ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ МОЗ УКРАЇНИ
БАРЗИЛОВИЧ АНАСТАСІЯ ДМИТРІВНА
УДК 616-056.4-053.4-085:612.017.1
ОЦІНКА СТАНУ ЗДОРОВ‘Я ДІТЕЙ У ВІЦІ ВІД 1 ДО 5 РОКІВ
З УРАХУВАННЯМ ПОКАЗНИКІВ АДАПТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ
14.01.10- педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі педіатрії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м Київ.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, старший науковий співробітник, завідуюча відділенням проблем здорової дитини
Квашніна Людмила Вікторівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
Доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії №4
Бурлай Валентин Григорович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України.
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шуліка МОЗ України, кафедра педіатрії №1.
Захист відбудеться 20.04. 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальністю „Педіатрія” при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України ( 01004, Київ, бульв. Шевченка 13).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, Київ, вул. Зоологічна, 1)
Автореферат розісланий 20.03.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради В.Я.Кузьменко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Збереження та зміцнення здоров‘я дітей є пріоритетною соціальною проблемою суспільства і держави. На даний момент в Україні реєструються тенденції до погіршання стану здоров‘я дітей (Майданник В.Г., Бурлай В.Г. 1993). За даними звітної форми №12 вже наприкінці першого тижня життя 143,5 на 1000 новонароджених мають ту чи іншу патологію. В 2002 році захворюваність на вроджені аномалії в м. Києві становила 8,35 на 1000 дитячого населення, а розповсюдженість – 26,92 на 1000 дітей. Аналогічні показники у 1998 році складали 5,1 та 17,4 відповідно. З 1995 року по 2000 рік гостра захворюваність дітей першого року життя зросла з 1415 до 3100 на 1000 дітей. (Макаренко М.В., Павлюк Г.М., Петравчук Л.В. 2003). На 2002 рік лише 17% дітей молодшого шкільного віку та 16% старшого не мали відхилень у стані здоров‘я (Няньковський С.Л., Юрцева А.П., Заричанський А.П. та ін. 2002).
При аналізі розподілу дітей за групами здоров‘я викликає турботу не лише зростання відсоткової частки дітей з ІІІ і вище групою здоров‘я а й прогресивне зменшення частки І та ІІ груп, оскільки причину захворюваності слід шукати в погіршенні стану функціональних систем так званих „практично здорових” дітей, що залишається поза увагою більшості авторів (Веселов Н.Г., Ермаков Г.К., Попова Н.Ю. и др. 1994).
Описані тенденції схильні пов‘язувати не тільки з погіршанням екологічної ситуації в цілому, зниженням рівню соціального забезпечення та медичної культури населення, а й недостатнім розповсюдженням методик оцінки стану здоров‘я дітей, які б дозволили виявляти патологічні відхилення на донозологічному етапі (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.1986, Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. 2002). На даний час лікарями найчастіше використовуються показники, які в кращому випадку здатні відобразити стан фізичного розвитку та функціональний стан будь-якої системи дитини, але не її здатність до динамічного пристосування до умов навколишнього середовища, його фізичним, психічним та соціальним впливам. Натомість рівень пристосувальних можливостей організму, який враховує і гомеостаз, і функціональні резерви, і ступінь напруження регуляторних механізмів може бути використаний в якості інтегральної характеристики стану здоров‘я.
Приведені дані підтверджують необхідність і актуальність розробки об‘єктивних методів оцінки стану здоров‘я дітей, оскільки вихідний стан здоров‘я, з врахуванням умов проживання дитини, впливу мікро-і макрооточення, визначають подальші перспективи росту дитини починаючи з періоду новонародженості (Абатуров О.Є., ВисочинаІ.Л. 2003, Квашніна Л.В. 1996).
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної теми ЦФ №01960007063 МОЗ України “Структура захворюваності і стан адаптивності дітей за даними обстеження на поліклінічному та клінічному етапах”, яка виконувалась на кафедрі педіатрії №1 НМУ в 1999-2003рр.
Мета: Удосконалення оцінки стану здоров‘я дітей віком до 5 років, та виявлення ранніх його порушень шляхом визначення рівню адаптаційних властивостей організму
Завдання дослідження:
1.
Вивчити стан адаптивних систем, а також фізичного та нервово-психічного розвитку дітей І та ІІ груп здоров’я, віком до 5-ти років, що мешкають у м. Києві. Отримані дані співставити із розподілом за групами здоров‘я
2.
Виявити показові маркери напруженості адаптивних реакцій у здорових дітей, та у дітей ІІ групи здоров‘я, зокрема з діатезами. Дослідити особливості міжсистемних взаємовідносини основних адаптивних систем здорової дитини.
3.
На підставі отриманих даних удосконалити оцінку стану здоров‘я дітей
4.
Розробити та впровадити методику оцінки адекватності призначення та ефективності препаратів у дітей молодших вікових періодів (на прикладі гомеопатичного препарату ІОВ-МАЛЮК)
Дослідження проведені на кафедрі педіатрії № 1 медичного факультету НМУ(зав. кафедрою - проф., д.м.н. О.В. Тяжка) в імунологічній лабораторії кафедри педіатрії №1. Розробка та математичне обґрунтування інтегративного показника Z проведена спеціалістами Інституту проблем технічної надійності (провідний спеціаліст, к.м.н. Радиш Ю.В.).
Наукова новизна отриманих результатів.
