АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АНШУКОВА Ольга Ігорівна

УДК 616.31-083:547.814.5+616-085:616.314.17-008.1

ОБГРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ГІГІЄНИ ПОРОЖНИНИ

РОТА В КОМПЛЕКСІ ОСТЕОТРОПНОЇ ТЕРАПІЇ У

ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ ПАРОДОНТИТ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України та в Інституті стоматології АМН України, м. Одеса.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України,

Косенко Костянтин Миколайович, Інститут стоматології

АМН України, директор

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології

- доктор медичних наук, професор Самойленко Андрій Валерійович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої стомато-логії та стоматології інтернів

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра стоматології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться "19" червня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "18" травня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Масова поширеність генералізованого пародонтиту (Косенко К.М., 1994; Петрушанко Т.О., 2003), розмаїтість клінічних форм і варіантів перебігу захворювання (Белоклицкая Г.Ф., 1998; Самойленко А.В., 2003), нові відомості про механізми розвитку дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта (Дмитриева Л.А., 2001; Мащенко И.С., 2003; D.F. Kinane, 2001), недостатність ефективності відомих способів і методів лікування даної патології визначають актуальність подальших досліджень патогенезу генера-лізо-ваного пародонтиту і розробки більш ефективних методів профілактики і диференційованої терапії.

Одним з кардинальних ознак, чи симптомів, генералізованого пародон-ти-ту, поруч із симптоматичним гінгівітом, пародонтальним карманом і травма-тич-ною оклюзією, є прогресуюча резорбція альвеолярної кістки (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000). У зв'язку з цим, остеотропна терапія зайняла гідне місце серед основних компонентів комплексного лікування хворих паро-дон-ти-том (Вишняк Г.М., 1999; Мазур І.П., 1997-2005; Герелюк В.І. із співавт., 2000; Фастовець О.О., 2001). Мета її – знизити активність процесу резорбції альвео-ляр--ної кістки, викликаного дією місцевих пародонтопатогених факторів, поліп-ши--ти обмінні процеси в кістковій тканині і стимулювати репаративну регене-ра-цію альвеолярного відростка (Мазур И.П., 2001). Обсяг і методи остеотропної терапії вибираються в залежності від особливостей клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, віку, статі і структурно-функціонального стану кісткової тканини кістяка у пацієнтів, що, як правило, визначається наявністю системної патології організму (Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003).

На сьогоднішній день також однозначно доведено взаємозв'язок і взаємо-залежність між станом пародонта і рівнем індивідуальної гігієни порожнини рота (Улитовский С.Б., 2000), що визначає найважливішу роль гігієни порожнини рота в комплексі лікувально-профілактичних заходів у хворих на генералізований пародонтит (Улитовский С.Б., 2000; Безрукова И.В., 2003; Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003) .

В останні роки в експерименті на моделях пародонтиту в щурів показана здатність лікувально-профілактичних засобів гігієни (зубних паст і еліксирів), що включають біологічно активні добавки спрямованої патогенетичної дії на тканини пародонта, знижувати темпи резорбції кістки альвеолярного відростка щелеп (Косенко К.Н., Близнюк А.А., Мозговая Н.В., 2003; Спічка І.А., 2004; Косенко К.М., Бас Н.О., Кравченко Л.С., 2004; Седлецька А.О., 2005). Це можна пояснити їх непрямим впливом на остеогенез за рахунок вираженої протизапальної й антиоксидантної дії на тканини пародонта, тобто корекції порушень метаболізму, викликаних етіологічним чинником.

Тому становлять інтерес дослідження можливості прямого впливу засобів гігієни порожнини рота на обмінні процеси в альвеолярній кістці й уточнення цих механізмів.

Необхідним також є розробка та обґрунтування диференційованого підходу до проведення лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота цілеспрямованої остеотропної дії в залежності від темпу резорбції альвеолярної кістки, що визначається клінічним варіантом перебігу генералізованого пародонтиту (прогресуючий і повільнопрогресуючий (Самойленко А.В., 2003)) і наявністю системної патології в хворих. Усе вищевказане стало теоретичним обґрунтуванням для вибору напрямку даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану 2 науково-дослідних робіт: кафедри терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України “Розробка та оцінка ефективності засобів ангіопротекторної і ремінералізуючої дії і методів їхнього введення в комплексному лікуванні захворювань пародонта” (№ ДР 0100U006457) і Інституту стоматології АМН України „Розробка принципів і методів лікувально-профілактичних заходів при захворюваннях порожнини рота” (№ ДР 0102U004090). Здобувач була співвико-навцем окремих фрагментів вищезгаданих тем.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту шляхом диференційова-ного застосування в комплексі традиційних лікувальних заходів і в період стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта спеціальних засобів гігієни порожнини рота і препаратів остеотропної дії.

Для досягнення мети дослідження були визначені наступні завдання:

1. Визначити клініко-рентгенологічні особливості стану тканин пародонта, функціональну активність слинних залоз, показники мінерального обміну і прооксидантно-антиоксидантної системи в ротовій рідині у хворих на генералізований пародонтит з різними клінічними варіантами перебігу (прогресуючий і повільнопрогресуючий), із супутньою системною патологією та у жінок в період фізіологічної і хірургічної менопаузи.

2. Провести пошук ефективних біологічно активних компонентів, розробити рецептуру лікувально-профілактичної зубної пасти цілеспрямо-ва-ної остеотропної дії і дослідити в експерименті на тваринах її нешкідливість (токсикологічні показники) і специфічну дію на тканини пародонта.

