МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АНТОНЕНКО ІНЕСА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.1-002-02-08

ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

З ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ

ОРГАНІВ ЗМІШАНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.01–акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Рожковська Наталя Миколаївна, Одеський

державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Паращук Юрій Степанович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2, м. Харків.

доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології, м. Дніпропетровськ.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення

планування сім'ї та статевого розвитку дітей та підлітків, м. Київ.

Захист відбудеться “29” червня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3)

Автореферат розісланий “27” травня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. О.О. Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні захворювання статевих органів, що становлять 60 - 65% серед амбулаторних і до 30% серед стаціонарних хворих, являють собою одну з основних медичних проблем і впливають на здоров'я мільйонів жінок дітородного віку (Дубосарська З.М., 1996; Вовк І.Б., 1999; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Краснопольський В.І. і співавт., 2001).

За останні роки у всіх країнах світу відзначається ріст запальних захворювань геніталій на 13% у загальній популяції жінок репродуктивного віку та на 25% у жінок, що користуються внутрішньоматковою контрацепцією (Краснопольський В.І. і співавт., 2001). За даними Velebil P., Wingo P.A ., (1996) частота запальних захворювань органів малого таза становить 49,3 на 10000 жінок. Автори констатують, що запальні захворювання не тільки займають провідне положення в структурі гінекологічної захворюваності, але є найбільш частою причиною госпіталізації жінок репродуктивного віку і створюють основні медичні, соціальні та економічні проблеми в усьому світі.

В останні роки спостерігається тенденція значного “омолодження” запальних процесів геніталій у жінок. Так, у промислових країнах Європи і США щорічна частота сальпінгіту в жінок у віці від 15 до 39 років становить 10-13 на 1000 жінок. За даними Г.М. Савельєвої (1998), серед хворих із сальпінгітом -70% становлять жінки молодше 25 років, з них 75% - ще не народжували.

На загальному фоні збільшення частоти хламідіоза, трихомоноза та інших захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), спостерігається збільшення частоти запальних захворювань піхви, що протікають за участю мікроорганізмів зі складу нормальної вагінальної мікрофлори. Стало очевидним, що нормальна мікрофлора статевих шляхів жінки за певних умов здобуває патогенні властивості, а її представники стають збудниками цілого ряду захворювань бактеріальної етіології (Кира Є.Ф., 1999). Це змушує більш пильно досліджувати стан мікробіоценозу піхви як потенційного резервуара мікроорганізмів, які можуть викликати патологічний процес.

Результати досліджень останніх років свідчать про те, що у жінок, які страждають запальними захворюваннями органів малого таза, відбувається порушення діяльності основних регуляторних систем організму, що викликає ослаблення адаптаційних резервів організму, наслідком чого є можливість реалізації етіологічних аспектів виникнення, перебігу та хронізації запального процесу (Иванюта Л.І. та співавт., 1999; Сметник В.П., 2000; Запорожан В.М., 2001). Вищевикладені факти свідчать про необхідність вивчення стану імунної системи в даної категорії хворих для диференційованого підходу до лікування запальних процесів геніталій.

Існуючі сучасні підходи до лікування запальних захворювань жіночих статевих органів (ЗЗЖСО) досить різноманітні, але не завжди досить ефективні, що свідчить про необхідність удосконалення існуючих і пошуку нових методів лікування. З обліком поліетіологічності запального процесу органів малого таза, полісистемності порушень основних регуляторних систем організму, існує потреба в подальшій розробці питання раціональної діагностики та лікування запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів.

Найбільш перспективним напрямком є розробка комплексного лікування з використанням імуномодулюючої терапії на фоні системного лікування. Разом з тим, важливе місце у комплексі патогенетично обґрунтованих підходів при ЗЗЖСО займає застосування немедикаментозних факторів, що діють

як ізольованно, так і потенціюють дію медикаментозних препаратів

(Венцківський Б. М. та співавт., 1999; Запорожан В. М., 2000; Іванюта Л. І., 2000). У цих умовах особливий інтерес представляють методи лікування, що сполучають у собі високу ефективність відносно найбільш розповсюджених збудників інфекцій жіночих статевих органів, які обмежують лікарське навантаження на організм, а також здатні відновити нормальний біоценоз піхви. На підставі експериментальних та клінічних досліджень встановлена висока ефективність озонотерапії при лікуванні різних гінекологічних захворювань, що дозволяє обґрунтувати його включення у комплекс протизапальної терапії хворих з ЗЗЖСО.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету “Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції” (№ державної реєстрації 0199U004330). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування запальних захворювань жіночих статевих органів шляхом застосування у комплексному лікуванні імуномодулятора аміксину та озонотерапії.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

1. Визначити найбільш вагомі фактори ризику розвитку ЗЗЖСО.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу ЗЗЖСО, особливості мікробіоценозу піхви.

3. Дати оцінку стану імунної системи у хворих з ЗЗЖСО.

4. Розробити комплексний, із застосуванням імуномодулятора аміксину та озонотерапії, спосіб лікування ЗЗЖСО.

5. Дати оцінку змін імунного статусу у обстежених жінок в динаміці лікування.

