МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

БОБРИШЕВА АЛЬОНА ВАСИЛІВНА

УДК 053.2:616.441+612.017+616-005.1-08+616-08:615

ТИРЕОЇДНО-ІМУННА РЕГУЛЯЦІЯ ГОМЕОСТАЗУ
У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ
ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ
ЗАСТОСУВАННЯ ЛІОТИРОНІНУ

14.01.10 – ПЕДІАТРІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СІМФЕРОПОЛЬ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Богадєльніков Ігор Володимирович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та клінічної імунології.

доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимирівна,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри госпітальної педіатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України, кафедра дитячих інфекційних хвороб, м. Київ.

Захист відбудеться 09.06.2006 р. о___15____ годині на засі-данні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України ( 95006, Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України ( 95006, Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 07.05. 2006 р.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Смуглов Є. П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кишкові інфекції (ГКІ) є однією з важливих проблем сучасної медицини, що обумовлено не тільки широким розповсюдженням та неухильним ростом даної патології протягом останнього десятиріччя в багатьох країнах світу, у тому числі і в Україні, але й тяжкістю клінічних проявів та високим ризиком розвитку ускладнень у дітей різного віку (Крамарєв С.О., Мощич О.П., Чернишова Л.І., 2000; Бобровицька А.І. та співавт., 2001; Луцук О.С., Копча В.С., Івахів О.Л., 1999; Kosek M., Bern C., Guerrant R.L., 20004; Thielman N.M., Guerrant R.L., 2004).

Вирішення проблеми ГКІ багато в чому пов'язане не тільки з впливом збудників, бактеріальних ендотоксинів, активацією систем, що регулюють внутрішньоклітинний метаболізм і проникність, але і станом гомеостазу (Андрейчин М.А., Івахів О.Л., 2001; Учайкін В.Ф., 1999; Гебеш В.В. і співавт., 2002).

Незважаючи на успіхи сучасної медицини в визначені стану таких систем, як протеолізу і каллікреїн-кінінової, гемокоагуляційної і фібринолітичної, у встановлені нейроендокринної регуляції імунітету як в нормі, так і при патології (Фомін В.В. і співавт., 1991; Кузник Б.І., 1991; Богадєльніков І.В., 2000), недостатньо вивченими залишаються питання взаємозв'язку активних компонентів тиреоїдної і імунної систем, а також вплив їх дисбалансу на стан гомеостазу на тлі перебігу ГКІ у дітей. В останні роки отримані нові дані про значимість тиреоїдного обміну не тільки в загальному гормональному балансі організму, надаючи потужний регулюючий вплив на його основні функції, але і в значному впливі на формування імунної відповіді (Мінков І.П., 2001; Майданник В.Г., Іванишин Л.Я.., 2005; Сміян І.С., Романюк Л.Б., 2005; Кубарко А.И., Yamashita S., 1998). Питання функціонального стану щитовидної залози, визначення характеру взаємозв’язків між тиреоїдним та імуним станом та впливу їх дисбалансу на тяжкість та перебіг ГКІ у дітей, вивчено недостатньо, що створює передумови для подальших більш глибоких наукових досліджень з вивчення тиреоїдно – імунної регуляції гомеостазу організму у дітей, хворих на ГКІ, та для розробки патогенетичної коригуючої терапії, здатної потенціювати ефективність базисної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з темою науково-дослідної роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Клінічний перебіг, імунологічна характеристика і патогенетична терапія деяких інфекційних захворювань у дітей”. (Шифр теми 2.222, номер державної реєстрації 0195U009968).

Мета дослідження: встановити функціональний стан тиреоїдної системи і імунного статусу у дітей, хворих на ГКІ в залежності від періоду і тяжкості захворювання, виявити взаємозв'язки між ними і патогенетично обгрунтувати застосування ліотироніну із замісною метою.

Завдання дослідження:

1. Вивчити функціональний стан тиреоїдної системи у дітей, хворих на середньотяжку і тяжку форми ГКІ .

2. Оцінити показники стану основних факторів специфічного імунітету у хворих на ГКІ в залежності від періоду і тяжкості захворювання.

3. З'ясувати наявність і характер взаємозв'язків між функціональним станом тиреоїдної та імунної систем у здорових дітей і хворих на ГКІ на висоті розвитку кишкового токсикозу.

4. Вивчити ендокринну регуляцію функціональної взаємодії систем специфічного імунітету і гемостазу у дітей, хворих на ГКІ .

5. Дати патофізіологічне обгрунтування доцільності застосування та оцінити клінічну ефективність замісної терапії ліотироніном в лікуванні тяжких форм ГКІ, що протікають із синдромом стійкого “низького трийодтироніну”.

Об'єкт дослідження. Клінічні прояви ГКІ різної етіології, стан тиреоїдної системи, специфічного імунітету, системи гемостазу на момент захворювання і в періоді ранньої реконвалесценції ГКІ .

