АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім Л.В.Громашевського

ВОРОНОВ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.-005.1-08:616.1]:616.9-036.17-053.2

СТАН СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ, ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ПЕРИФЕРИЧНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ З ТЯЖКИМИ ФОРМАМИ НАЙБІЛЬШ РОЗПОВСЮДЖЕНИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ (НЕЙРО-, РЕСПІРАТОРНІ ТА ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ)

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник - | доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна, завідувач відділу нейроінфекцій Iнституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб

Захист відбудеться 26.05.2005р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (01015, м.Київ, вул.Січневого повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ, вул. Амосова, 5)

Автореферат розісланий 23.04.2005 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук | В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфекційні захворювання посідають провідне місце в патології дітей. Майже 70 % усіх зареєстрованих хвороб в Україні мають інфекційну природу, і є однією з провідних причин дитячої смертності (Крамарєв С.О., 2002, 2004). Особливо актуальна ця проблема для дітей першого року життя. Захворювання в цій віковій групі відзначаються тяжкістю перебігу, частотою ускладнень та несприятливими наслідками (Цибулькін Є.К., 2001; Мартинюк В.Ю., 2001; Шунько Є.Є.,2003; Donald N.Medearis, 2000; Peter Lang, 1998).

До особливо тяжких відносяться інфекційні захворювання нервової системи. Їхню тяжкість, несприятливі наслідки зумовлюють такі синдроми, як інфекційний токсикоз, набряк головного мозку (Ісаков Ю.Ф., 2001; Шостакович-Корецька Л.Р., 2001; Білобородова Н.В., 2000; Дашо М.Б., 1999).

Актуальною проблемою залишаються гострі кишкові інфекції (ГКІ) у дітей, які належать до найпоширеніших захворювань у багатьох країнах світу. В Україні кожного року ГКІ реєструються у 40-50 тис. випадків. Серед захворілих понад 50% - це діти перших років життя. Особливістю ГКІ у зазначеній віковій групі є тяжкість захворювання, частота розвитку ускладнень. В структурі дитячої смертності від інфекційних причин в Україні ГКІ знаходяться на одному з перших місць (Бережний В.В., 2002; Крамарєв С.О. 2002).

Частими ускладненнями тяжких форм інфекційних хвороб у дітей є інфекційно-токсичний шок (ІТШ), розлади в системі гемокоагуляції й фібринолізу та порушення центральної і периферичної гемодинаміки ( Бєлєбєзєв Г.І., 2004; Bone RC, 1998; Jon H.Fugate,1999 ).

В літературі відомі роботи, присвячені вивченню стану гемодинаміки у дітей з неінфекційною патологією (пневмонії, гіпоксії різного походження, кардіологічні захворювання). Існують поодинокі роботи з вивчення розладів гемодинаміки при інфекційній патології у дорослих (Пюрик В.Ф., 1999; Ющук Н.Д., 1999; Амосова К.М., 1998; Матяш В.І., 1996]. Мають місце дослідження, в яких описані мікроциркуляторні порушення при термінальних станах у дітей з тяжкими формами інфекційних захворювань (Долецкий А.С., 1988; Бєлєбєзєв Г.І., 1992; Гуляєв Д.В. 1992.).

І хоча за останнє десятиріччя проведена велика кількість досліджень, спрямованих на вивчення патогенезу тяжких форм інфекційних захворювань, розробка підходів до їх патогенетичного лікування на даний час залишається нагальною проблемою (Богадєльніков І.В., 2001; Георгіянц М.А., 2001; Горєлов А.В., 2002).

Наведене вище зумовило вибір напряму досліджень, в якому вивчалася патогенетична роль порушень в системах гемодинаміки, гемостазу та фібринолізу при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей та удосконалення їх терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, тематиками. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми (номер держреєстрації 0101U000680).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - удосконалення патогенетичної терапії тяжких форм інфекційних захворювань у дітей першого року життя на основі вивчення додаткових ланок їх патогенезу (система гемостазу і фибринолізу, центральна та периферична гемодинаміка).

Для реалізації поставленої мети були сформульовані такі задачі:

1.

2. Дослідити та оцінити стан центральної і периферичної гемодинаміки, встановити їх значення у патогенезі тяжких форм інфекційних захворювань у дітей першого року життя.

3. Дослідити і оцінити стан системи гемостазу при тяжких формах інфекційних хвороб у дітей першого року життя.

4. Удосконалити патогенетичну терапію тяжких форм інфекційних захворювань у дітей першого року життя.

