МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЗАДОРІН ЄВГЕН МИХАЙЛОВИЧ

УДК 615.015.23:546.41]:[616.131–008.331.1:611–018.74:577:577.352.38

ВПЛИВ БЛОКАТОРІВ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ НА КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ СУДИННОЇ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ, СТАН NO-СИСТЕМИ ТА ВІЛЬНОРАДИКАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ЛІПОПЕРЕОКИСЛЕННЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної терапії №1 та кафедрі біоорганічної, біологічної та фармацевтичної хімії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

заслужений діяч науки та техніки України

Амосова Катерина Миколаївна,

завідувач кафедри госпітальної терапії №1

Національного медичного університету

імені О.О.Богомольця

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

заслужений діяч науки та техніки України

Губський Юрій Іванович,

завідувач кафедри біоорганічної,

біологічної та фармацевтичної хімії

Національного медичного університету

імені О.О.Богомольця

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Висоцька Жанна Миронівна, Інститут кардіології імені М.Д.Стражеска АМН України, провідний науковий співробітник;

доктор медичних наук, професор Кульчицький Олег Константинович, Інститут геронтології АМН України, завідувач лабораторії регуляції метаболізму

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться 06.10.2005 р. о_13-30__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, бул.Шевченка,13)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, пр.Перемоги,34)

Автореферат розісланий 05.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.наук, доцент О.М.Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патогенезу та лікування хворих на судинну легеневу гіпертензію (СЛГ) залишається однією з найважливіших в теоретичній та практичній медицині. Необхідність подальшого вивчення цього питання зумовлена тим, що в останні два десятиріччя збільшилась кількість хворих на СЛГ, до якої відносять ідіопатичну легеневу гіпертензію (ІЛГ) та синдром Ейзенменгера (СЕ) при вроджених вадах серця (ВВС) [К.М.Амосова, 1998, 2001,2002,2004; Ю.Н.Беленков и соавт.,1999; Н.А.Белоконь и соавт., 1991; В.С.Жданов і співавт., 1992; Л.Ф.Коноплева, 1990, 2001,2002; В.О.Крижанівський, 2005; И.Е.Чазова и соавт., 2004; S.J.Brett et al., 1998; S.Rich, 1994].

Незважаючи на чисельні дослідження, єдиного погляду на патогенез СЛГ немає. Вважають [ Е.Н.Амосова, 1998; Ю.Н.Беленков и соавт., 1999; Л.Ф.Коноплева, 2001; Т.В.Мартынюк и соавт., 1997; А.Г.Чучалин и соавт., 1991; S. G.Haworth,1983], що причиною ІЛГ є порушення ендотелію легеневих судин, але ушкоджуючі фактори до кінця не вивчені. Припускається значення вірусних антитіл, аутоантитіл, хімічних, лікарських речовин [ Е.Н.Амосова и соавт.,2002; Ю.Н.Беленков и соавт., 1999; Л.Ф.Коноплева, 2001; И.В.Чазова и соавт., 1992; S. G. Haworth,1983 ]. Найбільше число прихильників має вазоконстрикторна теорія, згідно якої початок розвитку ІЛГ дає спазм легеневих артерій м”язового типу [W. R Laskey et al., 1993; H. I. Palevsky et al., 1989 ]. Дослідженнями інших авторів виявлений ген сімейної ІЛГ [ С.Ю.Четвериков и соавт.,1988 ].

Медикаментозне лікування СЛГ направлено на основні патофізіологічні механізми її формування – вазоконстрикцію, проліферацію інтими і порушення згортання крові. Враховуючи зв?язок стану клітинних мембран з транспортом іонів кальцію, порушення якого відіграє суттєву роль в підвищенні судинного тонусу [ О.М.Гиріна і співавт.,2003; В.Г.Кукес і співавт.,1996], активністю вільнорадикального ліпопереокислення [Ю.І.Губський і співавт., 2000-2005], доцільним є вивчення впливу блокаторів кальцієвих каналів (БКК) на стан NO-системи, процеси ліпідної пероксидації, жирнокислотний (ЖК) склад ліпідів, стан антиоксидантної системи (АОС) та оцінка клінічної ефективності і безпечності застосування БКК у хворих на різні форми СЛГ з різним ступенем серцевої недостатності (СН) при довготривалому спостереженні .

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Роботу виконано в рамках наукової тематики кафедри госпітальної терапії №1 та кафедри біоорганічної, біологічної та фармацевтичної хімії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця: держбюджетної науково-дослідної роботи: ”Вивчення біохімічних та фізико-хімічних механізмів дії антагоністів кальцію та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у хворих васкулярно-легеневою гіпертензією “ (1999-2001 рр., № держреєстрації 0198U008188) і “ Судинна легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни морфо-функціонального стану міокарду, гемокоагуляційного гомеостазу, вільнорадикального окислення ліпідів та їх медикаментозна корекція” (2002-2004 рр., № держреєстрації 0102U000794), а також в рамках науково-технічної роботи з міжнародним співробітництвом з Італією (Модена):”Оксидантний стрес, оксид азоту та антиоксидантний статус хворих на легеневу артеріальну гіпертонію” (2004-2005 рр., № держреєстрації 01040008976).

