АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ЗАКРУТЬКО ЛЕСЯ ІЛЛІВНА

УДК 616.8-009.83-02:61751

ОСОБЛИВОСТІ ПАРОКСИЗМАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ СВІДОМОСТІ ПРИ ВІДДАЛЕНИХ НАСЛІДКАХ ЛЕГКОЇ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ХАРАКТЕРУ СТРУКТУРНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри невропатології та дитячої неврології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу нейроінфекції та розсіяного склерозу.

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів.

Провідна установа: Київський національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб.

Захист відбудеться “28” вересня 2005 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

Автореферат розіслано “25” серпня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вже протягом тривалого часу виявляється цікавість до травматичних ушкоджень головного мозку, що зумовлено широкою розповсюдженістю та неухильним зростанням кількості черепно-мозкових травм (Волошин П.В. зі співавт., 1990; Назаренко В.Г зі співавт., 1992; Зозуля І.С.1997; Тайцлін В.Й. зі співавт., 1998; Jennet B. 1998; Salazar A. M. 1998; Деменко В.Д. зі співавт., 2000; Ємельянов Ю.А. 2000; Мироненко Т.В. 2001; Дзяк Л.А. зі співавт., 2001; Дубенко Є.Г. зі співавт., 2001; Дубенко А.Є. зі співавт., 2001; Шевага В.М. зі співав., 2002).

В Україні частота травматичних ушкоджень головного мозку складає за останні роки близько 70% від загальної кількості хворих, госпіталізованих в нейрохірургічні відділення (Деменко В.Д. 1999; Морозов А.Н. 1999; Лобойко О.І 2000; Парнікоза Т.П. 2000; Невській В.А 2001).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я відзначається підвищення кількості ушкоджень головного мозку, в середньому на 2% в рік (Деменко В.Д. 1999; Дубенко Е.Г. зі співавт, 2001.; Шевага В.М. і співавт., 2002). У зв’язку з ростом ушкоджень головного мозку зростає і кількість її віддалених наслідків, які складають приблизно 50% постраждалих.

Епілептичні напади спостерігаються у 10-60% хворих, які перенесли ЧМТ (Мерцалов В.С. зі співавт., 1995; Волошин П.В., Мерцалов В.С., Дубенко А.Є, Волошина Н.П., 1996; Зозуля Ю.П. зі співавт., 1996; Дзяк Л.А. зі співавт., 2001; Мартинюк В. Ю. зі співавт., 2001). Не менш важливе значення у віддаленому періоді ЧМТ мають і синкопальні порушення свідомості, які виникають, перш за все, внаслідок зниження адаптаційних можливостей організму людини у вегетативному забезпеченні різних форм діяльності (Тайцлін В.Й. 1999; Дубенко Є.Г. зі співавт., 2001).

Диференційна діагностика пароксизмальних порушень свідомості є однією з найбільш складних практично значущих завдань у клінічній неврології (Євтушенко С.К. зі співавт., 1991; Дубенко А.Є зі співавт, 2001).

Таким чином, передбачається, що визначення особливостей клінічних проявів пароксизмальних розладів свідомості залежно від характеру структурних порушень у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми, значною мірою полегшить діагностику та лікування травматичної хвороби головного мозку. Якщо врахувати той факт, що черепно-мозковій травмі піддаються особи переважно молодого та найбільш працездатного віку, то стає зрозумілим, що ця проблема має не лише медичне, а й соціально-економічне значення. Все вищесказане і обумовлює актуальність даного наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана, відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на тему: “Особливості формування епілептичних синдромів і неепілептичних пароксизмів при різних структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми і дорослих та дітей”, Державний номер реєстрації - 0102U002555.

Мета дослідження. Виявити особливості пароксизмальних порушень свідомості (епілептичні напади, синкопальні пароксизми) в залежності від характеру структурних змін в речовині головного мозку у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми і на підставі отриманих результатів розробити терапевтичні комплекси для лікування даної категорії хворих.

Задачі дослідження:

1.Визначити характер структурних порушень речовини головного мозку у обстежених хворих.

2.Встановити найбільш характерні клінічні прояви у хворих з ВН ЛЧМТ, які супроводжуються епілептичними нападами та непритомністю.

3.Виявити зміни церебральної гемодинаміки при пароксизмальних розладах свідомості у обстежених хворих.

4.Вивчити стан біоелектричної активності мозку у хворих з епілептичними нападами та синкопами.

5.Дослідити вегетативний статус у пацієнтів з пароксизмальними розладами свідомості.

6.Розробити недиференційовані та диференційовані терапевтичні комплекси лікування обстеженої категорії хворих.

Об’єкт дослідження - хворі з розладами свідомості, а саме епілептичними та синкопальними пароксизмами, обумовленими перенесеною легкою черепно-мозковою травмою.

Предмет дослідження - клініко-параклінічні особливості ураження нервової системи внаслідок легкої черепно-мозкової травми.