Об’єкт дослідження: діти першого року життя, хворі на тяжкі форми гострих респіраторних вірусних інфекцій, менінгококової інфекцї, гнійних менінгітів, гострих кишкових інфекцій.

Предмет дослідження: тяжкі форми інфекційних хвороб у дітей першого року життя, стан системи гемостазу, центральної та периферичної гемодинаміки.

Методи дослідження: клінічні - загальний стан хворого, загальний аналіз крові, сечі, біохімічні, загальний аналіз ліквору, мікробіологічні, вірусологічні, серологічні, показники системи зсідання та фібринолітичної активності крові; інструментальні (ехокардіографія, тетраполярна реографія, доплерографія); аналітично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне дослідження стану центральної та периферичної гемодинаміки, системи гемостазу та фібринолізу у дітей першого року життя з тяжкими формами інфекційних хвороб. Визначено їх значення в патогенезі розладів життєво важливих функцій організму, перебігу та прогнозі захворювання.

Виділені три варіанти порушень кровообігу: гіпердинамічний, гіперкінетичний та гіпокінетичний , які характерні для дітей з тяжкими формами інфекційних захворювань.

Встановлено, що глибина та спрямованість гемодинамічних розладів чітко корелює із стадією інфекційного токсичного шоку. Компенсована стадія останнього супроводжувалась в основному гіпердинамічним варіантом кровообігу, субкомпенсована стадія - гіперкінетичним варіаном гемодинаміки, декомпенсована стадія - гіпокінетичним варіантом гемодинаміки.

На основі вивчення стану системи гемостазу та фібринолізу при тяжких формах інфекційних хвороб встановлено, що глибина порушень в цих системах корелює із тяжкістю інфекційного процесу. Серед порушень гемостазу при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей відбуваються порушення балансу між коагуляційним потенціалом та фібринолітичною системами, що визначає перебіг захворювання, ускладнення та наслідки.

Вперше обґрунтована клінічна ефективність і доцільність застосування препарату інстенон при нейроінфекціях та внутрішньовенного низькоінтенсивного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні дітей першого року життя з тяжкими формами нейроінфекцій, гострими кишковими та респіраторними інфекціями.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження інструментальних методів дослідження, таких як двомірна ехокардіографія та тетраполярна реографія, біохімічні дослідження системи гемостазу, дає можливість оцінити стан життєво важливих органів та системи гемостазу і фібринолізу при тяжких формах інфекційних хвороб у дітей першого року життя та визначити тактику диференційованого патогенетичного лікування залежно від спрямованості виявлених порушень, зменшити кількість несприятливих наслідків захворювання.

Випробуваний і запропонований для широкого впровадження метод патогенетичного лікування тяжких форм інфекційних хвороб у дітей - застосування внутрішньовенного низькоінтенсивного лазерного опромінення крові, використання якого призводить до прискореної нормалізації показників гемокоагуляційного потенціалу крові та зменшення проявів інтоксикації (за показником лейкоцитарного індексу інтоксикації) на 3 - 5 добу лікування.

У патогенетичну терапію інфекційних захворювань нервової системи запропоновано включення препарату - інстенон, в результаті застосування якого підвищується скоротлива здатність міокарда та поліпшується тканинна перфузія, що сприяє швидшому та повнішому відновленню функції ЦНС.

Рекомендації, розроблені на основі проведених досліджень, були впроваджені в роботу відділеннь нейроінфекції, краплинних інфекцій, інтенсивної терапії та реанімації міської дитячої клінічної інфекційної лікарні м.Києва, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована вітчизняна і зарубіжна література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук, самостійно виконано клінічне обстеження хворих, інструментальне дослідження стану центральної і периферичної гемодинаміки методом ехокардіографії, тетраполярної реографії й доплерографічного обстеження, проаналізовані дані інструментальних та біохімічних досліджень і вивчена клінічна ефективність застосування внутрішньовенного низькоінтенсивного лазерного опромінення крові та інстенону в лікуванні тяжких форм інфекційних захворювань у дітей. Проведена математично-статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичних конференціях і пленумах Асоціації інфекціоністів України - науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатричної кардіоревматології” (м.Київ, 1999), “ Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”, (м.Львів,2000), “ Нейроінфекції та інші розповсюджені вірусні хвороби” (м.Харків, 2001), “ Керовані інфекції” (м.Івано-Франківськ, 2003), “ Актуальні питання дитячої кардиоревматології” (м.Евпаторія, 2005).