Мета дослідження: Оптимізувати лікування хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем СН блокаторами кальцієвих каналів дилтіаземом та ніфедипіном шляхом обґрунтування їх патогенетичного значення на основі визначення змін NO-системи, процесів пероксидного окислення ліпідів і стану АОС та оцінки клінічної ефективності і безпечності.

Задачі дослідження:

1. Оцінити стан NO-системи в еритроцитах та тромбоцитах крові хворих на ІЛГ.

2. Визначити стан процесів пероксидації ліпідів, жирнокислотного складу ліпідів та АОС в еритроцитах та плазмі крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем тяжкості СН.

3. Визначити вплив БКК дилтіазему та ніфедипіну на стан NO-системи, жирнокислотний склад ліпідів, процеси пероксидації ліпідів та АОС у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем тяжкості СН.

4. Визначити клінічну ефективность і переносимість БКК дилтіазему та ніфедипіну в комплексній терапії хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем тяжкості СН при довготривалому спостереженні.

Об’єкт дослідження: розвиток ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем СН на початку дослідження та після довготривалого лікування протягом 6 місяців з включенням БКК дилтіазему та ніфедипіну.

Предмет дослідження: показники стану NO-системи (активність конститутивної та індуцибельної NO-синтетаз, пул нітрит-аніону (NO2Ї ) та нітрат-аніону (NO3Ї ), стан процесів пероксидації ліпідів, загальної антиокислювальної активності (АОА), рівнів церулоплазміну, глутатіону відновленого (G-SH), активностей супероксиддисмутази (СОД), каталази, жирнокислотного складу ліпідів в еритроцитах та плазмі крові, клінічні показники хворих та їх зміни під впливом терапії з включенням БКК.

Методи: клінічні, інструментальні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна роботи: В дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної наукової задачі – обґрунтування ефективності лікування хворих різними варіантами СЛГ блокаторами кальцієвих каналів дилтіаземом та ніфедипіном з метою корекції стану NO-системи і оксидантного стресу.

Вперше проведена оцінка стану NO-системи еритроцитів та тромбоцитів крові хворих на ІЛГ, стану процесів пероксидації ліпідів, АОС та жирнокислотного складу ліпідів плазми та еритроцитів крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різною вираженістю СН та їх зміни в умовах довготривалого лікування БКК.

Встановлено, що в еритроцитах та тромбоцитах крові хворих на ІЛГ з вираженою СН знижується активність конститутивної NO-синтетази (сNOS), а в еритроцитах і пул нітрит-аніону (NO2­), що свідчить про гальмування синтезу NO з вазодилататорними властивостями. При цьому активність індуцибельної NO-синтетази (іNOS) зростала, що призводило до збільшення пулу нітрат-аніону (NO3Ї ) і синтезу “шкідливого” NO, який сприяє активації процесів пероксидації ліпідів. Вперше показано, що в еритроцитах та плазмі крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різною вираженістю СН активуються процеси пероксидації ліпідів, про що свідчила активація НАДФН-залежного, аскорбат-залежного та неініційованого пероксидного окислення ліпідів ( відповідно, НЗП, АЗП та НІ ПОЛ), накопичення дієнових кон’югатів у плазмі крові, а також зміни ЖК складу ліпідів з підвищенням насиченості та зменшенням ненасиченості в еритроцитах і плазмі. У хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ в еритроцитах та плазмі крові пригнічувалась АОС, про що свідчило зменшення загальної АОА плазми, активностей СОД, каталази, вмісту церулоплазміну, G-SH. Вираженість змін процесів пероксидації ліпідів, АОС та ЖК складу ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих на СЛГ корелює з тяжкістю СН по класу NYHA. На тлі довготривалого лікування хворих на ІЛГ блокаторами кальцієвих каналів в еритроцитах та тромбоцитах крові підвищується активність cNOS, а в еритроцитах і пул нітрит-аніону, що свідчить про активацію утворення пулу NO з вазодилататорними властивостями. За умов лікування хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різною вираженістю СН блокаторами кальцієвих каналів відбувається однаково виражена позитивна динаміка показників пероксидації ліпідів в еритроцитах та плазмі крові, рівня дієнових кон'югатів, ЖК складу ліпідів, загальної АОА і вмісту церулоплазміну в плазмі, G-SH, активностей СОД, каталази в еритроцитах з нормалізацією показників у хворих з помірною СН і значним зменшенням початкових відхилень при вираженій СН. Тривала, протягом 6 місяців, терапія хворих на ІЛГ і ВВС у фазі СЕ з включенням БКК дилтіазему та ніфедипіну в максимально переносимій дозі в цілому добре переноситься, сприяє стійкій стабілізації функціонального класу (ФК) серцевої недостатності, зменшенню схильності до запаморочень, синкопальних станів, загруднинних болей, збільшенню відстані 6-и хвилинної ходи у хворих на ВВС у фазі СЕ.

