МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ЮР’ЄВА АЛЛА ВІКТОРІВНА

УДК:616.248-053.2+616-097:579.8:616.34-085

РОЛЬ ЕНДОТОКСИНУ КИШКОВОЇ ПАЛИЧКИ

ТА СИСТЕМИ АНТИЕНДОТОКСИНОВИХ АНТИТІЛ

ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Кобець Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри госпітальної педіатрії №1

доктор медичних наук, професор Больбот Юрій Кононович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,завідувач кафедри госпітальної педіатрії №2.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2

Захист відбудеться „ 27 ” травня 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий „ 26 ” квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук, доцент Смуглов Є.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в світі спостерігається тенденція до зростання захворюваності БА серед дітей, тяжкості її перебігу, інвалідності і смертності (Балаболкин И.И., 2001; Ласица О.И., 2001; Кобец Т.В., Hartert T.V. et al., 2000), особливо серед дітей, що постійно мешкають в регіонах антропогенного забруднення (Больбот Ю.К., 1994; Каладзе М.М., 1994; Лук’янова О.М., 1999).

Незважаючи на успіхи сучасної алергології у вивченні клінічної, морфологічної, імунологічної сутності запального процесу при БА, причини персистенції запалення дихальних шляхів залишаються недостатньо вивченими (Фещенко Ю.И., 2000; Чернушенко Е.Ф., 2000).

Одним із механізмів формування і персистуючого перебігу БА є розвиток імунної відповіді по Th2 типу під впливом бактеріального ліпополісахариду (ЛПС), називаємого також ендотоксином (ЕТ) (Andrew H. Liu, 2000; Hein H. et al,. 2001). Реалізації патологічної дії ЕТ, що надходить як екзогенно при диханні, так і ендогенно при самооновленні пула кишкової палички, сприяють зниження бар’єрних функцій слизових оболонок респіраторного і травного трактів та порушення функції скавенджер-рецепторів імунокомпетентних клітин (Колганова Н.А., 1996; Меджитов Р. та ін., 2004; Brade H. et al., 1999). Важливу роль у кліренсі ЕТ відіграють природні антиендотоксинові антитіла (АЕА), які відображають не тільки реакцію організму на надходження ЕТ, але і характеризують врождений імунітет до грамнегативних мікроорганізмів (Лиходед В.Г. та ін., 1999; Reid R.R. et al., 1997; Beloglazov V.A. et al., 2002;). Однак, в доступній літературі немає публікацій, присвячених вивченню даних гуморальних антиендотоксинових чинників при БА, в тому числі у дітей. Актуальною є і проблема пошуку ефективних напрямків у лікуванні, спрямованих на зменшення впливу ендотоксину, що доповнюють протизапальну базисну терапію.

Таким чином, вивчення ролі ендотоксину кишкової палочки і стану гуморальних антиендотоксинових чинників, на нашу думку, дозволяють не тільки доповнити патогенетичні механізми прогресування БА у дітей, але і науково обгрунтувати необхідність корекції системної ендотоксинемії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є частиною науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: „Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації” (шифр 02/10, номер держ. реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: доповнити уявлення про роль порушень гуморальних антиендотоксинових чинників у персистенції запального процессу при бронхіальній астмі у дітей, обгрунтувати доцільність використання і довести клінічну ефективність корекції системної ендотоксинемії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан системи антиендотоксинових антитіл у дітей, що страждають на бронхіальну астму в залежності від особливостей перебігу захворювання та екологічного стану регіону мешкання.

2. Виявити вплив базисної терапії і санаторно-курортного лікування на рівень антиендотоксинових антитіл.

3. Вивчити характер функціональної інтеграції гуморальної системи елімінації ендотоксину з основними ланками загального імунітету і лабораторним показником ендогенної інтоксикації.

4. Обгрунтувати доцільності корекції антиендотоксинового імунітету в комплексному лікуванні бронхіальної астми у дітей.

Об’єкт дослідження: патогенетичні аспекти БА у дітей.

Предмет дослідження: особливості стану системи антиендотоксинових антитіл (класів А, М і G), специфічних до ЛПС кишкової палочки, при БА у дітей.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, імунологічні, біохімічні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження розширюють і поглиблюють розуміння патогенетичної сутності БА у дітей за рахунок розшифровки ролі порушень елімінації ендотоксину в прогресуванні захворювання.

Вперше вивчено особливості системи АЕА і доведено взаємозв’язок стану антиендотоксинового захисту з показниками клітинної, гуморальної, фагоцитарної ланок імунітету та інтегрального показника ендогенної інтоксикації у дітей, що страждають на БА.

Установлено, що протизапальна базисна терапія і санаторно-курортне лікування не мають суттєвого впливу на стан гуморальних антиендотоксинових чинників, оскільки після лікування зберігається зниження антиендотоксинового імунітету.