6. Оцінити ефективність розробленого способу лікування ЗЗЖСО у порівнянні з традиційним лікуванням.

Об'єкт дослідження: запальні захворювання жіночих статевих органів.

Предмет дослідження: імунний статус, мікробіоцeноз піхви у жінок з запальними захворюваннями жіночих статевих органів.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, цитологічні, імунологічні, імуноферментні, ендоскопічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У процесі виконання роботи виявлені найбільш вагомі фактори ризику розвитку ЗЗЖСО. Вивчено особливості клінічного перебігу запальних захворювань жіночих статевих органів, особливості мікробіоценозу піхви у обстежених хворих.

Досліджено стан імунного статусу хворих з ЗЗЖСО. Встановлена зміна показників клітинної і гуморальної ланок імунологічної реактивності у пацієнток з ЗЗЖСО. Вперше розроблена і обґрунтована методика комплексної

імунокорекції на етапах лікування. Вперше вивчена динаміка показників імунної системи у хворих із ЗЗЖСО після застосування комплексного методу лікування з використанням аміксину та озонотерапії. За результатами проведених досліджень оцінена ефективність розробленого комплексного методу лікування ЗЗЖСО, у порівнянні з традиційним лікуванням.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений і обґрунтований комплексний метод лікування хворих із ЗЗЖСО з застосуванням імуномодулятора аміксина і озонотерапії, що підвищує ефективність лікування, призводить до нормалізації порушених показників імунної системи, дозволяє зменшити кількість рецидивів, зберегти репродуктивну функцію жінок дітородного віку.

Удосконалений метод лікування запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів впроваджений і застосовується в Обласній клінічній лікарні м. Одеси, в Університетській клініці ОДМУ, жіночій консультації пологового будинку №7 м.Одеси, НДІ регенеративної і реконструктивної біомедицини ОДМУ. Результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології №1 ОДМУ.

Особистий внесок автора полягає в постановці завдань дослідження, обґрунтуванні і розробці методів їх рішення, науковому аналізі та інтерпретації отриманих результатів. Автором особисто проведений патентно-інформаційний

пошук, відбір, обстеження, лікування пацієнток, статистична обробка результатів дослідження, підготовка наукових робіт до публікації, написання і оформлення дисертації та автореферату.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації

викладені та одержали позитивну оцінку на I науково-практичній

конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-

інфекцій” (Київ, 2001); VI Міжнародному медичному конгресі студентів

і молодих вчених (Тернопіль, 2002); IX Congress of the World Federation of Ukrainian Medical Association (Луганськ – Київ – Чикаго,2002); Пироговській науковій конференції (Москва, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини і стоматології” (Донецьк, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (Донецьк, 2004); X Congress of the World Federation of Ukrainian Medical Association (Чернівці-Київ-Чикаго, 2004); Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових

робіт, у тому числі 5 статей у наукових журналах, акредитованих ВАК України,

1 стаття у збірнику наукових праць, решта – у матеріалах міжнародних конгресів. Одержаний 1 Деклараційний патент на винахід (№64876 А МПК 7: А61У17/42 “Спосіб лікування запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів”), видані методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 144 сторінках

друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів, методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 7 рисунками, містить 22 таблиці. Бібліографія містить 252 літературних джерела, в тому числі 194 – вітчизняних та російськомовних авторів, 58 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами було обстежено 114 жінок у віці від 14 до 45 років. Пацієнтки із запальними захворюваннями жіночих статевих органів (84 хворих) були розділені на 2 клінічні групи: першу групу (основну) склали 43 жінки, які одержували комплексне протизапальне лікування з застосуванням імуномодулятора аміксину та озонотерапії. Другу групу (порівняння) склала 41 жінка, у яких було проведено традиційне протизапальне лікування. Третю групу (контрольну) склали 30 практично здорових жінок.

Вивчали скарги, анамнез, стан менструальної і репродуктивної функції обстежених жінок. При збиранні анамнезу особлива увага приділялася скаргам на наявність виділень, почуття печіння, сверблячки в ділянці статевих органів, тазові болі, порушення менструальної функції, неплідність. Ретельно досліджували соматичний (екстрагенітальні захворювання) і гінекологічний анамнез, характер оперативних втручань. Обстеження передбачало загальний і гінекологічний огляд хворих, кольпоскопічне, бактеріоскопічне, бактеріологічне, цитологічне, серологічне, імунологічне, інструментальні дослідження. Всім пацієнткам проводили загальні аналізи крові та сечі, скрінінг на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) з використанням бактеріоскопічного, методу імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Вивчення стану імунної системи включало оцінку клітинної ланки за допомогою фенотипового вивчення мононуклеарних клітин і гуморального – за допомогою визначення вмісту основних класів імуноглобулінів у сироватці крові. Лімфоцити для фенотипових досліджень одержували із зразків гепаринізованої периферичної крові пацієнток. Виділені клітини відмивали та інкубували з моноклональними антитілами (МКА) до CD 3, CD 4, CD 8, CD 19, антигенами виробництва фірми “Becton Dickinson” (США). Після дворазового відмивання лімфоцити аналізували на проточному цитофлюориметрі “Bryte HS” (США). Паралельно забору крові для імунологічного дослідження проводився клінічний аналіз крові з підрахунком гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника, загальної кількості лейкоцитів, лейкоцитарної формули і ШОЕ. Для оцінки функціональної активності гуморального імунітету проводили дослідження рівня показників сироваткових Ig А, Ig M, Ig G у периферичній крові методом простої радіальної імунодифузії за Mаncini, з використанням вітчизняних діагностичних наборів. Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили на персональному комп'ютері в таблицях Microsoft Excel 97. Для оцінки діагностичної значимості факторів ризику вираховували показники відносного ризику (ВР) і загальної пропорції (ЗП). При Гаусовському розподілі у вибірці однотипних ознак для їх порівняння використовували критерій Стьюдента. Різницю вважали вірогідною при p < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік хворих з ЗЗЖСО склав 28,7±0,6 років. Серед пацієнток з ЗЗЖСО домінувала вікова група 20 – 24 роки з найбільшою сексуальною та репродуктивною активністю – 32,1% (ЗП=6,2). При аналізі професійних шкідливостей виявлено, що 28,6% пацієнток з ЗЗЖСО знаходились під впливом стресових чинників оточення.

