АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

ВАСИЛЕНКО ВІКТОРІЯ ВАСИЛІВНА

УДК 616.8319-002.1-036.82 (477.8)

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ЕНТЕРОВІРУСНИХ МЕНІНГІТІВ У ЗАХІДНОМУ РЕГІОНІ УКРАЇНИ

14.02.02 – епідеміологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Задорожна Вікторія Іванівна, завідувач лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, м.Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Поліщук Олена Іванівна, завідувач лабораторії загальної мікробіології, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, м.Київ

доктор медичних наук, професор Гавура Віктор Васильович, завідувач секції епідеміології кафедри мікробіології та епідеміології, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, м.Київ

Провідна установа:

Харківський медичний університет МОЗ України, кафедра епідеміології, м.Харків

Захист відбудеться „ 14 ” червня 2005 року об 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д – 26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ, вул..М.Амосова,5)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ, вул..М.Амосова,5)

Автореферат розісланий „ 13 ” травня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.І.Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Збудники інфекційних хвороб на теперішній час викликають близько 70% всіх захворювань у світі і стають причиною кожної третьої смерті [ВООЗ, 2000]. Повертаються старі хвороби, котрі вважались майже ліквідованими, виникають нові. Продовжуються наукові відкриття нових збудників, що спричиняють інфекційну патологію [Черкасский Б.Л., 2001, Фролов А.Ф., 2002, Федоров Е.І., 2002]. Деякі з вірусних агентів продовжують еволюціонувати в бік набуття патогенних та вірулентних властивостей [Громашевський Л.В., 1987, Широбоков В.П., 1998, Задорожна В.І., 2001].

Як відомо, етіологічними чинниками вірусних менінгітів (ВМ), крім ентеровірусів (ЕВ), можуть бути віруси лімфоцитарного хоріоменінгіту, герпесу, інфекційного мононуклеозу, епідемічного паротиту, кору, цитомегаловіруси, аденовіруси тощо. Однак, за даними літератури, провідна роль належить ЕВ [Ashwell M.,1996, Parker S.L., 1998]. За клініко-лабораторними показниками ВМ є серозними менінгітами. Зростаюча актуальність ВМ в Україні зумовила необхідність впровадження з вересня 1999 року офіційної статистичної звітності.

На фоні різкого зниження, а в деяких регіонах світу повного припинення циркуляції „диких” поліовірусів, зросло значення інших ЕВ [Lambert H.P., 1991, Бондаренко В.І., Задорожна В.І., 1996, Jung Y.T., 1998, Ambrosieva T.V., 2001, Diedrich S., 2001]. Ентеровірусні інфекції характеризуються поліморфізмом клінічних проявів, серед яких значне місце належить ентеровірусним менінгітам (ЕВМ). Останні часто переростають у спалахи та епідемії [Бароян О.В., 1962, Ворошилова М.К., 1979, Соловьёва Е.І., 1986, Утницкая О.С., 1991, Rotbart H.A., 1995]. За останнє десятиліття відмічається збільшення частоти епідемічних спалахів ЕВМ у світі. Вищевказане в значній мірі стосується й України. Однак на сьогодні проблема ВМ в Україні недостатньо досліджена, в їх структурі не визначене місце ЕВМ. Все вищезазначене обумовило необхідність вивчення епідеміологічних характеристик ВМ і, зокрема, ЕВМ.

Надзвичайно актуальною проблема ЕВМ є для Закарпатської області, якій притаманні клімато-географічні та екологічні особливості (відмежування області Карпатським хребтом від решти території України, ускладнення екологічної ситуації внаслідок щорічних повеней), а також транскордонна активізація міграційних процесів населення, обумовлена сусідством області з 4 Європейськими державами (Польщею, Словаччиною, Угорщиною, Румунією), тісне спілкування населення області з регіонами, де часто реєструються спалахи ЕВМ. Це, безумовно, впливає на стан специфічного імунітету населення та на епідеміологічні особливості ЕВМ. Екосистема Закарпаття, що створилась за рахунок водорозділу, який проходить по лінії Карпатських гір, характеризується особливими ознаками, у тому числі циркуляцією характерних для неї серотипів ЕВ. Занесення ЕВ інших серотипів може спричинити епідемічні спалахи.

Західний регіон (ЗР), до якого належить Закарпатська область, було обрано як модель для

визначення епідеміологічної характеристики ЕВМ та подальшого вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планових наукових досліджень, які проводились у лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України: „Еволюція ентеро-вірусних інфекцій”, №державної реєстрації 0101V002330 (строки виконання 2001-2003рр., виконавець) „Закономірності епідемічного процесу ентеровірусних інфекцій в умовах ерадикації поліомієліту”, №державної реєстрації 0104U000211 (2004 - 2006рр., виконавець).

Мета роботи. Удосконалення епідеміологічного нагляду та профі-лактики ентеровірусних менінгітів на підставі визначення їх епідеміологічної характеристики.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:

1. Надати оцінку епідемічній ситуації з вірусних менінгітів в Україні за роки їх реєстрації (1999-2003рр.).

2. Визначити питому вагу ентеровірусних менінгітів у загальній структурі вірусних менінгітів, їх епідеміологічні особливості на моделі Західного регіону України, у т.ч. Закарпатської області.

3. Вивчити вплив окремих факторів передачі збудників на активність епідемічного процесу ентеровірусних менінгітів у Закарпатській області.

4. Оцінити ефективність існуючого епідеміологічного нагляду за вірусними менінгітами, у т.ч. ентеровірусної етіології, в умовах впровадження їх обліку в Закарпатській області.

5. Надати рекомендації щодо удосконалення епідеміологічного нагляду та профілактики ентеровірусних менінгітів.

Об’єкт дослідження. Епідемічний процес вірусних менінгітів, епідеміологічна характеристика ентеровірусних менінгітів.