Дано наукове обгрунтування включення в комплексну терапію БА у дітей препарату Мукоза композитум при амбулаторному лікуванні та ентеросорбції при санаторно-курортному лікуванні з метою корекції антиендотоксинового імунітету.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено лабораторні і генотипні маркери тяжкості перебігу БА у дітей, пов’язані з порушенням антиендотоксинового захисту, та клінічні маркери ендотоксинемії.

Доведено клінічну ефективність корекції системної ендотоксинемії із застосуванням препарату Мукоза композитум в комплексному лікуванні БА у дітей. Подана заявка на патент u 200501065 від 31.01.05 р. „Спосіб лікування бронхіальної астми”.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи 1-го дитячого міського клінічного об’єднання (м. Сімферополь), Республіканської дитячої

клінічної лікарні (м. Сімферополь), Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сеченова (м. Ялта), Міжнародного дитячого медичного центру „Євпаторія”, санаторіїв м. Євпаторії: „Ювілейний”, „Зміна”, „Здравниця”, дитячoго територіального медичного об’єднання м. Євпаторія.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури, визначені задачі дослідження, сформовані групи дітей, проведено клінічне обстеження і лікування хворих, визначені рівні антиендотоксинових антитіл. Дисертантом самостійно проведена статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовані всі положення і висновки, здійснено впровадження в клінічну практику основних положень дисертації, підготовлені матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи докладені на: конгресі педіатрів України „Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (м. Київ, 2003); III, IV, V Республіканських конгресах курортологів і фізіотерапевтів „Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (м. Євпаторія, 2003, 2004, 2005); на II з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів і курортологів „Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини” (м. Одеса, 2003); II Міжнародній науково-практичній конференції „Здорова дитина: здоровій дитині – здорове середовище” (м. Чернівці, 2004); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції „Питання імунології в педіатрії” (м. Львів, 2004); Республіканській науково-практичній конференції „Актуальные вопросы реабилитации детей из районов антропогенного загрязнения” (м. Євпаторія, 2003, 2004); науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти” (м. Ялта, 2004); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту „Acta Eupatorica” (м. Євпаторія, 2003, 2004, 2005); міжкафедральному засіданні кафедр педіатричного профілю Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 робіт (із них 12 у виданнях, рекомендованих ВАК України): 9 статей і 11 публікацій – матеріали і тези конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 169 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел (324 видання вітчизняних, російськомовних та іноземних авторів). Робота ілюстрована 6 рисунками, 44 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводились на базі 1-го дитячого міського клінічного об’єднання м. Сімферополя і Міжнародного дитячого медичного центру „Євпаторія” (м. Євпаторія).

Під спостереженням перебувало 150 дітей: 96 (64 %) хлопчиків і 64 (36 %) дівчаток віком від 11 до 14 років, хворих на БА.

Проведено вивчення клініко-анамнестичних чинників, що сприяють порушенню бар’єрних функцій слизових оболонок респіраторного і травного трактів і патологічному впливу ЕТ (ЛПС), виконано поглиблене комплексне обстеження хворих із визначенням рівнів антитіл до ЛПС кишкової палички Echerichia. coli 30 класів А, М і G (відповідно анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG). Стан системи АЕА аналізували в залежності від періоду захворювання, тривалості, ступеня тяжкості БА, статі, групи крові, супутньої патології органів травленні і мешкання в регіонах антропогенного забруднення. В періоді загострення БА обстежено– 30 дітей. Поза періоду загострення обстежено 120 дітей: в міжприступному періоді: 1–3 місяці після загострення (50 дітей) і в періоді ремісії: 3–6 місяців після періоду загострення (70 дітей), із них 25 дітей, що постійно мешкають в РАЗ, потерпілі від аварії на ЧАЕС. Всі діти обстежені до початку курсового лікування і після його завершення. Контрольну групу склали 30 здорових дітей того ж віку і статі. В залежності від характеру лікування методом випадкової виборки діти були розділені на групи.

В періоді загострення в умовах стаціонару 30 дітей з БА отримували засоби невідкладної допомоги і базисну терапію. При амбулаторному лікуванні 20 дітей з БА (група порівняння) отримували тільки протизапальну базисну терапію протягом 8 тижнів, а 30 дітей (основна група) отримували на тлі базисної терапії комплексний препарат Мукоза композитум по 2,2 мл внутрішньом’язо: 4 ін’єкції з інтервалом 2 рази на тиждень і 6 ін’єкцій з інтервалом 1 раз на тиждень. В періоді ремісії БА 20 дітей групи порівняння отримували санаторно-курортне лікування (СКЛ) протягом 24 днів і 25 дітей основної групи додатково отримували ентеросорбент „Днепр” (7 днів, починаючи з періоду адаптації, по 1таблетці 3 рази на день за 1 годину до їжі). Аналіз результатів СКЛ у дітей, що постійно мешкають у РАЗ, не входив в задачі даного дослідження.

