МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. Богомольця

ЯКОВЛЕВА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 615.517-085.27

комплексна коригуюча терапія хворих

на псоріаз з урахуванням змін у стані про - та антиоксидантних систем

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дащук Андрій Михайлович, Харківський державний медичний університет, МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб та СНІДу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ляшенко Іван Никифорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб;

кандидат медичних наук, доцент Корольова Жаннета Валентинівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ, кафедра шкірних та венеричних хвороб.

Захист відбудеться “6” жовтня 2005 р., о 13.20 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця, МОЗ України за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, МОЗ України за адресою: 01017, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “ 3 “ липня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особлива увага до проблеми псоріазу обумовлена значною поширеністю дерматозу серед представників різних рас і національностей у всьому світі. Так, захворюваність населення розвинених країн досягає 2-10 % [ С.И. Довжанский, С.Р. Утц, 1992].

Змінюється структура контингенту хворих на псоріаз: наростає питома вага пацієнтів із тяжкими і резистентними формами захворювання [Ю.К. Скрипкин, 1995; Л.П. Котрехова, О.Ю. Муратова, 2001; К.Н. Монахов, А.В. Панов, Е.В. Соколовский, 1997]. Останніми роками відмічено почастішання випадків тяжких клінічних проявів і ускладнень [ В.А. Богданов, 1994; А.П. Кармищенко, 1999; А.Л. Машкиллейсон, В.А. Машкиллейсон, 1982].

Проблема псоріазу є актуальною не тільки для дерматологів, але і для лікарів інших клінічних спеціальностей. Нині вчені схиляються до погляду на псоріаз як на системний процес, що знайшло відображення в найменуванні захворювання, яке змінюється на назву "псоріатична хвороба" [С.И. Довжанский, С.Р. Утц , 1992; Н.Н. Панасюк, 1988; В.Г. Шлопов, Т.И. Шевченко, 1988]. Системний характер захворювання підтверджується широким спектром вісцеральної патології, яку виявляють в хворих на псоріаз [В.А. Богданов, 1994; С.И.Довжанский, С.Р. Утц, 1992; Н.Н. Панасюк, 1988; М.Д. Подильчак, 1967; В.Г. Шлопов, Т.И. Шевченко, 1988], а також порушенням у них функцій найважливіших регуляторних систем, зокрема імунної, нервової, ендокринної та ін. [Н.М. Мазіна, В.В. Владимиров, О.Н.Курьянова, М.Б. Москаленко, 1993; Т.В. Барабанчик, 2001; И.Н. Белугина, 2001; О.В.Буянова, С.М. Грінюк, 2001].

Результати ряду досліджень метаболізму при псоріазі свідчать про виражене підвищення в крові рівня метаболітів перикисного окиснення [ Е.В. Вербенко , М.Н. Ежова , 1991; П.Д. Гулей , В.С. Царикович , Л.А. Ковальчук , 1993; Т.П. Коржова , В.І. Степаненко , 2002; Т.І. Трунина , 1999].

Одним із найважливіших аспектів проблеми псоріазу є лікування хворих із переважно тяжкими формами. Світовий і вітчизняний досвід показує, що всі існуючі методи терапії псоріатичної хвороби недостатньо ефективні, забирають тривалий час, спричиняють побічні явища [ В.Ф. Корсун , 1995 ; І.Н. Ляшенко , Б.М. Гезь , 1991; К.Н. Монахов , А.В. Панов , Е.В. Соколовский , 1997].

Незважаючи на значний арсенал сучасних засобів і методів лікування псоріазу, його поширеність з роками не знижується. Це вимагає подальшої розробки більш ефективних, безпечних, патогенетично обґрунтованих і раціональних підходів до розв’язання даної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри шкірних, венеричних хвороб та СНІДу “Ефективність комплексного лікування хворих на псоріаз антиоксидантами з урахуванням стану ПОЛ та антиоксидантної системи” (2001-2003р.).

Мета роботи – підвищення ефективності лікування і реабілітації хворих на псоріаз шляхом впливу на процеси перикисного окиснення ліпідів за рахунок застосування диференційованих лікувально-реабілітаційних схем, що включають комбінації неспецифічних стимуляторів антиоксидантної системи організму.

Основні завдання дослідження:

1.

2.

3.

Об’єкт дослідження – хворі на псоріаз.

Предмет дослідження – стан перекисного окиснення ліпідів, стан антиоксидантних систем та їх зміни у хворих на псоріаз у динаміці лікування.

Методи дослідження. - У роботі застосовані такі методи дослідження:

-

-

-

- статистичні – оцінка вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів

На достатньому порівняльному клініко-лабораторному матеріалі показана висока терапевтична ефективність, патогенетична обґрунтованість, безпека і перевага лікувальної технології, що включає антиоксидантний комплекс (препарат “Ліпін”) і цикл процедур озонотерапії як неспецифічних стимуляторів антиоксидантної системи організму перед традиційними засобами лікування хворих на псоріаз.