Предмет дослідження. Функціональний стан тиреоїдної системи і специфічного імунітету у дітей, хворих на ГКІ, їх взаємозв'язки, фактори ендокринно-імунної регуляції гомеостазу, обгрунтування застосування ліотироніну.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні (серологічні, бактеріологічні), імунологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено функціональний стан тиреоїдної системи у дітей, хворих на ГКІ, в залежності від періоду і тяжкості захворювання.

Результати дослідження дозволяють розширити розуміння патогенетичної сутності ГКІ у дітей, за рахунок розшифровки характеру взаємозв'язку між функціональним станом тиреоїдної системи і імунним статусом дітей, хворих на ГКІ.

Вперше досліджено роль дисбалансу тиреоїдно-імунних взаємозв'язків в реалізації гомеостазу у дітей, хворих на середньотяжкі і тяжкі форми ГКІ.

Дано наукове обгрунтування необхідності проведення замісної терапії гормонами тиреоїдної лінії при формуванні синдрому “низького трийодтироніну” у дітей, хворих на ГКІ, і доведено, що використання ліотироніну у хворих на тяжкі форми на висоті розвитку кишкового токсикозу дозволяє підвищити ефективність базисної терапії ГКІ .

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що при розвиткові кишкового токсикозу в гострому періоді ГКІ має місце формування псевдодисфункції ЩЗ, варіант якої визначався ступенем тяжкості захворювання.

Доведено, що лабораторний симптомо-ком-п-лекс, що включає визначення рівня тиротропного гормону гіпофізу і тиреоїдних гормонів, важливо використовувати як для підтвердження ступеня тяжкості, так і для прогнозування обважнення перебігу ГКІ.

Встановлено, що оцінка стану тиреоїдної системи у дітей, хворих на ГКІ, істотна при виборі диференційованної патогенетичної терапії захворювання.

Доведено, що корекція синдрому “низького трийодтироніну”, що розвивається у дітей, хворих на тяжку форму, препаратом ліотироніном дозволяє підвищити ефективність базисної терапії ГКІ.

Результати роботи впроваджені в практику роботи Кримського республіканського закладу “Дитяча інфекційна клінічна лікарня” м. Сімферополя.

Особистий вснесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, підібрана і проаналізована література стосовно проблеми дослідження, що надало можливість сформулювати тему, актуальність і дослідницьку програму роботи. Сформульовані мета і задачі дослідження, намічений методичний підхід до їх вирішення, розроблена програма проведення дослідницької роботи, сформовані групи спостереження. Автором самостійно проведені, проаналізовані та узагальнені результати клінічних, лабораторних і імунологічних досліджень дітей, хворих на ГКІ. Зібрано і систематизовано фактичний матеріал; проведено теоретичний аналіз одержаних в ході дослідження результатів і дана їх інтерпретація, проведена статистична обробка одержаних даних дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Підготувала наукові дані до публікації і виступів на наукових конференціях, оформила дисертаційну роботу і автореферат. Виконано впровадження одержаних результатів в лікувальну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського. Матеріали дисертації повідомлені на: YI з'їзді інфекціоністів України (м.Одеса, 2002 р.); 4-й Всеукраїнській науково-практичній конференції “Вопросы иммунологии в педиатрии” (м.Львів, 2004 р.); III Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (м.Київ, 2004 р.); IY Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень –2005” (м. Дніпропетровськ, 2005 р.); II Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал світу – 2005” (м. Дніпропетровськ, 200 5 р.); IХ

Міжнародній науково-практичній конференції “Наука та освіта – 2006” (м. Дніпропетровськ, 2006 р.)

Публікації. За темою дисертації і результатами виконаних досліджень опубліковано 9 наукових праць, у тому числі: 4 статі у провідних спеціалізованих журналах (1– без співавторів), 5 – у матеріалах з’їздів, конференцій, тезах доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 181 сторінці комп’ютерного тексту і складаються із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержанних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел ( 227 видань вітчизнянних і російськомовних, та 102 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 15 таблицями і 1рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходились 254 дитини, хворих на ГКІ різної етіології, які отримували лікування в Кримському республіканському закладі “Дитяча інфекційна клінічна лікарня” міста Сімферополя. Вік дітей від 1 міс. до 12 років. Дівчаток – 108 (43%), хлопчиків – 146 (57%). Діагноз ГКІ ставився на підставі клінічної картини захворювання і підтверджувався результатами лабораторних, бактеріологічних і серологічних досліджень. В залежності від вираженості інфекційного токсикозу, місцевих симптомів ураження шлунково-кишкового тракту, а також втягнення в процес інших органів і систем організму, встановлена тяжкість ГКІ: середньотяжка – у 105 (41,3%) і тяжка – у 149 (58,7%) хворих.

В залежності від вираженості клінічних проявів ГКІ і ступеня токсикозу хворі були розподілені на 2 групи: першу групу склали хворі із середньотяжким ступенем і другу – хворі зі тяжким ступенем захворювання.

Для оцінки функціонального стану щитовидної залози визначали рівень тиротропного гормону гіпофізу (ТТГ) і тиреоїдних гормонів (Т3, Т4) в сироватці крові імуноферментним методом, основаним на принципі імунологічного “сендвіча” з використанням тест-системи фірми “ДІАплюс” (“ ТТГ, Т3, Т4 ІФА ДІАплюс”, м.Москва).