Методи дослідження. Огляд неврологічного статусу в динаміці, ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМРТ) або комп’ютерна томографія (КТ), ехо-енцефалоскопія (Ехо-Ес), електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), транскраніальна допплерографія (ТКДГ), дослідження вегетативної нервової системи з використанням спеціальних методик: спеціалізовані комбіновані таблиці О.М. Вейна зі співав., 1998, рефлексу Чермака, проби Даньїні-Ашнера, ортокліностатичної проби та проби тривалого стояння, математико-статистична обробка одержаних результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клінічні прояви пароксизмальних розладів свідомості в залежності від характеру структурних порушень у віддаленому періоді ЛЧМТ. Досліджено стан церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності мозку та вегетативного статусу у хворих з епілептичними нападами та непритомностями. Розроблені недиференційовані та диференційовані терапевтичні комплекси для лікування обстеженої категорії хворих, суть яких полягає в тому, що в основу недиференційованої терапії були покладені принципи лікування віддалених наслідків черепно-мозкової травми, а в комплекс диференційованого лікування залежно від характеру порушення свідомості.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведеного дослідження встановлено комплекс оптимального обстеження хворих у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми, який супроводжується пароксизмальними розладами свідомості. Показано, що серед обстежених хворих частіше зустрічаються епілептичні напади, порівняно з непритомностями. Встановлено, що напади частіше спостерігаються при ураженні оболонок і кори головного мозку, тоді як непритомності мають місце частіше при процесах в діенцефальній зоні.

Розроблені недиференційовані та диференційовані лікувальні комплекси пароксизмальних порушень свідомості, які значно підвищують ефективність їх лікування.

Результати досліджень впроваджені в роботу неврологічних відділень ЦКЛ Укрзалізниці, ЦРЛ Валківського району Харківської області, у навчальний процес кафедр невропатології та дитячої неврології, невропатології та нейрохірургії, психотерапії, фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертації. Самостійно зроблений відбір тематичних хворих, поглиблене клініко-неврологічне обстеження та оцінка результатів інструментальних методів дослідження. Виділені групи хворих залежно від характеру пароксизмальних порушень свідомості. Розроблені недиференційовані та диференційовані лікувальні комплекси з урахуванням характеру пароксизмів. Безпосередньо дисертантові належить статистична обробка результатів дослідження. На підставі одержаних результатів роботи автором зроблено відповідні висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на ІІ національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія XXI століття” (Харків, 2002), VI міжнародній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 2002), XVIII Конференції Польської протиепілептичної спілки (Варшава, 2004), науково-практичній конференції неврологів Харківської області і м. Харкова (Харків, 2001, 2003), конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2000, 2001), науково-практичній конференції Харківської спілки неврологів і психіатрів, секція неврологів (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5 – у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України і 1 патент. Шість публікацій самостійних.

Структура і обсяг дисертації. Основний зміст викладено на 141 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій, ілюстрована 16 малюнками і 47 таблицями. Перелік використаних літературних джерел містить 261 найменування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі представлені матеріали комплексного обстеження 124 осіб у віці від 16 до 59 років, які перенесли легку черепно-мозкову травму і знаходились на лікуванні в неврологічному відділенні центральної клінічної лікарні Укрзалізниці. Серед обстежених було чоловіків 79 (63,7%), жінок 45 (36,3%). Основну групу склали особи, у яких спостерігалися пароксизмальні розлади свідомості, а саме епілептичні напади та синкопальні розлади свідомості.

Вибір методів обстеження базувався на сучасних уявленнях про найбільш інформативні і перспективні засоби комплексного дослідження.

До комплексного клінічного обстеження включалося клініко-неврологічне дослідження. Серед нейрофізіологічних методів дослідження були використані КТ або ЯМРТ, Ехо - Ес, ЕЕГ, РЕГ, ТКДГ. Стан вегетативної нервової системи оцінювали за даними вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та забезпечення діяльності (Вейн О.М. зі співавт, 1998).

Комп’ютерна томографія головного мозку виконувалася на томографі GPT - 10, ядерно-магнітно-резонансно томографічне обстеження проводились на спеціалізованому томографі моделі “Образ - 1”. Ехо - енцефалоскопію здійснювали на апараті “Ехо - 11”. Дослідження магістральних артерій головного мозку проводили за допомогою допплерографа “SIGMA IVIS - 880” фірми “KONTRON INSTRU - MENTS”. Реоенцефалографія виконувалась на 4 канальному реографі Р4-02. При проведенні електроенцефалографії використовували апарат - фірми “Medicor”. Стан вегетативного тонусу оцінювали за допомогою опитувальників, індексу Кердо. Вегетативну реактивність визначали за допомогою проби Даньїні-Ашнера, рефлексу Чермака. Вегетативне забезпечення діяльності оцінювалось при проведенні ортокліностатичної проби та проби тривалого стояння.

Статистична обробка отриманих результатів проведена методами з обчисленням відсотків, середніх значень та їх помилок. Достовірність визначалась за критерієм t Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення.В роботі представлений аналіз 124 хворих, що перенесли легку черепно-мозкову травму, а саме струс мозку та забій головного мозку легкого ступеня.

