МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

БАБІН ІВАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.314–089.29-14+616.314.17-002-071-08

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ТА ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ ПАРОДОНТА ПРИ ПРОТЕЗУВАННІ НЕЗНІМНИМИ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ КОНСТРУКЦІЯМИ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Ждан В.М.).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Король Михайло

Дмитрович, Українська медична стоматологічна

академія МОЗ України, м. Полтава, завідувач

кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології.

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Гризодуб Василь Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії;

– доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лабунець Василь Аксентійович, Інститут стоматології АМН України, м.Одеса, завідувач відділу ортопедичної стоматології та матеріалознавства.

Провідна установа: Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра ортодонтії і пропедевтики ортопедичної стоматології.

Захист відбудеться „28” березня 2006 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “24” лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Дев’яткіна Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з основних завдань сучасної ортопедичної стоматології є реабілітація великої кількості хворих із дефектами зубів і зубних рядів. Часткова втрата зубів – найбільш поширена патологія зубощелепної системи. За своєю частотою вона поступається тільки карієсу. Аналіз джерел наукової інформації за останні 10 років свідчить, що у віці 30-35 років біля 35% населення мають дефекти зубів і обмежені дефекти зубних рядів, що потребують заміщення естетичними незнімними конструкціями (Э.Я. Варес, 1999; Цв.Й.Йолов, 2001). Потреба в зубному протезуванні населення у віці 42-70 років складає вже 46-52% (А.И. Делендик, 2000; В.А. Лабунец, 2000; Р.Г. Сініцин і співав., 2002). Тому проблема протезування хворих із дефектами зубів і зубних рядів із використанням незнімних конструкцій, особливо металокерамічних, є актуальною (А.И. Литвак, 2000). Такі конструкції мають добрі механічні та естетичні властивості, що дає пацієнтам відчуття комфорту, внутрішнього задоволення і впевненості в соціальному середовищі. У той же час вони досить часто стають причиною виникнення хвороб тканин пародонта опорних зубів (С.И. Абакаров, 1989; В.Н. Трезубов, 1999). Патологічні зміни можуть бути наслідком дії матеріалу протеза на прилеглі тканини, або результатом взаємодії матеріалу з середовищем порожнини рота та ін. (В.П. Неспрядько, В.М. Волинець, 1997; А.В. Павленко и соавт., 2000). Негативна дія незнімних зубних протезів на тканини пародонта опорних зубів посилюється їхніми конструкційними особливостями, низькою гігієною порожнини рота й іншіми чинниками (А.Л. Рубежов, 1998).

Досліджуються причини і механізми розвитку патологічних змін тканин пародонта внаслідок ортопедичного втручання (М.В. Мощиев, 1998; О.Н. Аль-Хадж и соавт., 1999). У численних публікаціях відображена провідна роль порушень вільнорадикального окиснення ліпідів та імунної системи в патогенезі хвороб пародонта (Ю.А. Петрович и соавт., 1999; И.С. Мащенко и соавт., 2001). Проте в літературі відсутні відомості про стан перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантної й імунної систем у осіб після протезування дефектів зубів і зубних рядів незнімними металокерамічними конструкціями. Вивчення цього аспекту проблеми визначає актуальність дослідження, спрямованого на оптимізацію методів лікування і профілактики патологічних змін тканин пародонта опорних зубів у хворих, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних тем Української медичної стоматологічної академії МОЗ України: „Оптимізація профілактики і лікування стоматологічних захворювань ортопедичними методами” (державний реєстраційний № 0102U001303), „Вивчення імунологічного апарату м’яких тканин порожнини рота при генералізованому пародонтиті і ортопедичних втручаннях для розробки сучасних методів імунокорекції” (державний реєстраційний №0103U001312). Дисертант є безпосереднім виконавцем фрагментів цих НДР.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи полягає в підвищенні ефективності лікування хвороб тканин пародонта опорних зубів у осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, з урахуванням особливостей їхнього клінічного перебігу.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі наукові завдання:

1. Проаналізувати характер змін тканин пародонта опорних зубів у осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

2. Вивчити стан низки показників прооксидантно-антиоксидантного балансу та імунітету порожнини рота за їхнім умістом у ротовій рідині осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

3. Визначити кількісний і якісний склад мікробної флори зубоясенної борозни і пародонтальних кишень опорних зубів у осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

4. Дослідити локалізацію і надати кількісну оцінку імуноцитів у тканинах ясен осіб без зубних протезів і протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

5. Розробити, оцінити ефективність і впровадити в клініку лікувально-профілактичні заходи при ушкодженнях тканин пародонта в осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

Об’єкт дослідження – особливості клініки ушкоджень пародонта опорних зубів, стан показників прооксидантно-антиоксидантного балансу й імунітету порожнини рота в осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями зубних протезів.

Предмет дослідження – розробка ефективних лікувальних заходів щодо хвороб тканин пародонта опорних зубів, що виникають у осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

Методи дослідження: клінічні – для визначення стану тканин пародонта у здорових осіб і хворих з ушкодженнями пародонта, що виникають після протезування незнімними металокерамічними конструкціями; морфологічний та імуногістохімічний методи дослідження ясенних сосочків; біохімічні, імунологічні, цитологічний, мікробіологічний методи; статистичний – для обробки отриманих результатів досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше, застосовуючи досягнення клінічної імунології, отримані дані про локалізацію і розподілення HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD23+ імуноцитів у епітелії і власній пластинці слизової оболонки коміркового відростка в осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

На підставі вивчення низки показників прооксидантно-антиоксидантної, імунної систем і складу мікрофлори порожнини рота доведено, що терапія ушкоджень пародонта у хворих, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, потребує використання препаратів антибактеріальної й антиоксидантної дії залежно від тяжкості патологічного процесу.

