АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

УДК: 616.895.87 - 008.44 – 07

БОНДАРЧУК АНДРІЙ ГРИГОРОВИЧ

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА НЕСУЇЦИДАЛЬНОГО ХАРАКТЕРУ У ХВОРИХ НА ПАРАНОЇДНУ ШИЗОФРЕНІЮ

(ДІАГНОСТИКА, КОРЕКЦІЯ, ПРОФІЛАКТИКА)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Гавенко Володимир Леонідович,

Харківський державний медичний університет,

МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бачериков Андрій Миколайович,

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу невідкладної психіатрії та наркології,

доктор медичних наук, професор

Чуприков Анатолій Павлович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, завідувач кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії.

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “ 22 ” листопада 2006 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. акад. Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. акад. Павлова, 46).

Автореферат розісланий “20” жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, с.н.с. |

Л.І. Дяченко | ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема профілактики, прогнозу та корекції аутоагресивної поведінки в осіб, які страждають на психічні розлади, перебуває в центрі уваги як вітчизняних, так і закордонних дослідників. Велике значення вивчення самоушкоджень для клінічної і теоретичної медицини визначається великою поширеністю аутоагресивних дій серед хворих на психічні захворювання, що, за даними літератури становить 10-15% від загальної кількості пацієнтів психіатричної клініки (Амбрумова А.Г., 1980; Постовалова Л.І., 1993; Михайлов Б.В., 1996; Рогожин Б.А., 1996; Волошин П.В., 1999; Кутько І.І., 1999; Чуприков А.П., 1999; Підкоритов В.С., 2000; Бітенський В.С., 2000; Марута Н.О., 2001; Напреєнко О.К., 2001; Моховиков А.Н., 2001; Москаленко В.Ф., Гойда Н.Г., Кузнєцов В.М., 2002; Гавенко В.Л., 2003; Бачериков А.М., 2006; Юр'єва Л.М., 2004, 2006).

Незважаючи на операціональну подібність, самоушкодження, на відміну від суїцидальних дій, не направляються уявленнями про смерть. При фізичній несуїцидальній аутоагрессії метою є пошкодження того чи іншого органу (Трайніна О.Г., 1987; Тихоненко В.А. 1989; Полєтаєва О.О., 2002).

Найважчі та специфічні ушкодження внаслідок несуїцидальної аутоагресивної поведінки (НАП) виявляються у пацієнтів з діагнозом параноїдної шизофренії, які, за даними деяких авторів, складають групу високого ризику НАП (Маркіс Л.А., 1972; Антохін Г.А., 1979; Агазаде Н.В., 1989; Мухамадієв Д.М., 1998; Шустов Д.І., 2000; Тіунов С.В., 2000; Аширбаєва А.К., 2001; Мерінов А.В., 2001, 2003).

У вітчизняній та російськомовній літературі на тлі великої кількості досліджень суїцидальної поведінки при психічних розладах та при шизофренії зокрема, аутоагресивні несуїцидальні прояви досліджені в окремих роботах (Агазаде Н.В., 1989; Пилягіна Г.Я., 2004). У працях закордонних авторів переважають психоаналітичний та соціально-психологічний підходи в розв’язанні проблеми, переважно у відриві від особливостей клінічної картини психічного розладу (Rosen.M., Walsh.W., 1989; Pies. W., Popli. P., 1995; Strong M., 1998; Simeon., Favazza A.R., 2001, 2004). У більшості сучасних досліджень вивчаються особливості структури аутоагресивних феноменів, але без урахування клініко-психопатологічних особливостей захворювання. Окремі роботи вказують на можливість впливу НАП на подальший перебіг основного психічного захворювання, однак недостатньо досліджена роль аутоагресивного епізоду як стресового фактора, який впливає на подальший психічний стан хворого (Спіріна І.Д., 1999; Чуприков А.П., 1999; Юр'єва Л.М., 2004, 2006; Бачериков А.М., 2006).

Вивчення взаємозв’язків між клініко-психопатологічними особливостями захворювання та несуїцидальною аутоагресивною поведінкою у хворих на шизофренію є необхідним для розроблення критеріїв прогнозу і методів корекції та профілактики аутоагресивних дій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Харківського державного медичного університету за темою “Вивчення системних механізмів індивідуальної неспецифічної стійкості до стресу” (0101U001910). У роботі досліджена роль психогенних факторів у розвитку аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію при різних клініко-психопатологічних варіантах НАП (галюцинаторному, маревному, компульсивному, афективному, кататонічному). Вивчено особливості стресового впливу аутоагресії на подальший стан пацієнта при різних типах розвитку НАП (гострий, підгострий, поступовий).

Мета дослідження. Дослідити предиктори несуїцидальної аутоагресивної поведінки при параноїдній шизофренії на підставі вивчення клініко-психопатологічних особливостей захворювання, розробити рекомендації щодо прогнозу, корекції та профілактики несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості психопатологічної симптоматики, яка домінує у хворих на параноїдну шизофренію з проявами НАП.

2. Визначити особливості динаміки НАП у хворих на параноїдну шизофренію з урахуванням клініко-психопатологічних особливостей захворювання.

