луганський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АГАПОВА Наталя Геннадіївна

УДК 616.37–002.2:616.136.4/.5–004.6]–092–085

Клініко-патогенетична характеристика та лікування хронічного панкреатиту на тлі атеросклерозу черевної аорти та мезентеріальних артерій

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Іванова Лариса Миколаївна,

Луганський державний медичний університет, завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор

Фуштей Іван Михайлович

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуючий кафедрою терапії №2

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т. Малої, відділ захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту, АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 27.10. 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 25.09. 2006 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць

(підпис)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання органів травлення — одні з найчастіших у клініці внутрішніх хвороб. Діагностика й лікування захворювань травного тракту утруднені через часте сполучення патології різних органів, особливо в людей похилого віку. Так, у 70–90% хворих у віці 40–60 років виявляється в середньому 4,8 захворювань, що проходять одночасно (О.Я. Бабак, 2000; Н.В. Харченко, 2001; В.З. Свиридюк, 2005). У цей час в Україні зареєстровано близько 6 млн. хворих із захворюваннями органів травлення. Хвороби шлунково-кишкового тракту посідають друге місце за зверненням у медичні установи після серцево-судинної патології. Рівень їх поширеності з кожним роком зростає. Встановлено, що за 3 роки поширеність хвороб органів травлення зросла на 6,8% на 100 тис. населення (А.П. Картиш, 2000; А.В. Підаєв, 2003). Збільшується смертність унаслідок хвороб органів травлення. Так у 2002 р. цей показник становив 3,7 на 10 тис. населення, у 2003 р. — уже 8,6 на 10 тис. населення (А.В. Підаєв, 2002).

У структурі первинної інвалідизації дорослого населення України, обумовленої хворобами органів травлення, патологія печінки, жовчного міхура та підшлункової залози (ПЗ) становить 62,6% (А.В. Іпатов, 2004). Найбільший темп приросту в Україні за останні 7 років серед гастроентерологічної патології мають хвороби ПЗ, поширеність яких у 2004 р. перевищила показник 1997 р. на 118,6%. А за останній рік відбулося його зростання ще на 10,8% (Ю.О. Філіппов, 2006). Таким чином, збільшення темпу зростання хвороб органів травлення, у тому числі ПЗ, є не тільки медичною, але й медико-соціальною проблемою, яка вимагає докладного вивчення (С.В. Афанасьєв, 2003).

На сьогодні хронічні хвороби ПЗ є однією із важливих і складних проблем не тільки гастроентерології, але й усієї терапії. Частота хронічного панкреатиту (ХП) у різних країнах коливається в межах від 0,2% до 8,0% (Л.П. Хорошинина, 2004). У Європі поширеність ХП становить 25,0–26,4 випадків на 100 тис. населення, у Росії 27,4–50,0 випадків на 100 тис. населення (И.В. Маев, 2005). В Україні поширеність захворювань ПЗ — більше 1500 на 100 тис. населення (Л.Р. Коробка, 2005; Ю.О. Філіппов, 2005).

За даними Онопрієва В.І. і співавт. (2003) ХП стає одним із найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини. За останні 25 років захворюваність збільшилася у 18 разів, і частка ХП у структурі хвороб органів травлення досягла близько 10% (Л.Б. Лазебник, 2003). Особливе місце серед хворих на ХП займають пацієнти похилого віку, а серед усіх випадків ХП в людей середнього й похилого віку відсоток складає 34% (Л.П. Хорошинина, 2004, 2006; Г.Е. Заика, 2005). ХП — фактор ризику раку ПЗ (М.И. Герасименко, 2005; И.В. Маев, 2005). Деякі автори вважають рак ПЗ кінцевим етапом клінічного розвитку ХП (D. Malka, 2002; A. Seicean, 2006).

Відомо, що лише 20–30% випадків ХП є наслідком перенесеного раніше гострого панкреатиту (В.И. Симаненков, 2001; А.И. Хазанов, 2001). Існує велика кількість причин, здатних викликати розвиток ХП (Н.Б. Губергриц, 2004; М.Е. Нечитайло, 2006). Часті причини — зловживання алкоголем, захворювання жовчовивідних шляхів, гіперліпідемія та ін. (H. Duplain, 2001). Однак найчастішою причиною розвитку ХП у віці від 50 до 75 років є абдомінальний ішемічний синдром (АІС) (А.А. Заздранов, 2001; И.И. Каган, 2004).

АІС — діагноз, що украй рідко ставиться в гастроентерологічній практиці (Г.А. Анохіна, 2005). Хоча у 75,5% випадків при аутопсії померлих від ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертонічної хвороби (ГХ), атеросклерозу церебральних артерій, артерій нижніх кінцівок і від ускладнень цих захворювань виявляють атеросклероз черевного відділу аорти (ЧВА) та її непарних гілках (Е. Белоусова, 2002; Н.Б. Губергриц, 2004, 2006).