Діагнстику БА і лікування здійснювали згідно з „Інструкцією про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми” (Наказ МОЗ України №311 від 30.12.1999 року). БА легкого ступеня тяжкості (інтермітуючої і легкої персистуючої) виявлена у 92 (61,4 %) дітей, БА середнього ступеня тяжкості персистуючого перебігу – у 53 (35,3 %) і тяжка БА персистуючого перебігу – у 5 (3,3 %). Тривалість захворювання 1-2 роки мали 20 (13,3 %) дітей, 3-4 роки– 60 (40,0 %) дітей, 5 і більше років– 70 (46,7%) дітей.

Функція зовнішнього дихання (ФЗД) досліджувалась на комп’ютерному спірографі “Spirosift-3000” з вивченням стандартних показників (Клемент Р.Ф., 1998). Субпопуляції лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) визначали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл (Інститут онкології ім. Р.Е.Кавецького; Київ); концентрацію сироваткових IgА, IgМ і IgG визначали мікротурбідиметричним методом з використанням моноспецифічних сироваток до IgA, IgM і IgG людини і стандартної сироватки крові людини (С1 К95) (НДІ епідеміології і мікробіології ім. М.Ф. Гамалея; Росія); рівень IgЕ визначали методом кількісного імуноферментного аналізу з використанням набору "Ig-ІФА-БЕСТ-стрип"; за допомогою методів, основаних на здатності нейтрофілів поглинати і перетравлювати мікроби визначали фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), показник завершеності фагоцитозу (ПЗФ) (Хаитов Р.М. и соавт., 1995). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за Digeon (1987). Рівень молекул середньої маси (МСМ) визначали за спектром поглиння в ультрафіолеті безбілкових фракцій сироватки крові при довжині хвилі 250–300 нм. Рівні АЕА визначали в сироватці крові методом твердофазового імуноферментного аналізу по протоколам, розробленим в лабораторії клінічної імунології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, результати виражали в умовних одиницях оптичної щільності.

Одержані результати оброблені з використанням методу описової статистики з визначенням середнього значення (М), стандартної помилки середнього (m) і непараметричної статистики з використанням методів оцінювання гіпотез (U тест Мана-Уітни, парний критерій Вілкоксона), кореляційного аналізу (коефіцієнт кореляції Спірмена). Обчислення проводили за допомогою програмного продукта STATISTICA for WINDOWS 5.0 (StatSoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення. За даними анамнезу серед чинників, що сприяють участі ЕТ в патогенезі БА у обстежених хворих виявлена атопія (62,5 %), харчова алергія (52 %), несприятливі житлово-побутові умови (50,7 %), супутні хронічні і функціональні захворювання органів травлення (86 %), ЛОР-патологія (59 %), антибіотикотерапія більше 2-х разів на рік (36 %). Найбільш часто в складі полівалентної сенсибілізації (78 %) виявлялась сенсибілізація до пилу (66 %). Серед триггерних чинників часто провокували приступи задухи ГРВІ (58 %); інгаляційні алергени (68,7 %): контакт з пилом (66 %), шерстю тварин (28,7 %), полютантами (16,7 %).

Неспецифічні симптоми ендогенної інтоксикації (ЕІ) і диспепсичного синдрому різного ступеня вираженості мали місце як в міжприступному періоді (34 % і 58 %), так і в періоді ремісії (44,3 % і 30 %).

Проведене дослідження виявило порушення в системі АЕА (табл. 1).

Таблиця 1

Рівень антиендотоксинових антитіл у дітей з БА (M m)

Групи дітей | Анти-ЛПС-IgA,

ум.од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM,

ум.од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум .од. опт. щіл. | Контрольна група | 0,1350,0090,3290,0290,1230,007Всі діти з БА | 0,1380,0050,2740,015* | 0,0920,008** | Період загострення0,1670,0130,5220,019** | 0,0910,008** | Міжприступн. період | 0,1210,007 | 0,2270,009* | 0,0790,003**

Період ремісії | 0,1510,008 | 0,2180,011* | 0,1010,005*

Примітки:

1.* - p<0,05, порівняно з контрольною групою.

2.** - p<0,001, порівняно з контрольною групою.

В залежності від періоду захворювання, зміни рівнів АЕА мали різну направленість, за виключенням анти-ЛПС-IgG, який був знижений незалежно від періоду хвороби.

В періоді загострення БА спостерігалась тенденція до підвищення рівня анти-ЛПС-IgА і достовірно високий рівень анти-ЛПС-IgМ, що вказувало на участь ЛПС в ініціації періоду загострення БА.

Поза періоду загострення виявлено достовірно знижений рівень анти-ЛПС-IgМ, при чому, по мірі збільшення тривалості ремісії не відбувалося нормалізації рівнів анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG.