3. Обґрунтувати метод застосування розроблених засобів гігієни порожнини рота в комплексі з остеотропним препаратом загального призначення та оцінити їх ефективність в експерименті на моделі вікової спонтанної атрофії альвеолярної кістки і на моделі остеопорозу в щурів.

4. На підставі клініко-лабораторних досліджень у найближчі і віддалені термі-ни спостереження оцінити ефективність застосування розроблених ліку-валь-но-профілактичних засобів гігієни порожнини рота в комплексі остео-тропної терапії в хворих прогресуючим генералізованим пародонтитом, які не мають і мають супутню соматичну патологію та у жінок з гіпоестрогенієй.

Об'єкт дослідження – тканини пародонта і ротова рідина хворих на генералізований пародонтит; експериментальні тварини; зубна паста “Гарант”.

Предмет дослідження – обґрунтування й оцінка ефективності диференційованого застосування комплексу гігієнічних і остеотропних засобів у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит.

Методи дослідження: експериментальні на тваринах – морфометричні (оцінка ступеня атрофії альвеолярного відростка), токсико-гігієнічні (токсикологічні показники зубної пасти “Гарант”); клініко-рентгенологічні (оцінка стану тканин пародонта в хворих); лабораторні – біофізичні (властивості ротової рідини), біохімічні (показники системи ПОЛ-АОС і мінерального обміну в ротовій рідині і тканинах пародонта); статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше обґрунтована і пока-зана в експерименті в щурів і в клініці в хворих на генералізований пародонтит можливість цілеспрямованого впливу на остеогенез альвеолярної кістки за допо-могою засобів індивідуальної гігієни порожнини рота, а саме зубної пасти “Гарант” (Патент України № 7766 від 15.07.2005 р.), що містить у своєму складі речовину з остеокондуктивными властивостями – остеопатит, а також інші біологічно активні речовини (сульфат магнію, екстракт календули та ін.).

У роботі вперше показано, що одним з механізмів прогресуючої резорбції альвео-лярної кістки є порушення мінерального обміну в порожнині рота. Установлено, що рівнобіжне зменшення вмісту кальцію, фосфору і магнію в рото-вій рідині є специфічним для осіб із прогресуючим генералізованим паро-дон-титом. При цьому важливе значення має зменшення концентрації магнію, що спричиняє зниження активності лужної фосфатази і, як наслідок, порушення фосфорного обміну – зниження концентрації фосфору в ротовій рідині і зменшення доставки його в мінералізовані тканини ротової порожнини.

Вперше обґрунтовано використання остеопатиту біологічного в складі зубної пасти. На моделі експериментального остеопорозу в щурів доведена виражена пародонтопротекторна дія зубної пасти „Гарант”, обумовлена її вираженими остеотропними властивостями.

Доведена ефективність поєднаного використання розробленого комплексу раціональної гігієни порожнини рота і полімінерального препарату Кальцид-Магній при лікуванні хворих на генералізований пародонтит із супутньою системною патологією організму.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено, обґрун-то-вано і впроваджено новий метод лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота в хворих з різними клінічними варіантами перебігу генералізованого пародонтиту, що включає використання зубної пасти протизапальної дії серії “Восход” у період основного курсу лікування і зубної пасти “Гарант” з вираженими остеотропними властивостями в період ремісії захворювання. Показано, що проведення запропонованої раціональної гігієни порожнини рота закріплює досягнутий ефект основного курсу лікування пародонтиту, сприяє більш тривалій стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта і запобігає подальшому прогресуванню резорбції альвеолярної кістки.

У хворих на генералізований пародонтит із супутньою системною патологією, а також у жінок з гіпоестрогенією, обґрунтовано доповнення до запропонованого комплексу тривалого застосування полімінерального комплексу Кальцид-Магній.

Розроблена рецептура і проведено весь комплекс досліджень для промислового випуску нової лікувально-профілактичної зубної пасти „Гарант”.

Розроблений метод лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота в хворих на генералізований пародонтит впроваджено у клінічну практику кафед-ри терапевтичної стоматології Одеського державного медичного університету, відділу захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України, терапев-тичного відділення Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклініки. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на стомато-логічних кафедрах Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено інформа-ційно-патентний пошук, проаналізована наукова література по темі дисертації, самостійно проведені всі клінічні та експериментальні дослідження, узагаль-нені і проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка, написана та оформлена дисертація. Разом з науковим керівником визначені мета і завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.

Дисертант брала безпосередню участь у розробці рецептури і проведенні доклінічних випробувань зубної пасти “Гарант”, створеної колективом авторів лабораторії гігієни порожнини рота Інституту стоматології АМН України під керівництвом докт. мед. наук Т.П. Терешиної, оформила науково-технічну документацію на нову зубну пасту.

Біофізичні і біохімічні дослідження проведені в лабораторії гігієни порожнини рота (зав. - д.мед.н. Терешина Т.П.), експериментальні на тваринах – у віварії (зав. – Ходаков І.В.) Інституту стоматології АМН України Автор висловлює глибоку вдячність співробітникам вищезгаданих установ за консультативну та практичну допомогу при виконанні досліджень..

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження повідомлені на ІІ (ІX) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005) і Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії" (Одеса, 2005).

