування процесу слиновиділення зі збільшенням показників в’язкості змішаного секрету та гострим реагуванням на розвиток патологічного процесу, тоді як при склерозуючих змінах у залозистій тканині визначався компенсаторний механізм роботи слинних залоз.

4. Результати морфологічного дослідження великих та малих слинних залоз хворих на хронічні сіалоаденіти визначали порушення будови нервових волокон у вигляді хаотичного розташування і порушення їх компактності, що спостерігали у хворих на ізольовані форми хронічного сіалоаденіту. Водночас у пацієнтів із хронічним сіалоаденітом при первинному синдромі Шегрена нервові волокна були розташовані переривчасто і навіть повністю зруйновані.

5. Розвиток імунопатологічних реакцій у хворих на хронічні сіалоаденіти було індуковано наявністю у них персистенції вірусів мумпус і цитомегалії та корелювало з порушенням психологічного стану пацієнтів і гальмуванням реакції по периферичним волокнам нервового апарату слинних залоз.

6. Розроблена нами індивідуальна терапевтична схема та застосування психокоригуючих засобів у комплексному лікуванні хворих на хронічний сіалоаденіт з урахуванням рівня ураження нервового апарату слинних залоз та психологічного стану пацієнтів достовірно підвищує якість і ефективність проведених лікувальних заходів з активацією резистентних властивостей імунної системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз із різним ступенем системності хвороби доцільно включати в обсяг діагностичних заходів електроенцефалографічне

11

дослідження, проведення стимуляційної електроміографії з визначенням кількісно-якісних критеріїв оцінки роботи слинних залоз та проведенням психологічного тестування.

2. За даними щодо зменшення кількості слинного секрету слід опосередковано свідчити про наявність центрального ураження регуляторних механізмів роботи слинних залоз, тоді як при підвищенні показників в’язкості слини – про периферичне ураження.

3. Такі результати обстеження, як рівень ураження іннерваційного апарату слинних щалоз, психологічний тип хворого на хронічний сіалоаденіт слід враховувати при плануванні терапевтичних заходів та прогнозуванні строків лікування.

4. У комплекс лікувально-профілактичних заходів необхідно включати медикаментозні засоби психокоригуючої дії рослинного походження з використанням психологічних бесід, електросну та голкорефлексотерапії, розробленої за індивідуальною схемою, що справляє дію на патогенетичні ланки захворювання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лісова І.Г., Ярославська Ю.Ю., Михайленко Н.М., Ткач Т.В. Малоінвазивні методи лікування хворих на сіалолітіаз піднижньощелепних слинних залоз // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2003. – №7(2). – С. 7–10. (Особистий внесок – проведено аналіз історій хвороб хворих на хронічні сіалоаденіти та роботу щодо вивчення і запровадження в практичну діяльність малоінвазивного методу лікування пацієнтів).

2. Ткач Т.В. Количественная и качественная оценки показателей работы слюнных желез у больных хроническими сиалоаденитами в зависимости от состояния рецепторно-регуляторного аппарата // Український стоматологічний альманах. – 2004. – №1–2. – С. 41–47. (Особистий внесок – оцінено кількісну і якісну характеристики роботи слинних залоз залежно від стану іннерваційного залозистого апарату).

3. Лесовая И.Г., Ткач Т.В., Иващенко А.Л. Корреляционный анализ электроэнцефалографических показателей у больных с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез вирусной этиологии // Вісник стоматології. – 2004. – №1. – С. 51–55. (Особистий внесок – проведено клініко-інструментальні дослідження та аналіз отриманих результатів).

4. Лісова І.Г., Михайлов Б.В., Ткач Т.В., Федосєєв В.А., Ярославська Ю.Ю., Іващенко О.Л. Вплив персистуючої мумпусної та цитомегаловірусної інфекцій на формування психопатологічного статусу хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз // Галицький лікарський вісник. – 2004. – №3. – С. 52–56. (Особистий внесок – вивчено психологічний стан та визначено типи осіб і залежність цих показників від типу вірусного чинника серед хворих на хронічні сіалоаденіти).

12

5. Лесовая И.Г., Иващено А.Л., Лысенко В.В., Михайленко Н.Н., Ткач Т.В., Ярославская Ю.Ю., Бондаренко М.И., Волкова В.В., Малькова Н.Ю. Клинико-биологическая эффективность применения препарата “Лисобакт” при заболеваниях челюстно-лицевой области // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – №4. – С. 72–75. (Особистий внесок – вивчено ефективність дії препарату “Лісобакт” при патологічних станах щелепно-лицевої ділянки).

