АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ЗОЗУЛЯ ОКСАНА ОЛЕКСІЇВНА

УДК 616:831 – 001. 31. – 037 – 07

ПРОГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПЕРЕБІГУ ТА ВИХОДІВ ТЯЖКОЇ

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

(клініко-біохімічне дослідження)

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії ФПО

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, головний науковий співробітник відділу неврології та нейрохірургії Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України Тайцлін Віталій Йосипович

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч в галузі науки та техніки України, Лауреат державної премії України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України Зозуля Іван Савович

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Захист відбудеться “30листопада 2005 р. 0 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 461)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46)

Автореферат розісланий “27жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

ст.н.с., к.мед.н. Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількісне зростання нейротравми у світі набуває характеру “прихованої епідемії” оскільки (B. van Baalen і співавт., 2002) у США фатальну чи тяжку черепно-мозкову травму щорічно отримує 95 чоловік на 100 тис. населення, у Нідерландах – 75. У Росії частота поширення досягає 4 на 1 тис. населення (Л.Б. Ліхтерман і співавт., 1998), у Швеції – 3,6, в Україні – 4-4,2 (А.С. Болюх, 2000; Г.А. Педаченко і співавт., 2001). При цьому в західних країнах частота смерті від ЧМТ досягає 9 на 10 тис. населення на рік або 10% від усіх смертей (G. M. Тeasdale, 1996). Оскільки найбільша частота одержання ЧМТ припадає на осіб молодого і середнього віку, то вона виступає однією з основних причин смертності у дітей і осіб віком від 3 до 35 років (М.Е. Поліщук і співавт., 2000; А.М. Мамадалієв і співавт., 2002; С.В. Комарницький і співавт., 2002; А.А. Кім і співавт., 2002; A. Rakier і співавт., 1995; P T Diamond, 1996). У цілому коефіцієнт смертності збільшується паралельно віку потерпілих, складаючи 36,78 в осіб до 20 років і 100, 83 – в осіб 55-59 років (Г.А. Педаченко і співавт., 1991; Ю.В. Шаповалов і співавт., 1998). Ступінь структурного ушкодження головного мозку при ЧМТ також виступає фактором , що обумовлює тяжкість перебігу та вихід травматичної хвороби головного мозку (Р.А. Карамишев і співавт., 2002; С.М. Шапошников і співавт., 2002; В.К. Орлов і співавт., 2002; M. J. Schneck, 1998). Оскільки за прогнозами очікується подальше збільшення ЧМТ, питання поліпшення якості медичної допомоги набувають першорядного значення (К. Я. Оглезнєв i співавт., 2001; В. И. Тайцлін, 2002; Р. Grossмan i співавт., 1996). На думку багатьох авторів (А. Г. Зінченко i співавт., 2000; H. Б Кліменко і співавт., 2001) однією з найважливіших задач, які приходиться вирішувати при організації i проведенні лікування потерпілих iз ЧМТ, є прогнозування пepeбiгу та виходів травматичної хвороби головного мозку (О. М. Коновалов, 1998, 2001, 2002). При розробці моделей прогнозу найбільш питому вагу мають вік, характер травматичного субстрату, стан свідомості, лабораторні показники в ході травматичної хвороби головного мозку (J. Meixensberger i співавт., 1998; G. A. Orliaguet i співавт., 1998). Застосування статистичного аналізу розширило можливості прогнозування за рахунок використання сполучень ознак (В. Jennett i співавт., 1977, 1979; L. M. Auer i співавт., 1980; D. M. Stablein i співавт., 1980; S. С. Choi i співавт., 1983). Однак запропоновані методи i способи прогнозування виходів ТЧМТ не знайшли широкого практичного застосування внacлiдoк їх невисокої інформаційної здатності, складності у використанні, неможливості скласти прогноз для кожного хворого.

Разом з тим, у доступній нам літературі ми не знайшли прикладів побудови обчислювального математичного прогнозу тяжкості пepeбігy та виходу ТЧМТ, які були б побудовані на одночасному використанні таких критеріїв, як вік, вихідна тяжкість потерпілого при надходженні, характер травматичного субстрату, КТ-графічне дослідження, динаміка нейрогуморально-гормональних показників i особливостей обміну О2. Тому застосування методів математичного моделювання з побудовою лінійної дискримінантної функції є актуальним для створення прогностичної поетапної моделі тяжкості перебігу та виходу ТЧМТ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Розробка й оптимізація методів iнтpaoпераційного i післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, у тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню – перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)”, номер держреєстрації 0199U002117, реєстраційний шифр 1 Н.03.99.

Мета i задачі дослідження. На підставі загальноприйнятих прогностичних критеріїв і виявлених біохімічних маркерів побудувати поетапну прогностичну модель виходу та тяжкості перебігу ТЧМТ.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити клінічні, компьютерно-томографічні та біохімічні особливості i маркери тяжкості пepeбігу та виходу ТЧМТ i побудувати засновану на них прогностичну модель.