У результаті клініко-лабораторного порівняння встановлено, що в патогенетичній реалізації псоріазу певна роль належить системній мембранопатії та ендотоксикозу, обумовлених накопиченням токсичних продуктів ПОЛ, разом з антиоксидантною недостатністю.

Показано, що на початок, захворювання на псоріаз супроводжується певною адаптивною інтенсифікацією показників антиоксидантної системи, спрямованою, ймовірно, на компенсацію посилення процесів ПОЛ і підтримання гомеостазу, а надалі відбувається її виснаження, переважно факторів антирадикального захисту і, меншою мірою - показників ємності системи антиоксидантів.

Встановлено, що в хворих на псоріаз має місце пропорційне посилення дисбалансу систем ПОЛ-АОЗ залежно від форми захворювання, що вимагає диференційованого лікувального підходу.

Пріоритетним є застосування лікувальної комбінації, яка включає антиоксидантний препарат “Ліпін” і цикл процедур озонотерапії, а також комбінацію вітамінів-антиоксидантів “Трi-Ві Плюс”, що сприятливо впливає на стан окиснювально-відновного балансу організму і поліпшує перебіг захворювання.

Практичне значення роботи.

Розроблена і впроваджена в дерматологічну практику методика лікування псоріазу на основі застосування ліофілізованого яєчного фосфатидилхоліну, який випускає фармацевтична промисловість під назвою “Ліпін”, комбінації вітамінів-антиоксидантів “Трі-Ві Плюс” разом з циклом внутрішньовенних інфузій медичного озону, диференційовано в залежності від форми і тривалості перебігу псоріазу.

Доведена раціональність зазначених методів, їхня висока ефективність, нешкідливість і простота у практичному застосуванні.

При плануванні діагностичних і лікувальних заходів у пацієнтів із тривалістю захворювання понад 2 роки належить ураховувати потенційну ймовірність накопичення в організмі токсичних продуктів ПОЛ, антиоксидантну недостатність, що визначає доцільність дослідження зазначених параметрів як критеріїв ефективності лікування.

Запропонована лікувальна схема дозволяє скоротити терміни стаціонарного лікування хворих на 5,0±2,0 ліжко-дня, знизити питому вагу рецидивів псоріазу в 1,75 - 2,87 разу протягом першого року спостереження і надає стійкій та тривалий клінічний ефект (до 3 років), а також може бути застосована у якості протирецидивного засібу.

Матеріали, представлені в дисертації, застосовуються в процесі читання лекцій, проведення практичних занять і наукової роботи на кафедрі шкірних, венеричних хвороб та СНІДу Харківського державного медичного університету. Метод лікування хворих упроваджено в практику міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру №5 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проаналізована література з проблеми псоріазу, разом із науковим керівником професором А.М. Дащуком визначений напрямок досліджень, сформульовані мета і завдання, окреслені відповідно до вимог репрезентативності клінічні групи пацієнтів. На базі клінічної, біохімічної та імунологічної лабораторії Харківського науково-дослідного інституту гігієни праці та професійних захворювань під керівництвом старшого наукового співробітника О.В. Чернишової, а також імунологічної та біохімічної лабораторії Харківського обласного нефро-урологічного центру під керівництвом зав. лабораторії Т.К. Ентіной освоєні біохімічні й імунологічні методи. Автор особисто виконала всі лікувальні і діагностичні маніпуляції та збір матеріалу. Дисертант самостійно проводила статистичне опрацювання, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформляла рукопис дисертації. Всі положення і висновки винесені на захист, розроблені автором.

Апробація роботи. Основні положення були повідомлені і обговорені на Всеукраїнській науковій конференції студентів, інтернів, магістрів і клінічних ординаторів “Актуальные проблемы экспериментальной и профилактической медицины”, яка відбулася на базі Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (2001 р.), а також на конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття” (2002 р.), на ХII міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” НДІ лазерної біології та лазерної медицини ХДУ (1999 р.), а також на засіданні кафедри шкірних, венеричних хвороб та СНІДу ХДМУ, присвяченому 120-річчю кафедри і 80-річчю із дня народження професора Б.А. Задорожного(2002 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 3 в журналах, рекомендованих ВАК України, отримано два Патенти України за № 35487 від 15.03.2001 р. та за №36977 від 16.04.2002 р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 126 сторінках комп'ютерного друку, проілюстрована 19 таблицями і 6 рисунками, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 191 джерел літератури, у тому числі 108 іноземних авторів.

Подяки. Окремі розділи і фрагменти роботи виконані за безпосереднім консультуванням із відповідними фахівцями, зокрема професором д.м.н. В.М. Лісовим, доцентом к.м.н. М.А. Лісовою, к.м.н. В. І. Савенковим, зав. лаб. Т.К. Ентіною, к.м.н. О.В. Чернишовою, за що автор висловлює їм свою вдячність.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Обстежено 134 пацієнти, віком 18-60 років, із поширеним псоріазом, які знаходилися на стаціонарному лікуванні з прогресуючою і стаціонарною стадією захворювання в умовах дерматологічного відділення Харківського міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру №5.

