Міністерство охорони здоров’я україни

украЇнська медична стоматологІчна академія

ЗАДОЯ НІНА ІВАНІВНА

УДК 616.314-089-053.37.6:616.8

Диференційована седативна підготовка дітей

7-11 років при хірургічній санації порожнини рота

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Ждан В.М.).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Павло Іванович,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,

м.Полтава, завідувач кафедри дитячої хірургічної

стоматології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Рибалов Олег Васильович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії;

- доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа:  Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, кафедра стоматології.

Захист відбудеться “31” січня 2006 року об 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “27” грудня 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Дев’яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За оцінками медиків та більшості населення, стоматологічні втручання характеризуються найвищим рівнем болючості, що супроводжується відчуттям емоційного напруження, страху (Г. Гришин, 1998; Л.М.Мунтян та співав., 1999; Л.В. Петровская и соавт., 2003; С.Г. Безруков и соавт., 2004; Р.Р. Ілик, 2005). Високий ступінь болючості обумовлений особливостями сенсорної організації щелепно-лицевої ділянки як на периферичному, так і на центральному рівні нервової системи. Відчуття усвідомлення болю складається із низки факторів, а саме: власне больового нападу, локалізації джерела болю, наявності супутніх хвороб, стресостійкості й навіть настрою пацієнта (М.М. Соловьев и соавт., 1985; В.В. Синичкин и соавт., 1989; А.Ф. Бизяев и соавт., 1992; Г. Лысенко и соавт., 2005; М. Haraberg, 1995; J.R.1999). Очікування болю від стоматологічних процедур формується вже в дитячому віці і, встановившись, майже не піддається корекції, що призводить у багатьох випадках до неефективності місцевого знеболювання (Ю.Г. Кононенко и соавт., 2001; G. Frenkel, 1990; S. Lindsay et al., 1993).

Характерною рисою дитини є лабільність її емоцій ( Е.В. Васманова и соавт., 1996; О.Л.ононко, 1999; Р.А. Гумецький и соавт., 2000; Э. Арансон и соавт., 2002; J.R.Pinkham, 1999), тому, незважаючи на появу нових, більш сучасних анестетиків, значна увага все ж приділяється седативній підготовці (Е.В. Зорян и соавт., 2005; S.C.1993), за допомогою якої стоматологи прагнуть запобігти метаболічним і нейроендокринним порушенням, усунути патологічні рефлекси під час стоматологічних втручань (Е.В. Зорян и соавт., 2001; Ю.В. Мишунин и соавт., 2001; Л.В. Петровская и соавт., 2003; Ю.Г. Кононенко, 2005).

Відома велика кількість розроблених методик, які допомагають послабити психоемоційну тривожність дітей. Найефективнішою вважають застосування психофармакотерапії, тобто психотерапії на фоні дії фармакологічних препаратів, таких як транквілізатори, нейролептики, антидепресанти із седативною дією (И.А.Шугайлов и соавт., 1996; А.И. Николаев и соавт., 2000; Є.В.Ковальов і співавт., 2001; Н.В.Курякина, 2001; С.С. Полищук, 2005; F. Paul, 1993; R.U. Murari, 2000). Але застосування в дитячій стоматології цих препаратів не завжди можливе у зв’язку з тим, що медикаментозні засоби викликають у багатьох дітей їх непереносимість та неприємні відчуття (М.А.Нападов и соавт., 1984; Е.В. Васманова и соавт., 1996; Л.М. Мунтян та співав., ; Р.А. Гумецький та співавт., 2000; J.R.Pinkham, 1999).

Питання вибору методу седативної підготовки залежить від віку, темпераменту дитини, стилю виховання, наявності негативного досвіду спілкування зі стоматологом і є дуже важливим (Р.В. Козакова, 1996; И.А. Шугайлов и соавт., 1996; Ю.Г. Кононенко, 2005; N.L.1991; L.S.Burns, 1997; R.U. Murari, 2000). Від системного підходу до методу седативної підготовки та його оптимальної реалізації значною мірою залежить успішність хірургічного втручання.

Між тим, питання щодо використання нових способів седативної підготовки, які б дозволили знизити рівень сенсорного сприймання й усунути несприятливі реакції з боку вегетативної нервової системи дітей перед оперативним стоматологічним втручанням, залишається відкритим і визначає актуальність нашої роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми Української медичної стоматологічної академії МОЗ України “ Механізми ушкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань” (державний реєстраційний № 0197U018550). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента цієї теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи полягає в підвищенні ефективності знеболювання при видаленні зубів шляхом проведення диференційованої седативної підготовки перед амбулаторним хірургічним втручанням у дітей залежно від їхнього психоемоційного стану.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі наукові завдання:

1. Визначити стан стоматологічного статусу в дітей із різними ступенями тривожності.

2. Визначити зміни біохімічних показників ротової рідини до проведення оперативного втручання в дітей залежно від їхнього психоемоційного стану.

3. Дослідити вплив різних методів седативної підготовки на стан вегетативної нервової системи в дітей із різним ступенем тривожності.

4. Оцінити ефективність седативної підготовки в дітей із різним ступенем тривожності щодо створення сприятливих умов для проведення оперативного втручання.

