Міністерство охорони здоров’я України

Дніпропетровська державна медична академія

Академія медичних наук України

Інститут гастроентерології

ТЯГЛО ЮЛІЯ ПЕТРІВНА

УДК 616-053.3:616.831-008.2-

02:612.824.4:159.923.4]-072.7

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ТА ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНИХ УРАЖЕННЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ГІПОКСИЧНОГО ГЕНЕЗУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор

Тіщенко Валентина Андріївна, Днепропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії інтернів та неонаталогії ФПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри неонаталогії

доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгеніївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неонаталогії

Провідна установа : Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення неонаталогії

Захист дисертації відбудеться „ 06 ” грудня 2005 року о !3.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр.Правди,96, м.Дніпропетровськ, 49074)

Автореферат розісланий „ 05 ” листопада 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з пріоритетних напрямків перинатології, неонатології та педіатрії в Україні є забезпечення здоров’я та фізіологічного розвитку дітей від народження (В.Г.Майданник, 2002; О.М. Лук’янова, 2005). В цьому аспекті проблема перинатальної захворюванності та смертності є однією з головних. Поширенність перинатальної патології зростає. В структурі малюкової захворюваності стани, що виникли в перинатальному періоді займають друге місце - 17,5 ( Р.О.Моісеєнко, 2003; О.Г. Суліма, 2003). Не відбувається позитивних змін і в стані неврологічного здоров’я новонароджених, що перенесли гіпоксію (Н.Г.Гойда та співавт., 2001; Ю.І.Барашнєв, 2002; А.В.Мерцалова, 2002 та ін.). Частота реєстрації ознак неврологічної дисфункції в неонатальному періоді висока і складає 65-75 % (Д.Н.Дегтярьов та співавт., 1997; W.J.Furlong, 1995 та ін.). У кожної третьої дитини річного віку діагностується неврологічна патологія (Ю.Г.Резніченко та співавт., 2001). У дітей старшого віку частота неврологічних порушень перинатального генезу висока (27-44 %) і постійно зростає. В структурі дитячої інвалідності 60 % складає патологія нервової системи, із них 70 % - перинатального походження (Д.Н.Дегтярьов та співавт., 1997; W.J.Furlong, 1995).

Наслідком цього є не тільки неврологічна захворюваність, але й низька якість подальшого життя (Н.Г.Гойда та співавт., 1999; О.В.Головченко та співавт., 2003 та ін.). Адже стан здоров’я в перинатальному та неонатальному періодах є основою здоров’я людини, основою адаптивних чи патологічних форм реагування в подальшому (Л.П.Великанова, 2004). Перинатальні ураження ЦНС змінюють хід подальшого постнатального розвитку, обумовлюють численні індивідуальні особливості різних сфер організму, що розвивається (Є.А.Бочарова та співавт., 2002; М.М.Володін та співавт., 1999; Т.М.Клименко, 2004).

Таким чином, велика медико-соціальна значимість проблеми перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС обумовлена їх значним внеском в перинатальну захворюваність, смертність та стан здоров’я дитини в майбутньому. Незважаючи на велику кількість досліджень з проблеми перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС, ряд важливих питань і на сьогодні залишається недостатньо вивченим (Є.Є.Шунько та співавт., 2002; А.С.Буркова та співавт., 2004 та ін.). Зокрема, недостатньо вивчені педіатричні проблеми перинатальних уражень ЦНС, клінічні аспекти соматизації перинатальної неврологічної патології, частота і варіанти порушень адаптації і поведінки дітей з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС. Такі дослідження необхідні для пошуку шляхів оптимізації виходжування і реабілітації цих дітей, для розробки рекомендацій по режиму дня, вигодовуванню, вихованню, для визначення ранніх критеріїв ризику функціональних соматичних порушень, розробки критеріїв прогнозування, ранньої діагностики і корекції порушень поведінки немовлят.

Медико-організаційна значимість проблеми визначається тим, що, незважаючи на значну перевагу у дітей з перинатальними ураженнями ЦНС частоти порушень поведінки над частотою відставань розвитку (69,7 % і 8 % відповідно) (І.А.Кельмансон, 2000; Є.Л. Фрухт та співавт., 2001; N.A. Fox, 1998; В. Medoff-Cooper et al., 1993 та ін.), відсутні дані про варіанти соматичної і поведінкової адаптації дітей раннього віку з перинатальними ураженнями ЦНС, про залежність особливостей поведінкових реакцій від провідних неврологічних симптомів і структурних змін мозкової тканини. Відсутні критерії прогнозування порушень поведінки, соматичних порушень, критерії підбору режимів виходжування, вигодовування в залежності від варіанта порушень поведінкової адаптації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темам. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри педіатрії інтернів та неонатології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка нових медичних технологій діагностики, прогнозування і лікування хвороб новонароджених”

( державний реєстраційний номер 0199U001561, шифр IH 10.99).

Мета дослідження. Удосконалення технології виходжування і ранньої профілактики порушень поведінки новонароджених і дітей перших місяців життя з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією помірного ступеня тяжкості шляхом розробки критеріїв раннього прогнозування та діагностики порушень поведінки, критеріїв оптимізації режимів догляду, виходжування, годування.

Завдання дослідження.

1. Вивчити у дітей першого року життя з переважно функціональними порушеннями ЦНС внаслідок перинатального гіпоксичного ураження особливості поведінкової адаптації, частоту і структуру її порушень.

