АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. Ромоданова

БРИНКАЧ ІШТВАН СТЕФАНОВИЧ

УДК: 616.721.1-007.43:616.711.6-07-089.168:611.9

ОСОБЛИВОСТІ МІКРОДИСКЕКТОМІЇ ЗАЛЕЖНО ВІД ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНИХ ВАРІАНТІВ ГРИЖ МІЖХРЕБЦЕВИХ ДИСКІВ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України і Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник — Заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії.

Офіційні опоненти — доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу хірургії хребта з нейрохірургічним (спінальним) центром

— доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри неврології і психіатрії з курсами нейрохірургії та фтизіатрії

Провідна установа — Одеський державний медичний університет, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса

Захист відбудеться “24” жовтня 2006 р. о 12°° годині на засіданні Спеціалізованої вченої заради Д 26. 557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “ 21 ” вересня 2006 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Л. Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування хворих з патологією міжхребцевих дисків (МХД) попереково-крижового відділу хребта (ПКВХ) зберігає свою актуальність незалежно від вдосконалень хірургічних доступів і спрямована на мінімізацію втручання, залишаючи перспективним поліпшення результатів залежно від анатомо-топографічних особливостей оперованої зони й самого патологічного субстрату. Згідно даних ряду авторів (Щербук Ю.А., 1999; Юмашев Г.С., 1984; Солоний В.И., 1981) при застосуванні стандартних методик видалення гриж дисків у 20-50% пацієнтів у віддаленому періоді залишаються різні прояви вертеброгенних компресійних або рефлекторних синдромів. В 30% випадків використання інтерламінарного доступу для видалення грижі диску виявляється технічно важким або нездійсненним через вузький міждужковий проміжок, гіпертрофію суглобових паростків і дужки хребця, звуження міжхребцевого отвору (Холодов С.А., 2001), що призводить до розширення доступів (Мусалатов Х.А., 1998), і як наслідок – до сегментарної нестабільності ПКВХ, що корелює з незадовільними післяопераційними результатами, інвалідизуючими хворих (Kotilainen E., 1993; Frymoyer J.W., 1985).

Одні хірурги, здійснюючи доступ, додержуються алгоритмів виконання резекцій кісткових структур, незалежно від анатомо-топографічних характеристик невральных структур і пролабованого фрагменту грижі МХД, інші ж розширюють кісткове вікно без дотримання будь яких принципів кісткових резекцій доти, поки корінець і грижа, що випала, не будуть чітко візуалізовані (Sam Javedan, 2003; Tippets R.H., 1997; Yasargil M.G., 1977 і ін.). Часто це призводить до виконання неадекватних резекцій кісткових структур, що не дозволяють виявити корінець і грижу, що підвищує ризик додаткової травматизації нервових структур і не дозволяє видалити грижу через відсутність чітких уявлень про те, де вона розташовується.

Профілактика негативних наслідків оперативних втручань робить необхідним мати чіткі дані про місце розташування грижі диску. Таким чином, вивчення топографічних особливостей гриж МХД дозволить визначити їхнє співвідношення з корінцями й кістковими структурами ПКВХ, що є надзвичайно актуальним для вироблення оптимальних доступів по проведенню видалення гриж дисків з урахуванням їх локалізації й розташування корінців.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертаційна робота є самостійною темою науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України: “Особливості діагностики та хірургічного лікування кил дисків нижньопоперекового відділу хребта в залежності від їх топографо-анатомічних варіантів”, 2002 – 2005 рр., № держреєстрації 0102V007280.

Мета дослідження – поліпшити результати хірургічного лікування хворих із грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта на підставі врахування топографо-анатомічних варіантів гриж.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу й неврологічних проявів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта залежно від їх топографо-анатомічних варіантів.

2. Визначити діагностичну цінність і інформативність сучасних методів дослідження (КТ, МРТ) у діагностиці топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

3. Обґрунтувати вибір найбільш раціональної техніки мікрохірургічних втручань для кожного топографо-анатомічного типу грижі з мінімізацією хірургічної травми й одержання сприятливих неврологічних результатів.

4. Визначити критерії, на підставі яких можливо прогнозувати результати оперативного втручання при патології міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Об'єкт дослідження – дискогенна компресійна радикулопатія.

Предмет дослідження – хірургічне лікування дискогенних проявів компресійних радикулярних синдромів попереково-крижового відділу хребта залежно від топографо-анатомічних особливостей гриж, структур хребта, дурального мішка й корінців.

Методи дослідження :

1. Клініко-інструментальна діагностика патології МХД ПКВХ з використанням спондилографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ) і комп'ютерної томографії (КТ), морфологічних досліджень, інтраопераційного вивчення топографо-анатомічних особливостей розташування гриж МХД і компремованих ними нервових корінців, інтраопераційної відео- і фотозйомки й статистичної обробки даних.