З урахуванням мети і планових завдань дослідження, та залежно від провідного лікувального компонента застосовуваного терапевтичного комплексу всі пацієнти були розподілені на три порівняльні клінічні групи:

·

·

·

Критеріями формування клінічних груп служили констатація наявності у хворих поширеного псоріазу, підтвердженого анамнестичними, клінічними, а також лабораторними даними. Серед обстежених осіб чоловічої статі було 91,9 %), жіночої – ,1 %). Найбільша кількість пацієнтів мала тривалість захворювання від 1 до 5 років – 84,7 %). Типовою була наявність загострень два рази на рік (головним чином у холодні сезони року, осінньо-зимова форма) – 55,2 %), 21 (25 %) з весняно-літнім псоріазом і 8 (9,8 %) з недиференційованою формою. У кожного четвертого пацієнта спостерігалося 3 і більше рецидивів хронічного процесу, що свідчить про тяжкість патології, знижену реактивність організму і недостатньо ефективні попередні курси терапії. У більшості хворих 94 (70 % ) установлена прогресуюча стадія. Стаціонарна стадія була виявлена у 40 (30 %). Хворі на регресуючий псоріаз свідомо були виключені з загальної когорти. Типова форма псоріазу у вигляді точкового псоріазу (psoriasis punсtata) – 11 (8 %), краплинного (psoriasis guttata) – 16 (12 %), монетоподібного (psoriasis nummularis) – 27 (20 %), дифузні ж форми (psoriasis diffusa) склали основну частину групи –80 (60 %).

Крім традиційного діагностичного алгоритму, використаного нами для встановлення факту наявності різних форм псоріазу у спостережуваних пацієнтів (скарги, анамнез, фізикальне, загальноклінічне і дерматологічне обстеження), застосовувалися поглиблені біохімічні й імунологічні методики.

Оцінку стану перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) проводили на підставі вивчення динаміки показників інтенсивності біохемілюмінесценції сироватки крові (БХЛ), а також вивчення показників проміжного процесу ПОЛ: діє’нові кон’югати (ДК) і малоновий діальдегід (МДА), що визначалися за загальноприйнятими методиками [Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков , 1972; Ю.А. Владимиров ,1989; В.Е. Каган , О.Н. Орлов , С.С. Прилипко, 1986р.; Е.Б. Меншикова , Н.К. Зенков , 1993 ; Н.П. Мешкова , С.Е. Северин , 1979; Н.Б. Подберезкина , Л.Ф. Осинская , 1989 ; А.А. Тиунова ,1995 ].

Реєстрацію інтенсивності БХЛ проводили на автоматичному медичному біохемілюмінометрі БХЛМЦ1-01.

Вивчення стану антиоксидантних систем у пацієнтів проводили шляхом визначення вмісту в крові ключових антиокислювачів. Вивчали вміст SH-груп у крові за методом амперметричного титрування [А.П. Кармищенко ,1999]. Вміст глутатіону в крові визначали за методикою Т.Т. Кац та співавт. [М.И. Прохорова, 1982], активність каталази досліджували за методикою Баха та Зубкової [Н.П. Мешкова , С.Е. Северин , 1979], вміст глутатіонпероксидази – за загальновизнаною методикою [М.Д. Подильчак , 1967; А.Р.Гаврилова , Н.Ф.Хмара , 1986].

Виявлення активності пероксидази проводилося за загальноприйнятою методикою В.С. АсатіаніВ.С.Асатиани , 1969; М.Д. Подильчак , 1967]. У хворих також визначали вміст у крові гаптоглобіну за методикою, запропонованою О.Г. Архіповою та співавт. [О.Г. Архипова, Н.Н. Шицкая,Л.С.Семенова,1988],та дослідження активності церулоплазміну[В.Н. Зовский, 1984].

Стан імунного статусу організму пацієнтів вивчено на основі визначення наступних параметрів: загального числа лейкоцитів і складу лейкоцитарної формули [В.В. Меньшиков, 1987]; показника фагоцитарної реакції [И.Н. Белугина ,2001], що характеризують стан клітинної ланки неспецифічної резистентності; титру аглютиніну з тест-культурою кишкової палички [А.П. Кармищенко ,1999], що вказує на стан гуморальної ланки неспецифічної резистентності; вмісту Т- і В-лімфоцитів за методикою розеткоутворювання Е-РОК і Е-АС [В.В. Меньшиков, 1987], що входять до клітинної ланки імунної системи; рівнів сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G, що складають гуморальний компонент, за допомогою одновимірної радіальної імунодифузії в агаровому гелі за G.et al. А.П. Кармищенко, 1999], вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) як показника активності реакції антиген-антитіло [В.В. Меньшиков, 1987].

Матеріал для досліджень (кров) забирали в стаціонарних умовах у єдиному часовому інтервалі з 830 до 930 години ранку. Лабораторні показники вивчалися до та через 2 і 4 тижні після початку обстеження та лікування.

