МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АБРАМОВ

Олексій Володимирович

УДК: 616.89-02:613.861.3+616.45-001.1/.3]:351.74-058

СИСТЕМНО-СТРУКТУРНИЙ АНАЛІЗ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ І ОСОБЛИВОСТІ ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ У СПІВРОБІТНИКІВ ПРАВООХОРОННИХ ОРГАНІВ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Табачніков Станіслав Ісакович

Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, завідувач відділом

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектором

доктор медичних наук, професор Скрипніков Андрій Миколайович, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Юр’єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, кафедра психіатрії та наркології ФПО, завідувач кафедрою

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться „26„ січня 2006р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою:

04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103

Автореферат розісланий „24” грудня 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основними напрямками діяльності відомчої психіатричної служби системи МВС є виявлення осіб із психічними і поведінковими розладами, адекватне вирішення питань військово-лікарської експертизи, професійного психофізіологічного добору і психопрофілактики.

Служба в системі МВС із жорстко регламентованою професійною діяльністю супроводжується підвищеною відповідальністю співробітників за свої дії, впливом стресогенних факторів, фізичними і психічними перевантаженнями, що сформувалися, стереотипами зовнішніх форм реагування і поводження (О.В. Тімченко, О.В. Тимченко 2003, Г.С. Човдирова 1995, В.С. Медведєв 1997). Напружена професійна діяльність значно впливає на особистісні характеристики і рівень психічної адаптації співробітників міліції і може призводити до розвитку різних психічних розладів (О.В. Тімченко, О.В. Тимченко 2003, М.В. Леві 2000). З іншого боку, актуальною є задача попередження в таких випадках професійних помилок і несанкціонованих дій, що можуть призвести до порушення звичного ритму громадського життя, дезорганізувати роботу установ, поставити під загрозу життя і здоров'я людей, збереження матеріальних цінностей, збільшити криміногенну обстановку і підірвати професійний авторитет співробітників міліції серед населення (С.Є. Борисова 1998).

Наукові аспекти цієї проблеми охоплюють широке коло питань: від розробки концептуальних підходів до оцінки психічного здоров'я співробітників ОВС до вироблення клінічних і психолого-психофізіологічних критеріїв їхньої професійної придатності (Г.С. Човдирова 2000, Ю.В. Єгоров 1998, О.В. Большакова 1998, В.П. Сисоєв 2000, Г.Є. Запорожцева 1999). Ці напрямки знайшли відображення в дослідженні клінічних проявів психічних розладів, що найбільш часто зустрічаються у працівників правоохоронних органів, зокрема, посттравматичних стресових розладів (П.В. Волошин, Л.Ф. Шестопалова, В.С. Подкоритов, 2000, А.К. Напрєєнко, Т.Е. Марчук 2001, Н.В. Тарабріна 2001, Л.Ф. Шестопалова 2000); невротичних, соціально-стресових і соматоформних розладів (Ю.А. Александровський 2000, С.И. Табачников, Ф.А. Задорик, Е.Г. Гриневич 2001, Н.А. Марута, В.В. Мороз 2002, Б.В. Михайлов 2002), а також психічних порушень при екстремальних-катастрофічних ситуаціях (С. І. Табачников, 2002, В.А. Абрамов 2001, А.К. Напрєєнко, К.Н. Логановский 1995). Однак вивченню клінічної і клініко-психологічної специфічності широкого спектра психічних розладів, що виявляються у співробітників правоохоронних органів, а також особливостей експертної тактики при цих станах, приділялося недостатньо уваги, хоча в останні роки і спостерігається позитивна тенденція в цій області. З'явилися роботи, присвячені дослідженню невротичних розладів (А.В. Стадник 2002, А.С. Баранников 1995), посттравматичних стресових розладів (В.Ю. Омельянович 2002), аутоагресивному поводженню (О.В. Тімченко, О.В. Тимченко 2003), клінічним і соціально-правовим аспектам військово-медичної експертизи (А.Г. Амбрумова, В.Е. Цупрун 1988).

У той же час необхідно відзначити, що діяльність відомчої психіатричної служби системи МВС, залишаючись дещо ізольованою від “цивільної” психіатрії, не має ні своєї концептуальної основи, ні науково обґрунтованих підходів до практичної реалізації психолого-психіатричних проблем, що виникають на різних етапах професійної діяльності співробітників міліції. Відсутні достовірні відомості про поширеність і специфічні особливості психічних розладів у працівників правоохоронних органів, не конкретизований вплив тривалої професійної діяльності на ймовірність виникнення психічних розладів, не типологізовані стійкі зміни особистості, прояви синдрому емоційного вигоряння, особливості частих невротичних, неврозоподібних і соматоформних розладів, недостатньо вивчені фактори ризику і механізми суїцидів серед співробітників різних підрозділів правоохоронних органів.

Дотепер не розроблена система психопрофілактики, критерії диференційованої багатофакторної (біопсихосоціальної) професійної придатності співробітників ОВС із проблемами у сфері психічного здоров'я.

Не мають наукового обґрунтування організаційно-методичні і соціально-правові аспекти військово-медичної експертизи осіб із психічними розладами, процедура оцінки профпридатності цього контингенту співробітників. Дискусійними залишаються критерії допуску до служби в міліції осіб, які перенесли короткочасні гострі психічні (невротичні) розлади.