Обґрунтована й апробована в клініці терапія хронічного катарального гінгівіту і хронічного пародонтиту в осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, із застосуванням „Декасану” й „Антитромбу”, яка спрямована на запобігання прогресуванню хвороби.

Розроблений і запропонований для застосування в стоматологічній практиці спосіб ретракції ясен при протезуванні зубів із дефектами твердих тканин і частковими дефектами зубних рядів незнімними металокерамічними конструкціями (деклараційний патент України на корисну модель №20040604190 від 15.03.2005р.).

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клінічні та лабораторні дослідження мають теоретичне і практичне значення в терапевтичній і ортопедичній стоматології.

Запропонований і впроваджений у систему охорони здоров’я спосіб лікування запальних хвороб пародонта в осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями (інформаційний лист № 83-2005), дозволяє скоротити терміни лікування і подовжити період ремісії.

Розроблений спосіб ретракції ясен дозволяє спростити і пришвидшити роботу лікаря-стоматолога при протезуванні незнімними металокерамічними конструкціями.

Результати даної роботи реалізуються на практиці в Полтавській обласній клінічній стоматологічній поліклініці, у стоматологічній поліклініці № 1 м. Кременчука (Полтавська область), у Лубенській міській комунальній стоматологічній поліклініці (Полтавська область). Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрах ортопедичної стоматології та імплантології, пропедевтики ортопедичної стоматології, післядипломної підготовки лікарів-ортопедів Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені мета і завдання дослідження, проведено тематичний патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за проблемою дослідження. Під керівництвом наукового керівника проводилися клінічні дослідження, розробка методики лікування хворих, виконання лікувальних заходів. Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Робота виконана на базах кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології Української медичної стоматологічної академії (зав. – д.мед.н., проф. М.Д. Король), кафедри мікробіології УМСА (зав. – д.мед.н., проф. Г.А.Лобань), лікувально-хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки (зав. відділення – Б.І. Тесленко), центральної науково-дослідної лабораторії Української медичної стоматологічної академії (зав. – д.мед.н., проф. І.П.Кайдашев), Інституту мікробіології та імунології ім. І.І.Мечникова АМН України (м. Харків; гол. лікар – Н.В. Зайцева). У публікаціях, написаних у співавторстві, іншим авторам належить консультативна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м. Полтава, 2002); ювілейній обласній науково-практичній конференції „Питання організації стоматологічної ортопедичної допомоги в сучасних умовах” (м. Полтава, 2003); на засіданні апробаційної ради № 2 „Стоматологія” при Українській медичній стоматологічній академії (м. Полтава, 2004); обласній науково-практичній конференції лікарів стоматологів-ортопедів і наукових працівників „Клініка і технологія повного знімного протезування” (м. Полтава, 2005).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковані в 4 статтях (3-самостійні, 1- у співавторстві) у спеціалізованих виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано 3 деклараційні патенти України на корисну модель. Виданий інформаційний лист „Спосіб лікування запальних захворювань пародонта у хворих з незнімними металокерамічними конструкціями” (№ 83-2005).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 185 сторінках залікового машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 262 джерела, з яких 210 є вітчизняними та країн СНД і 52 - іноземними. Робота ілюстрована 21 таблицею, 33 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 85 пацієнтів (30 чоловіків і 55 жінок) віком від 36 до 60 років, які мали в порожнині рота незнімні металокерамічні (МК) зубні протези. Термін експлуатації ортопедичних конструкцій - від 1 до 5 років.

Усі пацієнти основної групи не мали алергічних реакцій і непереносимості до сплавів металів (Wiron, Wirocer - фірма BEGO, Німеччина) та керамічної маси (Сeramco - фірма BEGO, Німеччина) зубних протезів, що було визначено шляхом тестування методом Р. Фоля (В.В. Пинчук, 2000). Електропунктурна діагностика проводилася на програмно-технічному комплексі фірми „Медіса”.

Контрольну групу складали 20 пацієнтів (6 чоловіків і 14 жінок) аналогічного віку, які не мали зубних протезів і хвороб тканин пародонта.

Додатково були обстежені 13 хворих (7 жінок і 6 чоловіків) хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної стоматологічної поліклініки віком 36-60 років, які не мали ортопедичних конструкцій у порожнині рота. Хворим проводилось оперативне втручання у фронтальній ділянці нижньої щелепи за хірургічними або ортодонтичними показаннями. У 2 пацієнтів мав місце клінічно інтактний пародонт, у 4 був діагностований хронічний катаральний гінгівіт середнього ступеня тяжкості, у 7 – хронічний пародонтит легкого ступеня тяжкості. Разом з одним пацієнтом із контрольної групи вони склали групу порівняння для імуногістохімічного дослідження.

Усі обстежені за станом здоров’я належали до II групи здоров’я, тобто були практично здоровими.

85 хворих, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, мали 356 зубів, покритих коронками, з яких 182 були опорними. У обстежених нами пацієнтів дефекти зубів і зубних рядів були відновлені такими типами зубних протезів: суцільнолитими одиночними коронками, облицьованими керамікою, – 174, мостоподібними МК протезами – 72. Стан зубних протезів оцінювали за косметичними і функціональними даними.

