МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім МГОРЬКОГО

АДАМЧУК ГРИГОРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 61635108987

ЧЕРЕЗЧЕРЕВНА РЕЗЕКЦІЯ ПРИ РАКУ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ПРЯМОЇ КИШКИ:

ПОКАЗАННЯ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ, ПРОГНОЗ

140107 онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Думанський Юрій Васильович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики і лікування.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровський медичний інститут народної медицини, професор кафедри клінічних дисциплін;

доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра онкології, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться “20” грудня 2006 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, .

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “3” листопада 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук,

професор І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Праці останніх років які присвячені статистиці й епідеміології злоякісних новоутворень прямої кишки свідчать про неухильний ріст захворюваності На сьогодні рак прямої кишки є однією з найпоширеніших форм злоякісних новоутворень в Україні і за рубежем (Аксель Е.М. с соавт., 2001; Бондарь Г.В. с соавт., 2005). На його частку припадає 545% від числа усіх захворілих на цю патологію. Значення проблеми раку прямої кишки не знижується на протязі багатьох років більш того, вона стає гострішою з ростом числа захворілих В 2004 році захворюваність на рак прямої кишки досягла на території України 18,2 на 100 тисяч населення при цьому у чоловіків вона склала 206 а у жінок 161 Кожного року в країні реєструється понад 17 тисяч хворих на колоректальний рак з них понад тисяч складають хворі на рак прямої кишки. 15,0% хворих береться на облік в четвертій стадії захворювання, а летальність до року складає понад 340%. В 2004 році від раку прямої кишки померло 56 тисяч чоловік при цьому смертність склала 119 на 100 тисяч населення (Бюлетень національного канцер-реєстру України. – Київ, 2005)

Найчастіше ці пухлини розвиваються у віці 60 років і більше. У цьому зв’язку проблема колоректального раку у хворих похилого і старечого віку останніми роками активно обговорюється. Враховуючи, що, згідно з сучасними даними, число осіб, яким понад 75 років, в індустріально розвинутих країнах постійно збільшується, і що ця тенденція збережеться, проблема виявлення та лікування колоректального раку стає ще більш актуальною (Ривкин В.Л. с соавт., 2001; Кикоть В.А., 2004).

До нинішнього часу основним методом лікування раку прямої кишки, який дозволяє сподіватись на вилікування хворого, є хірургічний.

Вибір найбільш раціонального методу хірургічного втручання представляє певні труднощі і залежить від багатьох факторів, у тому числі від розповсюдження пухлинного процесу, стану хворого, анатомічної будови товстої кишки, але в першу чергу визначається відстанню від періанальної шкіри до нижнього полюса пухлини (Симонов Н.Н. с соавт., 1997). Згідно з даними літератури (Rosen H.R. с соавт, 1996; Черипко О.Н., 2004) при раку ректосигмоїдного відділу прямої кишки загальновизнаним видом хірургічного втручання є черезчеревна резекція з накладанням анастомозу, або операція Гартмана. При локалізації пухлини у верхньоампулярному відділі частіше використовують черезчеревну резекцію черевнонаданальну резекцію черевноанальну резекцію або операцію типу Дюамеля (проксимальну резекцію прямої кишки). У разі ускладненого раку (кишкова непрохідність, перфорація пухлини з розвитком перитоніту) і/або при інтраопераційних ускладненнях (розтин отвору кишки) практично завжди виконують обструктивні резекції кишки із-за високого ризику розвитку післяопераційних ускладнень (Горбунов Г.Ф. с соавт., 2004).

Радикалізм черезчеревної резекції при пухлинах проксимального відділу прямої кишки на сьогодні загальновизнаний. Однак, клінічна практика показує, що далеко не завжди навіть при високій локалізації пухлини виконується ця найбільш вигідна у функціональному плані операція. Незважаючи на успіхи, досягнуті в ряді медичних спеціальностей, частота ускладнень після виконання черезчеревної резекції прямої кишки залишається високою і досягає приблизно 10-36%. Це пов’язано з певними факторами, серед яких, поряд з несприятливими анатомічними особливостями будови товстої кишки, велике значення мають технічні моменти створення самого анастомозу (Книш В.И., 1997; Соловьев В.И. с соавт., 2004). Одним з найнебезпечніших ускладнень є неспроможність швів міжкишкового сигмо-ректального анастомозу. Це ускладнення частіш за все призводить до перитоніту або інших тяжких септичних ускладнень і зумовлює від 1/3 до 2/3 післяопераційних смертельних завершень. Клінічна неспроможність швів сигмо-ректального анастомозу проявляється в 5-23% спостережень, але істинна частота цього ускладнення набагато вища. Тому оцінка факторів, які відіграють роль у розвитку цього ускладнення, і заходи, спрямовані на зниження його, як і раніше актуальні (Шальков Ю.Л. с соавт., 2004; Севостьянов С.И. с соавт., 2004).

