ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Жебровська Анна Вікторівна

УДК 618.5-089.888.61:616.381-002+616-07-089

Рання діагностика і лікування перитоніту

після кесарева розтину

14. 01. 01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків- 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Рибалка Анатолій Миколайович; кафедра акушерства і гінекологіі №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, зав. кафедрою

Офіційні опоненти: - академік НАН України, доктор медичних наук професор Богдашкін Микола Григорович, кафедра акушерства і гінекології №2, Харківського державного медичного університету, зав. кафедри.

- доктор медичних наук, професор Назаренко Лариса Григорівна, кафедра перинатології і гінекології Харківського інституту удосканалення лікарів, професор кафедри.

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія

Захист дисертації відбудеться “____” _________________1999 р.

о _____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64. 600. 01 при Харьківському держаному медичному унівеситеті за адресою:

310022, м. Харьків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можно ознайомитись у бібліотеці Харьківського держаного медичного унівеситету (310022, м. Харьків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “_____” ________________ 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Одною із суперечних особливостей сучасного акушерства є швидко зростаюча частота абдомінального розродження у всіх країнах світу. Кесарів розтин став невід”ємною частиною акушерської практики, чому сприяло зростання відносної безпеки операції (Грищенко В. І. (1989); Рибалка А. М. (1989); Consiglio G. C.(1987); Gibbs R. S.(1985).

Розширення показань до кесарева розтину в інтересах плода в останні 10-15 років знизило перинатальну смертність до 7 -12 %. Проте, як і всяка інша порожнинна операція, кесарів розтин викликає ряд ускладнень , небезпечним із яких є післяопераційний перитоніт. Складаючи 35-50% від усіх черевнопорожнинних ускладнень кесарева розтину, перитоніт найбільш часто служить причиною ранньої релапаротомії (Макаров О. І.(1989); Нестеренко Ю. А. (1987); Никонов А. П (1993).

В останні десятиріччя творчі зусилля акушерів-гінекологів постійно спрямовані на розробку нових заходів профілактики (Аліпов В. І. (1990); Бакулєва Л. П. (1982); Ісаєва А. Д. (1989); Бібілейшвілі З. А. (1988), вдосконалення оперативної тактики (Буянова С. Н. (1990); Єльцов- Стрелков В. І. (1980). Продовжується цілеспрямований пошук найбільш ефективних методів діагностики і лікування ускладнень після кесарева розтину (Сєров В. Н. (1987); Тарасов А. А. (1991); Herbst A. L. (1988). Не дивлячись на це, летальність при акушерському перитоніті залишається високую, коливаючись за даними провідних акушерів- гінекологів світу між 32 % і 60% ( Старостіна Т. А. (1989); Терєєва Т. Г. (1988); Краснополський В.І. (1997).

Труднощі ранньої діагностики післяопераційного перитоніту відомі. Розвиваючись на фоні глибоких змін у гомеостазі породіль, крововтрати, післяопераційного парезу кишечника, лікарської терапії, перитоніт протікає часто нетипово, не маючи характерних симптомів, що приводить до запізнілої діагностики . За нашими даними, лише в поодиноких випадках релапаротомія проводиться своєчасно, на ранніх стадіях перитоніту. Частіше ж тоді, коли перитоніт у розпалі, при явищах важкої токсемії і поліорганної недостатності.

Прагнення вивчити ці невирішені питання, виробити практичні рекомендації, розробити принципи ранньої діагностики і лікування післяопераційного перитоніту послужило підставою нинішнього дослідження.

Зв”язок роботи з науковоми програмами, планами і темами.

Робота виконана в рамках наукової проблеми кафедри. Проблема 1 Шифр 1. 27 № держреєстрації 0196 ИО 14531.

Мета дослідженя.—

Науковий пошук можливостей ранньої діагностики різних форм акушерського післяопераційного перитоніту, який базується на аналізі ступеня діагностичної інформативності окремих симптомів та ознак.—

Розробка хірургічної тактики при акушерському післяопераційному перитоніті в залежності від строків операції, а також від супутніх перитоніту післяопераційних ускладнень.

Задачі дослідження.

ѕ

ѕ

ѕ Розробка методики комп’ютерного моніторингу за пербігом раннього післяоперційного періоду після кесарева розтину.

ѕ Вивчення клінічних і лабораторних даних (ПОЛ, ЛІІ, СМ), які характеризують ранні прояви ендогенної інтоксикації при нормальном перебігі післяопераційного періоду і при перитоніті після кесарева розтину.

ѕ Вивчення симптоматики блискавичної, гострої і в’ялопротікаючої форм акушерського післяопераційного перитоніту з математичною оцінкою ступеня інформативності окремих симптомів і створенням алгоритмів для експертної діагностичної комп’ютерної системи.

ѕ Вивчення характеру мікрофлори ексудату черевної порожнини, що є пусковим механізмом розвитку післяопераційного перитоніту.