Обстеження органів порожнини рота проводили за допомогою загальноприйнятих методів (ВООЗ, 1989). Для об’єктивної оцінки стану тканин пародонта використовували зворотні пародонтальні індекси: папілярно-маргінально-альвеолярний (РМА) в status loсalis (Т.Ф. Виноградова, 1988), пародонтальний індекс (ПІ) за Russel (Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, 2000). Уточнювали стан кожної ділянки ясен окремо за критеріями Є.Н. Балчевої та Є.П. Атанасової (В.И. Яковлева и соавт., 1995). Ступінь кровоточивості ясенних сосочків визначали за допомогою папілярного індексу кровоточивості (РВI) за Muchlemann-Son (С.И. Сивовол, 2001). Для визначення виразності запального процесу в тканинах пародонта використовували математизовану пробу Шіллера-Писарєва або йодне число Д. Свракова (В.И. Яковлева и соавт., 1995). Гігієнічний стан порожнини рота і ділянок зубного ряду, протезованих незнімними МК конструкціями, оцінювали за значенням гігієнічного індексу (ГІ) J.C.Green, J.R.Vermillion - OHI-S, індексу гігієни за Silness-Loe (И.С.Мащенко, 2003) та інтердентального гігієнічного індексу - IHI (С.И.Сивовол, 2001).

Для вивчення функціонального стану судин тканин пародонта проводили реопародонтографію за допомогою діагностичного комп’ютерного комплексу, розробленого на кафедрі пропедевтики ортопедичної стоматології Української медичної стоматологічної академії (Патент 38526 Україна, А 61С19/04). Показники гемодинаміки вивчали за тетраполярною методикою (А.А.Прохончуков и соавт., 1980).

Стан кісткових структур коміркового відростка вивчали за результатами рентгенологічного дослідження його фрагмента внутрішньоротовим методом. Диференціювали зміни кісткової тканини пародонта відповідно до рекомендацій (И. Е. Сергеева, 1993; Т.В. Баглык, 2002; Н.А. Рабухина, 2002).

Для встановлення діагнозу використовували класифікацію хвороб пародонта XVI Пленуму Всесоюзного наукового товариства стоматологів (1983).

Уміст ліпоперекисів у ротовій рідині визначали за накопиченням продуктів, що реагують із тіобарбітуровою кислотою (ТБК-реагуючі продукти), за методикою Ю.О. Володимирова й О.І. Арчакова, активність супероксиддисмутази (СОД) - за методикою О.С. Брусова, А.М. Герасимова, активність каталази - за методикою О.Г. Архипової (І.П. Кайдашев, 2003).

Уміст SIg A в ротовій рідині вивчали методом радіальної імунодифузії в гелі (G.J. Manchini et аl., 1965). Активність лізоциму в ротовій рідині визначали нефелометричним методом за В.Г. Дорофейчуком (В.В. Меньшиков, 1987).

Неспецифічну резистентність слизової оболонки порожнини рота оцінювали за результатами реакції адсорбції мікроорганізмів (РАМ) клітинами епітелію (Т.А. Беленчук, 1985).

Мікробіологічне дослідження охоплювало виявлення мікроорганізмів у вмісті зубоясенної борозни і пародонтальних кишень опорних зубів шляхом аеробного й анаеробного культивування та ідентифікацію мікроорганізмів з урахуванням критеріїв Берджі (Дж. Хоулт и соавт., 1997). Результати кількісного дослідження мікрофлори реєстрували методом Голда (В.В. Хазанова и соавт., 1987).

Імунітет слизової оболонки коміркового відростка оцінювали за допомогою гістологічного і модифікованого імуногістохімічного методів дослідження (І.П. Кайдашев і співав., 2002). Матеріалом слугували біоптати ясенних сосочків розміром 2-3 мм3, які брали під час оперативного втручання. Із заморожених блоків на кріостаті готували серійні зрізи, один із яких фарбували гематоксилін-еозином за загальноприйнятою методикою (В.В. Меньшиков, 1987). Особливості морфологічної будови ясенного сосочка вивчали за допомогою мікроскопа Біолам („ЛОМО”, Росія). Субпопуляційні маркери імуноцитів виявляли непрямим біотин-екстраведин-пероксидазним методом, використовуючи моноклональні антитіла HLA-DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD23. Розподілення в шарах епітелію ясен позитивно зафарбованих, імунореактивних клітин вивчали мікроскопом “Біолам” („ЛОМО”, Росія). У межах епітелію позитивно зафарбовані клітини рахували на 100 епітеліоцитів по всій товщині шару, у власній пластинці слизової оболонки клітини рахували на стандартну площу, яка відповідала 100 епітеліоцитам. Результати дослідження документували фотографуванням на плівку „Коніка VX 400” за допомогою мікрофотонасадки МФН-10 („ЛОМО”, Росія).

Результати клінічних і лабораторних досліджень у пацієнтів, які мали в порожнині рота незнімні МК протези і супутні хвороби тканин пародонта опорних зубів, стали основою для розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів, що охоплює: навчання раціональній індивідуальній гігієні порожнини рота (корекція навичок і підбір індивідуальних засобів гігієни) з подальшим її контролем; професійну гігієну порожнини рота; санацію порожнини рота; усунення травматичної оклюзії; місцеве використання антисептика „Декасан” і лікувальної пасти, що містить мазь „Антитромб”; автомасаж ясен.