Розробка зазначених напрямків зумовлена не тільки прагненням до удосконалювання відомчої психіатрії системи МВС, але і необхідністю комплексного наукового аналізу негативних психічних станів у працівників міліції у зв'язку зі зростаючими вимогами держави і суспільства до ефективності діяльності правоохоронних органів у боротьбі зі злочинністю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планової науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії і наркології МОЗ України з теми: “Розробка диференційованої системи лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів щодо надання спеціалізованої психологічної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та катастроф (на прикладі небезпечних видів промисловості України) номер державної реєстрації - 0102U000098; а також у рамках комплексної розробки і створення “Програми реалізації концепції психопрофілактичної роботи в органах внутрішніх справ України”, затвердженої наказом МВС України № 334 від 05.04.2002р.

Мета і задачі дослідження. Ціль роботи – на основі системно-структурного аналізу психічних розладів розробити систему комплексної клінічної, соціально-психологічної оцінки осіб із психічними розладами й удосконалити принципи військово-медичної експертизи, психопрофілактики і професійного психофізіологічного добору співробітників МВС.

Для досягнення даної мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити поширеність і структуру психічних розладів у осіб, що надходять на службу або в навчальні заклади системи МВС.

2. Провести структурно-динамічний аналіз психічних розладів у співробітників ОВС, що виникають у період проходження служби.

3. Вивчити особливості стійких змін особистості, що формуються в співробітників спецпідрозділів міліції в умовах хронічного емоційного стресу.

4. Вивчити вплив тривалості роботи в правоохоронних органах на ймовірність формування різних фаз синдрому емоційного вигоряння.

5. Оцінити особливості психічних розладів і якості життя у співробітників ОВС, що брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

6. Провести ретроспективний аналіз факторів, що предиспонують, аутоагресивного поводження (завершених суїцидів) серед співробітників ОВС.

7. Вивчити механізми і структурно-динамічні особливості невротичних і неврозоподібних розладів у співробітників міліції, що звільняються в запас.

8. Оцінити ефективність первинних психопрофілактичних заходів на етапах добору кандидатів на службу і навчання в установи і навчальні заклади системи МВС.

9. Розробити заходи щодо удосконалення організації і соціально-правових аспектів військово-медичної експертизи осіб із психічними розладами.

Об'єкт дослідження – психічні розлади і військово-медична експертиза співробітників правоохоронних органів.

Предмет дослідження – закономірності і причини формування психічних розладів на різних етапах професійної діяльності, багатогранний підхід до організації військово-лікарської експертизи.

Методи дослідження. Соціально-демографічний, клінічний, клініко-психопатологічний, клініко-патопсихологічний, клініко-динамічний і статистичний. Для оцінки клініко-динамічних особливостей психічних розладів використовувався метод структурованого клініко-психопатологічного дослідження, а також ретроспективного клінічного аналізу за допомогою формалізованої анкети. Для виявлення стійких змін особистості в рамках експериментально-психологічного дослідження використовувалися стандартизовані питальники: тест Ямпольского, тест Кетелла, а також тест Розенцвейга і метод рефлексометрії. Для оцінки рівня емоційного вигоряння застосовувалася методика В.В. Бойко, а з метою установлення факторів, що сприяють емоційному вигорянню і професійній деформації особистості – шкала реактивної й особистісної тривожності Спілберга – Ханіна, СМІЛ, метод діагностики міжособистісних відносин Т.Лірі і методика діагностики рівня суб'єктивного контролю Дж. Роттера. Рівень стресостійкості визначався за допомогою методики Холмса – Раге. Програма дослідження якості життя пацієнтів включала визначення індексу якості життя (С. Єліот Ретерт) і формалізований питальник А.И.Сердюка.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проаналізований міжнародний досвід рішення проблем психічного здоров'я, психопрофілактики і військово-медичної експертизи у співробітників правоохоронних органів і намічені основні напрямки досліджень у цій області стосовно до великого промислового регіону України.

Уперше на основі комплексного багатофакторного дослідження вивчені і систематизовані порушення психічного здоров'я у співробітників ОВС на різних етапах їхньої професійної діяльності і розроблена концептуальна модель їх психопрофілактики і військово-медичної експертизи. Вивчено структуру і поширеність психічних розладів у співробітників ОВС, у тому числі роботи, що визначаються специфікою, у правоохоронних органах, тактика їхнього психіатричного огляду і військово-лікарської експертизи, проаналізовані дані про вплив тривалості роботи в умовах хронічного емоційного стресу і рівня стресостійкості співробітників міліції на ймовірність виникнення психічних розладів.

Уперше вивчені і систематизовані клінічні форми стійких змін особистості, типологізовані особливості їхніх динамічних проявів на клінічному і субклінічному рівні. Уперше на основі дискримінантного аналізу визначена діагностична значимість різних методів дослідження, а також діагностичні психолого-психофізіологічні критерії і механізми несприятливої динаміки ранніх проявів стійких змін особистості у співробітників ОВС, що працюють в умовах хронічного стресу, залежність ступеня їхньої компенсації від тривалості роботи в екстремальних умовах.

