ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БЛИЗНЮК Ганна Олександрівна

УДК 616.314.17-008.1+616.31-083

ОБГРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ РАЦІОНАЛЬНОЇ ГІГІЄНИ ПОРОЖНИНИ РОТА У ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕНИМ ПЕРЕБІГОМ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

14.01.22 – стоматологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології АМН України, м. Одеса.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України

Косенко Костянтин Миколайович,

Інститут стоматології АМН України, директор

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Політун Антоніна Михайлівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, професор кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра стоматології Інституту стоматології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться "3" липня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стомато-ло-гії АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "2" червня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З позиції сучасних уявлень про патогенез генера-лі-зо---ваного пародонтиту (ГП), крім мікробного чинника (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1998; Дмитриева Л.Д., 2001; Чумакова Ю.Г., 2004; Piesold J. et all., 1999), все більшу значимість набувають порушення мікроциркуляції (Шаповалов В.Д., 1995; Gera I., 2004; Kerdvongbundit V. et all., 2003) та метаболічні зміни в ткани-нах пародонта (Белоклицкая Г.Ф.,1996; Мащенко И.С., Самойленко А.В., 1997), порушення місцевого й загального імунітету, зниження неспецифічної резис-тен-т-ності організму (Заболотний Т.Д. с соавт., 1995; Мащенко И.С., 2003).

При цьому досить істотними є структурно-функціональні зміни клітин-них мембран, що виникають при порушенні процесів перекисного окислення ліпі-дів (ПОЛ), роль якого у розвитку генералізованого пародонтиту доведена (Козлянина Н.П., 1986; Воскресенский О.Н., Ткаченко Е.К., 1991; Sawamoto Y. et all., 2005).

Одним з важливих завдань сучасної клінічної пародонтології як і раніше зали-шається розробка й впровадження нових ефективних методів профілактики та лікування генералізованого пародонтиту. При цьому однією з головних цілей є подовження строків стабілізації патологічного процесу в пародонті (Иванов В.С., 1998; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко И.С., 2003).

Численні наукові дослідження свідчать про зв'язок гігієни порожнини рота з патологією пародонта. Доведено, що відсутність або недостат-ній догляд за порожниною рота сприяє прогресуванню дистрофічно-запального процесу в паро-донті (Улитовский С.Б., 2000; Merchant A. et all., 2002), і навпа-ки, раціо-наль-на гігієна з використанням засобів лікувально-профілактичної дії знижує інтенсивність і поширеність запальних захворювань пародонта (Улитовский С.Б., 2000.; Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003; Mantokoudis D. et. all., 2001; Dello Russo N., 2003; Ahnoux A. et all., 2003; Verma S., Bhat K.M., 2004).

Відомо, що раціональна гігієна порожнини рота передбачає диферен-ційо-ва-не використання спеціальних методів і засобів індивідуальної гігієни в залеж-ності від характеру перебігу і ступеня розвитку генералізованого пародонтиту у кожного конкретного пацієнта. Однак, дотепер практично відсутні рекомендації з догляду за ротовою порожниною в період загострення запальних захворювань пародонта. Не розроблені спеціальні засоби гігієни порожнини рота з обґрунто-ва-ним, цілеспрямованим впливом на тканини пародонта з урахуванням механіз-му розвитку загострення й особливостей клінічної картини ГП при цьому.

Це і визначило актуальність теми та послужило підставою для прове-дення даних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-цій-на робота виконана відповідно до плану двох науково-дослідних робіт Інституту стоматології АМН України: “Експериментально-клінічне обґрун-ту-ван-ня застосування в лікуванні стоматологічних захворювань нових препаратів та засобів для догляду за порожниною рота” (№ ДР 0199U001693, інв. № 0202U 006134) та “Розробка принципів та методів лікувально-профілактичних заходів захворювань порожнини рота” (№ ДР 0102U004090, інв. № 0205U000308). Здобувач була співвиконавцем окремих фрагментів вищевказаних тем.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування генералізо-ва-ного пародонтиту шляхом цілеспрямованого використання в період загострення комплексу методів і засобів лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити стан гігієни порожнини рота, тканин пародонта й особливості гомеостазу ротової порожнини у хворих із загостреним перебігом генера-лі-зо-ваного пародонтиту в порівняльному аспекті з хронічним перебігом.

2. Провести пошук й обґрунтувати застосування в терапії запальних захво--рювань пародонта ефективних біологічно активних речовин природного походження та на їхній основі розробити рецептури лікувально-профілак-тич-них зубних паст й еліксиру для цілеспрямованого використання в період загострення пародонтиту.

3. Провести експериментальне дослідження нових лікувально-профілак-тич-них засобів гігієни порожнини рота з метою вивчення їх специфічної ефективності й токсикологічних характеристик.

4. Розробити та обґрунтувати комплекс засобів і методів індивідуальної гігієни порожнини рота для цілеспрямованого використання хворими із загостреним перебігом генералізованого пародонтиту.

5. Оцінити ефективність розробленого комплексу лікувально-профілак-тич-ної гігієни порожнини рота у хворих із загостреним перебігом генера-лізо-ваного пародонтиту в період активного пародонтологічного лікування та у віддалений термін спостереження.

Об'єкт дослідження – тканини пародонта, ротова рідина експери-мен-тальних тварин і хворих на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження – розробка, обґрунтування й оцінка ефективності комплексу методів і засобів лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота у хворих із загостреним перебігом генералізованого пародонтиту.