В табл.1 представлено розподіл виділених для обстеження хворих за статтю і віком.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком та статтю

Вік хворих | Чоловіки | Жінки

Абс. число | % | Абс. число | %

16-19 | 2 | 1,7 | 4 | 3,2

20-29 | 23 | 18,5 | 9 | 7,3

30-39 | 23 | 18,5 | 9 | 7,3

40-49 | 18 | 14,6 | 14 | 11,2

50-59 | 13 | 10,4 | 9 | 7,3

Усього | 79 | 63,7 | 45 | 36,3

Як видно з наведеної таблиці, основну масу склали особи у віці від 20 до 49 років, переважно чоловіки.

Аналіз розподілу хворих за віком та особливостями порушення свідомості, представлений на малюнку 1, показав, що епілептичні напади частіше спостерігалися у хворих похилого віку, а непритомності у осіб молодого віку.

Провідним клінічним синдромом в основній групі були пароксизмальні розлади свідомості, а саме епілептичні напади у 79 осіб (63,7%) та синкопи у 45 (36,3%) пацієнтів. На засаді обстежених хворих з пароксизмальними розладами свідомості встановлено, що епілептичні припадки спостерігались частіше, ніж непритомності.

Мал.1 Розподіл хворих за віком та особливостями порушення свідомості

1 ряд - хворі з епілептичними нападами, 2 ряд - пацієнти з непритомностями

У табл. 2 представлена характеристика часових інтервалів виникнення порушень свідомості в залежності від давнини перенесеної травми.

Таблиця 2

Розподіл обстежених хворих в залежності від давнини перенесеної травми

Давнина перенесеної травми | Епілептичні напади | Непритомності

Абс число | % | Абс. число | %

Від 1 року до 5 років | 24 | 19,4 | 13 | 10,4

Від 6 до 10 років | 38 | 30,6 | 22 | 17,7

Від 11 до 15 років | 17 | 13,7 | 10 | 8,2

Усього | 79 | 63,7 | 45 | 36,3

Як видно з представленої таблиці, найчастіше, незалежно від характеру порушення свідомості, пароксизми спостерігалися в терміні від 6 до 10 років після перенесеної травми.

При розподілі хворих в залежності від типу епілептичних нападів: первинно-генералізовані припадки спостерігались у 43,1%, абсанси у 11,3%, парціальні припадки у 15,2%, вторинно генералізовані у 12,6%, поліморфні у 17,8%. Як видно, з представлених даних, перше місце по частоті займають первинно-генералізовані судоми (43,1%), на другому місці - поліморфні (17,8%), і на третьому - парціальні напади (15,2%).

При аналізі структурних порушень за даними нейровізуалізації, в залежності від характеру розладу свідомості, представлено на малюнку 2, із якого видно, що у хворих, не залежно від характеру порушення свідомості, спостерігались лікворо-динамічні розлади. Але все ж гідроцефалія, гіпотрофія спостерігались у хворих з епілептичними нападами частіше, ніж при синкопальних розладах свідомості. Кістозно-атрофічний процес мав місце тільки у пацієнтів з епілептичними пароксизмами

.

Мал.2. Структурні порушення у обстежених хворих в залежності від характеру розладу свідомості

1 ряд - хворі з епілептичними нападами.

2 ряд - пацієнти з непритомностями.

1-гідроцефалія

2-гіпотрофії

3-кістозно-атрофічний процес

4-норма

Гідроцефалія зовнішня спостерігалась у пацієнтів з епілептичними розладами свідомості у 16,2%, при непритомностях у 3,2%; внутрішня гідроцефалія у групі хворих з нападами була зареєстрована у 2,4%,а при синкопах у 12,9%; змішана гідроцефалія у осіб з епілептичними нападами мала місце у 12,9%, а при синкопальних розладах свідомості у 6,4%.

Співставлення характеру лікворо-утримуючих просторів у хворих з припадками та непритомностями показало, що зовнішня гідроцефалія статистично вірогідно (р<0,01) зустрічалася частіше у хворих з епілептичними нападами, а внутрішня гідроцефалія (р<0,05) при синкопах.

Дані ехоенцефалоскопії також підтвердили отримані результати, які свідчать про те, що у хворих з епілептичними нападами статистично вірогідно реєструвалося розширення серединного сигналу (р<0,05, р<0,01) частіше ніж при синкопальних пароксизмах, що корелювало з даними нейровізуалізації. Серед проявів переважали незначне та помірне розширення серединного сигналу. Зсув М-ехо спостерігався в 3,2 % у хворих з епілептичними нападами, у пацієнтів з синкопами даної зміни виявлено не було.

Синдромологічно у хворих, не залежно від характеру порушення свідомості, домінував синдром лікворно-венозної дистензії. У більшості хворих з синкопальними розладами свідомості також часто був зареєстрований синдром вегетативної дистензії.

При дослідженні гемодинаміки за даними РЕГ, ознаки судинної дистонії при епілептичних нападах зустрічались у 9,6%, при синкопах - у 2,4%; гіпертонічний тип при нападах у 21,7%, синкопальних розладах свідомості - у 25%; гіпотонічний тип зустрічався в 3,2% у хворих з епілептичними розладами свідомості та в 0,8% у пацієнтів з непритомностями; венозне повнокров’я та утруднення венозного відтоку при епілепсії було у 25,8%, при синкопах - у 17,7%; зменшення пульсового кровонаповнення було у 10,4% у хворих з епілептичними нападами та в 7,3% у осіб з непритомностями, зниження еластичності судин у хворих з нападами спостерігалися у 1,7% та при синкопах у 2,4%.