Основними скаргами хворих з ЗЗЖСО були виділення з піхви (91,7%), біль унизу живота (13,1%), сверблячка, печіння в ділянці зовнішніх статевих органів

(52,4%), біль під час менструації (дисменорея) (10,7%), біль під час статевих контактів (диспареунія) (13,1%), дизуричні явища (14,3%), наявність висипів в ділянці статевих органів (19,1%), психоемоційні порушення (14,3% хворих). Середній вік початку статевого життя у пацієнток з ЗЗЖСО склав 19,3±0,4 років з перевагою вікового періоду 19–22 роки – 52,4% жінок. Початок статевого життя у віці 16-18 років мав місце в 32,1% жінок (ЗП=15,6). При аналізі сексуального життя було встановлено, що 60,7% пацієнток з ЗЗЖСО не були одружені (ЗП=37,4) і відзначали часту зміну статевих партнерів. Ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів в обстежених хворих свідчить про значущість даних чинників ризику у розвитку хронічних запальних процесів геніталій.

Більшість обстежених жінок (66,7%) відзначали наявність в анамнезі різних екстрагенітальних захворювань, при цьому переважали захворювання, що мають хронічний перебіг. Кожна третя пацієнтка страждала хронічними захворюваннями інфекційно-запального ґенезу (ЗП=46,5), захворюваннями серцево-судинної системи, кожна четверта – захворюваннями шлунково-кишкового тракту. У кожної шостої пацієнтки спостерігалися захворювання сечовивідної системи, серед яких переважали цистити, пієлонефрити. Функціональні порушення в травній, нервовій, ендокринній та інших системах свідчать про те, що ЗЗЖСО являють собою полісистемні захворювання, що вимагають більш поглибленого, детального обстеження хворих.

Вивчення даних анамнезу репродуктивної функції у пацієнток

продемонструвало наступне. Більшість пацієнток з ЗЗЖСО не народжували – 55,9% жінок, аборти в анамнезі спостерігалися в 39,3% (ЗП=7,4), мимовільні аборти – в 20,2% (ЗП=9,6), завмерлі вагітності – в 14,3%, передчасні пологи – в 9,5%, післяпологові запальні захворювання – в 14,3% спостережень, травматичні пологи з розривами шийки матки – у 17,8% хворих. Таким чином, необхідно відзначити виражений вплив запального процесу геніталій на генеративну функцію, наслідком якого стало збільшення кількості медичних та мимовільних абортів, завмерлих вагітностей у хворих. Спостерігалося також часте виникнення ускладненого перебігу пологів – передчасних пологів, розривів шийки матки, розвитку післяпологових запальних захворювань. Гінекологічне обстеження пацієнток з ЗЗЖСО виявило наявність наступних захворювань. Кольпіт спостерігався у 91,7% хворих, ендоцервіцит – у 17,9%, сальпінгоофорит – у 13,1%, міома матки – у 15,5%, порушення менструального циклу – у 10,7%, неплідність – у 9,5%, ендометріоз яєчників – у 4,8%, дермоідні кісти яєчників – у 2,4% хворих. У структурі захворювань шийки матки переважала ектопія – у 14,3%, гіпертрофія – у 9,5%, дисплазія 1–2 ступеня – у 10,7%, ендометріоз шийки матки – у 4,8%, лейкоплакія шийки матки – у 4,8%, ектропіон – у 3,6%. Поліп цервікального каналу виявлений у 2,4%. У групі контролю, в анамнезі, тільки у 20% жінок спостерігалися кольпіти, міома матки – у 10% жінок, порушення менструального циклу – у 6,7%, ектопія шийки матки – у 6,7%, гіпертрофія шийки матки – у 6,7%, дисплазія шийки матки – у 3,3%, ектропіон шийки матки – в 3,3%. При вивченні питання про способи контрацепції у пацієнток з ЗЗЖСО, звертало на себе увагу часте застосування внутрішньоматкової контрацепції - кожною четвертою жінкою (25%) (ЗП=14,0) і перерваного статевого акту - 22,6% жінок. Крім того, кожна п'ята пацієнтка взагалі не користувалась методами контрацепції (19,1%), а бар'єрні методи контрацепції використовували тільки 8,3% обстежених.