5. Розробити на основі проведених досліджень практичні рекомендації щодо використання запропонованих методів седативної підготовки та впровадити їх в амбулаторну практику дитячої стоматології.

Об’єкт дослідження – психоемоційний стан дітей, які потребують хірургічної санації порожнини рота.

Предмет дослідження – підвищення ефективності знеболювання при проведенні амбулаторного хірургічного стоматологічного втручання в дітей шляхом корекції психоемоційного стану.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети були використані клінічні методи дослідження стоматологічного статусу; методи вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи; психофізіологічні методи обстеження для оцінки психоемоційного стану дітей; фізико-хімічні та біохімічні дослідження ротової рідини; математико-статистичні методи для аналізу отриманих результатів клінічних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі клінічних, психологічних, біохімічних методів дослідження визначені різні ступені тривожності в дітей, які потребують проведення хірургічної санації порожнини рота.

Підтверджена висока інформативність вегетативного індексу Кердо, хвилинного об’єму циркулюючої крові, даних кардіоінтервалограми в дослідженні стану вегетативної нервової системи.

Уперше встановлені рівні кортизолу, сіалових кислот, калію, натрію в ротовій рідині в дітей із різними ступенями тривожності.

Обґрунтовані й адаптовані методики седативного впливу на психоемоційний стан людини до практики дитячої хірургічної стоматології.

Уперше запропоновано використання методів сугестії й акупресури в дітей на амбулаторному хірургічному прийомі.

Уперше показано, що дослідження психоемоційного стану дітей перед оперативним втручанням та його корекція методами седативного впливу дозволяють значно послабити страх болю і підвищити ефективність місцевого знеболювання.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клінічні, психологічні, фізико-хімічні та біохімічні дослідження мають теоретичне і практичне значення в дитячій хірургічній і терапевтичній стоматології, педіатрії.

Обґрунтована можливість використання даних біохімічних показників ротової рідини для діагностики психоемоційного напруження в дітей. Проаналізовані результати досліджень дають можливість оцінити ефективність використання запропонованого методу седативної підготовки в дітей.

Практичним лікарям-стоматологам запропоновано оптимальний комплекс диференційованої седативної підготовки, спрямований на підвищення ефективності проведеного знеболювання та запобігання можливим психовегетативним ускладненням.

Запропонований комплекс седативної підготовки (інформаційний лист №199_2004) використовується на практиці під час амбулаторного хірургічного стоматологічного прийому дітей молодшого шкільного віку на базах міської дитячої клінічної стоматологічної поліклініки м. Полтави, міської дитячої стоматологічної поліклініки м. Миколаєва, міської дитячої стоматологічної поліклініки м. Кременчука, стоматологічного хірургічного відділення №2 (дитяче) ЦМКП №1 м. Донецька.

Результати роботи використовуються в практичній діяльності та навчальному процесі кафедр дитячої хірургічної стоматології, медичної біологічної та біоорганічної хімії Української медичної стоматологічної академії, на кафедрі хірургічної стоматології Харківського державного медичного університету, на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також на кафедрах хірургічної стоматології та стоматології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача в розробку нових наукових результатів. Дисертація є самостійним науковим дослідженням. Автор особисто провела інформаційний пошук, реферування та аналіз літературних джерел з обраної теми, сформулювала мету і завдання дослідження. Автор безпосередньо здійснила клінічні спостереження, психологічне спостереження та провела збір ротової рідини для біохімічних досліджень, первинні опрацювання отриманих результатів та їх статистичну обробку. Спільно з науковим керівником сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Запропонувала новий метод седативної підготовки і визначила спосіб його застосування залежно від стану психологічної тривожності.

Клінічні дослідження та психологічне тестування проведені автором у клініці кафедри дитячої хірургічної стоматології на базі міської дитячої клінічної стоматологічної поліклініки м. Полтави, в стоматологічному кабінеті загальноосвітньої школи № 27 м. Полтави. Біохімічні дослідження виконувалися на базах кафедри медичної біологічної та біоорганічної хімії (зав. каф. – проф. Л.М. Тарасенко) Української медичної стоматологічної академії та імунологічної лабораторії регіонального центру клінічної імунології клінічної лікарні № 1 м. Харкова (зав. лаб. – В.М. Ігнатова).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на обласній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти профілактики стоматологічних захворювань у дітей (м. Полтава, 2002р.)”, на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії”, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету Харківського державного медичного університету (м. Харків, 2003 р.), на обласній науково-практичній конференції “Основні аспекти виконання програми профілактики і лікування стоматологічних захворювань на 2002-2007 роки в Полтавській області” (м. Полтава, 2003р.); на засіданні кафедри дитячої хірургічної стоматології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 2005р.); на засіданні апробаційної ради №2 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, 2005р.).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи відображені у 7 публікаціях, 5 із них - у наукових журналах, ліцензованих ВАК України (2 – самостійні), 1 – у збірнику наукових праць. Отримано деклараційний патент України на винахід “Спосіб премедикації у дітей на амбулаторному стоматологічному прийомі”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 211 літературних джерел, з яких 171 є вітчизняними та країн СНД і 40 - іноземними. Робота ілюстрована 43 таблицями, 19 рисунками і 3 витягами з історій хвороб, має один додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи дослідження. Результати клінічної роботи ґрунтуються на дослідженні 452 дітей віком від 7 до 11 років (дівчата - 223, хлопці - 229) без соматичної патології. Робота складалася з двох етапів.