Публікації. Результати наукових досліджень за темою дисертації опубліковано у вигляді 7 наукових робіт. Із них 5 статей - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 11 рисунками. Список літератури включає 213 найменувань, у тому числі 109 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під наглядом перебували 170 дітей першого року життя із тяжкими формами інфекційних хвороб. Серед них: гострі кишкові інфекції діагностовані у 70 хворих, менінгококова інфекція у 60 дітей, менінгіти неменінгококової етіології у 12 дітей, гострі респіраторні вірусні інфекції, ускладнені енцефалічними реакціями ЦНС у 28 хворих.

При встановлені діагнозу враховували епідеміологічні дані, клінічну картину захворювання, загальні лабораторні дослідження, результати бактеріологічних, вірусологічних та серологічних досліджень. Діагноз встановлювали відповідно до Міжнародної класифікації хвороб МКХ10 (ВООЗ, 1985р.)

В результаті проведених досліджень виявили, що у 139 (82%) дітей захворювання розвинулося на несприятливому преморбідному фоні. У 34 (20%) на фоні недоношеності, 21 (12,4%) пологової травми, 41 (24,1%) гіпотрофії, 75 (44,1%) ексудативного діатезу, 65 (38,2%) паратрофії, 134 (78,9%) штучного або змішаного вигодовування, 22 (12,9%) раніше перенесених кишкових інфекцій, 36 (21,2%) перенесених гострих респіраторних вірусних інфекцій.

У перший день захворювання госпіталізовали 125 (73,53%) дітей, на 2-3 день - 35 (20,59%), 4-7-й день - 10 (5,88%) дітей. В перші три дні від початку захворювання госпіталізовали 160 (94,12 %) дітей.

В групу з інфекційними ураженнями нервової системи віднесли 100 (58,82%), хворих на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) з енцефалічними реакціями - 28 (16,48%) дітей. З менінгококовою інфекцією виявили 60 (35,29%) дітей були , із них: з гнійними менінгітами - 25 (14,71%), менінгококкемією 15 (8,82%), менінгококкемією з гнійним менінгітом - 20(11,76%) хворих, з гнійними менінгітами неменінгококової етіології було 12 дітей: пневмококовим - 9 (5,29%) і кандидозним - 3 (1,76%).

Групу хворих на гострі кишкові інфекції склали 70 (41,18%) дітей. У 41 (24,12%) хворого діагностовано сальмонельоз, 14 ( 8,24%) - шигельоз, у 12 (7,06%) гострі кишкові інфекції були спричинені умовно-патогенною флорою та 3 (1,76%), у яких етіологію ГКІ розшифрувати не вдалося.

На основі клінічних та лабораторних показників у всіх дітей встановлено тяжку форму захворювання.

Для реалізації мети та задач застосовували наступні методи досліджень:

1.

2. Для вивчення показників центральної та периферичної гемодинаміки застосовували метод тетраполярної реографії. В роботі використано реоаналізатор РА-5-01. На основі реєстрації диференційованих реограм чотирьох серцевих комплексів ( тетраполярна реоплетізмограмма грудної клітки) та введених з клавіатури показників росту, відстані між електродами, артеріального тиску - автоматично проводилися розрахунки показників: частота серцевих скорочень (ЧСС), середній артеріальний тиск (САТ), ударний об’єм серця (УО), хвилиний об’єм кровообігу (ХО), ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), а також визначався загальний питомий судинний опір (ЗПСО), індекс м’язової роботи лівого шлуночка (ІМР). Систолiчний та дiастолiчний артерiальний тиск (АТ) вимiрювали тонометром за методикою Короткова.

3. Ехокардіографічне дослідження серця у дітей проводили на апараті Simens Sonoline Sienna, за стандартними програмами фірми Simens. Для дослідження дітей до 1 року використовувалися датчики з частотою випромінювання ультразвукового променя 5-7 mHz. Вивчали такі показники: кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР см), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР см), частота серцевих скорочень (ЧСС хв), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ мм), розраховували наведені далі показники: загальний периферичний судинний опір (ЗПСО дин/см-5с) та хвилинний об’єм кровообігу (ХОК л/хв), фракція викиду (ФВ%), систолічний індекс (СІ л/хв м2), ударний індекс (УІмл/хв м2), середній артеріальний тиск (САТ мм.Hq), відсоток скорочення м’язів лівого шлуночка серця (%Ds), швидкість викиду (VCF сек-1), кінцево-систолічне напруження лівого шлуночка серця (КСН_ЛШ г/м2) (Воробйов А.С., 1999).