Отримані дані поглиблюють розуміння патогенетичних механізмів СЛГ і будуть сприяти покращенню діагностики та підвищенню ефективності комплексного лікування хворих з даною патологією.

Практичне значення роботи: Патогенетично обґрунтовано доцільність використання БКК дилтіазему та ніфедипіну в лікуванні хворих на ІЛГ і ВВС у фазі СЕ та доведена їх ефективність щодо корекції ендотеліальної дисфункції за даними стану системи NO, показників оксидантного стресу, дефіциту АОС і порушень ЖК спектру ліпідів плазми та еритроцитів. Розроблені на основі отриманих даних рекомендації щодо призначення БКК дилтіазему та ніфедипіну хворим на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ відкривають можливості підвищення ефективності їх лікування.

На основі установлених закономірностей змін розроблений новий спосіб діагностики ІЛГ базуючись на вивченні у плазмі крові АЗП та НІ ПОЛ, в еритроцитах - НЗП, АЗП та НІ ПОЛ.

Впровадження результатів дослідження: Результати дослідження впроваджені в практику роботи кардіологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м.Києва, в лекційний курс та практичні заняття кафедри госпітальної терапії №1 та кафедри біоорганічної, біологічної та фармацевтичної хімії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

За даними наукової роботи отриманий патент: “Спосіб діагностики первинної легеневої гіпертензії “ (UA 66281 А А61В5/145; Заявл.26.09.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. №4, 2004 р. - 3 с.).

Особистий внесок здобувача: Автором самостійно здійснювався підбір та обстеження тематичних хворих, які знаходилися на обстеженні та лікуванні в кардіологічному центрі ЦМКЛ м.Києва, клінічне спостереження за ними, виділення різних клініко-патогенетичних субтипів СЛГ, динамічний контроль результатів загальноклінічних і інструментальних методів дослідження, дослідження клінічної ефективності БКК у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем тяжкості СН при довготривалому спостереженні. Автором проведені дослідження стану NO-системи, процесів пероксидації ліпідів, рівня дієнових кон'югатів, ЖК складу ліпідів та АОС у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем тяжкості СН та їх зміни за умов довготривалого лікування БКК.

Дисертантом особисто проведено підбір та аналіз наукової літератури, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, написання розділів дисертації, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Вивчення ЖК складу ліпідів та визначення вмісту дієнових кон?югатів проводили на базі НДЛЦ НМУ імені О.О.Богомольця, вивчення показників NO-системи – в Інституті біохімії імені О.В.Палладіна НАН України за участі та методичної допомоги с.н.с., к.х.н. Т.С.Брюзгіної, с.н.с., к.х.н. Н.М.Юрженко, с.н.с., к.б.н. А.В.Коцюруби, за що автор висловлює велику вдячність вказаним науковим співробітникам. Велика вдячність професору, д.мед.н. Л.Ф.Конопльовій за консультації та допомогу у виконанні дисертаційного дослідження.

Апробація результатів дисертації: Основні положення дисертації були заслухані і обговорені на засіданнях кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (Київ,2001,2002,2003,2004); на наукових конференціях студентів та молодих вчених НМУ з міжнародною участю (Київ,2000,2001,2002); з’їздах кардіологів (Київ,2001; Дніпропетровськ,2004); II Національному з’їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 2001); VIII Українському біохімічному з’їзді (Чернівці, 2002); міжнародній біохімічній школі “Free radicals nitric oxide and inflammation: molecular biochemical and clinical aspects (Antalya - Turkey,2001); науково-клінічній конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології” (Київ,2003); VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль,2003). Результати дисертації опубліковані в таких науково-практичних журналах: “Практична медицина” (Львів,2002); “Медична хімія” (2003); “Доповіді АН України” (2004), “Серце та судини” (2004).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць: 6 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 10 публікацій у збірниках доповідей з?їздів і конференцій, а також отримано один патент України.

Обсяг та структура дисертації: Дисертація викладена на 158 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури за темою дисертації, розділу, що характеризує матеріали та методи досліджень, 4 розділів власних досліджень, розділу, присв'яченому аналізу і узагальненню отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 330 джерел ( 239 україно- і російськомовних та 91 іноземних). Дисертація ілюстрована 33 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження: Для вирішення поставлених завдань в дисертаційній роботі були використані клінічні, інструментальні, біохімічні та варіаційно-статистичні методи дослідження.

Проведено обстеження та лікування 66 хворих з основними формами СЛГ – ідіопатична легенева гіпертензія (45 хворих) та ВВС у фазі СЕ (21 хворий). 28 хворих перебували на лікуванні у відділеннях кардіології та кардіологічної реабілітації Центральної міської клінічної лікарні м.Києва, яка є базою кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, а 38 пацієнтів обстежені в клініці амбулаторно в період з 2000 по 2005 рр.

Діагноз ІЛГ встановлювали на основі аналізу анамнестичних, клінічних, ЕКГ, рентгенологічних, доплер-ехокардіографічних методів відповідно до рекомендацій ВООЗ (1973). Критерієм включення в дослідження був рівень систолічного тиску в легеневій артерії 35 мм рт. ст. та вище, виміряний загальноприйнятим методом за допомогою оцінки кровотоку через тристулковий клапан під час проведення доплер-ехокардіографії [Али Садек Али и соавт., 1988; Н. Feigenbaum,1993 ].