1.
Дана характеристика стану здоров‘я та адаптивних систем здорових дітей та дітей ІІ груп здоров‘я (зокрема з діатезами) віком від 1 до 5 років.
2.
Вперше при вивченні стану адаптивних систем дітей І та ІІ груп здоров‘я визначений рівень ІЛ-6 в сироватці крові. За допомогою аналізу між системних взаємовідносин доведено, що ІЛ-6 може використовуватись як показовий маркер напруженості адаптивних процесів у здорових дітей.
3.
Виявлені особливості імунного статусу, характерні для здорових дітей, та дітей ІІ групи здоров‘я (зокрема з діатезами), що мешкають в м. Києві.
4.
Вивчені міжсистемні взаємовідносини ІЛ-6, ТТГ, кортизолу, показників клітинного та гуморального імунітету та показників напруження адаптивних реакцій визначеними за аналізом вмісту елементів формули крові (за методикою Гаркаві Л.Х. 2001).
5.
Продемонстровано, що розподіл за групами здоров‘я не відповідає реальному стану адаптивних систем дітей, зокрема віком до 5 років. Доведено, що для більш об‘єктивної оцінки стану здоров‘я дітей віком до 5 років доцільно використовувати аналіз вмісту показників лейкоцитарної формули, із визначення типу адаптивної реакції (за методикою Гаркаві Л.Х. 2001).
6.
Вперше обґрунтовано новий метод об‘єктивізації призначення та контролю ефективності використання гомеопатичних препаратів (на прикладі комплексного гомеопатичного засобу ІОВ-МАЛЮК).
Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених досліджень впроваджено в практику метод оцінки стану здоров‘я за допомогою аналізу вмісту показників лекоцитарної формули, із визначення типу адаптивної реакції, а також метод оцінки адекватності призначення та контролю ефективності використання гомеопатичних препаратів. Методи є простими у виконанні, можуть бути використаними дільничними на різних етапах медичного спостереження за дітьми.
Запропоновано нові нормативні показники імунного статусу для здорових дітей віком до 5 років, що мешкають в м. Києві.
Пропозиції за наслідками роботи впроваджено в поліклінічному відділенні ДКЛ №1 ст. Київ, дитячому відділенні ДКЛ №1 ст. Київ, дитячій спеціалізованій лікарні „Охмадит”, м Київ, дитячій поліклініці №6 м. Запоріжжя.
Особистий внесок. Автором особисто за допомогою анкетування проаналізовано історії розвитку дітей І та ІІ груп здоров‘я.
Проведено клінічні обстеження і спостереження за дітьми І та ІІ груп здоров‘я (зокрема з діатезами). Освоєна методика визначення рівню імунних клітин методом моноклональних антитіл. Власноруч виконано імунологічне обстеження дітей, проаналізовано отримані результати.
Особисто пошукачем проведено статистичну обробку результатів досліджень, на підставі яких сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові статті і тези, впроваджено результати роботи в клінічну практику.
Робота виконана на кафедрі педіатрії №1 (завідувач кафедри – доктор медичних наук, професор Тяжка О.В.) Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (ректор – член-кореспондент АМН, доктор медичних наук, професор Москаленко В.Г.).
Апробація результатів дисертації та публікації. Основні положення досліджень повідомлені й обговорені на 11-му з'їзді педіатрів України (Київ, грудень, 2004); 66-й студентській наукової конференції (Львів, лютий 2005).
Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 праць: 4 статті в наукових виданнях, 2 тези наукових конференцій та конгресів, 2 деклараційних патенти на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду літератури, описання матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Дисертація викладена на 175 сторінках, ілюстрована 26 таблицями, 26 рисунками, що займають 6 сторінок. Бібліографія включає 201 джерело що займає 21 сторінку.
ЗМІСТ РОБОТИ.
1.
Матеріали та методи досліджень.
Стан адаптивних систем оцінювався за допомогою:
-
аналізу співвідношення показників лейкоцитарної формули за методом Гаркаві Л.Х. (2001р.);
-
вивчення найбільш показових для оцінки адаптивних реакцій ланок ендокринної системи – гормонів кори наднирників (кортизол) та тих, що регулюють функцію щитовидної залози (ТТГ) за допомогою ІФА-аналізу. Для визначення рівню кортизолу крові використовувався набір реагентів „ИммуноФА-КОРТИЗОЛ” для імуноферментного визначення кортизолу в сироватці крові ЗАО „НВО ИММУНОТЕХ” (ТУ 9398-382-11361534-00). Основний принцип дії – одностадійний конкурентний ІФА. Для визначення рівню ТТГ крові використовувався набір реагентів „ИммуноФА-ТТГ” для імуноферментного визначення ТТГ в сироватці крові ЗАО „НВО ИММУНОТЕХ” (ТУ 9398-318-11361543-2002). Основний принцип дії – двустадійний „сендвіч” ІФА.;
-
вивчення стану клітинного і гуморального імунітету, яке включало визначення абсолютного та відносного числа CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, СD95+ клітин за допомогою методу моноклональних антитіл (Використовувалась тест-система “Диагностикум стабильный на основе моноклональных антител для выявления субпопуляций Т- и В-лимфоцитов человека”, розроблена кафедрою алергології та імунології Вітебського медичного університету (реєстраційне посвідчення МЗ РБ, ТУ РБ 300002704.001-2001. ИМН № ИМ-7.2481. № 0000015). Застосування діагностикума регламентовано інструкцією до застосування № 67-0005 “Методы определения Т- и В-лимфоцитов диагностикумами на основе моноклональных антител”, затверджена МЗ РБ 12.06.2000 р.); визначення рівню імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові (за методом Чиркіна В.В. в модифікації Когосової Л.С., Ю.О.Матвієнко);
-
вивчення характеру міжклітинних взаємодій, та імуно- нейро- ендокринних регуляторних реакцій, за допомогою визначення рівню ІЛ-6 в сироватці крові, користувались набором IL-6 ELISA test kit для кількісного визначення рівню ІЛ-6 імуносорбентним методом DALKONE (Франція). Основний принцип дії – двустадійний „сендвіч” ІФА;
-
вивчення стану перекисного окислення ліпідів та алергічної зацікавленості організму за допомогою біохемілюмінісцентного методу (для реєстрації хемілюмінісцентного свічення використовувався високочутливий елемент ФЕУ-39а в апараті ?-аналізаторі);
-
методів математичного та статистичного аналізу. Оцінку достовірності отриманих результатів проводили загальноприйнятим методом за допомогою критерію Ст'юдента. Достовірність вважалась встановленою, якщо її вірогідність дорівнювала не менш 95% (0,05). Розрахунок проводили на персональній ЕОМ з застосуванням електронних таблиць MS EXCEL 97.
