МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

АНЧЕВА

ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.4-089.5:159.923

КЛІНІКО-ПСИХОЛОЃІЧНЕ ОБЃРУНТУВАННЯ ВИБОРУ МЕТОДУ ВЕДЕННЯ ПОЛОЃІВ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Запорожан Валерій Миколайович

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

Гайструк Анатолій Никифорович, д.мед.н., професор, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Воронін Корнелій Валентинович, д.мед.н., професор, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика м.Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 25.10.2006 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,3).

Автореферат розісланий 23.09.2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. Т.В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасного акушерства є пошук ефективних методів ведення та знеболювання пологів, які б не мали негативного впливу на стан матері, внутрішньоутробної дитини та новонародженого (Гайструк А.Н., 1998; Степанковская Г.К., 1999; Абрамченко В.В., 1999; Запорожан В.М., 2000). Вирішення цієї проблеми провідні науковці вбачають як у розробці й удосконаленні засобів медикаментозної, немедикаментозної та комбінованої аналгезії, так і у раціональній психологічній підготовці жінок до пологів (Варасси Дж., Марсили И., 1995; Айламазян Э. К., 1996; Г.Х. Мак Морланд, Г.Ф. Маркс, 1998; Абрамченко В.В., 2001; Жарких А.В. і співавт., 2003).

У сучасній науковій літературі немає єдиної думки про необхідність і ступінь знеболювання фізіологічних пологів. Однак доцільність знеболювання пологів у жінок з екстрагенітальною патологією, з різноманітними ускладненнями гестаційного процесу, у тому числі при патології фетоплацентарного комплексу, ні в кого не викликає сумніву (Абрамченко В.В., 1995; Шехтман М.М., 1999). Зокрема, доведено, що психологічний негативізм, фізіологічна й психічна втома жінок нерідко приводять до запуску ланцюжка взаємозалежних механізмів розвитку аномалій родової діяльності. Одночасно показана небезпечність виразного больового фактору у жінок з екстрагенітальною патологією, гестозом (Абрамченко В.В., 1995; Воронін К.В., 1999; Шехтман М.М., 1999; Галич С.Р. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2001). Наявні наукові дані про зміну численних фізіологічних та біохімічних показників гомеостазу, що супроводжують родовий біль, спонукали дослідників розглядати адекватне знеболювання як цілеспрямовану корекцію патофізиологічних і біохімічних зрушень (Расстригин Н.Н. , 1978; Кулаков В. И., Серов В. Н., 2002).

Незважаючи на очевидність впливу родового болю на стан роділлі та її дитини, дотепер недостатньо розроблені методи, що дозволяють прогнозувати характер больових реакцій у пологах, відсутні чіткі критерії визначення поняття “фізіологічний” та “патологічний” родовий біль. Велике практичне значення мають дослідження, спрямовані на вибір адекватних методів ведення та знеболювання пологів, диференційоване їхнє застосування з урахуванням індивідуально-особистісних, клініко-психологічних характеристик жінки.

Численні наукові досягнення, що висвітлюють механізми родового болю, донині не дозволяють вирішити ряд важливих питань, як теоретичних і клінічних, так і тактичних (Бакулева Л.П. и соавт., 1985; Абрамченко В.В., 1991; 1999; Кулаков В.И., 1996; Айламазяна Э.К., 1996). З теоретичних позицій важливим уявляється вивчення ролі особистісних, психологічних і емоційних факторів, що впливають на поріг терпимості до болю, а отже на появу й виразність реакції на біль. Ефективність психо-профілактичної підготовки до пологів, яка доведена багаторічною клінічною практикою, переконує в необхідності продовження дослідження у зазначеному напрямку. Це, в свою чергу, розкриває нові можливості для глибшого розуміння індивідуальних особливостей сприйняття болю, ролі біохімічних зрушень в організмі у виникненні больових реакцій, можливостей раціональних психофармакологічних і психотерапевтичних впливів.

На наш погляд, вивчення клініко – психологічних та індивідуально-особистісних аспектів раціонального ведення пологів дозволить розробити алгоритм вибору адекватного методу знеболювання пологів при різних акушерських ситуаціях. Належить визначити прогностичні критерії виникнення патологічного родового болю для розробки раціонального підходу до знеболювання пологів. Вищезазначене диктує необхідність подальшого покращення наслідків для матері та дитини при застосуванні методів знеболювання, розробки реальних методів прогнозування, адекватного і раціонального знеболювання пологів.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства і родини в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ державної реєстрації 0196U018907). Дисертант була співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращення акушерських та перинатальних наслідків вагітності шляхом диференційованого застосування методів знеболювання пологів у залежності від психоемоційних особливостей роділлі та характеру реакцій вегетативної нервової системи на біль.

Для досягнення вказаної мети було поставлено і вирішено ряд завдань:

1.

новонароджених у залежності від обраного методу знеболювання

(медикаментозне, ЕДА) чи без такого.

2.