На першому етапі 141 дитина (дівчата -72, хлопці - 69) були досліджені та розподілені на 2 клінічні групи. І група складалася із 64 хворих (дівчата – 32, хлопці – 32), яким проводилось оперативне втручання з приводу фізіологічної зміни зубів; ІІ клінічна група склала 77 хворих (дівчата – 40, хлопці – 37), які звернулися до хірурга з приводу загострення хронічного періодонтиту. Мета першого етапу полягала в дослідженні ставлення пацієнтів до хірургічного стоматологічного втручання, їхнього психоемоційного стану та встановлення необхідності його корекції. На другому етапі було відібрано 269 пацієнтів (дівчата – 130, хлопці – 139), які були розподілені залежно від ступеня тривожності та виду використаної седативної підготовки (таблиця).

Обстеження хворих проводилося до та через 30-40 хвилин після проведеної седативної підготовки в період з 9 до 12 годин.

Оперативне втручання здійснювалося загальноприйнятими методами з використанням у першій групі дітей в ролі знеболювального засобу 10% розчину лідокаїну гідрохлориду для аплікаційної анестезії, а в ІІ групі - ін’єкційного знеболювання 2% розчином лідокаїну гідрохлориду.

Таблиця

Розподіл хворих за ступенем тривожності

і видом седативної підготовки

№ з/п | Ступінь тривожності | Вид седативної підготовки | Всього

акупресура | сугестія | плацебо

абс | % | абс | % | абс | % | абс | %

1 | Низький | 30 | 33,3 | 31 | 33,7 | 30 | 34,5 | 91 | 33,8

2 | Середній | 29 | 32,2 | 31 | 33,7 | 28 | 32,2 | 88 | 32,7

3 | Високий | 31 | 34,5 | 30 | 32,6 | 29 | 33,3 | 90 | 33,5

4 | Усього | 90 | 33,5 | 92 | 34,2 | 87 | 32,3 | 269 | 100

Контрольну групу склали 42 дітей (дівчата - 21, хлопці - 21), соматично здорових і з санованою порожниною рота, відповідного віку, обстежених під час планового стоматологічного огляду в ЗОШ №27. Усі діти контрольної групи за результатами тестування мали низький ступінь тривожності.

Клініко-лабораторні обстеження проводилися на базі хірургічного відділення дитячої міської стоматологічної поліклініки м. Полтави. Дослідження ротової рідини проводилися в біохімічній лабораторії кафедри медичної біохімічної та біоорганічної хімії Української медичної стоматологічної академії та імунологічної лабораторії регіонального центру клінічної імунології на базі обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова.

Для визначення психоемоційного стану дітей використовували психологічне дослідження у тестовій формі за допомогою модифікованого колірного тесту Люшера (КТЛ) [Л.Н. Собчик, 2001]. Результати тестування заносили в ПЕОМ і обчислювали кількісні показники КТЛ: фактор тривожності (ФТ), показник вегетативного тонусу (ПВТ) [Д.Д. Райгородський, 1998]. Для об’єктивної оцінки інтенсивності страху болю використовували типову візуальну аналогову шкалу (ВАШ) [М.1995].

Рівень функціонування вегетативної нервової системи (ВНС) оцінювали за показниками міокардіально-гемодинамічного гомеостазу: хвилинним об’ємом циркулюючої крові (ХОЦК), який визначали непрямим способом Лільє-Штрандера і Цандера і за вегетативним індексом Кердо (ВІК) [А.М. Вейн и соавт., 1991]. Крім вищезгаданих методів, проводилося вимірювання систолічного, діастолічного тиску та частоти пульсу загальноклінічними методами. Вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи проводили за допомогою варіаційної пульсометрії з аналізом електрокардіограм, визначаючи індекс напруженості (ІН) [Р.М. Баевский и соавт., 1984].

Для встановлення взаємозв’язку між стоматологічним статусом та ступенем тривожності проводився аналіз ураженості карієсом постійних і тимчасових зубів на основі обстеження за методикою, рекомендованою ВООЗ (1989). З метою характеристики стоматологічного статусу обстежених дітей ураховували інтенсивність карієсу тимчасових та постійних зубів за індексом кп+КПВ. Для оцінки гігієнічного стану порожнини рота використовували гігієнічний індекс Green-Vermillion (1964). Для визначення стану тканин пародонта застосовували папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (Індекс РМА) [G. Parma, 1960].

Для виявлення взаємозв’язку між психоемоційним станом і змінами у складі ротової рідини психологічне тестування та біохімічні дослідження проводили паралельно. Ротову рідину для дослідження збирали протягом 15 хв. після ополіскування порожнини рота дистильованою водою без стимуляції слиновиділення, оцінюючи тим самим швидкість салівації [Т.Л. Рединова, 1994]. В’язкість ротової рідини визначали за допомогою капілярного гемовіскозиметра ВК_, значення рН – використовуючи мікроаналізатор фірми Radel-kis (Угорщина) [Т.Л. Рединова, 1994]. Для встановлення кількості кортизолу був застосований набір DSL-10-67100 з антитілами кролика [B. Kennedy et al., 2001]. Концентрацію калію та натрію визначали колориметричним методом [K. Hecht, 1993], а вміст сіалових кислот у ротовій рідині дітей – за допомогою уніфікованого методу Гесса [І.П. Кайдашев, 1996]. Для оцінки рівня загального білка у змішаній слині використовували метод Lowry. Активність -амілази ротової рідини визначали методом Каравея [І.П. Кайдашев, 1996].