Всі отримані в результаті досліджень дані піддавали статистичному опрацюванню за допомогою традиційного парного критерію Фишера-Стьюдента [Е.В. Гублер]. Математичне опрацювання результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері  х86 за допомогою прикладного пакета статистичних програм Statistica for Windows v5.0. Комп'ютерна графіка і набір тексту виконані в текстовому редакторі “Microsoft2000” операційної системи “Windows XPProfessional” фірми Microsoft (USA).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведено порівняльні лабораторні тести окремих показників, що характеризують загальні зміни у стані ПОЛ-АОЗ у 84 хворих на псоріаз, з кожної клінічної групи: А - 32 хворих, Б і В – 27 і 25, відповідно.

Рутинно було досліджено ряд показників імунного стану та встановлено, що хворі на псоріаз, крім зниженого рівня лімфоцитів, мають і досить істотний комплекс відхилень показників імунологічної реактивності від величин контрольної групи, що, головним чином, мали вірогідний характер. Кількість Т-хелперів не перетерпіла істотних відхилень від цифр контролю, тоді як субпопуляція Т-супресорів у хворих на псоріаз є нечисленою і вірогідно (Р<0,005) відрізняється на 23,9 % від такої в осіб контрольної групи.

Незважаючи на те, що рівень В-лімфоцитів у хворих на псоріаз мав статистично значуще підвищення ( на 39,27 %), рівні імуноглобулінів класів А і М були вірогідно зниженими, відповідно на 25,1 і 22,6 %. Рівень же імуноглобулінів класу G, навпаки, був помітно вищим, ніж у контрольній групі, хоча і не досягав меж вірогідності. Виявивлено факт відсутності вірогідних розбіжностей досліджених показників у пацієнтів зі “свіжими” формами захворювання (менш 1 року) порівняно з обстеженими здоровими особами. Практично всі імунологічні параметри відповідали популяційному рівню, лише мав місце досить істотний лейкоцитоз та вірогідно підвищений (p<0,05) рівень Ig (2,51±0,25 г/л проти 2,23±0,13 г/л у здорових і 1,67±0,11 г/л у середньому відповідно по групі), ймовірно, як компенсаторна відповідь організму на запальну реакцію.

У хворих на псоріаз у період загострення захворювання до проведення лікувальних заходів, спостерігалися істотні комплексні зміни в перебігу процесів ПОЛ, що полягали в їхній інтенсифікації на всіх етапах ПОЛ.

Найбільш виражені зрушення зафіксовані для проміжних стадій, що виразилося в значному підвищенні як спалаху, так і суми світіння ХЛ, індукованої двовалентним залізом. На цьому фоні спостерігалося виснаження системи антиоксидантів,що підтверджується зміною показників стану антирадикального захисту і показників ємності системи антиоксидантів.

Аналізуючи в комплексі баланс систем, можна припустити, що запас протекторної здатності АОЗ непорівнянний з агресивними можливостями системи ПОЛ. Перша має кінцеві межі відповіді, а друга - практично необмежену експансивну потенцію. При цьому, якщо на ранніх стадіях псоріаз супроводжується певною адаптивною інтенсифікацією показників АОЗ, спрямованої на компенсацію посилення процесів ПОЛ і підтримання гомеостазу, а з часом привноситься негативний відбиток на стан антирадикально-антиперекисного захисту, протекторні можливості якої виснажуються, настає зрив компенсації (приблизно через два роки від початку захворювання) і, за відсутності зовнішнього адекватного терапевтичного впливу, прогресивно наростає дисбаланс систем ПОЛ-АОЗ з накопиченням в організмі токсичних продуктів вільнорадикального окиснення, які обумовлюють системну мембранопатію і ендотоксикоз, що є несприятливим патогенетичним фактором та значно погіршує прогноз щодо видужання (рис. ).

Аналіз динаміки показників ПОЛ-АОЗ залежно від клінічної інтенсивності псоріазу (частота загострень протягом року) передбачувано виявив пропорційне посилення їхнього дисбалансу з наростанням тяжкості патології.

З огляду на результати проведених досліджень, хворим групи А ми призначали ліпін по 500 мг на день внутрішньовенно протягом 16 днів - пацієнтам з мінімальною інтенсивністю псоріазу (1-2 загострення на рік), тривалістю процесу до 3 років. Хворим з наявністю 3-4 загострень захворювання протягом року, та з тривалістю процесу понад 3 років призначали щоденне внутрішньовенне вливання ліпіну по 500 мг двічі на день протягом 16 днів.