Предмет дослідження. Хворі на серозні менінгіти та проби фекалій, ліквору, носопролигових змивів від них, проби води різного виду водо-користу-вання, форми обліку інфекційної захворюваності (ф.№1-місячна та ф.№2-річна), щоденні форми реєстрації інфекційних захворювань (ф.№060/о), медичні карти стаціонарних хворих (ф.№003/о), карти епідеміологічного обстеження вогнищ інфекційних захворювань (ф.№357/о), форми річної галузевої звітності санітарно-епідеміологічної служби (ф.№40-здоров), робочі журнали вірусологічних досліджень (ф.№386/о), робочі журнали реєстрації проб та видачі результатів досліджень з об’єктів навколишнього середовища (ф.№274/о).

Методи дослідження. У ході виконання роботи комплексно вико-ристано епідеміологічні, вірусологічні та статистичні методи, комп’ютерну програму Microsoft Graph 2002 (0.2602.2625) Office xp.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено основні харак-теристики епідемічного процесу ВМ в Україні та ЕВМ на моделі Закарпатської області, у т.ч. динаміку, інтенсивність, ураженість різних вікових груп населення, сезонність та територіальний розподіл захворювань. Встановлено, що загальну тенденцію його динаміки визначає захворюваність серед дитячих контингентів, де основною групою ризику є діти 7-14 років.

Проведено ретроспективний та поточний епідеміологічний аналіз у Закарпатській області із застосуванням клініко-епідеміологічних критеріїв оцінки випадків серозних менінгітів, в результаті чого встановлено реальні рівні захворюваності на ВМ. Визначено основні серотипи ЕВ, що були етіологічними агентами ЕВМ.

Показано циклічність динаміки ЕВМ, зміну серотипів ЕВ за період спостереження, можливе зростання у найближчі роки питомої ваги вірусів групи Коксакі. У результаті епідеміологічної експертизи ретроспективно виявлено епідемічний спалах ВМ в одному з районів області, встановлено етіологію та причини його виникнення.

Виявлено випадки тривалої персистенції вірусів Коксакі В-5, ЕСНО-6 та ЕСНО-18 у осіб, що перехворіли на ЕВМ, з наступним хронічним ураженням цент-ральної нервової системи. Встановлено, що частота подальшого переходу ЕВМ в клінічну форму полірадикулонейропатії становила (5,0±2,1)%, невриту ли-це-вого нерву – (7,1±2,6)%. Це опосередковано свідчить про підвищену ней-ро-ві-ру-ле-нтність циркулюючих вірусів. Визначено летальність при серозних ме-ні-н-гі-тах (3,7±1,1)%, яка, головним чином, була етіологічно пов’язана з вірусом Коксакі В-5.

Визначено превалюючу роль в активності епідемічного процесу ЕВМ водного фактору передачі. Показано спорідненість реалізації факторів передачі збудників ЕВМ та поліомієліту, який реєструвався в області в 1946-1983 рр.

Надано прогноз щодо подальшої активності епідемічного процесу ЕВМ у Закарпатській області.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено шляхи удосконалення епідеміологічного нагляду та профілактики ЕВМ за рахунок впровадження активного епідеміологічного нагляду із застосуванням роз-ро-б-ле-них клініко-епідеміологічних критеріїв, своєчасності та повноти лабора-тор-ного обстеження контактних осіб, посилення комплексу протиепідемічних за-ходів в осередках, оптимізації вірусологічного моніторингу об’єктів довкілля. Показано ефективність своєчасного проведення відповідних санітарно-епідеміологічних заходів щодо ВМ в умовах екологічного неблагополуччя (повені 1998р. та 2001р.). Надано прогноз щодо тенденцій динаміки епі-демічного процесу ЕВМ у Закарпатській області.

Отримані в процесі роботи результати увійшли до спільного наказу управ-ління охорони здоров’я та санітарно-епідеміологічної служби МОЗ Украї-ни в Закарпатській області від 26.03.2004р. №91-0/05-0 „Про вдоско-налення діагностики та обліку вірусних менінгітів у області”,

впровадження якого дозволило підвищити ефективність виявлення випадків ВМ у 2 рази.

Особистий внесок автора при підготовці матеріалів. Основний обсяг епі-деміологічних досліджень виконано особисто автором: здійснено збір, ма-те--ма-тичну та комп’ютерну обробку даних, а також логічну інтерпретацію ре-зуль-татів.

Ретроспективно проаналізовано захворюваність на ВМ по Україні та регіонах за період 1999-2003рр., визначено динаміку, інтенсивність епі-де-мічно-го процесу серед різних вікових груп населення, здійснено картографічний ана-ліз розподілу захворюваності по областях України.

Проведено ретроспективний аналіз за 1999-2003рр. в ЗР, у т.ч. Закар-пат-сь--кій області, захворюваності на нейроінфекції, зокрема ентеровірусної етіології, а також забрудненості ЕВ водних об’єктів довкілля. Обчислено кореляційні зв’язки між частотою ізоляції ентеровірусів від хворих на нейроінфекції та з проб води різного виду водокористування. Проведено порівняльне картографування території ЗР щодо захворюваності на офіційно зареєстровані ВМ, нейроінфекції та серозні менінгіти, а також забрудненості ЕВ стічної, питної води та води відкритих водойм.

Проведено за 1995-2003рр. епідеміологічну експертизу 1098 історій хвороби з використанням клініко-епідеміологічних критеріїв оцінки випадків серозних менінгітів, встановлено реальні рівні захворюваності на ВМ, у т.ч. ентеровірусної етіології. Виявлено 271 випадок серозних менінгітів. Про-веде-но їх поглиблений епідеміологічний аналіз, у т.ч. із використанням методу картографування.

Проведено порівняльний картографічний аналіз території області щодо інтен-сивності епідемічного процесу поліомієліту (за період його реєстрації у 1946-1983рр.), а також ЕВМ та частоти ізоляції ЕВ з водних об’єктів довкілля (за період спостереження), з визначенням тісної їх прив’язки до ходу русел рік.