Обстеження пацієнток з ЗЗЖСО виявило наявність збудників ЗПСШ у 76,2% хворих. Кандидоз був виявлений у 32,1% пацієнток, бактеріальний вагіноз у 22,6%, трихомоноз у 13,1% пацієнток. Вірусна інфекція виявлена у 46,5% хворих, причому переважали вірус папіломи людини, вірус простого герпесу (ВПГ-2) і цитомегаловірус. Хламідіоз і уреаплазмоз склали відповідно 27,4% і 14,3% спостережень, мікоплазмоз – 8,3%. Мікст-інфекція діагностована у 48,8%. Бактеріально-вірусні асоціації спостерігались у 16,7%, бактеріально-вірусно-грибкові – у 19,1%, бактеріально-грибкові – у 8,3%, вірусно-грибкові – у 4,8% хворих. У жінок групи контролю – кандидоз реєструвався у 23,3%, бактеріальний вагіноз – у 13,3%, уреаплазмоз – у 10,0%, цитомегаловірус – у 6,7% жінок. На підставі отриманих результатів можна зробити висновок про необхідність комплексного, розширеного обстеження даної категорії пацієнток з метою своєчасної діагностики супутніх генітальних інфекцій, що є найважливішими чинниками ризику розвитку запальних процесів органів малого таза.

Середня тривалість захворювання, серед обстежених пацієнток, склала від 1 до 3 років (28,6 % і 16,7 % в 1 і 2 групах відповідно). При аналізі частоти загострень захворювання встановлено, що в більшості обстежених жінок відзначалася частота загострень – 1–2 рецидиву у рік (60,5 % і 78,1% в 1 і 2 групах відповідно). При аналізі причин, що сприяють розвитку загострення ЗЗЖСО у пацієнток, було встановлено, що у кожної другої жінки причиною загострення з’явилось захворювання, що передається статевим шляхом, у кожної п'ятої - медичний аборт, у кожної восьмої – внутрішньоматкова контрацепція. Невстановлені причини розвитку рецидивів ЗЗЖСО відзначалися у 11,9% обстежених жінок. Таким чином, чинниками ризику, що призводять до розвитку ЗЗЖСО, є такі: ЗПСШ, внутрішньоматкова контрацепція, медичні та мимовільні аборти.

При вульво- і кольпоскопічних дослідженнях були виявлені: оцтовобілий епітелій – у 34,5%, йоднегативні ділянки у вигляді часткового і нерівномірного поглинання розчину Люголя – у 29,8%, пунктація – у 4,8%, мозаїка – у 7,1%. Представлені кольпоскопічні ознаки в більшості випадків були поєднаними.

У разі проведення цитологічного дослідження дисплазія епітелію шийки матки 1-2 ступеня була виявлена у 10,7% хворих з ЗЗЖСО, койлоцитоз – у 8,3% паракератоз – у 4,8%, гіперкератоз – у 3,6% хворих.

При бактеріоскопічному та бактеріологічному дослідженнях вмісту піхви, цервікального каналу і уретри в пацієнток з ЗЗЖСО відзначалась підвищена кількість лейкоцитів (від 15 до 50 у полі зору), переважала кокова флора. При бактеріологічному дослідженні найбільш часто виявлялися грампозитивні аеробні коки і кишкова паличка. Зокрема, ентерококи були виділені у 60,5% жінок основної групи та у 60,9% жінок групи порівняння. Наявність епідермального стафілокока мала місце у 39,5% та 41,5% жінок 1 та 2 груп відповідно. Досить часто в піхвовому вмісті відзначалися дріжджові гриби (32,6% і 26,8%) та кишкова паличка (30,2% й 34,1%). Гемолітичний стафілокок реєструвався у 23,3% пацієнток 1 групи та у 14,6% - 2 групи. Золотавий стафілокок був виявлений у 20,9% і 19,5% хворих відповідно. Крім того, асоціації з двох і більше штамів мікроорганізмів виділені у 88,4% і 82,9% пацієнток 1 та 2 груп відповідно. Середнє число штамів мікроорганізмів на одну пацієнтку склало 2,51 в 1 групі та 2,39 в 2 групі. Поряд з виявленням патогенної та умовно-патогенної мікрофлори мало місце зниження виділення та кількісного вмісту ендогенної мікрофлори – лактобактерій. Таким чином, проведені дослідження показали, що у хворих з ЗЗЖСО спостерігалося різноманіття виділених бактеріальних збудників із числа патогенної та умовно-патогенної мікрофлори зі значною перевагою асоціацій із двох і більше штамів мікроорганізмів на фоні вираженого зниження кількісного вмісту ендогенної мікрофлори - лактобактерій. Представлені дані свідчать про наявність дисбіотичних процесів у піхві в пацієнток з ЗЗЖСО. Піхвовий дисбіоз може бути однією із провідних причин поширення інфекції висхідним шляхом і розвитку таких ускладнень як кольпіти, цервіцити, сальпінгіти та сальпінгоофорити (Зелінський О.О. та співав., 2005).