2. Дослідити наявність і структуру взаємозв’язків між варіантами поведінкових реакцій і особливостями клініко-неврологічних, нейросонографічних, електроенцефалографічних проявів гіпоксичних уражень ЦНС.

3. На основі отриманих результатів та після катамнестичного спостереження визначити критерії оцінки характеру змін поведінкових реакцій, розробити критерії раннього прогнозування і діагностики порушень поведінки.

4. Розробити рекомендації по особливостях виходжування та вигодовування дітей з перинатальними гіпоксичними ураженнями ЦНС в залежності від особливостей поведінкових реакцій.

Об’єкт дослідження: перебіг перинатальних постгіпоксичних уражень ЦНС у доношених новонароджених дітей.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика, критерії поведінкових стереотипів, стан ліквороутримуючих просторів, показники електроенцефалографічного обстеження, реабілітація дітей перших місяців життя з перинатальними постгіпоксичними ураженнями ЦНС.

Методи дослідження: загально-клінічні, ультразвукові, електроенцефалографічні, анкетування за допомогою опитувальників EITQ, ITQ, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше був використаний системний методичний підхід до вивчення гіпоксично-ішемічної енцефалопатії помірної тяжкості у новонароджених (клініко-неврологічне, нейросонографічне, доплерографічне, електроенцефалографічне та вивчення поведінкових стереотипів) з проспективним наглядом і обстеженням. В результаті проведених досліджень отримано нові дані про особливості адаптації у дітей першого року життя з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС в залежності від характеру нейросонографічних, електроенцефалографічних проявів, а також змін поведінкових реакцій.

Вперше вивчена структура поведінкових реакцій у немовлят при цій патології, її динаміка і виходи та можливість раннього прогнозування порушень поведінки. Вперше отримані дані про роль структурно-функціональних особливостей перинатальних гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку в формуванні різних варіантів поведінкових порушень у дітей раннього віку.

Одержали подальший розвиток дослідження засобів реабілітації немовлят з перинатальними післягіпоксичними ураженнями ЦНС, розроблені патогенетично обгрунтовані підходи до вибору схем корекції порушень поведінки цих дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено методи діагностики та прогнозування порушень поведінки при різних варіантах клініко-неврологічних, нейросонографічних, електроенцефалографічних проявів гіпоксичних уражень ЦНС. Визначені ранні критерії ризику функціональних соматичних порушень. На цій основі обгрунтована тактика диференційованого підбору методів оптимізації виходжування і реабілітації цих дітей (розробка рекомендацій по режиму дня, вигодовуванню, вихованню).

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були впроваджені в роботу відділення реабілітації дітей з перинатальною патологією дитячої міської клінічної лікарні № 3 (акт впровадження від 14.04.2005р.), міської клінічної лікарні № 5 (акт впровадження від 12.05.2005р.), амбулаторно-поліклінічних відділень міських клінічних лікарень № 3, № 5 м.Дніпропетровська. Одержано деклараційний патент на корисну модель: Пат. 4474 Україна, МКІ А61В5/00, А61В8/06. Спосіб діагностики ліквородинамічних порушень у дітей трьох місяців життя з перинатальним постгіпоксичним ураженням ЦНС / Тіщенко В.А., Мавропуло Т.К., Тягло Ю.П. Дніпропетровська державна медична академія. - № 20040503704; Заявл. 18.05.2004; Опубл. 17.01.2005, Бюл. № 1. – 1 с.

Результати роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії інтернів та неонатології факультету післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та зарубіжну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував мету та завдання дослідження. Підбір хворих, клінічні дослідження були проведені дослідником особисто. Автором створено комп’ютерну базу даних результатів обстеження дітей, написано всі розділи дисертації та сформульовано висновки, практичні рекомендації.

Особисто був проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням статистичних програм “Statistica for Windows v. 5.0”, “Statistica for Windows v. 6.0”, “Вiostat”, на підставі чого були підготовлені до друку всі наукові праці, підготовлена до захисту дана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації були повідомлені на V, VI та VII Міжнародних Українсько-Баварських симпозіумах “Медико-соціальна реабілітація дітей з органічними ураженнями нервової системи” (Київ, 2001; Євпаторія, 2003, Дніпропетровськ, 2005),Міжнародній науково-практичній конференції “Превантивна педагогіка катонаучноє познаниє" (Софія,2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з неонатології “Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія” (Полтава, 2003), на засіданнях товариства неонатологів та педіатрів (Дніпропетровськ, 2000-2004рр.).

Публікації. Всього за матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць (з них самостійних 1), в тому числі у наукових журналах за фахом – 3 статті.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 17 таблицями і 34 рисунками. Перелік використаних джерел налічує 264 найменування (з них 94 роботи з латинською графікою), які займають 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань проведене комплексне обстеження 102 немовлят у віці від 1 місяця до 1 року життя (25 дітей обстежені в динаміці).

Основну групу спостереження становили 85 доношених немовлят з перинатальним гіпоксичним ураженням ЦНС. Всі малюки цієї групи мали анамнестичні ознаки внутрішньоутробної та/або інтранатальної патології. Клінічні форми перинатальних гіпоксичних уражень відповідали варіантам “переважно функціональних порушень ЦНС” при гіпоксично-ішемічних ушкодженнях та внутрішньошлуночкових крововиливах I ст. (згідно з “Класифікацією уражень нервової системи у дітей та підлітків” від 2001 р.) (В.Ю.Мартинюк, 2001).