Результати особистих досліджень та їх обговорення.
Завдання вирішені в результаті обстеження 196 дітей віком від 1 до5-ти років І та ІІ груп здоров‘я, що мешкають в м. Києві. Дослідження включало визначення вихідного стану адаптивних систем в період клінічного благополуччя, не менш ніж через 3 тижні після останньої перенесеної ГРВІ чи вакцинації, та подальшого спостереження динаміки адаптивних реакцій протягом трьох місяців.
До І групи відносилось 30 дітей (15,3%), до ІІ – 166 дітей (84,7%) У обстежених дітей найчастіше зустрічалась ІІВ група здоров’я 146 дітей (64,3%), при чому в усіх дітей цієї групи, функціональні розлади чи дефіцитні стани формувались на тлі певної аномалії конституції, що підтверджує дані щодо поширеності діатезів в популяції, та актуальність вивчення адаптивних реакцій в саме цій групі дітей.
Дані анамнезу та аналіз родоводів продемонстрували, що якщо не брати до уваги функціональні розлади, на які скаржились 98,9% батьків, обтяжену спадковість мали 60% дітей без аномалій конституції та 98% дітей з діатезами. Значний рівень хронічної захворюваності батьків на фоні тенденції до збільшення середнього віку народження першої дитини (28,3 роки для жінок по генеральній сукупності) значної частоти патології вагітності (70%), обтяженого акушерського анамнезу (кожна 5 вагітність закінчується перериванням за соціальними показаннями чи бажанням жінки) є факторами ризику формування функціональних порушень та хронічної патології у дітей.
Аналіз клінічних та анамнестичних даних продемонстрував, що при збереженні адекватних віку показників фізичного та нервово-психічного розвитку кількість дітей І групи здоров‘я прогресивно зменшується. Так, стан 75% п‘ятирічних дітей, на момент обстеження віднесених до ІІ групи здоров‘я, при народженні та протягом першого року життя розцінювався як такий, що відповідає І групі здоров‘я. Можливо, однією з причин подібних зрушень є дисгармонійний розвиток адаптивних реакцій організму дитини, в умовах великого міста, які не мають специфічних клінічних проявів, однак виступають в якості субстрату для маніфестації спочатку функціональних, а потім і органічних зрушень. Слід зазначити, що однією з найбільш частих причин переведення дитини з ІІ до ІІІ групи здоров‘я серед обстежених дітей було формування вогнищ хронічної інфекції в органах лімфоглоткового кільця.
Відмічено високий рівень сенсибілізації до респіраторних та харчових алергенів (за методом біохемілюмінісценції), при чому 82% обстежених мали сенсибілізацію до домашнього пилу в розмірі як мінімум одного плюса, що може бути пояснено як спадковим фактором, так і негативним впливом макро- (високий рівень загазованості) та мікрооточення (незадовільні умови існування).
Для детальної характеристики перебігу адаптивних реакцій була використана теорія Гаркаві Л.Х. (2001р), згідно з якою вплив подразників різної сили викликає неспецифічні нейроімуногуморальні реакції – тренування, активації, та стресу, кожна з яких супроводжується типовими змінами ендокринного, нервового та імунного статусу, що знаходить своє відображення у змінах відсоткового вмісту лейкоцитів . Враховуючи на те, що дитячий організм знаходиться в умовах, що потребують активної адаптації, стану повного здоров‘я відповідає реакція підвищеної активації високих рівнів реагування. Гіпореактивна для дитячого віку реакція спокійної активації буде відповідати „середньому” рівню здоров‘я, а реакція тренування, що засвідчує інертність адаптивних систем, можливу у дорослих – стан передхвороби. Для стану хвороби у дітей, як і у дорослих характерні реакції переактивації, гострого та хронічного стресу, та тренування низьких рівнів реагування .