Уперше була вивчена структура і частота різних фаз емоційного вигоряння в залежності від стажу роботи в правоохоронних органах, проведений кореляційний аналіз залежності рівня емоційного вигоряння від клініко-соціальних характеристик пацієнтів, виділені фактори ризику формування синдрому вигоряння, проведена типологізація внутрішньоособистісних психологічних конфліктів при невротичних розладах.

Уперше уточнені мотиви, життєві обставини й індивідуально-психологічні фактори, що предиспонують, суіцидальній активності співробітників ОВС.

На контингенті осіб із психічними розладами, зв'язаними за участю в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, виділені основні механізми дестабілізуючого впливу системних соматичних захворювань і особливостей професійної діяльності на характер психічних порушень, соціальне функціонування і якість життя потерпілих.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані в процесі дисертаційного дослідження дані дозволили поліпшити лікувально-діагностичну, психопрофілактичну й експертну допомогу співробітникам міліції з різними психічними розладами. Уперше в процесі дисертаційного дослідження були систематизовані основні проблеми, зв'язані з психічним здоров'ям співробітників різних підрозділів ОВС на різних етапах їхньої професійної діяльності.

Отримані дисертантом експериментальні дані істотно доповнюють сучасні уявлення щодо ролі хронічного емоційного стресу у формуванні психічних розладів.

На основі системно-структурного підходу до дослідження на концептуальному рівні запропонована удосконалена модель організації психіатричного огляду і психофізіологічного добору співробітників для роботи в системі МВС, дані рекомендації з внесення змін в існуючі нормативні акти, що стосуються ВМЄ цього контингенту осіб. У результаті формально-логічного аналізу отриманих даних і відомчих інструкцій запропонована удосконалена технологія рішення проблем, зв'язаних із психічним здоров'ям співробітників ОВС, система психопрофілактики, підвищення їхньої стресостійкості, багатогранного (біопсихосоціального) підходу до оцінки їхньої професійної придатності.

За результатами роботи підготовлені і видані методичні рекомендації. Сформульовані висновки і пропозиції використовуються в діяльності Центра психіатричної допомоги і професійного психофізіологічного добору, службах по психологічному забезпеченню органів і підрозділів внутрішніх справ.

У цілому, отримані в роботі дані можуть бути використані психіатрами, психотерапевтами і психологами, що працюють у МНС, МВС і інших правоохоронних органах і медичних установах МОЗ України.

Результати дослідження впроваджені в практику: військово-лікарських комісій УМВД України м.Донецька, м.Харкова, Київської області; Донецьких, Луганських, Полтавських і Дніпропетровської обласних психіатричних лікарень; а також у педагогічний процес кафедр психіатрії Луганських, Запорізького, Одеського, Донецького і Харківського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно виконав аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації відповідно до теми дисертації, систематизував відповідний інструментарій дослідження, особисто дослідив 1543 співробітника міліції з різними психічними розладами, проаналізував 160 свідчень про хворобу військово-лікарської комісії, 71 особиста справа і матеріали службового розслідування співробітників міліції, що покінчили життя самогубством.

Це дозволило дисертантові сформувати бази даних отриманих результатів дослідження, здійснити їхню статистичну обробку, аналіз, інтерпретацію і зробити висновки. Здобувач особисто розробив усі основні теоретичні положення дисертаційної роботи, здійснив заплановані дослідження і їхнє практичне впровадження. Йому також належить розробка організаційних і соціально-правових аспектів ВМЄ осіб із психічними розладами.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і висновки дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданнях Ученої медичної Ради (протокол № 1 від 16.02.2005р.), апробаційної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії і наркології МОЗ України (протокол № 10 від 06.09.2005р.), а також на наступних конференціях, симпозіумах і семінарах:

- міжнародної науково-практичної конференції “Актуальні питання соціальної і судової психіатрії та наркології” (2001, Київ),

- Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (11-14 червня 2002р., м. Харьків),

- республіканської науково-практичної конференції “Проблеми екстремальної психіатрії” (11-13.05.2000р., м.Харків),

- пленумові та конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Якість життя хворих на психоневрологічні захворювання та членів їх сімей” (23-25 березня 2005р., м. Донецьк),

- на конференціях “Проблеми правознавства та правоохоронної діяльності” (1997р., 1999р., м. Донецьк),

- “Суіцидологія: теорія і практика” (1998р., м. Київ),

- “Психологія суіцидальноі проведінки: діагностика, корекція, профілактика (2000р., м. Київ).

- науково-практичної конференції з міжнародною участю “Психіатрія, наркологія і медична психологія сьогодні” (23-24 вересня 2004р., м.Луганськ).

- 1-й міжнародній науково-практичній школі-семінарі “МКХ-10 – методологія і практика клінічного використання у психіатрії” (11-16 грудня 2000р., м.Святогорськ, Донецька область).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових праць, у тому числі 20 статей у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (з них 15 - без співавторів), 6 у матеріалах конференцій і симпозіумів, а також 2 методичні посібники.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду медичної інформації, 8 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних літературних джерел. Вона викладена на 300 сторінках машинописного тексту (258 сторінок – основний текст дослідження і 42 сторінки – список використаних джерел). Список використаної літератури складається з 454 джерел (з них 268 - украіно- і російськомовні і 186 - закордонні). Матеріал дисертації проілюстрований 26 таблицями, 10 малюнками і 7 повними описами досліджених клінічних випадків.