Ефективність комплексу визначали за результатами лікування 55 хворих, протезованих незнімними МК конструкціями: у 30 з них був діагностований хронічний катаральний гінгівіт опорних зубів, у 25 – хронічний пародонтит легкого ступеня тяжкості. Залежно від складу лікувальних заходів хворих на гінгівіт і пародонтит розподілили на дві клінічні групи. У першій групі хворих на гінгівіт (15 осіб) і пародонтит (12 осіб) проводили професійну гігієну порожнини рота з використанням для медикаментозної обробки ясен і аплікацій на ясна антисептика „Декасан”, у другій групі хворим на гінгівіт (15 осіб) і пародонтит (13 осіб) додатково накладали лікувальну твердіючу пов’язку з маззю „Антитромб”.

Для статистичної обробки цифрового матеріалу застосовували метод варіаційної статистики з використанням критерію t Ст’юдента.

Результати досліджень та їх обговорення. На клінічному обстеженні у 55 (64,7%) хворих у ділянці 210 (58,99%) зубів, що знаходилися під одиночними МК коронками або були опорними для незнімних МК конструкцій, виявлені патологічні зміни тканин пародонта. У структурі хвороб пародонта обстежених переважав гінгівіт: він був констатований у 30 (35,29%) хворих, які мали 157 (44,10%) опорних зубів. У 25 (29,41%) хворих у ділянці 53 (14,89%) опорних зубів був діагностований пародонтит.

Запальний процес у разі гінгівіту мав катаральну форму і хронічний перебіг. Ступінь тяжкості гінгівіту в 108 (30,34%) опорних зубах був легкий, у 49 (13,76%) - середній. У хворих на гінгівіт індекс РМА становив 31,51 ± 2,83%, PI – 0,98 ± 0,08 бала, проба Шіллера - Писарєва – 1,53 ± 0,12 бала, індекс PBI – 1,1 ± 0,1 бала. На рентгенограмах коміркових відростків у 9 хворих із хронічним катаральним гінгівітом опорних зубів визначався остеопороз верхівок міжзубних перегородок.

Функціональний стан судин пародонта при гінгівіті опорних зубів свідчить про зміни гемодинаміки за рахунок підвищення периферичного опору і тонусу судин. Аналіз реопародонтограм дозволив установити вірогідну розбіжність (р<0,05) кількісних показників – реографічного індексу, показника тонусу судин, індексу периферичного опору судин у порівнянні з нормою. Значення індексу еластичності суттєво не відрізнялося (р>0,05) від показника контрольної групи.

За даними клініко-рентгенологічного обстеження у 25 (29,41%) хворих у ділянці 53 (14,52%) зубів під МК коронками і опорних зубів мостоподібних МК протезів ми констатували хронічний пародонтит. За ступенем деструктивних змін пародонтит був легкого ступеня тяжкості. Симптоматичний гінгівіт у 24 (96,0%) хворих мав катаральну форму, в 1 (4,0%) хворого – гіпертрофічну. Порівняльний аналіз стану тканин пародонта опорних зубів у хворих на гінгівіт і пародонтит, за значеннями пародонтальних індексів, виявив вірогідні відмінності відповідно: РМА – 31,51 ± 2,83% і 52,54 ± 3,11% (р<0,05), PI – 0,98 ± 0,08 бала і 2,20±0,12 бала (р<0,05), проба Писарєва-Шіллера – 1,53 ± 0,12 бала і 2,74 ± 0,23 бала (р<0,05), індекс PBI – 1,1 ± 0,1 бала і 1,7 ± 0,1 бала (р<0,05).

На рентгенограмах коміркових відростків при пародонтиті спостерігалися розширення періодонтальної щілини у пришийковій ділянці опорних зубів, резорбція міжзубних перегородок уражених ділянок коміркових відростків до 1/3 їхньої довжини.

Функціональний стан судин пародонта у хворих на пародонтит характеризувався значним підвищенням тонічного напруження судин, їхнього периферичного опору та зниженням еластичності судин (р<0,05). Усі зміни показників реопародонтограми у хворих на пародонтит свідчать про порушення судинного тонусу і судинної реактивності, гальмування капілярного кровообігу.

У 30 (35,29%) пацієнтів, які мали 146 (41,01%) опорних зубів незнімних МК конструкцій і зубів під одиночними МК коронками, зовнішній вигляд ясен відповідав клінічно інтактному пародонту.

За результатами реопародонтографії у пацієнтів, протезованих незнімними МК конструкціями з інтактним пародонтом опорних зубів, суттєвих змін функціонального стану судин не виявлено: реографічний індекс, показник тонусу судин, індекс периферичного опору та індекс еластичності судин відповідали значенням показників контрольної групи (р>0,05).

За нашими спостереженнями, стан пародонта опорних зубів мостоподібних МК протезів і зубів під одиночними МК коронками залежить від кількості одиниць металокераміки. Із 44 пацієнтів, які мали до 5 одиниць металокераміки, у 23 (52,27%) констатований інтактний пародонт у ділянці опорних зубів, у 21 (47,73%) – запальні хвороби тканин пародонта. У 41 хворого з незнімними МК конструкціями зубних протезів у порожнині рота знаходилось 6 і більше одиниць МК, 7 (17,07%) із них мали інтактний пародонт у ділянці опорних зубів, 34 (82,93%) – хронічний катаральний гінгівіт і хронічний пародонтит.