В процесі дослідження нами було встановлено, що в пацієнток з ЗЗЖСО спостерігаються значні порушення в імунній системі. У обстежених хворих відзначалися зміни популяційного складу лімфоцитів, особливо з боку Т-клітинної ланки імунітету. Виявлено достовірне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (CD 3), Т-хелперів (CD 4), Т-супресорів (CD 8), показника імунорегуляторного індексу (CD 4/ CD 8) у порівнянні з контрольною групою (рис.1).

Рис. 1. Показники клітинної ланки імунітету у хворих з ЗЗЖСО до

лікування, %

При оцінці гуморальної ланки імунітету було виявлено, що в пацієнток з ЗЗЖСО до лікування були вірогідно знижені сироваткові рівні імуноглобулінів, особливо класів А і G, що, напевне, пов'язане з розвитком місцевої запальної реакції та участю в цитолізі мікроорганізмів у зоні імунного конфлікту. Таким чином, на підставі наведених даних можна зробити висновок про те, що в пацієнток із ЗЗЖСО спостерігаються виражені зміни параметрів як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету.

Комплексне лікування пацієнток із ЗЗЖСО включало кілька етапів. До початку лікування пацієнткам проводили санацію супутніх захворювань, що передаються статевим шляхом, і відновлювали чистоту піхвової флори, з метою нормалізації репаративних процесів і поліпшення результатів лікування. При лікуванні інфекційних захворювань нижнього відділу статевого тракту терапія призначалася одночасно хворій та її статевому партнеру.

На першому етапі усі пацієнтки (основної та групи порівняння) одержували протизапальну терапію з урахуванням виявлених збудників. З антибактеріальних препаратів призначали макролід (рокситроміцин) по 0,15 г двічі на добу курсовою дозою 3,0г. Пацієнткам із сальпінгоофоритом у комплекс лікування включали нестероїдні протизапальні препарати напроксен по 0,25 г двічі на добу, диклофенак натрию (піхвові свічки) по 0,1г на добу, курсова доза –

1 г. Усім хворим із ЗЗЖСО призначали препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, метаболічні та репаративні процеси: вобензим 5 драже 3 рази на добу протягом 2 тижнів, трентал по 0,1 г 3 рази на добу, курсова доза - 4,2 г; вітаміни “Квадевіт” по 1 драже на добу, протягом 2 тижнів. Місцева протизапальна терапія проводилася препаратом полівідон йод (“Egis”, Угорщина). Усі пацієнтки отримували усередину еубіотик біфідумбактерин і ацилакт - місцево, у вигляді піхвових свічок 1 раз на добу протягом 10 днів. На другому етапі у жінок основної групи, з метою імунокорекції ми застосовували імуномодулятор аміксин і озонотерапію. Аміксин призначався перорально за схемою: в перший день лікування в одноразовій дозі 0,125г, другий день-0,125г. Потім 5 - денна перерва і наступні 4 тижні (0,250г у тиждень). Курсова доза склала 1,250г. Озонований 0,9% розчин натрію хлориду, об’ємом 200 мл, вводився внутрішньовенно, з концентрацією озону 2-3 мг/л, зі швидкістю 8-10 мл/хв., 5-6 процедур на курс. Доза підбиралася індивідуально залежно від ступеня поширеності процесу. Місцево пацієнткам основної групи проводили піхвові зрошення озонованим фізіологічним розчином з концентрацією озону до 6-7 мг/л, 8-10 процедур на курс.

Критеріями вилікування вважали зникнення скарг на виділення з піхви, відчуття сверблячки та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів, болю унизу живота, диспареунію, дисменорею; нормалізацію бактеріоскопічних, бактеріологічних показників, даних імунного статусу (табл. 1) обстежених, а також відсутність збудників ЗПСШ за даними ІФА та ПЛР.