Стан системи АЕА в залежності тяжкості перебігу БА оцінювали за періодами захворювання в силу різної направленості показників (табл. 2).

Таблиця 2

Рівень антиендотоксинових антитіл у дітей з БА в залежності

від ступеня тяжкості перебігу і загострення (M m)

Групи дітей | Ступінь

тяжкості | Анти-ЛПС-IgA,

ум.од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM,

ум.од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум.од. опт. щіл. | Контрольная група | - | 0,1350,0090,3290,0290,1230,007Період загострення

(ступінь загострення) | I0,1620,0110,6880,157**0,1240,025II0,1690,0210,4810,059**0,0760,005**III0,1710,022*0,4500,069*0,0870,013**IV0,2530,021*0,2590,048*0,0880,015**Міжприступний період | №1 | 0,1220,0100,2290,015*0,0800,004**№2 | 0,1100,0120,2180,009**0,0740,002**№3 | 0,1230,0100,2020,011**0,0800,004**Період ремісії | №1 | 0,1690,0150,2260,020*0,1040,009№2 | 0,1610,0100,2250,022*0,1090,008№3 | 0,1290,0090,2060,016**0,0910,005**Примітки:

1.* - p<0,05, порівняно з контрольною групою.

2.** - p<0,001, порівняно з контрольною групою.

В періоді загострення рівень анти-ЛПС-IgA підвищувався від легкого до тяжкого ступеня загострення, що свідчило про зниження резистентності слизових оболонок і збільшення антигенної стимуляції МАLT-системи ЕТ. Рівень анти-ЛПС-IgM був достовірно підвищеним і тільки при надто тяжкому (IV) ступені загострення був знижений в 1,27 рази, тобто – чим вище був рівень анти-ЛПС-IgM, тим легче протікало загострення. Рівень анти-ЛПС-IgG відповідав контрольним показникам тільки у дітей з легким загостренням, а при середньотяжкому і тяжкому загостренні був достовірно знижений. Зниження рівнів анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG повязано зі споживанням чи генетично недостатньою імунною відповідю і супроводжувалось більш тяжким загостренням.

Поза періоду загострення рівень анти-ЛПС-IgА достовірно не відрізнявся від контрольних показників незалежно від тяжкості перебігу. В міжприступному періоді, рівень анти-ЛПС-IgG був достовірно знижений у всіх дітей, а рівень анти-ЛПС-IgM з більшим ступенем достовірності був знижений при персистуючому перебігу, ніж при інтермітуючому. Установлено зниження резервів зв’язування ЛПС анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG, що, за даними літератури, мають максимальну протективну дію у відношенні ЕТ (Macpherson A.J. et al., 2001).

В періоді ремісії рівень анти-ЛПС-IgM був знижений у дітей з легким перебігом БА, але з більшою вірогідністю відмінностей – у дітей із середньотяжким персистуючим перебігом. При середньотяжкому перебігу БА зберігалось зниження резервів зв’язування ЛПС анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG, що було фактором ризику такого перебігу БА у дітей.

В періоді загострення БА при тривалості хвороби 1–2 роки рівні анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-IgG достовірно не відрізнялись, а рівень анти-ЛПС-IgМ був максимально підвищений, порівняно з контрольною групою ( табл. 3).

Таблиця 3

Рівень антиендотоксинових антитіл в залежності від тривалості БА у дітей

(M m)

Групи | Тривал.

хвороби | Анти-ЛПС-IgA,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум. од. опт. щіл. | Контрольна група | 0,1350,0090,3290,0290,1230,007Період загострення | 1–2 роки | 0,1590,0180,7310,135**0,1110,0223–4 роки | 0,1800,031*0,4690,049*0,0960,014**< 5 років | 0,1700,021* | 0,4400,044*0,0800,008**Поза загострення | 1–2 роки | 0,1310,011 | 0,2430,018*0,0820,005**3–4 роки | 0,1270,0080,2170,011*0,0800,003**< 5 років | 0,1380,0050,2070,007**0,0990,004*Примітки:

1. * - p<0,05, порівняно з контрольною группою.

2. ** - p<0,001, порівняно з контрольною групою.

При тривалості захворювання більше 3-х років рівні анти-ЛПС-IgА і анти-ЛПС-IgМ були достовірно вищі, а рівень анти-ЛПС-IgG – нижчий. Таким чином, при більшій тривалості хвороби зростав вплив ЕТ на слизові оболонки, і знижувались резерви його зв’язування анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG.

Поза періоду загострення при тривалості захворювання БА від 1 до 4 років були достовірно знижені рівні анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG, а у дітей, що страждають на БА 5 і більше років (55,9 % дітей) рівень анти-ЛПС-IgМ був знижений більшим ступенем відмінностей. Не можна виключити ймовірність того, що у частини дітей мало місце генетично детерміноване зниження синтезу цих АЕА, яке сприяє більш ранньому дебюту і персистуючому перебігу БА.