У першій групі хворих (43 дівчаток і 47 хлопчиків) проводили пресацію рефлексогенних зон після клінічного і психологічного обстеження [Д.М. Табеева, 1997]. У другій групі (44 дівчаток та 39 хлопчиків) використовували метод сугестії [П. Бенджамін, 2004]. У третій групі (43 дівчинки та 44 хлопчики) був застосований метод “плацебо” [М.Д. Машковский, 1993]. У ролі “плацебо” використовували м’ятні пігулки (одну пігулку під язик).

Отримані дані обробляли за допомогою варіаційно-статистичного аналізу методом Ст’юдента-Фішера з використанням персонального комп’ютера Pentium_. Обчислення проводилися за допомогою електронних таблиць Excel пакета офісних програм Microsoft Office – 2000 (США). Кореляційний аналіз установлювали методом обчислення простої лінійної кореляції Пирсона [Ю.В. Вороненко та співав., 2002].

Результати дослідження та їх обговорення. Незалежно від виду патології діти вибирали певну гаму кольорів, на підставі якої їх розподілили на групи: низького, середнього і високого ступенів тривожності. Особи з низьким ступенем тривожності вибрали яскраві й соковиті кольори (червоний, жовтий). Хворі, які зупиняли свій вибір на нейтральних тонах (сірий, фіолетовий), належали до середнього рівня тривожності. Пацієнти з високим ступенем тривожності віддавали перевагу темним кольорам (коричневий, чорний).

Кількісні показники КТЛ, ВАШ визначали ступінь вираженості ФТ, який зростав прямо пропорційно росту рівня тривожності й був максимальним у дівчаток. Так, в осіб із низьким ступенем тривожності цей показник відносно контролю був мінімальним: у дівчаток – 3,301,2, в хлопчиків - 1,740,6. А в дітей із високим ступенем тривожності – максимальний (відповідно 32,361,50 і 20,352,15 у хлопчиків і дівчаток).

Загалом, зміни загальноклінічних показників до проведення седативної підготовки полягали в підвищенні рівня артеріального тиску, почастішанні пульсу, зміні вегетативного індексу, хвилинного об’єму крові. Динаміка показника кардіоінтервалограм свідчила про значне превалювання симпатичного відділу ВНС і пригнічення парасимпатичного, а саме збільшення ІН більше, ніж на 150 одиниць і його пропорційний ріст зі ступенем тривожності.

Визначення стоматологічного статусу хворих на І етапі обстеження дозволило встановити, що він не впливає на стресостійкість дітей, які перебувають на амбулаторному стоматологічному прийомі. Значення гігієнічного індексу в молодших школярів вказує на незадовільну гігієну порожнини рота (2,620,04). Із усіх хворих поширеність карієсу переважала в хлопчиків (65,6%). У дівчаток цей індекс становив 62,5%. Інтенсивність карієсу, відповідно у хлопчиків і дівчаток, складала 1,79± 0,15 і 1,77 ±0,14.

Дослідження фізико-хімічних властивостей ротової рідини перед амбулаторним хірургічним стоматологічним втручанням визначило зниження швидкості салівації в ротовій рідині в 1,4 разу та підвищення її в’язкості також в 1,4 разу при психоемоційному напруженні в дітей. Концентрація іонів водню коливалася в межах норми та мало відрізнялася від значення контрольної групи (відповідно 6,790,05 відн.од. щодо 6,840,05 відн.од., р<0,01).

За цих умов виявлялося підвищення рівня кортизолу в ротовій рідині в 1,6 разу. При визначенні концентрації натрію і калію спостерігалася тенденція до підвищення вмісту натрію та зменшення кількості калію в ротовій рідині, що перебувало в прямій залежності від ступеня тривожності в середньому в 1,3 разу. Під впливом психоемоційного напруження в дітей, які чекали на хірургічне стоматологічне втручання, спостерігалося достовірне підвищення вмісту нейрамінових кислот. Як показали дослідження, рівень сіалових кислот був у середньому в 1,4 разу вище в порівнянні з контрольними показниками і залежав від ступеня тривожності дитини. Так, в осіб із низьким ступенем тривожності цей показник відносно контролю був мінімальним: у дівчаток – 1,41±0,04 ммоль/л, а в хлопчиків – 1,37±0,04 ммоль/л, а максимальним - у дітей із високим ступенем тривожності (2,08±0,05 і 2,06±0,02 ммоль/л у дівчаток і хлопчиків відповідно). Як у дівчаток, так і в хлопчиків, у ротовій рідині виявляли підвищення вмісту загального білка в середньому в 1,7 разу. При цьому існувала пряма залежність: чим вищий ступінь тривожності, тим вища концентрація загального білка. Активність б_амілази підвищувалася в дітей, які перебували на амбулаторному хірургічному прийомі, в середньому в 1,9 разу. Слід зазначити, що ця тенденція не залежала від статі пацієнта й причин звернення, розбіжності полягали в ступені тривожності дитини.