Розробка і впровадження в практику зшиваючих апаратів сприяли широкому застосуванню, особливо в зарубіжних клініках, механічних колоректальних анастомозів. Були проведені великі порівняльні дослідження з оцінки ручних та апаратних методик. Виявилось, що за усіма параметрами (стриктури, неспроможність швів, летальність та інші) завершення та ускладнення ручних і механічних анастомозів були приблизно однакові. Недостатність анастомозу була відзначена у 2,2-11,4% випадків. Середній показник летальності склав приблизно 2,2% (Vaisbergand al., 1993; Memon A.A. and al., 1996; Гвамичава Р. с соавт, 2000).

Таким чином, незважаючи на велику кількість застосовуваних методик частота неспроможності колоректального анастомозу залишається досить високою.

Існуючі способи оперативних втручань на сьогодні не можуть у повному обсязі вирішити цю проблему із-за незадовільних функціональних, а в ряді випадків і безпосередніх результатів. Це дає підставу вважати виконану нами роботу актуальною і своєчасною.

Розв’язання цієї проблеми з урахуванням її соціальної значущості потребує розробки нових способів оперативних втручань, які дозволяють без шкоди для онкологічного радикалізму забезпечити кращі безпосередні і функціональні результати хірургічного лікування раку проксимального відділу прямої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами планами темами Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри онкології променевих методів діагностики і лікування Донецького державного медичного університету імМГорького: “Розробити методи які підвищують ефективність комбінованого і комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень” (шифр роботи УН 020408, № державної реєстрації U 007973). Автор брав участь у плануванні та виконанні основних етапів НДР відповідав за виконання фрагмента роботи пов’язаного з хірургічним етапом комбінованого і комплексного лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки

Мета дослідження: розробити надійний і функціонально повноцінний метод хірургічного лікування раку проксимального відділу прямої кишки

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі

1.

2.

3.

4.

5.

6 Подати порівняльний аналіз одержаних результатів лікування з застосуванням розробленого способу черезчеревної резекції прямої кишки з даними літератури

Об’єкт дослідження хворі на рак проксимального відділу прямої кишки яким була виконана черезчеревна резекція з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу

Предмет дослідження безпосередні віддалені і функціональні результати лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки

Методи дослідження Комплексне обстеження пацієнтів складалося з трьох етапів: доопераційного (вивчення анамнестичних і клінічних даних фізикальне обстеження пацієнта загальноклінічних та біохімічних показників результатів інструментальних методів обстеження морфологічного дослідження біоптату пухлини); інтраопераційного (візуальної оцінки ступеня розповсюдження пухлинного процесу) та післяопераційного (гістологічний аналіз операційного матеріалу й узагальнення усіх одержаних даних на етапах діагностики та лікування) Клінічне обстеження використовувалось для оцінки стану хворого при госпіталізації в стаціонар і в процесі лікування Інструментальні методи дослідження включали в себе ендоскопічні рентгенологічні ультразвукові методи а в деяких випадках – комп’ютерну і магніто-резонансну томографію Перевірка статистичних гіпотез проводилася в пакетах MedStat (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2005) та Statistica (StatSoft. Inc., 1999). Для оцінки результатів розраховувався 95% вірогідний інтервал (ВІ) частоти прояву ознаки. Для оцінки ефективності пропонованих методів у порівнянні з даними літератури були залучені методи мета-аналізу розрахунок величини відношення ризиків (ВР) та чутливості тестів (Власов В.В., 2001).

Ефективність лікування пацієнтів оцінювалась також за методикою запропонованою ВВ Двойріним (1982)

Наукова новизна одержаних результатів В роботі доведена перевага розробленого способу черезчеревної резекції прямої кишки з використанням дуплікатурного анастомозу в хірургічному лікуванні раку проксимального відділу прямої кишки Особливості формування пропонованого дуплікатурного анастомозу дозволяють відновити безперервність товстої кишки при різних діаметрах анастомозованих відрізків а також при лікуванні хворих з ускладненим перебігом пухлинного процесу Вивчені особливості перебігу післяопераційного періоду. Проаналізовані характер, частота ускладнень і летальність у залежності від віку хворих, наявності супутніх захворювань ускладненого перебігу пухлинного процесу обсягу і характеру операції.

На підставі аналізу великого клінічного матеріалу показано перспективу використання дуплікатурного анастомозу доведено його ефективність, пов`язану зі зниженням кількості післяопераційних ускладнень і летальності в тому числі у пацієнтів з ускладненим перебігом пухлинного процесу, що дозволило покращити безпосередні та функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки та забезпечити ранню медичну соціальну та професійну реабілітацію

Практичне значення одержаних результатів Пропонована методика відновлення безперервності кишкової трубки шляхом формування міжкишкового колоректального дуплікатурного анастомозу дозволила значно покращити безпосередні результати лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки Висока надійність запропонованого методу лікування завдяки розширенню показань до первинного відновлення безперервності кишкової трубки серед пацієнтів усіх вікових груп дозволила значно знизити частоту виконання обструктивних оперативних втручань з формуванням протиприроднього ануса У віддаленому періоді відзначені задовільні функціональні результати

Розроблена методика формування колоректального анастомозу проста, не вимагає застосування нових інструментів та апаратів що дозволяє застосовувати її під час планових або ургентних оперативних втручань у більшості проктологічних і хірургічних відділень. Спосіб черезчеревної резекції прямої кишки застосовується в Донецькому обласному протипухлинному центрі онкологічних диспансерах і хірургічних відділеннях Дніпропетровська Кривого Рогу Маріуполя що підтверджується актами впровадження від 16092002 22052003 26052003 25092003 20122003 20102004