3. Провести порівняльний аналіз клініко-психопатологічних особливостей захворювання у групі хворих з НАП та групі хворих з суїцидальними проявами.

4. Здійснити порівняльний аналіз агресивності та тривожності у групі хворих з НАП та групі хворих з суїцидальними проявами.

5. Провести аналіз основних способів та частоти самоушкоджень у хворих на параноїдну шизофренію з проявами НАП.

6. Виділити предиктори НАП при параноїдній шизофренії та розробити методику експрес-діагностики ризику аутоагресивних дій.

7. Розробити рекомендації щодо діагностики, профілактики та корекції НАП у хворих на параноїдну шизофренію.

Об'єкт дослідження. Аутоагресивна поведінка несуїцидального характеру у хворих на параноїдну шизофренію.

Предмет дослідження. Клініко-психопатологічні та психодіагностичні, анамнестичні особливості аутоагресивної поведінки несуїцидального характеру у хворих на параноїдну шизофренію.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були використані: 1) клініко-психопатологічний метод, який було доповнено використанням анкети “параноїдного хворого” для реєстрації клініко-психопатологічних особливостей захворювання (Бачериков М.Є., Бачериков А.М., 1994); 2) клініко-анамнестичний; 3) психодіагностичний метод з використанням шкали оцінювання рівня реактивної та особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна (1976), методики визначення суїцидального ризику (Гавенко В.Л. зі співавт., 2001), методики оцінювання самосвідомості смерті (Гавенко В.Л. зі співавт., 2001), проективної методики руки для оцінювання агресивності (Брайклін Б., Піотровський ., 1961).

Статистичний метод включав обчислення середніх показників, вивчення параметрів діапазону даних, вірогідності розходжень. Математичне опрацювання результатів дослідження проводилося на ПК Pentium за допомогою Windows-ХP із використанням програмного забезпечення Excel XP, STATISTICA 6.0 for Windows.

Наукова новизна роботи. Вивчено клініко-психопатологічні особливості формування та розвитку НАП у хворих на параноїдну шизофренію. Під час роботи проведено аналіз залежності рівня ризику НАП від психопатологічних та патопсихологічних особливостей захворювання, що дозволило визначити внутрішні взаємозв’язки між цими показниками в залежності від регістру психічних порушень та вивчити вплив НАП на подальшу динаміку захворювання.

Практична значущість роботи. Практичною цінністю цього дослідження є обгрунтування діференційованого підходу до профілактики НАП у хворих на параноїдну шизофренію. Виявлено предиктори несуїцидальної аутоагресивної поведінки при параноїдній шизофренії. На підставі отриманих у дослідженні результатів розроблено рекомендації щодо діагностики, корекції та профілактики НАП у хворих на параноїдну шизофренію.

Результати дослідження впроваджено у практику роботи Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3, Харківської обласної психіатричної лікарні № 1, Харківського міського психоневрологічного диспансеру № 3, використано у навчальному процесі на кафедрі психіатрії, наркології та медичної психології Харківського державного медичного університету.

Апробація роботи. Основні положення роботи були оприлюднені на 59-й науково-практичній конференції молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2005), російській науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Интеграция психиатрии и клинической психологии: проблемы и перспективы” (Белгород, 2004), науково-практичних конференціях молодих вчених “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2004, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету „Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005), пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та їх родин” (Донецьк-Харків, 2005), пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології” (Одеса, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 друкованих праць, у тому числі, 4 у спеціалізованих наукових журналах згідно з “Переліком” ВАК України (з них 4 - самостійні), 7 статей у збірниках наукових праць науково-практичних конференцій (5 з них - самостійні), отримано 2 деклараційні патенти на корисні моделі, оформлено 1 раціоналізаторську пропозицію.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Автором особисто виконано планування і здійснення всіх досліджень: клініко-психопатологічне та психодіагностичне обстеження хворих на параноїдну шизофренію, аналіз отриманих даних і математичне опрацювання результатів дослідження. Проведено вивчення клінічної структури та особливостей формування НАП, розроблено методики прогнозу та рекомендації щодо корекції і профілактики НАП у хворих на параноїдну шизофренію.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методик дослідження, методів статистичного опрацювання аналізу отриманого матеріалу, розділів з описом результатів дослідження, заключення та висновків. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 12 таблицями і 6 малюнками. Список літератури містить 190 джерел, у тому числі, 92 - на іноземних мовах.

ЗМІСТ РОБОТИ ТА ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення завдань дослідження у період з 2003 по 2006 рр. нами були обстежені 200 пацієнтів чоловічої статі, хворих на параноїдну шизофренію, які склали дві клінічні групи та групу контролю. Усі пацієнти проходили обстеження та стаціонарне лікування на базі Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні №3. До основної клінічної групи (група НАП) увійшли 100 пацієнтів, у яких в анамнезі або на момент надходження до стаціонару спостерігалися спроби аутоагресивних дій або реалізовані аутоагресивні акти несуїцидального характеру. Другу клінічну групу (група порівняння) склали 50 хворих, які мали суїцидальні спроби, прояви суїцидальних тенденцій. До третьої групи (контролю) було дібрано 50 хворих на параноїдну шизофренію, у яких в анамнезі захворювання та на момент обстеження не спостерігалося аутоагресивних дій та тенденцій.