Для вивчення імунного статусу використовувався комплекс показників клітинного і гуморального імунітету. Дослідження клітинної ланки складалися із визначення абсолютної та відносної кількості субпопуляцій лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні наступні рецептори: CD3, CD4, CD8, CD22, обчислення індексу імунорегуляції (CD4/CD8), а також визначення реакції бласттрансформації лімфоцитів. Для виявлення CD-маркерів використовувався метод непрямої реакції поверхневої імунофлюоресценції (РІФ) з моноклональними антитілами. Дослідження гу-

моральної ланки включали: кількісне визначення сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G; циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали методом В.В. Меньшикова, (1987 р). Для визначення ендокринної регуляції функціональної взаємодії систем гемостазу і клітинного імунітету у дітей, хворих на ГКІ, проведено ряд експериментальних “навантажувальних тестів” з преінкубацією клітин з L-тироксином, що включають визначення поглинання тироксину лімфоцитами (ПТ4Л). За основу тесту прийнята методика Трофімова В.І. та співавт. (1989). Для визначення тироксин-опосередкованої біологічної активності тималіну використана модификація методу Морозова В.Г. і Хавінсона В.Х. (1989). Визначення вмісту кортизолрезистентної фракції лімфоцитів (КРФЛ) проводили з використанням методики Пицького В.І. (1986). Визначення фібринолітичної активності лейкоцитів крові (показник LF) проводили методом, розробленим Пуртовим А.В., Хреновим О.А. (1990). За основу тесту визначення експресуючих рецепторів до тромбіну, урокінази, тканинного активатора плазміногену на лімфоцитах використовували методику Кусельман А.І. (1987).

Було проведено кореляційний аналіз показників вмісту в крові ТТГ гіпофізу, гормонів щитовидної залози (Т3, Т4) і показників популяції Т –,
В –лімфоцитів, Ig класів А, М, G і ЦІК як у здорових дітей, так і хворих на ГКІ. Виявлення кореляційних взаємозв'язків між показниками тиреоїдної і імунної систем проводили за допомогою виміру кореляції рангів методом обчислення коефіцієнту кореляції Кендела. Одержані результати досліджень були піддані математичній обробці з використанням варіаційно-статистичних методів, а також на персональному комп'ютері “Celeron 600” за допомогою пакета комп'ютерних програм “Microsoft Excel”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень функціонального стану тиреоїдної системи показали, що у дітей, хворих на ГКІ, відбувалися певні зміни показників тиреоїдного обміну, ступінь яких залежав від тяжкості і періоду захворювання, але не залежив від його етіології. Дані, одержані при обстеженні дітей, хворих на середньотяжку форму ГКІ ( перша група), свідчили, що в гострому періоді захворювання рівень ТТГ гіпофізу статистично не відрізнявся від показників у здорових дітей (p < 0,50), а рівень Т3 і Т4 знижувався відповідно на 19 % і 21% порівняно з контрольними показниками
(р < 0,02). При повторному обстеженні хворих із середньотяжкою формою захворювання (7-10 день хвороби) вміст ТТГ гіпофізу в сироватці крові статистично не відрізнявся не тільки від показників у здорових дітей (p < 0,50), так і хворих на ГКІ при надходженні в стаціонар
(р1 < 0,20). Вміст Т3 в сироватці крові підвищувався в середньому на 10,5%, а рівень Т4 вірогідно не відрізнявся від показників у здорових дітей (р < 0,02) відповідно (табл.1).

Таблиця 1

Показники рівня тиротропного гормону гіпофізу і тиреоїдних
гормонів в сироватці крові дітей, хворих на гострі кишкові інфекції

Примітки:

1. p – показник вірогідності відмінностей в порівннняі з групою здорових дітей,

2. p1 – показник вірогідності відмінностей в порівнянні з їх значенням в гострому періоді захворювання.

У хворих на ГКІ тяжкої форми ( друга група) в гострому періоді рівень ТТГ гіпофізу в сироватці крові всього на 9% був нижче нормальних показників, тоді як вміст Т3 знижувався на 21,4%, а вміст загального Т4 – на 16,8% порівняно з показниками у здорових дітей.

В періоді реконвалесценції рівень ТТГ гіпофізу досягав тих же цифр, що і у здорових дітей; рівень Т3 і Т4 хоча і підвищувався, але всеж таки був нижче показників у здорових дітей на 11% і 14%.

Виявлений характер змін у вмісті ТТГ гіпофізу і тиреоїдних гормонів в сироватці крові хворих на ГКІ, свідчить про те, що у хворих на ГКІ в гострому періоді має місце формування псевдодисфункції ЩЗ, варіант якої визначається ступенем тяжкості захворювання: при середньому ступені тяжкості – ізольована псевдодисфункція ЩЗ з низьким Т3 (“синдромом низького трийодтироніну”), при тяжкому перебігу – сполучена псевдодисфункція ЩЗ із синдромом низького трийодтироніну і низького тироксину. Встановлено, що особливістю тяжкого перебігу ГКІ

є розвиток стійкого (до 7–10 дня захворювання) дефіциту ендогенного трийодтироніну.