Оцінка стану адаптивності за формулою крові проводилось у 60 дітей. Серед обстежених дітей, що вже пройшли другий перехрест лейкоцитарної формули, до першої групи здоров‘я могло бути віднесено 7% дітей; до ІІ-А групи - 45%, до ІІ-Б - 48%, відповідно очікувалось зареєструвати щонайменше у 7% дітей гармонійну реакцію підвищеної активації (відповідає стану „ідеального” здоров‘я).
Результати дослідження продемонстрували, що реакцій типових для високого рівню здоров‘я в популяції не зустрічалось, середній рівень здоров‘я мали 10% дітей, а в решти спостерігались адаптивні реакції характерні для донозологічних станів. Водночас виявлена невідповідність існуючої класифікації за групами здоров‘я реальному стану адаптивних реакцій дітей. Так, всі діти, що були віднесені до І групи здоров‘я мали а- чи гіпореактивний тип реагування.
У 91% дітей адаптивні реакції перебігали негармонійно. В 85% напруження адаптивних реакцій відбувалось за рахунок моноцитарно-макрофагальної ланки, переважно моноцитопеній. Оскільки головною функцією моноцитів є неспецифічний захист, зменшення їх вмісту можна розцінювати як напруження ланки неспецифічного захисту, можливо внаслідок підвищеного антигенного навантаження, неблагоприємних умов макросередовища.
Аналіз особливостей перебігу адаптивних реакцій у дітей з діатезами та без, демонструє більшу частоту гіпореактивних станів у дітей без аномалій конституції та дітей з лімфатичним діатезом. У дітей з алергічним діатезом переважно спостерігалась реакція гострого стресу з еозинофілією, що засвідчує відносну глюкокортикоїдну недостатність та підвищену фонову активність адаптивних систем. Також спостерігалась залежність між типом адаптивної реакції та проявами алергічного діатезу у дітей: вираженість шкіряних та респіраторних проявів була яскравішою у дітей з реакціями стресу, спокійної активації, тоді як у дітей, що знаходились в реакції тренування перебіг алергічного діатезу був більш латентним, проте тривалішим, резистентним до реабілітаційних заходів.
Для кращого розуміння перебігу адаптивних реакцій був проаналізований стан клітинного (CD3+,4+,8+,16+,22+,95+ клітин) та гуморального (IgA, G, M) імунітету у 196 дітей І та ІІ груп здоров‘я, оскільки імунна відповідь є не єдиною, але однією з важливих складових частин процесу адаптації. Результати засвідчили відсутність достовірних змін абсолютної та відносної кількості імунних клітин залежно від віку дитини. Враховуючи на те, що ми спостерігали за дітьми в період активного контакту з антигенами, відсутність проліферативних реакцій з боку клітинного імунітету може розцінюватись як гіпореактивний стан, та призводити до розвитку часткової толерантності до інфекцій.
Абсолютна кількість CD3+, 4+, 8+ та 22+ клітин в загальній групі була достовірно зниженою відносно рекомендованих до вжитку показників майже вдвічі (таблиця 1). В той же час, відсотковий вміст CD3+, 4+, 8+ та 22+ знаходився в межах вікових нормативних значень (А.В.Мазурин, И.В.Воронцов, 2000). Абсолютна кількість CD16+ клітин знаходилась в межах вікових показників, але відсоткові значення достовірно вдвічі перевищували нормативні, що може розцінюватись як прояв напруження неспецифічних адаптивних реакцій, можливо внаслідок важких екологічних умов, що складаються в центральних районах великого міста.
Враховуючи на те, що відсоткові показники вмісту цих клітин змінені не були, розглядати ізольоване зниження абсолютного цитозу у здорових дітей як прояв імунної недостатності не було приводу, однак це дозволило припустити можливість зміщення „зони норми”, зменшення абсолютних значень імунних клітин для даної генеральної сукупності, в якій спостерігається напруження неспецифічної ланки імунітету.
Математичні розрахунки на підставі порівнянь вибіркового середнього та середньоквадратичного відхилення з відомими математичними очікуваннями та дисперсією, дозволили з 95% вірогідністю стверджувати, що зона математичного очікування („зона норми”) зміщена до значень, визначених експериментально. В середньому зменшення нормативних значень відбулось в 2,1 рази. Відповідно, для клітин натуральних кілерів (CD16+) був запропонований коефіцієнт перерахунку 2,1. Розрахункові значення клітин натуральних кілерів становлять 215±43 клітин у мм3. Отримані дані є вірогідними для визначеної популяції, та можуть бути запропоновані до вжитку для дітей в віці від 1 до 5-ти років, що мешкають в м.Києві.
Таблиця 1 - Вміст імунних клітин дітей віком від 1 до 5 років І та ІІ груп здоров’я (загальна група), що мешкають в м. Києві.
Показник | Вміст клітин
абс.ч. | %
За даними літератури (А.В.Мазурин, И.В.Воронцов, 2000) | За даними автора в загальній групі | За даними літератури (А.В.Мазурин, И.В.Воронцов, 2000) | За даними автора в загальній групі
CD3+ | 2400±147 | 1139±160? | 65,0±4,0 | 57,1±9,0
CD4+ | 1400 ± 200 | 533±144? | 35,0±5,0 | 30,4±7,0
CD8+ | 1150 ± 191 | 520± 74? | 30,0±5,0 | 30,0±7,0
CD16+ | 400 ± 100 | 465±100 | 10,0±3,0 | 20,0±3,0?