Основний зміст роботи

Аналіз джерел медичної інформації свідчить, що діяльність відомчої психіатричної служби системи МВС, залишаючись дещо ізольованою від “цивільної” психіатрії, не має ні своєї концептуальної основи, ні науково обґрунтованих підходів до практичної реалізації специфічних психолого-психіатричних проблем, що виникають на різних етапах професійної діяльності співробітників міліції. Сучасні наукові дослідження в цій області не дають чіткого уявлення про поширеність, клінічну структуру і специфічні особливості психічних розладів і змін особистості у співробітників правоохоронних органів, не розглядаються механізми їхнього формування, питання психопрофілактики і військово-медичної експертизи.

Саме тому почате дисертаційне дослідження присвячене обговоренню основних положень висунутої теоретичної моделі системно-структурного вивчення клініко-психопатологічних розладів, що виникають у співробітників ОВС на різних етапах їхньої професійної діяльності. Для її розробки сформульована дослідницька гіпотеза, заснована на багатогранному підході до оцінки патодинамічних, індивідуально-психологічних і соціальних характеристик пацієнта і вирішенню клініко-експертних питань.

Програма дослідження включала комплексне вивчення співробітників ОВС із різними психічними розладами з урахуванням специфічних особливостей професійної діяльності, а також вимог, пропонованих до їх професійної придатності і нормативних підходів до проведення військово-медичної експертизи. Робота проводилася на базі військово-лікарської комісії і Центра психіатричної допомоги і професійного психофізіологічного добору УМВС України в Донецькій області.

У дослідження був включений наступний контингент співробітників ОВС:

1. Особи з психічними розладами серед вступаючих на службу (532 особи) або навчання (175 чоловік) в установи і навчальні заклади системи МВС.

2. Хворі, звільнені з ОВС у зв'язку з різними психічними захворюваннями — 120 чоловік. Середній вік хворих склав 37,3±9,5 років, стаж роботи в органах внутрішніх справ — 13,3±1,3 роки. 62,5% хворих мали вищу освіту, 37,5% — середню. 31,7% хворих склали рядові, 10,0% — прапорщики і 58,3% — офіцери. Розподіл хворих за діагностичними категоріями були такими: органічні психічні розлади — 30,0% хворих; шизофренія і маревні розлади — 20,0%; невротичні і соматоформні розлади — 15,0%; розлади особистості — 11,0%; гострі і транзиторні психічні розлади — 10,0%; афективні розлади — 7,0%; інші — 4,0 % хворих.

3. Співробітники спецпідрозділів міліції (група затримки державної служби охорони) зі стійкими змінами особистості в умовах хронічного емоційного стресу — 232 особи. За віком всі обстежені цієї групи розподілилися в такий спосіб: до 30 років — 67 чоловік (28,9%), 31-44 роки — 86 чоловік (37,0%), 45 років і більше — 79 чоловік (34,1%). Їхня професійна діяльність була пов'язана з постійним чеканням (переживанням) надзвичайних ситуацій, перебуванням у стані бойової готовності, непередбачуваністю наслідків травматичних подій. Специфіка їхньої роботи полягала в регулярних оперативних чергуваннях на об'єктах з підвищеною небезпекою нападу. Всі особи цієї групи позитивно характеризувалися на службі, мали гарні показники бойової підготовки, неодноразово брали участь у складних оперативних ситуаціях.

4. Співробітники ОВС із синдромом емоційного вигоряння — 132 особи. У цю групу ввійшли особи зі стажем роботи 10-15 років (68 чоловік) і більш 20 років (64 особи). Основну частину випробуваних склали особи чоловічої статі, що займаються за родом своєї діяльності безпосередніми контактами з людьми з високою ймовірністю виникнення професійної деформації (слідчі, співробітники карного розшуку, дознавачі).

5. Учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС із психічними розладами, що працюють у системі ОВС — 132 особи. Вік переважної більшості пацієнтів цієї групи (112 чоловік — 84,8%) склав від 35 до 50 років. Були одружені на період обстеження 110 (83,3%) осіб. Середню освіту мала 31 (23,5%) людина, середню спеціальну — 83 (62,9%), вищу — 18 (13,6%). Усі хворі обстежилися через 13-15 років після аварії, як правило, перед звільненням у запас за вислугою років. Цей контингент характеризувався масовими і поєднуваними захворюваннями різних органів і систем.

6. Особи, що покінчили життя самогубством — 71 чоловік. У віці до 25 років було 22,5% людей, від 25 до 40 років — 63,4% і у віці 40 років і більше — 14,01% людей. Значна частина суіцидентів мала середню і середню фахову освіту (77,5%) і позитивно характеризувалася по службі. За стажем роботи в ОВС особи з аутодеструктивною поведінкою розподілилися в такий спосіб: 16,9% — до 1 року; 32,4% — від 2 до 5 років; 19,7% — від 5 до 10 років і 31,0% — більше 10 років.

7. Особи з невротичними і неврозоподібними розладами, звільнені в запас за вислугою років — 149 чоловік. Усі обстежені чоловіки у віці 45-55 років, що мають військове звання офіцера і стаж служби більш 20 років. За час служби при кількаразових психіатричних оглядах психічних розладів у них не було виявлено. У 45 чоловік (30,2%) був виявлений неврастенічний синдром (F 48.0), у 54 чоловік (36,2%) — розладу адаптації (F 43.2) і у 50 чоловік (33,6%) — неврозоподібні розлади (F 06.3-06.7).