Наряду із вивченням тиреоїдного обміну у дітей, хворих на ГКІ, для характеристики стану специфічного імунітету були вивчені основні показники клітинних і гуморальних факторів.

При цьому встановлено, що у хворих на середньотяжку форму ГКІ в гострому періоді захворювання, на тлі збільшення загального числа лейкоцитів в середньому в 1,7 рази, відбувалося вірогідне зниження як відносної кількості лімфоцитів в 3,1 рази, так і абсолютної – в 1,6 рази. Одночасно відносна кількість CD4+ падала в 1,7 рази, а абсолютна – в 3 рази; відносне число CD8+ знижувалось в 1,2 рази, абсолютне – в 2,2 рази (р < 0,01). Вміст субпопуляції В-лімфоцитів CD22+ також мав тенденцію до зниження їх відносної кількості в 1,4 рази, абсолютної – в 2,5 рази порівняно з показниками у здорових дітей. Показник РБТЛ, що відображає функціональну активність лімфоцитів, і ІРІ – коефіцієнт співвідношення CD4+/CD8+ знижувались у хворих цієї групи в 1,3 і 1,4 рази відповідно (р < 0,01).

В періоді реконвалесценції показники клітинного імунітету хоча і мали тенденцію до нормалізації, але, все ж таки, дисбаланс їх ще зберігався. Так, загальна кількість лейкоцитів крові у хворих на середньотяжку форму ГКІ перевищувала норму в 1,2 рази, а відносна і абсолютна кількість лімфоцитів крові також залишалась нижче норми в 1,3 і 1,5 рази відповідно. Незважаючи на збільшення відносної кількості CD3+, до 7-10 дня хвороби вона залишалась ще нижче норми в 1,2 рази, а абсолютне число – в 2 рази. Притому, що відносна кількість CD8+ наближалась до норми, відносна кількість CD4+ залишалась нижче показника у здорових дітей в 1,2 рази, тоді як абсолютна кількість CD4+ і CD8+ зберігалась вірогідно нижче норми в 2 і 1,6 рази відповідно (р < 0,05). Вміст субпопуляції В-лімфоцитів CD22+ в періоді реконвалесценції захворювання підвищувався, але відносна кількість залишалась нижче норми в 1,2 рази, а абсолютне число – в 1,8 рази порівняно зі здоровими. Показники РБТЛ і ІРІ також залишались вірогідно нижче, ніж у здорових дітей в 1,2 рази (р < 0,05).

Однак у хворих на тяжку форму ГКІ порушення показників клітинних факторов імунітету в гострому періоді захворювання відбувалися більш значно. Так, вміст лейкоцитів підвищувався в 2 рази, а відносне і абсолютне число лімфоцитів знижувалося в 1,7 і 2 раза відповідно; відносна кількість CD3+ була нижче норми в 1,7 рази, а абсолютна – в 3,4 рази; відносне і абсолютне число CD4+ зменшувались в 2,3 і 4,5 рази відповідно, тоді як відносне число CD8+ було нижче в 1,5 рази, абсолютне – в 3,7 рази (р < 0,01). Одночасно зменшувалась і субпопуляція В-лімфоцитів: відносна кількість CD22+ в 1,7 рази, а абсолютна – в 3,4 рази

порівняно зі здоровими (р < 0,01). Крім того, знижувались показники РБТЛ в 1,6 рази і ІРІ в 1,5 порівнння з контрольними.

В періоді реконвалесценції у хворих на тяжку форму ГКІ загальна кількість лейкоцитів хоча і знижувалась, але, все ж таки, ще перевищувала норму в 1,5 рази. Відносна ж кількість лімфоцитів, незважаючи на деяке їхнє зростання, залишалась зниженою більш ніж в 2 рази по відношенню до норми, а абсолютне число – в 1,3 рази; відносний вміст CD3+ був в 1,5 рази, абсолютний – в 2,3 рази нижче, ніж у здорових детей. Також повільно підвищувався рівень субпопуляцій Т-лімфоцитів: відносна і абсолютна кількість CD4+ була нижче, ніж у здорових дітей в 1,6 і 2,1 рази відповідно (р < 0,05). Не на багато відрізнялось і підвищення CD8+: відносне їх число залишалось вірогідно нижче норми в 1,2 рази, а абсолютне – в 1,6 рази. Відносна і абсолютна кількість CD22+ збільшувалась, але була ще нижче показників здорових дітей відповідно в
1,3 і 1,9 рази (р < 0,05). Показники РБТЛ і ІРІ залишались також вірогідно нижче, ніж у здорових дітей в 1,4 рази і 1,5 рази відповідно (р < 0,05).

Одночасно з клітинними факторами імунітету були вивчені і основні гуморальні фактори. При цьому у хворих на середньотяжку форму захворювання виявлено вірогідне зниження вмісту Ig A в 1,5-2 рази при одночасному підвищенні вмісту Ig М в 1,6 рази, Ig G – в 1,2 рази, а ЦІК – більш ніж в 2 рази порівняно з показниками у здорових (р < 0,01).