2. Диференційована мікродискектомія залежно від топографо-анатомічних варіантів розташування гриж МХД.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено топографо-анатомічні варіанти гриж МХД ПКВХ залежно від рівня їх випадіння й топографо-анатомічних особливостей; вивчено особливості диск-радикулярного й диск-дурального конфліктів залежно від рівня випадіння гриж МХД ПКВХ й їх топографо-анатомічних особливостей.

Обґрунтовано комплекс методів доопераційної діагностики топографо-анатомічних варіантів гриж; оптимізовано вибір хірургічних доступів і вдосконалено мікрохірургічну техніку залежно від топографо-анатомічних особливостей гриж і локалізації патологічної компресії нервових структур ПКВХ.

Встановлено, що хірургічний доступ на ПКВХ повинен визначатися на підставі локалізації й типу гриж МХД, що дозволяють встановити нейровізуалізуючі методи досліджень (КТ і МРТ), а також анатомо-топографічних співвідношень дисків, корінців, задніх кісткових структур і варіантів розташування гриж МХД ПКВХ.

Визначено ефективність різних способів хірургічних втручань з приводу гриж ПКВХ на підставі критеріїв прогнозування результату оперативного лікування й оцінки віддалених результатів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії вибору раціональної хірургічної техніки, що визначають місце й обсяг кісткових резекций з мінімізацією доступів при грижах ПКВХ.

На підставі визначення топографо-анатомічних варіантів гриж МХД і місця компресії нервових структур зменшена їх травматизація, що сприяє підвищенню трудової реабілітація хворих з грижами ПКВХ.

Вивчені найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих з грижами ПКВХ в залежно від їх топографо-анатомічних особливостей.

Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність відділення патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, відділення спінальної нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Визначення мети й завдань дослідження проведені разом з науковим керівником д.м.н., проф. Поліщуком М.Є. Дисертантом особисто проведений патентно-інформаційний пошук, проаналізована література по темі дослідження, проаналізовані клінічні й морфологічні дослідження й вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих із грижами МХД попереково-крижового рівня, проведена статистична обробка отриманих даних і написана робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені на 2-му Міжнародному конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Одеса, 2001 р.), на Науково-практичній конференції по мініінвазивних методах у нейрохірургії (Житомир, 2002 р.). Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на спільному засіданні кафедр швидкої й невідкладної медичної допомоги, нейрохірургії, неврології №1, №2, рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л. Шупика, нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (травень 2005 р.).

Апробацію дисертації проведено на сумісному засіданні кафедр медицини невідкладних станів, неврології й нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (22.12.2005р.) і на сумісному засіданні кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членів Української асоціації нейрохірургів, а також членів Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 (27.01.2006).

Публікації. На підставі матеріалів дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових праць, з них 3 статті в фахових виданнях і 2 тези доповідей на конгресі й науково-практичній конференції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6-ти розділів, заключення, висновків, списку використаної літератури й доповнення. Повний обсяг дисертації становить 141 сторінку машинописного тексту. Робота ілюстрована 27 малюнками й 35 таблицями, ілюстрації займають 21 сторінку. Список літератури містить 339 джерел, з них 31 кирилицею, 308 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження грунтується на вивченні результатів лікування 238 хворих із грижами МХД ПКВХ, оперованих в 1-му спінальному відділенні Інституту нейрохірургії у 1999 – 2001 роках (133 (55,9%) чоловіків, 105 (44,1%) жінок), у віці від 18 до 84 років і тривалістю захворювання від 10 днів до 25 років. Найчастіше тривалість захворювання на момент хірургічного втручання становила 5 і 10 років.

Для аналізу були обрані хворі з найбільш типовим розташуванням гриж МХД ПКВХ. Не аналізувалися хворі з наявністю перенесених раніше операцій із приводу грижи МХД, із грижею диску більш ніж на одному рівні, з підзв’язковою міграцією грижи краніально й каудально від проекції простору диску більш ніж на 5 мм, з первинним стенозом спинномозкового каналу або стенозом бічного карману, у яких доступ супроводжувався геміламінектомією або ламінектомією. При доступах до гриж на рівнях L1-2, L2-3 і L3-4 часто виконувалися розширені кісткові резекції, тому кількість спостережень із грижами на даних рівнях, що відповідали враховуючим критеріям, було невеликим (14).