Хворим групи Б ми здійснювали озонотерапію шляхом внутрішньовенного краплинного введення 200 мл фізіологічного розчину, озонованого за допомогою апарата “Озон-15”. Процедури чередували через день з однією внутрішньовенною інфузією ліпіну. Початкова концентрація озону становила 2,0±1,0 мг/л; з черговою процедурою ми послідовно збільшували її на 1,5±0,5 мг/л, досягаючи до закінчення курсу 8 інфузій концентрації 10,0±1,5 мг/л. У зв'язку з високою вихідною концентрацією озону у фізіологічному розчині, щоб уникнути виникнення флебіту кубітальних вен, швидкість внутрішньовенного введення в перші 5-10 хвилин становила 30-60 крапель за хвилину, з наступним зростанням до 3-7 мл за хвилину.

Усі хворі груп А і Б крім базового лікування (препарати “Аспаркам”, “Діазолін”, зовнішньо 5%-ва саліцилова мазь) отримували вітамінний комплекс “Трі-Ві Плюс” по 1 табл. 3 рази на день.

Ефективність лікування в порівнюваних клінічних групах оцінювали за ступенем регресії клінічної симптоматики захворювання до моменту закінчення курсу (16,0±2,0 днів), та еволюції балансу систем перекисного окиснення ліпідів і антирадикального захисту (табл.1 ). Одним із основних порівняльних критеріїв ефективності використаних терапевтичних методик у віддаленому періоді ми обрали питому вагу рецидивів захворювання за рік, яку ми простежили за період 3 роки.

Відзначено, що вже через 8 днів від початку лікування в 34,4 %) пацієнтів, які одержували в комплексній терапії ліпін (група А) і в 32,1 %) хворих, які отримували сеанси озонотерапії та ліпін (група Б), мало місце призупинення проявів патологічного процесу, певна регресія папульозних елементів і зниження інфільтрації осередків ураження. У переважної більшості хворих, при наявності сверблячки й лущення, відбувалося зниження їхньої інтенсивності, а приблизно в половини пацієнтів – значною мірою їх зникнення. Крім того, у переважної кількості пацієнтів поліпшилося загальне самопочуття, нормалізувався сон та апетит.

По закінченню основного курсу лікування (16,0±2,0 днів) констатоване повне нівелювання клінічних проявів загострення (видужання) в 45,5 %) і 42,3 %) хворих із груп А і Б відповідно, істотне поліпшення (залишкові явища шкірних елементів, повне зникнення сверблячки й лущення) у 6 (11,5 %) і 3 (6,7 %) спостережених. Лише в одному випадку (1,92 %) у пацієнта, який одержував додаткову терапію ліпіном, констатована недостатня клінічна ефективність, що вимагало інтенсифікації лікування. Рецидив було ліквідовано - приблизно на 20 добу .

Традиційне лікування, проведене відповідно в групі В, складалось із внутрішньовенного введення 200мл препарату “Реосорбілакт” (у випадках поєднання псоріазу та гіпертонічної хвороби - призначався 25 % розчин магнію сульфату , внутрішньом’язово), один раз на день протягом 15-21 дня; “Аспаркам”, “Діазолін” по 1 табл. 3 рази на день. Зовнішньо застосовували 5 % саліцилову мазь - на зони локалізації висипок. Клінічний ефект традиційного методу терапії, на дискретні моменти порівняння, виявився менш вираженим, а число хворих із залишковою симптоматикою псоріазу і суб'єктивними скаргами було істотно більшим.

Так, лише в третини пацієнтів цієї групи – 14,8 %) до результату 10 лікувальних днів нами констатована стабілізація патологічного процесу, початок регресу папульозних елементів, зниження інфільтрації осередків ураження, поліпшення загального самопочуття і психоемоційної сфери. Лише через 21 день терапії відбулася ліквідація симптоматики рецидиву в 28,7 %) та істотне поліпшення у 3,1 %) хворих цієї групи відповідно. Разом з тим, у 6 (16,2 %) випадках, на момент закінчення основного лікувального курсу, мала місце недостатня клінічна ефективність, що вимагало тривалішого лікування й корекції терапевтичної схеми, а середній термін перебування зазначених пацієнтів у клініці склав 21,0±2,0 дня .

Питома вага залишкової об'єктивної й суб'єктивної симптоматики загострення псоріазу в осіб групи традиційного лікування переважала, а її спектр був ширшим. Так, із пацієнтів групи В у 7,9 %) осіб збереглися явища астенізації організму (швидка стомлюваність), а практично у чверті пацієнтів - 9,3 %) психічна лабільність (депресивне забарвлення настрою, поганий сон, дратівливість, головний біль та ін.), в той же час, в осіб із групи А зазначені явища були присутні лише у 3,8 %) і 5,6 %) спостережених, а в групі Б - в одному,2 %) і 3,7 %) випадках відповідно.

Таким чином, при використанні в комплексному лікуванні хворих на псоріаз препарату “Ліпін” і, особливо, комбінації його із сеансами озонотерапії, спостерігався більш ранній і повноцінний клінічний ефект порівняно з традиційною лікувальною схемою (рис. ).

На момент закінчення основного лікувального курсу (16,0±2,0  днів) в 45 (86,5 %) і 42,3 %) пацієнтів відповідних груп констатована ліквідація клінічних проявів загострення псоріатичного процесу, тоді як при застосуванні загальноприйнятого лікування на момент порівняння, лише у 28,7 %) випадках відбувалося нівелювання симптоматики захворювання.