CD22+ | 1000 ± 166 | 600±100? | 24,0±4,0 | 25,0±6,0
Примітка ? - р<0,05 – достовірність різниці між даними літератури та за даними автора
Гетерогенність показників вмісту імунних клітин всередині загальної групи значно зменшується при розподілі за наявністю у дітей певної аномалії конституції (таблиці 2,3), що засвідчує неоднорідність групи „практично здорових” дітей, та підтверджує необхідність індивідуального та динамічного підходу при оцінці імунного статусу дитини.
Таблиця 2 – Вміст імунних клітин у дітей з аномаліями, та без аномалій конституції (абс.ч).
Показник | Групи дітей
з алергічним діатезом | з лімфатичним діатезом | з нервово-артритичним діатезом | без аномалій конституції
CD3+ | 937 ± 50 | 1092 ± 117 | 1385 ± 41? | 943 ± 55
CD4+ | 693 ± 97? | 527 ± 75 | 614 ± 42 | 596 ± 98
CD8+ | 444 ± 46 | 526 ± 46 ? | 587 ± 49? | 449 ± 37
CD16+ | 384 ± 68 | 525 ± 78? | 441 ± 57 | 442 ± 98
CD22+ | 566 ± 47 | 645 ± 97 | 627 ± 76 | 616 ± 68
Примітка ? - р<0,05 – достовірність різниці між показником у дітей з певною аномалією конституції та без діатезу.
При аналізі відносних показників клітинного імунітету у дітей з діатезами та без, для дітей з алергічним діатезом характерними були вищі значення CD4+ клітин, відповідно, вищим був імунорегуляторний індекс. Для дітей з лімфатичним діатезом більш характерними були значення CD8+ біля нижньої межі норми, та схильність до підвищення кількості CD22; імунорегуляторний індекс мав нижні межові значення: від 0,7 до 1,2. Схильність до підвищення рівня CD16+ клітин спостерігалась в усіх вищезазначених групах.
Таблиця 3 –Вміст імунних клітин у дітей з аномаліями, та без аномалій конституції (%).
Показник | Групи дітей
з алергічним діатезом | з лімфатичним діатезом | з нервово-артритичним діатезом | без аномалій конституції
CD3+ | 54,0±3,11 | 56,10±6,04 | 58,02±5,36 | 49,07±6,07
CD4+ | 30,0±5,05 | 29,02±4,32 | 31,87±4,50 | 28,11±5,04
CD8+ | 25,0±6,21 | 33,03±4,22 | 24,87±5,40 | 23,75±4,56
CD16+ | 18,1±4,21 | 20,12±3,21 | 17,28±5,04 | 18,09±4,43
CD22+ | 23,11±4,02 | 24,00±3,47 | 25,07±4,18 | 24,41±5,09
Примітка ? - р<0,05 – достовірність різниці між показником у дітей з певною аномалією конституції та без діатезу.
Результати вивчення показника апоптозу засвідчили, що у дітей до трьох років абсолютна та відносна кількість клітин з маркерами апоптозу вища, ніж у дітей від 3-х до 5-ти років - 180±55 (22±8%) та 132±45 (17±6) відповідно, однак не виходить за верхню межу зони норми – від 10 до 30% у відносних числах, та від 50 до 250 клітин в 1 мл3 в абсолютних значеннях. Подібні тенденції скоріш за все є проявом адаптації дитячого організму до умов зовнішнього середовища та не можуть розцінюватись як фактор ризику виникнення патологічного процесу.
Аналіз показників гуморального імунітету виявив підвищення рівнів IgA у дітей у віці від 1 до 3-х років. Враховуючи на те, що синтез IgA є тимус-незалежним, це також можна розглядати як прояв напруження неспецифічних захисних механізмів, а тенденцію до низьких значень імуноглобуліну G, як свідчення відносної гіпореактивності систем противірусного та антибактеріального захисту (таблиця 4).
Відповідно аналіз стану імунної системи виявив напруження систем неспецифічної імунної відповіді на тлі схильності до гіпореактивних імунних реакцій. Подібний стан імунної відповіді не є фізіологічним для дитячого віку, що може сприяти ранньому формуванню функціональних зрушень. Отримані результати узгоджуються з даними, отриманими при вивченні адаптивних реакцій дітей за формулою крові.
Таблиця 4 - Вміст імуноглобулінів у дітей віком від 1 до5 років І та ІІ груп здоров’я (загальна група), що мешкають в м. Києві (г/л).
Показник | Групи дітей
до 3-х років | від 3 до 5 років
За даними літератури (А.В.Мазурин, И.В.Воронцов, 2000) | За даними автора | За даними
Літератури (А.В.Мазурин, И.В.Воронцов, 2000) | За даними автора
IgA | 0,8±0,5 | 1,0±0,5? | 0,9±0,6 | 1,0±0,5
IgG | 9,4± 3,5 | 5,3 ±1,2 | 7,8 ± 3,8 | 6,5±1,8
IgM | 0,86±0,4 | 1,5±0,2 | 0,83±0,45 | 1,5±0,2
Примітка: ? - р<0,05 – достовірність різниці між даними літератури та за даними автора
Паралельне вивчення рівнів ТТГ та кортизолу (98 дітей) підтвердило, що залежно від типу адаптивної реакції концентрації гормонів змінюються: так для реакції тренування були характерними найнижчі значення кортизолу та найвищі ТТГ, з подальшим збільшенням вмісту кортизолу та зниженням ТТГ із зміною типу адаптивної реакції на „вищій”. Різниця між значеннями кортизолу та ТТГ для кожного типу адаптивної реакції не була достовірною (рисунок 1).