Середній вік хворих на ІЛГ 27,9 ±1,2 років. Переважали жінки – 35 осіб (77,8%), що характерне для цього захворювання [ Беленков Ю.Н. и соавт.,1999; Чучалин А.Г. и соавт.,1991].

В дослідження включені 16 хворих з дефектом міжшлуночкової перегородки (66,6%), 3 пацієнта з дефектом міжпересердної перегородки (12,5%), 6 пацієнтів з відкритою артеріальною протокою (20,9%). Критеріями діагностики цих ВВС у фазі СЕ були двоспрямоване або право-ліве шунтування крові у спокої під час проведення катетеризації порожнин серця до включення в дослідження – у 18 пацієнтів (75%) та дані доплер-ехокардіографії з використанням секторного датчика на апараті Toshiba- Power Vision (Японія) під час обстеження в клініці за методом загальноприйнятої методики [H.Feigenbaum,1993] - 6 осіб (25%). Вік хворих з ВВС у фазі СЕ у середньому 29,7±3,2 років, тобто співставний з віком пацієнтів з ІЛГ. У цій групі також переважали жінки – 15 осіб (71,4%).

Усі хворі на час включення в дослідження були розподілені на 2 групи: 1- хворі на ІЛГ з СН І – ІІ ФК за критеріями Нью–Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) – 20 осіб (44,4%) та хворі на ВВС у фазі СЕ з СН І – ІI ФК за NYHA -10 осіб ( 47,6%) ; 2 – хворі на ІЛГ з СН ІIІ – ІV ФК за NYHA -25 осіб (55,6%) та ВВС у фазі СЕ з СН ІIІ – ІV ФК за NYHA -11 осіб (52,4%) .

Всім хворим призначали БКК подовженої дії (дилтіазем та ніфедипін-ретард) з врахуванням їх аналогічної дії на основні гемодинамічні прояви у хворих на ІЛГ та СЕ [Е.Н.Амосова и соавт.,2002; S. Rich et al., 1987,1992]. При наявності у хворих вихідної тахікардії (ЧСС>90 скор/хв) перевага віддавалася дилтіазему. Дозу препаратів титрували, починаючи з невеликої. Початкова доза дилтіазему ("Діакордин" виробництва Zentiva,Чехія; "Реталзем", виробництво ВERLIN-CHEMIE,Німеччина) була 60-90 мг/добу, ніфедипіну („Коринфар-ретард”, виробництва AWD,Німеччина) – 20-40 мг/добу, в подальшому дозу збільшували щотижня під контролем ЧСС та АТ, зважаючи на частоту побічних реакцій і доводили до максимальної, яку переносили пацієнти. Вона складала для ніфедипіну від 40 до 160 мг/добу, в середньому 12015 мг/добу, для дилтіазему – від 30 до 360 мг мг/добу, в середньому 300 10 мг мг/добу.