Критеріями включення до основної групи дослідження були веріфікований діагноз параноїдної шизофренії (F 20.0) за клінічними діагностичними критеріями МКХ-10, наявність у хворих аутоагресивних тенденцій та дій несуїцидального характеру, результатом яких було реальне або потенційне нанесення фізичного ушкодження цілісності тканин або органів власного тіла.

Вікові характеристики у досліджуваних групах були такими: в основній групі вік початку захворювання становив 23,2±4,9 років, середній вік хворих -32,9±7,9 років; у групі контролю без аутоагресивних дій - вік маніфесту захворювання 26,7±5,6 років та середній вік складав 35,5±6,7 років; у групі суїцидентів - вік маніфесту захворювання 24±3,5 років та середній вік хворих становив 36,2±4,4 років.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного аналізу способів нанесення самоушкоджень хворими групи НАП основними були такі: нанесення травм гострими (колючими, рублячими, ріжучими) предметами - 46,5% спостережень; ураження зубами і нігтями (укуси, нанесення лінійних подряпин, зривання струпів з раніше нанесених ушкоджень) - 16,9%; удари тупими предметами - 11,3%; використання джерел високої температури (полум'я, гаряча вода) - 7%; проковтування та введення в анатомічні порожнини предметів побуту (столових приборів, частин авторучок тощо) - 7%; комбіновані самоушкодження з використанням двох або більше способів - 11,3%. Переважна більшість хворих (84,5%) здійснювали самоушкодження в домашніх умовах, 9% заподіювали самоушкодження і в домашніх умовах, і в лікарні, 6,5% - тільки в умовах стаціонару. Важкі та середньої тяжкості самоушкодження заподіювалися як в умовах стаціонару, так і в домашніх умовах. Як правило, у лікарні хворі заподіювали легкі самоушкодження, які було важко попередити зуcиллями медичного персоналу (подряпини, садна, синці).

При вивченні психопатологічних особливостей загострення серед пацієнтів основної групи та групи порівняння були виявлені деякі відмінності у клінічній картині. Клініко-психопатологічна характеристика загострення подана в таблиці 1.

Синдромальний аналіз клінічної симптоматики у хворих на параноїдну шизофренію з проявами НАП дозволив виявити ряд якісних специфічних особливостей та розбіжностей з групою порівняння.

Для параноїдного синдрому, який зустрічався у 41% хворих з НАП, переважно характерними були комплекс ідей впливу та відношення з маренням тілесного оволодіння, психічними автоматизмами. У хворих групи порівняння для параноїдного синдрому (46% від загального числа хворих) характерною була маревна фабула переслідування на тлі маревних ідей особливого походження, марення фантастичного змісту, а наявність психічних автоматизмів була вірогідно частішою, ніж у групі з НАП (54%, p<0,05).

У групі НАП галюцинаторно-параноїдний синдром (27% хворих групи НАП) характеризувався вербальними псевдогалюцинаціями погрожуючого та імперативного характеру з фіксацією змісту на заподіюванні шкоди собі або оточуючим, наслідком покори яким і була аутоагресивна поведінка. У групі порівняння галюцинаторно-параноїдний синдром зустрічався вірогідно частіше (44%, p<0,05). У його структурі переважали коментуючі вербальні псевдогалюцинації нейтрального характеру або неприємні для хворого за змістом.

Таблиця 1.

Клініко-психопатологічна характеристика психотичної симптоматики в період загострення захворювання у хворих основної групи та групи порівняння

Клініко-психопатологічні особливості | Група НАП | Група порівняння | Достовірність

Параноїдний синдром | 41% | 46% | p>0,05

Галюцинаторно-параноїдний синдром | 27% | 44% | p<0,05

Депресивно-параноїдний синдром | 32% | 10% | p<0,001

Психічні автоматизми | 31% | 54% | p<0,05

Деперсоналізація-дереалізація | 23% | 8% | p<0,01

Кататонічні включення | 16% | 29% | p>0,05

Обсесивно-компульсивна симптоматика | 24% | 14% | p>0,05

Патологічні зміни особистості | 21% | 16% | p>0,05

Депресивно-параноїдний синдром в групі НАП зустрічався вірогідно частіше (32%, p<0,001). Його особливість полягала в тому, що поряд з маревною фабулою релігійної тематики у хворих виникала потреба в “спокуті гріха, провини” шляхом нанесення самоушкоджень, які зазвичай були легкого ступеню тяжкості. У хворих групи порівняння депресивно-параноїдний синдром (10%) характеризувався маренням відношення з помірно депресивним фоном настрою.

Обсесивно-компульсивні прояви (24%) характеризувалися в одних випадках нав’язливими ідеями, уявленнями про акт самодеструкції, а в частині випадків самоушкодження використовувалися як захисний ритуал. У групі порівняння переважали прояви нав’язливих думок нейтрального змісту (14%).