Проведено оцінку ефективності існуючого епідеміологічного нагляду за ВМ, у т.ч. ентеровірусної етіології, у Закарпатській області. Надано ре-ко-мендації щодо удосконалення їх обліку, протиепідемічних та профілактичних заходів, підготовлено спільний по управлінню охорони здоров’я та санітарно-епідеміологічній службі області наказ по вірусних менінгітах.

Апробація результатів дисертації. Доповіді за результатами ди-сер-та-цій-ної роботи заслухані та обговорені на: Міжнародній науково-практичній кон-ференції „Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина” (м. Ужго-род, жовтень 2002р.), І Міжнародній конференції до 10-річчя Академії ме-дико-технічних наук Російської Федерації „Современные аспекты реаби-лі-та--ции в медицине” (м. Єреван, вересень 2003р.), обласній науково-практичній кон-ференції Асоціації інфекціоністів України „Особливо-небезпечні інфекції” (м.Ужгород, вересень 2003р.), науково-практичній кон-фе-ренції Міжнарод-но-го водного форуму „AКВА – УКРАЇНА-2003” (м.Київ, листо-пад 2003р.), кон-ференції Науково-медичного товариства мікробіологів, епі-деміологів та паразитологів Закарпатської області (м. Іршава, листопад 2003р.), Міжса-на-тор-но-му семінарі оздоровниць Представництва ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” в За-кар-патсь-кій області з питань профілактики та боротьби з інфекційними хво-ро-ба-ми (м. Свалява, грудень 2003р.), науково-практичній конференції „Актуальні пи-тання контролю за особливо-небезпечними та керованими інфекціями в Украї-ні” (м. Львів, лютий 2004р.), спільному засіданні Асоціації інфекціоністів і Науко-во-ме-дичного товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів Закар-пат-сь-кої області „Біологічний тероризм – нова проб-ле-ма епідеміології” (м. Ужго-род, березень 2004р.), Х з’їзді Товариства мікро-біо-ло-гів України (м. Одеса, ве-ре-сень 2004р.), ХІV з’їзді Українського науково-медичного товариства мікро-біо-ло-гів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного (м. Полтава, січень 2005р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 робіт, із них 4 статті у журналах фахових видань.

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, ог-ля--ду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, списку вико-рис-та-ної літератури: 306 джерел (168 вітчизняних та 138 зарубіжних авторів). Її вик-ла-дено на 167 сторінках машинопису, ілюстровано 78 рисунками та 4 таб-ли-цями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. У роботі представлено матеріали досліджень епі-демічного процесу ВМ на території України. На моделі ЗР, до якого належать Волинська, Закарпатська, Івано-Франківська, Львівська, Тернопільська, Рівненська, Хмельницька та Чернівецька області, визначено роль ЕВ у виникненні захворювань на нейроінфекції, у т.ч. серозні менінгіти. На моделі Закарпатської області проаналізовано активність епідемічного процесу ЕВМ та оцінено ефективність епідеміологічного нагляду за ними. Оскільки поряд з ентеровірусними мали місце випадки аденовірусних менінгітів, епідемічну ситуацію оцінювали комплексно з урахуванням цих вірусних агентів.

По Україні за 1999-2003рр. проаналізовано 2389 випадків ВМ, зареєстро-ваних у статистичних формах №1. Здійснено картографування захворюваності на ВМ в областях України. По ЗР за аналогічний період проана-лізовано по формах галузевої звітності № 40-здоров результати віру-со-ло-гічного обстеження на ЕВ 2141 хворого на нейроінфекції, 148 хворих на се-роз-ні менінгіти, а також результати вірусологічного дослідження на ЕВ 3623 проб стічної води, 3440 проб питної води, 1651 проби води відкритих водойм. По Закарпатській області за 1995-2003рр. проаналізовано результати віру-со-ло-гіч-ного обстеження на ЕВ 1419 хворих на нейроінфекції, результати віру-со-ло-гічного дослідження на ЕВ 1644 проб стічної води, 2195 проб питної води, 808 проб води відкритих водойм. Проведено епідеміологічну експертизу 1098 медичних карт ста-ціона-р-них хворих з діагнозами „нейроінфекція” та „ГРВІ з нейротоксикозом” і деталь-ний епідеміологічний аналіз виявлених випадків захворювань на серозні менін-гі-ти.

Для епідеміологічної експертизи з метою визначення випадків серозного менінгіту користувалися наступними клініко-епідеміологічними критеріями:

І. Клінічні критерії: випадок захворювання, що супроводжується ли-хо-ман-кою >38,50С, а також двома або більше ознаками – ригідністю потиличних м’язів, сильним головним болем, болями в області шиї та по ходу хребта, гіпе-ресте-зією, світлобоязню, тошнотою, блюванням, позитивними симптомами Керніга, Брудзинського, невеликим (<500/мм) збільшенням цитозу з пере-ва-жан-ням лімфоцитів (>50%) у лікворі безколірного характеру. Результати досліджень ліквору оцінювали за кількісними показниками цитозу та питомої ваги лімфоцитів згідно з діючими методиками [Инькова А.Н., 2000].

ІІ. Епідеміологічні критерії: ізоляція в культурі клітин вірусного агента із проб ліквору, фекалій чи іншого клінічного матеріалу, наявність епіде-міоло-гічних зв’язків із підтвердженими випадками захворювань.

Вірусологічні дослідження на ЕВ та аденовіруси (АдВ) здійснювались пра-ців-никами вірусологічної лабораторії Закарпатської обласної СЕС на пере-ще-п-лю-ва-них лініях клітин HEp-2 за загальновживаною методикою [Ворошилова М.К. із спів-авторами, 1964]. Ідентифікацію виділених вірусних агентів проводили за до-по-могою полі- та моновалентних діагностичних ентеровірусних сироваток вироб-ни-цтва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів РАМН у реакції вірус-ней-т-ра--лізації. АдВ ідентифікували за специфічною цитопатогенною дією. Дослід-жу-вались проби фекальних мас, носопролигові змиви, ліквор та сироватки крові від хворих на нейроінфекції, у т.ч. серозні менінгіти, а також проби води різного виду водокористування (стічної, питної та води відкритих водойм із зон рекреації).