Таблиця 1

Динаміка показників імунологічної реактивності в пацієнток з ЗЗЖСО після

закінчення лікування

Показ-ники | 1 група, n=43 | 2 група, n=41 | 3 група, n=30 | Р

До лікування | Через

7-10 днів | До лікування | Через

7-10 днів

Лейко-цити,

109/л | 4,40,07 | 6,30,04 | 4,60,06 | 5,00,06 | 6,60,14 | 1-5< 0,001

2-5< 0,05

3-5< 0,001

4-5< 0,001

Лімфо-цити,

% | 19,10,21 | 31,40,33 | 20,50,32 | 23,30,32 | 2,10,35 | 1-5< 0,001

2-5> 0,05

3-5< 0,001

4-5< 0,001

CD 3,

% | 55,80,27 | 64,60,09 | 56,30,36 | 58,70,2 | 64,80,15 | 1-5< 0,001

2-5> 0,05

3-5< 0,001

4-5< 0,001

CD 4,

% | 35,80,21 | 42,70,09 | 35,10,28 | 36,70,24 | 44,20,2 | 1-5< 0,001

2-5< 0,001

3-5< 0,001

4-5< 0,001

CD 8,

% | 19,70,36 | 21,30,12 | 19,00,28 | 20,00,28 | 22,80,15 | 1-5< 0,001

2-5< 0,001

3-5< 0,001

4-5< 0,001

CD 4/ CD 8 | 1,80,054 | 2,010,012 | 1,70,02 | 1,8 0,03 | 2,10,015 | 1-5< 0,001

2-5< 0,001

3-5< 0,001

4-5< 0,001

CD 19, % | 12,40,39 | 16,10,09 | 12,80,2 | 13,10,16 | 16,40,2 | 1-5< 0,001

2-5> 0,05

3-5< 0,001

4-5< 0,001

Обстеження пацієнток, проведене через 1 місяць після закінчення лікування, показало, що більшість жінок основної групи (95,3%) і 80,4 % жінок групи порівняння скарг не пред'являли, відзначали суб'єктивне поліпшення загального самопочуття, зникнення больового синдрому, виділень з піхви, сверблячки та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів. Вивчення показників імунологічної реактивності в основній групі пацієнток спостерігали нормалізацію змінених показників клітинної ланки імунітету на відміну від групи порівняння, де мала місце лише тенденція до нормалізації імунологічних показників (табл. 1).

Вивчення стану гуморальної ланки імунологічної реактивності в основній групі пацієнток після комплексного лікування показало істотну динаміку у вмісті імуноглобулінів Ig A, Ig M і Ig G, в той час як в групі порівняння, спостерігали лише тенденцію незначного підвищення в порівнянні з показниками до початку лікування, які залишалися меншими відповідних показників у практично здорових жінок (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників гуморальної ланки імунітету в пацієнток з

ЗЗЖСО після закінчення лікування

Показ-

ники | 1 група

n=43 | 2 група

n=41 | 3 група

n =30 | Р

До

лікування | Через

7-10 днів | До лікування | Через

7-10 днів

Сироват-

ковий

Ig A, г/л | 1,160,03 | 2,190,03 | 1,280,04 | 1,810,03 | 2,280,27 | 1-5< 0,001

2-5 > 0,05

3-5 < 0,01

4-5 > 0,05

Сироват-ковий

Ig M, г/л | 0,970,03 | 1,520,03 | 1,110,03 | 1,300,03 | 1,700,04 | 1-5< 0,001

2-5 < 0,01

3-5< 0,001

4-5< 0,001

Сироват-ковий

Ig G, г/л | 7,600,08 | 12,160,12 | 7,970,09 | 9,410,07 | 13,200,24 | 1-5< 0,001

2-5 < 0,01

3-5< 0,001

4-5< 0,001

Проведене імунологічне дослідження підтверджує більш високу ефективність комплексного лікування, з використанням імуномодулятора аміксину та озонотерапії в порівнянні із традиційним протизапальним лікуванням.

При оцінці віддалених результатів лікування, через 6 місяців, 86,1% жінок основної групи та 68,3% жінок групи порівняння скарг не пред'являли, відзначали загальний задовільний стан, при гінекологічному огляді в них спостерігалася картина клінічного одужання. Клініко-лабораторне обстеження не виявило відхилень від норми. Разом з тим 31,7% пацієнток групи порівняння відзначали відсутність клінічного ефекту, а 17,1% пацієнток вказували на розвиток загострення запального процесу. В основній групі, через 6 місяців після закінчення лікування, відсутність ефекту спостерігалася лише у 14,0% обстежених пацієнток, а загострення запального процесу мало місце у 4,7% хворих.

Таким чином, проведене імунологічне дослідження в сполученні із клінічними, параклінічними дослідженнями підтверджує більш високу ефективність застосування комплексного лікування, з використанням імуномодулятора аміксину та озонотерапії, у порівнянні із традиційним протизапальним лікуванням (рис. 2).

Рис. 2. Порівняння ефективності методів лікування, %

Серед віддалених наслідків проведеного лікування, у пацієнток обох груп, не зареєстровано випадків порушення функції печінки та нирок, що дозволяє говорити про безпеку даного методу лікування.

Таким чином, проведені дослідження показали, що включення в комплекс лікувальних заходів імуномодулятора аміксину та озонотерапії призводить до покращання клінічного перебігу захворювання, нормалізації мікробіоценозу піхви, оптимізації показників імунологічної реактивності. Ці результати свідчать про високу ефективність комплексного лікування хворих із ЗЗЖСО, що значно перевершує таку при традиційному лікуванні.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведені теоретичне обґрунтування і нове рішення завдання дослідження, що полягає в підвищенні ефективності лікування

хворих з ЗЗЖСО в аспекті патогенетично обґрунтованого застосування імуномодулятора аміксину та озонотерапії на підставі оцінки клінічного стану хворих, особливостей мікробіоценозу піхви, функціонального стану імунної системи в динаміці здійснюваного лікування та у віддалені терміни спостереження.