З процесом видужання, рівень Ig A у хворих на середньотяжку форму зростав, але при при цьому залишався ще в 1,6 рази нижче, ніж у дітей контрольної групи. Вміст Ig М і Ig G мав тенденцію до нормалізації, однак перевищував ще показники здорових в 1,5 і 1,3 рази відповідно. Рівень ЦІК також знижувався порівняно з гострим періодом захворювання, але ще перевищував норму в 2 рази (р < 0,01).

У хворих на тяжку форму ГКІ, що протікала з клінічними проявами вираженого токсикозу і ексикозу, рівень Ig A в сироватці крові був в 2,5 рази ниже, ніж у здорових дітей. Тоді як вміст Ig М і Ig G підвищувався в 2 і 1,5 рази відповідно (р < 0,01). Одночасно збільшувався і вміст ЦІК, вірогідно перевищуючи норму в 2,8 рази (р < 0,01).

В періоді реконвалесценції вміст Ig A підвищувався, однак залишався ще нижче норми в 1,2-1,4 рази; вміст Ig М і Ig G знижувався, але все ж таки ще перевищував показники їх рівня у здорових ще в 1,5 і 1,7 рази відповідно; рівень ЦІК знижувався порівняно з гострим періодом захворювання в 1,8 рази (р < 0,01).

Таким чином, у хворих на тяжку форму ГКІ в гострому періоді розвинулась вторинна імунна недостатність, яка зберігалась і в періоді реконвалесценції.

Для з’ясування механізмів взаємодії тиреоїдної і імунної систем в умовах цілосного організму, були вивчені корелятивні взаємозв'язки між ними як у здорових дітей, так і у хворих ГКІ. Встановлено наявність у

здорових дітей позитивного зв'язку між рівнем Т3 і показниками специфічного клітинного імунітету: позитивний зв'язок с CD3+ (r = 0,42; p<0,05) і негативний – с CD22+ (r = –0,39; p<0,05). Крім того, встановлено також вплив Т3 і на процес антитілоутворення: виявлено його прямий зв'язок з вмістом Ig А (r = 0,41; p<0,001) та Ig М (r = 0,52; p<0,001).

Прогормон щитовидної залози Т4, на відміну від його активної форми, у здорових дітей не має вірогідного корелятивного взаємозв'язку ні з одним із показників специфічного імунітету.

Оцінюючи патогенетичну роль виявлених зрушень у вмісті тиреоїдних гормонів в сироватці крові і стані імунного статусу у дітей, хворих на ГКІ, також був відмічений певний взаємозв'язок, який однак проявлявся тільки у дітей, хворих на тяжкі форми ГКІ.

Рис. 1. Корелятивні взаємозв'язки між рівнем тиреоїдних гормонів та показниками імунітету у дітей, хворих на тяжку форму ГКІ

Встановлено, що у дітей, хворих на тяжку форму ГКІ, в гострому періоді захворювання вміст ТТГ гіпофізу позитивно і в однаково високому ступені корелював з показниками Т – і В – клітинних факторів імунітету: CD3+ (r = 0,84, p<0,001); CD4+ (r = 0,94, p<0,001); CD8+ (r = 0,78, p<0,001); CD22+ (r = 0,87, p<0,001). Однонаправлений вірогідний прямий корелятивний зв'язок ТТГ гіпофізу виявлено і з гуморальними факторами імунітету, за виключенням зв'язку з Ig M (r = 0,28; p<0,05).

Одержані результати кореляції показали, що вміст ТТГ гіпофізу у хворих на ГКІ, вірогідно не відрізнявся від фізіологічних показників впродовж всього захворювання. Але все ж таки, регулюючий вплив ТТГ гіпофізу на імунний статус хворих на ГКІ зберігався. Так, синтез Ig M у хворих на тяжку форму ГКІ підвищувався в 2 рази, що характерно для первинної імунної відповіді на бактеріальну інфекцію, але відбувалося це без прямого впливу ТТГ гіпофізу, про що свідчить дуже слабкий корелятивний зв'язок між ними.

Активна форма гормона Т3 також високо корелювала прямим зв'язком зі всіма вивчаємими показниками факторів клітинного імунітету: CD3+ (r = 0,80, p < 0,001); CD4+ (r = 0,92, p<0,001); CD8+ (r = 0,79, p<0,001); CD22+ (r = 0,89, p < 0,001 ) і гуморального: з Ig А (r =0,70, p<0,001); Ig G (r = 0,77, p<0,001), тоді як з Ig M Т3 корелював дуже слабким зв'язком (r = 0,28; p<0,05). Отже, вплив ТТГ гіпофізу і активної форми Т3 на фактори специфічного імунітету виявився ідентичним.

Прогормон щитовидної залози Т4 позитивно корелював тільки із субпопуляцією CD 4+ (r = 0,47; p<0,001) і ЦІК (r =0,40; p<0,001). З іншими показниками клітинного і, особливо, гуморального імунітету Т4 корелював дуже слабким зв'язком, тобто результати цього взаємозв'язку виявились невірогідними (p>0,05).