Статистичні обчислення проводили з використанням діючих методик [Поляков И.В.,Соколова Н.С.,1975, Mantel N., Haenszel W., 1994, Черкасский Б.Л., 2001]. Статистичну обробку проведено з метою оцінки рівнів захво-рю-ва-ності на серозні, у т.ч. ентеровірусні менінгіти, їх питомої ваги, забрудненості ЕВ об’єктів довкілля, достовірності отриманих показників. Обчислено ступені кореляційного зв’язку між частотою ізоляції ентеровірусів від хворих та з водних об’єктів довкілля.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Епідемічна ситуація з вірусних менінгітів в Україні. В Україні з 1998р. розпочався ріст захворюваності на ВМ (спалахи зареєстровано в Одеській, Донецькій областях, м. Севастополі, м. Києві, тощо). Це обумовило необхідність введення їх офіційної реєстрації, котру було розпочато з 31.08.1999р. Зазначене дозволило оцінити епідемічну ситуацію з ВМ за період 1999-2003 рр.

За даними статистичної звітності по формі №1, загалом за 1999-2003рр. виявлено 2389 випадків ВМ. Захворюваність на протязі 1999-2002 рр. мала тенденцію до зниження, але з

2003р. розпочався черговий її ріст (рис.1).

Рис.1 Динаміка захворюваності на вірусні менінгіти в Україні за 1999 - 2003 рр.

(на 100 тисяч населення)

Незважаючи на те, що питома вага дітей до 14 років у захворюваності була значно меншою, ніж дорослих ((29,6±0,9)%) проти (70,4±0,9)%), однак епідемічний процес серед них був інтенсивнішим (1,3 – 2,4 на 100 тисяч дитячого населення), ніж серед дорослих (0,6 – 1,4 на 100 тисяч дорослого населення).

Картографічний аналіз показав, що на різних територіях України епідемічний процес мав неоднакову інтенсивність із найвищими рівнями у Південному регіоні. Жодного випадку ВМ не виявлено в єдиній у державі області – Хмельницькій, яка належить до ЗР (рис.2).

Рис.2 Територіальний розподіл захворюваності на вірусні менінгіти

по областях України в 1999-2003 рр. (на 100 тисяч населення)

У ЗР тенденція до росту в останні роки намітилась у Закарпатській, Львівській та Чернівецькій областях. Загалом по ЗР зареєстровано у 1999р. 31 випадок ВМ (0,28 на 100 тисяч населення), у 2000р. – 49 (0,36), у 2001р. – 68 (0,62), у 2002р. – 51 (0,46), у 2003р. – 49 (0,44). У Закарпатській області в 1999р. захворювань на ВМ не зареєстровано, у 2000р. виявлено 3 випадки (0,23 на 100

тисяч населення), у 2001р. – 7 (0,56), у 2002р. – 3 (0,24), у 2003р. – 5 (0,40).

Визначено деякі відмінності динаміки захворюваності на ВМ в Україні, ЗР та Закарпатській

області. Так, у 2001-2002 рр. у країні спостерігались її найнижчі рівні, а в ЗР та Закарпатській області – найвищі, хоча показники в останніх не перевищували загальнодержавні рівні. Якщо по Україні та ЗР питома вага дорослих серед захворілих була превалюючою (відповідно (70,4±0,9)% та (55,6±3,1)%), то в області більш ураженими виявились дитячі контингенти ((66,7±11,1)%). Найбільш ураженими серед дитячого населення виявились діти 7-14 років як в Україні ((68,8±1,7)%), так і ЗР ((63,6±4,6)%) та області ((58,3±14,2)%), тобто саме ця вікова категорія є підвищеною групою ризику щодо захворюваності на ВМ.

Визначено літньо-зимову сезонність ВМ в Україні (з максимумом у серпні-грудні), літньо-осінню сезонність – у ЗР (з максимумом у липні-листопаді). Кількість зареєстрованих випадків ВМ у Закарпатській області виявилась недостатньою для обчислення достовірних показників сезонності.

Найбільш виражені розбіжності в рівнях захворюваності на ВМ мали місце в областях ЗР України. З метою пошуку їх причин було проведено аналіз захво-рю-ваності на нейроінфекції за даними галузевої звітності. Серозні менінгіти вхо-дять до цієї групи інфекцій, і кожна нозологічна форма може бути пов’язана з ЕВ. На рівні обласних санітарно-епідеміологічних станцій на сьогодні віру-со-логічні дослідження матеріалу від хворих на нейроінфекції практично обмежені визна-чен-ням ЕВ та АдВ з подальшою їх реєстрацією у галузевих формах обліку №40-здо-ров. Як з’ясувалося при ретроспективному аналізі, при звертанні хворих із яви-щами серозного менінгіту за медичною допомогою в основному вистав-ляють-ся первинні діагнози „нейроінфекція” або „ГРВІ з нейротоксикозом”, однак реаль-ні остаточні діагнози здебільшого лікарями-практиками не уточнюються. Було проведено порівняльний картографічний аналіз захворюваності на нейро-інфек-ції, у т.ч. серозні менінгіти, ентеровірусної етіології (рис.3).

нейроінфекції серозні менінгіти

Рис.3 Захворюваність (на 100 тисяч населення) і частота ізоляції

ентеровірусів (у %) від хворих на нейроінфекції та серозні менінгіти у Західному регіоні

за 1999-2003рр. (за даними ф. №40-здоров)

За допомогою методу картографування визначено також забрудненість ЕВ води різного виду водокористування (рис.4).