Кожен пацієнт був обстежений двічі – перед початком дослідження та через 6 місяців лікування з включенням БКК. Контрольну групу склали 34 практично здорових осіб з числа добровольців – студентів Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та медичних працівників ЦМКЛ і клінічної лікарні №18 м.Києва зіставлених за віком і статтю з хворими основних груп. Забір крові проводили в клініці з дотриманням відповідних правил. Артеріальну кров отримували шляхом пункції стегнової артерії на рівні пахвинної зв?язки. Венозну кров брали із ліктьової вени. Для виділення еритроцитів та плазми кров для дослідження забирали натщесерце о 900 ранку в пробірки з цитратом натрію [ С.Ангельскі і співавт., 1998; М.С.Гончаренко и соавт., 1985 ]. Тромбоцити виділяли в градієнті щільності альбуміну [S.Timmons et al.,1989 ] у модифікації [Е.А.Ермолаева и соавт.,1991; Г.Н.Ястребов,1985 ]. З метою вивчення стану NO-системи в еритроцитах та тромбоцитах визначали вміст стабільних метаболітів NO: нітрит-аніона (NO2-) за допомогою реактиву Гріса [ А.В.Коцюруба і співавт.,2000], нітрат-аніона (NO3-) з використанням бруцинового реактиву [ Н.Isukahara et al.,1996; В.Ф.Сагач і співавт., 2003 ], а також активність NO-синтетаз ( Са2+-залежної – cNOS та Са2+-незалежної – іNOS) [ С.Chang et al., 1998]. Паралельно визначали вміст пероксиду водню [ М.Huwiler et al., 1984 ], активність аргінази [C. L. Garganta et al.,1982], кількість сечовини [ В.Г.Колб і співавт., 1976 ] та білка [ Н.И.Шоно и соавт.,1989 ]. Про стан пероксидації ліпідів в плазмі та еритроцитах крові судили досліджуючи ферментативне (НАДФН-залежне – НЗП), неферментативне (аскорбат-залежне – АЗП) та спонтанне (неініційоване –НІ ПОЛ) ліпопереокислення [ О.А.Владимиров и соавт.,1972 ] у модифікації [ Ю.І.Губський і співавт., 2002 ], а також рівень дієнових кон'югатів у плазмі крові [ И.Д.Стальная,1977 ]. Жирнокислотний склад ліпідів еритроцитів і плазми крові вивчали за допомогою методу газової хроматографії на газовому хроматографі “Цвет” в ізотермічному режимі з полум'яноіонізаційним детектором [ С.Г.Гичка і співавт.,1998 ]. Про стан АОС судили вивчаючи загальну АОА у плазмі крові з використанням ліпопротеїнів жовтка in vitro за методом [ Г.Н.Клебанов и соавт.,1988 ], визначали активності антиоксидантних ферментів: СОД [ В.Н.Чумаков и соавт.,1979 ], каталази [ М.А.Королюк и соавт.,1988 ], рівень церулоплазміну [ В.Г.Колб и соавт., 1976], G-SH [ J.Sedlak et al.,1968]. Дані статистично обробляли з використанням критерію “t” Стьюдента та коефіцієнта лінійної кореляції „r”. Для менших вибірок застосовували непараметричні методи: для зв'язаних сукупностей – парний критерій Вілкоксона [ Л.С.Каминский, 1964; С.Н.Лапач и соавт., 2002]. Розбіжності вважалися статистично достовірними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клінічна ефективність терапії з включенням БКК у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ при довготривалому спостереженні. При порівняльному аналізі клінічних даних у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ частота виявлення більшості показників не різнилася. Групи хворих з синдромом вираженої легеневої гіпертензії судинного генезу були порівнянні не тільки за віком, статтю, тяжкістю СН, а й основними клінічними даними на початку дослідження. В усіх хворих за даними ЕКГ виявлені ознаки гіпертрофії правого шлуночка – у 45 хворих на ІЛГ (100%) та 21 хворого при ВВС у фазі СЕ (100%). За даними доплер-ехокардіографії у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ не спостерігали вірогідної різниці систолічного тиску в легеневій артерії, розмірів порожнини правого шлуночка та величини фракції викиду шлуночка.

Аналізуючи зміни частоти клінічних ознак захворювань при довготривалому лікуванні хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з включенням БКК дилтіазему та ніфедипіну зроблено висновок, що в обох категоріях хворих зменшувалась наявність синкопальних станів ( у хворих на ІЛГ з 33,3% до 15,0% та у хворих на ВВС у фазі СЕ з 20,0% до 10,6%), біль у груднині (у хворих на ІЛГ з 68,9% до 58,9%, у хворих на ВВС у фазі СЕ з 80,9% до 65,0%), збільшилась відстань 6-и хвилинної ходи у хворих на ВВС у фазі СЕ (з 441,6±16,2 м до 552,5±16,3 м) за методом [ А.Kadikar et al.,1997 ]. В більшому числі випадків, ніж у пацієнтів на ІЛГ, зменшувалась кількість пацієнтів на ВВС у фазі СЕ із запамороченнями (ІЛГ – з 60,0% до 58,9%, СЕ – з 66,7% до 40,0%). Також відбулися зміни в розподілі хворих за класами СН по NYHA. Під впливом лікування БКК 3 хворих на ІЛГ та 2 хворих з ВВС у фазі СЕ із III – IV класу NYHA перейшли до I – II класу NYHA. При аналізі змін ЕКГ в динаміці лікування відмічалося зменшення виявлення змін сегменту ST та зубця T у правих та у лівих грудних відведеннях одночасно у хворих на ВВС у фазі СЕ з 42,9% до 35,0%.

За даними доплер-Ехо-КГ відмічалося зменшення систолічного тиску у легеневій артерії ( у хворих на ІЛГ з 96,2±5,3 мм рт.ст. до 91,9±6,1 мм рт.ст., на 4,5 %, у хворих на ВВС у фазі СЕ з 96,9±4,2 мм до 88,3±8,3 мм рт. ст., на 8,9%), діаметру правого шлуночка ( у хворих на ІЛГ з 3,49±0,11 см до 3,36±0,14 см, на 3,7 %, у хворих на ВВС у фазі СЕ з 3,30±0,90 см до 3,10±0,70 см, на 6,1%), фракція викиду лівого шлуночка суттєво не змінилась. Виразність клінічного і гемодинамічного ефектів терапії хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з використанням дилтіазему і ретардних форм ніфедипіну практично однакова.

Стан NO-системи при судинно-легеневій гіпертензії та його зміни під впливом лікування блокаторами кальцієвих каналів. Встановлено порушення показників функціонування NO-системи в еритроцитах та тромбоцитах крові хворих на ІЛГ з СН III - IV класу за класифікацією NYHA. Відбувалося зменшення активності сNOS ( на 69,0% та 60,4%, відповідно), яка залежить від концентрації іонів кальцію в клітині, і бере участь у синтезі „корисного” NO, який відіграє роль в регулюванні тонусу судин (табл.1).