Таким чином, при тяжкому перебігу ГКІ, що протікають з явищами токсикозу, з'являються нові корелятивні взаємозв'язки між показниками тиреоїдної та імунної систем, які відображують активацію захисних механізмів організму, що попереджують розвиток імунно-ендокринної недостатності. Оскільки у хворих на ГКІ не виникає зриву нейроендокринної регуляції, то і порушення імунного гомеостазу проявлялися лише розвитком вторинної імунної недостатності.

Аналіз результатів “навантажувальних тестів”, що визначали показники поглинання тироксину лімфоцитами у хворих на ГКІ (ПТ4Л), свідчить, що ПТ4Л в гострому періоді захворювання у хворих 1-ї групи не виходив за межі діапазону фізіологічних коливань, тоді як до 7–10 дня відвищувався на 42,5% порівняно з гострим періодом (р < 0,01). У дітей, хворих на тяжку форму ГКІ в гострому періоді, ПТ4Л був на 30,2% нижче, ніж у здорових дітей і на 39,5% нижче, ніж у хворих на середньотяжку форму захворювання (р і p1< 0,001).

В періоді реконвалесценції показник ПТ4Л підвищувався, однак ще залишався нижче норми на 29%. Результати даного дослідження вказували на те, що виявлений “синдром низького трийодтироніну” у хворих на тяжку форму ГКІ , безпосередньо зв’язаний зі зниженням ПТ4Л.

Результати дослідження кортизолрезистентної фракції лімфоцитів (КРФЛ) показали, що під впливом преінкубації клітин з L-тироксином вміст КРФЛ у хворих 1-ї групи суттєво не змінювався. В той же час у хворих 2-ї групи виявлено тироксин-залежний вплив на антигеніндуковану імунну відповідь, що виражалось зниженням показника КРФЛ до фізіологічного рівня (p < 0,01).

При визначенні показника фібринолітичної активності лейкоцитів (LF) під вливом преінкубації з тироксином у хворих 1-ї групи, встановлено, що визначаємий показник LF суттєво не змінювався. Тоді як, у дітей 2-ї групи в гострому періоді, під впливом преінкубації клітин з L-тироксином встановлено значне зростання показника LF (p < 0,001), що вказувало на здатність тироксина потенціювати тимус-залежну активацію фібринолітичної активності лейкоцитів. Таким чином, експерементально встановлено, що у дітей, хворих на тяжку форму ГКІ, знижується біологічна активність факторів тимусу, тоді як здатність тироксину впливати на тималінзалежну активність Т-клітинної ланки імунітету підвищується.

Результати дослідження динаміки вмісту Т-лімфоцитів, що експресують рецептори до тромбіну під впливом Т4 (Е-тр-РУЛ) показали, що у хворих 1-ї групи в гострому періоді, вміст Е-ТР-РУЛ в 5 разів був вище порівняно з нормою, але під впливом преінкубації з Т4 вірогідно знижувався в 1,2 рази (p < 0,001) У хворих 2-ї групи вплив Т4 був більш значимим, що проявлялось зниженням вмісту Е-ТР-РУЛ в 1,4 рази (p < 0,001).

Визначаючи показники впливу тироксину на експресію лімфоцитами рецепторів до активатора плазміногену сечового типу (Е-У-РУЛ) і вміст лімфоцитів, що експресують поверхневі рецептори до тканинного активатора (Е-ТА-РУЛ), було встановлено, що у хворих 1-ї групи вміст лімфоцитів в обох дослідах не виходив за межі діапазону фізіологічних коливань цих показників, і не змінювався в інкубаційній моделі з Т4.

У хворих 2-ї групи ( хворі на тяжку форму ГКІ) вміст Е-У-РУЛ був знижений на 33,1 %, а вміст Е-ТА-РУЛ – на 22,7 % порівняно з нормою і статистично значимо зростав під впливом преінкубації клітин з Т4 на 27,8% і 14,6% відповідно (p1 < 0,001). Одержані результати в серії експериментів підтвердили, що для корекції функціональної активності Т-клітинної ланки імунітету і системи гемостазу при тяжкому перебігу ГКІ, що супроводжувася розвитком кишкового токсикоексикозу, патофізіологічно обгрунтована замісна терапія тиреоїдними гормонами.

Можливість впливу на виявлені зміни в тиреоїдному статусі дітей, хворих на тяжку форму ГКІ, вивчали при проведенні замісної терапії препаратом ліотироніном. Препаратом вибору було обрано ліотиронін, оскільки він представляє собою комплекс синтетичного Т3 і Т4. Крім того, його переваги в тому, що ліотиронін зазвичай назначають для короткочасної терапії, препарат можна різко відміняти. З метою коригуючої замісної терапії дітям, хворим на тяжку форму ГКІ, зі встановленним синдромом низькоко трийодтироніну, ліотиронін призначали в дозі 12,5 мкг х 2 рази на добу, курсом 7-10 днів. При цьому враховувалося, що основною метою лікування ліотироніном дітей, хворих на тяжку форму ГКІ, є не досягання повної замісної дози препарату, а корекція дисбалансу функціональної інтеграції системи імунітету та системи гемокоагуляція/ фібриноліз в гострому періоді ГКІ. Ліотиронін застосовувався в комплексній терапії у 20 хворих з тяжким перебігом ГКІ (основна група), контролем служила група хворих, також із 20 хворих, які не отримували замісну гормональну терапію.