Рис.4 Контамінація ентеровірусами води різного виду водокористування (у %)

у Західному регіоні за 1999 – 2003рр. (за даними ф. №40-здоров)

Отже, за результатами проведеного картографування можна зробити слідуючі висновки:

1. Частота ізоляції ЕВ від хворих на нейроінфекції в Закарпатській області достовірно (t=2,9) перевищувала аналогічні показники по ЗР – (4,1±0,8)% проти (1,6±0,3)%. Це повною мірою стосується і частоти виділення ЕВ з водних об’єктів довкілля: зі стічних вод – (5,6±0,9)% проти (3,7±0,3)%, з води відкритих водойм – (4,8±1,8)% проти (1,6±0,3)%, з питної води – (1,2±0,3)% проти (0,5±0,1)%. Загалом з проб води різного виду водокористування частота виділення ЕВ по області становила (3,1±0,4)% і достовірно (t=2,4) була вищою, ніж по ЗР ((2,1±0,1)%).

2. При порівнянні даних захворюваності на офіційно зареєстровані ВМ по формах №1 (див. рис.2), а також на нейроінфекції, серозні менінгіти енте-ро-ві-ру-с-ної етіології по формах №40-здоров (див. рис.3) та забруденості ЕВ води різного ви-ду використання по цих же формах (див. рис.4) встановлено слідуючі розбіж-нос-ті:

- при високих рівнях захворюваності на нейроінфекції, у т.ч. із віру-со-ло-гічно підтвердженими випадками, рівні офіційного обліку ВМ низькі майже у всіх областях регіону, особливо у Хмельницькій, де згідно з галузевою звітністю показники клінічно діагностованих нейроінфекцій, у т.ч. серозних менінгітів, склали відповідно 15,0 та 0,5 на 100 тисяч населення, однак жодного випадку ВМ у загальнодержавній формі №1 не зареєстровано;

- у Волинській обл. офіційна захворюваність на ВМ склала 2,1 на 100 тисяч населення, а по галузевій формі захворюваність на серозні менінгіти була вищою – 3,7, у Тернопільській обл. – відповідно 1,0 та 2,8 на 100 тисяч населення, тобто у деяких областях ЗР не всі випадки ВМ ввійшли до офіційних звітів;

- у ряді областей вірусологічні обстеження хворих з діагнозом ВМ були недостатньо організовані: у Рівненській – рівень захворюваності на ВМ склав 0,5 на 100 тисяч населення (ф.№1), а за даними галузевої звітності хворі на серозні менінгіти вірусологічно не обстежувались. Аналогічна картина спостерігалась й у Чернівецькій обл. – показник офіційно зареєстрованої захворюваності склав 0,4 на 100 тисяч населення, однак вірусологічні обстеження хворих на серозні менінгіти не проводились.

Таким чином, як показав проведений картографічний аналіз, і досі має місце неповний облік

ВМ, зокрема в областях ЗР, незважаючи на те, що він був введений майже 5 років тому. Не всі випадки серозних менінгітів офіційно реєструються і лабораторно обстежуються, що може бути результатом певних недоліків епідеміологічного нагляду за ВМ, недосконалості лабораторних досліджень і відсутності координованих дій санепідслужби та лікувальної мережі.

Епідеміологічні особливості ЕВМ у Закарпатській області. Подібна ситуа-ція визначена і в Закарпатській області: при високих рівнях захво-рю-ва-нос-ті на нейроінфекції ентеровірусної етіології та частоти ізоляції вищеозна-че-них вірусних агентів із проб матеріалу від хворих, а також значній забруд-не-ності вірусами водних об’єктів, офіційно зареєстрована захворюваність на ВМ є низькою. Тому було проведено детальний ретроспективний епідеміоло-гічний аналіз захворюваності на нейроінфекції за 1995-2003рр. Її рівні були найвищими у 1995р. (31,1 на 100 тисяч населення), 1998р. (13,0) та 2001р. (21,3). Загалом за період спостереження з різного клінічного матеріалу ви-діле-но 2 штами вірусів Коксакі А ((0,8±0,2)%), 116 штамів Коксакі В ((8,2±0,7)%), 93 штами ЕСНО ((6,5±0,6)%), 4 штами ЕВ інших типів ((0,3±0,1)%) та 103 шта-ми АдВ ((7,3±0,7)%). Частота підтвердження ізоляцією ЕВ була найбіль-шою в 1998р. – (34,3±3,7)%, далі відбулось зниження показника до нульового у 2000 р., а з 2001р. відмічено поступове наростання частоти ізоляції ЕВ із (11,3±3,5)% у 2001р. до (12,8±4,8)% у 2003р. Серопейзаж ЕВ був наступним: Коксакі А-24, Коксакі В-3, -5, -6, ЕСНО-6, -9, -11, -18, -19, -20, -25, ЕВ типів 68-69. Наростання частоти ізоляції ЕВ від хворих на нейроінфекції за ряд остан-ніх років може свідчити про інтенсифікацію циркуляції цих збудників се-ред населення.

З метою встановлення реального рівня захворюваності на серозні ме-нін-гі-ти було проведено епідеміологічну експертизу медичних карт стаціонарних хво-рих на нейроінфекції, у результаті якої визначено 271 випадок серозних ме-нінгітів. Розподіл захворюваності на ці менінгіти по роках був слідуючим: 1995р. – 1,91 на 100 тисяч населення (24 випадки), 1996р. – 3,28 (40), 1997р. – 1,43 (18), 1998р. – 6,12 (77), 1999р. – 2,31 (29), 2000р. – 0,95 (12), 2001р. – 1,59 (20), 2002р. – 1,83 (23), 2003р. – 2,23 (28). Із 1995р. по 1999р. частота ізоляції від цих хворих як ЕВ, так і АдВ була над-звичайно високою з поступовим зниженням (показники виділення ЕВ ко-ли-ва-ли-ся в межах від (66,7±11,1)% до (27,6±8,3)%, АдВ – від (29,2±9,3)% до (3,4±3,3)%). Мінімальні рівні відмічено у 2000р. (ЕВ не ізолювались, частота ізо-ля-ції АдВ становила (33,3±16,4)%). Починаючи з 2001р. спостерігається посту-по-ве наростання частоти ізоляції ЕВ, у 2003р. показник досягнув значення (14,3±6,6)%.