Методи дослідження: експериментальні на тваринах – морфометрічні (оцінка ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп), токсико-гігієнічні (оцін-ка токсикологічних показників зубної пасти та зубного еліксиру); клініко-рентгенологічні – оцінка гігієнічного стану порожнини рота і тканин пародонта у хворих на ГП; мікробіологічні – вивчення мікро-фло-ри пародонтальних карма-нів; біохімічні – оцінка стану системи ПОЛ-АОС і протеолітичної активності в ротовій рідині й тканинах пародонта експери-мен-таль-них тварин і хворих на ГП; імунологічні – оцінка факторів імунної та неспецифічної резистентності ротової порожнини хворих на ГП; функціональні – оцінка швидкості слиновиділення та ступеня міграції лейкоцитів у ротову порожнину хворих на ГП; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обґрунто-вано і розроблено новий методичний підхід по догляду за порожниною рота хворими у період загострення генералізованого пародонтиту, що полягає в застосуванні раціонального методу чистки зубів, використанні спеціальної зубної щітки та лікувально-профілактичних зубної пасти й зубного еліксиру, позначених як комплекс “Восход”.

Обґрунтовано рецептуру й розроблено нову зубну пасту “Восход універсал” (патент України № 50350А від 15.10.2002 р.) і зубний еліксир “Восход” (патент України № 6880 від 15.12.2004 р.) із введенням до складу рослинних екстрактів, вітамінів та інших біологічно активних речовин цілеспрямованої патогенетичної дії на тканини пародонта.

В експерименті на моделі пародонтиту в щурів встановлена виражена пародонтопротекторна дія комплексу “Восход” та його нормалізуючий вплив на гомеостаз ротової порожнини.

Показано, що застосування розробленого комплексу індивідуальної гігієни порожнини рота в період активного пародонтологічного лікування у хворих із загостреним перебігом генералізованого пародонтиту поч.-I ступеня поліпшує гігієнічний стан порожнини рота, сприяє більш швидкій ліквідації запаль-ного процесу в тканинах пародонта, нормалізації гомеостазу й мікро-біо-ценозу порожнини рота, зниженню рівня ПОЛ і протеолітичної активності ротової рідини, ослабленню напруженості клітинних і гуморальних факторів місцевого імунітету порожнини рота, що дозволяє підвищити ефективність і скоротити строки лікування, а також домогтися стійкої стабілізації патологіч-ного процесу в тканинах пародонта, що підтверджується результатами клініч-них досліджень у віддалений термін спостереження.

Вперше показана можливість використання показника активності ферменту аспартаттрансамінази в ротовій рідині як діагностичного біохімічного маркера ступеня запалення в тканинах пародонта.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено практичні реко-мендації з використання комплексу методів і засобів лікувально-профілак-тич-ної гігієни порожнини рота хворими із загостреним перебігом генералізо-ва-ного пародонтиту, що включає раціональну чистку зубів, спеціальну зубну щітку, спеціально розроблені лікувально-профілактичні зубну пасту “Восход універсал” і зубний еліксир “Восход”. Показано, що застосування даного комплексу прискорює клінічне одужання й поліпшує гігієнічний стан порожнини рота у хворих на генералізований пародонтит.

Запропоновано новий метод чистки зубів у період загострення генера-лізованого пародонтиту, суть якого в застосуванні зубної щітки із спеціальними конструктивними особливостями, що встановлюється під кутом до шийки зуба, і виконанні чистящих рухів за певною схемою. Це сприяє зменшенню болючих відчуттів і попереджає травмування запалених ясен.

Встановлено, що тривале (протягом 1-2 міс.) використання зубної пасти “Восход універсал” викликає зменшення чутливості шийок зубів у хворих на генералізований пародонтит із синдромом гіперестезії твердих тканин зубів.

Модифіковано індекс гігієни Федорова-Володкіної для оцінки ефектив-но-сті чистки зубів, що позначений як “індекс ефективності чистки” (ІЕЧ). Визначено параметри гарної, помірної й незадовільної очищувальної дії.

Запропоновано метод кількісної оцінки болючих відчуттів у яснах під час чистки зубів.

Розроблений комплекс індивідуальної гігієни порожнини рота для вико-ри-с-тання хворими із загостреним перебігом генералізованого пародонтиту впроваджено у практику лікування хворих у відділі захворювань пародонта Інституту стоматології АМН України, у терапевтичних відділеннях обласних клінічних стоматологічних поліклінік м. Одеси та м. Херсона.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто зроблено патентно-інфор--ма-ційний пошук, аналіз наукової літератури по обраній темі, проведені усі експериментальні й клінічні дослідження, узагальнені та проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка. Спільно з науковим керів-ником1 визначені мета й завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.

Дисертант брала безпосередню участь у розробці рецептур та проведенні доклінічних випробувань зубної пасти “Восход універсал” і зубного еліксиру “Восход”, створених колективом авторів лабораторії гігієни порожнини рота Інституту стоматології під керівництвом докт. мед. наук Т.П. Терешиної Автор висловлює щиру подяку науковому керівнику, д-ру мед. наук, проф. К.М. Косенко та д-ру мед. наук Т.П. Терешиній за консультативну допомогу..