Серед обстежених дітей переважали хлопчики (64 %) і діти з II (A) групою крові (49,3 % дітей).

У хлопчиків при загостренні БА, на відміну від дівчаток, був достовірно знижений рівень анти-ЛПС-IgG (табл. 4). Поза загострення у хлопчиків рівень анти-ЛПС-IgG був знижений з більшою вірогідністю відмінностей, ніж у дівчаток. Зниження резервів зв’язування бактеріального ЕТ анти-ЛПС-IgG, більш виражене у хлопчиків, може бути названо однією з причин більшої поширеності БА серед них в популяції, в зв’язку з впливом системної ендотоксинемії.

Таблиця 4

Рівень антиендотоксинових антитіл у хлопчиків і дівчаток з БА (M m)

Групи дітей | Стать | Анти-ЛПС-IgA,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM

ум.од. опт.щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум. од. опт. щіл. | Період загострення | Хлопчики | 0,1600,0180,4520,045*0,0920,012*Дівчатка | 0,1700,0210,6160,094*0,0920,007Період ремісії | Хлопчики | 0,1240,004 | 0,2030,007**0,0900,003**Дівчатка | 0,1420,0080,2370,010**0,0920,004*Контрольна група | Хлопчики | 0,1320,0120,3100,0340,1320,009Контрольна група | Дівчатка | 0,1380,0150,3620,0530,1070,008Примітки:

1. *- p<0,05, порівняно з контрольною групою.

2. ** - p<0,001, порівняно з контрольною групою.

Стан системи АЕА в залежності від групи крові оцінювали у 120 дітей поза періоду загострення БА (табл. 5).

Таблиця 5

Рівень антиендотоксинових антитіл в залежності від групи крові

у дітей з БА (M m)

Групи дітей | Анти-ЛПС-IgA,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM,

ум.од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум.од. опт.щіл. | Діти з БА, I (0) гр. крові | 0,1270,007*0,1870,012**0,1000,007*Контрольна група | 0,1060,0060,3250,0380,1310,014Діти з БА, II (A) гр. крові | 0,1320,006*0,2190,008**0,0900,004*Контрольна група | 0,1580,0140,3190,0540,1140,007Діти з БА, III (B) гр. крові | 0,1260,0110,2280,016*0,0810,004**Контрольна група | 0,1240,0170,3770,0910,1340,020ДетДіти з БА IV (AB) гр.крові | 0,1470,0160,2360,0170,0990,007Контрольна група | 0,1540,0500,3050,0900,1150,024Примітки:

1. * - p<0,05, порівняно з контрольною группою.

2. ** - p<0,001, порівняно з контрольною групою.

Порівняно з контрольною групою дітей, у хворих на БА з I (0) групою крові (20,8 % дітей) достовірно підвищений рівень анти-ЛПС-IgА і знижені рівні анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG; II (A) групою крові (48,4 % дітей) – достовірно знижені анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG; III (B) (20,8 % дітей) – достовірно знижені анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG. В групі дітей з IV (AB) групою крові (10 % дітей) виявлена тенденція до зниження АЕА. У дітей з I (0) і II (A) групами крові найбільш несприятливий стан системи АЕА, що свідчить про порушення кліренса ЕТ кишкової палички, як на слизових оболонках, так і в судинному руслі. Зв’язок стану системи АЕА зі статю і групами крові як генотипними маркерами, дозволяє вважати порушення резервів зв’язування ЕТ ще одним, раніше не вивченим, внутрішнім чинником ризику формування БА у дітей.

Супутні захворювання травної системи виявлені у 129 (86 %) дітей, у яких були достовірно знижені рівні анти-ЛПС-IgM (0,2520,012 у.о.; p<0,05) і анти-ЛПС-IgG (0,0910,003 у.о.; p<0,001). Діти, у яких не виявлено даної супутньої патології, мали тільки достовірно знижений рівень анти-ЛПС-IgG (0,0940,010 у.о.; p<0,001).

В періоді загострення БА у дітей із супутніми захворюваннями травного тракту був достовірно підвищений рівень анти-ЛПС-IgA (0,1850,019 у.о.; p<0,05) і анти-ЛПС-IgM (0,5120,036 у.о.; p<0,001), а рівень анти-ЛПС-IgG був достовірно знижений (0,0840,006 у.о.; p<0,001), порівняно з контрольною групою дітей. У дітей без супутньої патології травного тракту виявлені достовірно підвищений рівень анти-ЛПС-IgM (0,4470,057; p<0,05) і знижений рівень анти-ЛПС-IgG (0,1010,016 у.о.; p<0,05), з меншим ступенем достовірності. Відмінності в стані системи АЕА були зумовлені зниженням бар’єрних функцій слизових оболонок у відношенні ЕТ.