ѕ

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше вивчено ступінь ендогенної інтоксикації як при неускладненому, так і при ускладненому перебігу післяопераційного періоду при кесаревому розтині. На великому клінічному матеріалі показано, що порівняльна оцінка показників ендогенної інтоксикації створює найбільш реальні передумови для ранньої діагностики акушерського післяопераційного перитоніту.

Вперше для клінічної оцінки перебігу післяопераційного періоду у жінок, які перенесли кесарів розтин, застосована експертна комп”ютерна система, яка дозволила швидко сигналізувати про виниклі симптоми післяопераційних ускладнень.

Практична значущість одержаних результатів.—

Розроблений спосіб визначення ступеня ендогенної інтоксикації після операції кесарева розтину як показник наявності або відсутності післяопераційних ускладнень.—

Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб ранньої діагностики акушерського перитоніту за допомогою експертної комп”ютерної системи.—

Розроблена і впроваджена в клінічну практику хірургічна тактика при акушерському післяопераційному перитоніті.—

Результати досліджень упроваджені в першому і другому пологових будинках м. Сімферополя (Акти впровадження від 16 вересня 1998р.).

Особистий вклад здобувача.

Одержані в роботі дані є результатом самостійного виконання дисертантом клінічних і біохімічних досліджень. Здобувач приймав безпосередню участь у діагностиці і лікуванні хворих, що склали матеріал дослідження.

Особисто здобувачем створені алгоритми клінічного перебігу післяопераційного перитоніту як при відсутності ускладнень, так і при акушерському післяопераційному перитоніті.

Частина опублікованих статей виконана у співавторстві, проте, фрагменти статей, які стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані ним самостійно. Деякі із авторів приймали безпосередню участь в операціях.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації повідомлені на науково-практичній конференції хірургів України, присвяченій гнійно-септичним ускладненням у невідкладній хірургії (Харків,1995р.); на міжнародному хірургічному конгресі (Тель-Авів,1996р.); на міжнародному хірургічному конгресі “Раны, ожоги, повязки” (Тель-Авів,1998р.); на другій науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України по проблемі “Кесарево сечение в современном акушерстве” (Євпаторія,1998р.).

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт. 5 із них в наукових журналах, 10- в збірках наукових робіт і в матеріалах і тезах міжнародних конгресів. Одержано рішення науково-дослідного центру патентної експертизи на видачу патенту “Спосіб діагностики ендогенної інтоксикації після кесарева розтину”.

Об’єм і структура дисертації.

Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту і. включає вступ, огляд літератури, характеристику матеріалів і методів дослідження, власні дослідження, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаної літератури, який містить 321 джерело (225 вітчизняних і 96 іноземних), займає 29 сторінок машинописного тексту, Робота ілюстрована 21 таблицею, 3 малюнками, розміщених на 17 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження.

Дослідження проведені у 104 хворих. Вивчено клінічний перебіг неускладненого, нормально протікаючого післяопераційного періоду у 42 породіль, які перенесли кесарів розтин. Серед обстежених первородящих було 32, повторнородящих- 10. У плановому порядку прооперовано 20 жінок (1 група); ургентно -22 (2 група), повторний кесарів розтин у 3 породіль.

У 26 породіль вивчено післяопераційний період, який ускладнений ендометритом (3 група).

Вивчення клінічних форм перитоніту після кесарева розтину проведено у 36 породіль ( 4 група), у яких проведена релапаротомія після кесарева розтину з приводу перитоніту (матеріали клінік м. Сімферополя, м. Керчі, м. Севастополя, м. Євпаторії, а також пологових будинків м. Сімферополя за останні 7 років).

Розподіл породіль за віком представлено в табл.1.

Таблиця 1.

Розподіл породіль за віком

Вік

у роках | Кількість хворих

Групи обстежених |

Всього

1 | 2 | 3 | 4

до 19 | 1 | 2 | 1 | - | 4

від 20 до 25 | 8 | 10 | 7 | 12 | 37

від 26 до 30 | 9 | 9 | 8 | 12 | 38

старше 30 | 2 | 1 | 10 | 6 | 19

Всього | 20 | 22 | 26 | 30 | 104

Особливе значення приділяли діагностиці ендогенної інтоксикації. Для цієї мети проводилася оцінка не тільки клінічних симптомів інтоксикації, але й лабораторних показників. Вивченія в динаміці (перед операцією, на 1-2, 3-7 добу після операції): формула крові з врахуванням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ); показники середньомолекулярних олігопептидів (СМ); рівень продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

ЛІІ визначали за формулою Кальф-Каліфа:

ЛІІ= ( 4МІ+ 3Ю + 2П +С) х (Пл +1)

(3Л + Мо) х ( Е + 1)

де МІ-мієлоцити, Ю- юні, Пл- плазматичні клітини, Л- лімфоцити, Мо- моноцити, Е- еозінофіли ( у здорових людей індекс ЛІІ-0,9 -0,007).