А.Л. М’ясников у 1960 р. відзначав у своїх роботах, присвячених атеросклерозу непарних вісцеральних судин, що навіть перша стадія хронічної абдомінальної ішемії (ХАІ) характеризується порушеннями функції органів травлення (Л.Б. Лазебник, 2003). Роботи А.В. Покровського, який одним із перших стояв біля джерел вивчення ХАІ, звертають увагу клініциста на необхідність виключати судинний генез абдомінального болю в пацієнтів із наявністю ІХС, ГХ, атеросклерозу артерій нижніх кінцівок (И.М. Фуштей, 2001; Л.Н. Иванова, 2003; Т.Б. Кендзерская, 2004, 2005).

Із проблемою ХАІ недостатньо знайомі практичні лікарі, тому що її діагностика донедавна була пов’язана із складним інвазивним дослідженням — ангіографією (Т.М. Христич, 2005). Ангіографічне дослідження гілок ЧВА у похилих виявляє АІС у 4,1–53,5% випадків. При ангіографії ураження черевного стовбура (ЧС) спостерігається у 20,0–60,0%, верхньої брижової артерії (ВБА) — в 18,0–35,0%, нижньої брижової артерії — в 4,0–27,0% випадків (А.В. Калинин, 2003).

Діагноз АІС дотепер не ставлять гастроентерологи, хоча зараз в арсеналі лікаря є доступний неінвазивний метод дослідження — доплерографія (В.Г. Лелюк, 2002). Лікарі внаслідок інертності рідко враховують судинний генез абдомінальної патології навіть при відсутності труднощів у діагностиці (А.В. Покровський, 1979).

У більшості опублікованих робіт, присвячених абдомінальному атеросклерозу, розглядаються переважно гострі розлади мезентеріального кровообігу. Рання діагностика, клінічні симптоми, профілактика й лікування початкових стадій АІС мало знайомі терапевтам і гастроентерологам (Д.М. Аронов, 2000). З огляду на велику практичну значущість, поширеність даної патології, одиничні роботи, частіше експериментального, ніж клінічного характеру, ми визнали за необхідне вивчити клінічні особливості ХП на тлі АІС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Оптимізація діагностики і лікування непухлинних захворювань шлунку, дванадцятипалої кишки та біліарно-панкреатичної зони на основі поглиблення знань про їх патогенез” (№ держреєстрації 0103U007867).

Метою роботи була розробка на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей ХП на тлі ХАІ розробити раціональний засіб лікування цієї патології з використанням есенціале Н і глутаргіну.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити особливості клінічних проявів ХП у поєднанні с ХАІ.

2. Визначити функціональний стан ПЗ, сонографічні ознаки її ураження при хронічному ішемічному панкреатиту (ХІП).

3. Проаналізувати стан кровообігу в ЧВА та його непарних гілках у хворих на ХІП.

4. Дослідити характер порушень показників ліпідного спектру крові і рівня метаболітів оксиду азоту (NO) у хворих на ХП на тлі атеросклерозу судин черевної порожнини.

5. Оцінити вплив комплексної терапії з використанням есенціале Н і глутаргіну на клінічні, біохімічні, сонографічні показники у хворих на ХП у поєднанні з ХАІ.

Об’єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості, діагностика і лікування ХП на тлі атеросклерозу ЧВА та його гілок.

Предмет дослідження: клініка, показники ліпідограми крові, рівня метаболітів NO (нітрати/нітрити), функціональний стан ПЗ, її сонографічні зміни, порушення кровообігу у великих артеріях черевної порожнини у хворих на ХІП, результати лікування з використанням есенціале Н і глутаргіну щодо клінічних, біохімічних, сонографічних показників, якості життя пацієнтів.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше отримані дані про особливості клінічних проявів, функціональних порушень ПЗ, частоту сонографічних ознак її ураження у хворих на ХП на тлі атеросклерозу ЧВА і його гілок. Новим є виділення особливостей порушень кровообігу у черевних артеріях, ліпідного спектру крові, вмісту в ній метаболітів NO при ХІП. Вперше доведено доцільність і ефективність включення комбінації есенціале Н і глутаргіну до терапії ХІП, показано позитивний вплив такого лікування на клініку, біохімічні порушення, дані доплерографії великих артерій черевної порожнини, стан системи NO при поєднанні ХП і ХАІ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено метод комплексної терапії, який підвищує ефективність лікування хворих на ХІП, поліпшує якість їх життя.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Інституту невідкладної та відновлювальної хірургії АМН України (м. Донецьк), міської лікарні №1 м. Маріуполя (Донецька область), міської лікарні № 31 м. Харкова, міської лікарні №3 м. Луганська, обласного шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни (м. Чернівці), до педагогічного процесу Донецького, Харківського, Луганського, Буковинського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХП сполучений з ХАІ. Автор самостійно розробила комплексне лікування при ХІП на тлі атеросклерозу великих артерій черевної порожнини. Автор самостійно провела аналіз одержаних даних, здійснила їхню статистичну обробку та впровадження у практику. Дисертантка не користувалася результатами та ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2004), на Всеукраїнській науково-практич-ній конференції молодих учених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (м. Харків, 2005), на X і XI Російських гастроентерологічних тижнях (Росія, м. Москва, 2004, 2005), на VI і VII Слов’яно-Балтійських форумах “Санкт-Петербург — Гастро”, (Росія, м. Санкт-Петербург 2004, 2005), на Х Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (м. Чернівці, 2004), на VI Європейському Конгресі Гепато-панкреато-біліарної Асоціації (Германія, м. Гейдельберг, 2005), на Європейському клубі панкреатологів (Австрія, м. Грац, 2005), на Українському Конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), на конференції „Проблеми військової охорони здоров’я” (Київ, 2006), на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів та гастроентерологів (м. Донецьк, 2006).