В основній групі у пацієнтів поряд з негативізмом та каталептичними симптомами спостерігалися кататонічні включення у вигляді стереотипових аутоагресивних дій (розчухування шкіри, вискубування волосся тощо) та імпульсивних кататонічних „вибухів” з НАП (16%). Серед хворих групи порівняння були наявні такі кататонічні симптоми, як парамімії, манерність, фіксації поз (29%).

Слід зазначити важливу роль патологічних змін особистості в розвитку НАП. На тлі психопатоподібних змін особистості зі зростанням внутрішньої напруженості й афекту та на їх висоті у хворих виникали аутоагресивні „спалахи” з деперсоналізаційним компонентом, прояв якого у цій групі був вірогідно частіше, ніж у групі порівняння (23%, p<0,01). На відміну від основної групи, в групі порівняння хворі більш часто вдавалися до гетероагресивних дій та висловлювань.

За ознакою психопатологічної обумовленості НАП, нами було виокремлено 5 основних клініко-психопатологічних варіантів НАП: маревний – 28%, галюцинаторний - 24%, компульсивний – 21%, афективний – 14%, кататонічний – 13% від загальної кількості хворих основної групи (рис.1).

Рис.1. Розподіл варіантів НАП в основній групі.

Особливості симптоматики, яка домінувала в генезі самоушкоджень при окремих варіантах НАП та характер реалізації аутоагресивних дій наведені в таблиці 2. При маревному варіанті (28% від загального числа хворих основної групи) факторами виникнення були маревна фабула з домінантою релігійного компонента або маревні ідеї провини, гріховності. В окремих випадках аутоагресивна поведінка реалізовувалася хворими з маніпулятивною метою в межах окремої маревної настанови. При цьому варіанті НАП внаслідок самопоранень була характерною загроза життю або ризик фізичної інвалідизації пацієнта. При галюцинаторному варіанті (24% від загального числа хворих основної групи) факторами виникнення самоушкоджень були вербальні імперативні галюцинації. При цьому варіанті НАП, як і при маревному, внаслідок самопоранень була характерною висока загроза життю або ризик фізичної інвалідизації пацієнта.

Таблиця 2.

Клініко-психопатологічна характеристика варіантів самоушкоджень у хворих на параноїдну шизофренію

Клініко-психопатологічнийваріант самоушкодження |

Симптоматика, яка домінувала в генезі самоушкодження |

Характер НАП

Маревний | особливості маревної фабули, маніпулятивна поведінка на тлі маревної настанови | аутоагресія як прямий наслідок продуктивної психосимптоматики

Галюцинаторний |

галюцинаторні імперативи

Компульсивний |

обсесивно-компульсивна | ритуалізовані дії

Афективний | патологічні зміни особистості, виражена тривожна (стан ажитації) | імпульсивні, неконтрольовані дії

Кататонічний |

кататонічна симптоматика | стереотипові дії, „просектична” кататонія

При компульсивному варіанті НАП (21% від загальної кількості хворих основної групи) поряд з галюцинаторно-параноїдною симптоматикою простежувалися обсесивно-компульсивні прояви, які відповідали за виникнення аутоагресивних тенденцій та дій. Самоушкодження при цьому варіанті мали характер дій, які повторюються та є ритуалізованими, виникали вони на тлі дисморфоманічних нав’язливостей, проявів. Переважали ушкодження середнього ступеню тяжкості.

При афективному варіанті НАП (14% від загального числа хворих основної групи) найбільш частими симптомами були порушення настрою у формі дисфорії, стани гніву з гетероагресивними тенденціями, явища деперсоналізації та дереалізації. На висоті афективної напруженості з’являлася неконтрольована афективна розрядка в формі імпульсивних самоушкоджень. Ступінь тяжкості пошкоджень внаслідок НАП при цьому варіанті коливався від незначних до погрожуючих життю пацієнта.

При кататонічному варіанті НАП (13% від загального числа хворих основної групи) підгрунтям для аутоагресивних дій були кататонічні прояви (стереотипні дії на фоні негативізму, негативізму та імпульсивні дії на фоні кататонічного збудження) на тлі провідної галюцинаторно-параноїдної симптоматики. Такі самоушкодження не відрізнялися складною структурою та неодноразово повторювалися протягом коротких проміжків часу. Самоушкодження при кататонічному варіанті НАП зазвичай мали поверхневий характер, легкий ступінь тяжкості.

За швидкістю розвитку несуїцидальної аутоагресивної поведінки виокремлено 3 основні типи формування: гострий, підгострий та поступовий (таблиця 3).

Таблиця 3.

Типи формування несуїцидальної аутоагресивної поведінки

Типи формування НАП | Варіант НАП

Маревний | Галюцинаторний | Компульсивний | Афективний | Кататонічний

Гострий | 10,7% | 58,3% | - | 85,7% | 23%

Підгострий | - | 41,6% | 28,6% | 14,3% | 54%

Поступовий | 89,3% | - | 71,4% | - | 23%

При гострому типі формування НАП виникнення проявів аутоагрессії мало швидкий, часто миттєвий характер та ініціювалося від секунд, як при імпульсивних кататонічних нападах (23%), до декількох годин при загостреннях маревної (10,7%) та галюцинаторної симптоматики (58,3%), або розгорталося на тлі афективної напруженості, у тривожно-ажитованому стані у пацієнтів з вираженими психопатоподібними змінами особистості (85,7%).