Поза загострення у дітей із супутніми захворюваннями органів травлення, порівняно з контрольною групою дітей, були достовірно знижені рівні анти-ЛПС-IgM (0,2110,006 у.о.; p<0,001) і анти-ЛПС-IgG (0,0920,003 у.о.; p<0,001), у дітей, що не мали супутніх захворювань травного тракта, рівень анти-ЛПС-IgM був знижений з меншою вірогідністю (0,2340,024 у.о.; p<0,05). Таким чином, за наявності супутніх захворювань органів травлення, діти з БА мали більш виражені порушення в системі АЕА незалежно від періоду хвороби. Не можна виключити, що у частини дітей генетично детерміноване зниження резервів зв’язування ЕТ стало зв’язуючою ланкою в поєднаному ураженні респіраторного і травного трактів.

У дітей, що постійно мешкають в РАЗ, в періоді ремісії БА, відносно контрольної групи, виявлено достовірне зниження рівнів анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG, незалежно від тяжкості перебігу БА (табл. 6), та більш виражені порушення елімінації ЕТ при ранньому дебюті БА.

Таблиця 6

Рівень антиендотоксинових антитіл у дітей з БА, що мешкають

в екологічно контрастних регіонах (M m)

Групи дітей | Анти-ЛПС-IgA,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgM,

ум. од. опт. щіл. | Анти-ЛПС-IgG,

ум. од. опт. щіл. | Діти з БА (Крим) | 0,1510,0080,2180,011*0,1010,005* | Діти з БА (РАЗ) | 0,1150,005* №0,1910,013** №0,0960,007*Контрольна група | 0,1350,0090,3290,0290,1230,007Примітки:

1. * - p<0,05;

2. ** - p<0,001, відносно контрольної групи;

3. № -p<0,05 між групами дітей із екологічно контрастних регіонів.

Діти із РАЗ мали достовірно знижені рівні анти-ЛПС-IgА і анти-ЛПС-IgМ, порівняно з групою дітей кримського регіону. Більш глибокі порушення в системі АЕА стали наслідком негативного впливу малих доз радіації на стан слизово-епітеліальних бар’єрів та на імуногенез в цілому.

Вивчення впливу існуючих методів лікування на стан гуморальних антиендотоксинових чинників показало, що в періоді загострення вихідно підвищений рівень анти-ЛПС-IgМ і знижений рівень анти-ЛПС-IgG, на закінчення періоду спостереження не досягли показників контрольної групи дітей: рівень анти-ЛПС-IgM залишався достовірно вище (0,4420,041 у.о.; p<0,05), а рівень анти-ЛПС-IgG достовірно нижче (0,0850,005 у.о.; p<0,05). На тлі порушення резервів зв’язування ЛПС зберігались достовірно підвищені рівні IgA, IgЕ, CD20+, МСМ і ЦІК, знижені рівні CD3+, CD4+, ФІ, ФЧ, ПЗФ. Показники ФЗД покращились (p<0,001): ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ПОШВ, ОФВ1, МОШ25, МОШ50, МОШ75, але залишались достовірно нижче, ніж в контрольній групі дітей.

В міжприступному періоді позитивний вплив базисної терапії виразився в достовірному покращенні багатьох, вихідно порушених, показників: IgA; IgG; ЦІК; МСМ; ЖЄЛ; ФЖЄЛ; ОФВ1; ПОШВ, МОШ25, МОШ50, МОШ75. В групі порівняння, на тлі базисної терапії, вихідно знижені рівні анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG на кінець періоду спостереження залишались достовірно нижче (0,2170,013 у.о.; p<0,01 і 0,0990,003 у.о.; p<0,05), ніж в контрольній групі дітей. Відсутність позитивної динаміки з боку АЕА стала наслідком впливу ендотоксинемії і супроводжувалась наявністю достовірно підвищеного рівня IgЕ; ЦІК; МСМ і зниженням CD4+, ФІ, ФЧ, ПЗФ і деяких показників ФЗД: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, ПОШВ. В основній групі дітей, які на тлі базисної терапії отримували препарат Мукоза композитум після курсу лікування рівні анти-ЛПС-IgМ (0,2970,010 у.о.) і анти-ЛПС-IgG (0,1110,003 у.о.) достовірно не відрізнялись від контрольної групи, до того ж нормалізувались більшість лабораторних показників, окрім рівня IgЕ (65,4604,950 МЕ/мл), на відміну від групи порівняння, і показників ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, ПОШВ. Порушення гуморальних антиендотоксинових чинників при БА у дітей є зв’язуючою ланкою між вродженим і адаптивним імунітетом. Покращення бар’єрних функцій слизових оболонок дихального і травного трактів призвело не тільки до зниження ендотоксинового навантаження на організм, але і до нормалізації порушених лабораторних і функціональних показників.