За роботу присуджена премія Європейського клубу панкреатологів (Австрія, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 наукові роботи, з них 1 глава в монографії, 7 журнальних статей, 3 статті у збірниках наукових праць (у тому числі 8 робіт опубліковані у фахових виданнях, визначених ВАК України, з них 2 статті одноосібні), 10 тез, отримано авторське свідоцтво на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 143 сторінках і складається із вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 179 робіт кирилицею та 97 латиницею. Робота ілюстрована 11 таблицями та 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Нами обстежено 120 хворих на ХП на тлі ХАІ, пов’язаної з атеросклерозом ЧВА та мезентеріальних артерій. Тому ХП у наших хворих ми вважали ішемічним, тобто ХІП. Вік хворих — від 50 до 80 років, серед них було 57 (47,5%) чоловіків та 63 (52,5%) жінки. Обстежено 30 практично здорових та хворих на ІХС, ГХ, але захворювання знаходились у стабільній фазі. Вік здорових — від 50 до 65 років, серед них було 14 (46,7%) чоловіків і 16 (53,3%) жінок.

Інтенсивність болю та інших суб’єктивних проявів оцінювалася за напівкількісною шкалою з вираховуванням показника середнього ступеня тяжкості (ССТ).

Усім хворим проведені копроскопія, біохімічне дослідження крові (рівень загального білка, протеїнограма, показники амінотрансфераз (аланінамінотрасфераза — АЛТ, аспартатамінотрансфераза — АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), g_глютамілтранспептидаза (ГГТП), загального та прямого білірубіну). У хворих вивчали вміст у крові загальних ліпідів, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцеридів, холестерину, a-холестерину, рівні глюкози, імунореактивного інсуліну, метаболітів NO (нітратів/нітритів). Вираховували індекс атерогенності.

Для виявлення феномену “ухилення” панкреатичних ферментів у кров і оцінки зовнішньосекреторної функції ПЗ вивчали активність a-амілази, панкреатичної ізоамілази (Р-ізоамілази) у крові та сечі, ліпази у крові. Аналізували дебіти уроамілази (D) і коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну (К) натщесерце (D1), через 30 (D2 та К1) та 60 (D3 та К2) хвилин після стандартного харчового навантаження (100 г білого хліба, 20 г вершкового масла, 100 г сиру, 200 мл чаю з 5 г цукру). Вивчали рівень імунореактивного трипсину в крові (ІРТ). Досліджували показники фекальної панкреатичної еластази-1.

Проводили зондове дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ з використанням двоканального гастродуоденального зонда й еуфілін-кальцієвого тесту (Н.Б. Губергриц с соавт., 2000). Вивчали об’єм, дебіт-годину a-амілази, Р-ізоамілази, трипсину, ліпази, гідрокарбонатів в дуоденальному вмісті.

Усі біохімічні дослідження проводили до та після лікування. Зондування проводили тільки після лікування. Це дослідження проведено не всім хворим (виконано у 65 хворих).

Дослідження показників загального білка, протеїнограми, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, білірубіну, загальних ліпідів, холестерину, a_холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ, тригліцеридів проводилося на біохімічному аналізаторі „Vitalab Flexor–2000” (Нідерланди) з використанням наборів фірми „Coultronics” (Франція). Активність a_амілази та Р-ізоамілази крові, сечі, дуоденального вмісту досліджували на біохімічному аналізаторі „Vitalab Flexor–2000” (Нідерланди) з використанням наборів фірми „Lachema” (Чехія). Рівень ІРТ в крові досліджували з використанням наборів фірми „CIS” (Франція). Показники ліпази крові та дуоденального вмісту визначали кінетичним калориметричним методом за допомогою наборів „Sentinell” (Італія) на тому ж самому аналізаторі, показники трипсину дуоденального вмісту — методом Гроса (М.М. Богер, 1982). Рівень бікарбонатів в дуоденальному вмісті визначали методом зворотного титрування (М.М. Богер, 1982). Показники фекальної панкреатичної еластази-1 вивчали за допомогою наборів „Schebo” (Німеччина) на імуноферментному аналізаторі „Sanofi” (Франція). Ендокринну функцію ПЗ вивчали за показниками імунореактивного інсуліну крові радіоімунологічним методом за допомогою наборів „Immunotech” (Чехія, Франція). Для визначення рівня нітратів/нітритів у крові непрямим методом використовували набори „R&D Systems” (США).

Усім хворим до та після лікування проводили ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (апарат „ALOKA SSD-630”, Японія). Враховували показники L ультразвукової гістограми печінки й ПЗ, обчислювали показники однорідності тканини ПЗ (N) та гістографічний коефіцієнт (Кgst). Проводили УЗД ЧВА, ЧС.