Особистий внесок здобувача Дисертант брав безпосередню участь в теоретичному обґрунтуванні розробці і практичному впровадженні дуплікатурного способу формування колоректального анастомозу при виконанні черезчеревної резекції прямої кишки Як хірург або асистент безпосередньо приймав участь в оперативних втручаннях які виконувались за розробленим способом Самостійно провів збір та обробку дослідного матеріалу Донецького обласного протипухлинного центру і Криворізького міського онкологічного диспансеру, сформулював основні положення і висновки

Апробація результатів дисертації Основні положення і результати роботи обговорені на засіданнях товариств хірургів, онкологів м. Донецька й області, на клінічних конференціях і кафедральних засіданнях Донецького протипухлинного центру, на засіданнях товариств хірургів, онкологів м. Кривого Рогу а також представлені у матеріалах 7 Російського онкологічного конгресу (Москва, 2003р) та III з'їзду онкологів і радіологів СНД (Мінськ, 2004р).

Публікації Результати дисертації опубліковані в 4 статтях наукових журналів 2 матеріалах з’їзду та конгресу

Структура та обсяг дисертації Дисертаційна робота складається зі вступу 4 розділів заключення висновків списку використаної літератури Викладена на 185 сторінках комп’ютерного тексту містить 30 таблиць на 13 сторінках 19  рисунків на 15 сторінках Бібліографічний список містить 432 вітчизняних та зарубіжних джерела і викладений на 30 сторінках

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження Робота ґрунтується на аналізі 425 історій хвороби хворих на рак ректосигмоїдного і верхньоампулярного відділів прямої кишки яким в умовах Донецького обласного протипухлинного центру і Криворізького міського онкологічного диспансеру за період з 1989 по 2002 рр була виконана черезчеревна резекція з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу Розподіл хворих у залежності від статі і віку наведений у табл 1

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю і віком

Вік | Чоловіки | Жінки | Усього

абс. | % | абс. | % | абс. | %

30-39 | 5 | 1,20,5 | 5 | 1,20,5 | 10 | 2,40,7

40-49 | 17 | 4,00,9 | 37 | 8,71,4 | 54 | 12,71,6

50-59 | 57 | 13,41,6 | 79 | 18,61,9 | 136 | 32,02,3

60-69 | 71 | 16,71,8 | 83 | 19,51,9 | 154 | 36,22,3

70 і більше | 45 | 10,61,5 | 26 | 6,11,2 | 71 | 16,71,8

Усього | 195 | 45,92,4 | 230 | 54,12,4 | 425 | 100,0

Ректосигмоїдний відділ був уражений пухлинним процесом у 303 (71322%) хворих верхньоампулярний у 122 (2822%) Пухлина мала екзофітну форму росту у 30322% хворих ендофітну у 12516% змішану у 57224% Розподіл хворих у залежності від розповсюдження пухлинного процесу наведений в табл 2

Таблиця 2

Розподіл хворих за стадіями захворювання

Стадія | ТNM | Кількість хворих

абс. | %

I | Т12N0M0 | 16 | 309

II | Т34N0M0 | 241 | 5624

III | Т14N12M0 | 114 | 2622

IV | Т14N02M1 | 54 | 1216

Усього | 425 | 100,0

В нашому дослідженні супутня патологія відзначена у 226 (53,22,4%) хворих.

Гістологічна структура раку проксимального відділу прямої кишки в основному була представлена аденокарциномою різного ступеня диференціювання 93,4±12%. На частку колоїдного і недиференційованого раку припало лише 66±12% хворих

На момент госпіталізації в стаціонар, ускладнений перебіг пухлинного процесу спостерігався у 92 (21,6% ВІ 17,4%-26,2%) пацієнтів (табл 3)

Таблиця 3

Причини ускладненого перебігу захворювання у хворих на рак проксимального відділу прямої кишки

Характер ускладнень основного захворювання | Кількість ускладнень

абс. | %

Кишкова непрохідність | 79 | 72,54,3

Параколічний абсцес | 5 | 4,62,0

Кровотеча (анемія) | 25 | 22,93,9

Усього | 109 | 100,0

З 425 черезчеревних резекцій, 60 (14117%) носили комбінований характер Найчастіше нами були виконані резекція сечового міхура (16) надпіхвова ампутація (екстирпація) матки з придатками (12) тубоваріектомія (12) резекція тонкої кишки)

У ряді випадків виникала необхідність розширення обсягу виконуваного оперативного втручання за рахунок додаткової мобілізації ободової кишки для формування анастомозу. В наших спостереженнях така ситуація мала місце у 6 (140,6%) пацієнтів Причинами які призвели до розширення обсягу оперативного втручання були: раніше сформована сигмостома у 2 хворих дивертикульоз сигмовидної кишки і низхідного відділу ободової кишки у 2 пацієнтів, наявність збільшених лімфовузлів біля основи нижньої брижової артерії та первинно-множинного синхронного раку товстої кишки по 1 випадку