(психотип, психо-емоційну стабільність, тривожність та стресостійкість) у жінок, які обрали різні методи знеболювання пологів, виділити ті з них, які свідчать про високу вірогідність ефективного та неефективного знеболювання пологів чи проведення пологів без знеболювання.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – психо-емоційний стан та стан ВНС у жінок, яким використовували різні методи знеболювання пологів.

Предмет дослідження – показники психо-емоційного стану та діяльності ВНС у жінок, яким використовували різні методи знеболювання пологів.

Методи дослідження – загальні клінічні, клініко-психологічні, клініко-експериментальні методи дослідження вегетативного відділу нервової системи, спеціальні акушерські методи, інструментальні, радіоімунологічні. Статистична оброботка проведена методами дисперсійного аналізу та альтернативного варіювання із використанням спеціализованих програм пакету Statistica 6.0.

Наукова новизна роботи. У процесі виконання роботи уточнені деякі механізми формування родового болю, які залежать від індивідуальних психо-емоційних характеристик роділлі та діяльності ВНС. Показана ефективність знеболювання пологів у роділь, які мають різні індивідуально-психологічні характеристики та стан ВНС. Досліджений вміст ?-ендорфінів у Ш триместрі вагітності та під час пологів при використанні різних методів знеболювання пологів. Розроблені нові методи визначення вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності жінок. Наукова новизна одержаних результатів підтверджена трьома патентами України.

Практична значимість отриманих результатів. Запропонований у дисертації алгоритм вибору раціонального методу знеболювання пологів привів до зменшення частоти ускладнень пологів, збільшення частоти безболісних пологів. Запропонована шкала визначення ефективності знеболювання пологів дозволяє своєчасно розпізнати ускладнення, які виникають під час пологів. Обґрунтована необхідність допологового визначення суб'єктивних та об’єктивних індивідуально-психологічних факторів, які обумовлюють ефективне знеболювання пологів.

Результати дослідження впроваджено у практичну діяльність родопомічних закладів м.м.Одеси та Миколаєва. Основні теоретичні та практичні положення дисертації висвітлюються під час лекцій лікарям-інтернам та лікарям - курсантам факультету післядипломної підготовки на кафедрі акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета та завдання дослідження, здійснено планування і набір клінічного матеріалу. Самостійно виконано аналіз матеріалу та статистична обробка отриманих даних. Розроблені основні положення і висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на засіданнях одеського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України, на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Очаків, 2003), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасного акушерства і гінекології” (Тернопіль, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць. З них 3 статті в профільних журналах за фахом, акредитованих ВАК України, 3 – у вигляді патентів України, інші роботи в матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках друкованого тексту, з яких 121 сторінка – основний текст. Робота ілюстрована 32 таблицями, 7 рисунками. Складається із вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків і покажчика літератури, що містить 219 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 160 пацієнток, які були розподілені на три клінічни групи за обраним методом знеболювання пологів. Із них 70 роділлям проведено медикаментозне знеболювання пологів (I група), 50 – епідуральна анестезія (ЕДА – II група). Контрольну групу склали 40 роділь, яким спеціальне знеболювання не проводилось. Попередньо усі жінки отримали вичерпну інформацію щодо переваг та недоліків кожного із запропонованих методів знеболювання.

Протокол обстеження вміщував суб’єктивні, об’єктивні, загальні клінічні та спеціальні методи дослідження. Детально цікавились особливостями реакцій пацієнток на біль, визначали наявність болісних менструацій та приоритетні анальгетики. Активно виявляли осередки хронічного болю, як генітального, так і екстрагенітального походження.

Психотипологічні особливості жінок та їхній нейротизм (ступінь психоемоційної стійкості-нестійкості) визначали за даними тестового опитувальнику Айзенку (EPJ). Тривожність оцінювали за допомогою методики визначення особистісної (ОТ) та реактивної (РТ) тривожності Ч.Д.Спілбергера - Ю.Л.Ханіна. Стресостійкість пацієнток досліджували за допомогою методичних рекомендацій кафедри нейрохірургії з курсом неврології ОДМУ.

З метою визначення функціонального стану вегетативної нервової системи (ВНС) використовувалися методики, що характеризують її тонус (таблиця “24 стигми зовнішніх проявів вегетативного тонусу”), реактивність (ортостатична проба Превеля; очно-серцева проба Ашнера-Даньїні); забезпечення фізичної та емоційної діяльності (нові методики підтверджені патентами України).

Ендокринний статус пацієнток оцінювали за даними радіоімунного аналізу вмісту гормонів у сироватці крові (прогестерон, плацентарний лактоген, естрадіол, естріол, пролактин, кортизол). Визначали катехоламіни (норадреналін, адреналін, дофамін) та ендогенний опіоїдний пептид – ?- ендорфін.

Медикаментозне знеболювання пологів здійснювалось за традиційною методикою (но-шпа, промедол, фентаніл). ЕДА – 1% р-ном лідокаїну, який уводили одноразово у дозі 100 мг з наступним додаванням у епідуральний катетер кожні 25-30-40-50 хвилин анестетику до щезнення больових відчуттів.