Публікації. Основні наукові і прикладні результати дисертації опубліковані в 6 наукових працях, з них 4 статті в наукових фахових виданнях, перелік яких затверджено ВАК України, 1 деклараційний патент України і 1 тези в збірнику матеріалів з'їзду.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках і скла-дається з вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослід-жен-ня, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатка. Фактичні дані приведені в 43 таблицях, ілюстровані 5 рентгено-грамами. Список літератури включає 360 першоджерел, серед яких 122 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення поставленої мети і вирішення завдань дисертаційної роботи проведено експериментальні, клінічні і лабораторні дослідження. В експерименті використано 128 білих щурів, у клінічних дослідженнях взяли участь 110 осіб.

Експериментальні дослідження на тваринах проведені в 2 етапи. На першому етапі вивчали токсико-гігієнічні показники і специфічну ефективність нової зубної пасти “Гарант”, на другому – ефективність комплексу зубна паста „Гарант”+ Кальцид-Магній на моделях експериментальної патології.

Токсикологічні дослідження зубної пасти “Гарант” проводили згід-но вимог ДержСанПін (1999) і Фармкомітету МОЗ України (1994). Вивчали гостру і хронічну токсичність, шкірно-подразнюючу дію, подразнюючу дію при нанесен-ні на слизову оболон-ку порожнини рота, сенсибілізуючу дію і мікробну забрудненість зубної пасти.

Пародонтопротекторні ефекти зубної пасти були досліджені в експе-ри--менті на 48 білих щурах місячного віку. Було сформовано 4 групи тварин (по 12 у кожній групі): 2 контрольних і 2 дослідних. Щури 1-ої контрольної групи – інтактні тварин; у тварин 2-ої контрольної групи використовували зубну пасту-плацебо, яка не містить біологічно актив-них добавок; щурам 1-ої дослідної групи чистили зуби зубною пастою „Гарант” без сульфату магнію; 2-ої дослідної групи – зубною пастою „Гарант” з сульфатом магнію. Щурам 2-4 груп протягом 70 днів здійснювали щоденне ретельне чищення зубів.

Другий експеримент проведено на 80 білих щурах місячного віку, які були розділені на 8 груп (по 10 у кожній групі). Щури 1-4 груп утримувались на стандартному раціоні віварію (модель спонтанної атрофії альвеолярної кістки – Пешкова Л.В., 1997); щурам 5-8 груп моделювали системний остеопороз шля-хом введення в харчовий раціон трилона Б (ЕДТА). Щури 1 і 5 груп – інтактні твари-ни, без лікувально-профілактичних заходів; щурам 2 і 6 груп щоденно чисти-ли зуби зубною пастою „Гарант-2”; щурам 3 і 7 груп щоденно чистили зуби пастою „Гарант-2” і з першого дня експерименту уводили Кальцид-Магній у вигляді водної суспензії з розрахунку 250 мг/кг маси (оцінка профілактичного ефекту); щурам 4 і 8 груп щоденно чистили зуби пастою „Гарант-2” і з трид-ця-то-го дня експерименту уводили Кальцид-Магній аналогічно групам 3 і 7 (оцін-ка лікувального ефекту). Тривалість експерименту склала 56 днів (8 тижнів).

По закінченні експерименту у щурів збирали ротову рідину. Потім прово-дили евтаназію під рауш-наркозом методом тотального кровопускання, робили забір крові, виділяли блоки щелеп із зубами і стегнові кістки для подальших біохімічних і морфометричних досліджень.

У ротовій рідині, сироватці крові, гомогенатах альвеолярної і стегнової кісток визначали вміст кальцію і неорганічного фосфату (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976).

Ступінь атрофії альвеолярного відростка щелеп визначали методом біометрії лінійних розмірів оголення коренів молярів (Николаева А.В., 1965) за допомогою бінокулярної лупи МБС-1.

У клінічних дослідженнях взяли участь 110 осіб: 12 практично здорових осіб з інтактним пародонтом (1 група порівняння) і 98 хворих на генералізо-ва-ний пародонтит (ГП) I-II ступеня, які за варіантом перебігу захворювання були розділені на 2 групи: 18 осіб з повільнопрогресуючим перебігом ГП (2 група порівняння) і 80 осіб з прогресуючим перебігом ГП (основна група).

Критеріями для виділення хворих в основну групу були активне зростан-ня резорбтивних явищ в альвеолярній кістці, наявність виразної запаль-ної реак-ції в яснах, часті (більше 2 на рік) періоди загострення. У хворих з повіль-но-прогресуючим ГП спостерігається в’ялий хронічний перебіг, помірно вира-жене прогрессування деструкції альвеолярної кістки і ясенних структур пародонта.

Стан тканин пародонта оцінювали на підставі анамнезу, клінічного огля-ду і визначення об'єктивних пародонтальних індексів: РМА, гігієни (ГІ) Грін-Вермільона (OHI-S), паро-дон-таль-но-го (ПІ) Рассела (Rassel, 1956), проби на крово-точивість (J.Mulleman, 1971), а також середніх показників глибини паро-донтальних ки-шень (у мм), утрати кісткової тканини (в балах), наявності гнійного ексудату з пародонтальних ки-шень, ступеня рухомості зубів.

Для оцінки ступеня і характеру деструкції кісткової тканини альвео-ляр-но--го від-ростка проводили рентгенологічні дослідження. Контактні (внут-рішньо-ротові) рентгенограми виконували на дентальному апараті “Siemens”. Орто-пантомографію щелеп проводили з використанням комп'ютерної діагно-стич-ної рентгенівської системи SIDEXIS з компонентом панорамної зйомки ORTHOPHOS–3 DS фірми SIRONA (Німеччина). Аналіз ортопантомограм здійснювали в програмі “Sidexis” у режимі Windows 98.