Виявлені зміни в показниках вегетативної нервової системи, клінічних, фізико-хімічних і біохімічних властивостях ротової рідини за рахунок психоемоційного напруження в дітей перед амбулаторним хірургічним стоматологічним втручанням обґрунтовують доцільність їх корекції шляхом проведення диференційованої седативної підготовки.

Отже, ступінь вираженості психоемоційного напруження в дітей на амбулаторному хірургічному стоматологічному прийомі не пов’язаний із причиною звернення, а залежить від типу регуляції вегетативної нервової системи, що й дозволило нам проводити узагальнений аналіз даних за ступенем тривожності пацієнтів: низький, середній, високий (див. таблицю).

Зміни в умовах гострого психоемоційного напруження в групі дітей із низьким ступенем тривожності на момент звернення полягали в підвищенні рівня артеріального тиску в середньому: САТ - до 94,77±1,6 мм рт.ст., ДАТ – 67,75±1,7мм рт.ст.(р=0,5); у підвищенні ЧСС до 89,58±1,1 хв. (р<0,5). Вегетативний індекс мав тенденцію до зниження, а ХОЦК достовірно не змінювався. Аналіз кардіоінтервалограм визначав підвищений тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

При дослідженні ротової рідини відзначалися зниження швидкості салівації в порівнянні з контрольною групою (0,3±0,01 мл/хв. щодо 0,38±0,01 мл/хв., р<0,01), збільшення в’язкості (1,82±0,09 відн.од. до 1,40±0,08 відн.од., р<0,001). При цьому рН суттєво не відрізнялася від контролю. Крім цього, спостерігалися зміни вмісту кортизолу (10,85±0,5 нмоль/л, р<0,001), калію (10,91±0,1 ммоль/л, р<0,001), натрію (38,39±1,1 ммоль/л, р<0,001), нейрамінової кислоти (1,37±0,02ммоль/л, р<0,001), вмісту загального білка (2,90±0,2 од./л, р<0,001), активності б-амілази (116,9 ±5,0 од./л, р<0,001).

Комплекс акупресури був застосований у 30 (33%) дітей, сугестія проводилася в 31 (34%) пацієнтів, а ефект “плацебо” - в 30 (33%). Максимальні зміни ФТ спостерігалися в дітей, для яких у ролі седативної підготовки застосовували комплекс акупресури. При цьому ФТ знижувався в 5,7 разу в порівнянні з моментом звернення (0,7±0,3 до 4,03±0,8 відповідно, р<0,001), а мінімально – за застосування “плацебо” (2,08±0,5 до 0,56±0,3, р<0,001). Незалежно від методу седативної підготовки ПВТ нормалізувався і характеризувався нормотонією, що підтверджувалося даними кардіоінтервалограм. Значний вплив на стан вегетативної нервової системи щодо цього показника припадав на групу пацієнтів, у якій застосовували сугестію, при цьому ІН знижувався в 1,6 разу. Необхідно зазначити, що застосування “плацебо” не викликало суттєвих змін відносно даних, отриманих на момент звернення. Показники центральної гемодинаміки (артеріального тиску: систолічного і діастолічного, ЧСС) за всіх варіантів седативної підготовки були стабільні. Розрахункові значення ХОЦК і ВІК виявили незначний вплив акупресури і “плацебо” на організм дітей, тоді як застосування сугестії викликало зменшення ХОЦК в 1,2 разу.

Швидкість салівації за використання акупресури відносно значень до застосування седативної підготовки зросла до 0,34±0,01 мл/хв., сугестії - 036±0,01 мл/хв., а “плацебо” - лише до 0,30±0,01 мл/хв. (р<0,01). В’язкість ротової рідини максимально знижувалася за використання сугестії (1,58±0,05 відн.од. щодо 1,82±0,08, р<0,01), тоді як мінімальні значення спостерігали за вживання “плацебо” (1,74±0,08 відн.од. щодо 1,86±0,12, р=0,5). Концентрація іонів водню ротової рідини коливалася в межах норми.

Зниження рівня кортизолу до 11,040,06 нмоль/л (р<0,01) свідчить про стреспротективну дію сугестивного методу в дітей із низьким ступенем тривожності. За використання комплексу акупресури значення цього глюкокортикоїду достовірно відрізнялося від показників цих же дітей, отриманих до проведення седативної підготовки, відповідно 6,900,6 нмоль/л щодо 9,380,6 нмоль/л (р<0,01). Аналогічну характеристику можна дати змінам кількісного співвідношення одновалентних електролітів. Так, рівень натрію був дещо знижений, а вміст калію підвищений у середньому в 1,2 разу за застосування методу переконань і умовлянь, як і за акупресури. Згідно з нашими даними, вміст сіалових кислот у дітей, які очікували хірургічного стоматологічного втручання, знижувався після акупресурної дії та сугестії до 1,21±0,03 ммоль/л (р<0,01), а “плацебо” - лише до 1,31±0,04 ммоль/л (р=0,5). Необхідно зазначити, що використання комплексу акупресури і сугестії знижувало вміст загального білка в ротовій рідині в середньому в 1,4 разу. Застосування “плацебо” викликало лише незначне зниження цього показника. Амілолітична активність досягала своїх максимальних значень за застосування методу переконань і вмовлянь (96,8±4,4од./л, р<0,01), а також акупресурної дії (98,67±4,14од./л , р<0,01), тоді як індиферентна речовина “плацебо” викликала незначну зміну вмісту цього ферменту в ротовій рідині.