Ефективність знеболювання пологів оцінювали за допомогою запатентованої “Шкали оцінки ефективності знеболювання пологів” (таблиця 1). Кожен із семи показників оцінювали у балах від 0 до 2 та вираховували їхню суму. При сумі балів 11-14 констатували повний ефект знеболювання пологів, при 6-10 балах – частковий ефект. У разі встановлення суми балів менше від 5, знеболювання пологів вважали неефективним. Базуючись на означеній шкалі, виділяли жінок, знеболювання у яких було ефективним, недостатньо ефективним (частковим) та неефективним.

Додатково аналізували характер пологової діяльності, її тривалість у залежності від стадії пологів, динаміку розкриття шийки матки та швидкість просування голівки по пологовому каналу від положення “-1” до положення “+3”. Про стан внутрішньоутробних пацієнтів судили за даними непрямої анте – та інтранатальної кардіотокографії (КТГ). Інтерпретацію отриманих даних здійснювали за шкалою Фішера. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження із наступною оцінкою особливостей перебігу періоду адаптації.

Післяпологову адаптацію жінок оцінювали за суб’єктивними даними тривалості скарг на болі у області статевих органів, згадок про пологову біль, яка відмічалась до початку аналгезії. Оцінювали наявність вегетативних реакцій (коливання АТ, частоти пульсу, цефалгій, транзиторної гіпертермії). Порівнювали термін виникнення та тривалість лактації, терміни виникнення й відновлення менструацій. Перераховані показники фіксували на 1-у, 3-ю, 5-у добу пуерперію, а також через один, три, шість, дев’ять місяців та рік після пологів. Кількісні та якісні показники, що були отримані під час дослідження, обробляли на персональному комп’ютері Pentium.4, за допомогою пакету стандартних статистичних програм “Statistica 5.0”.

Таблиця 1

Шкала оцінки ефективності знеболювання пологів

Критерії

оцінки під час перейми | Ефективність знеболювання пологів (бали)

2 | 1 | 0

Больові відчуття | Відсутні | Зменшились.Зберігаєть-ся короткочасний слабо виражений біль на висоті перейми | Не змінились. Відмічається виражений біль впродовж усієї перейми

Рухова збудливість | Відсутня | Мало виражена.

Контрольовані рухи. | Значне. Притаманні некоординовані рухи, надмірно виражена рухова активність

Психоемоцій-на збудливість | Відсутня | Мало виражена.

Тимчасовий страх, пригноблення психіки | Різке збудження чи пригнічення.

Характер дихання | Змін не відмічається, характер правильний | Короткочасне частішання більш ніж на 10 дихальних циклів на хвилину. Ритм правильний | Порушення ритму, частішання більш ніж на 10 дихальних циклів за хвилину

Підвищення АТ, зміни пульсу | Підвищення АТ більш ніж на 10 мм рт ст., зміни частоти PS до 10-15 на хвилину | Підвищення АТ до 20 мм рт. ст., збільшення частоти пульсу на

20-25 на хвилину | Підвищення АТ більш ніж на 20 мм рт. ст., збільшення частоти пульсу більш ніж на 30 за хвилину

Характер пологової діяльності | Регулярні, адекватні перейми | Аномалії пологової діяльності, які коригуються | Аномалії пологової діяльності, які не коригуються

Стан внутрішньоут-робного плоду | Задовільний, адекватний фазі пологів | Компенсована гіпоксія, що коригується

медикаментозно | Ознаки декомпенсації стану плода

Вираховували середні арифметичні величини, середнє квадратичне відхилення, стандартну помилку. Визначали вірогідність різниці р, яку вважали достовірною при р<0,05. Встановлювали наявність кореляційних зв’язків між окремими параметричними та непараметричними даними.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік обстежених жінок склав 24,5±0,34 роки. При вивченні анамнезу жінок було встановлено, що 85,0 % з них перебували у шлюбі, 73,0 % - були домогосподарками. Важливою загальною рисою анамнезу життя уявляється наявність дитячих інфекцій у половини із кількості опитаних жінок (87 пацієнток – 54,4 %). Переважна більшість вагітних (73,4 %) знали про наявність різноманітної соматичної патології. Серед такої переважали захворювання сечовидільної системи (14,1 %), системи кровообігу (8,1 %), гіперплазія щитоподібної залози (6,5 %), варикозна хвороба (3,7 %). Аборти передували першим пологам у 14 % пацієнток I групи, 12,6 % - другої групи та у 6 % жінок III групи.

Усі обстежені пацієнтки завагітніли, будучи практично здоровими. Однак, 9,8 % із кількості вагітних I групи раніше перенесли запальні захворювання жіночих статевих органів, у 10,4 % з них виявлялись патологічні стани шийки матки. Серед жінок III клінічної групи запальні захворювання жіночих статевих органів відмітили лише 7,6 %.