Рентгеноморфометричну оцінку стану альвеолярної кістки здійснювали двома методами: I – за ступенем деструкції альвеолярної кістки (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999); II - за активністю остеопорозного процесу в альвеолярній кістці (Мащенко И.С., Самойленко А.В., 2002).

Лабораторні дослідження. В ранковий час натще у хво-рих робили забір ро---то-вої рідини. Визна-чали швид-кість слиновиділення (мл/хв), рН і буферну ємність слини, далі проби заморожували для біохімічних дос-лід-жень.

Біохімічні дослідження проводили в надосадовій частині ро-то----вої рідини хворих, де визначали вміст кальцію, неорганічного фосфату і магнію (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976), активність лужної фосфатази (Левицкий А.П. с соавт., 1973), активність мало-но--во-го діальдегіду (МДА) (Сталь-ная И.Д., Гари-ш-вили Т.Г., 1977), активність антиоксидантних ферментів – супер-оксид-ди-с-мутази (СОД) (Чевару С. с соавт., 1985), глутатіонпероксидази (Ланкин В.З. с соавт., 1976) і глутатіонредуктази (Путилина Ф.Е., 1982).

Схеми комплексного лікування та індивідуальної гігієни порожнини рота в хворих на генералізований пародонтит. Проведено лікування 80 пацієнтів з прогресуючим ГП I-II ступеня, які були розподілені на 3 категорії: 23 хворих на ГП без супутньої патології; 21 хворий на ГП із супутньою патологією внутрішніх органів; 36 жінок з фізіологічною або хірургічною менопаузою.

У залежності від призна-че-них лікувально-профілактичних заходів хворі кожної категорії також були розділені на 3 групи: групу порівняння і дві основні групи (табл. 1).

У групі порівняння була проведена загальноприйнята основна тера-пія: про--фесійна гігієна порожнини рота, санація ротової порожнини, місцева анти-мікробна і протизапальна терапія, за показаннями системна антибіотикотерапія, призначення нестероїдних проти-запальних засобів, вибіркове пришліфування зубів, шину-ван-ня рухомих зубів, хірургічні втручання. Курс лікування складав від 5 до 8 відвідувань. Після основного курсу ліку-ван-ня не пропонувалося прове-дення спеціальних профілактичних заходів. Режим догляду за порож-ни-ною рота був звичайним для кожного пацієнта.

Хворим основних груп рекомендували крім основного курсу лікування диференційоване застосування гігієнічних засобів – лікувально-профілактичні зубні пасти серії „Восход” („Восход-7” протизапальної дії та „Восход-11” антиоксидантної дії) і зубну пасту „Гарант-2”. (табл. 1).

Усі пацієнти були проінструктовані щодо правильного чищення зубів. Пропонувалося чищення зубів по методу Чартера (Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003) 2 рази на день протягом 2-3 хвилин.

Таблиця 1

Призначений комплекс лікувально-профілактичних заходів

Групи пацієнтів і призначений комплекс

Група порівняння | Перша

основна | Друга

основна

Хворі прогресуючим ГП без соматичної патології (n=23)

Основна терапія в період загострення

(n=8) | Основна терапія + чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант”

у період ремісії

(n=7) | Основна терапія +чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант” і “Восход-7” у період ремісії

(n=8)

Хворі прогресуючим ГП із супутньою патологією (n=21)

Основна терапія в період загострення

(n=7) | Основна терапія +чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант”

у період ремісії

(n=7) | Основна терапія +чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант” і “Восход-7” і “Восход-11” у період ремісії + Кальцид-Магній (n=7)

Жінки з гіпоестрогенією, хворі на ГП (n=36)

Основна терапія в період загострення

(n=11) | Основна терапія +чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант”

у період ремісії

(n=12) | Основна терапія +чищення зубів пастою “Восход-11” у період загострення і пастою “Гарант” і “Восход-7” і “Восход-11” у період ремісії +Кальцид-Магній (n=13)

Хворим ГП із соматичною патологією і жінкам з гіпоестрогенією призна-чали полімінеральний комплекс Кальцид-Магній – по 1 табл. 3 рази на день разом з їжею протягом 6 місяців.

Про ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів в хво-рих з прогресуючим ГП судили на підставі порівняння даних клініко-лабо-ра-торних досліджень: до лікування, після курсу лікування (через 7-10 днів), через 6 і 12 місяців від першого обстеження. Рентгенологічна картина стану тканин пародонта оцінювалася до початку досліджень, через 6 і 12 місяців.

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблялися мето-да--ми мате-матичної статистики з використанням Т-критерію Ст’юдента на пер-сональному комп'ютері IBM PC у пакетах "Statgraphic-2,3" і "Statistica-5".

Результати дослідження та їх обговорення. Порівняльний аналіз стану тканин пародонта у 98 хворих на ГП з різними клінічними варіантами перебігу, із супутньою системною патологією та у жінок в період фізіологічної або хірур-гіч-ної менопаузи дозволив виявити деякі клініко-рентгенологічні особливості.

При аналізі індексної оцінки стану тканин пародонта встановлені високі значення пародонтального індексу Расела в хворих усіх груп (від 3 балів і вище), що свідчить про виражені деструктивні ураження пародонта. Найбільш високий показник ПІ (4,26±0,39, р<0,02) визначено у жінок з гіпоестрогенією.