Отримані результати клініко-лабораторних досліджень у дітей із низьким ступенем тривожності засвідчили максимальний ступінь ефективності седативної підготовки за використання методу сугестії в 45% пацієнтів; метод акупресури був результативним у 41% дітей, а від уживання індиферентних препаратів, так званого ефекту “плацебо”, - тільки в 14%.

У дітей із середнім ступенем тривожності в умовах психоемоційного стресу перед хірургічним стоматологічним втручанням показники центральної гемодинаміки були підвищені в середньому в 1,2 разу, за винятком розрахункового показника індексу Кердо, який мав тільки тенденцію до підвищення. Усім пацієнтам до проведення комплексу седативної підготовки була властива симпатикотонія, крім цього, спостерігалося збільшення значень ФТ у середньому в 11,3 разу.

У групі дітей за застосування комплексу акупресурного впливу визначали ФТ, який указував на зниження рівня тривожності в середньому в 4,6 разу на фоні нормального тонусу ВНС. Необхідно підкреслити, що ефективніше цей фактор зменшувався в пацієнтів, яким проводили запропонований комплекс акупресури і сугестію (відповідно до 1,72±0,7 од. і 10,48±1,6 од., р<0,001), тоді як “плацебо” не мало значного впливу на цей показник.

Показники центральної гемодинаміки в дітей після седативної підготовки незначно знижувалися в порівнянні з цими даними, отриманими на момент звернення. Показники артеріального тиску, як систолічного, так і діастолічного, знижувалися в 1,1 разу, значення ЧСС - в 1,2 разу, як і ХОЦК, а рівень ВІК був нижче в 1,5 разу. Аналіз кардіоінтервалограм показав послаблення симпатичного впливу ВНС у середньому в 1,8 разу відносно ІН до моменту застосування сугестії. За використання комплексу акупресури в дітей із середнім ступенем тривожності знижувався артеріальний тиск: САТ – до 92,241,5 мм рт.ст., ДАД – до 64,831,2 мм рт.ст., а ЧСС зменшилось до 80,830,7 уд./хв. При цьому застосування “плацебо” не вплинуло на зміни показників центральної гемодинаміки.

Фізико-хімічні властивості були змінені таким чином: за застосування комплексу акупресури швидкість салівації підвищилася до 0,34±0,34 мл/хв., за використання сугестії – до 0,34±0,01 мл/хв., тоді як за вживання “плацебо” - лише до 0,30±0,01мл/хв. Максимальне зниження в’язкості ротової рідини відбувалося за застосування рефлексогенного впливу на активні точки - до 1,78±0,10 відн.од., а мінімальне – за застосування “плацебо” - до 1,98±0,10 відн.од. Концентрація іонів водню майже не змінювалася незалежно від застосованого методу седативної підготовки.

Максимальне зниження в 1,9 разу рівня кортизолу в ротовій рідині дітей відбулося після використання рефлексогенного методу впливу відносно показників, отриманих на момент звернення в поліклініку. Максимальні зміни кількості натрію і калію виявлялися за використання в ролі седативної підготовки рефлексогенного методу впливу. Так, рівень натрію знижувався, а калію зростав у 1,4 разу. Необхідно зазначити, що за застосування сугестії в дітей із середнім ступенем тривожності концентрація натрію і калію в ротовій рідині була ідентична значенням, отриманим після використання акупресури. Концентрація сіалових кислот у ротовій рідині дітей із середнім ступенем тривожності знижувалася в середньому в 1,3 разу незалежно від виду застосованого способу седативної підготовки. Аналогічно, найбільше зниження кількості загального білка виявлялося за застосування комплексу акупресури, найменше - від “плацебо”, відповідно в 1,9 і 1,7 разу (р<0,01). Активність б-амілази була знижена в середньому в 1,5 разу. При цьому максимальна її активність спостерігалася за використання ефекту “плацебо” (в 1,7 разу), а мінімальна - від застосування рефлексогенного впливу і методу сугестії (в середньому в 1,3 разу).

Отже, в групі дітей із середнім ступенем тривожності максимальний ефект седативної підготовки спостерігався від проведення комплексу акупресури - в 46% дітей, менш виражений – за застосування сугестії (44%) і найнижчий виявляли після застосування “плацебо” (10%).

В умовах психоемоційного напруження максимальні зміни клініко-лабораторних показників спостерігалися в дітей із високим рівнем тривожності. Це проявлялося підвищеним тонусом симпатичної нервової системи, підвищенням значень артеріального тиску, особливо систолічного до 112,47±1,9 мм рт.ст., почастішанням пульсу до 93,48±1,0 мм рт.ст. (р<0,001). Також були збільшені ХОЦК, ВІК відповідно 3871,360,7 од. та 21,400,6 од. (р<0,01) та ІН, згідно зі значеннями кардіоінтервалограм - до 875,34±32,3 од. (р<0,001).