Таким чином, у програму дослідження були включені 1543 особи із проблемами у сфері психічного здоров'я, виявленими на різних етапах їхньої службової діяльності в органах і підрозділах УМВС України в Донецькій області. Контрольну групу склали 120 співробітників міліції, що не мали психічних розладів. Групи, що представляють основний і контрольний контингенти були в кількісному, демографічному і професійному плані порівняні. Стосовно більшої частини з них приймалися експертні рішення про професійну придатність до служби в ОВС. Усі обстежені чоловіки у віці від 17 до 55 років.

Складність досліджуваної проблеми і її багатоаспектність визначили вибір наступних основних методів дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-динамічний, експериментально-психологічний, психофізіологічний, електроенцефалографічний і математично-статистичний. Використані методи і розроблена автором процедура дослідження дозволили зробити структурно-динамічний аналіз психічних розладів і хронічних змін особистості у співробітників міліції і на цій основі розробити модель відомчої психіатричної допомоги, що передбачає теоретично і клінічно обґрунтовану багатогранну стратегію адекватного рішення лікувально-діагностичних і експертних питань у конкретно-специфічних умовах професійної діяльності. Ця модель враховує законодавчо сформульовані загальні принципи надання психіатричної допомоги і розглядає її з позиції гармонічного сполучення лікувально-оздоровчих заходів з необхідністю зміцнення правоохоронного потенціалу співробітників міліції.

Результати проведених досліджень

Поширеність виявлених психічних розладів склала 20,4% на 1000 вступаючих на службу і 16,2% на 1000 вступаючих на навчання в навчальні заклади МВС.

У групі осіб, що приходять на роботу, у 264 чоловік (50,5%) діагностовані органічні (симптоматичні) неврозоподібні розлади, у 208 (39,8%) – невротичні і соматоформні розлади, у 39 (7,5%) – розлади особистості й у 12 чоловік (2,2%) – розумова відсталість.

Серед осіб, що вступають у навчальні заклади системи МВС, у 93 чоловік (53,1%) були діагностовані органічні (симптоматичні) неврозоподібні розлади, у 14 (8,0%) – розлади особистості й у 6 чоловік (3,5%) – розумова відсталість.

Подані контингенти з погляду частоти повторюваності різних діагностичних категорій істотно не відрізнялися. Переважна більшість (90,3% і 88,5% відповідно) склали особи з органічними неврозоподібними і невротичними, у т.ч. соматоформними розладами, що супроводжувалися високими показниками особистісної і, особливо, ситуативної тривожності. У 65,5% і 61,9% хворих переважала астенічна симптоматика, а тривожно-депресивні, істероформні і коморбідні розлади зустрічалися значно рідше.

Проведений клініко-психопатологічний аналіз дозволив виділити і згрупувати основні клінічні ознаки невротичних і неврозоподібних розладів:

1. Загальноневротичні симптоми (100%).

2. Акцентуації характеру і девіацій в поводженні (38,0%).

3. Ознаки соматоформної вегетативної дисфункции без чіткої органної диференціації: серцебиття, пітливість, коливання ПЕКЛО, тремор, почервоніння, парестезії, що підсилюються в нестандартних ситуаціях (82%).

4. Зниження когнітивної продуктивності з нерізко вираженими порушеннями пам'яті, труднощами у спілкуванні і зосередженні уваги (47,0%).

5. Розсіяна неврологічна резидуально-органічна симптоматика (69,0%).

Розлад особистості в осіб, що надходять на роботу в ОВС, були представлені двома клінічними формами: емоційно хитливою (72,0%) і інфантильною (28,0%).

Структура психічних розладів, що виникають у період проходження служби в правоохоронних органах, відрізнялася великим поліморфізмом (табл. 1): органічні психічні розлади - 30,0% випадків, шизофренія і маревні розлади – 20,0%, невротичні і соматоформні розлади - 15,0%, хронічні зміни особистості -11,0%, гострі і транзиторні психотичні розлади – 10,0 %, афективні та інші розлади по 7,0% випадків. Захворювання, клінічна картина яких характеризувалася маревними і галюцинаторними розладами, найчастіше виникали в осіб зі стажем від 1 до 3 років. У той же час хронічні зміни особистості починали виявлятися тільки після 10 років роботи в ОВС, а невротичні розлади найчастіше виникали при стажі роботи 13-15 років і більше, що, очевидно, зв'язано з „накопиченням” негативних впливів професійної діяльності.

Серед факторів, що лежать в основі психічних розладів, що виникали в умовах напруженої і стресогенної професійної діяльності були виділені і типологізовані різні варіанти психологічних конфліктів: внутрішньоособистісний (29,1%), що визначається суб'єктивно нерозв'язною конфліктною ситуацією; міжособистісний (32,2%), зв'язаний з розходженням особистісних установок у середовищі спілкування; об'єктивний (службовий) конфлікт (16,1%), що формувався при зіткненні особистості з об'єктивно існуючими і значимими обставинами й асоціальний конфлікт (22,6%), зв'язаний з порушенням дисциплінарних і (або) правових норм. Нерідко мало місце сполучення різних типів психологічних конфліктів, що істотно збільшувало ризик розвитку невротичних розладів або декомпенсації особистісних порушень і ускладнювало проведення психотерапевтичної корекції.