Аналіз рентгенограм показав, що у хворих ГП основної групи в порів-нянні з 2-ою контрольною групою більш виражені глибокі генералізовані деструктивні зміни в альвеолярній кістці (у 50,8% пацієнтів проти 40,7%). При цьому в основній групі в хворих із системною патологією (2 підгрупа) і в жінок з гіпоестрогенією (3 підгрупа) визначаються найбільш виразні дистрофічні процеси з глибокими генералізованими резорбтивними змінами.

Активність остеопорозного процесу в альвеолярній кістці теж найбільш виражена в пацієнтів із прогресуючим ГП, а самий високий показник зафіксовано у жінок в період менопаузи (табл. 2).

Таблиця 2

Рентгенологічна оцінка активності остеопорозного процесу

в альвеолярній кістці (М±м)

Досліджуваний показник | Повільно-прогресуючий пародонтит

(n=18) | Прогресуючий пародонтит (основна группа)

Узагальнені дані

(n=80) | Без системної патології

(n=23) | З систем-ною патологією

(n=21) | Жінки з гіпоестро-генією

(n=36)

Активність остеопорозного процесу

(у балах) | 4,28±0,14 |

7,67±0,51

Р1< 0,001 |

6,28±0,34

Р1< 0,001

Р2< 0,05 |

7,55±0,45

Р1< 0,001

Р3< 0,05 |

9,18±0,71

Р1< 0,001

Р3< 0,001

Примітка: Р1 - вірогідність відмінностей стосовно даних у пацієнтів з повільно-прогресуючим ГП; Р2 - стосовно загальних даних основної групи; Р3 – стосовно даних, зафіксованих у пацієнтів без системної патології.

Результати дослідження функціональної активності слинних залоз свідчать, що швидкість слиновиділення, рН і буферна ємність ротової рідини в хворих ГП як групи порівняння 2 (0,650,06 мл/хв, 6,500,09 і 5,380,49 відповідно), так і основної групи (0,590,05 мл/хв, 6,620,07, 4,720,41 – відповідно), вірогідно (р<0,05) знижена в порівнянні з особами, що мають інтактний пародонт (0,850,07 мл/хв, 6,770,05 і 6,580,55).

Установлено зменшення вмісту макроелементів в ротовій рідині хворих з про-гресуючим ГП: кальцію (1,140,22 ммоль/л в основній групі проти 2,23 0,087 ммоль/л в осіб з інтактним пародонтом, р<0,001), неорганічного фосфату (2,28 0,27 ммоль/л проти 6,750,51 ммоль/л, р<0,001, відповідно) і магнію (0,1260,013 ммоль/л проти 0,2560,02 ммоль/л, р<0,001), а також зниження активності лужної фосфа-тази (0,075±0,006 мккат/л проти 0,254±0,019 мккат/л, р<0,001). Слід відзначити зменшення в 2 рази концентрації магнію, в 1,5 рази – фосфорно-кальцієвого коефіцієнту, що підкреслює значні порушення мінерального обміну в порож-нині рота хворих з прогресуючим перебігом ГП.

При порівнянні даних показників в осіб із прогресуючим ГП і повільно-прогресуючим ГП (2 група порівняння) одержані дані про зниження майже в 2 рази концентрації кальцію і фосфатів (р<0,001) в осіб основної групи.

Вивчення показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і стану анти-окси-дантної системи (АОС) в хворих на ГП та осіб з інтактним пародонтом показало наступне: у хворих основної групи рівень МДА в ротовій рідині вірогідно вище (0,318±0,009 мкмоль/мл – 2 група порівняння, 0,348±0,027 мкмоль/мл - основна група проти 0,098±0,007 мкмоль/мл в осіб з інтактним паро--донтом, р<0,001), а активність СОД (відповідно 0,54±0,05 у.од.; 0,46±0,04 у.од.; 1,96±0,12 у.од., р<0,001), глутатіон-пероксидази (1,76±0,18 нмоль/с.мл; 1,43±0,14 нмоль/с.мл; 2,45±0,22 нмоль/с.мл, р<0,02 і р<0,001) і глутатіон-редуктази (0,47±0,04 мкмоль/с.мл; 0,50±0,05 мкмоль/с.мл; 1,55±0,13 мкмоль/с.мл, р<0,001) – нижче. Істотних відмін-ностей у показниках ПОЛ-АОС в хворих на ГП основної групи і 2-ої групи порівняння зафіксовано не було. Проте у жінок з гіпоестрогенією (3-я підгрупа основної групи) визначені найбільш значні порушення метаболізму: вміст МДА – 0,413±0,032 мкмоль/мл (вірогідно більше в порівнянні з особами з інтактним пародонтом (р<0,001) і пацієнтами 1-й підгрупи – без системної патології (р<0,05)).

Таким чином, отримані дані свідчать, що прогресуючий ГП супро-вод-жують значні порушення функціональної активності слинних залоз, міне-раль-ного обміну та інтенсифікація процесів ПОЛ при зниженні факторів антиокси-дант-ного захисту в ротовій рідині. При цьому в хворих із супутньою системною патологією та у жінок з гіпоестрогенієй визначаються найбільш серйозні зміни у порівнянні з хворими без супутньої патології.

Наступним етапом роботи була розробка комплексу лікувально-профілак-тич-них заходів для хворих з прогресуючим перебігом ГП. При цьому головний акцент зробили на розробку й обґрунтування використання комплексу засобів індивідуальної гігієни порожнини рота.