У результаті аналізу динаміки регресії клінічної картини загострення псоріазу в порівнюваних групах хворих нами встановлено, що найбільш оптимальними й ефективними курсовими термінами лікування є 16,0±2,0 дня - для лікувальної комбінації “ліпін+озонотерапія+трі-ві плюс”; 16,0±2,0 дня – у випадках додаткового призначення ліпіну і трі-ві плюс, та 21,0±2,0 дня – при використанні традиційної схеми.

Проаналізувавши стан ряду показників імунорезистентності організму пацієнтів у процесі реалізації різних варіантів лікування, шляхом зіставлення порівняльної динаміки вивчених показників у перед- і посттерапевтичний період, у цілому за результатами лікування всіх хворих встановлено, що дійсно відбувається покращення цілого ряду важливих параметрів клітинної ланки імунітету.

Зокрема, кількість Т-лимфоцитів практично досягає рівня здорових пацієнтів. Трохи знизилося число Т-стабільних лімфоцитів, що свідчить про деяке ослаблення напруженості систем адаптації. Зріс рівень основних імунокорегуючих форм - як з хелперною, так і супресорною активністю, а їхнє співвідношення в групах А і Б відповідало рівню групи здорових.

Імунорегуляторний індекс трохи зсунувся убік схильності до інтенсифікації аутоімунних процесів у групах А і В, у той час як у пацієнтів групи Б він найбільше відповідає контрольним параметрам. Співвідношення Т-лімф./В-лімф., а також Т-віднов./В-лімф. у хворих, що одержали комбіноване лікування ліпіном, озоном та трі-ві плюс практично вийшло на рівень показників контролю, а в інших групах залишилося зниженим.

Встановлено, що найбільш повноцінна нормалізація параметрів гуморального імунітету досягається при застосуванні ліпіну та трі-ві плюс в сполученні з сеансами озонотерапії, де мали місце нормалізація як рівня В-лімфоцитів, так і синтезованих імуноглобулінів. Крім того, вірогідно й досить значно підвищувався показник їхнього співвідношення, що свідчить про перехід на більш ефективну вторинну імунну відповідь, а паралельна поява істотної кількості імунних комплексів свідчить про специфічність синтезованих антитіл. У той же час зниження активності комплементу варто розцінювати як перенапругу цієї системи при утворенні ЦІК, де останній є обов'язковим компонентом. В інших групах хворих досліджені показники незначно відрізнялися від дотерапевтичного рівня і їх підсумкова величина відбила середню загальну тенденцію, наведену вище.

Таким чином, при порівняльному аналізі ефективності різних методик лікування хворих щодо їхнього впливу на відновлення захисних імунних механізмів установлено: найбільш повноцінне поліпшення стану імунологічної резистентності організму (як клітинних, та й гуморальних реакцій) відбувається при застосуванні комбінації ліпін, озонотерапія та трі-ві плюс (група Б).

Як показали проведені дослідження, сприятлива еволюція показників ПОЛ і антирадикального захисту, переважно вірогідна, має місце й у цьому випадку (таблиця ). Слід зазначити, що найбільшу ефективність показала терапевтична комбінація з включенням ліпін+озон+трі-ві плюс, ніж тільки застосування ліпіну та трі-ві плюс. Такі результати можна вважати очікуваними, оскільки озон як представник активних форм кисню, виявляє тісний зв'язок як безпосередньо з вільними радикалами, так і з характером перебігу процесів ПОЛ.

Як можна побачити з наведених у таблиці даних, інтенсивність вільнорадикальних процесів у спостережуваних хворих взагалі (тобто незалежно від методів терапії), після лікування все ще вірогідно вища, ніж у контрольній групі, про що свідчить величина спонтанної ХЛ сироватки крові. Втім порівняно з аналогічним показником до лікування її рівень вірогідно знизився (на 33,8%). Імовірно, швидкість генерування вільних радикалів у хворих із хронічною патологією не може бути настільки ж низькою, як у практично здорових осіб, оскільки функціональна активність окисно-відновних реакцій у них виразно вища.

Позитивна тенденція отримана для показників, що характеризують швидкість початкових і кінцевих етапів ПОЛ. Так, взагалі по групі після лікування (незалежно від способу терапії), рівні як ДК, так і МДА вже не відрізняються вірогідно від аналогічного показника в контрольній групі. Отже, можна констатувати наявність істотного гальмування окремих етапів реалізації ПОЛ в результаті проведеного лікування. Так, значно знизився і рівень ХЛ, індукований Fe2+, що лише на 1/3 перевершує аналогічний параметр у здорових осіб, а також показник суми світіння, який практично досяг осциляцій контрольного рівня.