Розповсюдження пухлинного процесу у ряді випадків вимагало проведення комбінованого і комплексного лікування При проведенні променевої терапії в передопераційному періоді застосовувалась методика концентрованого крупнофракційного опромінення разовою дозою 5 Гр протягом 5 днів з сумарною осередковою дозою 25 Гр Післяопераційна променева терапія починалася через 2-3 тижні після оперативного втручання разовою дозою 2 Гр до сумарної осередкової дози 6070 Гр Комбіноване лікування було проведено 47 (11115%) пацієнтам з яких 41 (9614%) пролікований радикально У 37 (14%) пацієнтів променева терапія проведена в неоад’ювантному режимі у 9 (210%) в ад’ювантному і в 1 пацієнта як у перед так і в післяопераційному періоді Комплексне лікування здійснено 64 (1501%) пацієнтам з яких у 42 (9914%) воно було паліативним а у 22 (5211%) радикальним

Після проведення передопераційної підготовки виконувалось хірургічне втручання Методика хірургічного втручання полягала в тому, що:

проводили нижньосерединну лапаротомію ревізію черевної порожнини Потім у рану виводили сигмовидну кишку назовні (ліворуч) і в краніальному напрямку розсікали внутрішній листок перехідної складки очеревини кореня брижі сигмовидної кишки Наступним етапом розсікали зовнішній листок очеревини в зоні його переходу з брижі сигмовидної кишки на бокову поверхню черевної стінки і таза Обидва розрізи зовнішнього і внутрішнього листків кореня брижі дистально з’єднували Після розсічення листків очеревини клітковину таза тупим і гострим шляхом обережно відсепаровували вбік прямої кишки разом з лімфатичними вузлами по ходу загальних клубових судин їх біфуркації зовнішніх і внутрішніх клубових судин Пересікали нижні брижові судини Тупим шляхом проникали в позадупрямокишковий простір і виконували мобілізацію прямої кишки Стінку мобілізованої прямої кишки звільняли від жирових підвішувачів і параректальної клітковини з таким розрахунком щоб довжина звільненої ділянки була не менше 45 см За наміченою лінією пересічення сигмовидної кишки яка повинна проходити не ближче ніж 10 см від пухлини звільнювали від брижі і сальникових підвішувачів стінку кишки також на протязі приблизно 45 см Формування анастомозу починали з накладення серозно-м’язових швів по задніх півколах відрізків кишечника (між серозним шаром ободової кишки і м’язовим шаром прямої кишки біля основи підготовлених ділянок) З цією метою привідний відрізок ободової кишки зводили в малий таз до культі прямої кишки На відстані 115 см від першого ряду швів накладали 23 навідних шви для більш щільного зіткнення задніх стінок анастомозованих кишок Відкриті наверх отвори кишки зшивали між собою окремими швами по усьому колу одночасно розсікали задню губу в подовжньому напрямку на протязі 1-1,5 см. Після завершення формування внутрішнього ряду швів сформований дуплікат занурювали в дистальному напрямку в отвір прямої кишки на 4-5 см При цьому в інвагінат утягується стінка прямої кишки до рівня її мобілізації формуючи в ампулі глибокий дуплікатурний інвагінат за рахунок привідного відрізку ободової кишки Можливість глибокої інвагінації проксимальної ділянки ободової кишки зумовлена по-перше великим діаметром ампули прямої кишки і по-друге відносною фіксацією останньої в параректальній клітковині що полегшує процес інвагінації в нерухому куксу Потім розпочинали формування зовнішнього серозно-м’язового ряду швів по передньому півколу, використовуючи при цьому збережену парієтальну очеревину малого таза Шви накладали, орієнтуючись на фіксовані на тримачах крайні лігатури серозно-м’язового шва заднього півкола в результаті чого формується циркулярний зовнішній ряд швів На заключному етапі операції виконували перитонізацію й ушивали дефект у брижі анастомозованих відділів кишечника Рану передньої черевної стінки ушивали до дренажу, введеного в порожнину малого таза

Результати дослідження та їх обговорення У наших спостереженнях інтраопераційні ускладнення відзначені у 17 (40% ВІ 2,3%–6,1%) хворих В усіх випадках вони виникли у пацієнтів з місцево-розповсюдженим пухлинним процесом і з ускладненим перебігом основного захворювання

Найчастішим інтраопераційним ускладненням були перфорація пухлини і розтин отвору кишки під час мобілізації 11 випадків (26%, ВІ 1,3%–4,3%)

Другим за частотою серед інтраопераційних ускладнень був розтин параколічного абсцесу що відзначено у 3 випадках

У 2 випадках було відзначено пошкодження стінки лівого сечоводу дефект ушили на сечовідному катетері

При місцево-розповсюдженому процесі в 1 хворого виконали мобілізацію кишки з пресакральною фасцією виникла кровотеча з пресакральної вени яка було зупинена шляхом прошивання судин

Із загальної кількості оперованих, післяопераційні ускладнення розвинулись у 56 пацієнтів що склало 132% (ВІ 10,1%–16,6%) В аналізованій нами групі переважали хворі з післяопераційними гнійно-запальними ускладненнями Причому на частку “місцевих” пов’язаних безпосередньо з хірургічним втручанням припало 628% (ВІ 51,7%–73,3%) У решти випадків провідною причиною їх виникнення були різні за характером і тяжкістю супровідні захворювання

Для порівняння частоти післяопераційних ускладнень з даними літератури було проведено мета-аналіз результатів, викладених в роботах вітчизняних та закордонних авторів. На рис. 1 наведений форест-графік частоти післяопераційних ускладнень.