Препаратами вибору стали гідроксиапатит біологічний (остеопатит) і полімінеральний комплекс - Кальцид -Магній.

Для підтвердження можливості розчинення остеопатиту ОК 12 (високорозчинний, містить 65 % стеклофази) в ротовій порожнині проведено ряд досліджень.

При додаванні ОК 12 в бідистильовану воду (рН 7,0) кальцій реєструється тільки через 2 години; через 5 годин досягає стабільної концентрації; через 24 години після змішання ГА з водою рівень кальцію у воді знижується і досягає середнього значення.

При підкисленні води соляною кислотою (рН 5,6) кальцій реєструється вже через час, максимального значення досягає через 3 години; через 24 години – рівень мінімальний. Останнє вказує на те, що кальцію у вільному стані стає менше, відбувається його зв'язування з утворенням комплексона.

При луженні (содою бікарбонат) (рН 8,0) – кальцій реєструється вже через 5 хвилин, максимального значення досягає через 5 годин; через 24 години – рівень максимальний.

Виходячи з отриманих даних, можна припустити, що остеопатит ОК 12 буде насичувати ротову рідину кальцієм при будь-якому значенні рН. При низь-кому значенні водневого показника насичення проходить швидше, але концентрація швидко повертається до вихідного рівня. При лужній реакції середовища процес насичення кальцієм ротової рідини буде більш повільний, однак висока концентрація протримається значно більший відрізок часу.

На підставі цього була розроблена рецептура і створена нова зубна паста “Гарант”, до складу якої в якості остеопротектора включено гідроксиапатит біо--логічний (остеоапатит ОК 12). Для потенціювання остеотропної дії до скла-ду пасти введено джерело магнію – сульфат магнію; для додання протиза-паль-них властивостей – екстракт календули. За основу пасти був обраний дикаль-цій-фосфату дигідрат, що дозволяє забезпечити рН зубної пасти в межах 8-8,5.

Другий остеотропний препарат повинний був забезпечити насичення кальцієм кісткової тканини на рівні всього організму. Таким препаратом став полімінеральний комплекс Кальцид-Магній, до складу якого входить тонко здрібнений порошок яєчної шкарлупи.

Результати першого експерименту на щурах переконливо показали паро-донто-протекторні властивості нової зубної пасти “Гарант”. У тварин двох дослідних груп середні показники ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп були значно нижчими (28,21,82%, р<0,05 і 25,91,6%, р<0,001 - зубна паста без сульфату магнію та з сульфатом магнію відповідно), ніж у тварин двох контрольних груп (33,81,88% в інтактних тварин і 34,52,42% - з пастою плацебо), причому в групі, де була використана зубна паста “Гарант” з додаванням сульфату магнію, отримані дані були найбільш переконливими. Це підтвердило факт потенційованої дії на процеси остеорегенерації остеопатиту та іонів магнію.

Результати другого експерименту (табл. 3) довели, що у тварин, яким з першого дня застосовували остеотропний комплекс (чищення зубів пастою “Гарант” і введення Кальцид-Магнію) ступінь атрофії альвеолярного відростка був вірогідно нижче в порівнянні з інтактними щурами. При цьому більш істотний вплив комплексу на альвеолярну кістку визначено в щурів з системним остеопорозом (р<0,001 проти р<0,02). Призначення комплексу з 1-го дня експерименту (профілактична дія) виявилося більш ефективним, ніж з 30-го дня експерименту (лікувальна дія).

Динаміка зміни показників мінерального обміну (вмісту кальцію і фосфату в ротовій рідині, сироватці крові, альвеолярній і стегновій кістках) при системному остеопорозі убік нормалізації теж найбільше була виражена у тварин, де був застосований остеотропний комплекс з 1-го дня експерименту.

Застосування тільки однієї зубної пасти “Гарант” приводить до підви-щен-ня вмісту кальцію в ротовій рідині як у тварин зі спонтанною атрофією кістки, так і при моделюванні системного остеопорозу, причому в останньому випадку вірогідно (р<0,01). Комплекс, призначений з 30-го дня експерименту, також збільшує вміст кальцію, однак у меншому ступені (р<0,02).

Таблиця 3

Вплив остеотропних комплексів на ступінь атрофії альвеолярної кістки (%) при віковій спонтанній атрофії та модельованому системному остеопорозі (М м)

Досліджувані групи тварин | Спонтанна атрофія альвеолярної кістки | Модель

системного

остеопорозу

Інтактні щури |

28,2 2,05 |

35,4 1,95

Р1 0,05

Зубна паста “Гарант” |

23,1 1,72

Р1 0,05 | 29,2 2,12

Комплекс з 1-го дня експерименту | 21,6 1,18

Р1 0,02 | 24,4 2,14

Р2 0,001

Комплекс з 30-го дня от початку експерименту | 25,4 1,75

Р1>0,05 | 31,3 2,3

Р2>0,05

Примітка: Р1 – вірогідність відмін стосовно показника в інтактних тварин зі спонтанною атрофією; Р2 – стосовно показника в інтактних тварин з остеопорозом.

Динаміка зміни вмісту кальцію в сироватці крові тварин під впливом тільки зубної пасти „Гарант” не значна. Застосування комплексу – зубна паста+Кальцид-Магній з 1-го дня експерименту призводить до зниження насиченості крові іонами кальцію, в більшому ступені це виявляється у тварин з остеопорозом (р<0,05).