Враховуючи, що багато клінічних, рентгенологічних і лабораторних ознак післяопераційного перитоніту мають різний ступінь діагностичної інформативності, нами в діагностиці застосований видозмінений математичний метод М. О. Амосова, який відображає їх діагностичну цінність. Метод заключається в тому, що значення кожного симптому дістає відповідну кількість балів, рівну по величині t- критерію Ст’юдента, що обчислюється за формулою:

t = P1 - P2

mo2 + m12

де Ро - умовна середня ймовірність післяопераційного перитоніту для всієї дослідної групи, Р1 - умовна середня ймовірність післяопераційного перитоніту при наявності даної діагностичної ознаки ( у відсотках), m0 i m1 -середні помилки відповідно в двох групах.

Достовірність результатів проведених досліджень по способу Ст’юдента підтверджена непараметричним методом Пірсона (х2). Ці розрахунки виявили статистично достовірний зв’язок в 99,95% (P<0.005).

Із усіх вибраних показників за базисний була взята тахікардія. Причому, достовірною вважалася частота пульсу 100 уд. в хв. і більше, що оцінювалося в 100 балів. Усі інші показники обчислювалися за критерієм Ст”юдента відносно першого показника. В табл. 2 наведені приклади обчислення інформативної ваги того або іншого симптому та ознаки.

Вивчення інформативної ваги окремих симптомів та ознак післяопераційного періоду при кесаревому розтині як в нормі, так і при перитоніті, лягло в основу створення алгоритмів для експертної діагностичної комп”ютерної системи, яка застосовувалася нами з метою клінічного моніторування ранньої діагностики акушерського перитоніту та диференціальної діагностики з іншими післяопераційними ускладненнями.

Таблиця 2.

Приклади розрахунку інформативності симптомів або ознак акушерського післяопераційного перитоніту.

Симптом

ознака | Кількість хворих

( n ) |

Р1% |

m1 |

P1-P0 |

t | Інформаційна вага в балах

Тахікардія | 34 | 95,4 | 2,49 | 93,1 | 26,3 | 100

Синдроми інтоксикації (клінічні і лабораторні показники) |

30 |

90,8 |

2,9 |

91,5 |

23,9 |

91

Біль у животі | 25 | 86,1 | 3,4 | 76 | 19,9 | 75

Примітка: дослідна група -36 хворих з акушерським післяопераційним перитонітом. Р0 - умовна середня вірогідність ускладнення у породіль після кесарева розтину - 2,3%; m0 - середня помилка для всієї дослідної групи- 2,5; P1 -умовна середня вірогідність даного симптому в %; m1 - середня помилка у відповідній групі ; t - критерій Ст”юдента.

У роботі використана багатофункціональна експертна діагностична система післяопераційних ускладнень “Скальпель”, яка створена на кафедрі факультетської хірургії Кримського медичного університету ім. С. І. Георгієвського за участю фірми “ Медисса”, і реалізована для роботи на ІВМ сумісному комп”ютері типу ІВМ РС/АТ. Система реалізована на мові СУБХ FOXPRO версії 2.

Динамічні спостереження за породіллями 1, 2, 3, 4 групи клінічних спостережень передбачали: 1. оцінку стану; 2. оцінку свідомості; 3. оцінку ефективності консервативних заходів; 4. оцінку скарг хворої; 5. даних пульсу, температури та артеріального тиску; 6. даних загального огляду, в тому числі живота і грудної клітки; 7. оцінку синдрому інтоксикації; 8. огляд рани; оцінку функцій зондів і дренажних трубок.

Потім проводилася комп”ютерна експертиза та оцінка одержаних результатів.

Перебіг нормального періоду після планового та ургентного кесарева розтину вивчено у 42 породіль ( 1-2 клінічні групи), у 26 хворих вивчено післяопераційний перебіг, ускладнений ендометритом.

Клінічний перебіг нормально протікаючого післяопераційного перитоніту характеризується прогресуючим поліпшенням загального стану породіль на фоні помірно вираженої ендогенної інтоксикації. Проте, навіть при відсутності ускладнень, звертає на себе увагу активація процесів ПОЛ: дієнові кетони збільшилися з 2,0520,006 ум.од.мг ліпідів ( до операції) до 0,0540,001 ум. од. мг ліпідів. Дієнові кон”югати з 0,2450,010 до 0,2510,014; малоновий діальдегід з 0,2650,009 до 0,2680,007. Характерно, що показники перекисних процесів закономірно корелюють з показниками СМ, які через добу після операції збільшилися з 0,2990,011 до 0,3020,014. В ургентно прооперованих жінок інтоксикація трохи вища, що обумовлене непідготовленістю кишечника до операції, порівняльно великою крововтратою, емоційним стресом та іншими атрибутами ургентного акушерства.