Експериментальні та клініко-лабораторні дослідження виконані автором у лабораторії гігієни порожнини рота (зав. - докт. мед. наук Т.П.Терешина), у відділі захворювань пародонта (зав. - канд. мед. наук Ю.Г. Чумакова), в лабо-ра-торії біохімії відділу біотехнології (зав. - канд. біол. наук О.А. Макаренко), у віварії (зав. - І.В. Ходаков) Інституту стоматології АМН України; імунологічні – у централізованій імуно-вірусологічній лабораторії з діагностикою СНІДу Одеської обласної санітарно-епідеміологічної станції (зав. - Л.С. Котлик) Автор висловлює глибоку вдячність співробітникам вищезгаданих установ за консультативну та практичну допомогу при виконанні досліджень..

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідом--лені на І Міжнародній слов'янській конференції молодих учених стоматологів (Одеса, 2002); Науково-практичній конференції молодих учених, присвяченій 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003); ІІ (IX) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої стоматології та орто-дон-тії” (Одеса, 2005), Міжнародному форумі стоматологів “Современные дости-же-ния стоматологии” “Одесса-Дента 2006” (Одеса, 2006).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 5 статей, у тому числі 4 статті у наукових виданнях, ліцензованих ВАК України, 2 Патенти України на винахід, 3 тез у матеріалах науково-практичних конфе-рен-цій, з'їздів, 3 методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 230 сторінках і скла-дається із вступу, огляду літератури, описання об'єктів і методів досліджен-ня, 3-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослід-ження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Фактичні дані наведені в 48 таблицях, ілюстровані 6 малюнками. Список літератури містить 436 першоджерел, серед яких 215 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставленої мети та завдань дисертаційної роботи проведено комплекс експериментальних, клінічних і лабораторних досліджень. В експерименті використано 192 білих щура, у клінічних дослідженнях взяло участь 122 людини.

Експериментальні дослідження виконані з метою вивчення токсико-ло-гіч--них характеристик і специфічної ефективності зубної пасти “Восход універ-сал” і зубного еліксиру “Восход” згідно вимог ДержСанПіН (1999) і Держав-ного фармакологічного центру МОЗ України (1996). Експерименти проводили на білих щурах місячного віку, які отримували повноцінний раціон віварію.

Пародонтопротекторну дію засобів гігієни порожнини рота вивчали на моделі “спонтанної” атрофії альвеолярної кістки (Пешкова Л.В. с соавт., 1982) та “перекисній” моделі пародонтиту (Козлянина Н.П., 1986). Перекисну модель відтворювали шляхом додавання до раціону віварію 5% від маси раціону переокисленого соняшникового масла, що має прооксидантні властивості. Умови проведення експерименту: чистка зубів тварин 1 раз у день 0,5 г пасти з наступним промиванням рота 25 мл води або полоскання рота 0,5 мл еліксиру, розведеному в 25 мл води. Тривалість експерименту – 70 діб.

По закінченню експерименту в щурів під тіопенталовим наркозом (20 мг/кг) на тлі пілокарпінової стимуляції (3 мг/кг) збирали ротову рідину. Потім проводили евтаназію, забір крові, виділяли зубо-щелепні блоки, одержували біоптати ясен для подальших біохімічних та морфометричних досліджень.

Ступінь атрофії альвеолярного відростка щелеп експериментальних тварин оцінювали за методом А.В. Ніколаєвої (1967).

У ротовій рідині та біоптатах ясен щурів визначали вміст малонового діаль-дегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г, 1977); активність глутатіон-редуктази (Путилина Ф.Е., 1982), глутатіонпероксидази (Ланкин В.З. с соавт., 1976, у модифікації Пахомовой В.А. с соавт., 1982), загальну протеолітичну активність (Барабаш Р.Д., Левицкий А.П., 1973).

Протизапальні властивості еліксиру вивчали на моделі запалення. Модель одержували шляхом нанесення на спинку язика розчина їдкого натру на 10 сек. Інтенсивність запального процесу оцінювали по різниці в масі взято-го матеріалу в групах порівняння, при цьому про зниження запалення свідчить зменшення запального ексудату, що призводить до зменшення маси язика.

У клінічних дослідженнях взяли участь 122 людини, з них 26 осіб з інтактним пародонтом (10 для дослідження пародонтального статусу, 9 для оцінки очищувальної дії зубних щіток, 7 для вивчення чутливості зубів) і 96 хворих на ГП початкового-І ступеня (з них 86 із загостреним перебігом, 10 – з хронічним). Обстеженню підлягали особи без важкої супутньої патології.

Стан тканин пародонта оцінювали на підставі анамнезу, клінічного обсте-жен-ня й визначення об'єктивних гігієнічних (ГІ Федорова-Володкіної, Гріна-Вермільона) і пародонтальних індексів: РМА, проби Шиллера-Писарева, індек-су кровоточивості, середнього показника глибини пародонтальних карманів (ПК), наявності або відсутності гноєтечі (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В, 2000). Результати усіх визначень розраховували кількісно і заносили у “Карту пародонтологічного обстеження”. Для оцінки ступеня й характеру деструкції кісткової тканини альвеолярного відростка та уточнення діагнозу проводили рентгенологічні дослідження за методом (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999).

Постановку діагнозу здійснювали відповідно до систематики хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994).

Болючість ясен під час чистки зубів оцінювали шляхом опитування хво-рих і виражали в балах: 0 балів - відсутність болючих відчуттів; 1 бал – незнач-на локальна болючість ясен; 2 бали - незначні болючі відчуття у фрон-таль-ній і бічній ділянках ясенного краю; 3 бали - значні розлиті болючі відчуття ясен.