Аналіз гігієнічного стану за допомогою індексу нальоту (DI) OHI-S, що оцінює площу поверхні коронки зуба, яку покриває зубний наліт, показав, що якість поверхні покриття МК протеза сприяє мінімальній адгезії до нього зубного нальоту. Отримані дані свідчать про те, що в осіб контрольної групи і в осіб, протезованих МК конструкціями, з інтактним пародонтом опорних зубів рівень гігієни був задовільним (відповідно 1,15±0,10 бала і 0,83±0,07 бала). DI пацієнтів, протезованих МК конструкціями, з гінгівітом у ділянці опорних зубів був на рівні контрольних значень, у хворих на пародонтит – вище норми, але в обох випадках показник знаходився в межах задовільного рівня гігієни (відповідно 1,14±0,2 бала і 1,57±0,2 бала). При цьому визначення ГІ Silness-Loe дозволило виявити наявність м’яких зубних нашарувань у ділянці шийки опорних зубів за допомогою зонда, без використання ревеляторів зубного нальоту. За даними ГІ Silness-Loe, в разі інтактного пародонта опорних зубів рівень гігієни не відрізнявся від норми (відповідно 0,65±0,04 бала і 0,72±0,05 бала, р>0,05), в разі гінгівіту і пародонтиту опорних зубів (1,3±0,06 бала і 1,9±0,07 бала) був вірогідно вище (р<0,05) показника в контрольній групі. Отримані дані дозволили нам рекомендувати ГІ Silness-Loe для визначення наявності м’яких зубних нашарувань у ділянках опорних зубів незнімних МК конструкцій.

Загальне значення OHI-S у групі пацієнтів з інтактним пародонтом опорних зубів відповідало задовільному рівню, у групі хворих на гінгівіт – незадовільному, у хворих на пародонтит – поганому. Під час опитування хворі пояснювали незадовільний стан гігієни кровоточивістю і болем у яснах під час чищення зубів.

Значення IHI не мали суттєвих розбіжостей у групах обстежених, імовірно, через те, що опитувані не використовували інтердентальних засобів гігієни. Окрім того, більшість із них не знали правил чищення зубів, виконували переважно обертально-поступальні рухи зубною щіткою, не надавали значення тривалості процедури.

Аналіз результатів біохімічного дослідження ротової рідини осіб з інтактним пародонтом опорних зубів свідчить про те, що показники прооксидантно-антиоксидантного балансу відповідають показникам контрольної групи: початковий рівень умісту ТБК-реагуючих продуктів становив 2,69±0,14 мкмоль/л (в контрольній групі 2,43±0,07 мкмоль/л, р>0,05), остаточний рівень ТБК-реагуючих продуктів - 6,48±0,26 мкмоль/л (в контрольній групі 6,03±0,31 мкмоль/л, р>0,05), приріст ліпоперекисів після інкубації субстрату дослідження дорівнював відповідно 3,78±0,19 мкмоль/л і 3,60±0,29 мкмоль/л (р>0,05), активність СОД і каталази також не мала суттєвих розбіжностей із контрольними значеннями (р>0,05).

У осіб, протезованих незнімними МК конструкціями, гінгівіт в ділянці опорних зубів характеризувався підвищенням у ротовій рідині початкового рівня ТБК-реагуючих продуктів (4,28±0,28 мкмоль/л, р<0,05), відсутністю суттєвої різниці остаточного рівня ТБК-реагуючих продуктів (6,93±0,50 мкмоль/л, р>0,05), зниженням їх приросту після інкубації субстрату дослідження в 2,4 разу і вірогідним підвищенням активності субстратзалежних антиоксидантних ферментів - СОД і каталази по відношенню до показників контрольної групи (р<0,05).

При пародонтиті в ділянці опорних зубів у ротовій рідині значно активувалися процеси перекисного окиснення ліпідів: підвищувався вміст продуктів ліпопероксидації як до, так і після інкубації (7,80±0,37 мкмоль/л і 10,26±0,62 мкмоль/л) по відношенню до контрольних значень (р<0,05), при цьому приріст ТБК-реагуючих продуктів після інкубації ротової рідини в залізоаскорбатному буферному розчині знижувався в 4,7 рази, вірогідно збільшувалась активність антиоксидантних ферментів (р<0,05).

У осіб, протезованих МК конструкціями, з інтактним пародонтом опорних зубів активність лізоциму, вміст SIgA в ротовій рідині і відносна кількість РАМ-позитивних клітин епітелію в мазках-відбитках знаходились у межах норми (р>0,05). У хворих на гінгівіт із МК конструкціями в порожнині рота спостерігалося зменшення кількості РАМ-позитивних клітин, у хворих на пародонтит виявлялися суттєве зниження активності лізоциму, зменшення кількості РАМ-позитивних клітин епітелію і підвищення вмісту SIgA при порівнянні з контрольними значеннями показників (р<0,05).