Для підгострого формування НАП характерними були більші терміни часу (від декількох діб до місяців) при окремих варіантах розвитку марення (89,3%) та галюцинаторного синдрому (41,6%), компульсивних самоушкодженнях (28,6%) та кататонічних станах.

Поступове формування НАП було найбільш характерним при компульсивних феноменах (71,4%) та станах вираженої дефіцитарної симптоматики з фіксацією кататонічних проявів в межах параноїдного процесу (23%) з подальшим рецидивуванням НАП за типом кліше.

Дослідження рівня тривожності за шкалою особистісної та реактивної тривожності Спілбергера-Ханіна показало, що у групі з НАП середні показники реактивної та особистісної тривожності були 39,38 ± 1,52 та 39,44 ± 1,26 відповідно, у групі з суїцидальними проявами - 34,05 ± 2,35 та 35,53 ± 1,88, у групі контролю - 38,96 ± 2,23 та 38,08 ± 1,88. Дослідження тривожності дозволило виявити помірне підвищення середніх показників рівня тривожності як особистісної, так і ситуативної у хворих основної групи. Виявлено достовірні відмінності від середніх показників тривожності у групі хворих на шизофренію з проявами суїцидальної поведінки, де показник за шкалою виявився на рівні верхньої межі діапазону низького рівня тривожності. При цьому рівні особистісна та ситуаційна тривожність у хворих основної групи істотно не відрізнялися, як і в інших групах, що ймовірно можна пояснити дизайном дослідження – оцінювання тривожності проводилося поза епізодами аутоагресивних дій, перед і під час яких можна припускати підвищення рівня тривоги. Цією причиною, на нашу думку, можна пояснити й малозначуще розходження показників з групою контролю, яке не досягає достовірного рівня.

Таким чином, дослідження тривожності за методикою Спілбергера-Ханіна дозволило виявити достовірні розходження за середніми показниками ситуаційної та особистісної тривожності між групами хворих із суїцидальною поведінкою та НАП. Отримані дані дозволяють розцінювати рівень тривожності як диференційно-діагностичну ознаку при розмежуванні суїцидальної поведінки і НАП.

З метою пошуку критеріїв розмежування суїцидальної поведінки та НАП нами було проведене дослідження самосвідомості смерті і суїцидального ризику. Порівняння середніх показників самосвідомості смерті в групах НАП, групі суїцидальної аутоагресивної поведінки (САП), і контролю показало, що для пацієнтів основної групи характерною є знижена самосвідомість смерті (21,56 ± 0,78) стосовно до групи контролю (25,76 ± 0,84), однак її показник вірогідно вище ніж у суїцидентів (17,89 ± 0,78). Показник суїцидального ризику вище (25,90 ± 1,09) ніж у групі контролю (19,64 ± 0,81), але вірогідно нижче ніж у групі САП (33,47 ± 1,16). Таким чином, виявлені якісні відмінності хворих основної групи від груп САП і контролю відбивають велику збереженість самосвідомості смерті, що практично відповідає відсутності щирих намірів відходу з життя.

Середній показник агресивності за проективною методикою „Руки” в групі НАП наближався до рівня цього показника в групі контролю (0,20 та 0,16 відповідно), але був вище у порівнянні з показником агресивності в групі суїцидентів (0,84) який перебуває в діапазоні середніх значень цього показника агресивності у здорових дорослих за даними літератури (Сенько Т.В., 1996).

При прогнозуванні НАП рекомендується комлексний підхід який базується на вивченні індивідуальних особистісних особливостей хворого, психопатологічних особливостей клінічної картини та перебігу захворювання з використанням розробленої нами методики „Спосіб визначення ризику самопошкоджень внаслідок несуїцидальної аутоагресії”. Використання визначеного способу є доцільним для прогнозування як первинного виникнення НАП так і його рецидивів.

При профілактиці НАП медичні заходи попередження самоушкоджень повинні мати комплексний характер (медикаментозна терапія, дотримання режиму спостереження, психотерапевтична корекція) з урахуванням імовірного клінічного варіанту несуїциальної аутоагресивної поведінки, для визначення якого використовується розроблена нами методика „Спосіб прогнозування клінічного варіанту несуїциальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію”. Вибір заходів, які проводять лікар-психіатр та медичний персонал для попередження та корекції НАП, має залежати від особистісних особливостей хворого та конкретного варіанту НАП. Фармакотерапія проводиться як з урахуванням основного синдрому захворювання, так і симптоматики домінуючої в генезі НАП. Нейролептична терапія повинна бути доповнена доцільним використанням антидепресантів, транквілізаторів, тімостабілізаторів.

При маревному та галюцинаторному варіантах НАП слід враховувати пряму залежність розвитку аутоагресивної поведінки від особливостей змісту та гостроти галюцинаторної та маревної симптоматики, і високу загрозу життю пацієнта внаслідок самопошкоджень. У таких випадках, окрім безпосередньо антипсихотичної терапії, раціональним є забезпечення суворого догляду за пацієнтом, прийняття рішення щодо використання заходів м’якої фіксації у стані гострої галюцинаторно-маревної симптоматики та психомоторного збудження.