Характерним ускладненням вагітності у пацієнток I групи була анемія (42,0 %), ФПН (23,1 %), загроза переривання вагітності (13,1 %) та ІЦН (2,5%), пізній гестоз (11,9 %). Структура ускладнень вагітності у жінок II клінічної групи виявилась дещо іншою. Так, серед них була більшою питома вага загрози переривання вагітності (25,2 %) та ІЦН (4,4 %), пізнього гестозу (18,1 %). На відміну від попередньої, серед вагітних вказаної групи дещо рідше зустрічались анемії (15 %) та ФПН (13,1 %). Серед вагітних III групи переважали жінки, у яких гестаційний процес ускладнився загрозою переривання (14,0 %), у тому числі лише у 2,0 % мала місце ІЦН.

Ретельне вивчення особливостей суб’єктивної оцінки власного сприйняття жінкою болю, їхнього “больового” анамнезу свідчило про те, що попереднє “спілкування” жінки з болем та її звичні реакції на біль також впливали на прийняття рішення про вибір методу знеболювання. Так, до ЕДА частіше удавались жінки, які вважали свою здатність переносити біль низькою (46 жінок – 92,0 %), а без спеціального знеболювання було найбільше жінок, які вважали, що вони добре переносять біль (36 осіб – 90,0%). При цьому болісні менструації відмічала максимальна кількість жінок із III (95,0 %) та мінімальна кількість пацієнток II групи (42,0 %). До медикаментозного знеболювання під час болісних менструацій частіше вдавались пацієнтки I групи (82,9 %), ніж жінки II (42,0 %) чи III (72,5 %) груп. Зрозуміло, що серед пацієнток, які використали медикаментозне знеболювання пологів, більшим була кількість осіб, які обирали для цього анальгетики (55,2 %), а не спазмолітики. Наявність осередків хронічного болю частіше виявлялась у тих, хто відмовлявся від знеболювання (III група - 10,0 %).

Отримані дані продемонстрували, що особистісні риси, притаманні жінкам С- та Х- психотипів, роблять достатньою традиційну психопрофілактичну підготовку до пологів (відповідно 70,0 % та 30,0 %) і обумовлюють відмову деяких з них від знеболювання пологів. Навпаки, для жінок, які мають М- та Ф- психологічні типи, характерна пріоритетність у застосуванні медикаментозного знеболювання (60,0 % та 42,9 %) або ЕДА (40,0 % та 57,1 %). Виявилось також, що емоційно нестійкі пацієнтки при виборі методу знеболювання частіше віддають перевагу ЕДА (46,8 %), а емоційно стійкі – медикаментозному знеболюванню (48,1 %). Одночасно пацієнтки, які характеризувались високою тривожністю, частіше від інших обирали інвазивні методи анестезії – ЕДА (ОТ – 44,1±1,03; РТ – 45,4±0,90), а ті, в кого реактивна тривожність знаходилась на верхній межі середньотривожних значень - медикаментозне знеболювання (ОТ – 41,1±0,76; РТ – 44,3±0,71). Описані відмінності були статистично достовірними (р<0,05). Серед жінок, які обирали ЕДА, найвагомішою виявилась частка пацієнток з низьким показником стресостійкості (44,5±0,8).

Під час вивчення стану ВНС виявилось, що для жінок різних клінічних груп характерними були певні скарги вегетативно-емоційного характеру (ВЕС). Так, особи, які обрали медикаментозне знеболювання пологів (I клінічна група), найчастіше скаржились на лабільність настрою, дратівливість та депресивність, вони частіше від інших демонстрували ейтонічний тип ВТ (48,6 %), рідше від інших – парасимпатотонію (22,9 %), мали знижену чи парадоксальну парасимпатичну реактивність (35,7 % та 5,7%). Усе це, вкупі із переважно високою симпатичною ВР (41,4 %), свідчило про перевагу симпатичного відділу ВНС. Пацієнтки вказаної групи частіше демонстрували нормальне вегетативне забезпечення фізичної та емоційної діяльності (ВЗФД та ВЗЕД). При цьому серед вагітних вказаної групи зустрічалися й особи, які мали нормальну ВР. Пацієнтки, які обрали ЕДА (П клінічна група), характеризувались максимальною частотою ВЕС. Як і респонденти попередньої групи, вони частіше скаржились на лабільність настрою, дратівливість, головні болі. У вказаній групі переважали особи із симпатотонією (58,0 %), зниженою ПВР (42,0 %), максимальною була кількість осіб із парадоксальною ПВР (16,0 %) та підвищеною СВР (22,0 %). Останні факти свідчили на користь напруження симпатичної ланки ВНС. П клінічна група відзначилась максимальною кількістью жінок, які продемонстрували підвищені та знижені ВЗФД та ВЗЕД. Число жінок із достатнім ВЗФД та ВЗЕД було мінімальним. Особи, які відмовились від знеболювання (Ш клінічна група), найрідше мали ВЕС. Серед них мінімальна кількість жінок із лабільністю настрою (55,0 %), дратівливістю (45,0 %), підвищеною пітливістю (25,0 %). Ця клінічна група мала максимальну кількість жінок із ейтонічним типом ВТ (45,6 %). Симпато- та парасимпатотонія відмічалась з однаковою частотою. Для вагітних Ш групи характерною була нормальна ПВР (39,4 %), мінімальна частота підвищеної та зниженої ПВР (20,6 % та 32,5 %). Одночасне переважання жінок із нормальною СВР (85,0 %) свідчило про збалансовану діяльність ВНС у переважної кількісті жінок вказаної групи. Зроблено припущення, що такий варіант функціонування ВНС сприяв нормальним показниками ВЗФД та ВЗЕД (90,0 % та 77,5 %), які були характерними для жінок групи. Саме серед них мінімальною була кількість осіб із зниженими чи підвищеними показниками ВЗФД та ВЗЕД.