Контрольну групу склали 17 здорових дітей, у яких не було виявлено ознак неврологічної чи соматичної дисфункції протягом неонатального періоду та річного терміну спостереження.

Для виконання даної роботи використовувались такі методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні (оцінка соматичного та неврологічного статусу), методи оцінки поведінкових реакцій, нервово-психічного розвитку з використанням шкали Л.Г.Журби, Е.М.Мастюкової, Денверського тесту, інструментальні методи (нейросонографія, електроенцефалографія) та статистичні методи дослідження. Вік первинного обстеження дітей основної групи становив 3,61±0,20 міс., вік повторного обстеження 6,05±0,35 міс. Вік при первому обстеженні дітей контрольної групи становив 3,71±0,25 міс., вік при повторному обстеженні 5,50±0,54 міс. Вибір терміну обстеження визначався наявністю критичних вікових проміжків в перебігу перинатального гіпоксичного ураження ЦНС у дітей першого року життя (І.А.Скворцов та співавт., 2003; S.J. Parker et al., 1992).

Результати досліджень та їх обговорення. У всіх дітей основної групи протягом періоду спостереження реєструвались клініко-ультразвукові ознаки синдрому ліквородинамічних порушень. Ознаки помірної затримки моторного розвитку мали 21,8 % обстежених дітей, затримки психічного розвитку - 4,1 %. Відхилення параметрів поведінки від вікової норми виявлялись у 39,32 % малюків трьохмісячного віку і 34,77 % малюків шестимісячного віку.

Нейросонографічні ознаки розширення зовнішніх лікворних просторів реєструвались у 81,1 % дітей групи, допплерографічні ознаки підвищення індексу резистентності мозкових судин - у 30,4 %, прискорення венозного кровоплину - у 26,1 % обстежених малюків. При проведенні електроенцефалографічного обстеження патологічні патерни не реєструвалися, ознаки міжрегіонарної асиметрії визначались у 41,9 %, дисфункції медіобазальних структур у 44,2 %, пароксизмальної активності у 34,9 % обстежених малюків.

Між немовлятами основної та контрольної груп спостереження реєструвались достовірні відмінності в показниках стилю поведінки (сприймання, інтенсивності, порога реакцій), й ці відмінності були різними в різні вікові проміжки. В трьохмісячному віці немовлята основної групи мали порівняно вищі показники сприймання та інтенсивності реакцій, в шестимісячному – вищі показники сприймання та рівня порога реакцій відносно дітей контрольної групи.

Протягом періоду спостереження у немовлят контрольної групи знижувались показники інтенсивності реакції, у немовлят основної групи знижувались показники сприймання, підвищувались показники відволікаємості та рівень порога реакцій.

Отримані нами результати відповідають літературним даним про нестабільність параметрів поведінки до 2-3-річного віку (В.William, 1998). Слід відмітити якісно різні шляхи вікової зміни параметрів стилю поведінки у здорових немовлят і немовлят з ознаками нетяжкого перинатального гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

Виявлені відмінності між здоровими дітьми та немовлятами з функціональними порушеннями стану ЦНС не співпадають з твердженням, що позитивна динаміка стану дитини з ознаками перинатального постгіпоксичного ураження ЦНС асоціюється зі змінами поведінкових реакцій в напрямку: важкий темперамент-легкий темперамент (О.В.Гончарова , 2005).

Відмінності між основною та контрольною групами стосувались не лише абсолютних значень показників стилю поведінки, але й взаємовідносин між окремими показниками. Статистична обробка представлених даних (звуження факторного простору за допомогою методу головних компонент) показала, що в структурі вагомих внутрішніх чинників поведінкових реакцій немовлят різних груп спостереження чільне місце займають показники адаптивності.

Bищі значення показників адаптивності в різних групах досягались за рахунок різної структури показників поведінкових реакцій. У здорових немовлят вищі показники адаптивності вимагали нижчих значень порога реакцій в трьохмісячному віці та вищих значень активності, ритмічності, наполегливості та настрою в шестимісячному віці. У немовлят з ознаками неврологічної дисфункції вищі показники адаптивності в трьохмісячному віці потребують вищих показників інтенсивності реакцій, нижчих значень наполегливості та ритмічності реакцій і нижчих значень наполегливості та настрою в шестимісячному віці (елементи “важкого” темпераменту).

При поглибленому обстеженні загальної групи малюків з клінічними ознаками синдрому ліквородинамічних порушень внаслідок перинатального гіпоксично-ішемічного ушкодження ЦНС констатована гетерогенність цієї групи і виділені окремі підгрупи. Ці підгрупи можна охарактеризувати наступним чином.

Перша підгрупа (17 немовлят) – в анамнезі - ознаки помірної асфіксії при народженні, проведення первинної реанімації (в третині випадків), в ранньому неонатальному періоді - ознаки синдрому пригнічення (майже в половині випадків), в трьох-чотирьохмісячному віці - окремі клінічні ознаки ліквородинамічних порушень, ультразвукові ознаки помірного розширення ліквороутримуючих просторів, помірні зміни м’язового тонусу та помірна затримка моторного розвитку. Поведінковий стереотип цих дітей характеризувався високими показниками настрою та наполегливості, але вищі значення адаптивності для таких малюків досягаються за рахунок вищих показників наполегливості (ознака важкого темпераменту), в подальшому вони мають вищі значення порога реакцій. Малюки означеної групи протягом першого року життя частіше хворіли гострими респіраторними захворюваннями.