При післяопераційному періоду, ускладненому ендометритом, симптоми ендогенної інтоксикації виражені в більшому ступені, ніж в першій і другій клінічних групах. Для легкого перебігу ендометриту характерно збільшення ШОЕ до 30-35 мм/год, лейкоцитоз в межах 12 х109 г/л, нейтрофільний зрух формули білої крові вліво. При важких формах післяопераційного ендометриту кількість лейкоцитів коливається від 14 до 30 х 109 г/л. Відмічається виражений нейтрофільний зрух, ріст середніх молекул, анемія, підвищення ШОЕ більше 55 мм/год.

У диференціальній діагностиці між ендометритом і післяопераційним перитонітом симптомами, які відрізняють ендометрит,є: менша важкість загального стану; активне положення хворої в ліжку; відсутність навіть незначних проявів енцефалопатії. Тахікардія звичайно не перевищує 100 уд. в хв. при субфібрильній температурі; повна відсутність проявів будь-якої органної недостатності; відсутність ікавок, нудоти, блювання, прогресивне зменшення болю в животі; активна перистальтика; відсутність здуття живота і симптомів подразнення очеревини; зменшення в динаміці лабораторних і клінічних проявів анемії та ендогенної інтоксикації. При вагінальному дослідженні легко визначається матка і відсутні нависання і болючість передньої стінки прямої кишки при огляду породіль per recrum.

Післяопераційний період, ускладнений перитонітом, вивчений у 36 хворих.

Гостру форму акушерського перитоніту ми спостерігали у 8 породіль. Всього вивчено 80 симптомів та ознак. 42 із них одержали найбільшу інформативну вагу. Найважливішими симптомами є: раптовий інтенсивний біль у животі, явища кишкової непрохідності, зростання клінічних і лабораторних показників ендогенної інтоксикації (лейкоцитоз-262,2 х 109 /л; токсична зернистість нейтрофілів з різким позитивним зрухом вліво. ШОЕ - 410,7 мм/год; ЛІІ- 6,10,7; СМ- 0,5800,20 ум. од.

Найважливішою особливістю блискавичної форми перитоніту, яку ми спостерігали у 6 породіль, є те, що вона може виникнути при будь-якій клінічній ситуації, навіть тоді, коли первісно клінічний перебіг перитоніту характеризувався позитивною динамікою. Виявлено 68 симптомів та ознак блискавичної форми післяопераційного перитоніту. 40 із них мають найбільшу інформативну вагу, це перш за все, клінічні і лабораторні симптоми токсичного шоку, прогресивне погіршення загального стану: енцефалопатія, наростання симпомів паралітичної кишкової непрохідності.

У 22 породіль діагностована в’ялопротікаюча форма післяопераційного перитоніту. Математичний аналіз дозволив виявити групу ранніх симптомів та ознак, які мають найбільшу інформативну вагу. Всього піддано аналізу 82 симптоми та ознаки, 46 іх них одержали найбільшу інформативну вагу- понад 70 балів і склали алгоритм в”ялопротікаючого перитоніту. Найбільш тривожними симптомами є: прогресивно погіршуючийся стан, тахікардія, функціональна непрохідність кишечника, клінічні і лабораторні симптоми ендогенної інтоксикації, перитонеальні симптоми з боку живота.

Вивчення мікрофлори перитонеального ексудату і статевих шляхів при всіх формах післяопераційного перитоніту виявило наявність декількох збудників, серед яких домінували кішкова паличка, стафілококі та анаєробні бактерії. Висока частота виявлення мікробних асоціацій, а також втрата чутливості до найбільш розповсюдженних антибіотиків, диктували необхідність використання комбінованої антибактеріальної терапії.

Вивчення лабораторних показників крові у породіль з різними формами акушерського післяопераційного перитоніту з високим ступенем достовірності ( р< 0,02) свідчить про важку ендогенну інтоксикацію, аж до токсичного шоку при блискавичній формі перитоніту. Характерні: гіперлейкоцитоз з різким паличкоядерним зрухом вліво, відповідно підвищення ЛІІ (5,5 - 7,4), біохімічні показники (табл.3) також свідчать про ріст СМ, рівня фібриногену, сечовини, креатиніну

Характерно також зниження ОЦК, падіння загального білка крові за рахунок альбумінової фракції, калію, натрію, хлору. У 12 хворих з різними формами акушерського післяопераційного перитоніту вивчені показники ПОЛ у мембрані еритроцитів і в плазмі крові ( табл. 4). Результати даних досліджень свідчать про різку активацію процесів перекисного окислення ліпідв при перитоніті. В той же час, зниження активності продуктів ПОЛ- сприятлива ознака, яка свідчить про регресію перитоніту.

Для вивчення ефективності комп'ютерної діагностики нами проведена її апробація в клініці у 30 породіль, які перенесли кесарів розтин. У 28 із них спостерігався нормальний післяопераційний період, у 2- післяопераційний перитоніт.

Одержані результаті дослідження свідчать про високу ефективність комп'ютерної експертної системи як методу діагностики. Результати експертизи введенної інформації про хвору точно відповідали наявності або відсутності ускладнень.