Вміст кальцію в гомогенатах альвеолярної кістки практично не змінюється після 2-х місячного використання зубної пасти “Гарант”. Використання остеотропного комплексу з 1-го дня експерименту вірогідно збільшує вміст кальцію лише в групі тварин з остеопорозом (р<0,02).

Вміст кальцію в гомогенатах стегнової кістки вірогідно збільшується у тварин з остеопорозом під впливом зубної пасти „Гарант” (р<0,05), остеотропного комплексу, призначеного і з 1-го (р<0,01), і з 30-го дня експерименту (р<0,01).

Вміст фосфатів у ротовій рідині вірогідно збільшується як під впливом зубної пасти “Гарант” (р<0,05), так і при використанні пасти в комплексі з остеотропним засобом з 1-го дня експерименту (р<0,05), причому як у групі тварин зі спонтанною атрофією альвеолярної кістки, так і у тварин з остеопорозом. Застосування остеотропного комплексу з 30-го дня от початку експерименту не приводить до істотних змін вмісту фосфатів у ротовій рідині.

Вміст фосфатів у крові при застосуванні зубної пасти і остеотропного засобу практично не відрізняється от показників, зафіксованих у контрольній групі тварин.

В альвеолярній кістці динаміка зміни рівня фосфатів корелювала з показ-ни-ками в ротовій рідині, а саме, спостерігалося збільшення вмісту фосфатів під впливом зубної пасти “Гарант” (р<0,05) і пасти в комплексі з Кальцидом-Магнієм, призначеними з 1-го дня експерименту (р<0,05). Вміст фосфатів у стегновій кістці не мав істотних відмінностей у тварин різних груп.

Отже, під впливом остеотропних засобів істотні зміни вмісту фосфатів спосте-рігалися тільки в ротовій рідині та альвеолярній кістці тварин. Проана-лі-зу-вавши отримані результати, ми прийшли до висновку, що збільшення вмісту фосфатів в альвеолярній кістці у тварин зі спонтанною атрофією і модельо-ваним остеопорозом в більшій мірі пов'язано з локальним насиченням кістки шляхом адсорбції фосфатів через слизову оболонку порожнини рота з ротової рідини, яка у цих тварин була також перенасичена фосфатами, очевидно, за рахунок впливу зубної пасти. Підтвердженням цьому є те, що в крові і стегновій кістці змін концентрації фосфатів практично не спостерігалося.

Експериментальні дослідження також довели, що з метою зниження інтенсивності резорбції альвеолярної кістки в умовах системного остеопорозу доцільно і більш ефективно застосовувати комплекс остеотропних засобів з профілактичною метою (до розвитку необоротних деструктивних змін в пародонті), ніж з лікувальною.

Ґрунтуючись на результатах проведених експериментальних досліджень була розроблена схема застосування цілеспрямованої гігієни порожнини рота в комплексі з остеотропним засобом в хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом (табл. 1).

Вивчення лікувально-профілактичної ефективності раціональної гігієни порожнини рота з застосуванням спеціальних зубних паст патогенетичної дії на тканини пародонта і в комплексі з ними остеотропного препарату Кальцид-Магній показало позитивні результати у всіх досліджуваних хворих з прогре-сую-чим перебігом ГП I-II ступеня.

Встановлена позитивна динаміка зміни усіх досліджених індексів у найближчі терміни (безпосередньо після курсу лікування) і достатньо низькі значення пародонтальних індексів і проб через 6 і 12 місяців, що характеризує тривалу стабілізацію дистрофічно-запального процесу в пародонті.

Оцінка стану тканин пародонта у хворих прогресуючим ГП без соматичної патології показала, що через 6 місяців от початку застосування призначеного комплексу рівень гігієни в пацієнтів основних груп підвищився, про що свідчить зниження індексу Грін-Вермільона з 2,06±0,09 до 1,41±0,07 в 1-й групі і з 2,14±0,08 до 1,51±0,07 – у 2-й групі хворих. У них же зменшився основний показник запалення ясен: індекс РМА – з 1,67±0,14 до 1,45±0,13 в 1-й основній групі і з 1,58±0,12 до 1,05±0,10 – у 2-й групі. Через 12 місяців ці показники були приблизно на такому ж рівні.

Рентгенологічна картина активності остеопорозу в альвеолярній кістці через 6 і 12 місяців вказувала на позитивну динаміку, про що судили по появі явищ склерозу кісткової структури в зонах колишнього остеопорозу. Насичення ротової рідини кальцієм і фосфатами збільшилося, і в більшій мірі фосфатами (з 2,010,18 до 3,120,24 ммоль/л – у 1-й групі і з 2,310,22 до 2,980,25 ммоль/л – у 2-й групі). Спостерігалося зниження вмісту МДА і достовірне збільшення активності СОД і глутатіонредуктази в ротовій рідині хворих.

Індексна оцінка стану тканин пародонта і гігієни порожнини рота в хворих про-гресуючим ГП із супутньою патологією під впливом 6-ти місячного засто-су-вання комплексу при порівнянні з вихідними даними показала: стан гігієни значно покращився, і найбільше в 2-й групі, що підтверджено зниженням індексу Грін-Вермільона (р<0,001). Показник індексу РМА вірогідно змен-шив-ся, особливо в хворих 2-ї групи (з 1,69±0,12 до 1,32±0,14). Показник рухомості зубів вірогідно зменшився тільки у пацієнтів 2-ї основної групи. Індекс ПІ Расела залишився на рівні вихідних даних. При рентгенологічному дослідженні пародонта найбільш істотні зміни були зафіксовані у пацієнтів 2-ї основної групи через 6 і 12 місяців, що в основному полягало в появі склерозованих ділянок кістки на тлі раніше визначеного остеопорозу.