Розглядаючи еволюцію показників системи АОЗ після реалізації терапевтичних алгоритмів, слід зазначити більший темп і ступінь нормалізації прогресії, оскільки як інтенсивність спалаху ХЛ, індукованої Н2О2, так і сума світіння знизилися майже вдвічі порівняно з показниками до лікування. Обидва показники вірогідно не відрізнялися від аналогічних значень практично здорових осіб, що свідчило про позитивний ефект лікування, сприятливого для стану системи антиоксидантів. Це справедливо і щодо рівня КП крові, оскільки його вміст у процесі лікування також досяг контрольного рівня.

Порівняльний аналіз ефективності використаних терапевтичних методик показав, що у випадку застосування ліпіну, зокрема традиційної схеми лікування, має місце неповна стабілізація і зрівноваження ланцюгових реакцій ПОЛ, а так саме протекторної ємності системи АОЗ. Як можна побачити з представлених даних, у групі хворих, що одержували ліпін, окремі стадії процесів ПОЛ адекватно не відновлювалися до контрольних значень. У першу чергу, це стосується початкових етапів ініціалізації - дієнової кон’югації. Так, рівень ДК у крові знизився незначно, залишившись у рамках розкиду показника до лікування, хоча й з’явилася тенденція до нормалізації. Подібна динаміка констатована й відносно кінцевих етапів ПОЛ - рівня МДА. Більше сприятлива тенденція виявлена для проміжних етапів генерації ПОЛ. Інтенсивність ХЛ, індукованої іонами двовалентного заліза, як спалаху, так і суми світіння, після проведеного лікування істотно наблизилася до контрольних параметрів, що справедливо для пацієнтів групи А.

Неоднозначність динаміки окремих етапів каскадної системи ПОЛ в групах пацієнтів Б і В відбилася на показнику швидкості вільнорадикальних процесів взагалі, вимірюваної за величиною спонтанної ХЛ. Незважаючи на достатнє зниження (майже на 40 %), цей параметр усе ще вірогідно перевищував контрольний рівень.

Протекторна ємність АОЗ відновилася найповніше в пацієнтів, терапія яких була доповнена ліпіном у порівнянні із традиційною схемою. Так, показники спалаху ХЛ, індукованої Н2О2, і суми світіння практично наблизилися до контрольних границь. Однак при цьому нормалізації рівня церулоплазміну (ЦП) у крові ще не спостерігалося. У цей період і він був ближчим значенню до лікування, ніж порівняно з контрольним.

На відміну від цього, застосування комбінації ліпіну з озонотерапією належною мірою сприяє відновленню балансу обох систем: ПОЛ і АОЗ, що знайшло відбиття в сприятливій еволюції практично всіх показників, які вивчалися.

Одним із параметрів, які не повністю відновилися після проведення основного курсу лікування, була інтенсивність спонтанної ХЛ, однак її рівень був найближчим до такого в здорових осіб.

Нами зафіксована достатня і найбільш адекватна компенсація показників, які характеризують всі етапи генерації ПОЛ, що знайшло відбиття в динаміці рівнів ДК, МДА, а також ХЛ, індукованої Fe2+, що відбиває відповідно усі етапи каскадних вільнорадикальних реакцій. Ця обставина має важливе значення в генезі видужання хворих на псоріаз, оскільки взагалі знижується обсяг токсичних речовин в організмі (регресія синдрому ендотоксикозу). У результаті застосування поєднаного лікування (ліпін+озон+трі-ві плюс) було досить успішне і найбільш повноцінне відновлення протекторного потенціалу системи АОЗ. У пацієнтів цієї групи показники інтенсивності ХЛ при навантаженні сироватки крові Н2О2 (як спалах, так і сума світіння) мігрували в межах контрольного рівня. Особливо важливо відзначити нормалізацію вмісту КП у крові, який після лікування навіть перевищив такий у здорових осіб.

Як один із основних порівняльних критеріїв ефективності використаних способів терапії в спостережуваних пацієнтів із псоріазом ми простежили питому вагу рецидивів захворювання на рік (у перерахуванні на одного пацієнта) протягом трьох років від моменту лікування (рис. ).

Аналіз віддалених результатів лікування хворих показав, що використання в комплексі лікування хворих на псоріаз препаратів “Ліпін” та “Трі-Ві” Плюс має більше виражений клінічний ефект, порівняно з традиційним варіантом терапії, дозволяючи знизити питому вагу рецидивів псоріазу в 1,75 (43%) разу протягом першого року спостереження.

Комбінація застосування ліпіну, трі-ві плюс із сеансами внутрішньовенних інфузій медичного озону сприяє зниженню частоти рецидивування в 2,87 (65%) разу. При аналізі частоти рецидивів у наступні часові інтервали (три роки) установлено, що найбільш стійкий і тривалий клінічний ефект має місце при сумісному застосуванні ліпіну, трі-ві плюс і озонотерапії, що триває протягом не менше трьох років. При цьому, за результатами третього року спостереження питома вага загострень захворювання виявилася в 1,5 (34%) разу нижчою за початковий рівень до лікування, тоді як при традиційному лікуванні, та при мототерапії ліпіном зазначений показник повернувся в межі дотерапавтичного періоду.