В періоді ремісії позитивний вплив СКЛ на порушені показники загального імунітету виразився в достовірному зниженні рівнів IgE, IgА, МСМ, збільшенні загальної популяції Т-лімфоцитів CD3+, пула регуляторних CD4+, ФЧ, ПЗФ. Достовірно покращились: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, ПОШВ, МОШ75. У дітей групи порівняння під впливом СКЛ достовірно збільшився рівень анти-ЛПС-IgМ (з 0,2160,013 у.о. до 0,2230,037 у.о.; p<0,05), але досягнуті значення достовірно відрізнялись від контрольної групи дітей. На завершення періоду спостереження зберігались достовірні порушення окремих лабораторних показників: IgЕ, IgM, ЦІК, МСМ і показників ФЗД: ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ПОШВ, відносно контрольної групи. У дітей основної групи під впливом СКЛ з включенням в комплекс ентеросорбенту „Днепр” достовірно збільшився рівень анти-ЛПС-IgМ (0,2830,011 у.о.) і спостерігалась тенденція до підвищення рівня анти-ЛПС-IgG (0,1040,003 у.о.). В результаті чого рівні анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи дітей. На відміну від групи порівняння в основній групі нормалізувався рівень МСМ і IgM. По закінченню періоду спостереження зберігались помірно підвищений рівень IgЕ (93,03011,450 МЕ/мл; p<0,05), ЦІК (0,0590,002 у.о.; p<0,05), але ці показники були нижче, ніж в групі порівняння. Із показників ФЗД зберігались помірно знижені, відносно контрольної групи, об’ємні показники: ЖЄЛ і ФЖЄЛ. На тлі відновлення резервів зв’язування ЛПС можна очікувати покращення даних показників в більш пізні терміни як пролонгований ефект СКЛ. Застосування ентеросорбенту в СКЛ дітей з БА супроводжувалось не тільки оптимізацією в стані АЕА, але і більш вираженим покращенням показників загального імунітету, ФЗД, зниженням ЕІ, що свідчило про участь ЕТ в генезі цих порушень при БА у дітей.

Шляхи взаємодії і керування адаптивною імунною відповіддю з боку вродженої імунної системи складні і до кінця не вивчені. Кореляційний аналіз показав, що в періоді загострення достовірно підвищений рівень анти-ЛПС-IgМ при легкому і середньотяжкому загостренні як до, так і після лікування корелював з підвищенням рівня загального IgМ (r=0,515)і більш низьким рівнем МСМ (r= -0,322), що було позитивним моментом, а знижений рівень анти-ЛПС-IgG у всіх дітей до початку і після лікування був пов’язаний зі зниженням пула регуляторних лімфоцитів CD4+ (r=0,357) і зниженням фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів ФЧ (r=0,348). Поза періоду загострення багаточисленні зв’язки достовірно зниженого рівня анти-ЛПС-IgМ з вивчаємими показниками свідчили про негативний вплив на стан адаптивного імунітету: CD3+ (r=0,498), CD4+ (r=0,335), CD8+ (r=0,601), IgM (r=0,470) і IgG (r= -0,521), CD20+ (r= -0,661). Негативний вплив мав і достовірно знижений рівень анти-ЛПС-IgG, про що свідчили сильний прямий зв’язок з ПЗФ (r=0,775) і слабка зворотна кореляція з CD4+ (r= -0,490). Наявність прямих кореляційних зв’язків дефіциту АЕА (анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG) зі зниженим рівнем пула регуляторних CD4+ підтверджувало участь ЕТ і порушень в системі АЕА в патогенезі основних імунних порушень при БА у дітей.

У групах дітей, що отримували терапію, направлену на зниження ендотоксинової агресії, нормалізація рівнів анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG супроводжувалась зменшенням кореляційних зв’язків. Зниження резервів зв’язування ЛПС кишкової палички АЕА було зв’язуючою ланкою формування імунних порушень та ЕІ, що підтверджувало участь ЛПС в патогенезі БА у дітей.

При аналізі віддалених результатів клінічного спостереження за досягненням і тривалістю ремісії під впливом базисної терапії та комплексного застосування її з препаратом Мукоза композитум (рисунок 1) встановлено, що стану клінічної ремісії досягли всі діти основної групи – 30 (100 %) і 20 (66,7%) дітей із групи порівняння. Хороший лікувальний ефект зберігався протягом 3-х місяців у всіх дітей основної групи (100 %) і у 14 (70 %) із 20 дітей групи порівняння, що дозволило перейти на більш низький ступінь лікування та зменшити об’єм терапії. Протягом 6 місяців лікувальний ефект був стійким у 24 (80 %) дітей основної групи, причому, у 5 дітей мали місце загострення легкого ступеня тяжкості і у 1 дитини – середнього ступеня тяжкості; у дітей контрольної групи ремісія зберігалась у 11 (55 %) дітей.Значимим є і той факт, що протягом 6 місяців спостереження ні у однієї дитини основної групи не було загострень супутніх захворювань органів травлення. Відновлення до фізіологічного рівня АЕА сприяло не тільки досягненню періоду ремісії, але і збільшенню її тривалості.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної наукової задачі, яка полягає в доповненні механізмів формування персистуючого запального процесу при БА у дітей за участю бактеріального ендотоксину і доповнення існуючих методів амбулаторного і санаторно-курортного лікування з урахуванням стану системи антиендотоксинових антитіл.