Доплерографію виконували на апараті „Philips En Visor” (Голландія). Визначали пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps), кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved), індекс резистентності (IR) та пульсаційний індекс (PI) у ЧВА, ЧС й ВБА. Пацієнтів обстежували до і після лікування. Дослідження полягало у проведенні доплерографії натщесерце й через 30–45 хвилин після прийому розчину 50 г глюкози у 200 мл кип’яченої води (В.Г. Лелюк, 2002).

Всім хворим реєстрували ЕКГ, контролювали артеріальний тиск.

Хворі отримували дієту згідно зі столом №5п (за М.І. Певзнером). Пацієнти були поділені на дві групи: основну (60 хворих) та групу порівняння (60 хворих). Хворі групи порівняння отримували тільки базисну терапію, яка складалася з пролонгованих нітратів, за необхідністю антигіпертензивних засобів, антибактеріальних препаратів, спазмолітиків, за необхідністю замість спазмолітиків — гастрокінетиків, блокаторів Na+-K+-ATФази, ферментних препаратів, інфузійну терапію. При вираженому болю призначали анальгетики, доза залежала від потреби хворого, атропіну сульфат або метацин. Інгібітори протеаз до лікування не залучали.

Хворі основної групи на доповнення до базисної терапії отримували таке лікування: есенціале Н по 5 мл внутрішньовенно протягом 10 днів, а потім — есенціале форте Н — по 1800 мг на добу per os протягом 30 днів. Паралельно призначали глутаргін 40% по 10,0 на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 10 днів, а потім по 1500 мг на добу per os протягом 30 днів. Хворі спостерігались нами на протязі одного місяця після виписки.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на комп’ютері ІВМ РС Pentium III з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel, Stadia 6.1/prof та Statistica. Вираховувалися середня величина (М), її помилка (m), коефіцієнти прямої (r) та непрямої (з) кореляції. Вірогідність отриманих даних оцінювалася за допомогою критерію Ст’юдента, з урахуванням якого імовірність (р) складала не менш, ніж 95%. Проводили кластерний аналіз.

Отримані результати та їх обговорення. Для клініки ХІП на тлі АІС характерними є больовий, диспепсичний синдроми та клінічні прояви функціональної недостатності ПЗ. Типовими ознаками больового синдрому слід вважати те, що біль поширений по всьому животу з переважанням його інтенсивності в лівому підребер’ї (в 56,7% випадків), рідше хворі відзначають максимальну інтенсивність болю в епігастрії та лівому підребер’ї або в епігастрії та обох підребер’ях. Характерний інтенсивний або дуже інтенсивний біль (в 72,2% випадків) з іррадіацією в ліву половину попереку за типом лівого „напівпоясу” (в 60,0% випадків). Приблизно у половині випадків (51,7%) біль постійний із посиленням після їжі, а в половині випадків (48,3%) — періодичний. Виникнення або посилення болю відзначається переважно через 20–30 хвилин після прийому їжі (в 80,0% випадків). Особливістю больового синдрому є залежність від об’єму їжі — в 56,7% випадків. Посилення болю залежить також від характеру їжі (провокуючим є прийом жирного, смаженого, гострого, копченого). Зменшення болю досягається голодом (в 36,7% випадків), прикладанням холоду на ліве підребер’я (в 40,8% випадків), прийомом нітратів (в 65,0% випадків), ферментних препаратів (в 51,7% випадків).

Диспепсичні явища у більшості хворих (71,7%) є вираженими. Особливо часто зустрічаються відрижка (88,3%) та нудота (51,7%), а також здуття живота (80,0%), порушення випорожнення — особливо послаблення випорожнення або діарея (53,3%).

Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ відзначаються в 15,0%, а внутрішньосекреторної недостатності органу — в 11,7% випадків.

Характерними пальпаторними ознаками ХІП на тлі АІС є болісність у зонах Шоффара (в 35,0% випадків), Губергріца-Скульського (в 25,0% випадків) або рівномірна пальпаторна болісність в проекції всієї ПЗ (в 40,0% випадків).

У переважної кількості хворих на ХІП (92,5%) знижена зовнішньосекреторна функція ПЗ за результатами вивчення показників фекальної еластази-1, а в 15,0% випадків виявляється стеаторея. Характерною для ХІП є гіпоферментемія (в 71,7% випадків), а „відхилення” ферментів у кров спостерігається значно рідше (в 21,7% випадків). Особливо інформативними в діагностиці ХІП є дослідження показників панкреатоспецифічних ферментів (Р-ізоамілази в крові та сечі, ІРТ в крові). Пряме зондове дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ у хворих на ХІП виявляє суттєве зниження продукції бікарбонатів, a_амілази, Р-ізоамілази, ліпази та трипсину; у переважної кількості хворих (81,5%) виявляється гіпосекреторний тип панкреатичної секреції. Ознаки порушення відтоку секрету ПЗ є мало характерними — нижній обтураційний тип секреції ПЗ та непрямі ознаки порушення відтоку секрету спостерігаються відповідно в 12,3% і 20,0% випадків.