Рис. 1 Форест-графік частоти післяопераційних ускладнень (указаний 95% вірогідний інтервал).

Проведений аналіз показав, що частота післяопераційних ускладнень статистично значуще нижча, ніж ті, що наведені в роботах (2, 3, 4, 5, p<0,02 ) і не відрізняється від результатів, наведених в роботах (1, 6, 7, p>0,9). При порівнянні узагальнених даних частоти післяопераційних ускладнень, що наведені в літературі (30,4% ВІ 28,7%–32,2%) та результатів власного дослідження (13,2% ВІ 10,2%–16,6%) можна зробити висновок про перевагу (відмінність статистично значуща, p<0,001) запропонованої методики. Відношення ризиків складає 2,3 (ВІ 1,8–3,0).

Серед пацієнтів похилого і старечого віку кількість ускладнень склала 12,1±22%, у групі хворих працездатного віку – 14,4±25%. У той же час летальність у цих двох групах пацієнтів була приблизно однаковою і склала 2,±11% і 2,5±12% відповідно. Отримані результати ще раз підкреслюють необхідність розширення показань до виконання черезчеревних резекцій серед пацієнтів похилого і старечого віку.

Вивчення частоти післяопераційних ускладнень і летальності дозволило дійти висновку, що супутня патологія впливає на перебіг післяопераційного періоду, будучи в деяких випадках безпосередньою причиною несприятливих завершень. Так, післяопераційні ускладнення виникли у 7,5±19% пацієнтів без супутньої патології й у 18,1±26% хворих при наявності такої, при цьому летальність склала 1,0±07% і 4,0±13%, відповідно.

У групі пацієнтів (n=60) котрим були виконані комбіновані черезчеревні резекції, ускладнення мали місце у 2 При цьому треба відмітити що дані втручання носили паліативний характер. Відзначено 1 летальне завершення.

Одним з найважливіших критеріїв які характеризують надійність застосовуваної методики формування міжкишкового анастомозу в хірургії раку проксимального відділу прямої кишки є частота неспроможності анастомозу У нашому випадку подібне ускладнення відмічено у 12 пацієнтів з 425 що склало 28% (ВІ 1,5%–4,6%) Для порівняння частоти прояву цього ускладнення з даними літератури було також проведено мета-аналіз результатів. На рис 2 наведений форест-графік результатів порівняння.

Рис. 2 Форест-графік частоти неспроможності анастомозу (указаний 95% вірогідний інтервал).

Аналіз показав, що частота неспроможності анастомозу статистично значуще нижча, ніж та, що наведена в роботах (6, 9, p<0,001) і не відрізняється від результатів, наведених в роботах (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, p>0,8). При порівнянні узагальнених даних частоти неспроможності швів міжкишкового колоректального анастомозу, що наведені в літературі (11,8%, ВІ 11,0%–12,7%) та результатів власного дослідження (2,8% ВІ 1,5%–4,6%) можна зробити висновок про перевагу (відмінність статистично значуща, p<0,001) запропонованої методики. Відношення ризиків складає 4,2 (ВІ 2,4–7,3).

З 12 пацієнтів з неспроможністю 1 належав до групи хворих молодого віку 5  середнього 4 до осіб похилого віку і 2 до старечої групи Середній вік пацієнтів склав 591 року

У 8 пацієнтів (66,713,6%) відзначена виражена супутня патологія.

При аналізі частоти неспроможності швів міжкишкового анастомозу в залежності від характеру оперативного втручання було встановлено, що у групі хворих, які перенесли радикальні хірургічні втручання, вона відзначена в 10 пацієнтів з 355, що склало 2,% (ВІ 1%4%), а серед пацієнтів, яким були виконані паліативні резекції, недостатність швів анастомозу відзначена у 2.

Одним з несприятливих факторів, які впливають на частоту неспроможності міжкишкових анастомозів і найчастіше служать причиною виконання обструктивних резекцій, є кишкова непрохідність. У нашому дослідженні в групі хворих з ускладненим перебігом пухлинного процесу неспроможність колоректального анастомозу виявлена у 3 з 79 хворих, що склало 3,% (ВІ 0,7%–9,2%). При цьому у 2 пацієнтів анастомоз був сформований на фоні хронічної кишкової непрохідності, а в 1 – на фоні гострої кишкової непрохідності. У групі пацієнтів з неускладненим перебігом пухлинного процесу неспроможність відзначена в 2,6% (ВІ 1,2%–4,5%). Аналіз отриманих нами результатів дозволив дійти висновку, що застосовувана методика черезчеревної резекції прямої кишки навіть в ослаблених хворих з порушеним пасажем кишкового вмісту дає задовільні безпосередні результати.