Вивчення клінічної ефективності застосування ліотироніну хворим на ГКІ з розвившимся синдромом низького трийодтироніну, включало оцінку і аналіз динаміки основних клінічних показників, які відображають тяжкість перебігу захворювання. Одержані дані свідчили про більш швидку динаміку відновлення порушених функцій організму в групі хворих, які отримували ліотиронін. Так, в основній групі хворих апетит і питний режим нормалізувались впродовж 48 годин у 60% хворих, а у хворих контрольної групи всього у 35%; прояви інтоксикації зменшувались в перші 72 години від надходження в стаціонар у 45% хворих основної групи, тоді як у хворих контрольної групи – у 25%. Ентероколітний синдром купірувався впродовж 72-96 годин у 40% хворих основної групи, а у хворих контрольної групи тільки у 25%. В той же час в оцінці таких клінічних показників як тривалість гарячки, ступінь прояву ексикозу, тривалість відновлення випорожнення вірогідних відмінностей як в основній, так і контрольній групах не виявлено.

Аналіз даних, що характеризують динаміку вивчених показників, виявив, що під впливом курсу ліотироніну у хворих основної групи в порівнянні з контрольною групою хворих із покаників тиреоїдного обміну, вірогідно змінювався Т3. У хворих основної групи до періоду ранньої реконвалесценції вміст Т3 досягав фізіологічного рівня (p < 0,01), тоді як у хворих контрольної групи рівень Т3 залишався ще нижче фізіологічної норми на 18,4 % (p < 0,01).

Показник КРФЛ у хворих основної групи до періоду виписки із стаціонару наближався до фізіологічного рівня, тоді як у хворих контрольної групи, незважаючи на його зниження, залишався вище норми на 15% (p < 0,01).

Із показників, що характеризують функціональну активність лімфоцитів, у дітей основної групи, які отримували в комплексній терапії ліотиронін, в періоді ранньої реконвалісценції значимо зростав показник LF, який досягав в середньому 14,6±1,0 % проти 10,5±0,8%, що був у дітей контрольної групи (p < 0,01), або на 29 % вище. Проте в порівнянні з фізіологічною нормою, показник LF залишався нижче в обоїх групах на 31,2 % и 50,3 % відповідно.

Показник Е-ТР-РУЛ у хворих основної групи в періоді реконвалесценції був вірогідно нижче на 24% , ніж у хворих контрольної групи (p < 0,01). Крім того, на час виписки у хворих основної групи вірогідно підвищувався вміст лімфоцитів, що експресують рецептори до активаторів плазміногену сечового і тканинного типів.

Таблиця 2

Динаміка вивчаємих показників під впливом замісного курсу
ліотироніну у дітей хворих на тяжку форму ГКІ

Примітки:

1. p – показник вірогідності відмінностей в порівнянні з групою здорових дітей,

2. p1 – показник вірогідності відмінностей в порівнянні з відповідним показником при надходженні (гострий період) у хворих тієї ж групи,

3. p2 – показник вірогідності відмінностей в порівнянні з відповідним показником на відповідному етапі дослідження у хворих 2-ї групи.

Так, вміст Е-У-РУЛ у хворих основної групи підвищувався на 18,6 %, тоді як у хворих контрольної групи лише на 8,7 % (p < 0,10); вміст Е-ТА-РУЛ в групі хворих, які отримували ліотиронін, збільшився на 20 %, а у хворих контрольної групи тільки на 6,5 % (p < 0,10), підтверджуючи, що включення ліотироніну в комплексну терапію хворих на тяжку форму ГКІ в умовах стаціонару курсом 7 днів мало нормалізуючий вплив не тільки на системний рівень ендогенного Т3, але і зменшувало дисбаланс в системі гемокоагуляція / фібриноліз в бік активації системного фібринолитічного як загального, так і активаторного, потенціалу.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі, яка полягає в установленні патогенетичної ролі ендокринної регуляції функціональної взаємодії систем клітинного імунітету і гемостазу у дітей, хворих на ГКІ, а також розробці методів корекції виявлених порушень.

1. В гострому періоді гострих кишкових інфекцій має місце формування псевдодисфункції ЩЗ, варіант якої визначається ступенем тяжкості зхворювання: при середньому ступеню тяжкості розвивається ізольована псевдодисфункція ЩЗ із “синдромом низького трийодтироніну”, при тяжкому перебігу – сполучена псевдодисфункція ЩЗ із “синдромом низького трийодтироніну і низького тироксину”.