Узагалі при аналізі віддалених результатів установлено, що вірогідне зниження частоти рецидивів при традиційному лікуванні має місце тільки протягом першого півріччя, при використанні ліпіну і трі-ві плюс - цей ефект зберігається протягом двох років, а при поєднанні з озонотерапією - до трьох років.

Таким чином, лікувально-реабілітаційна технологія, яка включає препарати “Ліпін” та “Трі-Ві Плюс” у комбінації з внутрішньовенними інфузіями медичного озону за нашою методикою, є більш ефективною, раціональною й патогенетично виправданою лікувальною схемою порівняно з традиційними способами терапії і може служити методом вибору для лікування хворих на псоріаз. На разі потреби може бути використана у якості профілактичного протирецидивного засобу до початку можливого рецидиву..

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового питання, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих на псоріаз. Зокрема, скорочення строків лікування та подовження ремісії шляхом розробки та впровадження нового, досить фізіологічного та патогенетично обґрунтованого методу лікування з урахуванням змін у стані про- та антиоксидантних систем.

1. Отримані нами результати дають можливість стверджувати, що одним з патогенетичних факторів, які визначають клінічну тяжкість псоріазу, є зміни в перебігу процесів ПОЛ, що полягають у їх інтенсифікації на початковому, проміжному і кінцевому етапах. Найбільш значуща супранормальна інтенсифікація характерна для проміжної стадії, що виражається в підвищенні в 2,5-4,0 разу спалаху і суми світіння хемілюмінесценції, індукованої двовалентним залізом.

2. У патогенезі псоріазу певна роль належить системній мембранопатії, обумовленій накопиченням продуктів ПОЛ, про що побічно свідчить вірогідне практично двократне посилення мембранної проникності еритроцитів та їхнього перекисного гемолізу, інтенсивність якого зростає в 1,5 разу.

3. На початку захворювання псоріаз супроводжується певною адаптивною інтенсифікацією показників антиоксидантної системи, спрямованої, ймовірно, на компенсацію посилення процесів ПОЛ і підтримку гомеостазу, надалі спостерігається її виснаження, переважно факторів антирадикального захисту й меншою мірою - показників ємності системи антиоксидантів.

4. У хворих на псоріаз має місце пропорційне посилення дисбалансу систем ПОЛ-АОЗ у залежності від клінічної інтенсивності захворювання (частоти загострень протягом року): при відносно легкій формі захворювання (однократний рецидив) стан антиоксидантної системи практично не відрізняється від здорових пацієнтів, а інтенсифікація показників ПОЛ незначна (на рівні статистичної похибки), що свідчить про наявність компенсаторних резервів і є сприятливим прогностичним фактором; при наявності 3-4 клінічних загострень псоріазу впродовж року має місце значуще посилення процесів ПОЛ (на 10-30% у порівнянні зі середньогруповим рівнем і на 40-70% у порівнянні зі здоровими), а також антиоксидантна недостатність (за рівнем церулоплазміну) у межах 20-25% і 50-55% у порівнянні зі середньогруповим показником і контролем відповідно.

5. Використання в лікуванні хворих на псоріаз препаратів “Ліпін” і “Трі-Ві Плюс” обумовлює більш виражений клінічний ефект, у порівнянні з традиційним варіантом терапії, дозволяючи знизити питому вагу рецидивів псоріазу в 1,75 разу протягом першого року спостереження, а комбінація застосування ліпіну і трі-ві плюс із сеансами внутрішньовенних інфузій медичного озону сприяє зниженню частоти рецидиву в 2,87 разу.

6. Лікувально-реабілітаційна технологія, яка включає препарати “Ліпін” і “Трі-Ві Плюс” у комбінації з внутрішньовенними інфузіями медичного озону за нашою методикою, є ефективною, раціональною і патогенетично виправданою лікувальною схемою в порівнянні з традиційним способом терапії, і може бути методом вибору для лікування хворих на псоріаз, дозволяючи скоротити терміни стаціонарного лікування на 5,0±2,0 днів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1

2

3

4

5

6

7

8

АНОТАЦІЯ

Яковлева О. В. Комплексна коригуюча терапія хворих на псоріаз з урахуванням змін у стані про- та антиоксидантних систем. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби– Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вивченню основних параметрів балансу систем перекисного окиснення ліпідів і антирадикально-антиперекисного захисту у хворих на псоріаз у період загострення псоріазу, та еволюцію показників, їхню діагностичну і прогностичну значущість залежно від тяжкості і тривалості захворювання. На основі патогенетичного підходу розроблена нова терапевтична методика, яка включає антиоксидантний комплекс (препарат “Ліпін”), комплекс вітамінів-антиоксидантів “Трі-Ві Плюс” і цикл процедур озонотерапії, як неспецифічних стимуляторів антиоксидантної системи організму.

У процесі виконання роботи було обстежено та проліковано 134 пацієнти у віці 18-60 років із розповсюдженим псоріазом у