З 12 пацієнтів з неспроможністю колоректального анастомозу у 10 (240,7%) неспроможність швів призвела до формування товстокишкової нориці Такий кінець ми пояснюємо герметичним розмежуванням черевної порожнини і порожнини малого таза а також адекватним дренуванням зони анастомозу Завдяки адекватному дренуванню зони міжкишкового анастомозу і проведенню раціональної антибіотикотерапії в 4 випадках удалося ліквідувати калову норицю за допомогою консервативних заходів й уникнути формування розвантажувальної проксимальної колостоми В 6 (140,6%) випадках виникла необхідність у накладанні проксимальної колостоми для відключення зони анастомозу У подальшому колостома закрита в усіх хворих у строки від 3 до 6 місяців

Перитоніт після черезчеревної резекції прямої кишки діагностований нами у 5 (120,5%) хворих Причиною перитоніту у 2 спостереженнях було розходження швів анастомозу в 1 флегмона заочеревинної клітковини в 1 міжпетельний абсцес і в 1 розпад метастатичного вузла в печінці

У ряді випадків із-за неможливості консервативного купіювання післяопераційних ускладнень виникала необхідність повторних оперативних втручань Релапаротомія в різні строки післяопераційного періоду була виконана нами у 9 (210,7%) пацієнтів Найчастіше повторні хірургічні втручання виконували з приводу післяопераційного перитоніту Іншими причинами релапаротомії у 2 випадках стала спайкова тонкокишкова непрохідність і ще у 2 внутрішньочеревна кровотеча

Спайкова кишкова непрохідність ліквідована шляхом виконання вісцеролізу інтраопераційною установкою назоінтестинального зонду

Джерелом масивної внутрішньочеревної кровотечі у найближчому післяопераційному періоді в одного хворого став надрив капсули селезінки а в іншого кровотеча з розширених яєчкових вен заочеревинного простору травма яких під час мобілізації залишилась непоміченою

Нагнивання післяопераційної рани відзначено нами у (160,6%) хворих. У цих випадках окрім посилення антибактеріальної терапії широко використовували місцеві антисептики і тканинні стимулятори: розчин 3% перекису водню димексид діоксидин фурацилін метилурацил та ін В частині випадків для прискорення загоєння нагноєних післяопераційних ран додатково зсікали некротичні ділянки з подальшим накладенням вторинних швів

Абсцеси малого таза розвинулись у 5 (120,5%) хворих Причиною їх утворення вважаємо ускладнений перебіг пухлинного процесу і недостатньо адекватне дренування порожнини малого таза у післяопераційному періоді У двох з них порожнина абсцесу була дренована через заднє склепіння піхви У 3 випадках  через контрапертуру на сідниці по ходу стояння дренажу Активне дренування порожнини гнійника призвело до одужання усіх пацієнтів

У 15 (35±09%) випадках зафіксовані ускладнення які розвинулися в сечовидільній системі і стали наслідком самого оперативного втручання У 7 з них причиною розвитку гострого циститу послужила резекція стінки сечового міхура

Післяопераційна патологія органів дихання відзначена у 6 (140,6%) пацієнтів 5 випадків припало на нижньочасткову гіпостатичну пневмонію

Ускладнення збоку серцево-судинної системи в післяопераційному періоді ми спостерігали у 7 (170,6%) пацієнтів У 2 з них причиною гострої серцево-судинної недостатності послужила гостра коронарна недостатність у 3 гострий інфаркт міокарду і ще у 2 тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії

Гостра печінково-ниркова недостатність розвинулась у 2 хворих: в одного вона призвела до летального завершення; у іншого змогли досягти одужання завдяки медикаментозній терапії

Одним з показників ефективності хірургічного лікування є показник післяопераційної летальності В нашому дослідженні з 425 хворих на рак проксимального відділу прямої кишки у післяопераційному періоді померли 11 пацієнтів (26% ВІ 1,3%–4,3%).

У 5 пацієнтів причиною летального завершення став перитоніт У 2 випадках він був наслідком неспроможності міжкишкового анастомозу по 1 випадку припало на міжпетельний абсцес флегмону заочеревинної клітковини і розпад метастатичного вузла в печінці з розвитком динамічної кишкової непрохідності

Гостра серцево-судинна недостатність стала причиною смерті 5 пацієнтів У 2 – причиною її розвитку послужила тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії у 3 гострий інфаркт міокарду Причиною смерті 1 хворого стала гостра печінково-ниркова недостатність Фоном для її розвитку ми визнали виразково-некротичний коліт і персистуючий гепатит “С”

Одним з найважливіших критеріїв оцінки ефективності будь-якого виду лікування є віддалені і функціональні результати

Проведені дослідження 355 історій хвороби хворих яким виконана радикальна черезчеревна резекція прямої кишки показали що трирічне виживання серед усіх радикально оперованих хворих склало 83024% п’ятирічне 68026% десятирічне 5243% а середня тривалість життя пацієнтів 4202 року.