При компульсивному варіанті НАП забезпечення постійного догляду за хворим часто є неможливим, ступінь прояву галюцинаторно-маревної симптоматики у цих хворих зазвичай не вимагає утримання їх на спостережній частині відділення. З метою корекції та попередження НАП медикаментозна терапія в цих випадках повинна бути спрямована на подолання тривоги та ажитації у пацієнта. У таких випадках доцільним є призначення, поряд з класичними або атиповими нейролептиками, також і анксиолітичної терапії.

Проблема попередження самоушкоджень при афективному варіанті полягає у непередбаченому та імпульсивному характері аутоагресивних дій. Як показує клінічний досвід, якщо заздалегідь пацієнт сам вербально не констатує потягу до самошкоджень, то запобігти їх реалізації стає важким завданням для персоналу. З іншого боку, зростаюча емоційна напруга часто є базовим фактором ризику можливих самопошкоджень у пацієнтів даної групи. При цьому варіанті НАП найбільш доцільною є своєчасна заміна режиму нагляду на більш суворий та призначення антипсихотичної, переважно седативної, терапії.

При кататонічному варіанті НАП пацієнти потребують ретельного нагляду щодо самопошкоджень. Специфіка цього варіанту НАП у імпульсивному характері виникнення самопошкоджень у стані кататонічного збудження. Доцільним є раціональне використання заходів фізичної фіксації та захисту поверхні шкіри (при стереотиповому НАП). Також слід враховувати що рани які наносяться стереотипово, як правило, є легкими, але багаточисленними, що потребує використання заходів попередження приєднання вторинної інфекції в осередках самопошкоджень.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове рішення наукової проблеми вивчення предикторів несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію на підставі дослідження клініко-психопатологічних особливостей захворювання. Розроблено комплексну систему прогнозу, профілактики та корекції несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію.

2. Виокремлено гострий, підгострий і поступовий типи формування НАП, описано особливості розвитку психопатологічної симптоматики при цих типах. Гострий тип формування був характерним при імпульсивних кататонічних проявах, при загостреннях маревної та галюцинаторної симптоматики або виникав на тлі афективної напруженості, в тривожно-ажитованому стані. Для підгострого формування характерні терміни часу від діб до місяців при окремих варіантах розвитку марення та галюцинаторного синдрому, компульсивних самоушкодженнях та кататонічних станах. Поступове формування НАП характерне при компульсивних феноменах та станах з вираженою дефіцитарною симптоматикою із фіксацією кататонічних проявів в межах параноїдного процесу та подальшим рецидивуванням НАП за типом кліше.

3. За ознакою психопатологічної обумовленості несуїцидальної аутоагресивної поведінки визначено 5 основних клініко-психопатологічних варіантів НАП: маревний – у 28% хворих, галюцинаторний - у 24%, компульсивний – у 21%, афективний – у 14%, кататонічний – у 13% від загальної кількості хворих основної групи. Варіанти НАП описані в залежності від особливостей психопатологічної симптоматики, яка домінувала в генезі самопошкоджень. Це дозволяє прогнозувати переважний характер реалізації аутодеструктивних дій та важкість самопошкоджень.

4. Відмінності у хворих на параноїдну шизофренію з проявами НАП та у групі порівняння (хворі на параноїдну шизофренію з суїцидальною атоагресивною поведінкою) спостерігаються в частоті виникнення маревної фабули переслідування та наявності психічних автоматизмів у структурі параноїдного синдрому, частоті прояву галюцинаторно-параноїдного, депресивно-параноїдного, деперсоналізаційного синдромів. Результати дослідження агресивності за проективною методикою „Руки” підтверджують відмінність між хворими з проявами несуїцидальної та суїцидальної аутоагресії за станом інстинкту самозбереження, який у суїцидентів знижений, а у хворих групи з НАП не відрізняється від групи контролю.

5. Основними способами реалізації самоушкоджень хворими основної групи є такі: нанесення травм гострими предметами - 46,5% спостережень; ураження зубами і нігтями - 16,9%; удари тупими предметами - 11,3%; використання джерел високої температури - 7%; проковтування та введення в анатомічні порожнини предметів побуту - 7%; комбіновані самоушкодження з використанням двох або більш способів - 11,3%. Це свідчить про використання хворими у більшості випадків сторонніх предметів і необхідність активного нагляду з метою попередження доступу до них.

6. Клінічними предикторами підвищеної імовірності здійснення аутоагресивних актів несуїцидального характеру є галюцинаторно-параноїдна симптоматика, зміст якої безпосередньо пов’язаний з нанесенням собі шкоди, стани тривожної ажитації та кататонічного збудження, обсесивно-компульсивні неврозоподібні порушення.

7. Предикторами здійснення аутоагресивних актів несуїцидального характеру за даними психодіагностичного дослідження є високий показник реактивної тривожності при збереженості середніх показників самосвідомості смерті та суїцидального ризику, що необхідно враховувати при проведенні психопрофілактичних заходів.