Одночасно встановлена наявність нормальних адаптивних показників гормональної функції ФПК у обстежених жінок. Не відмічено достовірної різниці вмісту окремих гормонів ФПК у вагітних, які відносились до різних клінічних груп (р<0,05). Отже гормональна функція фето-плацентарного комплексу характеризувалась як адекватна і не могла бути чинником, що міг вплинути на вибір жінкою методу знеболювання пологів. Вказане у рівній мірі стосується й вмісту стресорних маркерів – катехоламінів (норадреналіну, адреналіну та дофаміну). Їхній вміст не розрізнявся у жінок різних клінічних груп і відповідав фізіологічним значенням, характерним для строку гестації 37- 40 тижнів (таблиця 2).

Таблиця 2

Вміст гормонів ФПК, катехоламінів та ? – ендорфінів у вагітних, які обрали різні методи знеболювання перед пологами (37-40 тижнів).

Гормони | Клінічні групи

I | II | III

ПЛ (нмоль/л) | 287,00±33,21 | 300,6±35,01 | 323,4±42,11

Прогестерон (нмоль/л) | 673,50±72,50 | 726,53±83,94 | 801,42±76,54

Естріол (нмоль/л) | 118,04±12,25 | 122,03±13,93 | 135,62±34,81

Естрадіол (нмоль/л) | 59,02±6,12 | 61,03±6,61 | 66,73±6,42

Пролактин (мкг/л) | 3215,90±458,91 | 3921,72±627,31 | 3511,12±538,40

Кортизон (нмоль/л) | 731,00±84,92 | 849,21±41,42 | 789,52±44,23

Адреналін (пкг/мл) | 44,32±3,24 | 46,24±3,44 | 41,11±3,22

Норадреналін (пкг/мл) | 306,8’±18,06 | 310,43±19,72 | 292,22±17,91

Дофамін (пкг/мл) | 42,40±3,12 | 44,98±2,98 | 40,12±3,09

? – ендорфіни (пкг/мл) | 15,60±1,61 | 12,51±1,90 | 15,50±3,72

Не виявлено достовірної різниці у вмісті ?-ендорфінів плазми крові вагітних різних груп перед пологами. При цьому вміст ? – ендорфінів у невагітних жінок та у пацієнток з доношеною вагітністю достовірно не розрізнявся (невагітні – 12,0±1,9 пкг?мл; вагітні – 15,6±1,6 пкг?мл; р>0,05). По іншому виглядав вміст пептиду під час пологів (рис. 1). У латентній стадії пологів він залишався сталим в усіх трьох групах (I група – 14,8±2,3 пкг?мл; П – 15,5±3,7пкг?мл; Ш – 14,3±1,9 пкг?мл; р>0,05). В активну фазу пологів рівень ? – ендорфінів достовірно зростав у пацієнток, які не використовували знеболювання до (70,3±8,2) пкг?мл; (р<0,001), та у тих, в кого застосовано медикаментозне знеболювання пологів (78,4±13,1 пкг?мл; р<0,001). У роділь, яким проведена ЕДА, зростання пептиду було менш виразним (34,4±7,8пкг?мл). Під час потуг відмічено максимальне зростання вмісту ? – ендорфінів у роділь усіх трьох груп. При медикаментозному знеболювання він сягав до (113,0±13,3) пкг?мл, при ЕДА – до (111,5±12,5) пкг?мл. У пацієнток, які не застосовували знеболювання він був максимальним (122,1±15,4) пкг?мл. Вміст пептиду у сироватці крові не мав достовірних кореляційних зв’язків із показником методу знеболювання пологів, однак перебував у тісному кореляційному зв’язку із показником методу знеболювання пологів під час пологів (r = 0,90 при р<0,001).

Пкг /мл

Рис. 1. Динаміка вмісту ? – ендорфінів у сироватці крові жінок, впродовж

пологів з використанням різних методів знеболювання.