Загальновідомим етіологічним чинником розвитку запальних хвороб пародонта є мікробний чинник. Картина взаємодії незнімного зубного протеза і крайового пародонта не буде повною без даних про характер мікробної флори ділянки, яка безпосередньо контактує з протезом, – зубоясенної борозни, або пародонтальної кишені опорного зуба. Бактеріологічне дослідження було проведено у двох групах пацієнтів, протезованих незнімними МК конструкціями: з інтактним пародонтом і з запальними змінами тканин пародонта опорних зубів. Загальна мікробна засіяність умісту зубоясенної борозни і пародонтальних кишень у пацієнтів із хворими тканинами пародонта вища в кількісному відношенні на два порядки. У якісному складі мікрофлори виявлено збільшення кількості анаеробних мікроорганізмів, що впливають на перебіг запальних хвороб пародонта.

Ініціація імунної відповіді до пародонтогенних мікроорганізмів належить дендритним клітинам, локалізованим у слизовій оболонці порожнини рота. Відомо, що у процесі дозрівання дендритні клітини підвищують рівень HLA-DR-експресії (М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин, 2002; M. Nagl et al., 2003). У нашому дослідженні HLA-DR+ клітини були дендритні антигенпрезентуючі клітини слизової оболонки на різних стадіях дозрівання.

CD4+ Т – хелперні клітини продукують цитокіни, які регулюють активність CD8+ ефекторних цитотоксичних клітин, продукцію В – клітинами імуноглобулінів і відповідно їхню проліферацію. CD4+ і CD8+ клітини є представниками загальної Т-клітинної популяції, основний маркер якої - це CD3-мкАТ. CD20-мкАТ - одні з основних у панелі маркерів для визначення В-клітин на стадії від пре-В-клітин до В-бластів. CD16-експресією ідентифікуються NK-клітини (натуральні кілери).

Тому ми відібрали для дослідження маркери HLA-DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, що відображають основний перебіг імунологічних реакцій у тканинах ясен. Додатково був досліджений маркер CD23 – низькоафінний рецептор В – лімфоцитів до імуноглобуліну Е. Це пов’язано з дискусійним питанням про алергічний компонент запальних хвороб пародонта.

Як показали результати дослідження, в разі дифузного хронічного катарального гінгівіту виявлялися типові морфологічні зміни, аналогічні змінам, описаним у літературі (Григорьян А.С. и соавт., 2002).

Важливо зазначити, що в разі дифузного хронічного катарального гінгівіту характер змін розподілення імуноцитів у епітелії і в основній пластинці свідчить про посилення антигенного навантаження на епітелій ясен. Унаслідок цього спостерігається посилення захоплення антигенів дендритними клітинами, про що свідчить збільшення кількості HLA-DR+ антигенпрезентуючих клітин у епітелії і зменшення їхньої кількості у власній пластинці слизової оболонки. Активізація ефекторної ланки імунної системи на фоні зниження регулюючої хелперної функції підтверджувалася значним збільшенням числа CD8+ клітин у епітелії; у власній пластинці слизової оболонки їхня кількість суттєво не змінювалася; помітно зменшувалася кількість CD4+ клітин у епітелії та у власній слизовій. Кількісні коливання числа CD16+, CD20+ і CD23+ були відсутні. Отже, визначались ознаки імунної відповіді цитотоксичного типу, яка виникає під дією мікробного чинника. Ці результати узгоджуються з даними П.І.Ткаченка та співав. (2002), Ю.М. Максимовського та співав. (2003).

У разі хронічного генералізованого пародонтиту патологічні зміни в яснах посилювалися. Нами виявлені порушення процесів зроговіння кератиноцитів, що призводить до підвищення проникності епітеліального шару для антигенів. Динаміка кількості HLA-DR+ клітин відображає переміщення антигенного джерела з епітелію у власну пластинку слизової оболонки. Характерними для цієї групи були зниження клітинноопосередкованого захисту й активація гуморальної ланки імунітету, що проявлялося підвищенням ступеня інфільтрації власної пластинки слизової оболонки CD16+, CD20+ і CD23+ клітинами.

Отже, хронічний дифузний катаральний гінгівіт і хронічний генералізований пародонтит характеризуються стійкими змінами локального імунітету. Важливим чинником, що визначає ці зміни, є морфофункціональна стабільність епітеліального покриву ясен, яка забезпечує достатній захист тканин пародонта від патогенної дії мікроорганізмів, що постійно наявні в порожнині рота. У разі хронічного катарального гінгівіту спостерігається підвищення проникності епітелію, що стає ще більш виразним при пародонтиті. Ці зміни проявляються переміщенням імуноцитів, збільшенням їхньої кількості у власній пластинці ясен.

Аналіз змін у слизовій оболонці коміркового відростка в разі протезних уражень пародонта МК конструкціями дозволив констатувати те, що результати гістологічного й імуногістохімічного досліджень відображають зміни перебігу запальних хвороб пародонта.

Морфологічні зміни внаслідок хронічного катарального гінгівіту опорних зубів, що виник після фіксації МК конструкції, відрізняються від змін, виявлених у пацієнтів із хронічним дифузним катаральним гінгівітом, які не мають зубних протезів. Гінгівіт опорних зубів характеризувався посиленням інфільтрації власної пластинки слизової оболонки HLA-DR+ клітинами і збільшенням кількості CD4+ клітин у епітелії за незміненої кількості і локалізації CD8+ клітин.

Морфологічні зміни внаслідок хронічного пародонтиту опорних зубів, що виникають після встановлення МК конструкції, аналогічні змінам у пацієнтів, які страждають на хронічний пародонтит і не мають зубних протезів, і відрізняються лише ступенем участі гуморального імунітету, яка більше проявляється в разі генералізованого пародонтиту.