. Таблиця 3.

Дані деяких біохімічних показників, які характеризують токсичність плазми у породіль з гострим, блискавичним і в’ялопротікаючим акушерським післяопераційним перитонітом

Дослідні групи | Групи | Строк після кесарева розтину

показники | 1-2 доба після операції | День

релапаротомії | Перед

випискою

Фібриноген ммоль/л | 1

2

3 | 4,02±0,91

3,26±0,31

4,36±0,29 | 4,59±0,47

7,26±0,42

7,19±0,39 | 4,32±0,44

3,26±0,42

3,37±0,34

Загальний

білірубін ммоль/л | 1

2

3 | 12,222,08

14,323,11

12,412,96 | 21,19±3,01

33,15±3,23

28,14±2,39 | 18,14±2,31

16,12±1,46

15,13±2,34

Сечовина ммоль/л | 1

2

3 | 8,46±0,89

12,04±2,01

7,22±0,74 | 12,74±1,14

15,75±1,39

18,01±2,42 | 10,14±0,71

11,03±1,06

8,21±0,64

Креатинін ммоль/л | 1

2

3 | 0,165±0,012

0,151±0,018

0,149±0,011 | 0,226±0,042

0,225±0,042

0,205±0,021 | 0,147±0,091

0,146±0,018

0,148±0,019

СМ од. екстинції | 1

2

3 | 0,312±0,026

0,340±0,018

0,290±0,044 | 0,647±0,052

0,649±0,032

0,524±0,034 | 0,262±0,021

0,251±0,031

0,242±0,029

ЛІІ, ум. од. | 1

2

3 | 2,07±0,11

2,14±0,21

3,12±0,11 | 5,59±0,46

7,84±0,52

6,18±1,46 | 2,04±0,14

1,19±0,14

2,14±0,12

Примітка: групи: 1- гостра форма; 2 - блискавична форма;

3 – в’ялопротікаюча форма.

Лікування акушерського післяопераційного перитоніту - складний комплекс патогенетично обгрунтованих і доповнюючих один одного оперативних і консервативних заходів. Основними компонентами цього комплеску є: релапаротомія, яка направлена на можливо більш радикальну ліквідацію джерела перитоніту, санація і дренування черевної порожнини, дренування тонкої кишки; лікування ендогенної інтоксикації; адекватна корекція порушень гомеостазу на основі моніторного контролю основних показників; лікування розладів гемодинаміки і порушень функції печінки і нирок; боротьба з паралітичною кишковою непрохідністю.

Таблиця 4.

Показники ПОЛ у хворих акушерським післяопераційним

перитонітом

Дослідні

показники | Строк після кесарева розтину

1-2 доба | День

релапаротомії | Перед випискою

Дієнові кетони мембрана

(n-12)

плазма |

0,093±0,007

0,084±0,006 |

0,122±0,005

0,132±0,003 |

0,054±0,005

0,043±0,004

Дієнові кон’югати:

мембрана (n-12)

плазма |

0,311±0,014

0,262±0,014 |

0,428±0,005

0,356±0,003 |

0,259±0,009

0,196±0,002

Малоновий діальдегід:

мембрана (n-12)

плазма |

0,319±0,012

0,291±0,009 |

0,443±0,008

0,344±0,012 |

0,294±0,006

0,259±0,006

Під час релапаротомії вирішували дві задачі: ліквідація джерела перитоніту і проведення заходів, які направлені на купірування останнього. У 28 породіль провели екстирпацію матки з трубами, в інших - надпіхвинну ампутацію матки. При вирішенні другої задачі вважали особливо необхідним видалити із черевної порожнини ексудат ( з обов'язковим бактеріологічним дослідженням) і добитися максимальної контамінації черевної порожнини.

Із усіх способів дренування просвіту шлунково-кишкового тракту ми віддали перевагу назогастральній інтубації тонкої кишки, яку ми провели у 28 хворих. Операцію закінчували дренуванням черевної порожнини поліхлорвініловими трубками, які використовували як для введення в черевну порожнину антибактеріальних засобів, так і для відтоку. Діаліз черевної порожнини, як постійний, так і фракційний, ми не проводили по принциповим міркуванням.

Післяопераційна терапія переслідувала три мети: заглушення інфекції, детоксикацію організму і корекцію обмінних процесів.

У 8 породіль проведена друга релапаротомія, із них у одної застосований метод багатократних запрограмованих релапаротомій із сприятливим наслідком, і у одної- лапаростомія. При повторних релапаротоміях доводилося вирішувати практично ті ж задачі, що і при першій релапаротомії. Вмерло 4 породіллі. Загальна післяопераційна летальність склала 11%. Причиною смерті у всіх хворих був прогресуючий перитоніт і супутні йому прояви надто важкої інтоксикації і поліорганної недостатності.