Співставлення отриманих результатів виявило, що у хворих, не залежно від харатеру порушення свідомості, домінували гіпертонус, венозне повнокров’я, затруднення венозного відтоку, зменшення пульсового кровонаповнення. Все ж таки хотілось відзначити, що дистонічний та гіпотонічний тип РЕГ, а також венозне повнокров’я та утруднення венозного відтоку, зниження пульсового кровонаповнення, спостерігалось частіше у хворих з епілептичними розладами свідомості.

Показники церебральної гемодинаміки у хворих, обстежених за даними РЕГ дослідження, наведені в табл. 3.

Таблиця 3

Показники церебральної геодинаміки, за даними РЕГ, у хворих з синкопами та епілептичними нападами

Параметри | Епілептичні напади | Синкопи

РІ, Ом | 0,15±0,01 | 0,07±0,1

Б,?ек. | 0,12±0,03 | 0,2±0,01*

Б/T, % | 28,9±1,9 | 27,6±1,9

ДІ,% | 53,7±2,0*** | 70,7±2,0

ДСІ,% | 59,5±4,2 | 68,3±4,2

КА, % | 12,7±1,5 | 9,1±1,5

*(р<0,05),***(р<0,001)

Як видно з наведеної таблиці 3, у хворих з припадками статистично вірогідно (р<0,001) реєструвалась асиметрія кровонаповнення головного мозку, а при синкопах відмічалось (р<0,05) ригідність судинної стінки. Підвищення судинного тонусу, порушення венозного відтоку з порожнини черепа мала місце в обох групах, не залежно від характеру порушення свідомості.

При транскраніальній допплерографії у хворих з епілептичними нападами в 4,8% хворих артерії функціонували симетрично, у 1,7% - мали місце ознаки утрудненого венозного відтоку з ВББ, у 0,8% ознаки спазму лівої передньої-мозкової артерії та у 1,7% було асиметрія лінійної швидкості кровотоку по середній мозковій артерії. У хворих з непритомностями артерії функціонували симетрично у 3,2%, в 1,7% випадків відмічалось асиметрія ЛШК в хребтовій артерії, у 0,8% мала місце“S” звивистість судин, у 1,7% - дифузні зміни гемодинаміки.

При електроенцефалографічному дослідженні увага приділялась основним ритмам, які наведені в табл. 4.

Як видно з табл. 4, у хворих з епілептичними розладами свідомості статистично вірогідно (р<0,001) реєструвалося порушення регулярності ? - ритму в вигляді зниження амплітуди (р<0,05), підвищення амплітуди (р<0,01) та асиметрія ? - ритму більш 30%, (р<0,01), порушення зональних різниць (р<0,001), зниження реакці на світло (р<0,05). Домінування низького ? - ритму статистично вірогідно (р<0,001) спостерігалося у хворих з нападами.

У хворих з епілептичними нападами міжпівкульова асиметрія ритмів реєструвались: у 33,8% ? - ритму, у 31,3% ? - ритму, у 6,4% ? - ритму та у 3,2% ?-ритму. У хворих з непритомностями тільки у 14,6% було зареєстровано міжпівкульову асиметрію ? - ритму, порушень інших ритмів виявлено не було.

Таблиця 4

Основні ритми електроенцефалографії у обстежених хворих

Ритм ЕЕГ | Ознаки ЕЕГ | Епілептичні напади % | Синкопи %

-ритм | Регулярний ритм | 9,7 | 10,4

Порушення регулярності ритму | 52,4*** | 25,8

Нормальна амплітуда | 12,1 | 12,9

Зниження амплітуди | 30,6* | 16,2

Збільшення амплітуди | 19,4** | 7,3

Асиметрія більш 30% | 33,8** | 14,6

Порушення зональних різниць | 40,3*** | 11,2

Нормальна реакція на світло | 36,3 | 24,1

Зниження реакції на світло | 25,8* | 12,1

-ритм | Домінування ритму | 12,4 | 9,6

Асиметрія більш 30% | 31,3 | -

И-?итм | Окремі хвилі амплітуди не більш альфа | 9,6 | 7,3

Домінування низькоамплітудних хвиль | 32,2*** | 6,4

Асиметрія | 6,4 | -

Д-?итм | Окремі хвилі амплітуди не більше альфа | 8,2 | -

Асиметрія | 3,2 | -

*(р<0,05),**(р<0,01),***(р<0,001)

Ознаки дифузних змін біоелектричної активності головного мозку були виявлені у хворих з епілептичними нападами у 36,3%, а при непритомностях у 15,3%. Дифузні зміни легкого ступеню мали місце при епілепсії у 4,8%, а при синкопах у 12,9%; помірного ступеню у хворих з епілептичними нападами у 8,2%, а у пацієнтів з синкопами в 2,4%; вираженого характеру спостерігались у 23,3% тільки у хворих з епілептичними розладами свідомості. З огляду на отримані результати було відмічено, що все ж таки дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку спостерігалися статистично вірогідно (р<0,01) частіше у хворих з епілептичними нападами і були переважно вираженого характеру, при синкопальних розладах свідомості дифузні зміни були рідшими та менш вираженими (р<0,05).