Безрецидивне п’ятирічне виживання хворих після радикальних хірургічних втручань було суттєво нижчим і склало, відповідно, 34% а середня тривалість життя 3703 року

Одним з найсуттєвіших і вірогідно залежних факторів які впливають на п’ятирічне виживання хворих котрим виконані радикальні операції з приводу раку прямої кишки є стан регіонарних лімфатичних вузлів Про це ж свідчить порівняння віддалених результатів лікування у групах хворих розділених за цим принципом У нашій роботі при дослідженні операційного матеріалу у 257 пацієнтів не виявлено метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів і у 98 хворих виявлені метастази раку (табл 4)

Таблиця 4

Результати 5-річного виживання у залежності від стану регіонарних лімфовузлів

Стан регіонарних лімфовузлів | 5-річне виживання, % | Середня тривалість життя роки

загальне | безре-цидивне | загальна | безре-цидивна

Відсутність регіонарних метастазів | 72038 | 60440 | 4401 | 4002

Наявність регіонарних метастазів | 5433 | 36054 | 3804 | 3104

Функціональні результати ми оцінювали при диспансерному спостереженні за хворими протягом одного року після виконання хірургічного втручання З цією метою була використана трибальна система оцінки діяльності кишечника розроблена в НДІ Проктології МОЗ РФ Огляди виконувались як правило через 3 6 12 місяців У випадку наявності ускладнень у післяопераційному періоді строки огляду у цієї категорії пацієнтів були частішими

Функціональні результати були вивчені нами у групі з 210 хворих4% ВІ 44,7%–54,2%) Через 3 місяці після операції функцію кишечника як добру оцінювали 158 пацієнтів (752% ВІ 69,2%–80,8%) як задовільну 41 (195% ВІ 14,5%–25,1%) і як незадовільну, відповідно, 11 хворих (53% ВІ 2,6%–8,7%)

Через шість місяців група хворих з оцінкою діяльності кишечника “добре” збільшилась до 173 випадків 824% (ВІ 76,9%–87,2%) Задовільно оцінювали функцію кишечника 29 пацієнтів 13% (ВІ 9,5%–18,8%) відповідно, незадовільно пацієнтів 3% (ВІ 1,7%–6,8%) У групі хворих з незадовільною функцією кишечника у 3 випадках був виявлений стеноз колоректального анастомозу Усі випадки стенозу ліквідовані консервативно

Через рік після операції 206 пацієнтів з 210 оцінювали функцію кишечника як “добру” і “задовільну” і лише 4 пацієнти9% ВІ 0,5%–4,2%) були незадоволені функціональною діяльністю шлунково-кишкового тракту Усі 4 випадки зумовлені помірним порушенням моторно-евакуаторної функції внаслідок спайкового процесу

Відомості отримані при анкетуванні хворих у різні строки після операції свідчать про те що віддалені функціональні результати після черезчеревної резекції прямої кишки з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу у більшості випадків оцінені як добрі Загальна кількість хворих з доброю і задовільною функцією кишечника склала 981% (ВІ 95,8%–99,5%).

На заключення треба відзначити що виконання черезчеревної резекції прямої кишки з відновленням безперервності кишкового тракту за допомогою колоректального анастомозу є етапом соціальної і трудової реабілітації хворих В нашому дослідженні 79% (ВІ 73,3%–84,3%) працюючих пацієнтів повернулись до трудової діяльності без оформлення групи інвалідності Практично усі вони приступили до колишньої (або суміжної) спеціальності через 45 місяців після операції

Однією з основних причин невдач хірургічного лікування є розвиток місцевих рецидивів раку прямої кишки Після виконання черезчеревної резекції прямої кишки рецидиви виникли у 33 хворих що склало 93% (ВІ 6,5%–12,5%) Рецидиви переважно виникали в параректальній клітковині а також в зоні колоректального анастомозу

В нашому дослідженні рецидиви розвинулись протягом перших 2х років у 27% ВІ 66,4%–93,2%) з 33 хворих.

В зоні колоректального анастомозу рецидив локалізувався у 93% ВІ 13,2%–44,2%) хворих в параректальній клітковині у 24 (72% ВІ 55,8%–86,8%)

З 33 хворих з рецидивним раком прямої кишки повторно було оперовано 23 (69% ВІ 52,5%–84,4%), з них радикально – 13 (394% ВІ 23,1%–57,0%) У 4 пацієнтів операція носила комбінований характер У цьому випадку проводилась резекція суміжних органів утягнених в пухлинний процес Вид повторного оперативного втручання залежав від локалізації ступеня розповсюдження рецидивної пухлини

Показанням до виконання повторних операцій були невеликі рухомі рецидивні пухлини при відсутності віддалених метастазів На жаль у більшості випадків розповсюдження процесу було таким значним що досягло бокових стінок таза При виявленні обмежено рухомого пухлинного процесу проводили комбіноване лікування яке включало передопераційні курси променевої терапії та ендолімфатичної хіміотерапії З 13 радикальних втручань з приводу рецидиву пухлини в 10 випадках вдалося виконати сфінктерозберігаючі операції Найчастіше застосовувалась розширена черевно-анальна резекція зі зведенням різних відділів ободової кишки   хворих у 2 випадках виконана черевно- наданальна резекція і в 1 місцеве видалення рецидивної пухлини.