Таблиця 1

Структура і питома вага психічних розладів у співробітників

правоохоронних органів, звільнених у запас у період з 1986 по 1998р.

Діагностичні

категорії | Кількість хворих

абсолютне число | %

органічні психічні розлади | 37 | 30,0

шизофренія і маревні розлади | 24 | 20,0

невротичні і соматоформні розлади | 18 | 15,0

хронічні зміни особистості | 13 | 11,0

гострі і транзиторні психотичні розлади | 12 | 10,0

афективні розлади | 8 | 7,0

інші | 8 | 7,0

Тільки 40% співробітників ОВС, що занедужали психічними розладами, були вчасно, відповідно до діючих інструкцій, звільнені зі служби. В інших випадках цей процес здобував затяжний характер і розглядався в різних інстанціях протягом багатьох років. Найбільші проблеми при вирішенні експертних питань виникали при невротичних і особливо органічних психічних розладах.

У осіб, що звільняються з правоохоронних органів за вислугою років і роботи, що мають значний стаж, в умовах напруженої професійної діяльності, найбільш характерними порушеннями психічної сфери були невротичні розлади, у т.ч. неврастенічний синдром (30,2%) і розладу адаптації (36,2%), а також неврозоподібні розлади (33,6%).

У клінічній картині неврастенічного синдрому переважали астенічні прояви і загальноневротичні симптоми. Найбільш типовими були інсомнія, що включала всі форми порушення сну, дратівливість, емоційну напругу, головний біль та інші неприємні відчуття, надмірна чутливість до різних сенсорних стимулів, тремор, загальна фізична слабкість і втома, підвищена стомлюваність, зниження професійної продуктивності й ефективності в повсякденних справах, різноманітні вісцеро-вегетативні симптоми у вигляді серцево-судинних, шлунково-кишкових, дихальних і сексуальних порушень. У 60% хворих спостерігався затяжний плин неврастенічних розладів, а в 24% - поступове “поглинання” невротичних порушень соматичної і церебрально-судинною патологією.

Розлади адаптації в 14,8% випадків були представлені короткочасними депресивними реакціями, у 27,8% - пролонгованими депресивними й у 57,4% хворих – змішаними тривожно-депресивними реакціями. У 11,4% пацієнтів ці порушення сполучилися із соматоформними розладами, що, як правило, було відображенням найбільшої значимості проблем у їх соціальному і сімейному функціонуванні. Виникавший у цих випадках дистрес був зумовлений особистісною переробкою комплексу декомпенсуючих факторів:

- змушеним (у віці 45-55 років) відмовленням від звичної професійної діяльності (90,0% випадків);

- різкою зміною соціального оточення в його кількісному і якісному вираженні (75%);

- нечіткою перспективою подальшого працевлаштування (85,0%);

- зміною рольових позицій у родині (72,0%).

При дослідженні співробітників спецпідрозділів міліції, що працюють в умовах хронічного стресу, було виділено кілька типів стійких змін особистості (відхилень від загальнотипових стандартів): астенічний (35,0% випадків), тривожний (27% випадків), соматоформний (23% випадків) і дисфоричний тип (15% випадків). Перші ознаки дестабілізації звичної структури й особливостей реагування особистості з'являлися не раніше, ніж через 5 років роботи у спецпідрозділах міліції, у міру куммуляції переживань, обумовлених важкими життєвими ситуаціями. Ці переживання звичайно продовжувалися досить тривалий термін, що залежав від інтенсивності негативних (загрозливих) впливів і ступеня сприйнятливості конкретної людини до стресогенних ситуацій.

У 71,6% випадків прояву особистісної дисгармонії не виходили за рамки компенсаторного рівня і не супроводжувалися відчуттям суб'єктивного дискомфорту на тлі досить високого рівня стресостійкості (161±11,4 бали). У 25,0% співробітників спецпідрозділів міліції зміни особистості досягали рівня хитливої компенсації (субкомпенсації). Вони характеризувалися змінними станами особистісної дестабілізації, ризик появи яких зростав пропорційно частоті і глибині діючих на них життєвих стресів, і спостерігалися головним чином в осіб із граничним рівнем стресостійкості (261±14,6 бала). Найбільш нечисленною виявилася група пацієнтів із клінічно вираженими ознаками стійкої зміни особистості (3,4% випадків), що вимагають психіатричного втручання. У них відзначався найбільш низький рівень стресостійкості (330,5±17,5 балів).

У таблицях подані дані, що свідчать про залежності ступеня компенсації особистісних змін від тривалості роботи в екстремальних умовах і рівня стресостійкості співробітників міліції (табл. 2,3).

Дослідженням було встановлено, що в основі виникаючої на тлі стресогенних ситуацій несприятливої динаміки особистісних розладів лежать три механізми:

1) підвищена чутливість до обставин, що приводили до виникнення епізодів дистреса, при відсутності нейтралізуючої дії наступних позитивних життєвих подій;

2) відсутність у пацієнтів адекватної “стратегії подолання” (coping strategies) важких життєвих ситуацій з перевагою безсилля, покірності долі, ослабленням (виснаженням) внутрішніх ресурсів опору труднощам і проблемам;

3) відсутність соціальної підтримки (головним чином з боку родини і близьких родичів) або неадекватне ставлення до неї самого пацієнта.