Фокуси патологічної активності були виявлені тільки у пацієнтів з нападами (у 9,6%). Дисфункція серединних структур зустрічалася однаково часто, не залежно від характеру пароксизму.

У хворих з нападами епілептиформні феномени, у вигляді генералізованих розладів, реєструвалися у 41,1% випадків, а при непритомностях - у 5,6%; фокальна пароксизмальна активність у пацієнтів з нападами була виявлена у 18,5%, а у осіб з синкопальними пароксизмами в 4,8%. З огляду на результати, отримані під час дослідження, було відмічено, що генералізована епілептична активність статистично вірогідно (р<0,001) та фокальна пароксизмальна активність (р<0,01) частіше спостерігались у хворих з епілептичними нападами. Зареєстровані зміни у хворих з непритомностями розцінювалися, як умовно епілептичні патерни.

Дослідження реакції на світло показало, що у хворих з нападами, нормальна реакція у вигляді депресії ? – ритму спостерігалась у 36,3%, у 2,4% ареактивність та в 23,3% мала місце парадоксальна реакція. При проведенні гіпервентиляційної провокуючої проби на фоновій електроенцефалографії посилювалась епілептична активність в 49,1%, загострення основного ритму - в 36,3% та з’являлись дифузні тета-дельта хвилі в 12,1% випадків.

У хворих з синкопальними розладами свідомості при проведенні фотостимуляції в 24,1% випадків відмічалась нормальна реакція, в 12,1% мала місце змінена реактивність. При проведенні гіпервентиляції у 7,3% пацієнтів виникали повільні хвилі, у 12,9% - збільшення амплітуди ? – ритму, у 6,4% - елементи гострих хвиль. Отримані результати свідчать про те, що у хворих з епілептичними нападами при проведенні провокуючих проб, посилювалась епілептична активність, з’являлись фокуси патологічної активності.

При дослідженні ризику пароксизмальності у хворих з епілептичними нападами електроенцефалографічний індекс ризику склав 60,750±1,747, клінічний індекс ризику - 31,127±0,943 та клініко-електроенцефалографічний індекс - 79,948±1,928. У пацієнтів з непритомностями електроенцефалографічний індекс ризику склав 12,667±1,079, клінічний індекс ризику - 19,040±1,850 та клініко-електроенцефалографічний індекс - 31,000±1,988. Статистично вірогідно у хворих з епілептичними розладами свідомості був високий електроенцефалографічний індекс ризику (р<0,001), клінічний індекс ризику (р<0,01) та клініко-електроенцефалографічний індекс (р<0,001).

Дослідження стану вегетативної нервової системи виявило у хворих з епілептичними нападами у 17,7% рівновагу ВНС, дистонію у 12,9%. У пацієнтів з непритомностями у 0,8% реєструвалася нормотонія, а в 16,9% дистонія. Співставлення отриманих результатів свідчить про те, що у хворих з епілептичними пароксизмами спостерігались однаково часто як дистонія, так і рівновага. У обстежених з непритомностями статистично вірогідно (р<0,01) частіше спостерігались ознаки вегетативної дистонії.

Симпатікотонія була у 13,7%, парасимпатікотонія - у 16,9% і виявлені у хворих з нападами. У осіб з синкопальними розладами свідомості ознаки симпатікотонії мали місце у 4,8%, парасимпатікотонії - у 12,9%.

При досліджені вегетативної реактивності у хворих з епілептичними нападами переважала недостатня реактивність (11,2%), а у пацієнтів з непритомностями надмірна реактивність (8,2%). Недостатність вегетативного забезпечення діяльності у обох групах не залежно від характеру порушення свідомості, і зустрічалась у хворих з епілептичними пароксизмами у 15,3 %, у пацієнтів з синкопами реєструвалась в 10,4% випадків.

Ефективність застосованого комплексу лікування оцінювали на підставі клінічних та електроенцефалографічних даних, показників гемодинаміки та вегетативного статусу, проведених до та після лікування

Завдяки проведеному лікуванню вдалося добитися зменшення кількості припадків, що можна було вважати позитивною динамікою.

Після курсу лікування у пацієнтів з пароксизмальними розладами свідомості відзначалася позитивна динаміка ЕЕГ, зменшення індексу ризику пароксизмальності (р<0,01, р<0,001). У хворих з епілептичними нападами спостерігалося покращення фонової ритміки, зменшення міжпівкульової асиметрії бета-ритму (р<0,001) та патологічних феноменів (р<0,001). Отримані зміни на ЕЕГ супроводжувалися зменшенням пароксизмальних станів в клініці. Поліпшення даних ЕЕГ у хворих з синкопальними пароксизмами виявлялося також у покращенні фонової ритміки (р<0,001), зменшенні міжпівкульової асиметрії та патологічних феноменів (р<0,001), що також корелювало з клінічними проявами захворювання.

Відмічали позитивну динаміку гемодинаміки. У хворих з нападами реєстрували нормалізацію судинної стінки, поліпшення венозного відтоку з порожнини черепа та зменшення асиметрії кровопостачання головного мозку. У пацієнтів з непритомностями відмічалося покращення еластичності судинної стінки, нормалізація судинного тонусу, а також поліпшення венозного відтоку з порожнини черепа.