4. Доплерографічне дослідження аорти та загальної сонної артерії проводили на апараті Simens sonoline Sienna, частота датчика: 3,5-7,5 mHz. за стандартними програмами фірми Simens.. Проводили розрахунки параметрів: PS - максимальна систолічна швидкість (м/с), MD - максимальна діастолічна швидкість (м/с), S/D - систоло-діастолічний коефіцієнт, PI - пульсаторний індекс, RI - індекс резистентності, S - прискорення (м2). Здійснювали розрахунки параметрів за стан-дартною програмою фірми Simens.

5. Лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) (Альф-Каліф 2001).

В якості контролю в роботі використовували ехокардіографічні показники у здорових дітей віком до 1 року з методичних рекомендацій “Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей” (під редакцією член-кореспондента НАН, АМН, РАМН проф. В.М.Сідельнікова, проф.О.П.Волосовця, проф. С.П.Кривопустова, 1997).

Для контролю стану гемостазу та фібринолізу було створено контрольну групу дітей, до якої увійшло 30 дітей, госпіталізованих у хірургічне відділення лікарні “Охматдит” на планові операції з приводу пахвинних та пупкових кил. Усі діти тривалий час знаходились під наглядом лікаря-педіатра, пройшли повне клінічне обстеження, яке включало огляд лікаря, аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові. Проведені дослідження дозволяли виключити у них наявність гострих та хронічних запальних захворювань.

Одержані дані обробляли в базі даних, розробленій системою управління базами даних Access. Результати обробляли за методами медичної статистики з використанням універсальних статистичних пакетів до персонального комп’ютера та “Statistica 6,0 for Windows”. Результати досліджень статистично оброб-лялись за допомогою методу непрямих різниць, обчислення коефіцієнта дос-товірності (t), значення вірогідності (p), ко-ефіцієнта рангової кореляції (r) та методом дисперсійного аналізу з обчисленням Сx- факторіального розсіювання, Cy - загального розсіювання, Cz - випадкового розсіювання, Сx/Cy- впливу на показник, Cz/Cy - впливу неврахованих факторів, F - вірогідності, N - достовірної вірогідності, поліхоричного показника зв’язку та c2.

Результати дослідження та їх обговорення. Стан систем гемостазу та фібринолізу досліджували проводили у 103 дітей першого року життя з тяжкими формами інфекційних захворювань, серед них у 65 з інфекційними ураженнями нервової системи, у 38 з гострими кишковими інфекціями.

Параметри досліджуваних систем вивчали у три етапи: перший - при госпіталізації до стаціонару, другий - на третю добу і третій - на п’яту добу перебування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

Як засвідчив проведений аналіз показників гемостазу, в гострому періоді захворювання в усіх дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб мали місце порушення у зсідальній та протизсідальній системах крові. Залежно від направленості виявлених змін, одержаних у першу добу госпіталізації до стаціонару, хворих розподілили на три групи.

До першої групи віднесли 59 (57,28%) хворих, у яких виявили активацію системи зсідання крові та пригнічення процесів фібринолізу. Серед них: 22 (21,35%) дітей з гострими кишковими інфекціями; 37 (35,92%) - з інфекційними ураженнями центральної нервової системи, такими як: ГРВІ з енцефалічними реакціями - 7 дітей, менінгіти менінгококової етіології-10, менінгококкемія - 5, комбінація менінгококкемії та гнійного менінгіту - 9, пневмококовий менінгіт - 5, менінгіти кандидозної етіології - 1 дитина.

У даній групі хворих мали місце зростання часу та швидкості зсідання крові (tg ?) в 1,4 раза порівняно з контрольною групою (р<0,05). Ці зміни вказували на активацію системи зсідання крові. Швидкість фібринолізу (tg ?) була меншою порівняно з контрольною групою в 1,24 раза (р<0,05). Час напівлізису ( t1/2) та час повного лізису (t 2) фібринового згустка в даній групі хворих були збільшені відповідно (р<0,05). Концентрація фібриногену в крові у обстежених дітей у 1,95 раза була вищою, ніж у контрольній групі (р<0,01) (рис.1).

В другу групу відібрали 27 (26,21%) дітей, показники коагулограми яких вказували на активацію систем зсідання крові та фібринолізу. До цієї групи увійшли: 10 (9,7%) хворих з тяжкими формами ГКІ, 17 (16,5%) з інфекційними ураженнями нервової системи (4 - з ГРВІ з енцефалітними реакціями, 3 з менінгококкемією, 6 на менінгококовий менінгіт, комбінація гнійного менінгококового менінгіту та менінгококкемії відзначено у 2, у 1 хворого на пневмококовий та у 1 хворого на кандидозний менінгіт).