Друга підгрупа (18 немовлят) – з відносно сприятливим перебігом раннього неонатального періоду (синдром пригнічення відмічався у п’ятої частини малюків підгрупи), в трьох-чотирьохмісячному віці - окремі клінічні ознаки ліквородинамічних порушень, ультразвукові ознаки помірного розширення ліквороутримуючих просторів, помірні зміни м’язового тонусу. Поведінкові реакції цих дітей мають відносно високі показники настрою та наполегливості, які асоціюються з представництвом тета-ритму (тета-активність, як електроенцефалографічний корелят емоційного збудження та позитивних емоційних реакцій (О.С.Адріанов та співавт., 1993), посилення тета-активності, як ознака більшої зрілості синхронізуючих структур діенцефальних відділів (Н.К.Благосклонова та співавт., 1994)). З точки зору батьків, діти характеризуються як неспокійні (можливо внаслідок високої наполегливості). Вищі значення адаптивності для таких малюків досягаються за рахунок вищих показників настрою, в подальшому мають низькі значення порога реакцій.

Третя підгрупа (14 немовлят) – з сприятливим перебігом раннього неонатального періоду, в трьох-чотирьохмісячному віці мають окремі клінічні ознаки ліквородинамічних порушень, ультразвукові ознаки помірного розширення ліквороутримуючих просторів, помірні ознаки зниження м’язового тонусу та рухової активності в сукупності зі скаргами батьків та неспокійну поведінку (внаслідок їх високої потреби в наявності стабільних стандартних умов догляду). Ці діти характеризуються низькими показниками настрою, наполегливості та адаптивності (“стенічний” тип темпераменту). Вищі значення адаптивності для таких малюків досягаються за рахунок вищих показників настрою, нижчих показників наполегливості. В-подальшому діти мають низькі значення порога реакцій і високу потребу в наявності стабільних стандартних умов догляду.

Четверта підгрупа (22 немовляти) – з відносно сприятливим перебігом раннього неонатального періоду (потреба в первинній реанімації, синдром пригнічення відмічався у 10%), в трьох-чотирьохмісячному віці - численні симптоми неврологічної дисфункції, які свідчать про наявність синдромів ліквородинамічних порушень, гіперзбудливості, рухових розладів, вегетовісцеральних дисфункцій, ультразвукові ознаки помірного розширення ліквороутримуючих просторів та зміни індексів резистентності мозкових судин. Ці діти мають відносно низькі показники настрою та адаптивності, але невдоволення батьків поведінкою дитини реєструється рідше, ніж в інших групах. Вищі значення адаптивності для таких малюків досягаються за рахунок вищих показників настрою. Малюки означеної групи частіше мають ознаки функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту, краще пристосовуються до стабільності режиму сну.

П’ята підгрупа (14 немовлят) – в анамнезі мали ознаки помірної асфіксії при народженні та потребу в проведенні первинної реанімації (майже в третині випадків), в ранньому неонатальному періоді частіше мали ознаки синдрому пригнічення (майже в половині випадків) та короткочасних судом (1/7 немовлят підгрупи), в трьох-чотирьохмісячному віці - численні симптоми ліквородинамічних порушень: гіперзбудливості, рухових розладів, вегетовісцеральних дисфункцій, помірної затримки моторного розвитку; ультразвукові ознаки помірного розширення ліквороутримуючих просторів та зміни індексів резистентності мозкових судин. Ці діти мають відносно високі показники настрою, наполегливості та адаптивності, але невдоволення батьків поведінкою дитини реєструється частіше, можливо, за рахунок їх високої наполегливості. Вищі значення адаптивності для таких малюків досягаються за рахунок вищих показників настрою. У них частіше зустрічались ознаки функціональних порушень шлунково-кишкового тракту та затримки моторного розвитку. В подальшому діти мають високі значення порога реакцій, але незважаючи на це, мають високу потребу в наявності стабільних стандартних умов догляду та виявляють негативну реакцію на нові обставини.

Існують різні думки про наявність взаємозв’яків між структурними змінами мозкової тканини та особливостями поведінкових реакцій дітей. Здебільшого вивчались наслідки деструктивних змін мозкової тканини (J. N. Giedd et al., 2001; P. Olsen еt al., 1998;В.S. Peterson et al., 2003). Відносно помірних транзиторних ліквородинамічних порушень це питання не вивчалось.

Розміри міжпівкульної щілини, що відповідали нормі, реєструвались у 37,1 % обстежених дітей (у 26 з 70) (рівень 25 персентиля – 3 мм, рівень 75 персентиля – 6 мм). Мінімальні ознаки розширення зовнішніх лікворних просторів відмічались у 32,9 % обстежених малюків (23 з 70) (рівень 25 персентиля – 2 мм, рівень 75 персентиля – 6 мм).