У хворих на ХІП має місце порушення функціонального стану печінки — підвищення показників АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загального та прямого білірубіну, g-глобулінів у крові, тому що в 26,7% випадків (у 32 хворих) була присутня супутня патологія печінки (стеатогепатит, неспецифічний реактивний, криптогенний гепатит). Зміни функціональних показників печінки розвиваються також внаслідок хронічної ішемії не тільки ПЗ, але й печінки.

У хворих на ХІП на тлі АІС порушується ліпідний спектр крові: він стає атерогенним. Зокрема, у наших хворих при надходженні у клініку рівень загального холестерину становив 9,91±0,24 ммоль/л (р<0,05 у порівнянні з контролем), ЛПНЩ — 53,7±1,3% (р<0,05), ЛПДНЩ — 35,7±1,4% (р<0,05), ЛПВЩ — 22,6±1,5% (p<0,05). Індекс атерогенності дорівнював 5,50±0,59 (р<0,05). Рівень тригліцеридів у хворих з ХІП при першому обстежені був підвищений до 2,52±0,12 (р<0,05), рівень a-холестерину був істотно знижений до 1,31±0,09 ммоль/л (р<0,05).

Типовим є зниження вмісту метаболітів NO у крові. При ХІП він становив 33,32,5 мкмоль/л, що в 1,34 рази нижче у порівнянні із показниками контрольної групи.

У хворих на ХІП на тлі АІС в 63,3% випадків при сонографії ЧВА виявляються атеросклеротичні бляшки різного розміру.

При аналізі показників доплерографії до навантаження виявилося, що від норми відрізняються тільки РІ ЧВА (підвищений), Vps ВБА (знижений), ІR й PІ ВБА (знижені). Значно інформативнішими були показники після навантаження глюкозою: всі вони (за винятком Ved ЧВА) істотно відрізнялися від норми. Причому у хворих на АІС після навантаження в порівнянні з показниками контрольної групи були знижені тільки Ved ЧС й ВБА, а інші показники були вірогідно вищими, ніж в контролі (табл. 1).

Ми провели порівняння показників доплерографії до й після навантаження. Виявилося, що Vps й у ЧВА, і в ЧС, і у ВБА під впливом навантаження зростає більшою мірою, ніж у здорових. Це свідчить про посилення кровотоку до органів травлення при АІС в умовах меншого діаметра й більшої ригідності стінок великих артерій черевної порожнини. Ved у результаті навантаження глюкозою у хворих на АІС зростала хоча й вірогідно, але менш виражено, ніж у здорових. Ved більше залежить від тонусу судин, ніж Vps. Тому у хворих на АІС після навантаження Ved змінюється менше, ніж у контролі (табл. 1).

Таблиця 1

Показники доплерографії ЧВА, ЧС й ВБА

у хворих на ХІП до й після навантаження глюкозою

Показники | Хворі АІС (n = 120) | Контрольна група (n = 30)

До навантаження | Після навантаження | До навантаження | Після навантаження

ЧВА

Vps, м/с | 0,89±0,04 | 1,39±0,03*/** | 0,94±0,05 | 1,25±0,04*

Ved, м/с | 0,53±0,03 | 0,64±0,02* | 0,56±0,06 | 0,71±0,03*

IR | 1,20±0,04 | 1,31±0,03*/** | 1,15±0,09 | 0,91±0,04*

PI | 1,86±0,03** | 1,98±0,02*/** | 1,68±0,07 | 1,59±0,11

ЧС

Vps, м/с | 0,97±0,04 | 1,37±0,04*/** | 1,01±0,05 | 1,25±0,02*

Ved, м/с | 0,25±0,02 | 0,36±0,02*/** | 0,30±0,03 | 0,49±0,01*

IR | 0,70±0,02 | 0,79±0,01*/** | 0,69±0,03 | 0,62±0,02

PI | 1,79±0,08 | 2,05±0,04*/** | 1,58±0,14 | 1,50±0,08

ВБА

Vps, м/с | 0,86±0,06** | 1,25±0,04*/** | 1,01±0,04 | 1,08±0,03

Ved, м/с | 0,21±0,02 | 0,30±0,02*/** | 0,17±0,02 | 0.43±0,05*

IR | 0,75±0,03** | 0,90±0,06*/** | 0,87±0,02 | 0,60±0,01*

PI | 1,77±0,15** | 2,58±0,21*/** | 2,19±0,12 | 1,34±0,18*

Примітки. * — показники до й після навантаження розрізняються вірогідно;

** — показники хворих і осіб контрольної групи до навантаження, чи хворих і осіб контрольної групи після навантаження розрізняються вірогідно.

ІR у ЧВА, ЧС й ВБА при АІС після навантаження зростав вірогідно. У осіб контрольної групи цей показник після навантаження в ЧВА й ВБА знижувався вірогідно, у ЧС мав недостовірну спрямованість до зниження. Тобто, динаміка ІR під впливом навантаження глюкозою може служити діагностичним критерієм АІС. Також діагностичне значення має й РІ, що при ХІП після навантаження у всіх трьох судинах вірогідно збільшувався. У осіб контрольної групи РІ після навантаження в черевній аорті й ЧС мав тенденцію до зниження, а у ВБА зменшувався вірогідно (табл. 1).