У хворих даної групи час зсідання крові (t 1) був збільшений у 1,3 раза (р<0,05), швидкість зсідання (tg ?) вища в 1,2 раза. Швидкість фібринолізу у обстежених хворих збільшена незначно - у 1, 2 раза. Показники t 1/2 та t 2 (р<0,05), які характеризують час лізису фібринового згустка, були відповідно у 1,3 та 1,1 раза менші, ніж у контрольній групі дітей. Це свідчить про активацію фібринолізу в цій групі хворих. Концентрація фібриногену була у 1,9 раза вища за аналогічний показник у контрольній групі дітей (р<0,01) (рис.1).

До третьої групи віднесли 17 (16,5%) дітей, у яких мало місце пригнічення коагуляційного потенціалу крові і сповільнення процесів фібринолізу. З них 6 (5,82%) - хворих на ГКІ, 3 (2,91%) - з гнійним менінгококовим менінгітом, 5(4,85%) - з менінгококкемією, 2 (1,94%) - з комбінацією гнійного менінгіту та менінгококкемії, 1 (0,9%) - з пневмококовим менінгітом.

У хворих третьої групи відмічалося збільшення часу зсідання крові у 1,4 раза порівняно з контрольною групою (р<0,05), tg ? (швидкість зсідання ) був у 1, 5 раза нижчий, ніж у контрольній групі (р<0,05). Такі зміни в системі зсідання крові вказують на пригнічення її коагуляційного потенціалу. В системі фібринолізу у данній групі дітей мали місце порушення, які свідчать про пригнічення в цій системі: час напівлізису був збільшений у 1,2 раза, а повного лізису - в 1,4 раза (р<0,05). Концентрація фібриногену була зменшена у 1,9 раза порівняно з контрольною групою дітей (р<0,05) (рис1.).

Рис 1. Показники системигемостазу та фібринолізу у дітей першого року життя з тяжкими

формами інфекційних хвороб

При дослідженні стану систем гемостазу та фібринолізу в динаміці на 3-й день перебування в стаціонарі відмічалася тенденція до нормалізації показників зсідальної та протизсідальної систем крові. На 5-й день лікування ці показники більш суттєво наближалися до показників контрольної групи, але повністю не нормалізувались в жодній групі (p<0,05).

Крім цього, в роботі вивчено зв’язок між вираженістю патологічних симптомів при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей першого року життя та порушеннями в системі гемостазу і фібринолізу. Було встановлено, що вираженість симптомів хвороби залежить від функціонального стану системи гемостазу і фібринолізу. Чим глибші порушення в зсідальній та фібринолітичній системах крові, тим більше виражені в клінічній картині симптоми судинної недостатності, мікроциркуляторних розладів, гіпертензійний синдром, місцеві прояви з боку травного каналу, геморагічний синдром. У роботі вивчен зв’язок між вираженістю патологічних симптомів при тяжких формах інфекційних захворювань у дітей та порушеннями в системі гемостазу. Ці дані представлені в таблиці 1.

Клінічні прояви порушень в системах гемостазу та фібринолізу відмічені у хворих всіх трьох груп. У хворих першої групи порушень в системах гемостазу та фібринолізу мала місце підвищена схильність до тромбоутворення, яка проявлялася тромбуванням голок під час внутрішньовенних інфузій (49,8%). У хворих, в яких відмічалась коагуляція споживання, в клінічній картині спостерігалися блювання ”кавовою гущею” (84,2%), кровоточивість з місць ін’єкцій (73,7%).

Судинна недостатність у хворих тяжкими формами інфекційних захворювань наростала з поглибленням змін у системі гемостазу. Мікроциркуляторні порушення максимально були виражені у третій групі хворих. “Мармуровість” шкіри тут зустрічалася в 2,8 раза частіше, ніж у хворих з першої групи (p<0,01). Акроціаноз ми спостерігали в 3,2 раза рідше у дітей першої групи, ніж у дітей другої та в 4,0 раза рідше, ніж у дітей третьої групи порушень у системі гемостазу (p<0,01).