8. Прогнозування НАП базується на вивченні особистісних особливостей хворого, психопатологічних особливостей клінічної картини та перебігу захворювання з використанням розроблених нами методик „Спосіб визначення ступеню ризику несуїцидальної аутоагресії” та „Спосіб прогнозування характеру самопошкоджень внаслідок несуїцидальної аутоагресії у хворих на параноїдну шизофренію”.

9. При профілактиці НАП медичні заходи запобігання самоушкодженням повинні мати комплексний характер (медикаментозна терапія, дотримання режиму спостереження, психотерапевтична корекція) з урахуванням клінічного варіанту несуїцидальної аутоагресивної поведінки, для визначення якого використовується розроблена нами методика „Спосіб прогнозування клінічного варіанту несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію”. Вибір заходів, які проводяться лікарем-психіатром та медичним персоналом для запобігання та корекції саморуйнівної поведінки має залежати від особливостей конкретного варіанту НАП. Визначені варіанти та типи формування НАП рекомендується використовувати в клінічній практиці як доповнення до клінічного діагнозу з метою профілактики рецидивування аутоагресивної поведінки.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондарчук А.Г. Клініко-психопатологічні особливості аутоагресивної поведінки несуїцидального характеру у хворих на параноїдну шизофренію // Експериментальна і клінічна медицина. – 2005. - №2. – С.135-139.

2. Бондарчук А.Г. Клініко-психопатологічна характеристика хворих на параноїдну шизофренію, які скоїли аутоагресивні дії несуїцидального характеру та шляхи попередження самоушкоджень // Український вісник психоневрології. – 2005. – т.13, №4(45). – С.47-50.

3. Бондарчук А.Г. Порівняльний аналіз клініко-психопатологічних особливостей у хворих на параноїдну шизофренію з суїцидальною та несуїцидальною аутоагресивною поведінкою // Психічне здоров’я. – 2005. - №4(9). – С.28-30.

4. Бондарчук А.Г. Клініко-психопатологічна характеристика хворих на параноїдну шизофренію, які скоїли аутоагресивні дії несуїцидального характеру // Архів психіатрії. – 2005. - №3 (42). – С.75-79.

5. Бондарчук А.Г. Аутодеструктивні дії хворих на параноїдну шизофренію як патопластичний фактор подальшого перебігу захворювання // Матеріали пленуму товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Журнал психіатрії та медичної психології). – Донецьк, 2004.-№3(13). – С.185.

6. Бондарчук А.Г. Клініко-психопатологічні особливості хворих на параноїдну шизофренію, що скоїли самопошкодження несуїцидального характеру // Матеріали наук.-практ. конфер. молодих вчених. „Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини”. – Харків, 2005. – С.11–12.

7. Бондарчук А.Г., Коростій В.І. Клінічні варіанти несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію // Матеріали наук.-практ. конфер. молодих вчених „Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини”. – Харків, 2004. – С.11–12. (Здобувачем здійснено підбір матеріалу та опис результатів дослідження).

8. Бондарчук А.Г. Тяжелые самоповреждающие действия у больных параноидной шизофренией как общесоматичекая проблема // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики”. – Харків, 2005. – С.19.

9. Бондарчук А.Г. Психопатологічні особливості, домінуючі в ґенезі аутодеструктивної поведінки хворих на параноїдну шизофренію // Матеріали наук.-практ. конфер. з міжнародною участю „Від фундаментальних досліджень до медичної практики”. – Харків, 2005. – С.225.

10. Бондарчук А.Г. Клініко-психопатологічна оцінка несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію // Матеріали наук.-практ. конфер. „Актуальні проблеми сучасної медицини”. – Київ, 2005. – С.158.

11. Бондарчук А.Г., Тітаренко А.В. Прогноз та попередження самопошкоджень у хворих на параноїдну шизофренію // Матеріали наук. конфер. „Актуальні проблеми сучасної психіатрії та медичної психології”. – Харків, 2006. – С.22. (Здобувачем здійснено підбір матеріалу та опис результатів дослідження).

12. Бондарчук А.Г., Гавенко В.Л., Коростій В.І. „Спосіб визначення ризику самопошкоджень внаслідок несуїцидальної аутоагресії” (деклараційний патент на корисну модель №16162 від 17.07.2006, заявка №U200602549 від 09.03.2006). (Здобувачем розроблена концепція корисної моделі та здійснено її впровадження).

13. Бондарчук А.Г., Гавенко В.Л., Коростій В.І. „Спосіб прогнозування клінічного варіанту несуїциальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію” (деклараційний патент на корисну модель №16161 від 17.07.2006, заявка №U200602544 від 09.03.2006). (Здобувачем розроблена концепція корисної моделі та здійснено її впровадження).

14. Бондарчук А.Г., Григорчук М.Ю., Ординанс С.М., Коростій В.І., Ольховський В.А., Каплуновський П.А., Гавенко В.Л. „Спосіб реєстрації особливостей самопошкодження у хворих на розлади психіки та поведінки” (раціоналізаторська пропозиція, подана 23 березня 2005 р. та зареєстрована в журналі раціоналізаторських пропозицій ХДМУ за №263(3)). (Здобувачем розроблена концепція пропозиції та здійснено її впровадження).