Схема лікувально-профілактичних заходів у хворих на генералізований пародонтит. Було сформовано 4 групи хворих на ГП. Хворим усіх груп була проведена базова терапія, що включала професійну гігієну порожнини рота, місце-ву антимікробну і протизапальну терапію, за показаннями вибіркове пришліфу-вання зубів. З усіма хворими проведені уроки правильного догляду за порожниною рота.

Хворим 1-ї групи, крім базової терапії, не було додатково призначено ніяких лікувально-профілактичних заходів, були рекомендовані зубні пасти із протизапальним ефектом.

Комплексне лікування хворих 2-ї та 3-ї груп проводили за загальною схемою (базова терапія) із призначенням антисептиків додому. Пацієнтам 2-ї групи були рекомендовані полоскання 0,05% розчином хлоргексидину, 100 мл протягом дня (1 пляшка). Пацієнтам 3-ї групи призначали полоскання розчином “Гівалекс” (Norgine Pharma, Франція) у розведенні 1:5 (2 чайні ложки на Ѕ склян-ки води) 2 рази на день після чистки зубів. Всі пацієнти були навчені гігієні порожнини рота із призначенням зубних паст “Лесной бальзам”, “Пародон-тол”, “Новый жемчуг - семь трав”.

Хворим 4-ї групи (основна), крім базової терапії, був призначений комп-лекс лікувально-профілактичної гігієни: спеціально розроблений спосіб чистки зубів, спеціальна зубна щітка, зубна паста “Восход універсал” і зубний еліксир “Восход”. Режим застосування зубної пасти наступний: 2 рази в день - ранком і ввечері після їжі, чистка зубів протягом 3-х хвилин. Зубний еліксир під час загострення застосовували з розрахунку 30 крапель на Ѕ склянки кип'яченої води 3 рази на день шляхом ротових полоскань у проміжках між прийомами їжі. Зубний еліксир у період стабілізації був рекомендований для періодичного застосування (3 дні в тиждень, наприклад, п'ятниця, субота, неділя) по 15 капель на Ѕ склянки води.

Лабораторні методи. Для об'єктивної оцінки стану тканин пародонта й впливу призначеного гігієнічного комплексу проводили ряд додаткових дослід-жень: функціональних, біохімічних, імунологічних, мікробіологічних.

Збір ротової рідини та ротових змивів у людей проводився натще без стимулювання слиновиділення. Визначали швидкість слиновиділення (мл/хв), рН слини, далі проби заморожували для подальших біохімічних та імуноло-гічних досліджень. В ротових змивах підраховували кількість лейкоцитів та клітин епітелію за методом (Сукманский О.И. с соавт., 1980).

Біохімічні дослідження ротової рідини пацієнтів включали визначення вмісту малонового діальдегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г, 1977); активності антиоксидантних ферментів – глутатіонредуктази (Путилина Ф.Е., 1982), глутатіонпероксидази (Ланкин В.З. с соавт., 1976, у модифікації Пахо-мо-вой В.А. с соавт., 1982), каталази (Гирин С.В., 1999) і супероксиддисмутази (СОД) (Чевару С. с соавт., 1985); загальної протеолітичної активності (ЗПА) (Барабаш Р.Д., Левицкий А.П., 1973); активності аланінтрансамінази (АЛТ) та аспартаттрансамінази (АСТ) (Reitman S., Frankel S.A., 1957).

Імунологічні дослідження. У ротовій рідині пацієнтів визначали рівень лізоциму (Gorin et all., 1971) та імуноглобулінів SIgА, Ig M, Ig G за методом радіальної імунодифузії (Manchini et all., 1965).

Мікробіологічні дослідження включали виділення й видову ідентифікацію мікроорганізмів пародонтального кармана з використанням техніки аеробного й анаэробного культивування шляхом посівів клінічного матеріалу із транспорт-но-го тампона "Sarstedt" (Німеччина) на спеціальні живильні середовища фірми "Bio Merieux" (Франція). Мікробну обсіменінність ротової порожнини при оцінці антимікробної дії зубної щітки “Silver Care” вивчали шляхом посіву ротових змивів на кров'яний агар з наступним підрахунком вирослих колоній.

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з використанням t-критерію Стьюдента на персональ-ному комп’ютері IBM PC у пакетах "Statgraphic-2.3" і "Statistica-5".

Результати дослідження та їх обговорення. Порівняльний аналіз стану тканин пародонта, функціональної активності слинних залоз, показників проок-си---дантно-антиоксидантної системи, протеолітичної активності, неспеци-фіч-ної та імунної резистентності в ротовій рідині хворих на ГП поч.-І ст. із загостре-ним та хронічним перебігом дозволив виявити основні механізми загострення патологічного процесу в тканинах пародонта (табл. 1).

Представлені дані свідчать, що при загостренні ГП у порівнянні з хронічним перебігом у хворих відбувається підсилення секреції слини (Р<0,01) та інтенсивності міграції лейкоцитів в порожнину рота (Р<0,01), що вказує на компенсаторне підвищення функціо-нальної активності слинних залоз і активізацію клітинної ланки неспецифічного імунітету ротової порожнини.

Результати дослідження стану перекисного окислення ліпідів і АОС в рото--вій рідині хворих показали, що при загостренні ГП спостерігається досто-вір-но підвищений вміст МДА (Р<0,01) на тлі зниження активності супероксид-дис-мутази, каталази (Р<0,02) і глутатіонпероксидази (Р<0,002) (табл. 1). Цей факт підтверджує відомі дані про інтенсифікацію ПОЛ і недостатність АОС при загостреному перебігу ГП (Белоклицкая Г.Ф., 1996) і вказує на необхідність застосування антиокси-дантних препаратів при лікуванні захворювання.