Мінеральний склад ротової рідини в хворих ГП із соматичною патологією під впливом застосованого комплексу в більшій мірі змінювався за рахунок наси-чення її фосфатами, причому більш помітно в 2-й групі (з 2,310,22 до 3,65 0,25 ммоль/л). Було зафіксовано достовірне зменшення вмісту МДА; активність антиоксидантних ферментів через 6 місяців була вище результатів першого дослідження, але достовірні відмінності встановлені тільки в пацієнтів 2-ї групи: збільшилася активність СОД (р<0,05), глутатіонредуктази (р<0,001) і глутатіонпероксидази (р<0,05).

У жінок з прогресуючим ГП на фоні гіпоестрогенії під впливом запропо-но-ваного комплексу через 6 місяців визначено достовірне зниження індексу Грін-Вермільона (р<0,001) в обох основних групах у порівнянні з вихідними даними. Індекс ПІ через 6 місяців істотно не змінився у всіх групах, включаючи і групу порівняння, а індекс РМА змінився убік зменшення як у 1-й, так і в 2-й основній групі (р<0,05 стосовно вихідного рівня). У групі ж порівняння відзна-чалося підвищення індексу РМА (р<0,02) у порівнянні з вихідними даними. Показник рухомості зубів у процесі спостереження протягом року вірогідно зменшився тільки в пацієнтів 2-ї основної групи.

Активність остеопорозного процесу в жінок групи порівняння практично залишилася на рівні початкових даних. У 1-й основній групі активність трохи зменшилася, але не істотно (з 8,87±0,67 до 7,15±0,55 балів через 12 міс). Найбільш істотні зміни були відзначені в осіб 2-ї основної групи: активність остеопорозного процесу в альвеолярній кістці зменшилася, а кількість кальцинованих зон зросла (з 9,25±0,73 до 5,25±0,45 балів через 12 міс).

Насиченість ротової рідини мінеральними елементами в жінок з гіпоестрогенієй через 6 місяців змінилася істотно і, в основному, за рахунок збільшення вмісту кальцію (у 1-й групі на 28,5%, у 2-й – на 59%), фосфатів (у 1-й групі на 52%, у 2-й – на 62%), магнію (у 1-й групі на 5 %, у 2-й – на 69%). Активність лужної фосфатази збільшилася в 1-й групі з 0,072±0,006 до 0,105±0,008 мккат/л, у 2-й – з 0,069±0,006 до 0,112±0,007 (р<0,002).

Показники ПОЛ і антиоксидантного захисту в ротовій рідині жінок з гіпоестрогенією через 6 місяців були наступними: у 1-й групі вміст МДА зменшився до 0,4120,037 проти 0,3050,027 мкмоль/мл вихідного рівня, у 2-й групі – до 0,3950,032 проти 0,1950,019 мкмоль/мл вихідного рівня. Активність антиоксидантних ферментів значно зросла: у 1-й – активність СОД – з 0,28±0,02 до 0,65±0,05 у.од.; активність глутатіонредуктази – з 0,48±0,04 до 0,68±0,07 мкмоль/с.мл; активність глутатіонпероксидази – з 1,36±0,11 до 1,72±0,16 нмоль/с.мл); у 2-й групі – активність СОД – з 0,31±0,03 до 0,63±0,06 у.од; активність глутатіонредуктази – з 0,44±0,04 до 0,75±0,06 мкмоль/с.мл; активність глутатіонпероксидази – з 1,34±0,10 до 2,06±0,18 нмоль/с.мл.

Таким чином, результати досліджень показали, що в хворих з прогре-суючим перебігом ГП без супутньої патології комплексна раціональна гігієна порожнини рота, яка передбачає використання лікувально-профілактичних зубних паст з антиоксидантною, протизапальною та остеотропною дією, здатна справляти виражений профілактичний ефект відносно подальшого прогресу-вання деструктивно-резорбтивних процесів у тканинах пародонта.

У хворих з прогресуючим перебігом ГП з супутньою соматичною пато-ло-гією та у жінок в період менопаузи найбільш істотні позитивні зміни в стані тка-нин пародонта, мінерального обміну, ПОЛ і АОС в порожнині рота спосте-рі-галися під впливом повного комплексу лікувально-профілактичних заходів, що включав раціональну гігієну порожнини рота (зубні пасти “Гарант”, “Вос-ход-7” і “Восход-11) і парентеральне застосування полімінерального препа--рату Кальцид-Магній. Тільки гігієна порожнини рота, навіть патоге-не-тично обґрун-то-вана, не здатна істотно вплинути на основні механізми розвитку патологічних змін в альвеолярній кістці у хворих з прогресуючим перебігом гене-ралізованого пародонтиту з супутньою патологією і в жінок з гіпоестро-генією.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення проведених експери-мен-тальних і клініко-лабораторних досліджень і запропоновано нове рішення актуального наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності ліку-ван-ня генералізованого пародонтиту шляхом диференційованого використання комплексу спеціальних засобів індивідуальної гігієни порожнини рота і препаратів остеотропної дії.

1. Порівняльна оцінка стану тканин пародонта, функціональної активності слинних залоз,