Результати дослідження вмісту ІЛ-6 в сироватці крові (98 дітей), роль якого в регуляції адаптивних реакцій загальновизнано, за що останнім часом він отримав назву „гормон адаптації”, засвідчили, що його середній рівень становив 205,3±125 ОД/мл, тобто в 4 рази перевищував нормативний ( 0-50 ОД/мл ). Гетерогенність середніх значень ІЛ-6 у загальній групі побудила нас до пошуку розподілу, при якому дисперсія була б меньшою. Так, було встановлено рівень ІЛ-6 залежно від типу адаптивної реакцій: він був найнижчим для реакції тренування та поступово підвищувався із переходом до більш „високих” типів реакцій. Достовірних змін рівню ІЛ-6 залежно від віку дітей виявлено не було.
При розподілі груп за наявністю елементів напруження в адаптивних реакціях було отримано достовірно вищі значення ІЛ-6 у дітей, в яких адаптивні реакції перебігали негармонійно (гармонійні адаптивні реакції: 50±15 мкОД/мл; напружені адаптивні реакції: 205±50 мкОД\мл), дисперсія всередині груп зменшилась. Напруження адаптивної реакції визначали за вмістом в формулі крові еозинофілів, моноцитів та паличкоядерних нейтрофілів. Відповідно було проаналізовано кореляційні зв‘язки між ІЛ-6 та кожним з цих показників, які виявились середньої сили та мали різні напрямки.
Було запропоновано інтегративний показник, що характеризує сумарну силу кореляційного зв‘язку ІЛ-6 та всіх показників напруження адаптивних реакцій, та становить по виборці 0,92 (значної сили), що засвідчило можливість використання ІЛ-6 як маркеру напруження адаптивних процесів (рисунок 2). Відповідне підвищення рівню ІЛ-6 можна пояснити як „постійним фізіологічним стресом”, в якому знаходиться організм дитини, так і вимушеним пристосуванням до умов макросередовища великого міста, напруженням адаптивних систем. Рисунок 1. Рівні кортизолу, ТТГ та ІЛ-6 в сироватці крові в залежності від типу адаптивної реакції.
Рисунок 2. Сила корелятивного зв'язку ІЛ-6 та показників напруженості адаптивних реакцій - вмісту еозинофілів, моноцитів та паличкоядерних нейтрофілів (за модулем).
Вивчення міжсистемних взаємовідносин, засвідчило, що сила інтегративних зв’язків між показниками клітинного, гуморального імунітету а також ТТГ, кортизолом та ІЛ-6 мають більшу вираженість у дітей з гармонійним перебігом адаптивних реакцій. Це підтверджує наявність дизрегуляторних механізмів при негармонійному перебігу процесів адаптації.
Аналіз характеру корелятивних зв‘язків між показниками імунного та ендокринного статусу при різних типах адаптивних реакцій підтвердив переважну роль гуморальної ланки імунної системи в реалізації реакції тренування, та клітинної ланки для реалізації спокійної активації. Найбільшу силу інтегративних взаємовідносин мали діти, що знаходились в реакції активації; найменшу – в реакції стресу (рисунки 3, 4,5).
Рисунок 3. Взаємозалежність показників адаптивності та імунограми при реакції тренування
Інтегративні взаємозв‘язки адаптивних систем мали тенденцію до послаблення з віком, на фоні збереження клінічного здоров‘я, що може розцінюватись як прояв збільшення ризику розповсюдження преморбідних станів в популяції та формування хронічної патології.
Проведені дослідження показали, що найбільш інформативними є дані для дітей, які за віком пройшли другий перехрест лейкоцитарної формули. Спроба визначити вміст лімфоцитів у дітей характерний для кожної адаптивної реакції до другого перехресту, спираючись на вміст ТТГ, кортизолу та ІЛ-6 не вдалась, оскільки різниця між їх вмістом для кожної реакції не була достовірною. В той же час, корелятивний зв’язок між ІЛ-6 та показниками лейкоцитарної формули був високий, що підтверджує можливість розробки диференційованого підходу. Профіль інтегративних зв‘язків між ІЛ-6 та кожним з елементів формули крові у дітей, що не пройшли 2 перехресту відповідав профілю, характерному для реакції тренування що дозволило припустити, що більшість дітей знаходились саме в цій адаптивній реакції. Для підтвердження, або спростування даного припущення, необхідно продовжувати дослідження із збільшенням кількості обстежуваних, тобто статистичної достовірності.
Рисунок 4. Взаємозалежність показників адаптивності та імунограми при реакції спокійної активації
Рисунок 5. Взаємозалежність показників адаптивності та імунограми при реакції гострого стресу
Однак у дітей, що не пройшли другий перехрест лейкоцитарної формули зареєстровано зміну напрямку корелятивних взаємовідносин між ІЛ-6 та показниками напруження адаптивних реакцій. Вивчення корелятивних взаємозв‘язків між ІЛ-6, ТТГ та кортизолом також виявило зміну їх характеру та сили після проходження дітьми другого перехресту лейкоцитарної формули (рисунок 6). Так, у дітей до перехресту ІЛ-6 корелює з ТТГ та кортизолом слабо позитивно, після перехресту набуває негативного напрямку. Водночас зберігається тенденція до більшої сили корелятивних зв‘язків у дітей з гармонійним перебігом адаптивних процесів.