Найбільш частим ускладненням після операції з приводу акушерського післяопераційного перитоніту є ранова інфекція, яка виникла у 7 хворих (19,4%). У 8 жінок (із 36) клінічно і рентгенологічно діагностувалася післяопераційна пневмонія. Слід особливо підкреслити, що у більшої частини одужавших (у 28) і у всіх померлих (у 4) спостерігалося зразу декілька ускладнень.

Щоденно вивчалися клінічні, лабораторні і біохімічні показники ендогенної інтоксикації. Згідно нашої концепції, саме діагностика ступеня ендогенної інтоксикації була найбільш інформативним маркером благополуччя або неблагополуччя хворої в післяопераційному періоду. Найбільш повно діагностичний моніторинг здійснювався за допомогою експертної комп”ютерної системи.

Для нормального післяопераційного періоду у хворих з акушерським перитонітом характерно прогресуюче поліпшення загального стану, відсутність симптомів токсичної енцефалопатії і дихальної недостатності, стабільність таких симптомів катастрофи, як сильний біль у животі, блювання з патологічними домішками (кишковий вміст, кров), падіння артеріального тиску, тахікардія (понад 120 уд. в хв.), наростання дихальної нетостатності, гарячки, морозить.

Ми застосували в роботі критерії оцінки важкості ендогенної інтоксикації, котрі розроблені Б. К. Шуракліним із співат., і доповнені нашими відомостями про продукти ПОЛ.

Легкий ступінь ендогенної інтоксикації через 1-3 доби після операції спостерігався у 5 хворих із 36 породіль, котрі перенесли релапаротомію. Для них характерна відсутність токсичної енцефалопатії. Звичні колір і вологість шкірних покривів, частота дихання до 29 в хвилину, а частота пульсу- до 100 ударів в хвилину. Гемодинаміка стабільна (дефіцит ОЦК не більше 10%). Збережена перистальтика. Діурез 50-60 мл/год. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) -1,5- 3,2; СМ-0,300- 0,400 ум.од.; 0,257-0,340 ум.од. Дієнові кетони- 0,198 0,007 в мембрані еритроцитів і 0,071 0,02 в плазмі; дієнові кон”югати-0,370 0,002 в мембрані еритроцитів і 0,270 0,003 в плазмі; малоновий діальдегід 0,4110,002 в мембрані еритроцитів і 0,324 0,001 в плазмі.

Для цієї групи хворих характерно практично повна відсутність будь-яких післяопераційних ускладнень. Клінічний перебіг характеризувався щоденним прогресуючим поліпшенням як субєктивних, так і об'єктивних показників гомеостазу.

У 19 породіль спостерігався середній ступінь ендотоксикозу з проявами енцефалопатії. Шкірні покриви бліді, сухі. Частота дихання зростає від 20 до 30 в хвилину, а частота пульсу від 100 до 120 ударів в хвилину. Гемодинаміка залишається стабільною, але перистальтика відсутня, проявляється тенденція до зменшення діурезу (20-30 мл/год). Дефіцит ОЦК до 10- 20%; ЛІІ-3,0- 6,0; СМ- 0, 400 -0,600 ум. од.; 0,340 -0,500 ум.од. Динаміка показників ПОЛ свідчить про високу інтоксикацію.

У жінок цієї групи спостерігалися ті або інши післяопераційні ускладнення.

У 12 породіль післяопераційний період протікав надзвичайно важко з клінічними і лабораторними проявами поліорганної недостатності, сепсису, і важкого ступеня ендогенної інтоксикації: токсична енцефалопатія, шкірні покриви сірі з мармуровим відтінком, вологі, холодні, частота дихання більше 30 дихальних рухів в хвилину, пульс більше 120 ударів в хвилину, артеріальний тиск нестабільний з тенденцією до гіпотензії, перистальтика відсутня, діурез менше 30 мл на годину або анурія, ЛІІ понад 6,0 , СМ понад 600 ум. од.

Проведені нами дослідження дозолили сформулювати висновки і практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1. Ранній післяопераційний період у породіль, котрі перенесли кесарів розтин, при відсутності ускладнень протікає на фоні легкого ступеня ендогенної інтоксикації, поступове зменшення якої є достовірним показником відсутності патологічних ускладнень.

2. Комплексне вивчення продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) і середньомолекулярних олігопептидів (СМ) є інформативним методом оцінки ступеня ендогенної інтоксикації як при нормальному перебігу післяопераційного періоду, так і при перитоніті після кесарева розтину.

3. Параметри біохімічних показників ендотоксикозу після кесарева розтину характеризують легкий ступінь токсичності плазми в межах: ПОЛ від 0,255 0,008 до 0,325 0,014 ум.од.; ЛІІ -1,5-3,2; СМ-0,257- 0,340 ум. од.; середній ступінь: ПОЛ від 0,400 0,012 ум. од. до 0,450 0,021 ум.од.; ЛІІ- 3,0-6,0, СМ- 0,340- 0,500 ум.од.; важкий ступінь: ПОЛ-понад 0,450 0,021 ум.од., ЛІІ- понад 6,0, СМ- понад 0,500 ум. од.