Отримані результати свідчать про те, що в разі протезних ушкоджень пародонта зміни епітеліального шару й асоційованих із ним імуноцитів незначно відрізняються від змін при хронічному дифузному катаральному гінгівіті та хронічному генералізованому пародонтиті. У той же час зміни у власній пластинці слизової оболонки виражені більшою мірою.

Результати клінічних і лабораторних досліджень пацієнтів, які мають у порожнині рота незнімні МК протези і супутні хвороби тканин пародонта опорних зубів, стали основою для розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів та їх застосування у клініці.

Запропонований лікувально-профілактичний комплекс, до складу якого входять антисептик „Декасан” і новий антиоксидантний препарат ”Антитромб”, ефективно і на більш тривалий термін купірує запальні явища у тканинах пародонта опорних зубів хворих, протезованих незнімними МК конструкціями. Клінічні ознаки ремісії у першій групі хворих на гінгівіт визначалися на 6,0±0,2 день лікування, у другій групі – на 4,8±0,3 день; у першій групі хворих на пародонтит – на 11,5±0,4 день, у другій групі – на 7,8±0,2 день терапії.

Антисептик „Декасан” виробництва ТОВ ЮРІЯ-ФАРМ (м. Київ) містить 0,2 г декаметоксину і 9,0 г натрію хлориду в 1 л розчину. Засіб володіє антимікробною, антивірусною, протигрибковою дією, належить до фармакологічної групи антисептичних препаратів.

Діючою речовиною 1% мазі „Антитромб” виробництва ВАТ “Лубнифарм” є емоксипін – засіб прямої антиоксидантної дії. Препарат має тромболітичні, протизапальні, регенеруючі властивості.

Ефективность терапії підтверджувалася зниженням значень індексів РМА, PI, проби Шіллера-Писарєва, PBI, ГІ Silness-Loe. Нормалізувалися показники функціонального стану судин пародонта: підвищувалися реографічний індекс, індекс еластичності судин, знижувалися показник тонусу й індекс периферичного опору судин пародонта.

Результатом застосування запропонованого комплексу стали зниження вмісту ТБК-реагуючих продуктів, нормалізація активності антиоксидантних ферментів у ротовій рідині хворих, підвищення неспецифічної резистентності слизової оболонки, активності та вмісту гуморальних факторів імунітету порожнини рота. Препарат „Декасан”, що є препаратом вибору в запропонованому комплексі, володіє виразною антимікробною дією щодо мікрофлори зубоясенної борозни при хронічному катаральному гінгівіті та пародонтальних кишень при хронічному пародонтиті опорних зубів у хворих, протезованих незнімними МК конструкціями.

Обстеження хворих через 6 і 12 місяців виявило найбільш сприятливу динаміку змін досліджуваних показників у пацієнтів, для лікування яких додатково використовували препарат „Антитромб”. Стабілізація показників виявлялася протягом 6 місяців після проведеного лікування. Через рік після курсу лікування на рентгенограмах коміркових відростків хворих на пародонтит першої групи у 16,6% випадків спостерігались ознаки прогресування деструктивних змін, у другій групі хворих вони не визначалися.

Вважаємо за необхідне у клініці запальних хвороб пародонта опорних зубів у хворих, протезованих незнімними МК конструкціями, проводити запропоновані науково обґрунтовані й апробовані лікувально-профілактичні заходи 2 рази за рік.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне обґрунтування і практичне вирішення нового наукового завдання – вдосконалити підходи до профілактики і лікування хвороб пародонта в осіб із незнімними металокерамічними конструкціями.

1. У пацієнтів, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, у 64,7% спостережень діагностовані запальні хвороби тканин пародонта опорних зубів мостоподібних протезів і зубів під одиночними коронками. Клінічними формами протезних ушкоджень пародонта є хронічний катаральній гінгівіт і хронічний пародонтит. У 35,29% пацієнтів діагностували катаральний гінгівіт легкого і середнього ступенів тяжкості, у 29,41% - хронічний пародонтит легкого ступеня тяжкості.

2. У ротовій рідині пацієнтів, які мають хронічний катаральний гінгівіт і хронічний пародонтит у ділянці опорних зубів, виявлялися вірогідне (р<0,05) підвищення вмісту ТБК-реагуючих продуктів, зниження приросту показників перекисного окиснення ліпідів після інкубації субстрату дослідження, зміни активності антиоксидантних ферментів (супероксиддисмутази і каталази).

3. Отримані результати стану показників імунітету порожнини рота у хворих на гінгівіт у ділянці опорних зубів відповідають вірогідному (р<0,05) зменшенню відносної кількості РАМ-позитивних клітин епітелію ясен, у хворих на пародонтит у ротовій рідині виявлено вірогідне (р<0,05) зниження активності лізоциму, підвищення вмісту секреторного імуноглобуліну А, зниження вмісту РАМ-позитивних епітеліоцитів у мазках-відбитках із ясен.

4. Загальна мікробна засіяність умісту зубоясенної борозни і пародонтальних кишень опорних зубів у пацієнтів, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, із запальними хворобами тканин пародонта на два порядки вища, ніж у пацієнтів з інтактним пародонтом опорних зубів. У якісному складі мікрофлори виявлялися анаеробні мікроорганізми, що впливають на перебіг запальних хвороб пародонта.