Рисунок 6. Зміна напрямку кореляційних зв‘язків між ІЛ-6 та показниками напруження адаптивних реакцій в лейкоцитарній формулі до та після проходження дітьми другого перехресту лейкоцитарної формули за даними автора
Отримані результати підтверджують дещо відмінний та менш збалансований характер перебігу адаптації у дітей до другого перехресту, а також дозволяє припустити, що проходження дитиною другого перехресту має вагоме фізіологічне значення і може бути використане як орієнтовний показник фізіологічної зрілості адаптивних систем дитини з поступовим переходом до моделі співвідносин що характерна для дорослих.
Рисунок 6. Динаміка рівню здоров‘я у дітей, під час прийому препарату ІОВ-МАЛЮК та його плацебо
Розповсюдження в популяції дітей різних донозологічних станів робить доцільним розробку лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на покращання функціонування адаптивних систем. Використання у таких заходах препаратів, що не мають різкого впливу на проліферацію імунної системи та не потребують спеціального імунологічного контролю, наприклад Барбарис Комп ІОВ-МАЛЮК, є обґрунтованим. Оскільки препарат має тропність до лімфоїдної тканини, зокрема мигдаликів та аденоїдів, він призначався дітям з лімфатичним діатезом, для яких характерна певна гіпореактивність адаптивних систем. До прийому препарату у всіх дітей зареєстровано реакцію тренування.
Результати спостереження продемонстрували, що у дітей, у яких на 7-10 добу прийому препарату відбувалась зміна типу адаптивної реакції на більш доцільний в дитячому віці, чи набуття реакцією гармонійних рис, покращувалося самопочуття, стан органів лімфоглоткового кільця, підвищувалась резистентність до ГРВІ (рисунок 6).
На прикладі використання цього препарату ми також продемонстрували можливість використання запропонованого нами методу скринінг-діагностики адаптаційних можливостей для оцінки ефективності призначаємої терапії.
ВИСНОВКИ
У проведеному дослідженні вирішується актуальна задача сучасної педіатрії - удосконалення оцінки стану здоров‘я та виявлення ранніх його порушень шляхом визначення рівня адаптивних можливостей організму у дітей ранніх вікових груп.
1.
В обстеженій популяції дітей не виявлено адаптивних реакцій, що відповідають високому рівню здоров‘я, у 10% випадків рівень здоров‘я відповідає середньому, решта - низькому. За даними лейкоцитарної формули в більшості випадків (66%) виявлена реакція тренування, що свідчить про наявність а- та гіпореактивних станів у дітей.
2.
У дітей, що мешкають в м. Києві, виявлено достовірне зниження абсолютної кількості CD3+, 4+, 8+ та 22+ клітин при збереженні відсоткових значень. З 90% вірогідністю зона математичного очікування („зона норми”) для даної популяції зміщена до значень, визначених автором. При цьому виявлено достовірне підвищення абсолютного та відсоткового вмісту CD16+ клітин (465±100/мл та 20±3% відповідно).
3.
У дітей І та ІІ груп здоров’я виявлено достовірне підвищення рівня ІЛ-6 (205,3±12,5 ОД/мл), що може свідчити про напруження адаптивних реакцій в умовах „постійного фізіологічного стресу” обумовленого розвитком дитини, а також про вимушене пристосування до умов макросередовища великого міста. Достовірне підвищення ІЛ-6 у сукупності з підвищенням кількості CD16+ клітин, рівня імунглобуліну А та переважанням в популяції гіпореактивних адаптивних реакцій характеризує напруження неспецифічних ланок адаптивних систем.
4.
Виражені міжсистемні взаємовідносини між ІЛ-6, ТТГ, кортизолом, показниками клітинного, гуморального імунітету та показниками напруження адаптивних реакцій (вмістом еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів та моноцитів у лейкоцитарній формулі крові) доводять можливість використання лейкоцитарної формули крові для об‘єктивної оцінки стану здоров‘я дітей.
5.
Доказано, що в реалізації реакції тренування переважну роль відіграє гуморальна ланка імунної системи, реакції активації – клітинна. Вираженість міжсистемних взаємовідносин, що виявлена при реакції активації, підтверджує її фізіологічність в дитячому віці. Доведено, що з віком у дитини формується дизрегуляторний характер адаптивних реакцій. Це на фоні збереження здоров‘я може призводити до розповсюдження донозологічних станів в популяції.
6.
Визначена можливість використання ІЛ-6 у якості маркеру напруженості адаптивних процесів для визначеної популяції. Його значення для адаптивних реакцій, що перебігають гармонійно, становить 50±15 мкОД/мл; для адаптивних реакцій, що перебігають з елементами напруження - 205±50 мкОД\мл.
7.
Проведені дослідження свідчать, що існуюча класифікація за групами здоров’я не відповідає реальному стану здоров’я дітей. Показники напруженості адаптивних систем можуть бути використані в якості маркеру об‘єктивного визначення стану здоров‘я та оцінки ефективності призначаємої терапії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для визначення стану здоров’я у дітей молодшого віку доцільно користуватись оцінкою стан адаптивних систем за методикою Гаркаві Л.Х., Квакіна Е.Б., Уколова М.А.(2001р). Для дітей до 5 років, що віднесені до першої групи здоров‘я пропонується вважати типовою реакцію підвищеної активації високого рівня реагування. Для дітей, що віднесені до ІІ групи здоров‘я – реакцію спокійної активації високого та середнього рівню реагування. В період гострого захворювання для дітей І та ІІ груп здоров‘я типовою вважати реакцію гострого стресу, високого та середнього рівню реагування.