2. Вивчити біохімічні особливості пepeбігу та виходу ТЧМТ при різному ступені структурного ушкодження мозку i побудувати модель прогнозу.

3. Дати характеристику біохімічним особливостям виходу та перебігу ТЧМТ при різній вихідній тяжкості розладів свідомості i вітальних функцій для побудови прогностичної моделі.

4. Визначити вікові біохімічні маркери тяжкості пepeбігу та виходу ТЧМТ i побудувати поетапну модель прогнозу.

5. Побудувати поетапну модель прогнозу виходу та тяжкості пepeбігу ТЧМТ, засновану на загальновизнаних критеріях i виявлених біохімічних маркерах.

Об'єкт дослідження – xвоpi з ТЧМТ.

Предмет дослідження: поетапні моделі прогнозу тяжкості пepeбігу та виходу ТЧМТ, які засновані на біохімічних маркерах i загальноприйнятих критеріях виходу та тяжкості пepeбігу ТЧМТ.

Методи дослідження складаються з наступних розділів: 1) клінічного - постановка діагнозу, визначення ступеня тяжкості травми головного мозку, вихідних розладів свідомості i вітальних функцій; 2) лабораторного – комплекс біохімічних досліджень крові i сечі, що характеризує нейрогуморально-гормональний статус i обмін О2 при ТЧМТ; 3) інструментального – вивчення КТ-графічних особливостей при різних по тяжкості пepeбігу та виходах ТЧМТ; 4) статистичного – методи описової статистики i математичного моделювання з побудовою лінійної дискримінантної функції.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне клінічне, компьютерно-томографічне і біохімічне дослідження потерпілих з ТЧМТ, що включало оцінку неврологічного статусу, структурних характеристик речовини головного мозку та лікворомісних просторів, а також нейрогуморально-гормональний статус та показники обміну О2. Виявлено, що біохімічні особливості тяжкості перебігу та виходів ТЧМТ зв'язані з наростаючими гіпоксемією i недостатністю споживання О2 клітинами головного мозку, з розладами МК, внаслідок зростання Г i НА з піками підйомів на 3 i 7 добу, з формуванням SES, з гіперальдостеронемією і характером гіперпродукції ПГР. Вперше встановлено, що рівень гіперкортизолемії зменшується паралельно зростанню ступеня структурного ушкодження головного мозку i збільшенню вихідної тяжкості розладів свідомості i вітальних функцій, а формування SES, як правило, супроводжує несприятливий вихід ТЧМТ. Уперше визначені поетапні біохімічні маркери прогнозу тяжкості пepeбігу та виходу ТЧМТ. Серед них такі, що мають нейропротективний ефект – С та ПГР, такі, що характеризують обмін О2 у нервових клітинах – метНЬ, оксиНЬ, рСО2, Л, у відтікаючій від мозку крові, такі, що визначають мозковий кровообіг – Г та С, резерви САС – ДОФА. Вперше доведено, що на підставі одного з загальноприйнятих критеріїв тяжкості пepeбігу та виходу ТЧМТ i біохімічних маркерів побудувати високодостовірний прогноз неможливо. Вперше побудована поетапна високодостовірна математична модель прогнозу виходу ТЧМТ, заснована на сукупності таких критеріїв, як ступінь структурного ушкодження мозку, вихідна тяжкість розладів свідомості i вітальних функцій, вік хворих у сполученні з біохімічними маркерами прогнозу.

Практична значимість отриманих результатів. Виявлені біохімічні маркери прогнозу виходу та тяжкості перебігу ТЧМТ доводять високу значимість нейропротективних процесів у першу посттравматичну добу, особливостей обміну О2 у клітинах головного мозку з 3 по 10 добу, розвитку вторинної ішемії мозку на 7 добу, збереження резервів САС на 14. Отримана лінійна дискримінантна функція, побудована з використанням методу математичного моделювання, не є трудомісткою моделлю прогнозу, вимагає мінімальних часових i фінансових витрат для одержання високодостовірного прогнозу виходу ТЧМТ у кожного конкретного хворого на різних етапах лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована література по обраній темі, проведений патентно-інформаційний пошук. У клінічному спостереженні, інструментальному i біохімічному обстеженні хворих автор брала безпосередню участь. Автор самостійно провела аналіз отриманих результатів i їхню статистичну обробку, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки i практичні рекомендації, побудувала поетапну прогностичну модель виходу ТЧМТ. У наукових статтях, опублікованих автором у співавторстві, здобувачу належить фактичний матеріал, аналіз бібліографічних даних і отриманих результатів.

Апробація i впровадження результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на І республіканській конференції “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002), III зїзді нeйроxipypгів Pociї (Санкт-Петербург, 2002), науково-практичній конференції Асоціації анестезіологів України (Ужгород, 2002), III зїзді нeйроxipypгів України, (Алушта,2003), на засіданнях асоціації неврологів i нейрохірургів Дніпропетровської області, міжкафедральному засіданні (21.03.05., протокол № 17).

Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу відділень реанімації та інтенсивної терапії № 2 i нeйpoxipypгії обласної клінічної лікарні ім І.І. Мечникова, відділення анестезіології та інтенсивної терапії 6 міської лікарні м. Дніпропетровська, використовуються в навчальному процесі на кафедрах нервових хвороб і нейрохірургії ФПО ДДМА, анестезіології, інтенсивної терапії i медицини невідкладних станів ФПО ДДМА.

Матеріали дослідження увійшли до методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 робіт у журналах, збірниках симпозіумів, зїздів, науково-практичних конференцій, у тому числі – 6 робіт у виданнях, рекомендованих ВАК (з них 2 роботи самостійно).

Обсяг i структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів i методів дослідженнь та 4 розділів власних спостережень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, додатку. Дисертація викладена на 215 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями i 14 малюнками. Додаток містить 36 таблиць. Перелік літератури містить 351 джерело (218 – кирилицею, 133 – латиницею). Ілюстрації, таблиці, список використаних літературних джерел i додаток займають 88 сторінок машинописного тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Основою роботи послужили матеріали комплексного клінічного обстеження, КТ-оцінка структурних характеристик головного мозку і лікворомісних просторів, а також дані лабораторно-біохімічних досліджень, які характеризують стан нейрогуморально-гормональних відносин і обмін О2 в організмі, що дозволяє оцінити патогенетичні особливості ТЧМТ і побудувати прогностичну модель її виходів. Для цього обстежено 280 потерпілих чоловічої статі з ТЧМТ, середній вік яких складав 38,2±4,1 років.

При побудові моделі прогнозу ми ввели поняття критеріїв і маркерів тяжкості перебігу та виходів ТЧМТ. Під критерієм подібно (Lehmann U. та співавт., 1997) розуміли ознаку, по якій складається судження про що-небудь, а до маркера відносили “щось, що може вказувати на правильний курс чи напрямок” (Шахнович А. Р., 1981). До критеріїв тяжкості перебігу та виходів ваги плину і результату ТЧМТ ми віднесли ступінь структурного ушкодження головного мозку, вихідну вагу розладів свідомості і вітальних функцій і та вік хворих. У ролі маркерів виступали показники, що характеризують нейрогуморально-гормональніые системи й обмін О2 в організмі, рівні АКТГ, кортизолу, альдостерону, ТТГ, Т3, Т4, ПГР, тестостерону, естрадіолу в крові, що виявляються радіоімунними методами; А, НА, ДФМ, ДОФА, С, Г у добовій сечі за методами (Большакова Т. Д., 1973,Базарнова М. А. та співавт., 1982). Динамічний вміст окремих видів гемоглобіну (мет-, сульф-, оксігемоглобін) вивчали в одній пробі крові за методом (Колб В. Г. та співавт., 1982), рівні загального гемоглобіну і гематокрит – по уніфікованих методиках. Про рівні Л і ПВ у крові, що притікає і відтікає від мозку, судили, визначаючи їх ензимним методом (Колб В. Г., 1985). Кислотно-лужний стан, рО2, рСО2 у крові, що притікає і відтікає від мозку, визначали на апараті ABL–620 (“Radiometer”, Данія). Отримані дані порівнювали з показниками 30 здорових добровольців. Математична обробка отриманих даних проведена на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Statistica 5.0 у середовищі Windows XP.

Про кожного хворого були зібрані дані, що включали 208 ознак, а саме: вік, вихідні тяжкість стану і ступінь розладів свідомості, характер структурного ушкодження головного мозку, біохімічні показники на 1, 3, 5, 7, 10 і 14 посттравматичну добу і виходи лікування. Ці ознаки оцінювалися як по кількісній, так і по інтервальній шкалі. Число градацій ознак варіювало від 2 до 4. Збільшення градації ознаки відповідало зростанню тяжкості стану потерпілого. Первинний стиск інформації проводився за допомогою вивчення оцінки зв'язку предиктних ознак з ознакою, що характеризує вихід ТЧМТ, за допомогою методів параметричного (Пірсона) і непараметричного (Спірмена) кореляційного аналізу. У матриці вихідних даних залишали тільки ті ознаки, у яких виявлявся сильний (r>0,7) чи помірний (0,7>r>0,3) і статистично значимий (р<0,05) зв'язок з результуючою ознакою – виходом. Побудову моделей поетапного (1, 3, 5, 7, 10 і 14 доба) прогнозу здійснювали методом дискримінантного аналізу, який повною мірою відповідає вирішенню задачі класифікації хворих із ТЧМТ за варіантами виходів (вижив, помер), у залежності від сукупності ряду предиктних факторів. Для кожної групи хворих (померлих і тих, що вижили) окремо визначалася лінійна дискримінантна функція (ЛДФ), що поєднує усі включені в модель ознаки. Для зменшення кількості розрахунків використовували ?ЛДФ (ЛДФ1–ЛДФ2). Кожного конкретного хворого відносили до групи хворих, що вижили (ЛДФ1) при позитивному результаті і до групи померлих (ЛДФ2) – при негативному. Якщо ?ЛДФ0 – прогноз був невизначеним.