Достовірне збільшення показника ЗПА ротової рідини є наслідком значної активізації запального процесу в тканинах пародонта при загостренні ГП (Р<0,02).

При вивченні активності трансаміназ встановлено, що у хворих із загостреним перебігом ГП активність аспартаттрансамінази у ротовій рідині в 1,97 рази вище в порівнянні з показником, зафіксованим в пацієнтів з інтактним пародонтом, що, відповідно до висновків Oringer R.J. із співавт. (2001), свідчить про прогресування деструктивних змін в тканинах пародонта.

Результати проведених імунологічних досліджень показали значні пору-шен-ня функції гуморальної ланки неспецифічного та специфічного імунітету порожнини рота в хворих із загостреним перебігом ГП, що підтверджується достовірним збільшенням вмісту лізо-ци-му в ротовій рідині (р<0,001) та зниженням рівня секреторного Ig A (Р<0,02) і вказує на напруженість факторів місцевого імунітету порожнини рота (табл. 1).

Таблиця 1

Показники гомеостазу ротової порожнини хворих з хронічним та загостреним перебігом ГП (М±м)

ПоказникиГруппа порівняння (інтактний пародонт) | ГП, поч.-І ст., хронічний перебіг |

ГП, поч.-І ст., загострений перебіг

Швидкість слиновиділення (мл/хв) | 0,49 ± 0,02 |

0,38 ± 0,07 |

0,66 ± 0,05

Р < 0,01 Р1 < 0,01

рН слини | 6,97 0,08 | 6,84 0,07 | 6,54 0,02

Кількість лейкоцитів в ротових змивах (тис.в 1 мл) | 277,7 ± 45,7 |

725,4 ± 35,1

Р < 0,001 | 906,0 ± 50,9

Р < 0,001 Р1 < 0,01Кількість клітин епітелію в ротових змивах (тис.в 1 мл) | 19,40 ± 1,26 |

32,90 ± 1,59

Р < 0,001 | 37,38 ± 1,80

Р < 0,01 | МДА (мкмоль/мл) | 0,13 ± 0,01 |

1,12 ± 0,04

Р < 0,001 | 1,28 ± 0,04

Р < 0,001 Р1 < 0,01 | СОД (у.од.) | 0,450 ± 0,038 |

0,179 ± 0,023

Р < 0,001 | 0,136 ± 0,007

Р < 0,001 Каталаза (мккат/л) | 0,312 ± 0,015 |

0,230 ± 0,013

Р < 0,001 | 0,113 ± 0,005

Р < 0,001 Р1 < 0,02 | Глутатіонпероксидаза (нмоль/с.мл) | 8,12 ± 0,53 |

2,09 ± 0,18

Р < 0,001 | 1,38 ± 0,60

Р < 0,001 Р1 <0,002 | ЗПА (мккат/л) | 2,46 ± 0,78 |

16,08 ± 1,50

Р < 0,001 | 22,16 ± 1,86

Р < 0,001 Р1 < 0,02 | Аланінтрансаміназа (мккат/л) | 0,272 ± 0,010 |

0,297 ± 0,005

Р < 0,05 | 0,311 ± 0,009

Р < 0,002 | Аспартаттрансаміназа (мккат/л) | 0,0252 ± 0,0030 |

0,0353 ± 0,0040

Р < 0,05 | 0,0497 ± 0,0050

Р<0,001 Р1 < 0,05 | Лізоцим (мкг/мл) |

349 ± 8,12 |

446 ± 9,85

Р < 0,001 | 529 ± 7,01

Р<0,001 Р1 < 0,001 | S Ig А (г\л) |

0,310 ± 0,034 |

0,276 ± 0,013 |

0,210 ± 0,015

Р < 0,02 Р1 < 0,02 | Примітка.Р – вірогідність розрахована по відношенню до інтактного пародонта, Р1 – по відношенню до хронічного перебігу ГП.

Виявлені зміни функціональної активності слинних залоз, метаболічні та імунологічні порушення в порожнині рота при загостренні ГП призводять до погіршення клінічної картини захворювання, про що свідчить достовірне підвищення гігієнічних (Гріна-Вермільона, Федорова-Володкіної, Р<0,001) та пародонтальних індексів (індекс РМА, ступінь кровоточивості, проба Шиллера-Писарева, середній показник глибини ПК, Р<0,001).

На підставі узагальнення одержаних клініко-лабораторних даних про функціональні зміни в порожнині рота при загостренні ГП були визначені основні напрямки лікувально-профілактичної дії засобів гігієни порожнини рота: антимікробна дія, антиоксидантний та протизапальний ефекти на тканини пародонта, корекція факторів місцевого імунітету ротової порожнини.

Для цього було обґрунтовано рецептуру та розроблено нову зубну пасту “Восход універсал” і зубний еліксир “Восход”. Зубна паста “Восход універсал” розроблена на основі гідроксиду алюмінію й містить в якості біологічно актив-них компонентів екстракти лікарських рослин – шавлії та ехінацеї пурпурової, вітаміни А та Е, мінеральні добавки (натрій фтористий та натрій лимонно-кислий). До складу еліксиру “Восход” включені такі біологічно активні компоненти – екстракти ехінацеї пурпурової, ромашки, календули, шипшини, гвоздики, деревію, Е-амінокапронова кислота і антисептик хлоргексидин.