Активність Са2+-незалежного ізоферменту iNOS в еритроцитах і тромбоцитах крові хворих на ІЛГ була збільшена в 5,3 і 3,6 рази, відповідно, що призводило до збільшення пулу нітрат-аніона (NO3?) в 7,9 і 6,6 рази, відповідно, порівняно з контрольною групою. iNOS спричиняє надлишкову продукцію вільних радикалів, зокрема „шкідливого” NO, який бере участь в активації процесів пероксидації ліпідів, приводить до ушкодження клітин, а також до накопичення супероксидного аніон-радикалу (*О2?), про що свідчило зменшення активності СОД на 55,0% в еритроцитах крові.

Таблиця 1

Показники NO-системи в еритроцитах крові хворих на ІЛГ та їхні зміни під час лікування блокаторами кальцієвих каналів (M m )

Група

Обстежуваних | іNOS,

пікомоль·хв-1

мг-1 білка | сNOS,

пікомоль

·хв-1мг-1 білка | NO2?Ї,

пікомоль/

мг білка | NO3?Ї,

нмоль/

мг білка | iNOS/

cNOS,

ум.од. | Контроль (n=15)

0,610,07 | 2,160,19 | 26,142,29 | 1,820,13 | 0,280,02 |

Хворі на ІЛГ до лікування (n=10) |

3,240,58 | 0,670,24 | 16,362,13 | 14,391,38 | 4,840,88* | Хворі на ІЛГ на тлі лікування (n=10) |

5,351,41*2,831,04§ | 44,094,07*,§15,152,58* | 1,890,91§ | Примітка: - р0,05 порівняно з контрольною групою,§ - р0,05 порівняно з групою хворих

на ІЛГ до лікування

В еритроцитах крові хворих на ІЛГ значно зростав вміст стабільного метаболіту активного кисню - пероксиду водню ( у 2 рази порівняно з контролем), що підтверджувало активацію процесів пероксидації ліпідів при даній патології. Відношення iNOS до cNOS в еритроцитах та тромбоцитах крові у хворих на ІЛГ значно зростало (в 17,2 та 9,2 рази, відповідно, порівняно з контролем). За ІЛГ в тромбоцитах крові значно зростав також неокисний аргіназний шлях обміну L-аргініну, на що вказувала активація фермента аргінази, а також підвищений вміст карбаміду (в 6,3 і 3,2 рази, відповідно, порівняно з контролем). За умов лікування БКК відбувалося збільшення активності сNOS і пулу NO2? в еритроцитах та тромбоцитах крові, що може свідчити про нормалізацію генерації функціонально активного NO в тромбоцитах та еритроцитах (які можуть бути донорами NO для ендотеліоцитів) і, можливо – про відповідну нормалізацію активності сNOS і в ендотеліоцитах. Активність iNOS і пул нітрат-аніона (NO3?) в еритроцитах та тромбоцитах крові на тлі лікування БКК дилтіаземом та ніфедипіном залишалися високими, при цьому рівень пероксиду водню також залишався високим.

Таким чином, в патогенезі ІЛГ важливу роль відіграє порушення стану NO-системи, про що свідчило зниження синтезу NO в еритроцитах та тромбоцитах крові. БКК приводили до збільшення продукції функційно активного NO в еритроцитах та тромбоцитах, і можливо, в ендотеліоцитах.

ПРОЦЕСИ ПЕРОКСИДНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ ТА АНТИОКСИДАНТНА СИСТЕМА КРОВІ ХВОРИХ РІЗНИМИ ВАРІАНТАМИ СУДИННО-ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Порівняльна оцінка стану вільнорадикального окислення ліпідів у плазмі та еритроцитах крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різною вираженістю хронічної СН. У хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ значно активувалися процеси пероксидації ліпідів у плазмі та еритроцитах венозної та артеріальної крові. Відбулася активація АЗП та НІ ПОЛ у плазмі венозної крові хворих на ІЛГ I –II та III- IV класу NYHA (в 1,9 та 1,6 раза у хворих з СН I –II класу NYHA та у 2,6 та 2,1 раза у хворих з СН III- IV класу NYHA, відповідно). У хворих з ВВС у фазі СЕ з СН I –II класу NYHA АЗП та НІ ПОЛ у плазмі венозної крові активувалося в 2,0 та 1,8 раза, а у хворих з СН III- IV класу NYHA - у 2,6 та 2,2 раза порівняно з показниками контрольної групи. В еритроцитах венозної крові хворих на ІЛГ з СН I –II класу NYHA відбувалася активація НІ ПОЛ – в 1,8 рази; НЗП та АЗП за цих умов не змінювалися. У хворих на ІЛГ з СН III- IV класу NYHA в еритроцитах відбулася активація НІ ПОЛ, НЗП та АЗП – у 2,2 рази, 1,6 та 1,3 рази, відповідно. При цьому зменшувалося відношення АЗП/НЗП, яке складало 0,78±0,05 ум.од. ( в контролі 0,96±0,07 ум.од.), чого не відмічалось у пацієнтів з СН I –II класу NYHA. У хворих на СЕ з СН I –II класу NYHA активувалося НІ ПОЛ в 1,7 рази порівняно з контролем, НЗП та АЗП, як і у хворих на ІЛГ, не змінювалися. У пацієнтів на СЕ з вираженістю СН III- IV класу NYHA спостерігалась активація НІ ПОЛ, НЗП та АЗП в еритроцитах венозної крові порівняно із здоровими – у 2,1 рази, 1,6 рази та 1,3 рази, відповідно. При збільшенні тяжкості СН до III –IV класу за NYHA рівень дієнових кон'югатів у плазмі крові в обох групах хворих збільшувався в 2 рази порівняно з контролем і в 1,2 та 1,3 рази (хворі на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ, відповідно) порівняно з групою хворих з СН I – II класу NYHA.