Результати власних досліджень. Для виявлення прогностичних біохімічних маркерів виходу і тяжкості перебігу ТЧМТ ми розділили всю сукупність обстежених хворих (280 чоловік) на групу хворих, що вижили (143 чоловіка) і групу померлих на етапах лікування (137 хворих). Середня летальність складала 48,9%. Аналіз підтвердив наявність незалежної від виходу ТЧМТ підвищеної потреби організму в О2. Про це свідчив високий рівень кортизолу в крові, що перевищував норму від 436,3% до 1039,7%. При цьому на відміну від хворих, що вижили у згодом померлих доставка О2 до мозку була знижена на всіх етапах спостереження з дефіцитом рО2а на 16,4%, 31,4% - 29,2% в 3, 10-14 добу. Одночасно ми відзначали незалежне від виходу зниження споживання О2 клітинами мозку, оскільки рівень рО2 у крові, що відтікає від мозку, на окремих етапах спостереження перевищував норму на 45%. Дефіцит доставки і споживання О2, більш виражений при несприятливому виході ТЧМТ, міг збільшувати ступінь деструкції тканини мозку за рахунок посилення “патологічного метаболічного каскаду”. І, дійсно, у згодом померлих рівень Л у крові, що відтікає від мозку, був нижче рівня його в крові, що притікає, на першу, 7 і 14 добу спостереження, свідчачи про активне споживання Л клітинами мозку для зменшення ушкоджуючої дії гіпоксії. Остання могла підтримуватися порушенням МК через зміни вмісту таких медіаторів, як НА, С, Г.

Аналіз показав незалежний від виходу ріст Г, який підсилює набряк головного мозку завдяки розширенню судин і підвищенню проникності клітинних мембран. При несприятливому виході найбільші відхилення Г від норми (на 594,7% - 689,8%) відповідали 3 і 7 добі, а в 1 і 7 добу рівень його достовірно перевищував такий у потерпілих, що вижили. Паралельно, на тлі значного і незалежного від виходу зростання рівня А, ми відзначали достовірний, виражений в більшій мірі у згодом померлих, ріст НА протягом усього терміну спостереження. При несприятливому виході максимальні підйоми НА (на 444,0% - 556,3% - 439,0% поверх норми) відповідали 3, 7 і 14 добі спостереження. Це не тільки підтверджувало вазоспазм і первинну ішемію мозку на 3 добу після ТЧМТ, але і вказувало на формування вторинної ішемії до 7 доби. Для померлих на етапах лікування характерним було виснаження резервів САС до 14 доби спостереження. Аналіз не виявив росту АКТГ у жодній із груп хворих. Разом з тим, ми відзначали достовірний дефіцит ТТГ у згодом померлих. У сполученні з низькими рівнями Т3 і Т4 це свідчило про формування SES при несприятливому виході ТЧМТ. Разом з тим, у відповідь на ТЧМТ в організмі підсилювалися нейропротективні реакції. Так, паралельно росту Г ми відзначали збільшення екскреторного С, виражене в більшому ступені у згодом померлих. Ріст ПГР вірогідно перевищував норму в обох групах хворих, але у пацієнтів, що вижили, рівень його був достовірно вищим, ніж у померлих на етапах лікування. Так, у 1 добу після ТЧМТ рівень ПГР у них перевищував звичайний на 2737,6% проти 1204,3% у померлих.

У цілому виявлено 18 достовірних біохімічних маркерів виходу ТЧМТ. Використовуючи процедуру дискримінантного аналізу ми побудували поетапну модель прогнозу виходу ТЧМТ (табл.1). На 4, 5 і 6 етапах загальна інформаційна здатність моделі перевищувала 90%. Однак, на перших трьох, найбільш важливих етапах, загальна інформаційна здатність моделі коливалася від 66,67% до 81,25%, тобто не була достатньою. Тому, для побудови нової моделі, ми вирішили об'єднати такий загальновизнаний прогностичний критерій, як ступінь структурного ушкодження мозку при ТЧМТ, із біохімічними маркерами прогнозу.