АНОТАЦІЯ

Бондарчук А. Г. Аутоагресивна поведінка несуїцидального характеру у хворих на параноїдну шизофренію (діагностика, корекція, профілактика) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 – психіатрія. Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. Харків, 2006.

Обстежено 200 пацієнтів чоловічої статі, хворих на параноїдну шизофренію, з них 100 хворих - з проявами несуїцидальної аутоагресивної поведінки, 50 хворих з проявами суїцидальної аутоагресивної поведінки, 50 хворих - без аутоагресивних дій та тенденцій.

В результаті дослідження визначено основні форми та частоту нанесення самоушкоджень хворими на параноїдну шизофренію, виділено основні клінічні варіанти несуїцидальної аутоагресивної поведінки (маревний, галюцинаторний, афективний, компульсивний, кататонічний). Вивчено та описано особливості психопатологічної симптоматики, яка домінує в генезі несуїцидальної аутоагресивної поведінки при параноїдній шизофренії. Визначено типи та особливості формування несуїцидальної аутоагресивної поведінки.

На підставі отриманих у дослідженні даних розроблено рекомендації щодо прогнозу, корекції та профілактики несуїцидальної аутоагресивної поведінки у хворих на параноїдну шизофренію.

Ключові слова: шизофренія параноїдна, аутоагресивна поведінка, самоушкодження.

АННОТАЦИЯ

Бондарчук А. Г. Аутоагрессивное поведение несуицидального характера у больных параноидной шизофренией (диагностика, коррекция, профилактика) - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2006.

Проведено обследование 200 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, находившихся в условиях Харьковской областной клинической психиатрической больницы №3 с целью диагностики и лечения по поводу параноидной шизофрении: из них 100 человек с проявлениями несуицидального аутоагрессивного поведения, 50 – с выраженными суицидальными тенденциями и предотвращенными суицидальными попытками, 50 пациентов - без проявлений аутоагрессивного поведения в анамнезе и на момент обследования.

В ходе работы с помощью клинико-психопатологического, клинико-анамнестического и психодиагностического методов исследования у больных параноидной шизофренией установлены 5 основных клинических вариантов несуицидального аутоагрессивного поведения в зависимости от доминирующей в генезе самоповреждений психопатологической симптоматики (галлюцинаторный, параноидный, аффективный, компульсивный, кататонический). Описаны особенности развития несуицидального аутоагрессивного поведения при отдельных типах формирования (подострый, острый, хронический). Изучены особенности методов нанесения самоповреждений и частота реализации самоповреждений больными параноидной шизофренией в домашних условиях и условиях стационара.

Установлены ведущие психопатологические предикторы несуицидального аутоагрессивного поведения у больных параноидной шизофренией (императивные галлюцинации с фиксацией содержания на самоповреждении; параноидная фабула религиозного содержания, греховности со стремлением к искуплению вины через нанесение самоповреждения; обсесивно-компульсивные включения при которых самоповреждение используется как защитный ритуал; психопатоподобная симптоматика с эксплозивным компонентом; кататонические включения с проявлением стереотипий в виде самоповреждений). Установленным психодиагностическим критерием вероятного совершения аутоагрессивных актов несуицидального характера является повышение показателя реактивной тревожности при сохранности усредненных показателей самосознания смерти и суицидального риска, который необходимо учитывать как предиктор НАП при проведении психокоррекционных и психопрофилактических мер.

В ходе работы разработаны способы определения степени риска и прогнозирования характера повреждений вследствии несуицидальной аутоагресии у больных данной категории. Рекомендовано использование установленных вариантов, типов формирования, характеристик реализации несуицидального аутоагрессивного поведения в клинической практике для повышения эфективности прогнозирования самоповреждений у больных параноидной шизофренией. Разработаны рекомендации относительно коррекции и профилактики несуицидального аутоагрессивного поведения у больных параноидной шизофренией.

Ключевые слова: шизофрения параноидная, аутоагрессивное поведение, самоповреждения.

ANNOTATION

Bondarchuk A.G. Non-suicidal аutoagressive behaviour in patients with paranoid schizophrenia (diagnostic, correction, prophilactic). - A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree іn specialty 14.01.16 – psychiatry. Institute for neurology, psychiatry and narcology of Academy of medical sciences of Ukraine. Kharkiv, 2006.

Examination of 200 men suffered from paranoid schizophrenia, including 100 patients with signs of non-suicidal autoagressive behaviour, 50 patients with signs of suicidal autoagressive behaviour and 50 patients without autoagressive activity and tendency was carried out. In the result of investigation the main forms and prevalence of self-harm in patients with paranoid schizophrenia were found and main clinical variants of non-suicidal autoagressive behaviour were discribed (delusional, hallucinational, affective, compulsive, catatonic). Features of psychopathological symptoms which are dominant in genesis of non-suicidal autoagressive behaviour in paranoid schizophrenia were studied and discribed. Types and features of forming of non-suicidal autoagressive behaviour were found.

On the background of received data the recommendation for prognosis, correction and prophylaxis of non-suicidal autoagressive behaviour in patients with paranoid schizophrenia.

Key words: paranoid schizophrenia, autoagressive behaviour, self-harm.