Немовлята з ознаками розширення зовнішніх лікворних просторів відрізнялись від малюків без подібної ознаки наступними даними (р< 0,05):

- більшою частотою у матері під час вагітності гострих респіраторних захворювань (33,3 % проти 0 %), меншою частотою інфекцій сечовивідних шляхів (0 % проти 18,4 %);

- більшою частотою необхідності стимуляції пологової діяльності (57,1 % проти 26,5 %);

- нижчою оцінкою по шкалі Апгар на першій (5,90±0,46 проти 6,86±0,16) та п’ятій ( 7,05±0,30 проти 7,71±0,13) хвилинах обстеження;

- більшою частотою реєстрації в ранньому неонатальному періоді короткочасних судом (9,5 % проти 0 %), гіпертензійно-гідроцефального сидрому (14,3 % проти 0 %), м’язової гіпотонії (19,1 % проти 2,0 %);

- частішою реєстрацією на період обстеження напруження тім’ячка (14,3 % проти 0 %) та здригувань (38,1 % проти 16,3 %);

- меншими розмірами правого бічного шлуночка (5,10±0,58 мм проти 3,44±0,42 мм);

- меншою інтенсивністю реакції на нові обставини (наприклад, зміна місця сну, необхідність купання, емоції щодо їжі, нове навколишнє середовище).

Між розмірами міжпівкульної щілини та показниками стилю поведінки виявлені ознаки поліноміальної залежності. В трьох-чотирьохмісячному віці поведінка дітей з помірним розширенням зовнішніх ліквороутримуючих просторів характеризувались вищими показниками інтенсивності та наполегливості (54,56±3,87 та 60,03±3,50 проти 48,85±6,12 та 58,13±5,72 відповідно), низькими показниками сприймання (52,37±5,15 проти 55,14±3,37) (ознаки “важкого темпераменту”), але ці ознаки забезпечували високі показники адаптивності (60,42±5,52 проти 52,88±4,52) (ознаки гіперкомпенсації?). На відміну від цього, значне розширення зовнішніх лікворних просторів (більше 5 мм) призводило до зриву компенсації з точки зору поведінкових реакцій – зменшення показника адаптивності (56,67±3,19), хоча діти при цьому мали риси легкого темпераменту – високі показники сприймання (62,25±4,63).

Відмінності виявлялись і при повторному обстеженні і стосувались меншої інтенсивності реакцій на подразники (42,18±4,05 при розмірі МПЩ більше 5 мм проти 68,00±6,42 при розмірі МПЩ менше 5 мм). Подібні відмінності проявлялись в меншій інтенсивності реакції на нові обставини, наприклад, зміна місця сну (р = 0,027), необхідність купання та виконання туалетних процедур (р = 0,017), емоції щодо їжі (р = 0,07), нове навколишнє середовище (р = 0,001).

Немовлята з ознаками розширення внутрішніх лікворних просторів відрізнялись від малюків без подібної ознаки наступними даними (р< 0,05):

- меншою частотою реєстрації гострих респіраторних захворювань у матері під час вагітності (3,8 % проти 27,3 %), більшою частотою реєстрації гестозу другої половини вагітності (34,6 % проти 11,4 %);

- більшою частотою передчасного вилиття навколоплідних вод (57,7 % проти 11,4 %), більшою частотою внутрішньоутробної гіпоксії плоду (42,3 % проти 15,9 %);

- меншою оцінкою по шкалі Апгар на першій (5,69±0,38 проти 7,09±0,13) та п’ятій (6,96±0,30 проти 7,84±0,11) хвилинах обстеження;

- більшою частотою проведення первинної реанімації (26,9 % проти 4,5 %);

- більшою частотою в ранньому неонатальному періоді синдрому пригнічення (42,3 % проти 13,6 %), синдрому апное (19,2 % проти 0 %);

- частішою реєстрацією напруження тім’ячка (11,5 % проти 0 %).

У малюків з різним станом внутрішніх ліквороутримуючих просторів відмінності між показниками стилю поведінки відзначались і при першому, і при повторному обстеженні. При першому обстеженні діти з помірною вентрикуломегалією (більше 6 мм) мали менші показники активності (39,71±5,50 проти 54,31±4,38) та ритмічності реакцій (39,904,94 проти 61,65±3,73). При повторному обстеженні діти з вентрикуломегалією мали менші значення ритмічності реакцій (22,50±2,50 проти 61,25±8,37) та адаптивності (39,17±7,12 проти 62,92±6,50).

Тож, помірне розширення шлуночкової системи призводить до зриву компенсаторних реакцій або зменшення адаптивності внаслідок низької ритмічності функцій та активності (ознаки “важкого” та “пасивного” темпераменту). Відмінності поведінкових реакцій виявлялись в тому, що діти з вентрикуломегалією мали більшу залежність від стабільності часу прийому їжі та її об’єму (р = 0,008, р = 0,016), потребували стабільності навколишнього середовища для спокійного засинання і просинання (р = 0,041), виявляли менший протест на зміну зовнішніх обставин (купання в іншому місці або іншою людиною) (р = 0,018).

Електроенцефалографічне обстеження дітей проводилось з метою оцінки функціонального стану ЦНС та стану формування і стабільності альфа-ритму в загальних закономірностях дозрівання біоелектричної активності головного мозку ( В.В. Баравова та співавт., 1990; І.А. Скворцов та співавт., 2003 ; Д.А. Фарбер та співавт., 1996; G.L. Holmes et al., 1993).

Дані електроенцефалографічного обстеження свідчили про те, що зростання розмірів міжпівкульної щілини супроводжується зростанням частоти дисфункції медіобазальних структур, різнонаправленими змінами частоти прекурсора мю-ритму (зростання частоти зліва), різнонаправленими змінами амплітуди тета-ритму (зростання справа) і зростанням частоти і амплітуди прекурсора альфа-ритму переважно зліва, зменшенням амплітуди прекурсора мю-ритму зліва. Розширення бічних шлуночків супроводжувалось: різнонаправленими змінами амплітуди прекурсора мю-ритму справа, зліва, зростанням частоти прекурсора альфа-ритму. Вказане може свідчити, що розширення лікворних просторів може супроводжуватись послабленням тормозних впливів нейронального апарату на підкоркові структури, а також можливістю різнонаправленого впливу на ті ЕЕГ-показники, що характеризують біоелектричну зрілість мозку.

Співставлення показників поведінки та даних ЕЕГ і доплерографії свідчило про те, що ознаки артеріалізації венозного кровоплину супроводжувались зменшенням показника ритмічності функцій (r = -0,845, р = 0,008).

Показники ритмічності функцій і показники сприймання були також вірогідно нижчими при показнику співвідношення розмірів мозолистого тіла менше 2,36. Зміни співвідношення розмірів мозолистого тіла можуть бути певним чином пов’язаними з показниками стилю поведінки, що обумовлюють “важкий темперамент”.

При цьому: дисфункція медібазальних структур частіше відзначалась у малюків, що мали значення свіввідношення розмірів мозолистого тіла вище 3,18;

амплітуда прекурсора мю-ритму центральної дільниці зліва була нижче у малюків, що мали значення свіввідношення розмірів мозолистого тіла вище 3,18;

амплітуда тета-ритму тім’яної дільниці зліва була вище у малюків, що мали значення свіввідношення розмірів мозолистого тіла вище 3,18.

Тож, зміна співвідношення розмірів мозолистого тіла за рахунок зменшення співвідношення передньо-заднього розміру та висоти призводить до зміни поведінкових реакцій (зниження показників ритмічності та сприймання). При збільшенні співвідношення передньо-заднього розміру та висоти мозолистого тіла вище вікових нормативів реєструються зміни ЕЕГ показників - зростання частоти дисфункції медіобазальних структур в сукупності зі зменшенням представництва прекурсора мю-ритму (ознака незрілості нейронального апарату та послаблення його тормозних впливів на підкоркові структури (Н.К. Благосклонова та співавт., 1994)).

Ознаки “електроенцефалографічної зрілості” ЦНС (зростання частоти та амплітуди прекурсора альфа-ритму, зростання представництва прекурсора мю-ритму (Н.К. Благосклонова, та співавт., 1994)) у обстежених малюків найчастіше супроводжувались вищими показниками порога реакцій (53,8 % утворених кореляційних зв’язків між показниками стилю поведінки та даними ЕЕГ- обстеження, коефіцієнти рангової кореляції Спірмена від 0,339 до 0,472).

У немовлят різної статі основної групи реєструвались відмінності поведінкових реакцій, причому ці відмінності були різними в різні вікові проміжки. В трьох-чотирьохмісячному віці хлопчики мали вищі показники адаптивності та настрою. Причому, вищі показники адаптивності у дівчаток і хлопчиків досягались різним чином. Для хлопчиків вищі показники адаптивності досягались за рахунок вищих значень показника інтенсивності реакцій та менших значень порога реакцій (ознаки “важкого” темпераменту). Для дівчаток вищі показники адаптивності досягались за рахунок вищих значень показника активності, вищих значень показника сприймання та менших значень інтенсивності реакції на подразники (ознаки “легкого” темпераменту). В шестимісячному віці хлопчики основної групи мали вищі показники сприймання.

В контрольній групі статеві відмінності поведінкових реакцій були іншими, проявлялись лише в трьохмісячномі віці вищими значеннями порога реакцій у хлопчиків.

Показники стилю поведінки змінювались в динаміці обстеження і у дітей, що отримували медикаментозну терапію, і у тих, що її не отримували, причому в обох випадкахтфункціональні системи стилю поведінки за якісною архітектонікою кореляційних структур наближались до еталону, а саме функціональної системи, що характеризує стиль поведінки здорових малюків.

Згідно з літературними даними, порушення поведінки дітей першого року життя, насамперед, обумовлені надмірним безпричинним плачем, порушенням сну та проблемами з прийомом їжі, причому такі малюки в подальшому мають високий ризик розвитку синдрому гіперактивності та проблем з навчанням в школі (Р.А. Полін та співавт., 1998; D. Wolke et al., 2002).

Скарги на порушення сну пред’являли 17,7 % батьків дітей місячного віку, 27,9 % батьків дітей двохмісячного віку, 16,1 % батьків дітей трьохмісячного віку, 16,7 % батьків дітей чотирьохмісячного віку, 16,7 % батьків дітей п’ятимісячного віку. Причому у 83,3 – 90 % обстежених різних вікових груп реєструвалась фрагментація сну, значно рідше – труднощі засинання. Використання методу кореляційних структур (А.М. Зосимов та співавт., 2004) для аналізу даних клінічного та інструментального обстеження немовлят з порушеннями сну показало, що зростання питомої ваги сильних зв’язків між показниками інструментального обстеження, зменшення кількості зовнішньосистемних зв’язків (майше в 1,5 рази) у дітей з порушеннями сну свідчить про виникнення “невигідної” з точки зору адаптаційних реакцій ригідної функціональної системи, нечутливої до регуляторних впливів, яка призводить до затримки формування біологічних ритмів.