Таблиця 1

Поетапна модель прогнозу виходу ТЧМТ, заснована на біохімічних маркерах

Етап

(доба) |

Формула розрахунку | Інформаційна здатність (%)

загальна | у хворих, що вижили | у хворих, що померли

1 (1) | Д?ДФ = 1,27621 – 0,9666 ? С1 + 0,12285 Ч ?ГР1 | 81,25 | 85,71 | 77,78

2 (3) | Д?ДФ = 2,71435 – 1,3237 ? MtHb3 | 71,42 | 66,67 | 75,00

3 (5) | Д?ДФ = – 3,0365 +0,03591 ? OKHb5 | 66,67 | 69,23 | 63,64

4 (7) | Д?ДФ = 50,4006 + 1,61972 ? ВЕв7 – 1,4197 Ч ?7 – 3,2646 Ч ?О2а7 + 2,58543 Ч ?О2в7 | 93,64 | 97,83 | 90,45

5 (10) | Д?ДФ = – 17, 828 + 0,19608 Ч ?КHb10 – 1,7796 ЧMtHb10 | 92,31 | 89,49 | 98,01

6 (14) | Д?ДФ = 17, 4133 – 0,008 ? ДОФА14 – 3,5536 Ч ?в14 | 94,29 | 96,68 | 91,84

Для цього ми розділили 280 обстежених хворих на 4 клінічні групи. У групу А ввійшов 51 потерпілий із забоєм головного мозку, у групу Б ми включили 112 хворих, у яких забій головного мозку сполучався із САК, у групу В ввійшло 83 потерпілих, що мали забій головного мозку і внутрішньочерепні гематоми різної локалізації. Група Г складалася з 34 потерпілих, у яких забій головного мозку ускладнювався САК і внутрішньочерепними гематомами. Тобто ступінь структурного ушкодження мозку зростав від групи до групи.

Аналіз підтвердив наявність гіперкортизолемії у потерпілих всіх клінічних груп. Разом з тим, у 1 добу після ТЧМТ підйом кортизолу був найбільшим (1395,9% вище норми) у групі А, найменшим (550,7% вище норми) у групі Г, без достовірної різниці між групами Б та В. З 3 доби в групах А, Б, В виникала тенденція до зниження рівня гормону. Повторний ріст рівня кортизолу у групах Б та В ми відзначали починаючи з 7 доби після ТЧМТ. У групі Г рівень його був нестабільним з піками підйомів (на 794,7%, 716,2%, 702,1% вище норми) у 3, 7, і 10 добу спостереження. Тобто зі збільшенням ступеня структурного ушкодження головного мозку зменшується відповідне збудження пучкової зони кори наднирників, і до 7 посттравматичної доби формуються як екстра-, так і інтрацеребральні ускладнення, що викликають додаткову стимуляцію наднирників.

Стресовий ріст кортизолу збільшував потребу організму в О2. Однак, аналіз рО2а виявив різного ступеня виразності зниження його у всіх клінічних групах у 1 добу при чіткій тенденції до нормалізації в подальшому. Повторне зниження рО2а було відсутнє в групі А, виникало на 10-14 добу після ТЧМТ у групах Б та В, починалося з 7 доби в групі Г. У цій групі значення рО2а не досягали норми на жодному з етапів спостереження при максимальному дефіциті (до 26,55% - 31,9% - 29,7% від норми) у 7-10-14 добу. Тобто формування вторинних екстрацеребральних (легеневих) ускладнень при ТЧМТ починалося до кінця першого тижня після травми. Виразність їх збільшувалася відповідно зростанню ступеня структурного ушкодження мозку. Легеневий характер артеріальної гіпоксемії підтверджувала динаміка рівня рСО2 у крові, що притікає і відтікає від мозку. Ріст рСО2 у клінічних групах А і В відзначався з 7 доби, у клінічній групі Г – з 3 доби. Тобто зі збільшенням ступеня структурних ушкоджень головного мозку прискорювалося виникнення вторинних, легеневих, ускладнень.

Зниження доставки О2 до тканини мозку збільшувало його гіпоксію, проявом якої було недостатнє споживання О2. При цьому в клінічній групі А ріст рО2в носив епізодичний характер (на 5 добу). У групах Б та В ми спостерігали незначне збільшення рО2в з піками підйому (до 42,8%-50,1% вище норми) на 7 і 14 добу. У групі Г значення рО2в постійно перевищували норму з коливаннями від 19,0% до 38,7%. Динаміка вмісту Л і ПВ у крові, що притікає і відтікає від мозку підтверджувала ріст метаболічних розладів у мозку відповідно зростанню ступеня структурних ушкоджень його. Так, у групі А Лв перевищував Ла весь термін спостереження. У групі Г рівень Лв був нижче Ла на всіх етапах спостереження, що свідчило про активне споживання його клітинами головного мозку. У клінічних групах А, Б, В паралельно також активно споживався ПВ, оскільки рівень його в крові, що відтікає від мозку на всіх етапах спостереження був нижчим, ніж у крові, що притікає. У клінічній групі Г з 7 доби після ТЧМТ ми відзначали переважне зростання ПВв.