Проведені токсикологічні дослідження з вивчення нешкідливості зубної пасти “Восход універсал” та еліксиру “Восход” показали, що розроблені засоби гігієги не справляють токсичної дії на орга-нізм, не подразнюють слизову оболонку порожнини рота, не викликають сенсибілізуючої дії, а також не містять патогенних мікроорганізмів.

При дослідженні специфічної ефективності запропонованих лікувально-про-фі-лактичних засобів гігієни порожнини рота на “перекисній” моделі паро-дон-титу в щурів встановлена їх виражена пародонтопротекторна дія, яка обумовлена антиоксидантним і протизапальним впливом, що підтверджується зниженням у ротовій рідині та тканинах ясен тварин вмісту МДА (Р<0,001), збільшенням активності глутатіонпероксидази (Р<0,001) і глутатіонредуктази (Р<0,001) та зниженням загальної протеолітичної активності (Р<0,001) (табл. 2). Це призводить до гальмування деструктивно-резорбтивних процесів в тканинах пародонта, що підтверджується вірогідним зниженням ступеня атрофії кістки альвеолярного відростка щелеп експериментальних тварин (Р<0,001).

Виявлені в експерименті пародонтопротекторні ефекти сполученого засто--сування запропонованих засобів гігієни стали підставою для проведення клінічних досліджень з оцінки їх ефективності у хворих із загостреним перебігом ГП.

Було визначено і запропоновано перелік складових елементів для догляду за порожниною рота при загостреному перебігу ГП: раціональна чистка зубів, спеціальна зубна щітка, спеціальні зубна паста й зубний еліксир, позначений як комплекс “Восход”.

Запропонований новий спосіб чистки зубів при загостреному перебігу ГП полягає в застосуванні зубної щітки зі спеціальними конструктивними особли-востями, яка встановлюється під кутом до шийки зуба, і чистящих рухах, що здійснюються за певною схемою.

Головними критеріями для відбору щіток були наступні: відсутність дратівного й травмуючого впливу на запалені ясна за рахунок спеціальної конструкції щетинистої частини (рівна або з виступаючою серединною части-ною), а також гарні очищувальні властивості.

Нами запропоновано індекс ефективності чистки (ІЕЧ), що визна-чається по різниці індексу гігієни Федорова-Володкіної до та після чистки зубів. Гарна очищу-вальна дія, коли ІЕЧ становить більше 1. Найбільш високий очищуваль-ний ефект виявлено у зубних щіток “Oral-B”, “Silver Care” і “Colgate Extra clean” - ІЕЧ наближається до 2, тому для подальших досліджень було обрано зубні щітки “Silver Care” і “Colgate Extra clean”.

З метою оцінки ефективності різних способів чистки зубів і зубних щіток було сформовано 4 групи хворих із загостреним перебігом ГП. Пацієнти 1-ї гру-пи чистку зубів здійснювали стандартним методом і використовували зубну щіт-ку “Trisa eXtra”, що має бічні силові виступи. В 2-ій групі чистка зубів здійс-нювалася за методом Басса щіткою “Trisa eXtra”, в 3-ій і 4-ій групах вико-ри-стовували запропонований метод чистки і зубні щітки “Colgate Extra clean” і “Silver Care” відповідно. У всіх групах використовували зубну пасту “Восход універсал”. Чистку зубів здійснювали протягом 3-х хвилин двічі на день.

Ефективність різних способів чистки зубів і застосованих зубних щіток у хво-рих із загостреним перебігом ГП оцінювали за допомогою паро-дон--тальних індексів і проб, визначених до, після одноразової та 7-денної чистки зубів, а індекс кровоточивості та болючості ясен – під час першої чистки і через 7 днів.

Результати досліджень показали, що ГІ Федорова-Володкіної, вивчений ві-дразу після чистки й через тиждень, знизився при всіх способах і засто-со-ва-них щітках. При вивченні проби Шиллера-Писарева через тиждень найбільша віро-гідність відмінностей була зафіксована в пацієнтів, які чистили зуби запро-по-нованим способом і використовували для чистки зубну щітку “Silver Care” (2,45±0,21 до чистки та 0,76±0,07 після 7-денної чистки). Ступінь кровото-чи-во-сті ясен відразу після чистки у всіх пацієнтів залишався на рівні даних до чистки, а через тиждень в 3-ій і 4-ій групах зменшився істотно, і найбільше в 4-ій групі (2,55±0,24 бали до чистки та 1,2±0,08 через 7 днів).

Найбільш відчутна болючість ясен як під час першої чистки зубів, так і че-рез 7 днів, відзначалася в перших двох групах. В 3-ій і 4-ій групах під час пер--шої чистки більшість пацієнтів відчували лише локальну болючість, а до кін-ця дослідження відзначалася незначна локальна болючість ясен тільки в 2-х осіб 3-ї групи і в одного пацієнта 4-ої групи (індекс болючості 1,4±0,09 під час пер-шої чистки та 0,2±0,02 через 7 днів). У той час як пацієнти, що проводили чист-ку стандартним методом (1-а група) або методом Басса (2-а група), через тиждень скаржилися на більш значні болючі відчуття ясен під час чистки зубів.

Оцінка ефективності застосування комплексу “Восход” у хворих із загост-реним перебігом ГП показала, що ГІ Гріна-Вермільона і Федорова-Волод-кі-ної вірогідно зменшилися у всіх спостережуваних групах (Р<0,001). У пацієн-тів всіх груп, включаючи й групу порівняння, після курсу лікування спостері-га-лася позитивна динаміка пародонтальних індексів і проб. Однак стійке клінічне видужання спостерігалося в групі порівняння тільки через 7-8 днів (3 - 4 сеанса терапевтичних заходів), в 2-й і 3-й групах – через 5-7 днів, а в 4-й групі – через 4-5 днів (2-3 сеанса терапевтичних заходів).

Швидкість слиновиділення до кінця лікування трохи знизилася в усіх гру-пах, однак достовірних відмінностей не спостерігалося. Кількість лейкоцитів у рото-вих змивах вірогідно зменшилася стосовно вихідного рівня в пацієнтів усіх груп. Однак, якщо в групі порівняння кількість лейкоцитів зменшилася на 31 %, то в пацієнтів 4-ї групи (комплекс “Восход”) - майже на 57 %. Вміст лейкоцитів в останніх (402,8 ± 33,5 тис. в 1 мл ротового змиву) був дуже близьким до показ-ника в осіб із здоровим пародонтом. Інтенсивність злущення епітелію в пацієнтів 4-ї групи до кінця лікування також значно зменшилася (Р<0,001).

У хворих основної групи рівень лізоциму в ротовій рідині після засто-су-ван-ня комплексу лікувально-профілактичної гігієни наблизився до показань осіб з інтактним пародонтом (393±27,36 мкг/мл). Вміст SIg А в них збільшився (0,282±0,052 г/л), однак не досяг рівня, зафіксованого в осіб з інтактним пародонтом (0,310±0,034 г/л).

Результати дослідження ПОЛ показали, що рівень МДА у ротовій рідині хво-рих із загостреним перебігом ГП після курсу лікування в порівнянні з вихід-ним рівнем зменшився в усіх групах, включаючи групу порівняння (Р<0,001).

Активність антиоксидантного ферменту каталази після лікування збіль-ши--лась в ротовій рідині пацієнтів усіх груп, а от активність глутатіон-перо-кси-да-зи після лікування істотно змінилася убік збільшення (в 7 разів стосов-но вихід-ного рівня) тільки в основній групі (базова терапія + комплекс “Восход”) (7,833 ± 0,731 проти 1,210 ± 0,1 нмоль/с·л).

Після лікування протеолітична активність ротової рідини зменшилася в усіх групах (Р<0,001). Однак, якщо в групі порівняння активність знизи-ла-ся в 2,3 рази, в 2-ій групі - в 4,23 рази, в 3-ій групі - в 4,25 разів, то в 4-ій групі - в 4,47 разів стосовно вихідного рівня. Активність аспартаттрансамінази також змен-шилася в усіх групах, однак відмінні дані стосовно вихідного рівня віро-гід-ні тільки в пацієнтів 4-ї групи (0,0253±0,0034 проти 0,0435±0,003 мккат/л).

Після лікування у хворих основної (4-ої) групи видова й кількісна обсі-ме-нін-ність пародонтальних карманів мікробами значно змінилася: практично зникли штами Staphylococcus auricularis, Staphylococcus intermedius, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Fusobacterium spp., Porphyromonas gingivalis.

При вивченні впливу зубної пасти “Восход універсал” на гіперчутливість шийок зубів встановлено, що застосування цієї пасти протягом місяця забез-печує 100%-й лікувальний ефект.

Стан тканин пародонта, вивчений через 6 міс. (віддалені результати), пока--зав, що застосування комплексу “Восход” при загостреному перебігу ГП з наступним використанням його в загальноприйнятому режимі привело до стійкої стабілізації, що полягає, насамперед, у відсутності виражених клінічних проявів запалення тканин пародонта.

Таким чином, проведені експериментальні і клінічні дослідження з вивчен--ня ефективності застосування запропонованого комплексу „Восход” довели його виражену лікувально-профілактичну дію на тканини пародонта, яка обумовлена антимікробними, антиоксидантними, протизапальними та імунокоригуючими властивостями, що дозволяє рекомендувати його для впровадження в практику.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на генералізований пародонтит шляхом цілеспрямованого використання в період загострення захворювання комплексу методів і спеціально розроблених засобів лікувально-профілактичної гігієни порожнини рота.

1. Установлено, що при загостренні дистрофічно-запального процесу в пародонті у хворих на ГП поч.-I ступеня відзначається підсилення функції слинних залоз (збільшення швидкості салівації, р<0,01), інтенсифікація ПОЛ (зріст вмісту МДА на 14%, р<0,01) і виснаження антиоксидантної системи (зниження активності СОД, каталази (р<0,02) і глутатіонпероксидази (р<0,002), підвищення рівня ЗПА (р<0,02) та активності трансаміназ (АЛТ і АСТ, р< 0,05) у ротовій рідині, напруженість факторів клітинної (підвищення інтенсивності міграції лейкоцитів, р<0,01) та гуморальної (зріст рівня лізоциму, р<0,001, та зниження рівня SIgA, р<0,02) ланок місцевого імунітету порожнини рота. Виявлені метаболічні та імунологічні порушення призводять до значного погіршення клінічної картини ГП, що підтверджується зростанням показників усіх гігієнічних і пародонтальних індексів.

2. Визначено і запропоновано перелік складових елементів для догляду за порожниною рота при загостреному перебігу ГП: раціональна чистка зубів, спеціальна зубна щітка, спеціальні зубна паста й зубний еліксир, позначений як комплекс “Восход”. Зубна паста “Восход універсал” містить екстракти лікарських рослин, вітаміни А и Е й мінеральні добавки. До складу еліксиру “Восход” включені екстракти ехінацеї пурпурової, ромашки, календули, шипшини, гвоздики, деревію, а також Е-амінокапронова кислота.