5. За допомогою імуногістохімічного дослідження біоптатів ясенних сосочків у хворих на гінгівіт у ділянці опорних зубів металокерамічних протезів виявлялося посилення інфільтрації власної слизової оболонки HLA-DR+ клітин і збільшення кількості CD4+ клітин у покривному епітелії за незміненої кількості та локалізації CD8+ клітин; у хворих із пародонтитом опорних зубів виявлялося збільшення кількості HLA-DR+ і CD3+ клітин у власній пластинці слизової оболонки за незначного збільшення кількості CD8+ клітин, у покривному епітелії реєструвалося зменшення кількості CD4+ клітин, інфільтрація тканин CD16+ , CD20+, CD23+ клітинами була відсутня.

6. Отримані результати дозволяють рекомендувати для впровадження у клініку комплекс лікувально-профілактичних заходів, що полягає у використанні антисептика „Декасан” і антиоксидантного препарату „Антитромб”, який за рахунок нормалізації показників прооксидантно-антиоксидантного балансу ротової рідини, показників імунітету порожнини рота, кількісного та якісного складу мікрофлори зубоясенної борозни і пародонтальних кишень ефективно купірує запальні явища у тканинах пародонта опорних зубів, позитивно впливає на стан мікроциркуляції пародонта, скорочує терміни лікування гінгівіту на 1,17±0,23 дня, пародонтиту – на 3,65±0,31 дня, сприяє розвитку стійкої ремісії цих хвороб протягом не менше 6 місяців.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Обов’язковими складовими комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо запальних хвороб пародонта опорних зубів незнімних металокерамічних конструкцій мають бути: навчання раціональній індивідуальній гігієні порожнини рота з корекцією навичок і підбором індивідуальних засобів гігієни; проведення професійної гігієни порожнини рота; санація порожнини рота; усунення травматичної оклюзії; автомасаж ясен.

2. У лікуванні запальних хвороб пародонта опорних зубів для впливу на мікробний чинник як препарат вибору показано місцеве застосування антисептика „Декасан” у вигляді триразових аплікацій на ясна по 5 хвилин протягом 5-7 днів; одночасно для нормалізації прооксидантно-антиоксидантного балансу ротової рідини та імунітету порожнини рота доцільно в склад твердіючої пародонтальної пов’язки вводити препарат „Антитромб”.

3. З метою запобігання виникненню рецидивів запальних хвороб пародонта у хворих, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями, необхідно періодично повторювати лікувально-профілактичні заходи 2 рази за рік.

4. Запропонований спосіб ретракції ясен на етапах виготовлення металокерамічної конструкції застосовується шляхом виготовлення „кільця” на пришийкову ділянку коронки зуба і ділянку відпрепарованого уступу. Рекомендується використовувати рідкий композиційний матеріал, який відрізняється кольором від зуба і ясен.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бабін І.О. Чинники місцевого захисту ротової порожнини при протезуванні незнімними металевими конструкціями // Український стоматологічний альманах. – 2001. -№ 3. – С.62-64.

2. Бабін І.О. Деякі аспекти біосумісності у протезуванні металокерамічними конструкціями (огляд літератури) // Український стоматологічний альманах. -2002. -№ 6. –С. 11-13.

3. Бабин И.А. Оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с несъемными металлокерамическими конструкциями // Український стоматологічний альманах. -2004. -№ 3-4. – С. 36-39.

4. Бабин И.А., Кайдашев И.П., Король М.Д. Иммуногистологическая характеристика состояния тканей пародонта больных после протезирования несъемными металлокерамическими конструкциями // Український стоматологічний альманах. -2005. -№ 5. – С. 21-26. (Особистий внесок – обстеження хворих, збирання первинного матеріалу, аналіз та обробка результатів дослідження, підготовка статті до друку).

5. Пат. 5433 Україна, А61С13/00. Спосіб ретракції ясен при протезуванні незнімними металокерамічними конструкціями: Деклараційний патент України 5433 Україна, А61С13/00 / Бабін І.О. Українська медична стоматологічна академія (UA). - №20040604190; Заявл. 01.06.2004; Опубл. 15.03.2005, Бюл. №3. - С. 5.33. (Особистий внесок – здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження, підготовлено матеріали до публікації).

6. Пат. 4930 Україна, А46В17/04. Зубна щітка: Деклараційний патент України 4930 Україна, А46В17/04 / А.В. Зайцев, Ю.Ю. Гриценко, І.О. Бабін. Українська медична стоматологічна академія (UA). - №20040504069; Заявл. 27.05.2004; Опубл. 15.02.2005, Бюл. №2. - С. 5.20. (Особистий внесок – здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження).

7. Пат. 4948 Україна, А46В15/00. Зубна щітка: Деклараційний патент України 4948 Україна, А46В15/00 / А.В. Зайцев, Ю.Ю. Гриценко, І.О. Бабін. Українська медична стоматологічна академія (UA). - №20040604194; Заявл. 01.06.2004; Опубл. 15.02.2005, Бюл. №2. - С. 5.20. (Особистий внесок – здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку результатів дослідження).

АНОТАЦІЯ

Бабін І.О. Особливості клініки та лікування ушкоджень пародонта при протезуванні незнімними металокерамічними конструкціями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія МОЗ України. – Полтава, 2006.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хвороб тканин пародонта опорних зубів у осіб, протезованих незнімними металокерамічними конструкціями.

Імуногістохімічне дослідження дозволило отримати нові дані про локалізацію і розподілення HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD23+ імуноцитів