1. При бронхіальній астмі у дітей виявлені порушення в системі антиендотоксинових антитіл, які свідчать про участь ендотоксину кишкової палички в ініціації загострення БА, це підвищені рівні анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgА при зниженому рівні анти-ЛПС-IgG. В періоді клінічного благополуччя порушення свідчать про реалізацію флогогенної дії ендотоксину і його участь в порушеннях клітинної, гуморальної, фагоцитарної ланок імунітету і формуванні ендогенної інтоксикації на тлі зниження резервів зв’язування ендотоксину (анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG).

2. У дітей, що хворіють на бронхіальну астму з персистуючим середньотяжким і тяжким перебігом, при ранньому дебюті хвороби (тривалість 5 і більше років), за наявності супутніх захворювань органів травлення виявлені зниження гуморальних антиендотоксинових чинників (анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG) є лабораторними маркерами тяжкості перебігу хвороби.

3. Зв’язок стану системи антиендотоксинових антитіл зі статю і групами крові як генотипними маркерами (рівень анти-ЛПС-IgG у хлопчиків достовірно нижче, ніж у дівчаток, а у дітей з I (0) і II (A) групами крові достовірно порушені рівні анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG) дозволяє вважати порушення резервів зв’язування ЛПС одним із внутрішніх чинників ризику формування БА у дітей.

4. Мешкання в регіонах антропогенного забруднення сприяє порушенню елімінації ендотоксину: зниженню резервів зв’язування ЛПС анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG незалежно від ступеня тяжкості і більш вираженному – при ранньому дебюті хвороби.

5. Кореляційні зв’язки між порушеннями в системі антиендотоксинових антитіл і зміненими показниками імунологічної реактивності, ендогенною інтоксикацією підтверджують участь ендотоксину в патогенезі БА і свідчать про складні взаємовідносини вродженого і адаптивного імунітету. Наявність прямих кореляційних зв’язків дефіциту антиендотоксинових антитіл (анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ і анти-ЛПС-IgG) зі зниженням пула регуляторних CD4+ підтверджує участь ендотоксинемії в патогенезі основних імунологічних порушень при БА у дітей.

6. Базисна терапія бронхіальної астми немає суттєвого впливу на стан гуморальних антиендотоксинових чинників, оскільки після лікування зберігаються достовірно зниженими рівні анти-ЛПС-IgG і анти-ЛПС-IgM. Застосування на тлі базисної терапії препарату Мукоза композитум призводить до оптимізації рівня анти-ЛПС-IgM і анти-ЛПС-IgG і відновленню їх протективної дії у відношенні ендотоксину, що сприяє нормалізації показників загального імунітету, зниженню рівня молекул середньої маси та покращує перебіг бронхіальної астми у дітей.

7. Віддалені результати лікування з застосуванням препарату Мукоза композитум на тлі базисної терапії доводять клінічну ефективність корекції системної ендотоксинемії на досягнення і тривалість періоду ремісії.

8. Санаторно-курортне лікування дітей з БА сприяє достовірному збільшенню рівня анти-ЛПС-IgM, але не призводить до відновлення резервів зв’язування ендотоксину до фізіологічного рівня. Застосування ентеросорбенту в комплексі санаторно-курортного лікування сприяє відновлення гуморальних антиендотоксинових чинників, усуненню ендогенної інтоксикації та позитивно впливає на перебіг бронхіальної астми у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В міжприступному періоді БА дітям, що мають персистуючий перебіг хвороби, супутні захворювання органів травлення, тривалість хвороби 3 і більше років, I (0) чи II (A) групу крові, чоловічу стать, які являються маркерами зниження резервів зв’язування ендотоксину, додатково до базисної терапії рекомендувати препарат Мукоза композитум. Курс лікування становить 8 тижнів і включає 10 внутрішньомязових ін’єкцій по 2,2 мл: 4 ін’єкції виконують з інтервалом 2 рази на тиждень і 6 ін’єкції з інтервалом 1 раз на тиждень. Повторний курс лікування через 3 – 6 місяців.

2. Дітям з БА рекомендувати прийом ентеросорбентів в міжприступному періоді, після перенесених інтеркурентних захворювань і при санаторно-курортному лікуванні, починаючи з періоду кліматичної адаптації, з метою зниження патологічного впливу ендогенного ендотоксину та усунення ендогенної інтоксикації. Курс лікування 7–10 днів по 1 табл. 3 рази на день за 1 годину до їжі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.