4. Найбільш тривожними проявами акушерського післяопераційного перитоніту, який несе високу інформативну вагу, є: прогресуюче погіршення загального стану породіллі, тахікардія, зростання ендогенної інтоксикації, клінічні і рентгенологічні прояви функціональної непрохідності травного тракту.

5. Комплексна оцінка симптомів та ознак акушерського перитоніту найбільш повно реалізується за допомогою експертної комп”ютерної системи, яка дозволяє проводити ранню діагностику, а також диференціювати будь- яку із його форм з іншими післяопераційними ускладненнями. При цьому усувається суб”єктивізм в оцінці наявних у хворих патологічних відхилень від нормального перебігу післяопераційного періоду.

6. Вибір методу оперативного лікування і способи завершення операції залежать від строку діагностики, ступеня розширення перитоніту і характеру морфологічних змін очеревини. При релапаротомії традиційно проводиться екстирпація матки з трубами, санація і дренування черевної порожнини, інтубація тонкої кишки. В особливо затруднених випадках показаний метод запрограмованих релапаротомій або лапаростомія.

7. Важливою особливістю акушерського післяопераційного перитоніту є виникнення інших, супутніх перитоніту післяопераційних ускладнень. До ефективних засобів їх профілактики відноситься ціленаправлена і достатня за об”ємом антибактеріальна терапія; комплексне лікування функціональної кишкової непрохідності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Для найбільш ранньої діагностики перитоніту після кесарева розтину ми рекомендуємо приділити особливу увагу виявленню патологічних відхилень в перебігу післяопераційного періоду.

2. У практичній роботі доцільно розрізняти гостру, блискавичну і в”ялопротікаючу форми післяопераційного перитоніту, які відрізняються особливостями етіологічних і патогентичних механізмів. Диференціальну діагностику даної патології слід проводити з такими станами, як ендометрит, рання спайкова непрохідність і внутрішньочеревні кровотечі.

3. Рекомендується вивчення в динаміці показників перекисного окислення ліпідів, формули крові і середньомолекулярних олігопептидів. Цей інформативний метод діагностики ендогенної інтоксикації, який в поєднанні з клінічними показниками дозволяє підвищити ефективність ранньої діагностики післяопераційного перитоніту.

4. Для практичного використання проведеного нами математичного аналізу симптомів та ознак післяопераційного акушерського перитоніту може застосовуватися багатофункціональна комп”ютерная експертна програма, яка розроблена в Кримському державному медичному університеті.

5. У ході релапаротомії ми рекомендуємо проводити екстирпацію матки з трубами, санацію і дренування черевної порожнини, інтубацію тонкої кишки. Реалізація таких задач, як перитонеальний діаліз, запрограмовані релапаротомії або лапаростомія, вимагають індивідуального підходу.

6. Основними частинами комплексної інтенсивної терапії післяопераційного перитоніту повинні стати слідуючі заходи: 1) Адекватне сучасне обезболювання; 2) Профілактика гострої дихальної недостатності і ліквідація гіпоксії; 3) Лікування функціональної недостатності серцево-судинної і дихальної систем; 4) Антибактеріальна терапія; 5) Інфузійно-корегуюча терапія; 6) Лікування функціональної кишкової непрохідності.

7. Реабілітація жінок, котрі перенесли перитоніт після кесарева розтину, повинна передбачати прогнозування, профілактику і ранню діагностику ускладнень. Найбільш частими із них є: інфекція ран: післяопераційна пневмонія, перитоніт, що триває.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

//Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМУ.- Симферополь, 1998.- Т.134, ч. 1.- С. 87-94.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ.

Жебровська Анна Вікторівна. “Рання діагностика і лікування перитоніту після кесарева розтину” - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01- акушерство і гінекологія. Харківський державний медичний університет, 1999р.

Дисетрація присвячена питанням ранньої діагностики і лікування післяопераційного акушерського перитоніту. Клінічні дослідження проведені у 104 жінок. В роботі розвивається новий напрямок у ранній дігностиці і лікуванні перитоніту після кесарева розтину, в основі якого лежить комплексний підхід з використанням клініко-біохімічних засобів дослідження і комп’ютерного моніторингу. Вперше вивчен клінічний перебіг післяопераційного періоду при кесаревому розтині із визначенням математичним шляхом інформативності окремих сімптомів та ознак. Визначені параметри біохімічних показників ендотоксикозу після кесарева розтину як у нормі, так і при післяопераційному перитоніті. Розроблені методи лікування післяопераційного перитоніту представляють собою складний комплекс патогенетично обгрунтованих і доповняючих один другого хірургічних і консервативних заходів. Висока ефективність запропонованих заходів по ранній діагностиці і лікуванню акушерського післяопераційного перитоніту підтверджена практично. Основні результати роботи впроваджені в акушерських і гінекологічних стаціонарах.