Виділили основні індивідуально-психологічні характеристики, що притаманні жінкам, яким не потрібно було знеболювання пологів, чи воно було ефективним. Психопрофілактика разом із психологічною підтримкою жінки під час пологів без виникнення потреби у застосуванні допоміжних методів знеболювання пологів виявилась ефективною у 77,5 % жінок. Цей показник вищий від такого у пацієнток із медикаментозним знеболюванням. У значній мірі вказане обумовлене індивідуально-психологічними рисами жінок. До таких вважали за доцільне віднести наявність С- та Х- психотипів (ефективне знеболювання - 78,6 %; 75,0 %) та психо-емоційну стабільність (90,9 %). Запорукою сприятливого перебігу пологів без спеціального знеболювання вбачалась наявність середньотривожних значень особистісної та реактивної тривожності (менше 45 балів), а також високої стресостійкості (100,0 %). За умови середнього показнику стресостійкості та позитивного настрою пацієнтки необхідність у знеболюванні відсутня у 50,0 % роділь.

Ефективність медикаментозної аналгезії пологів становила 62,9 %, що значно нижче від ЕДА (84,0 %) та менше ніж продемонстрували пацієнтки без знеболювання (77,5 %). Індивідуально-психологічні характеристики, що забезпечують таку частоту ефективного знеболювання практично такі ж, як і у попередній групі. Це Х- психотип (79,3 %) та С- психотип (65,6 %), психо-емоційна стабільність (85,7 %), наявність середньотривожних значень ОТ та РТ. На відміну від попередньої групи ефективне медикаментозне знеболювання наставало лише у осіб, що характеризувались високою стресостійкістю (100,0 %).

Максимальна ефективність знеболювання пологів відмічена у пацієнток, яким пологи проведені з використанням ЕДА (84,0 %). Вказаний метод виявився ефективним у переважної кількості жінок різних психотипів. Однак найбільша його ефективність відмічена у осіб, яких не було серед жінок без знеболювання чи тих, хто обрав медикаментозне знеболювання. Мова йде про осіб із М- психотипом (100,0 % ефективність знеболювання при ЕДА) та Ф- психотипів (50,0 % ефективність). Ефективність ЕДА у осіб Х- типу також наближалась до абсолютної (94,3 %). На відміну від інших психотипів, серед Ф- типу відмічена мінімальна ефективність ЕДА (50,0 %). Важливими факторами ефективності ЕДА вбачались такі характеристики як психо-емоційна стабільність (97,8 %), наявність середньої тривожності (ОТ та РТ), висока стресостійкість (100,0 %). Однак, у осіб, які характеризувались низькою стресостійкістю, ефективність методу залишалась достатньо високою (84,6 %).

Неефективне знеболювання відмічалось у 4,0 % пацієнток. Серед них переважали особи Ф- (50,0 %) та С- типу (40,0 %). Із кількості вагітних, знеболювання в яких виявилось неефективним, 10,0 % характеризувались психо-емоційною нестабільністю. Вказаний показник практично не відрізнявся від аналогічного показнику у тих роділь, які відмовлялись від знеболювання і скаржились на болісні пологи (11,0 %). Для жінок із неефективним знеболюванням характерними були високі показники тривожності, як особистісної, так і реактивної (більше від 45 балів). Перераховані характеристики доцільно враховувати не лише при виборі методу знеболювання пологів, але й під час планування індивідуальної психопрофілактичної підготовки до пологів. Вбачається раціональним притягнення до роботи з жінками професіонального психолога з наступним застосуванням спеціальних психокоригуючих технологій.

Важливою умовою ефективного знеболювання виявилась наявність у пацієнтки ейтонії чи парасимпатикотонії. Так, ВТ усіх жінок, що не потребували знеболювання визначався як ейтонічний (100,0 %). Частота ейтонії серед пацієнток з ЕДА також була максимальною (100,0 %), а при медикаментозному знеболюванні – високою (91,2 %). Парасимпатотонія виявлялась у 72,7 % жінок без знеболювання, у 100,0 % роділь з ЕДА та меншого числа пацієнток, яким здійснено медикаментозне знеболювання (56,3 %). Запорукою ефективного знеболювання вбачається наявність нормальної ПВР. Так, при застосуванні ЕДА нормальна ПВР відмічалась у абсолютної кількості жінок (100,0 %). Питома вага жінок з нормальною ПВР була більшою серед пацієнток, які відмовились від знеболювання (86,7 %), ніж серед пацієнток, яким проведено медикаментозне знеболювання пологів (78,3 %). Наявність нормальної СВР відмічено у переважної кількості жінок, медикаментозне знеболювання в яких виявилось ефективним (90,0 %). Вказана характеристика з однаковою частотою була притаманною пацієнткам, які не вживали знеболювання (85,3 %), та особам, які обрали ЕДА (86,1 %). Ефективні пологи без знеболювання, як і ефективність знеболювання пологів, потребували наявності у роділь достатнього вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності. Таке ВЗФД встановлено у 96,7 % пацієнток без знеболювання, у 87,0 % при медикаментозному знеболюванні та у 90,0 % осіб із ЕДА. Достатні показники ВЗЕД виявлені у 90,3 % роділь без знеболювання, у 82,7 % пацієнток, яким застосована медикаментозна аналгезія, та у 100,0 % жінок із ЕДА. Звертав на себе увагу факт, що використання ЕДА було ефективним і за умови наявності знижених (63,6 %) чи підвищених показників ВЗЕД (76,5 %). До факторів, які пов’язані з неефективним знеболюванням пологів, слід віднести симпатикотонію (6,9 %), наявність парадоксальних значень ПВР (25,0 %) та знижену СВР (100,0 %). Ризик неефективності знеболювання пологів існує у пацієнток, що характеризуються зниженим (5,3 %) чи надмірним (4,8 %) ВЗФД, а також у осіб, у яких відмічається недостатнє ВЗЕД (18,2 %).