2. Визначені показники імунного статусу, що можуть використовуватись як „нормальні” величини, притаманні групі здорових дітей віком від 1 до 5 років, що мешкають в місті Києві (таблиця 5).
Отримані „нормальні” величини імунологічних показників дозволяють дати орієнтовну оцінку імунного статусу дитини 1-5 років, і при виникненні відхилень можуть бути рекомендацією для проведення більш поглибленого імунологічного дослідження, що має діагностичне і прогностичне значення.
Таблиця 5 - Показники імунного статусу, що можуть використовуватись як „нормальні” величини, притаманні групі здорових дітей віком від 1 до 5 років, що мешкають в місті Києві
Показник | Вміст клітин
абс.ч. | %
CD3+ | 1139±160 | 65,0±4,0
CD4+ | 533±144 | 35,0±5,0
CD8+ | 520± 74 | 30,0±5,0
CD16+ | 215±45 | 10,0±3,0
CD22+ | 600±100 | 24,0±4,0
4. Рівень ІЛ-6 модже використовуватись як маркер напруженості адаптивних реакцій. Його показники коливаються для адаптивних реакцій, що перебігають гармонійно в межах 50±15 мкОД/мл, та 205±50 мкОД\мл для реакцій, що мають елементи напруження.
5. Дітям з а- та гіпореактивним типами реагування доцільно призначати препарати, що мають неспецифічний імуностимулюючий влив. Контроль адекватності призначення та ефективності препаратів можливо проводити за змінами типів та рівнів адаптивних реакцій перед початком курсу, на сьому-десяту добу та через місяць від початку прийому препарату. Гармонізація перебігу адаптивної реакції чи зміна її типу на фізіологічний, свідчить про адекватність підібраної терапії.
6. Комплексний гомеопатичний препарат ІОВ-МАЛЮК може бути рекомендований до вжитку у дітей з з гіпореактивними типами реагування, оскільки він має неспецифічний імуностимулюючий вплив, покращує стан органів лімфоглоткового кільця, призводить до гармонізації перебігу адаптивних реакцій.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Аналіз використання регламентованих лікувально-оздоровчих програм для дітей, що часто хворіють на гострі респіраторні інфекції//Український науково-медичний молодіжний журнал, Київ. -- 2002.-- № 3-4.-- с.68-72.
2. Ефективність гомеопатичного препарату ІОВ-МАЛЮК як засобу збереження здоров‘я та покращання функціонування адаптивних систем дитини//Сучасна педіатрія, Київ. --2004.-- №3(4). – с.75-78 (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: Н.А.Бадюл, Р.Д.Данільченко)
3. Ефективність гомеопатичного препарату ІОВ-МАЛЮК як засобу поліпшення функціонування адаптивних систем дитини//Мат. 11 з‘їзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”, Київ. – 2004. – с.261-262 (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори:А.О.Андрущук, Н.А.Бадюл,, Р.Д.Данільченко.)
4. Особливості терапії респіраторних захворювань у дітей, інфікованих Pneumocystis carinii//Український науково-медичний молодіжний журнал, Київ. -- 2002.-- № 1-2.-- с.64-68 (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: САндрушук А.О., Мелліна Т.В.)
5. Оцінювання стану здоров‘я дітей з урахуванням показників адаптації організму//Медицина транспорту України, Київ. – 2005. -- № 1 (13). – с.74-78 (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: А.О.Андрущук)
6. Клініко-імунологічна характеристика здорових дітей перед дошкільного віку, що мешкають в центральних районах м. Києва //Матеріали 66-ї студентської наукової конференції, 2005. -- Львів. – с. 86 (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: Мелліна Т.В.)
7. Спосіб оцінки стану здоров‘я дітей//Деклараційний патент на корисну модель № 20041109176. – 2005р (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: Андрущук А.О.)
8. Спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних програм з використанням гомеопатичних препаратів//Деклараційний патент на корисну модель №20041109180. – 2005р (відбір і аналіз матеріалу, статистична його обробка). (Співавтори: Андрущук А.О.)
АНОТАЦІЯ
Барзилович А.Д. Оцінка стану здоров‘я дітей в віці від 1 до 5 років з урахуванням показників адаптивності організму. – Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. Національний медичний університет ім. акад.О.О.Богомольця, Київ, 2006.
В дисертації вивчено особливості перебігу адаптивних реакцій у дітей віком від 1 до 5 років, І та ІІ груп здоров’я, що мешкають в місті Києві.
Показано, що більшості дітей І та ІІ груп здоров’я притаманні а- чи гіпореактивні адаптивні реакції, які не можуть забезпечити адекватного пристосування до умов макросередовища, і можуть розцінюватись як ризик розвитку функціональних розладів в подальшому. В 10% випадків рівень здоров‘я відповідає середньому, решті - низькому. Адаптивних реакцій, що відповідають високому рівню здоров‘я, в популяції не виявлено.
Отримані „нормальні” величини імунологічних показників притаманні групі здорових дітей віком від 1 до 5 років, що мешкають в місті Києві, які дозволяють