Ключові слова: кесарів розтин, перитоніт, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Жебровская Анна Викторовна “Ранняя диагностика и лечение перитонита после кесарева сечения”. - Рукопись

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет. Харьков 1999г.

Работа посвящена актуальной проблеме акушерского послеоперационного перитонита. Автор поставил перед собой цель изучить раннюю диагностику различных форм этого грозного осложнения кесарева сечения, а также разработать наиболее рациональную лечебную программу.

Клинические исследования проведены у 104 родильниц. В 42 случаях изучалась клиническая картина при неосложнённом течении послеоперационного периода, в 26 - оперативного родоразрешения, осложнённого эндометритом и в 36 - акушерским послеоперационным перитонитом.

При изучении клинической симптоматики особое внимание уделено определению математическим путём информативного веса отдельных симптомов и признаков послеоперационного периода при кесаревом сечении, как в норме, так и при послеоперационном перитоните.

Полученные данные легли в основу создания алгоритмов диагностической компьютерной системы, применённой впоследующем для ранней диагностики послеоперационного перитонита и дифференциальной диагностики его с другими послеоперационными осложнениями.

Наибольшей информативностью, по данным автора, обладают клинические и лабораторные проявления эндогенной интоксикации, что впервые подтвеждено изучением в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня среднемолекулярных олигопептидов (СМ), уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Эти показатели при наличии осложнений всегда реагируют в сторону увеличения. Так, параметры биохимических показателей эндотоксикоза после кесарева сечения характеризуют легкую степень токсичности плазмы в пределах : ПОЛ от 0,255 ± 0,008 до 0,400 ± 0,012 усл. ед.; ЛИИ - 1,5-3,2, СМ - 0,300-0,400 усл. ед.; среднюю степень: ПОЛ от 0,400 ± 0,012 усл.ед. до 0,450 ± 0,021 усл.ед.; ЛИИ - 3,0 - 6,0, СМ - 0,400 - 0,600 усл. ед.; тяжелую степень: ПОЛ - свыше 0,450 ± 0,021 усл.ед, ЛИИ - свыше 6,0, СМ - свыше 0,600 усл.ед.

Вцелом же, наиболее тревожными проявлениями акушерского послеоперационного перитонита, несущими высокий информативный вес, являются: прогрессивное ухудшение общего состояния родильницы, тахикардия, нарастание эндогенной интоксикации, клинические и рентгенологические проявления функциональной непроходимости пищеварительного тракта.

Практическое использование компьютерной экспертной системы “Скальпель” показало высокую эффективность этого метода диагностики. Именно с помощью этой системы наиболее полно реализуется комплексная система клинических симптомов и признаков, как при нормальном течении послеоперационного периода, так и при наличии осложнений. При этом устраняется субъективизм в оценке имеющихся у родильниц патологических отклонений от нормально протекающего послеоперационного периода.

Разработанные методы лечения послеоперационного перитонита представляют собой сложный комплекс патогенетически обоснованных и дополняющих друг друга хирургических и консервативных мероприятий. Основными компонентами этого комплекса являются: релапаротомия, направленная на возможно более радикальную ликвидацию источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, дренирование тонкой кишки; сбалансированная общая и местная антибактериальная терапия; дезинтоксикационное лечение; адекватная коррекция нарушений гомеостаза на основе мониторного контроля основных показателей; лечение расстройств гемодинамики и нарушений функции печени и почек; борьба с паралитической кишечной непроходимостью.

Высокая эффективность предложенных мероприятий по ранней диагностике и лечению акушерского послеоперационного перитонита подтверждена практически. Основные результаты работы внедрены в акушерских и гинекологических стационарах.

Ключевые слова: кесарево сечение, перитонит, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Zhebrovskaya Anna Victorovna “Early diagnostic and treatment of peritonitis after cesarian section”. Manuscript.

The candidate of medical sciences degree dissertation on a speciality of 14.01.01 - obstetrics and gynecology.

Charkov state medical university, 1999 year.

Dissertation is held questions of early diagnostic and treatment of obstetric postoperative peritonitis. Clinical investigations was held on 104 woman. In work develop new way in early diagnostic and treatment of peritonitis after cesarian section, in base of which lay complex of method with using clinic-biochemical methodics of investigations and computer monitoring. In first was studied clinical flow of postoperative period after cesarian section with estimation by matematic way information price of some symptoms and signs. Was established biochemical parameters of endotoxicosis in normal flow of postoperative period after cesarian section and in postoperative peritonitis. Proposed methods of treatment of this complications are large complex of conservative and surgical treatment steps, which is added each other and based on patogenesis of peritonitis. High effisiensy of proposed treatment steps on early diagnostic and treatment of obstetric postoperative peritonitis was prouved in practics.

The base results of work was used in obstetric and gynecologic departments and clinics.

Key words: cesarian section, peritonitis, diagnostics, treatment

.