За даними вегетативного статусу, не залежно від характеру порушення свідомості, у хворих залишалися недостатність або надлишкова вегетативна реактивність та недостатність вегетативного забезпечення. Але все ж таки в групі з синкопальними розладами свідомості спостерігалось зменшення ознак вегетативної дистонії.

У висновках зазначено, що в результаті проведеного дослідження отримано нові дані про частоту пароксизмальних порушень у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми, показано залежність лікворо-динамічних розладів в залежності від характеру пароксизму. Здійснений аналіз результатів нейрофізіологічних досліджень при розладах свідомості, який свідчить про те, що отримані дані, комплексна недиференційована та диференційована терапія була ефективною, своєчасною і викликала позитивну динаміку суб’єктивних та об’єктивних проявів хвороби у більшості обстежених.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Діагностика характеру розладів свідомості у хворих з віддаленими наслідками ЛЧМТ вимагає всебічного аналізу різних ознак і складається з декількох етапів.

1.Детальне опитування про самі напади (опис поведінки в період приступу, до приступу та після нього, частота приступів, термін доби пароксизму, тривалість пароксизмів, стан свідомості до виникнення пароксизму і після його закінчення).

2.Відомості про перенесену черепно-мозкову травму та наявність пароксизмів в анамнезі.

3.Ретельне обстеження неврологічного статусу.

4.ЕЕГ дослідження.

5.КТ або ЯМРТ дослідження головного мозку.

6.РЕГ та ТКДГ – дослідження.

7.Вегетативні тести.

Дані отримані з допомогою додаткових методів дослідження, обґрунтовують застосування запропонованих нами лікувальних комплексів, а також алгоритми огляду хворих Це дозволить підвищити якість діагностики та дасть можливість призначити відповідне лікування в короткі строки, що полегшить перебіг хвороби та підвищить якість життя пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації дано теоретичне обґрунтування і наведене нове рішення наукової задачі щодо залежності особливостей порушення свідомості від характеру структурних порушень, стану церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку та вегетативного стану у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми, які супроводжуються пароксизмальними порушеннями свідомості. Все це сприяло підвищенню рівня діагностики та лікування даної категорії хворих.

2. Структурні порушення у віддаленому періоді ЛЧМТ, які супроводжуються пароксизмальними порушеннями свідомості, найчастіше проявляються в формі внутрішньої, зовнішньої та змішаної гідроцефалії.

3. У хворих з внутрішньою гідроцефалією пароксизмальні порушення свідомості спостерігались переважно в формі непритомності, при зовнішній гідроцефалії частіше мали місце епілептичні напади.

4. У обстежених осіб, не залежно від характеру порушення свідомості, найчастіше реєструвався лікворно-венозно-дистензійний синдром. При синкопальних розладах свідомості також домінував синдром вегетативної дистонії.

5. У хворих з епілептичними нападами переважали показники асиметрії кровонаповнення головного мозку, а при непритомностях найбільш часто спостерігали ознаки ригідності судинної стінки.

6. Ознаки пароксизмальної активності, індексу ризику пароксизмальності та інші зміни на ЕЕГ були більш виражені у хворих з епілептичними нападами, ніж при непритомностях.

7. Дослідження вегетативного статусу свідчили про те, що у хворих з епілептичними нападами нормо та дистонія спостерігалися однаково часто й носила різнонаправлений характер, а також мали місце недостатність реактивності та вегетативного забезпечення діяльності. При непритомностях відзначалась вегетативна дистонія, парасимпатикотонія, надмірна вегетативна реактивність та недостатність вегетативного забезпечення діяльності.

8. В основу недиференційованої терапії були покладені принципи лікування віддалених наслідків черепно-мозкової травми. В комплекс диференційованого лікування хворих з епілептичними нападами включалися антиконвульсанти. Лікування синкопальних пароксизмів проводили в залежності від їх характеру.

9. Результати проведеного дослідження підвищують рівень діагностики та лікування хворих у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми, які супроводжуються пароксизмальними порушеннями свідомості.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ, ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Деменко В.Д., Базарний Н.Ф., Борисенко В.В., Закрутько Л.И. Померанцева О.В. Клініко-параклінічні співставлення у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т9, вип.1 (26). - С.24 - 26. (Здобувачем зібрано матеріал, зроблена статистична обробка та узагальнення результатів).

2. Закрутько Л.И. Клинико-топическая корреляция пароксизмальных расстройств сознания // Врачебная практика.-2001.-№5.-С.94-95.

3. Закрутько Л.И Особенности вегетативных нарушений при отдаленных последствиях закрытой черепно-мозговой травмы // Український медичний альманах. - 2002. - Т.5, №2. - С.39 - 40.

4. Закрутько Л.І. Особливості пароксизмальних порушень свідомості при різній локалізації патологічного процесу з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т10, вип.2 (31). - С.41 - 42.