Жирнокислотний склад ліпідів еритроцитів та плазми крові хворих різними варіантами судинно-легеневої гіпертензії з врахуванням вираженості хронічної СН . Результати проведеного газохроматографічного аналізу показали, що ліпідні показники еритроцитів та плазми крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з СН I –II та III –IV класів NYHA відрізнялись від контролю підвищеним вмістом насичених та зменшеним – ненасичених жирних кислот. Підвищення насиченості ліпідів еритроцитів та плазми крові хворих на СЛГ відбувалось за рахунок зростання міристинової, пальмітинової та стеаринової ЖК. При цьому сума поліненасичених ЖК (ПНЖК) зменшувалась за рахунок лінолевої та арахідонової ЖК. В еритроцитах крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з СН I –II та III –IV класів NYHA збільшувався рівень ейкозотриєнової ЖК, що може бути компенсаторною реакцією на нестачу в організмі есенційних ПНЖК [Титов В.Н., 2001 ]. В плазмі крові хворих на СЛГ збільшувався вміст мононенасиченої олеїнової ЖК. При збільшенні вираженості СН у хворих обох груп відбувалися більш істотні зміни в ЖК складі ліпідів еритроцитів та плазми крові, які характеризувалися посиленням збільшення вмісту насичених міристинової ЖК в еритроцитах і стеаринової – в плазмі та наростанням дефіцита арахідонової ПНЖК як у плазмі, так і в еритроцитах.

Стан антиоксидантної системи крові хворих на ідіопатичну легеневу гіпертензію та синдром Ейзенменгера при вроджених вадах серця. Встановлено, що загальна АОА плазми крові у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ знижувалась ( на 14,3% і 14,5% у хворих з менш вираженою СН та 20,3% і 22,3% у хворих з більш вираженою СН, відповідно). У хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ також знижувалась активність ферментів-антиоксидантів в еритроцитах крові: СОД ( на 40,7% і 32,6% у хворих з менш вираженою СН та на 55,0% і 49,1% у хворих з більш вираженою СН, відповідно), каталази ( на 16,5% і 19,3% у хворих з менш вираженою СН та 36,3% і 41,7% у хворих з більш вираженою СН, відповідно), що вказує на зниження інтенсивності антирадикального захисту еритроцитів і накопичення в клітинах супероксидного аніон-радикалу і пероксиду водню. Встановлено, що в плазмі крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ вміст церулоплазміну знижувався ( на 17,4% і 11,4% у хворих з менш вираженою СН та на 32,8% і 27,4% у хворих з більш вираженою СН, відповідно). Відбувалося зменшення рівня G-SH в еритроцитах крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ ( на 38,0% і 34,0% у хворих з менш вираженою СН та на 54,0% і 50,5% у хворих з більш вираженою СН, відповідно).

ВПЛИВ ТЕРАПІЇ З ВКЛЮЧЕННЯМ БЛОКАТОРІВ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ НА ПРОЦЕСИ ПЕРОКСИДНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ ТА СТАН АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ КРОВІ ХВОРИХ НА СУДИННУ ЛЕГЕНЕВУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

Зміни стану вільнорадикального окислення ліпідів в еритроцитах та плазмі крові хворих на ідіопатичну легеневу гіпертензію та вроджені вади серця у фазі синдрому Ейзенменгера за умов лікування блокаторами кальцієвих каналів. На тлі лікування БКК дилтіаземом та ніфедипіном у плазмі та еритроцитах крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ відбувалося зниження початково активованих процесів пероксидації ліпідів (табл.2, табл.3). Встановлено, що у хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з помірною СН спостерігалася нормалізація початково активованих процесів ліпідної пероксидації плазми та еритроцитів крові (див.табл.2, табл.3). За умов лікування БКК хворих на СЛГ з вираженою СН також відбулося зменшення процесів ліпідної пероксидації у плазмі та еритроцитах крові, але ці показники не досягли нормального рівня. Вираженість зменшення процесів ліпідної пероксидації на тлі лікування БКК у хворих на ВВС у фазі СЕ відповідало такій, що відбувалася у хворих на ІЛГ, порівнянних по вираженості СН.