Стан центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою тетраполярної реографії вивчено у 102 дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб у дітей першого року життя: 61(59,8%) дитина з інфекційними ураженнями нервової системи ( 17 - гострі респіраторні вірусні інфекції ускладнені енцефалічними реакціями, 10 - з менінгококкемією, 15 - з гнійними менінгококовими менінгітами, 12 - з менінгококкемією в комбінації з гнійним менінгітом, 6 - з менінгітом пневмококової етіології та 1 хворий з кандидозним менінгітом), 41(40,19%) хворий на гострі кишкові інфекції (24 - сальмонельоз, 8 - шигельоз, 7 - ГКІ, викликані умовно-патогенними мікроорганізми та 2 - з невстановленою етіологією гострої кишкової інфекції ).

Стан центральної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії досліджено у 110 дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб віком до першого року життя: 64 дитина з інфекційними ураженнями нервової системи ( 17 - гострі респіраторні вірусні інфекції ускладнені енцефалічними реакціями, 8 - менінгококкемія, 16 - гнійні менінгококові менінгіти, 13 - менінгококкемія в комбінації з гнійним менінгітом, 6 - менінгіти пневмококової єтіолгіїї та 1 хворий з кандидозним менінгітом), 49 хворих на гострі кишкові інфекції (29 - сальмонельоз, 9 - шигельоз, 9 - ГКІ викликані, умовно-патогенними мікроорганізми та 2 - з невстановленою етіологією гострої кишкової інфекції ).

Показники центральної та периферичної гемодинаміки вивчали в першу добу госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.

Залежно від одержаних показників виділено три типи порушень кровообігу: гіпердинамічний, гіперкінетичний, гіпокінетичний.

З метою вивчення можливості використання в клініці показників гемодинаміки, отриманих за допомогою тетраполярної реографії та ехокардіографії, були вивчені показники гемодинаміки у 45 хворих з різними варіантами порушень кровообігу одночасно двома методами. Показники центральної та периферичної гемодинаміки співставляли на основі величини ударного об’єму серця. Інші показники гемодинаміки розраховували за допомогою останього показника.

При регресивному аналізі значень ударного об’єму, який вивчався двома різними методами, встановлено чітку кореляційну залежність (індекс кореляції 0,91498), статистична похибка 13,42%, вірогідність більше 95% (p<0,05). Таким чином, можна зробити висновок, що всі розрахункові показники центральної гемодинаміки, вивчені за допомогою тетраполярної реографії та ехокардіографії, корелюють між собою з високим ступенем вірогідності і можуть бути взаємозамінними.

В клінічній картині тяжких форм інфекційних хвороб у дітей до першого року життя відзначено наявність інфекційно-токсичного шоку різного ступеня у 142 хворих, що становить 83,52% від загальної кількості обстежених хворих.

Аналіз залежності типу гемодинаміки від стадії інфекційно-токсичного шоку показав, що у більшості дітей (90,8%) з гіпердинамічним варіантом кровообігу діагностовано компенсовану стадію інфекційно-токсичного шоку. У решти 9,2% дітей з цим варіантом кровообігу діагностовано субкомпенсовану стадію ІТШ. Декомпенсованої стадії ІТШ не виявлено ні в одного хворого з цієї групи.

У дітей з гіперкінетичним варіантом кровообігу в 67,6% випадків діагностовано субкомпенсовану стадію шоку, в 28,2% - компенсовану, і лише в 4,2% випадків - декомпенсовану стадію ІТШ.

Гіпокінетичний варіант зустрічався у 52,9% дітей з субкомпенсованою стадією ІТШ, у 41,2% - декомпенсованою та лише у 5,9% хворих - з компенсованою стадією інфекційно-токси

чного шоку (рис.2).

Було проведено дослідження зв’язку між типом гемодинаміки та стадією інфекційно-токсичного шоку. Поліхоричний показник зв’язку між типом гемодинаміки та стадією інфекційно-токсичного шоку становив 0,29, X2=116,99, вірогідність p<0,01, що свідчить про його достовірність.

Зміни показників центральної та периферичної гемодинаміки корелювали з фазами інфекційно-токсичного шоку. Так, компенсований ІТШ найчастіше супроводжувався гіпердинамічним варіантом, субкомпенсований - гіпердинамічним та декомпенсований гіподинамічним варіантом.

Примітка. За 100% умовно прийнято показники у контрольній групі дітей.

Рис 2. Показники центральної та периферичної гемодинаміки у дітей першого року життя з

різними варіантами гемодинаміки

Ефективніость застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові у дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб вивчали у 94 дітей віком до одного року. Основну групу склали 57 дітей, яким поряд з традиційною базисною терапією захворювання застосовували сеанси внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК). Для цього використовували гелій-неоновий лазер АЛОУ-2М з потужністю на кінці світловода 1МВт/см2, експозицію розраховували з дози 720Дж/м2. Залежно від площі тіла експозиція становила від 15 до 20 хв. Опромінення крові проводили через одноразовий, стерильний світловод, вставлений у підключичний катетер. У контрольну групу виділили 37 дітей, яким проводили традиційну базисну терапію.