5. Закрутько Л.І., Меркулова В.В., Холодний В.П. Клінічне значення синкопальних та епілептичних розладів свідомості у віддаленому періоді черепно-мозкової травми // Український медичний альманах. – 2002 - Т.5, №6. - С.49 - 51. (Здобувачем зроблено літературний огляд, зібрано клінічний матеріал і його первинна обробка, зроблено узагальнення результатів, підготовлена робота до друку).

6. Деменко В.Д., Закрутько Л.І. Спосіб лікування вегетативної дистензії у віддаленому періоді черепно-мозкової травми. Патент України, МПК7:А61Н39/00. Заява № 20040503786 від 19.05.2004. (Здобувачем особисто зібрано клінічний матеріал, узагальнення результатів).

7. Закрутько Л.И. Взаимоотношение между характером пароксизмов и локализацией патологического процесса при отдаленных последствиях ЗЧМТ // Нові технології в медицині. - 2000. - С.30.

8. .Померанцева О.В., Закрутько Л.И. Взаимоотношения между компьютерно-томографическими и электроэнцефалографическими показателями при отдаленных последствиях закрытой черепно-мозговой травмы // Проблеми медичної науки та освіти. - 2001. - №3. - С.74 - 75. (Здобувачем зібрано матеріал, зроблена статистична обробка та узагальнення результатів).

9. Афанасьєв М.В., Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Меркулова О.Ю., Гноевая О.И., Померанцева О.В., Закрутько Л.И. Астенический синдром при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у железнодорожников // Вплив людського фактору на безпеку руху на залізничному транспорті. - 2001. - С.42. (Дисертантом проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал, проведено обробку отриманих даних та аналіз матеріалу, взято участь у написанні, підготовлена робота до друку).

10. Закрутько Л.И. Вегетативные нарушения у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Нові технології в медицині. - 2001. - С.33.

11. Закрутько Л.І., Колінько В.А., Шевченко Н.В., Широкова Н.О. Морфо-функціональні особливості синкопальних станів та посттравматичної епілепсії // Вісник епілептології. - 2002. – 1 (1). - С.66 - 67. (Дисертантом проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал, проведено обробку отриманих даних та аналіз матеріалу, взято участь у написанні, підготовлено до друку).

12. Закрутько Л.І. Принципи лікування пароксизмальних розладів свідомості у віддаленому періоді черепно-мозкової травми // Нові технології в медицині. - 2002. - С.21.

13. Закрутько Л.И., Колинько В.А. Методы обследования больных с эпилептическими припадками и синкопальными пароксизмами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы // Вісник епілептології. - 2003. – 1 (3-4). - С.59 - 60. (Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал, проведено обробку отриманих даних та аналіз матеріалу, взято участь у написанні, підготовлено до друку).

14. Деменко В.Д, Базарный Н.Ф., Ярош В.А., Закрутько Л.И., Померанцева О.В., Маркова Т.В., Широкова Н.О. Комплексная диагностика пароксизмальных нарушений сознания при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы // Материалы VII международного симпозиума “Новые технологии в нейрохирургии” (27-28 мая 2004, Санкт-Петербург) - Санкт-Петербург. - 2004. - С.30. (Здобувачем зібрано матеріал, проведений аналіз матеріалу, підготовлено до друку).

15. Деменко В.Д., Закрутько Л.І., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шевченко Л.М., Широкова Н.О., Меркулова В.В. Диференціальна діагностика пароксизмальних порушень свідомості у хворих із віддаленими наслідками черепно-мозкової травми // Медицина залізничного транспорту України. - 2004. – 2 (10). - С.5 - 7. (Здобувачем самостійно зібрано матеріал, проведений аналіз матеріалу, підготовлено до друку).

АНОТАЦІЯ

Закрутько Л.І. Особливості пароксизмальних розладів свідомості при віддалених наслідках легкої черепно-мозкової травми в залежності від характеру структурних порушень та їх корекція.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.10.15-нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2005.

У дисертації представлені результати комплексного клініко-неврологічного, інструментального дослідження характеру порушень свідомості у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми, на підставі чого виділені основні неврологічні синдроми. Проведено порівняльний аналіз клініко-параклінічних показників у хворих в залежності від характеру порушення свідомості. У результаті проведених досліджень було виявлено, що у віддаленому періоді легкої черепно-мозкової травми переважно частіше спостерігались епілептичні напади ніж непритомності. Виявлено взаємозв’язок структурних порушень в залежності від характеру порушення свідомості. У хворих з епілептичними нападами домінувала зовнішня гідроцефалія, тоді як при непритомностях - внутрішня. Кістозно-атрофічний процес мав місце тільки у пацієнтів з епілептичними пароксизмами.

Обґрунтовано доцільність використання недиференційованого та диференційованого способів лікування. В основу недиференційованої терапії були покладені принципи лікування віддалених наслідків черепно-мозкової травми. В комплекс диференційованого лікування хворих з епілептичними нападами включалися антиконвульсанти. Лікування синкопальних пароксизмів проводили в залежності від їх характеру.

Ключові слова: епілептичні припадки, непритомності, пароксизмальні розлади свідомості, віддалений період легкої черепно-мозкової травми.

АННОТАЦИЯ

Закрутько Л.И. Особенности пароксизмальных расстройств сознания при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы в зависимости от характера структурных нарушений и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15-нервные болезни. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2005.