Після радикальних втручань помер один пацієнт Причиною смерті стала тромбоемболія легеневої артерії В цілому середня тривалість життя після лікування рецидивів раку прямої кишки склала 2104 року

ВИСНОВКИ

1 Черезчеревна резекція з колоректальним дуплікатурним анастомозом “кінець в кінець” є операцією вибору при раку верхньоампулярного і ректосигмоїдного відділів прямої кишки Можливість виконання цієї операції обмежена незадовільними безпосередніми результатами У дисертації узагальнений досвід і запропоновано нове вирішення актуальної наукової проблеми щодо способу відновлення безперервності кишкового тракту під час черезчеревної резекції

2 Методика формування колоректального анастомозу спрямована на підвищення його надійності (значно збільшена площа анастомозуючих стінок кишки лінії швів зміщені по відношенню одна до іншої і знаходяться на різному рівні анастомоз розташовується екстраперитонеально у зовнішній ряд швів включається парієтальна очеревина серозно-м’язові шви по задньому півколу закріплюються розгорнутою вниз брижею ободової кишки) Вона дозволила звести до мінімуму (2%, ВI 15%46%) кількість випадків неспроможності міжкишкового анастомозу

3 Розроблений комплекс заходів (ізоляція черевної порожнини від зони операції при наявності перифокального запалення декомпресія на операційному столі ободової кишки при явищах кишкової непрохідності використання перед і післяопераційної ендолімфатичної антибіотикотерапії) дозволив за рахунок зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень знизити частоту післяопераційних ускладнень і летальності відповідно до 132% (ВI 101%166%) і 26% (ВI 13%43%) При розрахуванні ризику виникнення післяопераційних ускладнень доведено, що запропонована методика зменшує імовірність їх розвитку в 2,3 (ВІ 1,8–3,0) рази.

4 Використання дуплікатурного колоректального анастомозу при раку проксимального відділу прямої кишки дає можливість при ускладненому кишковою непрохідністю пухлинному процесі виконувати хірургічні втручання з первинним відновленням безперервності кишкової трубки Неспроможність анастомозу при цьому мала місце лише в 38% (ВI 07%92%) випадків

5 Проведені дослідження свідчать про доцільність виконання при раку проксимального відділу прямої кишки комбінованих черезчеревних резекцій Летальність після їх виконання склала 1% (ВІ 0%–6,7%).

6 Розроблена методика відновлення безперервності кишкової трубки після черезчеревної резекції прямої кишки дозволила у 981% (ВI 958%995%) випадків одержати задовільні функціональні результати лікування оцінені хворими на “добре” і “задовільно” При цьому віддалені результати лікування не відрізняються від результатів після застосування інших видів сфінктерозберігаючих операцій (5-річне виживання склало 68026%) у той час як функціональні результати значно перевищують результати після інших видів оперативних втручань

7 Одержані задовільні безпосередні віддалені і функціональні результати лікування дозволяють рекомендувати метод формування дуплікатурного колоректального анастомозу для впровадження і широкого використання в спеціалізованих проктологічних відділеннях онкологічних диспансерів хірургічних центрах міських та обласних лікарень

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1 Адамчук Г.А, Могильний А.А., Могилат Е.Ю., Сидак ЕР Цупикова С.Я., Яковенко О.Б. Результаты лечения рака проксимальных отделов прямой кишки // Клiнiчна хiрургiя. 2003. №11 (додаток). С.63-64.

Автором проведено аналіз хірургічного лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки

2 Бондарь Г.В., Думанский ЮВ Башеев В.Х. Адамчук ГА Золотухин СЭ Отдаленные результаты лечения рака проксимального отдела прямой кишки // Клiнiчна хiрургiя. 2005. №1. С.21-23.

Автором вивчено віддалені та функціональні результати лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки, яким виконано черезчеревну резекцію з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу

3 Бондарь Г.В., Думанский ЮВ Башеев В.Х. Адамчук ГА Золотухин СЭ Непосредственные результаты чрезбрюшной резекции прямой кишки с наложением дупликатурного анастомоза // Клiнiчна хiрургiя. 2005. №2. С.17-19. 

Автором вивчено безпосередні результати лікування хворих на рак проксимального відділу прямої кишки яким виконано черезчеревну резекцію з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу

4 Адамчук ГА Ефимочкин ОЕ Донец ВЛ Хирургическое лечение (чрезбрюшная резекция) местнораспространенного рака проксимального отдела прямой кишки Архив клинической и экспериментальной медицины 2005 Т.  № 2 С 156-159

Автором вивчено результати лікування хворих з місцеворозповсюдженим раком проксимального відділу прямої кишки, яким виконано черезчеревну резекцію з формуванням дуплікатурного колоректального анастомозу

5 Яковенко ОБ, Могильний АА, Могилат ЕЮ, Цупикова СЯ, Адамчук ГА Сравнительная характеристика действия 5-фторурацила при внутривенном и эндолимфальном пути введения на фоне внутривенного введения лейковорина при распространённом колоректальном раке // 7 Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса (2527 ноября 2003г) Москва, 2003. С. 175

6 Башеев ВХ Яковец ЮИ Золотухин СЭ Адамчук ГА Борота АВ Бондарь ГВ Бережной ВВ Чрезбрюшная резекция прямой кишки с использованием дупликатурного анастомоза // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ (25-28 мая 2004г) Минск, 2004. Ч. 2. С. 

Адамчук ГА Черезчеревна резекція при раку проксимального відділу прямої кишки: показання результати лікування прогноз Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія Донецький державний медичний університет ім М Горького Донецьк 2006

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове