АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК України

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Бабинін Дмитро Олександрович

УДК: 616.65-007.61-07-089.819

ОБҐРУНТУВАННЯ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ ЕНДОУРЕТРАЛЬНИХ СТЕНТІВ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.06 –урологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Щербак Олександр Юрійович,

Київська медична академія післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри урології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клименко Іван Олександрович,

Інституту урологіїАМН України,

завідувач відділу онкоурології;

доктор медичних наук, професор

Гузенко Валерій Миколайович,

Донецький державний медичний університет
ім.М.Горького МОЗ України,

професор кафедри факультетської хірургії та урології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса.

Захист відбудеться „13” червня 2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України (м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а).

Автореферат розісланий „11” травня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д26.615.01

к.мед.н. Старцева Л.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – широко розповсюджене захворювання у чоловіків після 50 років. Частота виникнення ДГПЗ збільшується з віком. Епідеміологічні дані свідчать про те, що гістологічні ознаки ДГПЗ є у 50 % чоловіків віком від 50 до 60 років та у 88% чоловіків віком від 70 до 80 років (Возіанов О.Ф., 2001, Лопаткин Н.А., 1999). У зв’язку з тенденцією до підвищення питомої частки людей похилого віку в Україні та у світі кількість пацієнтів на ДГПЗ буде зростати. Це захворювання досягло масштабів суспільної проблеми і привернуло увагу урологів та інших спеціалістів через недостатньо вивчений етіопатогенез, непередбачуваний клінічний перебіг, складний вибір оптимального діагностичного методу і методу лікування (Возіанов О.Ф., Виниченко В.І., 2003).

В урології використовуються різні методи консервативного та оперативного лікування хворих на ДГПЗ. Основними методами останнього є трансуретральна електрорезекція простати (ТУРП) та відкрита простатектомія – операційне видалення аденоматозних вузлів. В даний час „золотим стандартом” в лікуванні ДГПЗ вважається трансуретральна резекція простати (Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 1999). Проте не всі пацієнти можуть бути кандидатами для хірургічного лікування у зв’язку із супутньою патологією, яка часто ускладнює перебіг захворювання у літніх хворих (Аляев Ю.Г. і співавт., 2003; Чепуров А.К. і співавт., 2003).

Проблема лікування ДГПЗ постійно переглядається та дискутується (Лопаткін Н.А. і співавт., 2001; Харченко Н.В. та співавт., 2003). Однією з найбільш вражаючих тенденцій в терапії ДГПЗ є поворот від оперативного до консервативного медикаментозного лікування (Пирогов В.О. та співавт., 1999, 2002; Лопаткин Н.А., Питель Ю.А., Тропезникова М.Ф., 2001). Воно залишається альтернативою також у тих випадках, де існує високий операційний ризик. Однак, багато лікарських препаратів є малоефективними, а частина з них має виражену побічну дію. Так, наприклад, побічні ефекти гормональних препаратів не дають змоги широко їх застосовувати (Трапезникова М.Ф., 1997, Ткачук В.Н. і співавт., 2002).

Консервативне лікування хворих на ДГПЗ блокаторами б1-адренорецепторів, 5-б-редуктази, а також рослинними препаратами забезпечує достатній лікувальний ефект на початкових стадіях захворювання (Лопаткин Н.А. і співавт., 2001, Urban M., 2001; Гориловский Л.М. і співавт., 2001; Ткачук В.Н. і співавт., 2002). Тому зрозумілі та повністю виправдані наслідки нових методів мало травматичного лікування ДГПЗ, особливо у хворих, у яких застосування консервативних методів вже не показано, а застосування хірургічного втручання пов’язане з високим ризиком у зв’язку з супутніми захворюваннями. В останні роки активно впроваджується в клінічну практику один з таких методів, а саме - ендоуретральне стентування (Мартов А.Г., Камалов А.А., 1999; Аляев Ю.Г. і співавт., 2003; Чепуров А.К. і співавт., 2003). Продовжує накопичувати клінічний досвід застосування цього втручання. Однак, результати проведення стентування залишаються суперечливими, що в свою чергу пов’язано з недостатньою кількістю спостережень в окремих центрах (Харченко В.П. і співавт., 200). Таким чином, незважаючи на значну кількість досліджень, проблема діагностики і лікування ДГПЗ гостро стоїть перед вченими та практичними лікарями у зв’язку із наростанням частоти даної патології, непередбачуваним перебігом (Возіанов О.Ф., Виниченко В.І., 2003), складністю вибору клінічно оптимального методу лікування, особливо у найбільш важкого контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно індивідуального плану науково-дослідних робіт кафедри урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика „Обґрунтування та результати застосування ендоуретральних стентів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (№ державної реєстрації 0105U006754).

Мета дослідження. Підвищити ефективність малоінвазивного лікування ДГПЗ шляхом визначення доцільності застосування ендоуретральних стентів у даної категорії хворих.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Предмет дослідження – уродинаміка нижніх сечовивідних шляхів, особливості зміни її показників у хворих на ДГПЗ в результаті застосування ендоуретральних стентів.

Методи дослідження: фізикальні, лабораторні, клінічні, інструментальні, ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), урофлоуметрія, статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження.

На підставі встановлення особливостей клініко-уродинамічних характеристик хворих на ДГПЗ визначена тактика малоінвазивного лікування.

Вперше науково обґрунтована доцільність малоінвазивного лікування хворих на ДГПЗ із застосуванням ендоуретральних стентів, як альтернативного методу до більш травматичного - цистостомії.

Вперше встановлені особливості клінічного перебігу захворювання, а також зміни показників уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів після ендоуретрального стентування в порівняльному аспекті з пацієнтами, які знаходились на диспансерному нагляді або отримували консервативне лікування.

Вперше за допомогою радіологічних діагностичних критеріїв визначені особливості морфологічної структури та кровопостачання простати при ДГПЗ.

Вперше визначені показання та протипоказання для проведення ендоуретрального стентування у хворих з оперативним ризиком. На основі радіологічного забезпечення визначені критерії відбору стентів для проведення даної операції: удосконалена техніка ендоуретрального стентування у кожного хворого в залежності від анатомічних особливостей.

Практичне значення роботи.

Розроблено алгоритм застосування різних методів обстеження хворих з порушеннями показників уродинаміки сечовивідних шляхів до та після проведеного малоінвазивного лікування - УЗД, МРТ та клініко-біохімічні дослідження, урофлоуметрія та оцінка якості життя за I-PSS, котрі дозволяють визначити структурно-функціональні зміни сечовивідних шляхів при ДГПЗ, оцінити ступінь інфравезикальної обструкції та провести моніторинг за станом пацієнта після стентування.

Визначені особливості та удосконалена техніка ендоуретрального стентування у пацієнтів з оперативним ризиком.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практику урологічних відділень Київської обласної клінічної лікарні, міських клінічних лікарнях № 3, 6.

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі урології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Рекомендації за результатами роботи впроваджені в практику обстеження хворих на ДГПЗ в урологічних відділеннях лікарень м. Києва та Київської області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою науковою працею автора. Автором самостійно проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Самостійно здійснено розробку історій хвороб, обстеження більшості хворих на ДГПЗ. Клінічні, лабораторні, інструментальні та функціональні дослідження проведені разом із спеціалістами відповідного профілю. Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, формулювання результатів власних досліджень, підсумків автором виконані самостійно. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків виконувались самим автором. При написанні дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали роботи викладені в доповідях на: конференціях молодих вчених КМАПО ім.П.Л.Шупика (2004 р.), семінарах урологів, конференціях лікарів-урологів, які проходили передатестаційні курси і тематичне удосконалення при КМАПО ім.П.Л.Шупика (2005р.), Х Ювілейній науково-практичній конференції урологів за міжнародною участю (м.Харків, 2002р.), Х Конгресі СФУЛТ (м.Чернівці 2004р.), українській школі-семінарі: „Застосування вітчизняних стентів. Нові технології ендоваскулярної хірургії і інтервенційної радіології” (м.Одеса, 2003р., м.Черкаси, 2005р.), Установчому з'їзді лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги (м.Київ, 2005р.).

Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедр урології і радіології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт (6 самостійних), із них 7 – статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку літератури, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 46 рисунками, 32 таблицями. Список літератури містить 298 джерел, з них 138 – кирилицею і 160 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 308 хворих на ДГПЗ віком від 50 до 85 років (у середньому 68,4 ± 4,3 років), із них 46 хворим на доброякісну гіперплазію передміхурової залози було проведене лікування методом ендоуретрального стентування. Проведення радикального хірургічного лікування хворих на ДГПЗ, яким виконанo ендоуретральне стентування, було неможливим, в першу чергу, у зв’язку з важкою супутньою патологією: ішемічною хворобою серця та ХНК (24 чол.), загостренням цукрового діабету (6 осіб), післяінфарктним коронарокардіосклерозом (5 осіб), наявністю ХНН – ІІІ ст. (3 особи). У решти (8 пацієнтів) методика застосована через побоювання та небажання хворих піддаватися більш травматичній операції. В порівняльному аспекті оцінювалися особливості перебігу захворювання та зміни з боку нижніх сечових шляхів у 216 хворих, які отримували консервативне медикаментозне лікування та 46 пацієнтів, які не отримували жодного лікування, а були на динамічному спостереженні на протязі року.

Для ендопротезування простатичної частини уретри і при лікуванні хворих на ДГПЗ використовували стент „Z-Эндос-У”, який самофіксувався. Стент складається з дроту діаметром 0,29 – 0,3 мм, виготовленого з біоінертного матеріалу нержавіючої сталі або кобальт-хромового сплаву „пластокріст”, який задовольняє потреби ДОСТ 19126 і ОСТ 4221285 на застосування їх в медичній практиці. Загальна довжина стенту складає від 30 до 70 мм, діаметр – 10 мм. Розмір стенту підбирається індивідуально для кожного хворого відповідно до поздовжнього розміру простати, котрий визначається за даними ультразвукового дослідження.

Для оцінки уродинамічних порушень у хворих на ДГПЗ використовували суб’єктивні і об’єктивні критерії уродинаміки нижніх сечових шляхів. Вивчення клінічної симптоматики ДГПЗ та оцінку її зміни здійснено за Міжнародною шкалою простатичних симптомів I-PSS, як найбільш поширену в Європі та затверджену Українською асоціацією урологів. За результатами анкетування пацієнти розподілялися на групи з легкою (0 – 7 балів), помірною (8-19 балів) та тяжкою симптоматикою (20 - 35 балів). В залежності від рівня I-PSS (0 – 35) хворі з патологією ДГПЗ були розподілені на дві групи: з помірною - до 19 балів та тяжкою симптоматикою з рівнем 20 – 35 балів.

У хворих, які отримували консервативне медикаментозне лікування, були застосовані препарати: омнік (тамсулозин, “Yamanouchi”), який належить до групи б1А - адреноблокаторів у 66, проскар (фінастерид, “MSD”, - блокатор 5-б-редуктази у 58, простомол-Уно (Берлін – Хемі АГ” - препарат рослинного походження у 54, омнік і проскар - для вивчення ефективності комбінованої терапії у 38 пацієнтів.

У всіх хворих здійснювався динамічний контроль за змінами субґєктивних та обґєктивних показників уродинаміки нижніх сечових шляхів протягом року. Моніторинг активності хвороби та оцінку ефективності терапії проводили через 1, 3, 6 і 12 місяців за допомогою критеріїв рівня I-PSS, бали, Qmax, мл/с – максимального об'єма швидкості сечовипускання (Q = V/T, де V – кількість сечі в мл, виділеної за одиницю часу T), Qave, мл/с - середньої швидкості сечовипускання, ОЗС(мл) – об'єму залишкової сечі, ОПЗ(см3) – об'єму передміхурової залози. При розрахунку ОЗС(мл) та ОПЗ(см3) користувались формулою V=р/6 (ширина х висоту х довжину). Ультразвукове дослідження проводилось на апараті Sonoline Si-450 фірми Siemens, що дозволило визначити характер росту та форму гіперпластичних вузлів простати. Лабораторні дослідження проводили згідно із загальноприйнятими методиками. Пацієнтам робили загальний аналіз крові, біохімічний аналіз сироватки на вміст сечовини, креатиніну, глюкози, білірубіну, електролітів (калію, натрію, кальцію, хлору), загальний аналіз сечі, визначення ступеню бактеріурії, посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків, концентрації ПСА в сироватці крові.

Функціональний стан нирок і верхніх сечовидільних шляхів оцінювали шляхом визначення добового діурезу при реєстрації щоденника сечовипускань, питомої ваги сечі, а також за показниками креатиніну та сечовини плазми крові, наявністю чи відсутністю уретерогідронефрозу за даними ультразвукового сканування.

54 хворим віком від 50 до 80 років було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) з контрастуванням. Для трансабдомінального дослідження органів черевної порожнини, позачеревного простору, сечового міхура та передміхурової залози застосовували конвексний датчик LH306 на частоті 3МГц за загальноприйнятою методикою. Статистична обробка результатів дослідження здійснена за допомогою персонального комп'ютера Intel Pentium-II з використанням програмного забезпечення Microsoft Office. Для оцінки міжгрупових розходжень застосовували параметричний t-критерій Ст'юдента. Розбіжності між порівнюваними середніми величинами вважали суттєвими і статистично достовірними у випадках, коли р був меншим ніж 0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У обстежених хворих визначались наступні симптоми захворювання: денна полакіурія – понад 8 разів на день (99,7%), нічна полакіурія (96,1%), затруднене сечовипускання, послаблення струменю сечі (83,1%), імперативні поклики до сечовипускання (78,3%), біль під час сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура (40,9%), затримка початку сечовипускання (24.7%).

Більшість пацієнтів 108 (35,1%) отримували спеціалізовану урологічну допомогу протягом першого року від моменту виникнення перших проявів захворювання, 46 (14,9%) хворих, яким проведено стентування, страждали на протязі більше 4 років. Особливість клінічного перебігу захворювання визначалась не тільки перебігом цієї хвороби, а і наявністю супутніх захворювань з боку серцево-судинної, ендокринної та дихальної систем.

Із супутніх захворювань виявлено атеросклеротичний кардіосклероз у всіх хворих, ішемічна хвороба серця та хронічна недостатність кровообігу - у 167 (54,2%), артеріальна гіпертензія - у 98 (31,8%), хронічний бронхіт - у 50 (16,2%), цукровий діабет у 26 (8,4%) хворих. Інфаркт міокарду в анамнезі, ожиріння, виразкова хвороба 12-палої кишки в стадії ремісії та інші - у 66 (21,4%) хворих. Розподіл хворих за шкалою I-PSS в залежності від вираженості суб'єктивних симптомів був такий: з помірною симптоматикою (8-19 балів) – 171 (55,5%), з тяжкою - 137 (44,5%) хворих. Співвідношення хворих з помірною симптоматикою та тяжкою в групі пацієнтів, які знаходились на спостереженні та які отримували консервативне лікування, склало 1,3:1, а в групі хворих, які були направлені на проведення стентування, було зворотнім.

Відповідно до мети і завдань дослідження необхідно було порівняти результати медикаментозного лікування і перебігу захворювання у групі пацієнтів, які не отримували жодного лікування та перебували під спостереженням. У частині з них не було показань до оперативного лікування, інші відмовилися від будь-якого лікування (страх перед операцією, інші причини). Проаналізовано особливості перебігу захворювання у 46 пацієнтів, які склали групу динамічного спостереження протягом року. У цих хворих отримано наростання суб’єктивної симптоматики за шкалою I-PSS протягом року з 19,8 до 22,9 балів (р<0,001), що складає 15,7%. У хворих з помірною симптоматикою наростання балів статистично недостовірне (р>0,05), а з тяжкою - достовірне від 23,1 до 27,6 балів (р<0,05), що складає 19,5%. Протягом року спостерігається достовірне (р<0,001) зменшення Qmax на 21,2%. Зменшення цього показника від 12,5 мл/с до 9,6 мл/с (р<0,05) протягом року іде у хворих з помірною симптоматикою і від 10,4 мл/с до 8,3 мл/с (р<0,05) у пацієнтів з тяжкою симптоматикою. Оцінка зміни Qave дало достовірне (р<0,001) зменшення показника від 5,6 до 4.6 мл/с або на 17,9%. Протягом року отримано зменшення Qave на 16,9% у хворих з помірною симптоматикою та на 18,4% у хворих з тяжкою симптоматикою. Контроль зміни об'єму залишкової сечі показав достовірне (р<0,001) наростання останнього протягом року із 77,3 до 93,3 мл, що складає 20,7%.

При порівняльному аналізі клінічного перебігу страждання виявились такі закономірності. В групі хворих із 32 пацієнтів (69,6%), які знаходились на динамічному спостереженні, знайдено наявність погіршення практично всіх показників, що визначались, при погіршенні загального стану в більшості випадків.

Оцінка результатів лікування хворих на ДГПЗ із застосуванням ендоуретрального стентування проведена 46 хворих. Ця процедура застосовувалась як альтернатива проведення цистостомії при неможливості виконання радикальної операції (черезміхурової простатектомії або трансуретральної резекції), у зв’язку з високим ризиком інтраопераційних ускладнень в результаті наявності у 100% хворих важких супутніх захворювань з боку серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем та інше.

Показанням для виконання ендоуретрального стентування була інфравезікальна обструкція, що виникла в результаті ДГПЗ, яка ускладнилася хронічною затримкою сечовипускання у 27 (58,7%) хворих, 19 (41,3%) пацієнтів були госпіталізовані на фоні гострої затримки сечовипускання. Тактика ведення хворих при останній методиці була наступною. Після верифікації діагнозу виконувалась катетеризація сечового міхура, при якій видалялась сеча (об’ємом 600 – 1500 мл). Призначалася антибактеріальна терапія згідно з бакзасівом сечі. При наявності хронічної ниркової недостатності призначалася дезінтоксикаційна терапія. Тимчасовий сечоміхуровий катетер видалявся на 7 – 10 добу при стабілізації загального стану хворих. При наявності залишкової сечі, об’єм якої визначався за допомогою УЗД, більшим за 100 мл, проводилося стентування уретри. Ендоуретральне стентування є простим, надійним і доступним методом лікування хворих на ДГПЗ, який практично не має протипоказань для його виконання. Тільки у одного хворого з тяжкими післятравматичними ураженнями висячої частини уретри не вдалося провести інструменти для стентування. В цьому випадку була виконана троакарна епіцистостомія.

Другою позитивною якістю вказаної методики є практична відсутність після неї інтра- та постопераційних ускладнень. В післяопераційному періоді на 1 – 3 добу 12 (26,1%) хворих відмічалось короткочасне підвищення температури тіла на рівні субфебрильної.

Аналіз результатів ендоуретрального стентування, проведеного в строки 1, 3, 6 та 12 місяців після операції, показав що, як правило, хворі переносять наявність металевого стенту в уретрі добре і скарг не поступало. Тільки у 2(4,3%) пацієнтів періодично спостерігався домішок крові в сечі та виражена дизурія. При ретельному аналізі було установлено, що в обох випадках стентування проводилось при наявності так званої „середньої долі” значних розмірів.

Порівняння показників I-PSS, Qmax, Qave, ОЗС до початку та після лікування показує, що всі вони мають тенденцію зміни у бік покращання (таблиця).

Таблиця

Динаміка змін показників I-PSS, Qmax, Qave, ОЗС у пацієнтів після стентування

Показники | Термін спостереження

До лікування | Після лікування

1 міс. | 3 міс. | 6 міс. | 12 міс.

I-PSS, бали | 22,9±0,5 | 18,7±0,6* | 15,1±0,2** | 12,5±0,2** | 10,5±0,4**

Qmax, мл/с | 8,9±0,2 | 12,3±0,2** | 13,2±0,2** | 13,7±0,2** | 14,8±0,2**

Qave, мл/с | 4,6±0,2 | 6,0±0,2** | 6,2±0,4** | 7,0±0,3** | 7,8±0,4**

ОЗС, мл | 93,3±3,5 | 69,8±3,5** | 61,4±2,9** | 46,7±3,3** | 43,2±3,2**

Примітка: *-р<0,05 – порівняно з показниками до лікування в тій же групі після стентування.

Достовірне зменшення I-PSS починається з 1 місяця після стентування і до 12 місяців становить 10,5 балів. Рівень I-PSS у хворих з тяжкою симптоматикою також зменшується через місяць з 27,6 до 21,8 бала (р<0,001), а до кінця року становить 13,0 бала або зменшується в 2,1 рази. При помірній симптоматиці відмічено достовірне зниження з першого місяця і до кінця року зменшилось у 2,2 рази.

Максимальна швидкість сечовипускання у хворих після стентування збільшується. Уже через місяць настає покращення і Qmax зростає з 8,9 до 12,3 мл/с (р<0,001). В залежності від симптоматики захворювання у хворих з помірною симптоматикою достовірне збільшення в 1 та 3 місяці складає 12,1 та 12,7 (р<0,05), тоді як у хворих з тяжкою симптоматикою воно складає 12,4 та 13,6 мл/с (р<0,001) і до кінця спостереження протягом року досягає 15,6 мл/с, тобто збільшується на 87,9%. Аналіз зміни показника Qave показав достовірне збільшення уже через місяць лікування і до кінця року він досягнув 7,8 мл/с, збільшився на 3,2 мл/с (69,6%), тоді як при консервативному лікуванні цей показник дорівнював 1,2 мл/с.

Консервативне медикаментозне лікування проведене протягом року у чотирьох групах хворих чисельністю 216 осіб препаратами: омнік, проскар, простамол-уно, омніком і проскаром засвідчило ефективність призначеного лікування. Середні показники їх порівняні з показниками до лікування свідчать про суттєві зміни і покращення стентування хворих. Зменшення I-PSS через місяць лікування складало від 18,7 до 16,1 балів (р<0,001) і до кінця року досягло 11,7 бала (37,4%). Під час лікування омніком I-PSS знижено на 8,1 бала (42,8%), омніком і проскаром на 8,5 бала (43,8%). Найменше зниження виявлено при лікуванні препаратом простамол-уно – 4,8 бала (26,2%).

При спостереженні за змінами максимальної швидкості сечовипускання Qmax визначається достовірне її збільшення протягом місяця від початку лікування у хворих всіх груп , однак різного ступеню вираженості в групі проскар на 4,3мл/с (40,2%), (р<0,01), а в групі простамол-уно на 17,5%. Аналіз зміни Qmax в групах пацієнтів засвідчив, що найкращі результати отримали під час лікування проскаром та при комбінованій терапії. По всім групам за рік лікування Qmax збільшилось на 3,2 мл/с або на 28,6%.

Із аналізу результатів витікає, що найбільше зростання Qmax спостерігалося в термін до 1 місяця. Кращі результати, тобто основний ефект лікування, досягався за 3 міс., а подальший прийом (до 12 міс.) препарату необхідний для його підтримки.

Динаміка зміни Qave свідчила, що статистично достовірного збільшення на протязі 1, 3, 6 місяців не спостерігалося, хоча в абсолютних числах протягом року йшло її збільшення. Лише протягом року даний показник статистично достовірно (р<0,05) збільшився на 1,2 мл/с (22,6%). В результаті застосування омніку достовірне зростання Qave (р<0,05) відмічене протягом третього місяця із 5.4 до 6,3 мл/с, а протягом року збільшення на 1,2 мл/с, тобто 22,2% від вихідного рівня. Найменше збільшення спостерігалось при лікуванні препаратом простамол-уно. При порівнянні зміни показників ОЗС достовірне зменшення визначалось через 3 місяці лікування (р<0,001) і до кінця року не перевищувала 39,6 мл (р<0,001) знизившись на 27,5 мл (41,0%). В групі хворих. які отримували омнік достовірне (р<0,05) зниження даного показника досягнуто протягом 3-х місяців з 67,1 до 46,4 мл (30,8%). До року отриманий результат стабілізувався і складав 31,1 мл (р<0,01), знизившись на 36,0 мл (53,6%). В групі хворих, які отримували проскар достовірне зниження визначилось через 6 місяців (р>0,05) і до кінця року складало 36,3 мл (47,9%). При прийомі простамол-уно статистично достовірного зменшення ОЗС не визначено (р<0,05), хоча в абсолютних числах відбулося його зменшення на 8,7%. Під час комбінованої терапії протягом року зменшення ОЗС відбулося на 35,1 мл (52,5%) (р<0,01). Середній розмір ОПЗ до лікування становив при спостереженні в групі консервативного лікування 49,3±2,3 см3 , а в кінці лікування 42,3±2,3 см3 зменшившись на 7,0 см3 (р=0,07) так і не досягнув достовірного зменшення. Достовірне зменшення відбулося в групі проскару із 50,5±2,4 см3 до 37,4±3,1 см3, що складало 25,7% (р<0,01). В результаті застосування омніку з проскаром отримали зменшення даного показника із 49,5±3,4 до 34,1±3,3, тобто на 31.1%. Подані вище дані підтверджують вплив 1-адреноблокаторів лише на динамічний компонент обструкції, який проявляється у зменшенні передміхурової залози. В результаті консервативного лікування покращення складало у 155 хворих (71,8%), без змін у 38 (17,6%), погіршення у 23 (10,6%). Таким чином, встановлено позитивний ефект консервативного лікування хворих на ДГПЗ при дотриманні показань та протипоказань до його призначення при вільному виборі препарату і схемі лікування. У випадку призначення омніка становить 83,3%, проскару – 65,5%, простамол-уно 59,3% і комбінованому застосуванні омніка і проскару – 78,9%.

Співставлення зміни показників Qmax, Qave у пацієнтів після стентування і консервативного лікування свідчить, що достовірно збільшення визначається зразу в перший місяць у групі хворих після стентування, тоді як у групі консервативного лікування збільшення іде повільно, а Qave, достовірно зростає тільки в 12 місяців. ОЗС у хворих після стентування в перший місяць зменшується на 23.5 мл (25,2%), а в групі консервативної терапії тільки на 5,8 мл (0,8%); до кінця року цей показник зменшується в групі стентування на 50,1 мл (53,7%), консервативного лікування на 27,5 мл (40,1%). Результати застосування ендоуретрального стентування та річного прийому консервативної терапії до кінця 12 місяців лікування майже вирівнюються, проте все одно достовірно відрізняються (р<0,05) по I-PSS, Qave, ОЗС, а по Qmax (р>0,05). У 9 (19,6%) хворих, яким виконано ендоуретральне стентування, показники залишкової сечі, швидкості сечовипускання залишилися на доопераційному рівні, але самі хворі при оцінці свого загального стану не відмічали погіршення.

Згідно з рекомендаціями Міжнародного узгоджувального комітету з ДГПЗ хворий був проінформований про доступні і клінічно перевірені методи лікування, які можна йому застосувати, беручи до уваги загальний стан, вираженість симптоматики та ускладнення захворювання, а також ризик ускладнень і терапевтичну цінність цих методів. Значною мірою вибір методу лікування здійснював сам хворий.

Дослідження віддалених результатів після застосування методу стентування у хворих на ДГПЗ засвідчили позитивний вплив на динаміку змін суб’єктивних та об’єктивних критеріїв уродинаміки нижніх сечових шляхів протягом року. Він проявлявся у зменшенні у 87,0% денної та нічної полакіурії, імперативних покликів до сечовипускання та поліпшенні напору струменю сечі. Оцінка динаміки I-PSS в кожній із груп пацієнтів в залежності від помірної та тяжкої симптоматики ДГПЗ дозволила отримати зменшення у 67,4% випадків симптоматики захворювання за шкалою I-PSS, що свідчить про ефективність лікування методом стентування.

Вивчення ефективності малоінвазивного лікування ДГПЗ з застосуванням ендоуретральних стентів показало, що у 87,0% хворих відмічались кращі показники якості життя. Проведення порівняльної оцінки традиційних методів обстеження з ультразвуковим дослідженням та методу магнітно-резонансної томографії з контрастуванням дозволило визначити у 83,1% хворих зміни функціонального стану сечових шляхів у хворих на ДГПЗ. Розроблені показання та протипоказання до малоінвазивного лікування з застосуванням ендоуретральних стентів - у хворих на ДГПЗ з хронічною або гострою затримкою сечовипускання, коли у зв’язку з наявністю тяжких супутніх захворювань виконання простатектомії чи ТУР недоцільне. Удосконалено техніку ендоуретрального стентування при ДГПЗ шляхом доопераційного підбору радіологічними засобами відповідного розміру стенту.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна наукова задача – підвищення якості діагностики та лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози шляхом обґрунтування показань щодо застосування малоінвазивного втручання - ендоуретрального стентування з метою усунення інфравезикальної обструкції та удосконалення техніки операції у хворих з високим оперативним ризиком.

1. Ендоуретральне стентування в 87,0% є ефективним малоінвазивним методом ендоскопічного лікування хворих на ДГПЗ, які мають високий оперативний ризик, і являється альтернативним цистостомії.

2. Розроблені показання до застосування ендоуретрального стентування у хворих на ДГПЗ з хронічною або гострою затримкою сечовипускання, коли у зв’язку з наявністю тяжких супутніх захворювань виконання простатектомії чи ТУР недоцільне.

3. Ефективність застосування ендоуретрального стентування складає 67,4% і визначається позитивною динамікою показників від об’єму залишкової сечі та швидкості сечовипускання і не залежить від вираженості симптоматики (I-PSS), об’єму передміхурової залози, характеру затримки сечі (гостра чи хронічна). Враховуючи наростання симптоматики протягом року в групі пацієнтів, які підлягали спостереженню, а саме збільшення сумарного балу за шкалою I-PSS на 15,7%, зменшення максимальної швидкості сечовипускання на 21,3%, середньої - на 18% та зростання об’єму залишкової сечі на 18,7%, доцільний ранній вибір лікування методом стентування.

5. Удосконалено техніку ендоуретрального стентування при ДГПЗ шляхом доопераційного підбору радіологічними засобами відповідного розміру стенту.

6. Розроблено алгоритм застосування різних методів обстеження хворих з порушеннями показників уродинаміки сечовивідних шляхів до та після проведеного малоінвазивного лікування - УЗД, МРТ та клініко-біохімічні дослідження, урофлоуметрія та оцінка якості життя за I-PSS, котрі дозволяють визначити структурно-функціональні зміни сечовивідних шляхів при ДГПЗ, оцінити ступінь інфравезикальної обструкції та провести моніторинг за станом пацієнта після стентування.

7. Позитивний ефект лікування омніком установлений у 83,3% хворих, симптоматика захворювання за шкалою I-PSS зменшується на 40,9% протягом року у хворих з помірною та на 44,9% - з тяжкою симптоматикою, збільшення Qmax, Qave - на 30,9% та 34,0% відповідно об’єму залишкової сечі зменшується на 53,6%. Комбінована терапія б1А–адреноблокатором омніком в поєднанні з інгібітором 5-б-редуктази проскаром за ефективністю не відрізняється від монотерапії омніком, а тому клінічно недоцільна.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначені особливості техніки проведення процедури стентування при різноманітних варіантах росту передміхурової залози, що дозволяє рекомендувати метод стентування для лікування хворих на ДГПЗ.

2. Консервативне лікування хворих на ДГПЗ медикаментозними препаратами різних груп (проскар, омнік, простамол-уно тощо) повинно проводитись диференційовано у залежності від суб'єктивної симптоматики захворювання, віку, супутніх захворювань тощо..

Перелік опублікованих праць за темою дисертації.

1. Бабинін Д.О. Лікування захворювань передміхурової залози методом стентування.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.12, кн.1.-Київ, 2003.-С. 16-20.

2. Бабинін Д.О. Магнітно-резонасна томографія в діагностиці рака передміхурової залози.//Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип. 12, кн. 2.-Київ, 2003.-С.261-265.

3. Бабинін Д.О. Оптимізація діагностичної тактики у хворих на доброякісну гіперплазію простати. // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.13, кн.1.-Київ, 2004.-С.20-25.

4. Бабинін Д.О. Імунологічні аспекти системної ензимотерапії в комплексному лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Зб.наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.13, кн.3.-Київ, 2004.-351-356.

5. Дзюрак В., Бабинін Д. Сучасний підхід до діагностики та терапії доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Ліки України.-2005.-№2 (91), с. 111-112. (Проводив лікування хворих, оформив роботу).

6. Бабинін Д.О. Клінічне застосування стентів в лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.14, кн.1.-Київ, 2004.- С.10-16.

7. Шило В.Т., Олехнік М.М., Андрусик В.І., Бабинін Д.О. Ультразвукова семіотика деяких змін в простаті. //Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. Рак предстательной железы. Харьков, 2002.-С.70-72. (Проводив аналіз матеріалу, оформив роботу).

8. Бабинін Д.О. Застосування монуралу в лікуванні запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів.// Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, вип.11, кн.3.-Київ, 2002.- С.114-116.

9. Бабинін Д.О. Магнітно-резонансна томографія діагностики захворювань передміхурової залози.// Х конгрес світової Федерації українських лікарських товариств, 26-28 серпня 2004 р., м.Чернівці, тези доповідей, с.305.

10. Бабинін Д.О. Застосування постійних стентів при лікуванні хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози.// Матеріали „Установчого з’їзду лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф”, 17-18 листопада 2005 р.-К.-С. 26.

АНОТАЦІЯ

Бабинін Д.О. Обґрунтування та результати застосування ендоуретральних стентів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01006. – урологія – Інститут урології АМН України, Київ, 2006.

Дисертаційну роботу присвячено науковій проблемі – вивченню методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози, покращенню якості діагностики і ефективності лікування шляхом доцільності застосування ендоуретральних стентів у даної категорії хворих. Проведено порівняльну оцінку традиційних методів обстеження з ультразвуковим дослідженням та методу магнітно-резонансної томографії з контрастуванням в плані вивчення змін функціонального стану сечових шляхів у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Розроблено показання та протипоказання для застосування ендоуретральних стентів у цих хворих, удосконалено техніку ендоуретрального стентування. Вивчено результати лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози запропонованим методом.

Обстежено 308 хворих, які в залежності від лікування були розподілені на 3 групи: 46 хворих знаходились під клінічним спостереженням на протязі року, яким було проведено лікування методом ендоуретрального стентування, в порівняльному аспекті оцінювалися особливості перебігу захворювання та зміни зі сторони нижніх сечових шляхів у 216 хворих, які отримували консервативне медикаментозне лікування та 46 пацієнтів, які не отримували жодного лікування, а були на динамічному спостереженні на протязі року.