Загалом ЕВ було виділено від 99 хворих на серозні менінгіти, що склало (36,5±2,9)%. Для

АдВ зазначений показник дорівнював (11,4±1,9)% (31 хворий). Отже, вірусологічне підтвердження одержано в 130 випадках ((47,9±3,0)%). Частка вірусів групи Коксакі як етіологічних агентів ЕВМ склала (53,5±5,0)%, ЕСНО – (46,5±5,0)%. Якщо у період 1995-1999рр. превалювали віруси групи Коксакі ((56,0±4,7)%), то за 2001-2003рр. зросла участь у захворюваності вірусів ЕСНО ((75,0±15,3)%). Отримано результати комп’ютерного прогнозу на найближчий період, які свідчать про можливий подальший ріст захворюваності, пов’язаної з вірусами групи Коксакі. Тобто прослідковується циклічність у зміні серотипів ЕВ.

Віруси було ізольовано з різного клінічного матеріалу хворих на серозні менінгіти, що виявлені епідеміологічною експертизою. Зокрема ЕВ виділено у 73 випадках із проб фекалій ((73,7±4,4)%), у 18 випадках із ліквору ((18,2±3,9)%), у 6 випадках із носопролигових змивів ((6,1±2,4)%), у 2 випадках із секційного матеріалу ((2,0±1,4)%).

Як свідчить аналіз динаміки захворюваності на серозні менінгіти в області, виявленої в результаті епідеміологічної експертизи, найвищі її рівні відмічались у 1998р. При детальнішому вивченні випадків захворювань встановлено, що причиною вищеозначених високих показників був епідемічний спалах серозного менінгіту (захворіло 47 осіб), що виник у Виноградівському районі в серпні (45 випадків) з продовженням у вересні (2 випадки). В анамнезі більшість захворілих відмічали купання у відкритих водоймах населених пунктів за 10-14 днів до виникнення перших симптомів. Було зареєстровано в 4 сім’ях по декілька випадків серозних менінгітів, котрі виникли майже одночасно (усі хворі купались), та у 2 сім’ях, де захворювання реєструвались з інтервалом 8 – 11 днів і де купались тільки перші із захворілих. Від хворих були ізольовані віруси ЕСНО -11 (11 випадків), ЕСНО-6 (2 випадки), АдВ (6 випадків) та одночасно ЕСНО-11 і АдВ (2 випадки). Загалом вірусологічно підтверджено (44,7±7,2)% випадків. Віруси ЕСНО-11 було ізольовано із ліквору 2 хворих, у решті випадків їх виділили із проб фекалій. Щодо частоти ізоляції різних серотипів ЕВ, то найбільшою була питома вага вірусів ЕСНО-11 – (52,4±10,9)%.

Отже, результати епідеміологічної експертизи свідчать про значні рівні реальної захворюваності на серозні менінгіти в області за 1995-2003рр. Загалом (з урахуванням спалаху в 1998р.) найчастіше на серозні менінгіти хворіли діти до 14 років ((85,6±2,1)%), питома вага дорослих становила (14,4±2,1)%. У структурі захворюваності дитячого населення переважали діти 7-14 років ((45,3±3,3)%), частка дітей 0-2 років становила (35,3±3,1)%, дітей 3-6 років – (19,4±2,6)%. Найбільш ураженими виявились чоловіки як сумарно за 1995-2003рр. ((63,8±2,9)%), так і окремо в кожному році – від мінімального показника (54,2±10,2)% до максимального (76,6±4,8)%, крім 2003р., коли захворювання серед чоловіків та жінок реєструвались порівну. Характер сезонності серозних менінгітів був літньо-осіннім з максимумом із липня по вересень.

За період спостереження мали місце захворювання на ВМ, які в подальшому ускладнилися виникненням у 5 випадках полірадикуло-нейро-па-тій (5,0±2,1)% та в 7 випадках – невритів лицевого нерву (7,1±2,6)%, що скла-ло (12,1±3,2)% від всіх випадків ВМ, етіологічно підтверджених виділенням ЕВ. У всіх випадках ЕВМ з послідуючими ускладненнями у вигляді моно- та геміпарезів, були ізольовані ЕВ, зокрема віруси Коксакі В-5, В-6 та ЕСНО-9. ЕВ ізольовані також від хворих на серозні менінгіти, які були ускладнені невритами лицевих нервів, зокрема виділено віруси Коксакі В -5 та ЕСНО-9. Співвідношення випадків ЕВМ, ускладнених поліра-дикуло-нейро-па-тіями, до всіх випадків ЕВМ склало 1:20, а ускладнених невритами лицевого нер-ву – 1:14. Явище тривалої персистенції вірусів Коксакі В-5, ЕСНО-6 та ЕСНО-18 у хворих на ЕВМ мало місце у 1996р. та 1998р. Летальні випадки від серозних менінгітів реєструвались у 1996 – 1998рр., 2000 – 2001рр., 2003р. Всього померло 10 осіб ((3,7±1,1)%), у т.ч. 3 особи жіночої статі та 7 – чоло-вічої. Летальні випадки розподілились з однаковою частотою серед дітей до 14 ро-ків (5 випадків) та серед дорослих (5 випадків). У 2 випадках (у 1997р. та 1998р.) виділено віруси Коксакі В-5.

Проведено порівняльний картографічний аналіз захворюваності на серозні менінгіти, виявлені в результаті епідеміологічної експертизи за період спостереження, та захворюваності на поліомієліт, що реєструвався в області з 1946р. по 1983р. Встановлено спорідненість реалізації факторів (а саме водних) передачі збудників ЕВМ та поліомієліту.