Аналіз перебігу пологів показав, що їх раціональне знеболювання за добровільним вибором пацієнтки, рівно як і відсутність аналгезії, не викликає суттєвих ускладнень пологів (таблиця 3).

Таблиця 3

Основні показники перебігу пологів у жінок, у яких використані різні методи знеболювання

Клінічні групи | Латентна фаза пологів (години) | Активна фаза пологів (години) | Просування голівки плода від “–1” до “+3” (години) | П період пологів (години)

I група (n=70) | 4,0 ± 0,5 | 9,2 2,05 | 4,0 ± 0,2 | 1,35 0,15

II група (n=50) | 4,1 ± 0,4 | 5,15 1,35 ? | 4,1 ± 0,4 | 1,05 0,4

III група

(n=40) | 4,5 ± 0,6 | 8,9 ± 1,45 | 4,0 ± 0,3 | 1,28 ± 0,6

Примітка: 1 - достовірна різниця з I групою

Використання медикаментозного знеболювання не приводило до будь-яких змін перебігу пологів.

Як і у пацієнток без знеболювання, у роділь I групи відмічалась “фізіологічна брадикардія” серцевої діяльності дитини при розташуванні голівки у вузькій частині порожнини тазу. Із вказаних позицій даний метод вбачається швидше як метод профілактики дискоординації пологової діяльності, а не власне знеболювання. Застосування ЕДА, навпаки, здійснювало виразний вплив на перебіг пологів. При ЕДА наставало вкорочення активної стадії пологів за рахунок швидшого розкриття шийки матки, що не супроводжувалось пригнобленням стану дитини у вузькій частині порожнини тазу. Вказані особливості перебігу пологів наставали на тлі значного зростання вмісту ? – ендорфінів у активну стадію пологів, які були виразнішими у пацієнток без анестезії та при медикаментозному знеболюванні, ніж при використанні ЕДА (рис.1). Припинення проведення знеболювання під час потуг приводило до максимального зростання вмісту пептиду в сироватці крові, яке не залежало від наявності чи відсутності знеболювання пологів, що йому передувало.

Як видно із таблиці 4, післяпологова адаптація жінок залежала від використаного методу знеболювання пологів та від їхнього нейротизму (психоемоційної стабільності – нестабільності). Для емоційно стійких жінок характерніші тривалі згадки про біль, при медикаментозному знеболюванні пологів (208,5±25,6 діб) та болі у статевих органах (7,91,39 діб). У цих пацієнток пізніше відновлюються менструації (6-7 місяців), ніж у жінок інших груп (3-5 місяців). Післяпологова адаптація жінок, які використовували ЕДА, залежала від нейротизму пацієнток. Емоційно нестійкі особи характеризувались меншою тривалістю згадок про пологову біль (7,13±1,2 діб) та болі у статевих органах (5,3±0,4 діб), рідше скаржились на головні болі (0,37±0,1). Для породіль без знеболювання характерним був найбільш тривалий період лактації (9-10 міс), ніж у пацієнток інших груп (2-4 міс). В цілому особливості післяпологової адаптації обстежених жінок підтвердили встановлену раніше ефективність знеболювання пологів у них.

Базуючись на отриманих даних щодо особливостей клініко-психологічних характеристик та діяльності ВНС жінок, які обрали різні методи знеболювання пологів, на основі аналізу ефективності різних методів знеболювання у осіб, які мають різні індивідуально-психологічні характеристики та реактивність ВНС, ми розробили алгоритм вибору методу знеболювання пологів (рис.2).

Використання означеного алгоритму призвано полегшити для лікаря процес клінічного мислення під час прогнозування методу знеболювання пологів у тих випадках, коли вагітна не може визначитись у виборі методу анестезії.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено нове вирішення актуальної задачі сучасного акушерства – зменшення акушерських та перинатальних ускладнень шляхом диференційованого застосування методів ведення і знеболювання пологів у залежності від психологічних особливостей роділлі та характеру реакцій вегетативної нервової системи на біль.

1. За умови власного вибору пацієнтками виду знеболювання та повної інформованості про переваги та недоліки існуючих методів, ефективність медикаментозного знеболювання становить 62,9 %, ЕДА – 84,0 % при частоті безболісних пологів без спеціального знеболювання – 77,5 %.