Ефективність внутрішньовенного лазерного опромінення крові оцінювали за динамікою параметрів зсідальної і фібринолітичної систем крові та динамікою лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), клінічної картини та перебігу захворювання.

Параметри досліджуваних систем вивчали тричі: до проведення ВЛОК, а також на 3-ю і 5-у добу лікування. Ефективність внутрішньовенного лазерного опромінення крові представлена у таблицях 1-3.

Усі хворі залежно від змін у показниках зсіджуючої та фібринолітичної систем були розподілені на три групи. До першої увійшло 50 дітей (контрольна - 20 дітей, основна - 30 ), до другої - 27 (контрольна - 10, основна - 17), до третьої - 17 дітей (контрольна - 7, основна - 10).

Найбільш повне відновлення показників гемостазу та фібринолізу відзначено в основній групі хворих на 5-й день застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові. Нормалізація показників відбувалася у дітей всіх трьох груп ( p<0,05), що свідчило про достовірну різницю в показниках основної та контрольної груп дітей. Таким чином застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові у дітей з різними варіантами змін у системах гемостазу та фібринолізу у дітей при тяжких формах інфекційних захворювань призводить до прискореної та повнішої нормалізації показників гемокоагуляціного потенціалу крові та не залежить від ступеня порушень в досліджуваних системах.

Вивчення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) на третій день лікування показало, що даний показник зменшився в контрольній і основній групах дітей в 1,8 та в 1,6 раза відповідно (p<0,05). На 5-й день лікування в основній групі ЛІІ відповідав нормальним показникам - 0,87±0,1, тоді як в контрольній групі ще перевищував норму в 1,2 раза (1,05±0,2) (p<0,05).

Для корекції метаболічних та гемодинамічних розладів у комплексі терапії хворих з інфекційними ураженнями нервової системи у яких при дослідженні було вивлено зниження показників скоротливої здатності міокарда, ми застосували комбінований препарат інстенон. Його вводили внутрішньовенно за анотацією фірми “Nikomed”, доза - 15мг/кг/добу.

Ефективність інстенону вивчали у 33 хворих з інфекційними ураженнями нервової системи. У контрольну групу ввійшло 29 дітей, яким застосували традиційну терапію захворювання і яка відповідала основній групі за всіма досліджуваними параметрами.

Результати показали, що призначення інстенону у дітей з інфекційними ураженнями нервової системи призводило до збільшення таких гемодинамічних показників як ударний об’єм - на 64,9% (p<0,01), що здійснювалося за рахунок зменшення кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка на 52% (p<0,01), хвилинного об’єму кровообігу - на 70,8% (p<0,01), систолічного та ударного індексів - на 66,2% та 64,7% (p<0,01) відповідно, фракції викиду - на 64,6% (p<0,01), відсотка скорочення міокарда лівого шлуночка - на 122% (p<0,01). Крім того, відмічалося компенсаторне зменшення питомого периферичного опору на 66,37% (p<0,01). Зміни в показниках центральної гемодинаміки спостерігались уже через 1-2 години від початку внутрішньовенної інфузії інстенону та зберігалися впродовж усього часу введення препарту ( рис. 3, 4).

Також на фоні змін у показниках скорочувальної здатності міокарда та збільшення ХОК у хворих з інфекційними ураженнями нервової системи мали місце зміни в показниках доплерограми магістральних судин: збільшення систолічної швидкості в черевній аорті з 0,18±0,03м/с до 0,52±0,04 м/с (p<0,01), зменшення пульсаторного індексу з 3,33±0,4 до 2,61+0,4 (p<0,01), та прискорення з 14,75±1,25м/с2 до 11,75м/с2 (p<0,05). Порівняно з контрольною групою таких змін протягом 1-2 годин у показниках центральної та периферичної гемодинаміки та доплерографічного дослідження магістральних судин відмічено не було. Аналогічні зміни при використанні інстенону відмічали і в показниках доплерографії загальної сонної артерії.

При дослідженні в динаміці показники кровообігу стали стабільними через дві години після початку введення інстенону і залишалися такими впродовж усього періоду інфузійної терапії.