Оскільки епідеміологічна експертиза щодо встановлення реальної кількості серозних менінгітів у Закарпатській області була проведена за період 1995-2003 рр., то за цей же період було проаналізовано і результати віру-со-ло-гіч-них досліджень проб води різного виду водокористування з метою вста-нов-лен-ня епідеміологічних зв’язків між захворюваністю на нейроінфекції енте-ро-вірус-ної етіології та контамінацією цими збудниками абіотичних об’єк-тів. Загалом зі стічної води виділено 385 штамів ЕВ ((23,4±1,0)%). Найвища частота ізоляції спостерігалась у 1995, 1998, 2000 та 2003рр., тобто відмічена періодичність з інтервалом 2-3 роки, що свідчить про ймовірність існування ана-логічної закономірності щодо циркуляції ЕВ серед населення. Із проб води від-кри-тих водойм було виділено загалом 170 штамів ЕВ ((21,0±1,4)%). Най-ви-щим цей показник був у 1995, 1996 і 1998рр. Періодичні підйоми забрудненості від-мічені з інтервалами 2-3 роки. Забрудненість питної води ЕВ склала (5,6±0,5)% (124 штами). Найвищі рівні контамінації були у 1995-1998рр.

У спектрі виділення ЕВ із проб води всіх видів водокористування пре-ва-лю-вали віруси групи ЕСНО: у стічних водах – (60,5±2,5)%, у воді відкритих во-дойм – (65,9±3,6)%, у питній воді – (58,1±4,4)%. Меншою була частота ізо-ля-ції вірусів групи Коксакі – відповідно (37,9±2,5)%, (32,3±3,6)% та (39,5±4,4)%. ЕВ інших типів ізолювались значно рідше (зі стічних вод ви-ді-лено всього 4 штами, із води відкритих водойм та питної води – по 3 штами).

Кореляційний аналіз показав, що між забрудненістю ЕВ довкілля та зах-во-рюваністю, що

спричинена ними, безумовно існує взаємозалежність. Так, прямий достовірний кореляційний зв’язок сильного ступеня встановлено між частотою ізоляції ЕВ від хворих на нейроінфекції та з проб води різного виду водокористування (R±m=0,73±0,11). Скидання стічних вод, що містять ЕВ, у відкриті водоймища, які широко використовуються для забору води до водо-про-відної мережі та в рекреаційних цілях, обумовлюють їх епідеміологічне значення. Прямий достовірний зв’язок сильного ступеня визначено між частотою ізоляції ЕВ від хворих на нейроінфекції і з проб стічних вод (R±m=0,74±0,10) та із проб води відкритих водойм (R±m=0,83±0,2). Для питної води цей зв’язок був середнього ступеня (R±m=0,56±0,12).

Картографічний аналіз розподілу забрудненості ЕВ водних об’єктів на території Закарпаття показав зростання її рівнів по ходу русел рік з досяг-нен-ням найвищого значення у долинах. Для циркуляції ЕВ у довкіллі харак-те-рним є перевищення середньомісячних багаторічних рівнів з червня по вере-сень, яке закономірно випереджає на 1 місяць початок сезонного підвищення захворюваності на ЕВМ, що триває з липня по вересень.

Було проведено дослідження впливу на рівні захворюваності на ЕВМ повеней 1998р. та 2001р., що нанесли значні соціально-економічні збитки облас-ті. Встановлено, що екологічні негаразди не ускладнили епідеміологічну ситуацію завдяки своєчасним заходам санітарно-епідеміологічної служби та лікувальної мережі, спрямованим на попередження розповсюдження ЕВ у довкіллі.

Ефективність епідеміологічного нагляду за вірусними менінгітами в Закарпатській області та шляхи його удосконалення. Показники офіційно зареєстрованої захворюваності на ВМ в області були значно нижчими, ніж в Україні, у т.ч. ЗР (рис.5).

Рис.5 Захворюваність на вірусні менінгіти в Україні, Західному регіоні,

Закарпатській області за 1999 – 2003 рр. (на 100 тис. населення)

Однак для Закарпаття притаманна висока активність епідемічного про-це-су ентеровірусних інфекцій. Результати епідеміологічної експертизи показали, що частка ЕВМ у захворюваності на нейроінфекції загалом по області складає (19,1±1,0)%. Тобто кількість офіційно зареєстрованих ВМ у 15 разів була ниж-чою, ніж реальна кількість ЕВМ (рис.6).

Рис.6 Захворюваність на офіційно зареєстровані вірусні менінгіти (ф.№1)

та серозні менінгіти (за результатами епідеміологічної експертизи),

за 1999 – 2003рр. у Закарпатській області (на 100 тис. населення)

Таким чином, за результатами проведених досліджень встановлено, що за роки спостережень епідеміологічний нагляд за ВМ в області був украй недостат-нім. Згідно з комп’ютерним прогнозом щодо тенденцій динаміки ЕВМ, у най-ближчий період очікується подальший ріст захворюваності на цю нозологію, етіоло-гіч-ними чинниками якої ймовірно частіше будуть віруси групи Коксакі. Очікується інтенсифікація виділення ЕВ з довкілля з переважним темпом при-росту вірусів Коксакі, що також підтверджується комп’ютерним прогнозом. Як показали результати проведених нами досліджень, захворюванням на ЕВМ, спричиненим вірусами групи Коксакі, притаманні переважно важкі фор-ми з по-даль-шим розвитком ускладнень та більшою летальністю. Тому прог-ноз щодо пе-ре-бігу ЕВМ у послідуючі роки несприятливий. Враховуючи те, що в останні деся-ти-ліття відбувається посилення між-народних трансміграційних процесів через тери-то-рію області, треба очікувати зро-стан-ня ймовірності занесення нехарактерних для області серотипів ЕВ з послі-дую-чим швидким їх розповсюдженням, що може призвести до виникнення спалахів.