Аналіз показав збільшення порушень МК зі зростанням структурних ушкоджень мозку. Так, при зростанні рівня Г на всіх етапах спостереження у всіх потерпілих, у групі Б піки підйому його (на 473,1%, 430,4%, 426,9% вище норми) відповідали 3, 7 і 14 добі після ТЧМТ, у групі В вони спостерігалися в 1-3 і 7-14 добу (на 336,4%-515,0% і 454,6%-554,7%), а в групі Г відповідали 3-5-7 добі (529,7%-695,7%-524,2% вище норми). Незважаючи на паралельний ріст стрес-лімітуючого С, ефекти Г переважали в групах Б і В на 3 і 7 добу, у групі Г на 1, 3, 7 і 14 добу після ТЧМТ. При цьому в 1 добу НА перевищував норму на 275,8% у групі А, на 328,7% – у групі Б, на 1062,3% – у групі В і тільки на 62,9% – у групі Г. Повторний пік росту НА (до 1009,1% вище норми) у групі А відповідав 7 добі, у групі Б (552,9%-490,0% вище норми) – 7-10 добі, в групі В (326,1%-237,0% вище норми) – 5-7 добі, у групі Г (649,7%-414,9% вище норми) – 3-5 добі. Це підтверджувало посилення первинного, травматичного та вторинного, ішемічного набряку мозку до цих термінів.

Динаміка ТТГ також залежала від вираженості структурних ушкоджень мозку. Так, у групі А рівень ТТГ перевищував нормальний з 1 по 7 добу спостереження. У групі Б ми відзначали дефіцит гормону протягом усього терміну спостереження. У групі В дефіцит ТТГ відзначався тільки у 1-3 добу після ТЧМТ, а в групі Г – в 1 добу. Це супроводжувалося низькими значеннями Т3 і Т4 у всіх клінічних групах і свідчило про прискорення формування “SES” відповідно збільшенню вираженості структурних ушкоджень мозку. Разом з тим, нейропротективні ефекти ПГР знижувалися відповідно збільшенню структурного ушкодження мозку. Так, у 1-3 добу після ТЧМТ у клінічній групі А рівень його перевищував норму на 2711,3%-1398,5%, у групі Б – на 1872,2%-1717,0%, у групі В – на 1486,0%-1352,7%, у групі Г – усього на 1284,8%-1319,1%.

Проведений аналіз дозволив виділити 11 біохімічних маркерів тяжкості перебігу ТЧМТ і побудувати поетапну модель прогнозу ТЧМТ (табл.2). На 1, 4, 5 і 6 етапах загальна інформаційна здатність моделі перевищувала 90%. На 2 і 3 етапах вона не була достатньою і складала 76,19% і 70,92%.Це було підставою для побудови моделі поетапного прогнозу за іншим критерієм – вихідної тяжкості розладів свідомості і вітальних функцій, які ми об'єднали з біохімічними маркерами.

Для цього всі обстежені хворі були розділені на 3 групи. Критерієм відбору були загальноприйняті клінічні ознаки глибокого оглушення або сопору (I група – тяжкий стан), коми І чи II ступеня (II група – вкрай тяжкий стан) і коми III ступеня (III група – термінальний стан). У I групу ввійшло 73 хворих, з них померло на

етапах лікування 12 (16,4%), вижило – 61 (83,6%). В II групу було включено 180 хворих, з них померло на етапах лікування 103 (57,2%), вижило – 77 (42,8%). У III групу ввійшло 27 хворих, з яких 22 вмерло на етапах лікування (81,5%), а 5 – вижило (18,5%). Тобто відповідно зростанню вихідної тяжкості розладів свідомості і вітальних функцій від групи до групи збільшувалася летальність потерпілих.

Таблиця 2

Поетапна модель прогнозу виходу ТЧМТ, заснована на біохімічних маркерах і ступені структурного ушкодження головного мозку

Етап (доба) |

Формула розрахунку | Інформаційна здатність (%)

загальна | у хворих, що вижили | у хворих, що померли

1 (1) | Д?ДФ = 6, 1657 – 1,1494 ? С1 + 0,14245 Ч ?ГР1 – 2,1204 Ч ?Л ГР | 93,75 | 98,00 | 90,89

2 (3) | Д?ДФ = 4,97356 – 1,3006 Ч ?Л ГР + 1,0853 ? MtHb3 | 76,19 | 66,67 | 83,33

3 (5) | Д?ДФ = – 0,6127 + 0,03793 ? OKHb5 – 1,1198 Ч ?Л ГР | 70,92 | 76,92 | 63,64

4 (7) | Д?ДФ = 68,2371 + 4,19379 ? ВЕв7 – 3,2264 Ч ?7 – 18,524 Ч ?Л ГР + 16,5751 ? Лв7 + 1,07373 Ч ?7 | 97,56 | 98,67 | 96,45

5 (10) | Д?ДФ = – 17, 828 + 0,19608 ? ОКHb10 – 1,7796 Ч MtHb10 | 92,31 | 89,49 | 98,012