Результати досліджень дозволили опрацювати алгоритм вибору методу лікування, який враховує наявність прямих показів до оперативного втручання.

Серед препаратів, які використовуються в консервативному лікуванні найшвидший та найбільший позитивний ефект спостерігався у групі хворих, які отримували лікування препаратами -адреноблокаторів. Достовірні зміни суб'єктивних та об'єктивних показників симптоматики захворювання встановили через 3 місяці від початку лікування, позитивний ефект застосування у 71,8% хворих.

Найкращі показники при консервативному лікуванні хворих на ДГПЗ виявлені в групі хворих, що приймали 1А- аденоблокатор омнік, а саме ефективним виявилося застосування комбінованої терапії ( - аденоблокатор та інгібітор 5-- редуктази).

Показами до застосування ендоуретрального стентування в усуненні інфравезикальної обструкції є хронічна або гостра затримка сечовипускання у хворих на ДГПЗ, коли виконання простатектомії чи ТУРП пов'язане з високим операційним ризиком у зв'язку з наявністю тяжких супутніх захворювань. Метод засвідчив позитивний вплив на динаміку змін суб'єктивних та об'єктивних критеріїв уродинаміки нижніх сечових шляхів протягом року. Він проявлявся у зменшенні денної та нічної полакіурії, імперативних покликів до сечовипускання та поліпшенні напору струменю сечі.

Ефективність застосування ендоуретрального стентування складає 87,0% і визначається від об’єму залишкової сечі та швидкості сечовипускання та не залежить від вираженості симптоматики (I-PSS), об'єму передміхурової залози, характеру затримки сечі (гостра чи хронічна).

Ключові слова: ендоуретральне стентування, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Бабинин Д.А. Обоснование и результаты использования эндоуретральных стентов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. – урология – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена научной проблеме – изучению методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, улучшению качества диагностики, оценке традиционных методов диагностики больных, подлежащих стентированию, клинической оценки эффективности консервативных методов лечения в сопоставлении с эндоуретральным стентированием. Разработке показаний и противопоказаний для применения эндоуретральных стентов у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обоснованию и целесообразности их применения. Уточнению техники эндоуретрального стентирования.

Обследовано 308 больных, которые в зависимости от лечения были распределены на 3 группы: 46 больных находились под клиническим наблюдением на протяжении года, которым было проведено лечение методом эндоуретрального стентирования. В сравнительном аспекте оценивались особенности хода заболевания и изменения со стороны нижних мочевых путей у 216 больных, которые получали консервативное медикаментозное лечение и 46 пациентов, которые не получали ни единого лечения, а были на динамическом наблюдении на протяжении года.

Критериями оценки результатов являлись объективные методы (объем простаты, измеренный ультразвуковым исследованием, количество остаточной мочи – урофлоуметрия и субъективные (международная система суммарной оценки симптомов) I-PSS.

С целью изучения смены функционального состояния мочевых путей у больных с ДГПЖ проведена сравнительная оценка традиционных методов обследования с ультразвуковым исследованием и МРТ.

Результаты исследований позволили обосновать алгоритм выбора метода лечения, который учитывает наличие прямых показаний к оперативному вмешательству.

Среди препаратов, которые используются в консервативном лечении быстрейший и наибольший положительный эффект наблюдался в группе больных, которые получали лечение препаратами б-адреноблокаторов. Достоверные изменения субъективных и объективных показателей симптоматики заболевания установили через 3 месяца от начала лечения, положительный эффект применения в 71,8% больных.

Лучшие показатели при консервативном лечении больных ДГПЖ выявлены в группе принимавших 1А- аденоблокатор омник, а менее эффективным оказалось применение комбинированной терапии (- аденоблокатор и ингибитор 5-- редуктазы).

Показаниями к применению ендоуретрального стентирования в устранении инфравезикальной обструкции является хроническая или острая задержка мочеиспускания у больных ДГПЖ, когда выполнение простатэктомии или ТУРП связано с высоким операционным риском из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Метод подтвердил положительное влияние на динамику изменений субъективных и объективных критериев уродинамики нижних мочевых путей на протяжении года. Он проявлялся в уменьшении дневной и ночной полакиурии, императивных позывов к мочеиспусканию и улучшении напора струи мочи.

Эффективность применения ендоуретрального стентирования составляет 87,0% и определяется от объема остаточной мочи и скорости мочеиспускания, и не зависит от виражености симптоматики (I-PSS), объема предстательной железы, характера задержки мочи (острая или хроническая).

Ключевые слова: эндоуретральное стентирование, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, диагностика, лечение.

ANOTATION

D.O.Babynin. Substation and outcomes of using endouretral stents in patients with benign prostatic hyperplasia.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Science of Speciality 14.01.06 – urology – Institute of urology, the AMS of Ukraine, Kiev, 2006.

The thesis is focused in the issue of the study of methods of treating denign