В залежності від показників поведінки діти перших місяців життя з порушеннями сну можуть бути представлені в двох групах. Перша група – це малюки з високими показниками активності - 61,3; сприймання – 67,71; адаптивності – 59,38; інтенсивності – 74,07; настрою – 70,92; відволікаємості – 73,42. Друга група мала низькі показники відповідних величин (активність-29,47; сприймання-39,47; адаптивність-34,47; інтенсивність-38,42; настрій-38,42; відволікаємість-51,18), що дозволяло охарактеризувати її як групу з відносно несприятливими показниками поведінки.

Немовлята з тривалими порушеннями сну протягом перших місяців життя в подальшому характеризувались такими особливостями поведінки, як швидка, інтенсивна та тривала реакція на будь-який дискомфорт (r = 0,27), сильні негативні емоції у відношенні їжі (r = 0,33), відсутність тривалого часу гри з однією іграшкою (r = 0,25), потреба у присутності дорослого під час гри (r = 0,35) (p < 0,05). Подібні особливості поведінки можуть розглядатись, як фактори ризику, що порушують взаємовідносини між дитиною та батьками та являються передумовою відхилень соціалізації.

Запропоновані наступні принципи нормалізації порушень сну. Ці принципи базуються на модифікації догляду за дитиною першого року життя (методах корекції поведінки) при розладах сну, що пов’язані з порушенням засинання:

- принцип “згасання” (зниження підвищеної уваги батьків до дитини під час сну, ігнорування плачу дитини після того, як її вкладають спати (градуйоване “згасання” – періодична перевірка стану дитини, частота якої поступово зменшується чи “згасання з присутністю батьків – батьки знаходяться поряд з дитиною, але ігнорують її капризи);

- позитивні стереотипи сну (формування стереотипів відходу до сну, дотримання ритуалів переходу до сну - забезпечення свіжого повітря, обмеження вільних рухів дитини, ритмічні рухи дорослого, поглажування, легке покачування);

- програмоване пробудження (пробудження за 15-20 хвилин до очікуваного спонтанного пробудження);

- зсув часу сну (поступове зміщення часу сну до тих пір, коли буде досягнуто бажаний час);

- відповідь батьків на незасинання (дитину забирають з ліжка на якийсь час, якщо вона протягом певного проміжку часу не може заснути (И.А Кельмансон, 1999; 2000, 2004).

У малюків першої групи ефективним було застосування традиційних засобів поведінкової терапії. Протягом місяця поліпшення сну відмічалось у 16 із 19 дітей групи (84,2 %). Поясненням високих показників ефективності застосованих методів корекції поведінки був той факт, що ці методи базувались, насамперед, на використанні таких якостей дитини, як висока відволікаємість, сприймання та достатня ритмічність функцій і були спрямовані на нівелювання високої інтенсивності реакцій на зміну виду діяльності.

У дітей другої групи поліпшення сну на тлі використання традиційних засобів поведінкової терапії реєструвалось лише в 25,0 % випадків (у 4 із 16 спостерігаємих дітей, p = 0,0511). Інші потребували медикаментозної корекції.

Таким чином, порушення сну і тип поведінкових реакцій можуть бути важливими критеріями перебігу адаптаційних процесів у немовлят перших місяців життя з перинатальними ураженнями центральної нервової системи гіпоксично-ішемічного генезу. Патогенетичним підгрунтям для формування порушень сну може бути жорстка, нечутлива до зовнішніх впливів функціональна система, що характеризує стан церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності мозку. Визначення типу поведінкових реакцій у немовлят з порушеннями сну дає змогу прогнозувати ефективність застосування традиційних засобів поведінкової корекції.

У третини обстежених дітей (33,3відмічались ознаки надмірного плачу ритмічного характеру.Ці діти мали високі показники активності (58,09±6,58), ритмічності (58,53 ± 5,46), максимальні значення показника наполегливості (73,97±5,83), мінімальний поріг сприймання (35,29 ± 4,33). Діти з ознаками надмірного плачу неритмічного характеру мали високі показники параметрів, що характеризували активність (62,21±6,08), ритмічність (61,05 ± 6,03), наполегливість (54,73±5,13), максимальний поріг сприймання (75,26 ± 3,32). Діти без ознак надмірного плачу мали низькі показники параметрів, що характеризували активність (34,61±5,23), ритмічність (37,60 ± 5,17), сприймання (46,15 ± 5,44), наполегливості (53,94±5,14).

Реєстрація ознак кишкових кольок мала достовірні кореляційні зв’язки з реєстрацією в подальшому таких ознак, як:

- тривалий плач дитини, незважаючи на те, що причина, яка викликала цей неспокій, вже була ліквідована (r = 0,37);

- відсутність негативної реації на нові умови догляду (нова людина, нове навколишнє середовище (r = - 0,44);

- варіабельність тривалості періодів денного сну (r = 0,35);

- енергійний опір додатковій їжі чи молоку, коли дитина неголодна (r = 0,26);

- відволікаємість на сторонні подразники (r = 0,27);

- інтенсивна емоційна реакція (позитивна або негативна) на нову іграшку (r = 0,28);

- відсутність виразної негативної реакції на нову їжу (r = 0,27).

Таким чином, ознаки кольок немовлят асоціюються з такими поведінковими реакціями, як висока активність, ритмічність, наполегливість, мінімальний поріг сприймання. Як показують катамнестичні дослідження, такі малюки в подальшому характеризуються відсутністю неофобії.