3. В експерименті на “перекисній” моделі пародонтиту в щурів встанов-лено, що застосування комплекту “Восход” сприяє зниженню протеолітичної активності ротової рідини (в 2,5 рази) і рівня перекисного окислення ліпідів у тканинах пародонта (на 55 %), а також пригнічує деструктивно-резорбтивні процеси в альвеолярній кістці (зниження ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп на 23 %).

4. Розроблено спосіб чистки зубів при загостреному перебігу ГП, що поля-гає в застосуванні зубної щітки зі спеціальними конструктивними особли-востями, яка встановлюється під кутом до шийки зуба, і рухи, що чистять, здійснюються за певною схемою, що сприяє зменшенню болючих відчуттів (на 85%) і попереджає травмування запалених ясен. Найбільш ефективним є викорис-тання зубної щітки з бактерицидним ефектом (рівень мікробної обсіме-нін-ності ротової порожнини після чистки зубів зменшується в 2,7 рази).

5. Застосування комплексу “Восход” хворими із загостреним перебігом ГП поліпшує гігієнічний стан порожнини рота (проба Федорова-Володкіної зменшується більш, ніж в 2 рази й відповідає гарному гігієнічному стану), скорочує строки клінічного одужання в 2 рази й сприяє стійкій стабілізації процесу в пародонті (РМА через 6 місяців менше в 10 разів, ніж у групі порівняння).

6. Показано, що механізм лікувально-профілактичної дії комплексу “Восход” обумов-ле-ний рядом факторів: щадящою чисткою зубів, що зменшує травмування ясен; вираженою антимікробною, антиоксидантною (зменшення рівня МДА в 1,9 рази і підвищення активності каталази, глутатіонпероксидази і СОД), протизапальною (зменшення ЗПА в 4,5 рази) та імунокорегуючою (нормалізація рівня лізоциму і SIgA) діями на тканини пародонта та порожнини рота в цілому.

7. Зубна паста “Восход універсал” сприяє зниженню підвищеної чутли-вості шийок зубів у хворих на ГП, як у період активного лікування пародонтиту при загостренні захворювання, так і в період стабілізації (ефективність 100%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Запропонований спосіб чистки зубів при загостреному перебігу гене-ра-лізованого пародонтиту полягає в максимально щадящому відношенні до ясен.

Зубна щітка повинна мати м'яку або середнього ступеня щетину, без бічних силових виступів (рівне підстригання) або з виступаючою серединною частиною й усіченими бічними частинами щетини із закругленими кінчиками щетинок. Принципова відмінність застосування таких щіток полягає в тім, що бічні щетинки щітки не торкаються ясен або “сковзають” над їхньою поверхнею.

Техніка запропонованої схеми чистки зубів наступна: чистку зубів завжди починають із язичної поверхні. Рухи щітки – короткі з натиском у пришійковій області. При обробці губної поверхні центральних верхніх зубів щітку поміщають поперек зубів, під кутом 45 о стосовно шийки зуба. Довівши щітку до шийки зубів, вертикальними енергійними рухами, спрямованими до ріжучого краю, проводять очистку поверхні зубів. Такими ж рухами очищають нижні центральні зуби. Щічні поверхні бічних зубів чистять круговими рухами.

2. Лікувально-профілактичну гігієну порожнини рота у хворих із загостреним перебігом ГП умовно можна розділити на 2 етапи: безпосередньо під час проведення лікувальних заходів і після закінчення курсу лікування:

А) під час проведення лікувальних заходів у лікаря-пародонтолога.

Засоби гігієни порожнини рота, що застосовуються в цей період, повинні включати в якості біологічно активних компонентів екстракти лікарських рослин, що забезпечують протизапальний, в'яжучий, дезодоруючий та імунокорегуючий ефекти, а також антисептик широкого спектра дії.

У період активного пародонтологічного лікування зубними пастами реко-мен-дується користуватися двічі на день: ранком і ввечері, а зубні еліксири засто-совувати (якщо одночасно не призначаються інші полоскання) з розра-хун-ку 30 капель на Ѕ склянки теплої кип'яченої води 3 рази на день після прийому їжі.

Б) відразу після закінчення курсу лікування (протягом 1-2-х місяців):

Ціль, яку необхідно забезпечити: підтримка слідової ефективності від проведеного основного курсу лікування. Зубні пасти повинні чинити “м'який” протизапальний ефект.

3. Режим застосування комплексу “Восход” для догляду за порожниною рота при загостреному перебігу ГП наступний:

Чистка зубів пастою “Восход універсал” 2 рази на день - ранком і ввечері після їжі протягом 3-х хвилин.

Зубний еліксир під час загострення застосовують із розрахунку 30 кра-пель на Ѕ склянки кип'яченої води 3 рази на день у вигляді ротових полоскань у проміжках між прийомами їжі. Час полоскань - 2-3 хвилини із затримкою в порожнині рота кожної порції розчину протягом 20-30 секунд.

Термін активних гігієнічних заходів визначається часом до повного клінічного одужання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Косенко К.Н., Близнюк А.А., Мозговая Н.В. Экспериментальное обосно--вание использования при заболеваниях пародонта лечебно-профилакти-чес--кого комплекса “Восход” для ухода за полостью рта // Вісник стоматології. – 2003. - № 1. – С. 2-4. Участь здобувача в проведенні експерименту на твари-нах,