6. Лесова И.Г., Васильева-Линецкая Л.Я., Ткач Т.В. Комплексное лечение и обследование больных хроническим сиалоаденитом // Український стоматологічний альманах. – 2004. – №5–6. – С. 42–47. (Особистий внесок – обстежено хворих на хронічні сіалоаденіти та патогенетично обґрунтовано їх лікувальну корекцію).

7. Лісова І.Г., Ткач Т.В. Психоемоційний стан хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Епідеміологія

основних стоматологічних захворювань”. – Івано-Франківськ, 15–17 квітня 2004 р. – С. 60- 61.

8. Лісова І.Г., Ткач Т.В. Показники електробіологічної активності головного мозку хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз вірусної етіології: Зб. наук. праць ін-ту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2004. – Вип.1. – С. 117–118.

9. Лесовая И.Г., Канищева И.Н., Ткач Т.В. Использование ядерно-магнитной резонансной томографии в диагностике хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез // Сб. статей ХГКБСНМП “Неотложная медицинская помощь” / Под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. – Х.: Основа, 2002. – Вып. 4. – С. 337–339. (Особистий внесок – проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження).

10. Лісова І.Г., Кравцова В.І., Ткач Т.В. Мікрофлора головних протоків великих слинних залоз у хворіючих на хронічні сіалоаденіти // Сб. статей ХГКБСНМП “Неотложная медицинская помощь” / Под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. – Х.: Основа, 2002.- Вып. 5. – С. 305–307. (Особистий внесок – проведено якісний аналіз мікробного пейзажу вивідних проток слинних залоз хворих на хронічні сіалоаденіти).

11. Ткач Т.В., Лесовая И.Г., Богоявленская А.А. Электроэнцефалографические изменения у больных с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез // Сб. статей ХГКБСНМП “Неотложная медицинская помощь” / Под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. – Х.: Основа, 2002. – Вып. 5. – С. 299–300. (Особистий внесок – проведено діагностичні заходи щодо хворих на хронічні сіалоаденіти методом електроенцефалографії та аналіз отриманих результатів).

13

12. Лісова І.Г., Зайцев О.О., Єфименко С.Г., Іващенко О.Л., Ткач Т.В., Ярославська Ю.Ю. Сіалосонографія у невідкладній діагностиці при загостренні хронічних запальних захворювань слинних залоз // Сб. статей ХГКБСНМП “Неотложная медицинская помощь” / Под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. – Х.: Основа, 2003. – Вып. 7. – С. 261–264. (Особистий внесок – проведено аналіз ультразвукового дослідження великих слинних залоз хворих на хронічні сіалоаденіти).

13. Ткач Т.В. Неврологические нарушения больных с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині”. – Харків, 25 грудня 2001 р. – С. 77-78.

14. Ткач Т.В. Морфофункційна картина малих та великих слинних залоз хворих на хронічні сіалоаденіти вірусної етіології // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 350-річчю м. Харкова “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини”. – Харків, 23 листопада 2004 р. – С. 84-85.

15. Лісова І.Г., Ярославська Ю.Ю., Михайленко Н.М., Лісова Н.Д., Хасанова Г.Б., Іващенко О.Л., Ткач Т.В. Спосіб хірургічного лікування захворювань слинних залоз // Декларац. патент на винахід № 68915А. Бюл. №8 від 16.08.2004.

16. Лісова І.Г., Ткач Т.В., Роханський А.О. Спосіб діагностики рівня локалізації ураження іннерваційного апарата слинних залоз // Декларац. патент на винахід № 69086А. Бюл. №8 від 16.08.2004.

17. Лісова І.Г., Ткач Т.В., Іващенко О.Л., Ярославська Ю.Ю., Васильєва-Лінецька Л.Я., Васильєв-Лінецький І.В. Спосіб комплексного лікування хворих на хронічні сіалоаденіти з урахуванням рівня ураження іннерваційного апарату слинних залоз // Декларац. патент на винахід №3461. Бюл. №11 від 15.11.2004.

18. Лісова І.Г., Іващенко О.Л., Ткач Т.В., Ярославська Ю.Ю. Спосіб комплексного лікування хворих на хронічні ізольовані та поєднані із синдромом Шегрена і сіалолітіазом сіалоаденіти // Декларац. патент на винахід №4152. Бюл. №1 від 17.01.2005.

АНОТАЦІЯ

Ткач Т.В. Патогенетичне обґрунтування лікування хворих на хронічні сіалоаденіти з урахуванням психонейрорегуляторних порушень. – Рукопис.

Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом: 14.01.22 – стоматологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Київ, 2005.

14

Дисертацію присвячено вивченню психологічних і нейрорегуляторних порушень у хворих на хронічні сіалоаденіти на фоні персистенції вірусів мумпус і цитомегалії. Вивчення психологічного стану пацієнтів вказало на їх рівні тривожності та нейротизму. У результаті дослідження вивчено патогенетичні ланки розвитку хронічного сіалоаденіту на рівнях центрального і периферичного відділів іннерваційного залозистого апарату, що впливає на кількісні і якісні показники роботи слинних залоз. На оснві імунологічних, вірусологічних і сіалосонографічних досліджень діагностовано ступінь системності захворювання та структурні зміни в слинних залозах. Проведені дослідження дозволили запропонувати апаратні методи, психологічне тестування у діагностиці хронічного сіалоаденіту. Розроблено схему комплексного лікування хворих на хронічні сіалоаденіти з урахуванням їх психологічного стану та рівня ураження нервового апарату слинних залоз.

Ключові слова: хронічний сіалоаденіт, слинні залози, мумпус вірус, цитомегаловірус, біоритми головного мозку, іннерваційний апарат, психологічний стан.

АННОТАЦИЯ

Ткач Т.В. Патогенетическое обоснование лечения больных хроническими сиалоаденитами с учетом психонейрорегуляторных нарушений. – Рукопись.

Диссертационная работа на получение ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.01.22 – стоматология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика. Киев, 2005.

Диссертация посвящена изучению психологических и нейрорегуляторных нарушений у больных хроническими сиалоаденитами на фоне персистенции вирусов мумпус и цитомегалии. Для изучения хронических сиалоаденитов использованы современные методы диагностики данного заболевания. На основании клинических, иммунологических, вирусологических, сиалосонографических исследований изучена и установлена степень системности заболевания и форма структурных изменений в слюнных железах. При постановке диагноза была использована классификация, адаптированная к МКБ-10. С учетом тропности обнаруженных вирусов мумпус и цитомегалии к железистой и нервной тканям было исследовано состояние центрального и периферического регуляторных отделов нервного аппарата слюнных желез, а также психологическое состояние больных данного контингента. В результате исследований установлены уровни тревожности, нейротизма и психотип обследованных. Показатели электробиоритмов головного мозга указали на диффузные изменения, наличие пароксизмальной активности в центральных отделах у больных хроническим сиалоаденитом. Данные стимуляционной электромиографии определили нарушение работы нервной трофики слюнных желез на периферическом уровне. Проведенные исследования фиксировали превалирование

15

работы симпатического отдела вегетативной нервной системы у всех больных. Морфологическая картина свидетельствовала о продуктивных в стромальном отделе и альтеративных внутриклеточных процесах в слюнных железах. Изучение патогенетических звеньев хронических сиалоаденитов обосновали разработку комплексного лечения данного контингента больных, которая заключалась в дополнении к этиотропно-иммунопатогенетической базовой терапии и хирургическому лечению психокоррегирующих гомеопатических и фитопрепаратов седирующего действия, нейропластических витаминов, электросна и иглорефлексотерапии. Полученные результаты указывали на оптимизацию эффективности лечения, что способствовало сокращению сроков лечения и качественно улучшало самочувствие больных с тенденцией к их выздоровлению.

SUMMARY

Tkach T.V. The pathogenic grounds for treating chronic sialoadenitis with consideration of psychoneuroregulation disturbances. – Manuscript.

The present dissertation research competing for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty: 14.01.22 – Stomatology. – Kiyv medical academy of the postgraduate education named after P.L. Shupik.- Kiyv, 2005.

This dissertation research studies psychological and neuroregulatorial disturbances in patients suffering from chronic sialoadenitis against the background of the persistency of the mumps and cytomegaly viruses. The study of the patients’ psychological state showed levels of their anxiety and neurotism. The research resulted in a study of pathogenic links of the development of chronic sialodenitis on the levels of the central and peripheric sections of the innervation glandular apparatus that influences the quantitative and qualitative indicators of the performance of salivary glands. On the grounds of immunological, virological and sialosonographical researches, we have managed to diagnose the extent, in which the disease and structural alteration of salivary glands are systematic. The research that has been carried out allows us to recommend apparatus methods and psychological tests for the process of diagnosing chronic sialodenitis. We have developed a scheme of composite treatment of patients suffering from chronic sialodenitis that takes into consideration their psychological state and the extent of damage that occurred in the nervous apparatus of salivary glands.

Key words: salivary