Виходячи з вищевказаного, у немовлят з ознаками кишкових кольок ми вважали патогенетично обгрунтованим застосування методів корекції поведінки, які спрямовані:

- на зміну поведінкових реакцій за рахунок введення “елементу нового”: (прогулянки під час епізодів плачу, вільні рухи, зміна положення дитини – положення на колінах матері чи на плечі з легким тиском на грудну клітину та живіт дитини, ритмічна музика);

- на зміну поведінкових реакцій за рахунок обмеження стимуляції збиткової ритмічності реакцій (вільний режим годування та догляду – варіабельність тривалості денного сну).

На тлі застосування вказаних методів корекції поведінки зменшення ознак безпричинного плачу відмічалось у 75 % дітей. У 100дітей з ознаками надмірного плачу ритмічного характеру (коліки немовлят), та у 42,9 % дітей з неритмічними епізодами безпричинного плачу (точний критерій Фішера, р = 0,019).

Серед обстежених дітей частота блювання та зригування становила 34,3(35 дітей). Реєстрація синдрому блювання та зригування мала достовірні кореляційні зв’язки з реєстрацією в-подальшому таких ознак, як:

- голосна негативна реакція на пробудження (r = 0,42);

- тривала негативна реакція на ситуації, що викликають почуття страху (r = 0,29);

- денний сон в різний час (r = 0,31);

- тривала негативна реакція на їжу, що не подобається (r = 0,25), але при цьому відразу позитивно сприймає їжу, що йому подобається (r = 0,42);

- негативна реакція на переривання годування (r = 0,25).

Факторну структуру функціональної системи поведінкових реакцій у немовлят з синдромом зригувань формували висока активність (r = 0,82), висока ритмічність реакцій (r = 0,71), висока наполегливість (r = 0,79). Тож, методи корекції поведінкових реакцій у таких малюків ми вибирали базуючись не на боротьбі з “неофобією” (повторна пропозиція нових продуктів, змішування нових продуктів зі знайомою їжею), а, насамперед, на створенні сприятливих умов для прийому їжі, переходу до сну (пропозиція нових продуктів в знайомих комфортних умовах, формування ритуалів переходу до сну, можливість вирішення питання про обсяг з’їдених нових харчових продуктів самим малюком (“принцип розподілу відповідальності”). Звикання до нової їжі протягом 7 діб відмічалось у 35,7 % дітей з застосованим першим комплексом методів (методи боротьби з “неофобією”) – у 5 з 14 спостерігаємих, та у 78,6дітей з застосованим другим комплексом методів (“принцип розподілу відповідальності”) – у 11 з 14 спостерігаємих (точний критерій Фішера, р = 0,054).

Огляд літературних джерел вказував на існування певного дисбалансу між оцінкою окремих показників стилю поведінки та загальною оцінкою темпераменту дитини. Вважають, що оцінка окремих показників стилю поведінки більш інформативна, ніж загальна оцінка типу темпераменту (важкого чи легкого) (B William., 1998). Причому, в якості прогностичної ознаки частіше використовують загальну оцінку темпераменту дитини, але питання “користі” важкого чи легкого темпераменту залишається відкритим (І.А. Кельмансон, 2000; M. Black, 2004).

Серед загальної групи спостереження 28,4 % немовлят в трьохмісячному віці мали ознаки проміжного типу темпераменту з рисами “легкого” (низька інтенсивність реакцій, високі ритмічність та поріг) та окремими рисами “важкого” (висока наполегливість), 17,6 % мали ознаки пасивного типу темпераменту, 32,4 % - “легкого” темпераменту (високі ритмічність, адаптивність, настрій, відволікаємість, сприймання та поріг), 21,6- стенічного типу темпераменту. Були виявлені достовірні відмінності по всіх параметрах стилю поведінки (рис).

Рис. Середні показники параметрів поведінки у немовлят в залежності від типу темпераменту.

Малюки контрольної групи також мали ознаки темпераменту всіх виділених типів. Статистичні відмінності між групами були невірогідними (в групі дітей з важким чи змішаним типом темпераменту було 17,9 % здорових дітей, в групі з пасивним типом темпераменту – 35,3 %, в групі з легким типом – 6,10 % здорових малюків, в групі зі стенічним типом – 19,0 % здорових дітей).

Частіше здорові малюки мали ознаки пасивного та стенічного типу темпераменту. Подібне “зменшення” серед здорових малюків показників темпераменту, що включав високі значення показників активності, сприймання, адаптивності, інтенсивності, настрою, відволікаємості могло мати наступне пояснення. А саме, високі показники інтенсивності реакцій могли бути підставою для того, щоб батьки характеризували таку дитину, як неспокійну, тож, мали привід для звертання до лікаря.

В виділених групах була проаналізована частота реєстрації анамнестичних, клінічних, інструментальних ознак, що могли б свідчити на користь перинатального постгіпоксичного уравження ЦНС.

Групи достовірно (р < 0,05, підрахунок критерію ?2) відрізнялись:

- частотою реєстрації раннього гестозу під час вагітності (найчастіше у дітей з проміжним типом темпераменту – 39,3 %);

- частотою інфекційних захворювань під час вагітності (найчастіше у дітей з пасивним типом темпераменту – 11,8 %);

- частотою виявлення ознак апное в ранньому неонатальному періоді (найчастіше у дітей з пасивним типом темпераменту – 17,6;

- частотою скарг батьків на неспокійну поведінку (найчастіше у дітей з проміжним типом темпераменту – 82,1 %);

- суб’єктивною оцінкою батьків поведінки дитини (найчастіше