1. Найбільш вагомими факторами ризику розвитку ЗЗЖСО є: ранній початок статевого життя (ЗП= 15,6), молодий вік жінки (20 – 24 роки) (ЗП=6,2), наявність супутніх урогенітальних інфекцій (ЗПСШ) (ЗП=41,1), медичні (ЗП=7,4) і мимовільні (ЗП=9,6) аборти, внутрішньоматкова контрацепція (ЗП=14,0), хронічні екстрагенітальні захворювання, особливо інфекційно-запального ґенезу (ЗП=46,5), стан дисбалансу імунної системи, хронічний стрес (ЗП=9,2).

2. Особливостями клінічного перебігу ЗЗЖСО на сучасному етапі є збільшення числа стертих і первинно хронічних форм запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів. Клінічний перебіг ЗЗЖСО характеризується наявністю виділень з піхви (91,7%), відчуттям сверблячки, печіння в ділянці зовнішніх статевих органів (52,4%), дизуричними проявами (14,3%), наявністю хронічних тазових болів (13,1%), диспареунією (13,1%), дисменореєю (10,7%), психо-емоційними розладами (14,3%), порушеннями репродуктивної (9,5%) та менструальної (4,8%) функцій.

3. Відмінною рисою мікробіоценозу піхви в пацієнток з ЗЗЖСО є різноманіття виділених бактеріальних збудників із числа патогенної та умовно-патогенної мікрофлори зі значною перевагою асоціацій із двох і більше штамів мікроорганізмів на фоні вираженого зниження кількісного вмісту ендогенної мікрофлори - лактобактерій. Представлені дані свідчать про наявність дисбіотичних процесів у піхві в пацієнток з ЗЗЖСО.

4. ЗЗЖСО супроводжуються розвитком імунологічної недостатності. В обстежених пацієнток з ЗЗЖСО, має місце зниження загальної кількості лейкоцитів і лімфоцитів у периферичній крові. Зміни показників імунної системи торкаються, у першу чергу, Т-клітинної ланки імунітету, що проявляється зниженням клітинних популяцій: Т-лімфоцитів (СD 3), Т-хелперів (СD 4), зниженням імунорегуляторного індексу (CD 4/CD 8). З боку гуморальної ланки імунітету відзначається зниження рівнів імуноглобулінів Ig A, Ig М и Ig G у сироватці крові.

5. Комплексна терапія з використанням імуномодулятора аміксину та озонотерапії призводить до оптимізації показників імунологічної реактивності. При цьому спостерігається відновлення показників клітинної (CD 3, CD 4, CD 8, CD 4/CD 8, CD 19) та гуморальної (Ig A, Ig M і Ig G) ланок імунітету. Одержаний результат свідчить про високу ефективність комплексного лікування хворих з ЗЗЖСО, що значно перевершує таку при традиційному протизапальному лікуванні.

6. Розроблений комплексний метод лікування з використанням імуномодулятора аміксину та озонотерапії призводить до поліпшення загального самопочуття, зникнення больового синдрому, нормалізації менструальної та репродуктивної функцій, зменшення частоти загострень запального процесу, стабілізації психо-емоційного стану пацієнток, нормалізації змінених показників імунної системи, що дозволяє підвищити ефективність лікування хворих з ЗЗЖСО до 86,1 %, у порівнянні з ефективністю традиційного лікування – 68,3%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Антоненко І.В. Особливості клінічного перебігу хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів // Вісник наукових досліджень. – 2002. –№3. – С.122–123.

2. Антоненко І.В. Роль інфекційного фактора в патогенезі хронічних запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №1. – С.28–29.

3. Антоненко І.В., Запорожан В.М., Рожковська Н.М. Застосування озонотерапії у комплексному лікуванні хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів // ПАГ. – 2004. – №1. – С.121–123. (Проведення клініко-лабораторного обстеження та лікування хворих, 65%)

4. Антоненко И.В. Иммуномодулирующее действие озонотерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов // Мед.-соц. проблеми сім’ї. – 2004. – Т.9, №2. – С.102–106.

5. Антоненко І.В. Особливості мікробіоценозу піхви у жінок із хронічними запальними захворюваннями внутрішніх жіночих статевих органів // Одеський медичний журнал. – 2004. – №1. – С.41–43.

6. Антоненко И.В. Оптимизация лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов с применением озонотерапии

// Вестник физиотерапии и курортологии. – 2004. – №3. – С.71.

7. Деклараційний патент на винахід / Антоненко І.В., Запорожан В.М.,

Рожковська Н.М. Одеський державний медичний університет. Спосіб лікування запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів. №64876 А МПК 7: А61В17/42. Заявлено 25.06.2002; Опубл. 15.032004 р. – Бюл. № 3. (Проведення патентного пошуку, обстеження та лікування хворих, 60%)

8. Антоненко И.В. Роль урогенитальной инфекции в возникновении хронических воспалительных заболеваний женских половых органов //Эпидемиология, диагностика и лечение TORCH-инфекций. Материалы І научно-практической конференции. – Киев, 1999. – С.15.

9. Антоненко И.В. Особенности иммунного статуса у женщин с воспалительными заболеваниями половых органов // 6-й Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених. Тези доповідей. – Тернопіль, 2002. – С.101.