Таким чином, питання удосконалення епідеміологічного нагляду за ВМ є надзви-чайно актуальним, зокрема для Закарпатської області. Для його посилення було введено в дію спільний по управлінню охорони здоров’я та санітарно-епідеміологічній службі наказ “Про вдосконалення діагностики та обліку вірусних менінгітів у області“, до якого ввійшли розроблені нами рекомендації (крім останнього пункту).

Рекомендації щодо удосконалення епідеміологічного нагляду за ЕВМ

· Посилити співпрацю епідеміологічної служби та лікувальної мережі на всіх рівнях з метою покращення своєчасності та якості діагностики і повноти обліку ВМ, у т.ч. ентеровірусної етіології.

· Застосовувати клініко-епідеміологічні критерії для оперативного виявлення клінічних випадків ВМ та своєчасного вірусологічного обстеження.

· Офіційно реєструвати всі випадки клінічно виявлених ВМ, у т.ч. при від’ємних результатах вірусологічних досліджень, тому що лабораторні методи досліджень, які використовуються в області, вкрай недосконалі. Прийняти до уваги, що етіологічний спектр ВМ, крім ЕВ та АдВ, включає й інші вірусні агенти, що в значній частині випадків не враховується при обстеженні.

· Впровадити метод картографування території для щомісячного оперативного слідкування за циркуляцією ЕВ в абіотичних об’єктах та своєчасного прийняття відповідних протиепідемічних заходів на виявлених територіях ризику з метою попередження захворюваності на ЕВМ.

· Для виявлення можливих джерел інфекції та факторів передачі збудника забезпечити обов’язкове проведення епідеміологічного розслідування кожного випадку ВМ спеціалістами з вищою освітою з визначенням обсягів вірусо-ло-гіч-них досліджень в осередку інфекції.

· З метою попередження ускладнень і летальності від ЕВМ виділити спеціалізовані відділення стаціонарів у обласних центрах для ефективного лікування хворих.

· Для попередження переходу захворювань на ВМ у хронічні форми здійснювати обов’язковий диспансерний нагляд за перехворілими.

· Оптимізувати моніторинг циркуляції ЕВ у довкіллі.

· Для поліпшення якості лабораторних досліджень прискорити на рівні обласної вірусологічної лабораторії введення сучасних методів, у т.ч. ПЛР, які дозволять підвищити ефективність контролю за епідемічною ситуацією з ЕВМ, оперативно здійснювати відповідні протиепідемічні та профілактичні заходи.

За підсумками 2004р., реалізація вищеозначеного наказу дозволила підвищити ефективність виявлення випадків ВМ на території області майже на 100%. Однак не виключено, що подібна ситуація щодо неповного обліку ВМ має місце і в більшості інших областей України, що вимагає подальшої розробки та впровадження нормативної документації з метою удосконалення епідеміологічного нагляду за ВМ у державі.

ВИСНОВКИ

1. Починаючи з 1998р., в Україні відмічається активізація епідемічного процесу вірусних менінгітів. За роки офіційної реєстрації (1999-2003рр.) виявлено 2389 випадків. Захворюваність становила 0,72-1,66 на 100 тисяч населення. Найвища інтенсивність епідемічного процесу була серед дитячих контингентів з превалюванням осіб вікової групи 7-14 років. Саме вони визначали тенденцію динаміки захворюваності серед всього населення країни. Сезонність захворюваності носила літньо-зимовий характер загалом по Україні та літньо-осінній – у Західному регіоні.

2. Для Закарпатської області притаманна вища частота виділення ентеровірусів від хворих на нейроінфекції та з проб води різного виду водокористування в порівнянні з показниками загалом по Західному регіону: за 1999-2003рр. в області від хворих на нейроінфекції частота ізоляції ентеровірусів становила (4,1±0,8)%, по регіону – (1,6±0,3)%, з води різного виду водокористування відповідно (3,1±0,4)% та (2,1±0,1)%.

3. В області за 1995-2003рр. питома вага ентеровірусних менінгітів у загальній структурі вірусних менінгітів склала (36,5±2,9)%. Серопейзаж ізольованих ентеровірусів був представлений вірусами Коксакі А-24, В-5, В-6, ЕСНО-6, -9, - 11, -18, -20, -25. Серед етіологічних агентів протягом 1995-1999рр. превалювали віруси групи Коксакі ((56,0±4,7)%), протягом 2001-2003рр. – віруси групи ЕСНО ((75,0±15,3)%). Отримано прогноз на найближчий період щодо подальшого зростання захворюваності, етіологічними агентами якої знову стануть віруси групи Коксакі.

4. На вірусні менінгіти в області частіше хворіли діти до 14 років ((85,6±2,1)%). Серед захворілих переважали особи чоловічої статі ((63,8±2,9)%).

5. Ретроспективно виявлено епідемічний спалах вірусних менінгітів, який мав місце у Виноградівському районі області в 1998р. Етіологічно розшифровано 21 випадок ((44,7±7,2)%). Виділено віруси ЕСНО-6, -11 та АдВ. Найбільшою була питома вага вірусів ЕСНО-11 ((52,4±10,9)%).

6. Виявлено факти тривалої персистенції вірусів Коксакі В-5, ЕСНО-6 та ЕСНО-18 після перенесеного ентеровірусного менінгіту. Розвиток полі-ра-ди-ку-лонейропатій та невритів лицевого нерву мав місце відповідно в (5,0±2,1)% та (7,1±2,6)% випадків. Летальність становила (3,7±1,1)%.

7. На території Закарпаття зростання рівнів забрудненості енте-ро-віру-са-ми довкілля спостерігається по ходу русел рік з досягненням найвищого значен-ня у долинах. Виявлено прямий достовірний кореляційний зв’язок силь-ного ступеня між частотою ізоляції