Таким чином, на користь діагнозу ХІП на тлі АІС свідчить збільшення ІR, PІ після навантаження, значніше зростання Vps під впливом навантаження, ніж у осіб контрольної групи. Менше значення для діагностики АІС має не настільки виразне зростання Ved під впливом навантаження, ніж у осіб контрольної групи

Сонографічні зміни ПЗ при ХІП є неспецифічними і типовими для ХП. Характерним є підвищення показника L ультразвукової гістограми ПЗ, зниження N та Kgst. У всіх хворих виявляється помірне збільшення печінки, її помірні дифузні зміни, підвищення L.

Виразність клінічних проявів, функціональні зміни з боку ПЗ пов’язані між собою, а також мають чіткі кореляційні зв’язки з показниками доплерографії ЧВА.

Проведений кореляційний аналіз дозволив виявити патогенетичні зв’язки при ХІП. Наприклад, при підвищенні Vps кровотоку у ЧВА після навантаження збільшувався також й IR. Між цими показниками виявлений прямий позитивний зв’язок (r = +0,54). Цей зв’язок заснований на тому, що обидва показники підвищуються при атеросклеротичному ураженні ЧВА й при хоча б невеликому звуженні її просвіту. Чим більше вираженим був атеросклероз ЧВА, тим швидше розвивався й досягав великого ступеня фіброз ПЗ. В результаті між Vps й L ПЗ існує прямий позитивний зв’язок (r = +0,44). Виявлений також позитивний зв’язок між ІR ЧВА й L ПЗ. Така кореляція пояснюється так само, як і зв’язок між Vps й L ПЗ. При збільшенні Vps знижувалась зовнішньосекреторна функція ПЗ, що виражалося в негативних залежностях між Vps i дебіт-годиною ліпази (r = -0,38), Vps і показником фекальної еластази-1 (r = -0,45), Vps і рівнем IPT крові (r = -0,41). Такі зв’язки підкріплюються зворотною залежністю між L ПЗ і дебіт-годиною ліпази. Тобто, з наростанням атеросклеротичного ураження аорти прогресує хронічна ішемія ПЗ, що сприяє її фіброзу й зниженню зовнішньосекреторної активності. Важливе патогенетичне значення, на наш погляд, має кореляційний зв’язок між Vps ЧВА й виразністю больового синдрому (?=+0,36).

Під впливом комплексної терапії ХІП на тлі АІС з включенням комбінації глутаргіну та есенціале Н біль зникає в 41,7%, стає мінімальним в 40,0% випадків, а ССТ болю зменшується в 3,25 рази. Якщо хворі приймали тільки традиційне лікування, то ССТ болю зменшувався тільки в 1,76 рази. Результатом основного варіанту лікування є також значне зменшення диспепсичних явищ — в 2,80 рази. В той же час у хворих групи порівняння ССТ диспепсичних явищ зменшувався тільки в 1,47 рази. Відносно динаміки проявів функціональної недостатності ПЗ переваг лікування з включенням глутаргіну та есенціале Н не виявлено. Пальпаторна болісність в проекції ПЗ зменшилася в 2,57 рази, що суттєво краще, ніж під впливом традиційного лікування (в 1,82 рази).

Під впливом основного варіанту лікування більш виражено, ніж при призначенні тільки традиційної терапії, поліпшувалися показники еластазного тесту. До лікування частота і виразність зниження показників цього тесту було схожим у хворих обох груп. У хворих основної групи після лікування нормальні показники еластази-1 виявлялися в 1,88 рази частіше, ніж в групі порівняння. Тобто, панкреатична недостатність після лікування зберігалася в 75,0% випадків в основній групі й в 86,7% випадків в групі порівняння. Слід зазначити, що частота зустрічальності важкої панкреатичної недостатності залишалася попередньою у хворих обох груп, а нормалізацію зовнішньої секреції ПЗ спостерігали тільки в тих пацієнтів, у яких до лікування ми виявили легке й помірне зниження еластази-1.

Перед випискою із клініки в основній групі помірна панкреатична недостатність виявлялася в 26,7% випадків, а легка в 33,3% випадків. Слід зазначити, що зменшення кількості хворих основної групи, які мали перевісно помірну панкреатичну недостатність, відбулося не за рахунок нормалізації в цих пацієнтів показників еластазного тесту, а за рахунок зменшення виразності зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у цих хворих (показники перед випискою відповідали легкій панкреатичній недостатності). В 11 (18,3%) хворих основної групи, які мали при находженні у клініку легке зниження рівня фекальної панкреатичної еластази-1, відбулася нормалізація показників. Менш виразною була динаміка даних еластазного тесту в пацієнтів групи порівняння. У цій групі під впливом лікування залишалася попередньою частота зустрічальності не тільки важкої, але й помірної панкреатичної недостатності. Ми виявили нормалізацію показників фекальної еластази-1 лише в 5,0% випадків серед хворих групи порівняння, у яких перевісно спостерігалося зменшення показників фекальної еластази_не нижче 150 мкг/г.