2. У дітей, хворих на ГКІ, виявлені порушення клітинної і гуморальної ланок імунітету, ступінь яких прямо залежив від тяжкості захворювання: у хворих на тяжку форму ГКІ в гострому періоді розвивалась вторинна імунна недостатність, яка зберігалась і в періоді реконвалесценції.

3. Встановлене в експерименті поглинання тироксину лімфоцитами, найбільш виражене у хворих на тяжку форму ГКІ, свідчить про залежність імуноактивних властивостей гормону Т4 як від вихідної функціональної активності лімфоцитів, так і рівня гормонів тиреоїдної лінії.

4. У дітей, хворих на тяжку форму ГКІ, знижується біологічна активність факторів тимусу, тоді як здатність тироксину впливати на тималінзалежну активність Т-клітинної ланки імунітету підвищується. Отже, імуноактивні ефекти тироксину підкоряються своєрідному “закону доцільності” і реалізуються в умовах найбільш глибокого дисбалансу імуноендокринних зв’язків.

5. У хворих на тяжку форму ГКІ, що супроводжується розвитком стійкого дефіциту трийодтироніну, виявлено дисбаланс функціональної інтеграції імунітету і системи гемостазу. Лабораторний симптомо-ком-п-лекс, що включає визначення рівня тиротропного гормону гіпофізу і тиреоїдних гормонів, можна використовувати як для підтвердження ступеня тяжкості, так і для прогнозування обважнення перебігу ГКІ .

6. Зниження рівня тиреоїдних гормонів і виявлене тироксин-залежне регулювання імунної відповіді у хворих на тяжку форму ГКІ є патогенетичним обгрунтуванням необхідності включення в комплексну терапію ГКІ ліотироніну. Замісна терапія ліотироніном у хворих на тяжку форму ГКІ має позитивний вплив на динаміку показників тиреоїдно-імунного обміну і клінічний перебіг захворювання у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на тяжку форму ГКІ в гострому періоді рекомендується комплексна динамічна оцінка стану тиреоїдної і імунної систем організму, яка необхідна для встановлення клініко – лабораторних діагностичних критеріїв і прогнозування перебігу захворювання.

2. Дітям, хворим на тяжку форму ГКІ, що протікає із синдромом низького трийодтироніну, в гострому періоді захворювання патогенетично обгрунтовано включення в комплексну терапію ліотироніну. Для досягнення клінічного ефекту хворим на тяжку форму ГКІ з установленим синдромом низького трийодтироніну, із замісною метою, рекомендується використання ліотироніну в добовій дозі – 12,5 мкг х 2 рази, впродовж 7–10 днів.

3. Дітям, які перенесли тяжку форму ГКІ із синдромом низького трийодтироніну, після виписки із інфекційного стаціонару рекомендовано спостереження ендокринолога з ендокринологічним моніторингом тиреоїдних гормонів і УЗД- контролем щитовидної залози.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Богадельников И.В., Бобрышева А.В., Рымаренко Н.В. Особенности интеграции тиреоидных гормонов, фактора тимуса и клеточного иммунитета у детей с ОКИ // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Т.6, №2. – С.35– 37 (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статті).

2. Богадєльніков І.В., Бобришева А.В., Римаренко Н.В. Модулюючий вплив тималіну і фібронектину на споживання тироксину лімфоцитами у дітей з гострими кишковими інфекціями // Сучасні інфекції. – 2004. – №2. – С. 59 – 61 (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статті).

3. Богадєльніков І.В., Бобришева А.В., Римаренко Н.В. Дисбаланс гормонів щитоподібної залози у дітей з ГКІ // Інфекційні хвороби. – 2004. – №1. – С. 48 – 50. (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка , аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статті).

4. Бобришева А.В. Формування псевдофункції щитоподібної залози при середньотяжких і тяжких формах гострих кишкових інфекцій у дітей та обгрунтування коригуючої терапії ліотироніном // Інфекційні хвороби. – 2005. – №4. – С. 72 – 74.

5. Плештіс С.А., Бобришева А.В., Дябіна Т.А. Вплив біологічно активної добавки трофасан на декі показники імунітету при гострому шигельозі у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія (Мат. 3-ої. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії”). – 2002. – №2. – С. 40. (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання тез).

6. Бобришева А.В., Дябіна Т.А., Черняєва О.С., Бездольна Т.М. Доцільність застосування імунокоригуючої терапії при гострому шигельозі та сальмонельозі у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія (Мат. конф. “Профілактика та реабілітація найбільш поширенних захворювань у дітей та удосконалення їх диспансерізації”) – 2003. – №1. – С. 84 (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання тез).

7. Бобрышева А.В., Горишняк Л.Х., Плештис С.А. Состояние основных факторов специфического иммунитета у детей, больных ОКИ // Мат. II міжнародної наук.-практ. конф. “Науковий потенціал світу-2005”. – Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2005. – Т. 20. – Медицина – С.22– 24 (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання тез).

8. Богадельников И.В., Бобрышева А.В., Горишняк Л.Х. Изучение показателей тиреоидной системы и определение коррелятивных взаимосвязей Т3, Т4, ТТГ гипофиза с факторами иммунитета у детей, больных