10. Антоненко І.В., Рожковська Н.М. Озонотерапія у комплексному лікуванні запальних процесів придатків матки // ІХ конгрес СФУЛТ. Тези доповідей. – Луганськ – Київ – Чикаго, 2002. – С.131–132. (Проведення обстеження хворих, імунологічні дослідження, аналіз результатів, 80%)

11. Антоненко И.В. Этиопатогенетические аспекты хронических воспалительных заболеваний женских половых органов // Материалы Пироговской научной конференции. – Москва, 2003. – С.81.

12. Антоненко И.В. Факторы риска развития хронических воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. –Донецьк, 2003. – С.116.

13. Антоненко І.В. Імунокоригуюча терапія у комплексному лікуванні хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів // Х конгрес СФУЛТ. Тези доповідей. – Чернівці – Київ – Чикаго, 2004. – С.133.

14. Антоненко І.В., Рожковська Н.М. Оцінка ефективності застосування озонотерапії у комплексному лікуванні хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Харків, 2004. – С.636–640. (Проведення обстеження хворих, аналіз результатів досліджень, 75%).

15. Діагностика та лікування інфекцій жіночих статевих органів: Метод. рекомендації // Запорожан В.М., Рожковська Н.М., Гладчук І.З., Мозговий Ю.С., Антоненко І.В. та співавт. /М-во охорони здоров’я України. – Київ, 2004. – 32с.

АНОТАЦІЯ

Антоненко І. В. Оптимізація комплексного лікування хворих з

запальними захворюваннями жіночих статевих органів змішаної етіології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.

Дисертаційна робота присвячена оптимізації лікування хворих з ЗЗЖСО, що полягає в підвищенні ефективності лікування в аспекті патогенетично обґрунтованого застосування імуномодулятора аміксину та озонотерапії. Під спостереженням перебувало 114 жінок, з них 84 пацієнтки з ЗЗЖСО і 30 здорових жінок (контроль). Пацієнтки з ЗЗЖСО були розділені на 2 клінічні групи: 1 група (основна) – 43 пацієнтки, що одержували в комплексному лікуванні аміксин та озонотерапію і 2 група (порівняння) – 41 пацієнтка, що одержували традиційне протизапальне лікування.

На підставі проведених досліджень було встановлено, що найбільш вагомими чинниками ризику розвитку ЗЗЖСО є такі: ранній початок статевого життя, молодий вік жінки (20–24 роки), наявність супутніх урогенітальних інфекцій (ЗПСШ), аборти, внутрішньоматкова контрацепція, хронічні екстрагенітальні захворювання, стан дисбалансу імунної системи, хронічний стрес. Відмінною рисою мікробіоценозу піхви є наявність дисбіотичних процесів в обстежених хворих. ЗЗЖСО супроводжуються розвитком імунологічної недостатності (зниження загальної кількості лейкоцитів і лімфоцитів, зниження клітинних популяцій СD 3, СD 4, співвідношення CD 4/CD 8, зниження рівнів імуноглобулінів Ig A, Ig М і Ig G у сироватці крові). Після запропонованого комплексного методу лікування спостерігали покращання клінічного перебігу захворювання, нормалізацію мікробіоценозу піхви, оптимізацію показників імунологічної реактивності. Ефективність комплексного лікування склала 86,1% та 68,3% при застосуванні традиційного протизапального лікування.

Ключові слова: запальні захворювання, жіночі статеві органи, комплексне лікування, імуномодулююча терапія, аміксин, озонотерапія.

АННОТАЦИЯ

Антоненко И.В. Оптимизация комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов смешанной этиологии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.

Диссертационная работа посвящена оптимизации лечения больных с ВЗЖПО которая заключается в повышении эффективности лечения в аспекте патогенетически обоснованного применения иммуномодулятора амиксина и озонотерапии на основании оценки клинического состояния больных, особенностей микробиоценоза влагалища, функционального состояния иммунной системы в динамике проведенного лечения и в отдалённые периоды наблюдений. Под наблюдением находилось 114 женщин. Пациентки с ВЗЖПО (84 человека) были разделены на 2 клинические группы: первую группу (основную) составили 43 женщины, которые получали комплексное противовоспалительное лечение с применением иммуномодулятора амиксина и озонотерапии. Вторую группу (сравнения) составила 41 женщина, у которых было проведено традиционное противовоспалительное лечение. Третью группу (контрольную) составили 30 практически здоровых женщин.

На основании проведенных исследований было установлено, что наиболее значимыми факторами риска развития ВЗЖПО являются: раннее начало половой жизни, молодой возраст женщины (20-24 года), наличие сопутствующих урогенитальных инфекций (ЗППП), аборты, внутриматочная контрацепция, хронические экстрагенитальные заболевания, в особенности инфекционно-воспалительного генеза, состояние дисбаланса иммунной системы, хронический стресс. Отличительной особенностью микробиоценоза влагалища у пациенток с ВЗЖПО является многообразие выделенных возбудителей из числа патогенной и условно-патогенной микрофлоры со значительным преобладанием ассоциаций из двух и более штаммов микроорганизмов на фоне выраженного снижения количественного содержания эндогенной микрофлоры – лактобактерий. Представленные данные свидетельствуют о наличии дисбиотических процессов во влагалище у обследованных больных.