Тільки в результаті лікування з включенням глутаргіну та есенціале Н підвищилися показники панкреатоспецифічних ферментів крові (Р_ізоамілази крові — в 1,75 рази, Р-ізоамілази сечі — в 1,25 рази, ІРТ крові — в 1,56 рази), дебіт уроамілази через 60 хвилин після харчового навантаження (в 1,33 рази) та коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну (К1 — в 1,22 рази, К2 — в 1,24 рази). Паралельно з підвищенням дебіту уроамілази через 30 хвилин після харчового навантаження (в 1,35 рази) це вказує на поліпшення і швидкої, і довгострокової реакції зовнішньої секреції ПЗ на харчову стимуляцію. Результатом основного варіанту лікування є також більша продукція Р_ізоамілази, ліпази та трипсину, менша зустрічальність гіпосекреторного типу секреції ПЗ за даними зондового дослідження, ніж внаслідок традиційної терапії. Зокрема, після лікування дебіт-година ліпази у хворих основної групи перевищувала цей показник хворих групи порівняння в 1,38 рази. Частота гіпосекреторного типу панкреатичної секреції після лікування у хворих основної групи становила 76,7%, а у хворих групи порівняння — 85,7%.

Лікування із застосуванням глутаргіну та есенціале Н більш суттєво впливало на функціональний стан печінки, ніж базисна терапія. Під впливом лікування у хворих основної групи вірогідно знизилися показники АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, а також рівні прямого й загального білірубіну крові; істотно поліпшилися показники протеїнограми — зменшився вміст у крові g-глобулінів. У процесі лікування хворих у групі порівняння вдалося досягти суттєвого зниження ГГТП, АЛТ, АСТ і показників загального білірубіну крові. Таку позитивну динаміку функціональних показників печінки ймовірно можна пояснити не тільки впливом глутаргіну і ессенціале Н, але й зменшенням виразності загострення ХІП. Все-таки у хворих групи порівняння не вдалося досягти під впливом лікування суттєвого зниження ЛФ крові, прямого білірубіну, g-глобулінів у крові.

Під впливом лікування у хворих основної групи виявлена позитивна достовірна динаміка показників ліпідного обміну. Так, рівень загального холестерину крові знизився в 1,34 рази; ЛПНЩ — в 1,27 рази; ЛПДНЩ — в 1,44 рази; рівень ЛПВЩ збільшився в 1,29 рази. Індекс атерогенності зменшився в 1,46 рази, вміст загальних ліпідів крові — в 1,21 рази, показник тригліцеридів крові — в 1,25 рази. Рівень a-холестерину збільшився в 1,42. Важливо, що показники загальних ліпідів, тригліцеридів, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, a_холестери-ну, індексу атерогенності після лікування нормалізувались. Підвищеним залишався тільки рівень загального холестерину крові.

У групі порівняння під впливом лікування виявлена позитивна достовірна динаміка тільки показників тригліцеридів крові, які знизилися з 2,72 ± 0,10 ммоль/л до 1,65 ± 0,07 ммоль/л (р<0,05), інші показники ліпідного спектра крові залишалися істотно зміненими.

У хворих основної групи під впливом лікування виявлене вірогідне збільшення вмісту нітратів/нітритів у крові — показник збільшився з 33,1 ± 2,8 ммоль/л до 41,3 ± 1,7 ммоль/л (р<0,05), тобто в 1,25 рази. У хворих групи порівняння динаміка рівня метаболітів NO у крові набувала недостовірної спрямованості до збільшення — від 33,6 ± 2,3ммоль/л при першому дослідженні до 38,0 ± 2,9 ммоль/л після лікування (р>0,05) (в 1,13 рази).

Суттєвої різниці між результатами двох варіантів лікування відносно ендокринної функції ПЗ, результатів її сонографії не виявлено.

Включення глутаргіну та есенціале Н до лікування хворих на ХІП на тлі АІС сприяло значному покращенню кровообігу в ЧВА та його гілках. Під впливом лікування хворих основної групи було досягнуто вірогідне збільшення Vps і PІ ВБА до навантаження. Так, Vps ВБА збільшилася з 0,86 ± 0,06 м/с до 1,02 ± 0,02 м/с (р<0,05), а PІ ВБА збільшився з 1,77 ± 0,15 до 2,08 ± 0,03 (р<0,05). Значним результатом лікування з’явилося вірогідне зниження ІR у всіх трьох судинах після навантаження. Так, ІR у ЧВА після навантаження знизився з 1,31 ± 0,03 до 0,96 ± 0,02 (р<0,05), у ЧС — з 0,79 ± 0,01 до 0,65 ± 0,03 (р<0,05), у ВБА — з 0,90 ± 0,06 до 0,65 ± 0,02 (р<0,05). Імовірно, у зв’язку зі зниженням ІR зменшився показник Vps після навантаження у ЧВА з 1,39 ± 0,03 м/с до 1,23 ± 0,01 м/с (р<0,05) і у ВБА — з 1,25 ± 0,04 м/с до 1,12 ± 0,03 м/с (р<0,05). У ЧС цей показник, як й інші дані доплерографії у хворих на ХІП на тлі АІС, під впливом лікування змінилися несуттєво. У хворих групи порівняння суттєвих змін жодного з показників доплерографії ЧВА та його гілках під впливом лікування не відбулося.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичні узагальнення та практичне вирішення актуального наукового завдання — виявлення особливостей клінічних проявів, функціонального стану ПЗ, порушень кровообігу, ліпідного спектру крові, рівня метаболітів NO у хворих на ХІП в поєднанні з атеросклерозом ЧВА та його гілок. Розроблено метод лікування цієї патології з включенням комбінації глутаргіну та есенціале Н.