6 (14) | Д?ДФ = 24,8665 – 0,0083 ? ДОФА14 – 4,2665 Ч ?в14 – 2,88801 Ч ?Л ГР | 96,31 | 99,49 | 93,01

Аналіз підтвердив гіперпродукцію кортизолу на всіх етапах спостереження. Найбільше відхилення його від норми (на 1413,2%) виявлено в хворих, що вижили (І групи в 1 добу після ТЧМТ). На інших етапах у хворих, що вижили, ми не виявили достовірної різниці між групами, а у згодом померлих І та ІІІ груп вона була високодостовірною. У згодом померлих ІІІ групи приріст кортизолу (не більш 420,2%) був найменшим. Тобто відповідно зростанню тяжкості вихідного стану хворих і при несприятливому виході захворювання рівень кортизолемії знижувався. При цьому в хворих, що вижили, І і ІІ груп рівень рО2а був близьким до норми. У згодом померлих ІІ й ІІІ груп відзначався дефіцит рО2а з коливаннями, відповідно, від 3,1% до 29,2% і від 10,0% до 29,0%. Недостатність доставки О2 погіршувалась неадекватним споживанням О2 клітинами мозку. Це проявлялося підвищенням pО2 у крові, що відтікає від мозку, у всіх хворих практично на всіх етапах спостереження. Разом з тим, ступінь порушення обмінних процесів у клітинах мозку залежав від тяжкості вихідних розладів свідомості і вітальних функцій. Так, у хворих I групи, що вижили, мозок активно засвоював ПВ на всіх етапах спостереження, a Ла був нижче Лв. У хворих II групи, що вижили, мозок активно засвоював і Л, і ПВ. У згодом померлих II-III груп, на тлі активного засвоєння ПВ, засвоєння Л спостерігалося тільки в 1-3 добу після ТЧМТ.

Гіпоксія клітин головного мозку підтримувалася порушенням нейрогенної регуляції МК. Ми відзначали зростання Г на всіх етапах спостереження у всіх хворих. Але в хворих I групи, що вижили, пік підйому його (на 292,6% вище норми) приходився на 3 добу після ТЧМТ. У хворих II групи, що вижили, підйом Г був кількісно більшим. У згодом померлих цієї групи найбільший підйом Г відповідав 3 і 7 добі, а у згодом померлих III групи після різкого (на 676,3% вище норми) підйому Г у 1 добу після ТЧМТ ми відзначали різке зниження його (до 56,8% вище норми) до 3 доби. Паралельно зростав рівень С. Причому в хворих I групи, що вижили, ефекти його переважали на всіх етапах спостереження. У хворих II групи, що вижили, ефекти С переважали з 7 доби спостереження, тоді як у згодом померлих ІІ групи в 3 і 7 добу переважали ефекти Г. Порушення МК підтримувались гіперпродукцією НА. Так, у хворих I групи, що вижили, рівень НА перевищував норму в перші п'ять діб після травми. У хворих II групи, що вижили, пік підйому НА відповідав 5-7 добі (пік вторинної ішемії мозку). У померлих ІІ групи рівень підйому НА був більшим, ніж у тих, що вижили, з максимальними відхиленнями від норми на 3 і 7 добу. При цьому аналіз домінування ефектів однієї з ланок САС (А/НА) показав, що в хворих I групи, що вижили, вторинна ішемія мозку не розвивалася, у хворих II групи, що вижили, вона формувалася з 5 доби після травми. У згодом померлих ІІ групи вазоспазм мав місце весь термін спостереження з піками на 3 і 7 добу. Тобто порушення МК збільшувалися відповідно зростанню вихідної тяжкості розладів свідомості, вітальних функцій і при несприятливому виході ТЧМТ.

Затримка води в організмі під впливом гіперпродукції альдостерону також могла сприяти набряку мозку. Встановлено, що відповідно зростанню вихідної тяжкості розладів свідомості і вітальних функцій при несприятливому виході збільшувалася продукція гормону. Так, у хворих, що вижили, I і ІІ груп рівень його не досягав норми весь термін спостереження з максимальним дефіцитом (на 71,4%-64,5% і 42,17%) до 5-7 доби після TЧМТ. У згодом померлих у 1-3 добу спостереження рівень гормону перевищував норму на 73,0%-118,0%.

Аналіз показав, що в хворих, що вижили, I групи рівень ТТГ перевищував норму на всіх етапах спостереження, у хворих, що вижили, II групи був близький до неї з 3 доби після ТЧМТ. У згодом померлих II групи ми відзначали дефіцит гормону (з коливаннями від 47,5% до 1,3%) практично на всіх етапах, а в згодом померлих III групи дефіцит ТТГ збільшувався до 32,9%-75,4%. Супутній цьому у всіх хворих дефіцит Т3 і Т4 дозволяв прийти до висновку, що відповідно зростанню вихідної тяжкості розладів свідомості і вітальних функцій формується SЕS, виразність якого збільшується при несприятливому виході ТЧМТ. При цьому ендогенна нейропротекція знижувалася відповідно зростанню вихідної тяжкості розладів свідомості, вітальних функцій і при негативному виході. Так, у 1 добу після ТЧМТ рівень ПГР перевищував норму у хворих, що вижили, І групи на 2989,5%, II групи – на 2752,6%, тоді як у згодом померлих III групи підйом його відповідав 1061,8%.