Швидкість слиновиділення знижувалася в 1,9 разу відносно контролю, а в’язкість була достовірно збільшена в 2,1 разу, тоді як рН коливався в межах норми .

На основі біохімічних досліджень нестимульованої ротової рідини встановлено підвищення вмісту кортизолу (17,11±0,4 нмоль/л), натрію (47,07±1,1 ммоль/л), сіалових кислот (2,07±0,04 ммоль/л), загального білка (4,29±0,1 г/л) і активності б_амілази (192,26±4,5 од/л), а також зменшення кількості калію (7,87±0,3 ммоль/л).

Згідно з отриманими даними, за застосування седативної підготовки, ФТ максимально знизився в 6,3 разу в дітей, на яких діяли рефлексогенно, тоді як мінімально – за використання “плацебо”, при цьому ФТ відносно показників цих дітей до застосування седативної підготовки дорівнював 18,170,9 од. Необхідно зазначити, що, незважаючи на низькі значення цього фактора, рівень тривожності оцінювався як середній, зважаючи на дані за ВАШ, середній показник якого дорівнював 7,03±0,09 балів. Показники центральної гемодинаміки у всіх варіантах седативної підготовки були статистично достовірно змінені. Аналіз кардіоінтервалограм показав, що максимальне зниження індексу напруженості спостерігалося за використання комплексу акупресури -в 2,8 разу. За застосування сугестії ІН знижувався в 2,5 разу, тоді як після застосування “плацебо” ІН мінімально знижувався в 1,6 разу. Незважаючи на це, у всіх обстежених дітей був підвищений симпатичний тонус ВНС.

За використання комплексу акупресури в дітей із високим ступенем тривожності швидкість салівації підвищувалася в 1,6 разу відносно значень, отриманих до застосування седативної підготовки, при цьому в’язкість ротової рідини знижувалася в 1,5 разу, тоді як концентрація іонів водню залишилася без змін. Менш виражені зміни спостерігалися за застосування сугестії та “плацебо”, які були змінені в 1,4 та 1,3 разу відповідно.

Вивчення змін біохімічних характеристик ротової рідини, які виникли після застосування седативної підготовки, дозволило встановити, що максимальні зміни відбулися в ній після проведення рефлексогенних дій. Рівні кортизолу і нейрамінових кислот знизилися в 1,8 разу, а кількість білка та активність б-амілази - в 1,9 разу. Вміст натрію був нижчий, а калію - вищий в 1,5 разу. Усі отримані результати були статистично достовірними.

Необхідно зазначити, що “плацебо” не викликало суттєвих змін фізико-хімічних властивостей та кількісного біохімічного складу ротової рідини, що дозволило дійти висновку про неефективність цього методу в дітей із високим ступенем тривожності.

Максимальна ефективність седативної підготовки визначилась у 55% дітей із високим ступенем тривожності за використання комплексу акупресури. Середній ступінь виявлений за застосування сугестії - 40%, тоді як використання “плацебо” дало мінімальний ефект -5%.

Проведений аналіз клініко-лабораторних показників, що характеризують психоемоційне напруження перед амбулаторним хірургічним стоматологічним втручанням, підтвердив необхідність диференційованого підходу до вибору методу седативної підготовки. За застосування різних її видів не було зареєстровано жодного ускладнення.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично узагальнене й клінічно обґрунтоване вирішення наукового завдання, яке полягає в корекції психоемоційного напруження дітей із різним ступенем тривожності на амбулаторному стоматологічному прийомі з використанням диференційованої седативної підготовки.

1. Стоматологічний статус не впливає на рівень стресостійкості дітей та не пов’язаний із видом майбутнього оперативного втручання. На амбулаторному стоматологічному хірургічному прийомі кількість дітей із низьким ступенем тривожності становить 34%, із середнім – 32%, із високим – 34%.

2. Безпосередньо перед стоматологічним втручанням виявляється в середньому зниження швидкості салівації, підвищення в’язкості ротової рідини в 1,4 разу, рівня кортизолу - в 1,6 разу, концентрації сіалових кислот, зменшення кількості калію, а також збільшення кількості натрію в 1,3 разу, загального білка - в 1,7 разу й активності б-амілази - в 1,9 разу. Максимальні зміни спостерігаються в дітей із високим ступенем тривожності.

3. Седативна підготовка за допомогою акупресури більшою мірою, ніж “плацебо”, впливає на показники центральної гемодинаміки: відбуваються нормалізація артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, покращення значень кардіоінтервалограм у дітей із високим та середнім ступенями тривожності, тоді як щодо дітей із низьким ступенем тривожності більш ефективним був метод сугестії.

4. Найефективнішим методом седативної підготовки перед амбулаторним хірургічним втручанням у дітей із низьким ступенем тривожності є сугестія, яка простежувалася в 45% пацієнтів, метод акупресури був результативним у 41% , “плацебо” – тільки в 14%.

У дітей із середнім ступенем тривожності максимальний ефект виявився в 46% за умов проведення комплексу акупресури, за застосування сугестії – в 44%, за використання “плацебо” – в 10% пацієнтів.

У дітей із високим ступенем тривожності найвища ефективність простежувалася від акупресурного впливу в 55% пацієнтів, ефективність сугестії - в 40% дітей, а застосування “плацебо” – всього в 5% хворих.