2. До індивідуально-психологічних факторів, які свідчать про високу вірогідність ефективного знеболювання пологів чи проведення пологів без знеболювання, відносяться: С- та Х- психотипи; психо-емоційна стабільність; середній (до 45 балів) рівень ситуативної тривожності, висока стресостійкість. У 4,0 % жінок можливе неефективне знеболювання пологів, клініко-психологічними пердикторами якого є Ф- психотип, психо-емоційна нестабільність, високий рівень особистісної тривожності.

3. Ефективне знеболювання пологів у жінок з різними індивідуально-психологічними характеристиками забезпечується діяльністю ВНС, особливості функціонування якої перебувають у кореляційних зв’язках із рядом показників особистості роділлі і вірогідніше у пацієнток, які характеризуються ейтонією чи парасимпатикотонією, нормальною чи підвищеною СВР, достатнім вегетативним забезпеченням фізичної та емоційної діяльності. Неефективне знеболювання корелює із симпатотнією, парадоксальними показниками парасимпатичної вегетативної реактивності (ПВР), зниженою симпатичною вегетативною реактивністю (СВР), надмірним чи недостатнім вегетативним забезпеченням фізичної діяльності (ВЗФД) та недостатнім вегетативним забезпеченням емоційної діяльності (ВЗЕД).

4. Жінкам, що мають різні індивідуально-психологічні характеристики притаманні однотипні зміни вмісту ? – ендорфінів в сироватці крові. Вони полягають у стабільних показниках ? – ендорфінів до вагітності (12,0±1,9 пкг?мл), у Ш триместрі вагітності (15,6±1,6) пкг?мл та у латентній фазі пологів (14,8±2,3) пкг?мл з достовірним зростанням вмісту пептиду у активній фазі пологів до 70,3±8,2 пкг?мл у пацієнток без знеболювання; до (78,4±13,1) пкг?мл; при медикаментозному знеболюванні та до (34,4±7,8) пкг?мл при використанні ЕДА. Під час потуг вміст ? – ендорфінів сягає до (113,0±13,3) поза залежністю від наявності чи відсутності анестезії та від виду останньої.

5. Диференційоване застосування методів знеболювання пологів з урахуванням психологічних особливостей роділлі та характеру реакцій вегетативної нервової системи на біль дозволяє знизити частоту неефективного знеболювання пологів на 13,8 %, зменшення тривалості спогадів про пологовий біль на 150 діб, порушень у періоді адаптації новонароджених на 15 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

інтрапартальної аналгезії. ПАГ. 2006. - №3. – С. 80-82.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЇ

Анчева І.А. Клінініко-психологічне обгрунтування вибору методу ведення пологів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

Дисертація присвячена вивченню особливостей акушерських та перинатальних наслідків вагітності за умови диференційованого застосування методів ведення і знеболювання пологів у залежності від психологічних особливостей роділлі та характеру реакцій вегетативної нервової системи на біль.

У даному дослідженні обстежено 160 пацієнток, які були розподілені серед трьох клінічних груп: медикаментозне знеболювання пологів (I група); епідуральна анестезія (ЕДА – II група); контрольна група (III). Останню склали роділлі, спеціальне знеболювання яким не проводилось. Попередньо усі жінки отримали вичерпну інформацію щодо переваг та недоліків кожного із запропонованих методів знеболювання. Базуючись на отриманих даних щодо особливостей клініко-психологічних характеристик та діяльності ВНС жінок, які обрали різні методи знеболювання пологів, на основі аналізу ефективності різних методів знеболювання у осіб, які мають різні індивідуально-психологічні характеристики та реактивність ВНС, розроблений алгоритм вибору методу знеболювання пологів. Вказаний алгоритм відображає значущі анамнестичні та суб’єктивні фактори ефективного знеболювання пологів, містить індивідуально-психологічні характеристики та показники деяльності ВНС, які обумовлюють відсутність необхідності у знеболюванні пологів, ефективне чи неефективне знеболювання.

Ключові слова: пологи, знеболювання, вегетативна нервова система, індивідуально-психологічні характеристики, епідуральна анестезія.

АННОТАЦИЯ

Анчева И. А. “Клинико – психологическое использование выбора метода ведения родов”. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинчких наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей акушерских и перинатальных последствий беременности с учётом дифференцированного использования методов ведения и обезболивания родов в зависимости от психологических особенностей рожениц и характера реакций их вегетативной нервной системы на боль. В настоящее время одной из актуальных проблем современного акушерства является поиск эффективных методов ведения обезболивания родов, которые не имели бы отрицательного влияния на состояние матери, внутриутробного ребенка и новорожденного. Обследовано 160 пациенток, которые были распределены на три клинические группы в соответствии с избранным методом обезболивания родов. Медикаментозное обезболивание родов осуществлено пациенткам I группы, эпидуральная анестезия - II группы. Контрольную III группу составили родильницы, специальное обезболивание которым не проводилось. Все женщины получили полную информацию о преимуществах и недостатках каждого из предложенных методов обезболивания. На основании обследования показано, что личностные черты, присущие женщинам С- и Х- психотипов, делают достаточной традиционную психопрофилактическую подготовку к родам (соответственно 70,0 %; 30,0 %) и обуславливают отказ некоторох из них от