Таблиця 2

Залежність рівня компенсації стійких змін особистості від

тривалості роботи в умовах хронічного стресу

Тривалість роботи в умовах емоційного стресу | Стан компенсації | Стан хитливої компенсації | Стан декомпенсації | Усього

абс. | % | абс. | % | абс. | %

1-5 років | 20 | 100,0 | - | - | - | - | 20

6-10 років | 30 | 81,1 | 7 | 18,9 | - | - | 37

11-15 років | 42 | 75,0 | 14 | 25,0 | - | - | 56

16-20 років | 18 | 51,4 | 10 | 28,6 | 7 | 20,0 | 35

понад 20 років | 46 | 54,8 | 27 | 32,1 | 11 | 13,01 | 84

разом | 156 | 67,2 | 58 | 25,0 | 18 | 7,8 | 232

Вивчення механізмів несприятливої динаміки стійких змін особистості в співробітників спецпідрозділів міліції показало, що при станах декомпенсації, у порівнянні з групою здорових співробітників і особами з компенсованими формами СИЛ, спостерігалися значне збільшення показників по більшості шкал тесту Ямпольского (нейротизм (8,7±0,8 бала; р<0,05), психотизм (7,7±0,9 бала; р<0,05), депресія (9,5±1,1 бала; р<0,05), загальна активність (2,2±0,4 бали; р<0,05) і ін.), високий рівень ситуаційної і невротичної тривоги зі значно вираженою незадоволеністю життям, роботою і порушенням продуктивної діяльності, а також низькі показники соціальної адаптації. Предикторами декомпенсації СИЛ за даними психофізіологічних досліджень були різке уповільнення швидкості простих і складних сенсомоторних реакцій (4,92 і 4,62 бали при нормі – 1,84 і 1,66 бала, р<0,05), зниження рухливості основних нервових процесів.

Таблиця 3

Рівень компенсації стійких змін особистості в залежності від тривалості стресових впливів і стресостійкості пацієнтів

Тривалість роботи в умовах емоційного

стресу | Рівень стресостійкості | Вірогідність розходжень

стан компенсації | стан хитливої компенсації | стан декомпенсації

1-5 років | 145±12,3 | - | - | - | -

6-10 років | 140±11,7 | 230±17,6 | - | р1<0,05 | -

11-15 років | 161±14,1 | 256±15,8 | - | р1<0,05 | -

16-20 років | 175±15,2 | 264±14,3 | 320±18,7 | р1<0,05 | р2<0,05

понад 20 років | 187±16,5 | 295±17,1 | 341±19,3 | р1<0,05 | р2<0,05

Примітка: р1 – вірогідність розходжень показників при станах компенсації і хитливої компенсації; р2 – вірогідність розходжень показників при станах компенсації і декомпенсації.

Значну частину співробітників ОВС із діагностованими психічними розладами склали ліквідатори наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Із 132 обстежених хворих у 46,2% були виявлені симптоми органічного астенічного (емоційно-лабільного) розладу, у 28,8% - органічного розладу особистості й у 25,0% - хронічної зміни особистості.

Проведений аналіз співвідношення психічних факторів дозволив виділити основні механізми дестабілізуючого впливу системних соматичних захворювань на психічний стан обстежених:

- переживання, що травмують, у зв'язку з множинністю соматичних симптомів;

- безпосередній вплив соматичного патологічного процесу на функціональний стан головного мозку і психічну сферу (зокрема, при церебрально-васкулярних захворюваннях і захворюваннях щитовидної залози);

- хронічні болючі відчуття, що провокують депресивні (астено-депресивні) стани;

- тривале медикаментозне лікування (наприклад, прийом деяких гіпотензивних засобів), що сприяє дестабілізації емоційної сфери;

- усвідомлення можливого погіршення соціального стану, зниження активності і професійної продуктивності, порушення сімейних взаємин у зв'язку з хронічним соматичним неблагополуччям (соматичний стан у цих випадках виступав у ролі “життєвої події”, що провокує психічний розлад).

Сумарне значення показника зниження якості життя в цих пацієнтів склало 38,0±10,01 бала, а в групі порівняння (співробітники ОВС аналогічного віку, що не брали участі в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС) – 21,03±7,11 бала; р=0,000004, що свідчить про дифузійне відчуття зниження своїх можливостей на рівних брати участь у сімейному, особистісному і громадському житті.

Із ще більшим ступенем вірогідності відрізнялися рівні показників фактора порушень функціонування “Я” (р=0,000003). Показник в основній групі склав 15,4±2,97 бали, а в групі порівняння – 8,7±3,07 бали, що є доказом неминучої необхідності самообмеження, зменшення резерву вільного часу, а також заклопотаності зниженням своєї сили, упевненості в собі.

У діапазоні низьких оцінок у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС знаходилися показники по шкалах “кар'єра” 4,00±2,44 бали, особистісних довгострокових і короткочасних прагнень (3,13±1,57 бали), самовідчуття здоров'я (2,37±1,67 бали), індивідуального спілкування (4,30±2,63 бали), можливості перепровадження на самоті (4,33±2,43 бали), релігійної і духовної підтримки (3,83±2,96 бали), ставлення до фізичного стану і навколишнього середовища (2,97±1,94 бали), життєвих криз за останні 6 місяців (3,07±2,07 бали), задоволеності своєю фізичною активністю (3,77±1,86 бали), задоволеності сном (2,50±2,29 бали), здатності самостійно приймати рішення (3,30±1,47 бали), індивідуальної і професійної гнучкості (4,2±2,49 бали), схильності до гніву (3,17±2,04 бали), самоповаги (3,97±2,60 бали), чіткості життєвих цінностей і принципів (4,13±2,31 бали).