5. В умовах амбулаторного хірургічного стоматологічного прийому для забезпечення адекватного знеболювання при видаленні зубів доцільно проводити диференційовану седативну підготовку дітей залежно від їхнього психоемоційного стану, що забезпечує зниження відчуття тривожності в більшості випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення ефективності знеболювання перед амбулаторним хірургічним стоматологічним втручанням рекомендується вибір диференційованого методу седативної підготовки залежно від ступеня тривожності дитини.

1. Для визначення початкового рівня тривожності й обґрунтування методу седативної підготовки в клінічній практиці необхідно проводити колірний тест Люшера за спрощеною методикою, а також вимірювати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.

2. За низького ступеня тривожності лікування слід починати після завоювання довіри пацієнта методом переконання і навіювання (сугестії), досягнення його переконаності в неболючості та короткочасності майбутнього втручання.

3. За середнього ступеня психоемоційного напруження перед хірургічним стоматологічним втручанням доцільно застосовувати як акупресурний метод дії, так і сугестію.

4. За високого ступеня тривожності слід проводити рефлексогенний вплив на механорецептори шкіри в точках Інь-цзяо (VG 28), Чен-цзян (VC 24), Ди-цан (Е 4), Хе-гу (G 14), Сі-мень (МС 4), Ней-гуань (МС 6), Чжи-чжень (IG 7), Вай-гуань (TR ), АР 1 або АР 7 легким натисканням протягом 30 хвилин.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Задоя Н.И. Изменения биохимических показателей ротовой жидкости у детей при амбулаторных оперативных вмешательствах в зависимости от индивидуальных психоэмоциональных особенностей // Архів клінічної медицини. – 2004. – №1(4). – С. 20-23.

2. Задоя Н.И. Эффективность разных методов премедикации у детей на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме // Український стоматологічний альманах. – 2005. - №2. – С. 28-32.

3. Ткаченко П.И., Задоя Н.И. Проблема боли и психоэмоционального стресса в клинике детской хирургической стоматологии // Актуальні проблеми сучасної медицини.Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2003. – Т.3, №1. – С. 99-101. (Особистий внесок –інформаційний пошук, підготовка статті до друку).

4. Ткаченко П.І., Задоя Н.І. Стоматологічний статус і стан вегетативної нервової системи в дітей перед хірургічним стоматологічним втручанням // Український стоматологічний альманах. - 2003. - №6. – С. 35-39. (Особистий внесок – збирання первинного матеріалу, обстеження хворих, аналіз та обробка результатів дослідження, підготовка статті до друку).

5. Ткаченко П.И., Задоя Н.И. Акупрессура, как способ премедикации при хирургическом стоматологическом вмешательстве у детей // Проблеми екології та медицини. – 2005. – Т.9, №1-2. – С. 14-17. (Особистий внесок – збирання первинного матеріалу, аналіз та обробка результатів дослідження, підготовка статті до друку).

6. Патент 6997 Україна, А61Н39/04. Спосіб премедикації у дітей на амбулаторному стоматологічному прийомі : Деклараційний патент України 6997 Україна, А61Н39/04 / Н.І.ЗадояП.І. Ткаченко. Українська медична стоматологічна академія (UA).- №2004031535; Заявл. 02.03.2004; Опубл. 15.06.2005, Бюл. №6. (Особистий внесок– здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження, підготовлено матеріали до публікації).

7. Задоя Н.И. Изменение уровня кортизола в ротовой жидкости у детей с хирургической стоматологической патологией // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сб. науч. трудов ХГМУ. – Харьков,2003, Вып. 6. – С. _.

АНОТАЦІЯ

Задоя Н.І. Диференційована седативна підготовка дітей 7-11 років при хірургічній санації порожнини рота.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Українська медична стоматологічна академія МОЗ України. – Полтава, 2005.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності знеболювання в дітей, які потребують хірургічної санації порожнини рота.

Результати клінічної роботи ґрунтуються на дослідженні 410 дітей віком від 7 до 11 років без соматичної патології, яким проводилося оперативне втручання видалення зуба. Контрольну групу склали 42 дітей, соматично здорових і з санованою порожниною рота, відповідного віку, обстежених під час планового стоматологічного огляду школярів. Усі діти контрольної групи за результатами тестування мали низький ступінь тривожності.

Використані клініко-лабораторні методи та психологічні тести. На підставі опрацювання результатів психологічного опитування та клініко-лабораторних показників установлено їх залежність від психоемоційного стану хворих.

Виявлено, що психоемоційний стан дітей, які відчувають психоемоційну напруженість, прямо залежить від ступеня тривожності перед оперативним втручанням і не залежить від статі та причини видалення зуба. Максимальні зміни спостерігаються в дітей із високим ступенем тривожності. Найбільш ефективним методом седативної підготовки дітей із низьким ступенем тривожності є метод сугестії, а із середнім та високим – застосування комплексу акупресури.

Ключові слова: видалення зубів, діти, психоемоційний стан, ступінь тривожності, седативна підготовка.

АННОТАЦИЯ

Задоя Н.И. Дифференцированная седативная подготовка детей 7-11 лет при хирургической санации полости рта. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины. – Полтава,