В диссертации представлены результаты клинико-неврологического и инструментальных исследований, зависимость особенностей расстройств сознания (эпилептические припадки и синкопы) от характера структурных нарушений в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы. Обследовано 124 пациента в отдаленном периоде ЛЧМТ, из которых 79 больных с эпилептическими припадками и 45 пациентов с обмороками.

Установлено, что в большинстве случаев в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы имели место эпилептические припадки, а не обмороки. Выявлена взаимосвязь структурных нарушений в зависимости от характера расстройства сознания, а именно, что у больных с эпилептическими пароксизмами достоверно чаще регистрировалась наружная гидроцефалия и кистозно-атрофический процессы, при синкопах имела место достоверно чаще внутренняя гидроцефалия, кистозно-атрофических изменений выявлено не было. Данные эхоэнцефалоскопии также подтверждали полученные результаты, которые свидетельствуют о том, что у больных с эпилептическими пароксизмами расширение срединного сигнала регистрировалось статистически достоверно чаще, чем при обмороках, что коррелировало с данными нейровизуализации. Было также отмечено, что у больных регистрировались незначительное и умеренное расширение срединного сигнала, выраженного расширения М-эхо выявлено не было. Смещение М-эхо сигнала наблюдалось у больных с эпилептическими припадками, у пациентов с синкопами данных изменений зарегистрировано не было.

Анализ параметров, полученных по данным РЭГ, показал, что статистически достоверно у больных с припадками чаще регистрировалась асимметрия кровоснабжения головного мозга, у больных с обмороками чаще выявлялась ригидность сосудистой стенки. Повышение сосудистого тонуса, нарушение венозного оттока из полости черепа имело место в обеих группах, независимо от характера расстройства сознания.

При проведении электроэнцефалографии было установлено, что достоверно чаще у больных с припадками имели место генерализованная эпилептическая активность и фокальная пароксизмальная активность. Выявленные изменения у больных с обмороками расценивались как условно эпилептические паттерны. При использовании провокационных проб у больных с припадками усиливалась эпилептическая активность, появлялись фокусы патологической активности. При исследовании индексов риска пароксизмальности у больных с эпилептическими припадками были получены данные, свидетельствующие о высоких индексах пароксизмальности, что коррелировало с клиническими проявлениями. У больных с обмороками регистрировался низкий индекс пароксизмальности, что также коррелировало с клинической картиной.

Исследование состояния вегетативной нервной системы показало, что у больных с эпилептическими припадками нормотония и дистония встречались практически одинаково часто. У больных с обмороками статистически достоверно чаще регистрировалась дистония. При исследовании вегетативной реактивности у больных с эпилептическими пароксизмами доминировала недостаточная реактивность, а в группе больных с обмороками – избыточная реактивность. Недостаточное вегетативное обеспечение было зарегистрировано в обоих случаях, независимо от характера расстройства сознания.

Результаты комплексного клинического и нейрофизиологического обследования с использованием расчетов индексов риска пароксизмальности позволили в краткие сроки установить диагноз и начать дифференцированное лечение.

На основании проведенного исследования обоснована целесообразность проведения недифференцированного и дифференцированного лечения. Эффективность терапии, доказана нормализацией биопотенциалов головного мозга, уменьшением индексов риска пароксизмальности и урежением самих пароксизмов, нормализацией показателей гемодинамики, а также вегетативной нервной системы у больных с обмороками.

Ключевые слова: эпилептические припадки, обмороки, пароксизмальные расстройства сознания, отдаленные последствия легкой черепно-мозговой травмы.

SUMMARY

Zakrutko L.I. Peculiarities of paroxysmal disorders of consciousness by delayed consequences of a slight cranial-cerebral trauma depending on the character of a structure upset and their correction. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences by speciality 14.01.15. - nervous diseases.-Institution of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. - Kharkov, 2005.

The dissertation presents the results of the complex clinical-neurological and instrumental examination of a character of paroxysmal disorders of consciousness during a delayed period of a slight cranial-cerebral trauma, on the ground of which main neurological syndromes are detailed.

The comparative analysis of clinical-paraclinical parameters at patients depending on a character of a consciousness disorder was carried out. As a result of carried research it was proved that at the delayed period of a light cranial-cerebral trauma not faints but seizures were mainly observed. The interrelation between structure upsets and a character of a consciousness disorder was showed. The outer hydrocephaly dominated with patients with seizures, whereas the inner one dominated with patients with faints. The cystic-atrophic process took place with patients with epileptic paroxysms only.

The expediency of using of the non-differential and differential treatment methods was grounded. The basis of the non-differential treatment were principles of the treatment of delayed consequences of a cranial-cerebral trauma. Anticonvulsants were included at the differential treatment package for patients with seizures. The treatment of syncopal paroxysms was carried depending on their character.

Key words: seizures, faints, paroxysmal disorders of consciousness, delayed consequences of a slight cranial-cerebral trauma.

Підписано до друку 08.04.2005 р. Формат 60x84 1/16

Наклад 100 прим. Умов. друк. арк. 0,9.

Друк на різографі. Ціна договірна. Зам. № б/н.