Гемодинамічний ефект інстенону корелював з клінічним станом хворих. Так, у неврологічному статусі всіх хворих з нейроінфекціями до початку терапії спостерігались порушення свідомості різного ступеня (загальмованість, сопор, кома). В контрольній групі, де застосовували стандартну терапію, порушення свідомості відзначали протягом 4,2±0,6 діб, тоді як в групі, що одержувала в комплексній терапії інстенон, тривалість порушень свідомості складала 2,8±0,8 діб (p<0,05). Судомний синдром спостерігався у 13(44,82%) дітей з інфекційними ураженнями нервової системи, його тривалість в контрольній групі становила 3,6±0,5 діб, яким застосовувався інстенон - у 10 (30,3%) дітей та його тривалість - 1,2±0,3 діб (p<0,05). Застосування інстенону дозволило скоротити термін перебування хворих у відділенні інтенсивної терапії на 1,4±0,4 діб порівняно з групою стандартної терапії (p<0,05).

ВИСНОВКИ

На основі вивчення стану системи гемостазу, фібринолізу, центральної та периферичної гемодинаміки, застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові та інстенону розв’язана задача з підвищення ефективності терапії тяжких форм інфекційних хвороб у дітей першого року життя.

1.

2. В гострому періоді захворювання у всіх дітей мають місце порушення у зсіджуючій та фібринолітичній системах крові, які проявляються: активацією зсiдання кровi та пригнiчення систем фiбринолiзу в 57,28% хворих, активацiєю систем зсiдання та фiбринолiзу в 26,21%, пригнiченням систем гемостазу та фібринолітичного потенцiалу кровi - у 18,1%хворих.

3. У всіх дітей першого року життя з тяжкими формами інфекційних захворювань мають місце зміни в центральній та периферичній гемодинаміці. У них виділяють три варіанти гемодинамічних порушень: гіпердинамічний, гіперкінетичний та гіпокінетичний.

4. Варіант порушень центральної та периферичної гемодинаміки чітко корелює із стадією інфекційного шоку, компенсований ІТШ у 90,8% супроводжується гіпердинамічним варіантом кровообігу, субкомпенсований ІТШ у 67,6% супроводжується гіперкінетичним варіантом кровообігу та декомпенсований ІТШ супроводжується у 41,2% гіподинамічним варіантом кровообігу.

5. Застосування внутрішньовенного низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в комплексній терапії у дітей першого року життя з тяжкими формами інфекційних хвороб призводить до прискореної нормалізації показників гемокоагуляційного потенціалу крові та сприяє зменшенню проявів інфекційного токсикозу.

6. Призначення інстенону на фоні комплексної терапії тяжких форм інфекційних захворювань з ураженням нервової системи у дітей першого року життя дає можливість достовірно поліпшити показники центральної гемодинаміки, прискорити інволюцію неврологічних симптомів захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2. Вивчення показників центральної та периферичної гемодинаміки методом ехокардіографії та реографії таких як: ХОК - хвилинний об’єм кровообігу, УІ - ударний індекс, СІ - систолічний індекс, ЗПСО - загальний питомий судинний опір, ІМР - індекс м’язової роботи лівого шлуночка, РЛШ - робота лівого шлуночка, ФПК - фракції периферичного кровообігу, КДР - кінцево-діастолічний розмір, КСР - кінцево-систолічний розмір, КДО - кінцево-діастолічний об’єм, КСО - кінцево-систолічний об’єм, ФВ - фракція викиду, %Ds - відсоток скорочення, VCF - швидкість викиду, КСН_ЛШ - кінцево-систолічне напруження лівого шлуночка, є високоінформативними для визначення стану серцево-судинної системи у дітей з тяжкими формами інфекційних хвороб.

3. Для загально-клінічної практики та скрінінгу центральної та периферичної гемодинаміки у відділеннях інтенсивної терапії доцільно застосовувати реографічний метод дослідження центральної та периферичної гемодинаміки, який при невеликій вартості обладнання є достатньо інформативний та достовірний метод дослідження. Дослідження центральної та периферичної гемодинаміки за допомогою методу тетраполярної реографії та ехокардіографічним методом дослідження є співпоставимими та достовірними.

Для оцінки адекватності патогенетичної терапії інфекційно-токсичного шоку, особливо коли гіповолемія супроводжується зниженням скорочувальної здатності міокарда, доцільне проведення динамічного контролю насосної функції серця за такими показниками: ХОК, УІ, СІ, ЗПСО, КДР, КСР, ФВf препаратом вибору у хворої є аспірин Терміново призначити жарознижуючі, а потім сечогінні та антигістамінні препарати