За всіма перерахованими вище шкалами середні значення показників були нижче середнього рівня індексу якості життя (4,71±0,91 бали), що в цілому відбивало стан хронічного дистреса і дезадаптації особистості в різних сферах соціального і професійного функціонування співробітників ОВС, що брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. До найбільш загальних ознак особистісної дисфункції віднесений високий рівень емоційної напруги, особистісної і ситуаційної тривоги, зниження адаптаційних можливостей, каталізація занепокоєння за своє здоров'я в умовах пролонгованого стресу, безперспективність і безглуздість життя, високий рівень конфліктності, гіперсинзитивність, порушення інтелектуального контролю, “відхід у хворобу”.

При ретроспективному аналізі випадків самогубства співробітниками правоохоронних органів установлено, що 94,4% суіцидентів були люди, що ніколи, у т.ч. у пресуіцидальний період не зверталися за психіатричною допомогою і тільки 5,6% страждали гострими психічними розладами. У жодного з них не було аутоагресивного анамнезу. У 63,4% випадках суїциди відбувалися у віці від 25 до 40 років, а 83,1% співробітників мали багаторічний стаж роботи в ОВС, що не дозволяло однозначно розглядати причини їхнього аутоагресивного поводження у зв'язку з проблемами професійної адаптації.

Мотиви, з яких співробітники міліції чинили самогубства, не мали яких-небудь відмітних рис від аналогічних дій цивільних осіб. 56,4% покінчили з життям через побутові мотиви, основними з яких були сімейна невпорядкованість, конфлікти з родичами і скрутний матеріальний стан у родині. 5,6% вчинили самогубство з маревних мотивів; у 32,4% випадків справжні мотиви залишалися невідомими, але приблизно були зв'язані зі службовими взаєминами, і тільки 5,6% співробітників зробили аутоагресивні дії через острах покарання при здійсненні службових провин. 56,3% покінчили з життям через повішення, 9,9% - за допомогою вогнепальної мисливської зброї, 8,5% - зістрибнувши з висоти, табельну зброю застосували проти себе тільки 21,1% осіб.

Індивідуально-психологічними факторами, що предиспонують, суіцидальну поведінку співробітників міліції з високою вірогідністю (р<0,005) були низька здатність до формування психологічних захисних механізмів, невміння послабити фрустрацію, імпульсивність, емоційна нестійкість, почуття провини і низка самооцінка, зниження уявлень про цінності життя. 54,9% співробітників у момент суїциду знаходилися в стані алкогольного сп'яніння (табл. 4).

Особи, що не страждали психічними розладами, чинили суїциди в стані звуженої свідомості, фізіологічного афекту, гострої панічної реакції або в стані так званої непатологічної ситуаційної реакції. Отримані нами дані дозволили виділити три види таких ситуаційних реакцій: реакцію дезорганізації, реакцію демобілізації і песимістичну реакцію.

При реакції дезорганізації (22,5% випадків) у відповідь на психотравмуючі події виникали: емоційна напруга, афективна фіксація на переживаннях, що травмують, зниження інтелектуального контролю за своїм станом і, як наслідок, дезорганізація поведінки. Суіцидальні тенденції в цих випадках виявлялися раптово, реалізовувалися швидко і, як правило, випадковими способами. Найчастіше вони спостерігалися в осіб ригідних, прямолінійних, безкомпромісних.

Таблиця 4

Частота індивідуально-психологічних факторів, що предиспонують, суіцидальну поведінку співробітників міліції (n=71)

Фактори | Група суіцидентів (n=71) | Група здорових (n=50) | р

Абс. | % | Абс. | %

підвищена напруженість потреб | 43 | 60,6±2,1 | 26 | 52,0±1,6 | >0,05

прагнення до емоційної близькості | 51 | 71,8±1,6 | 18 | 36,0±0,9 | <0,05

низька здатність до формування психологічних захисних механізмів | 62 | 87,3±2,3 | 12 | 24,0±0,8 | <0,001

невміння послабити фрустрацію | 64 | 90,1±1,7 | 13 | 26,0±0,9 | <0,001

імпульсивність, експлозивність, емоційна нестійкість | 53 | 74,6±2,1 | 9 | 18,0±0,7 | <0,001

підвищена сугестивність | 47 | 66,2±1,1 | 17 | 34,0±0,7 | <0,01

безкомпромісність | 56 | 78,9±1,2 | 24 | 48,0±1,2 | <0,01

відсутність життєвого досвіду | 35 | 49,3±0,9 | 22 | 44,0±1,3 | >0,05

почуття провини і низька самооцінка | 60 | 84,5±1,4 | 12 | 24,0±0,9 | <0,001

низька толерантність до емоційних навантажень | 54 | 76,1±1,2 | 15 | 30,0±1,1 | <0,01

недостатність прогнозування | 43 | 60,6±1,4 | 24 | 48,0±2,1 | >0,05

слабість