Таблиця 2

Зміна показників пероксидації ліпідів у плазмі та еритроцитах венозної крові хворих на ІЛГ (M ± m) за умов лікування блокаторами кальцієвих каналів

Група обстежуваних | Плазма | Еритроцити | НІ ПОЛ, ммоль МДА/л | АЗП, ммоль МДА/л | НІ ПОЛ, ммоль МДА/л | АЗП, ммоль МДА/л | НЗП, ммоль МДА/л | Контрольна група (n=34) | 2,37±0,08 | 3,83±0,11 | 1,77±0,21 | 3,95±0,26 | 4,13±0,17 | Хворі на ІЛГ з СН I-II класу NYHA:

-початковий рівень (n=20) | 3,79±0,26* | 7,33±0,29* | 3,27±0,11* | 4,37±0,13 | 4,45±0,29 | - на тлі лікування (n=22) | 2,69±0,26§ | 4,33±0,35§ | 2,34±0,23§ | 4,23±0,23 | 4,36±0,23 | Хворі на ІЛГ з СН III-IV класу NYHA: -початковий рівень (n=25) | 5,04±0,43* | 10,03±0,25* | 3,90±0,12* | 5,16±0,14* | 6,63±0,27* | -на тлі лікування (n=17) | 3,70±0,25*,§ | 6,09±0,33*,§ | 3,04±0,19*,§ | 4,59±0,18*,§ | 5,13±0,13*,§ | Примітка: * - р <0,05 порівняно з контрольною групою

§ - р <0,05 порівняно з групою хворих на ІЛГ до лікування

Таблиця 3

Зміна показників пероксидації ліпідів у плазмі та еритроцитах венозної крові хворих на вроджені вади серця у фазі СЕ (M ± m) за умов лікування блокаторами кальцієвих каналів

Група обстежуваних | Плазма | Еритроцити | НІ ПОЛ, ммоль МДА/л | АЗП,

ммоль МДА/л | НІ ПОЛ, ммоль МДА/л | АЗП, ммоль МДА/л | НЗП, ммоль МДА/л | Контрольна група (n=34) | 2,37±0,08 | 3,83±0,11 | 1,77±0,21 | 3,95±0,26 | 4,13±0,17 | Хворі на СЕ з СН I-II класу NYHA -початковий

рівень (n=10) |

4,16±0,36* |

7,80±0,38* |

3,00±0,27* |

4,32±0,23 |

4,20±0,35 | - на тлі лікування (n=12) | 2,87±0,24§ | 4,30±0,37§ | 1,94±0,15§ | 4,13±0,17 | 4,26±0,16 | Хворі на СЕ з СН III-IV класу NYHA

-початковий рівень (n=11) |

5,17±0,19* |

9,85±0,56* |

3,76±0,14* |

5,14±0,15* |

6,50±0,40* | - на тлі лікування (n=8) | 3,59±0,25*,§ | 6,45±0,39*,§ | 2,76±0,18*,§ | 4,52±0,12*,§ | 5,23±0,12*,§ | Примітка: * - р <0,05 порівняно з контрольною групою

§ - р <0,05 порівняно з групою хворих на СЕ до лікування

Рівень дієнових кон'югатів у плазмі крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним ступенем вираження СН на тлі лікування БКК також суттєво знижувався (рис.1).

Рис.1. Рівень дієнових кон’югатів у плазмі венозної крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ та його зміни за умов лікування БКК

Примітка:* - р<0,05 порівняно з контролем, § - р<0,05 порівняно з групою хворих до лікування

Вплив терапії з включенням блокаторів кальцієвих каналів на жирнокислотний склад ліпідів еритроцитів та плазми крові хворих на судинну легеневу гіпертензію. За умов терапії БКК дилтіаземом та ніфедипіном у плазмі та еритроцитах хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ відбувалися також зміни ЖК складу ліпідів з підвищенням ненасиченості ліпідів і зменшенням насиченості, що відповідало контрольним величинам у групі хворих з СН I –II класу NYHA і частковою нормалізацією у групі хворих з СН III- IV класу NYHA ( табл.4).

Відбувалося зменшення підвищеного в умовах патології рівня міристинової, пальмітинової та стеаринової НЖК, мононенасиченої олеїнової ЖК, а також підвищення вмісту лінолевої та арахідонової ПНЖК; зниження підвищеного при патології вмісту ейкозотриєнової ЖК. У хворих на СЛГ з більш вираженою СН спостерігалися більш суттєві зміни ЖК складу ліпідів і тому повної нормалізації під впливом БКК не відбулося.

Зміни стану антиоксидантної системи крові хворих на судинну легеневу гіпертензію при лікуванні з включенням блокаторів кальцієвих каналів. Лікування хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з включенням БКК дилтіазему та ніфедипіну приводило до зростання зниженої в умовах патології загальної АОА плазми крові ( на 11,1% у хворих з менш вираженою СН, на 14,4% і 13,9% у хворих з більш вираженою СН, відповідно), що приводило до нормалізації загальної АОА у хворих з помірною

Таблиця 4

Вплив блокаторів кальцієвих каналів на жирнокислотний склад ліпідів еритроцитів венозної крові хворих на ІЛГ та ВВС у фазі СЕ з різним вираженням СН (%)

Жирні кислоти | Контроль

(n=24) | ІЛГ з СН I - II класу NYHA

| ІЛГ