2. Характерними ознаками больового синдрому при ХІП слід вважати: інтенсивні болі (в 72,2% випадків), поширені по всьому животу з переважанням їх виразності в лівому підребер’ї (в 56,7% випадків); залежність болю від об’єму їжі (в 56,7% випадків), зменшення болю після прийому нітратів (в 65,0% випадків). Диспепсичні явища у більшості хворих (71,7%) є вираженими.

3. У переважній кількості хворих на ХІП (92,5%) знижена зовнішньосекреторна функція ПЗ за результатами вивчення показників фекальної еластази-1, а в 15,0% випадків виявляється стеаторея. Характерною для ХІП є гіпоферментемія (в 71,7% випадків), а „відхилення” ферментів у кров спостерігається значно рідше — (в 21,7% випадків). В більшості випадків ХІП на тлі АІС (81,5%) виявляється гіпосекреторний тип панкреатичної секреції. Сонографічні зміни ПЗ при ХІП є неспецифічними і типовими для ХП. Характерним є підвищення показника L ультразвукової гістограми в ділянці голівки ПЗ, зниження показника однорідності N та гістографічного коефіцієнту Kgst.

4. У хворих на ХІП на тлі АІС в 63,3% випадків при сонографії ЧВА виявляються атеросклеротичні бляшки різного розміру. Характерними змінами показників доплерографії є підвищення PI в ЧВА до навантаження глюкозою, збільшення Vps, IR та PI після навантаження в ЧВА, ЧС та ВБА, а також зменшення Ved після навантаження в ЧС та ВБА порівняно із контролем.

5. При ХІП в поєднанні з АІС порушується ліпідний спектр крові: він стає атерогенним. Характерним є зниження вмісту метаболітів NO у крові.

6. Під впливом комплексної терапії ХІП на тлі АІС з включенням комбінації глутаргіну та есенціале Н біль зникає в 41,7%, стає мінімальним в 40,0% випадків; більш виражено, ніж при застосуванні тільки традиційної терапії, поліпшуються показники еластазного тесту. Тільки в результаті лікування з включенням глутаргіну та есенціале Н підвищуються показники панкреатоспецифічних ферментів (Р-ізоамілази крові та сечі, ІРТ крові), поліпшується довгострокова реакція зовнішньої секреції ПЗ на харчову стимуляцію, зменшується частота гіпосекреторного типу секреції ПЗ за даними прямого зондового дослідження. Лікування із застосуванням глутаргіну та есенціале Н суттєво позитивно впливає на функціональний стан печінки, ліпідний спектр крові, збільшує рівень метаболітів NO у крові, поліпшує показники кровообігу в черевній аорті та її непарних гілках.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих віком за 50 років при наявності інтенсивного поширеного болю з максимальною виразністю в лівому підребер’ї з іррадіацією в поперек за типом лівого „напівпояса” або повного „пояса”, який посилюється через 20–30 хвилин після їжі, залежить від її об’єму, зменшується після прийому нітратів, слід підозрювати ХІП на тлі АІС, особливо якщо у пацієнта є супутні ІХС, артеріальна гіпертензія, атеросклеротична енцефалопатія та/або прояви атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Таким хворим доцільно досліджувати ліпідний профіль крові, проводити доплерографію ЧВА та його гілок, сонографію і функціональні дослідження ПЗ.

2. Діагностичними критеріями АІС є наступні зміни показників доплерографії: збільшення PI в ЧВА до навантаження глюкозою більше 1,83; збільшення Vps в ЧВА більше 1,36 м/с, у ЧС — більше 1,33 м/с, у ВБА — більше 1,21 м/с після навантаження глюкозою. Характерними для АІС є також збільшення IR в ЧВА більше 1,28 м/с, в ЧС — більше 0,78 м/с, у ВБА — більше 1,84 м/с (після навантаження); збільшення PI вище 1,96 у ЧВА, 2,01 у ЧС і 2,37 у PI (після навантаження). Типовим для ХІП є також зростання IR та PI у всіх великих артеріях черевної порожнини після прийому розчину глюкози порівняно з показниками до навантаження (в нормі навантаження призводить до зниження цих показників).

3. В лікування хворих на ХІП у поєднанні з атеросклерозом ЧВА та його гі- лок, особливо при наявності інтенсивного больового синдрому, порушення співвідношень між дебітами уроамілази (D3 > D2) і коефіцієнтами індукції панкреозиміну (К2 > К1), при наявності гіпосекреторного типу панкреатичної секреції, зниження показника фекальної еластази-1, зниження Vps, PI ВБА, збільшення IR у ЧВА, ЧС, ВБА, при наявності гіпер- і дисліпідемії доцільно включати есенціале Н по 5 мл внутрішньовенно повільно