Аналіз дозволив нам виявити 13 біохімічних маркерів прогнозу виходу ТЧМТ і побудувати поетапну прогностичну модель (табл. 3). На 4, 5 і 6 етапах загальна інформаційна здатність моделі перевищувала 90%. На перших трьох етапах вона складала 81,25%, 76,19% і 66,67%, що було недостатнім і визначило необхідність побудови поетапної моделі за іншим критерієм – віком хворих. Для цього ми розділили всіх обстежених нами хворих на дві групи. Першу склало 165 чоловік молодого (20-40 років) віку. З них 68 (41,2%) вмерло на етапах лікування. У другу групу ввійшло 115 хворих зрілого (41-60 років) віку, з яких померло – 69 (60,0%). Тобто ріст летальності супроводжував збільшення віку потерпілих.

Таблиця 3

Поетапна модель прогнозу виходу ТЧМТ, заснована на біохімічних маркерах і вихідних тяжкостях розладів свідомості і вітальних функцій

Етап (доба) |

Формула розрахунку | Інформаційна здатність (%)

загальна | у хворих, що вижили | у хворих, що померли

1 (1) | Д?ДФ = 1,27621 – 0,9666 ? С1 + 0,1285 Ч ?ГР1 | 81,25 | 85,71 | 77,78

2 (3) | Д?ДФ = 7,90621 – 1,3541? MtHb3 – 2,6728 Ч ?ЯЖ | 76,19 | 77,78 | 75,00

3 (5) | Д?ДФ = 0,54532 +0,02771 ? OKHb5 – 1,5066 Ч ?ЯЖ | 66,67 | 6978 | 63,63

4 (7) | Д?ДФ = 5,15979 + 2,12847 ? ВЕв7 – 1,5427 Ч ?7 – 5,5102 Ч ?О2а7 + 5,38015 Ч ?О2в7 + 14,7395 Ч ?ЯЖ | 95,48 | 97,94 | 91,58

5 (10) | Д?ДФ = –17, 828 + 0,19608 ? ОКHb10 – 1,7796 Ч MtHb10 | 92,31 | 89,49 | 98,01

6 (14) | Д?ДФ = 17,4133 – 0,008 ? ДОФА14 – 3,5536 Ч ?в14 | 94,29 | 96,68 | 91,84

Аналіз виявив гіперкортизолемію, яка не залежала від віку і виходу ТЧМТ із коливаннями від 390,6% до 1137,6%. Паралельно в 1 добу після ТЧМТ ми відзначали незалежне від віку і виходу зниження рО2. Надалі при сприятливому виході рівень рО2а був близький до норми в обох групах хворих, а при несприятливому виході рО2а було зниженим на всіх етапах спостереження в обох групах хворих, але в потерпілих зрілого віку дефіцит О2 був більш помітний, досягаючи 18,9%-31,4%.

Одночасно ми відзначали незалежне від віку і виходу порушення споживання О2 клітинами мозку, що підтверджувалося збільшенням рО2в практично на всіх етапах спостереження. Дефіцит доставки і споживання О2 приводив до розладів енергетичного обміну в мозку. При позитивному виході на тлі активного споживання ПВ ми не відзначали споживання Л у хворих молодого віку на 1, 7 і 10 добу, у хворих зрілого віку – на 1, 3, 7 і 10 добу. Для померлих хворих обох груп характерним було активне споживання Л клітинами мозку на більшості етапів спостереження, що свідчило про більший енергодефіцит у клітинах мозку при негативному виході ТЧМТ.

Це супроводжувалося порушенням МК. Так, при негативному виході ріст Г був більше виражений, чим при позитивному. У хворих молодого віку, що вижили, пик підйому Г (до 362,8% вище норми) відповідав 3 добі, а в потерпілих зрілого віку, що вижили – 5 добі (до 332,0% вище норми) і 10-14 добі (357,5-443,6%) При негативному виході у хворих молодого віку піки підйому Г відповідали 3 і 7 добі після ТЧМТ, а в хворих зрілого віку – 7. При цьому в молодих пострадалих, що вижили, ми відзначали підвищення НА на всіх етапах спостереження з піком підйому (на 454,5% вище норми) на 7 добу. У хворих зрілого віку, що вижили, рівень НА був близьким до норми на більшості етапів спостереження, пікоподібно перевищуючи її на 5 (на 524,3%) і на 10 (на 829,1%) добу. Для хворих, що вмерли на етапах лікування, в обох групах були характерними стабільно високі показники НА з піками підйому до 546,9% вище норми на 3 добу в хворих зрілого віку і до 990,4% вище норми на 7 добу в хворих молодого віку.

Рівень ТТГ був нижче норми при негативному виході ТЧМТ в обох вікових групах, а при позитивному виході – в хворих молодого віку. У потерпілих зрілого віку, що вижили, рівень ТТГ перевищував норму з коливаннями від 8,5% до 33,8% з 3 доби після ТЧМТ і до