Враховувалися: клінічний перебіг захворювання, нейровізуалізуючі методи досліджень, техніка мікродискектомії й інтерламінектомії, на підставі яких оцінювалися обсяг кісткових резекцій, способи мобілізації нервових структур з поверхні грижи й напрямок їхнього зміщення. Аналізувалися результати неврологічного й функціонального статусів у ранньому й віддаленому післяопераційному періодах.

Проводилося топографо-анатомічне співставлення даних спондилографії, КТ і МРТ ПКВХ із інтраопераційними знахідками й морфологічними дослідженнями. В основу спостережень покладено локалізацію гриж МХД відносно корінця й дурального мішка (ДМ), а також їхню проекцію в аксіальній площині, що є орієнтиром у випадку необхідних резекцій кісткових структур при здійсненні адекватного хірургічного підходу.

Проаналізовано варіанти розташування нервових корінців відносно МХД щодо задніх кісткових структур і тіл хребців, що найбільш часто зустрічаються. Для цього використовувалася комп'ютерна реконструкція взаємовідносин сегментів ПКВХ й нервових структур шляхом накладання знімків фронтальної цифрової рентгенографії й фронтальних МРТ зрізів.

На підставі КТ і МРТ-досліджень грижи дисків оцінювалися по їхньому розташуванню в аксіальній площині і розділялися на: 1) медіанні (розташовані центрально під ДМ), 2) парамедіанні (розташовані в латеральній частині ДМ), 3) медіолатеральні (розташовані поза ДМ під корінцем), 4) форамінальні (розташовані в міжхребцевому отворі) і 5) екстрафорамінальні (розташовані за міжхребцевим отвором).

Відносно структур корінця й ДМ виділено 4 типи гриж: 1) розташовані під ДМ, 2) в області дурального виходу корінця (ДВК), 3) в області плеча корінця й 4) в аксилярній зоні корінця.

Для рівнів L1-2, L2-3 і L3-4 найбільш характерною була парамедіанна локалізація гриж, або її поєднання з медіанною. На рівнях L4-5 і L5-S1 найбільш часто відзначалася медіолатеральна локалізація гриж, рідше парамедіанна, медіанна й латеральна (Табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл гриж міжхребцевих дисків

Розташування гриж міжхребцевих дисків | Рівні

Відносно нервових структур | В аксіальній

площині | L1-2 | L2-3 | L3-4 | L4-5 | L5-S1

Під ДМ | Медіанні | - | - | 2 | 4 | 2

В області ДВК | Парамедіанні | - | 1 | 4 | 22 | 14

В області плеча | едіолатеральні | - | - | 1 | 54 | 58

В області аксилярної зони | - | - | 1 | 11 | 22

ДМ – ДВК | Медіанно

-парамедіанні | 1 | 1 | 1 | 1 | 3

Форамінальна | Латеральні | - | - | 1 | 4 | 5

ДМ – В області плеча | Медіанно-медіолатеральні | - | - | - | 1 | 1

В області аксилярної зони | Парамедіанні | - | - | - | 3 | 9

В області плеча | Парамедіанні | - | - | - | 2 | 4

В області ДВК | Медіолатеральні | - | - | - | - | 2

ДМ – ДВК | Парамедіанні | - | 1 | - | 1 | -

В області аксилярної зони – ДВК | Парамедіанні | - | - | - | - | 1

Усього | 1 | 3 | 10 | 103 | 121

Для рівнів L1-2, L2-3 і L3-4 найбільш характерним виявилося розташування гриж МХД в області ДВК. На рівнях L4-5 і L5-S1 переважали грижи, що локалізувалися в області плеча корінця або його дурального виходу. Для рівня L5-S1 більш типові грижи, локалізовані в аксилярній області. Форамінальний тип гриж найбільш характерний для рівнів L4-5 і L5-S1.

Об'єктивна оцінка неврологічного стану та больового синдрому до й після хірургічного втручання у хворих із грижами МХД на попереково-крижовому рівні здійснювалася на підставі стандартизованих шкал і вимірювалася у балах.

До операції у більшості випадків мала місце моно - і полірадикулопатія (225 (94,5%) хворих). При цьому монорадикулопатія переважала (181 (76%) випадків проти 44 (18,5%), коли було уражено декілька корінців). Переважали хворі з наявністю радикулопатії на рівні декількох сегментів з однієї сторони (30 (12,6%) випадків проти 14 (5,9%) – з радикулопатією на рівні декількох сегментів по обидва боки).

В 13 (5,5%) спостереженнях до операції радикулопатії не було визначено взагалі.

З 181 хворого з монорадикулопатією грижи на рівні L5-S1 МХД зустрічалися в 96 (53%), на рівні L4-5 МХД – в 80 (44,2%) і як виняток на рівні L3-4 МХД – в 5 (2,8%) випадках.

З 44 хворих з полірадикулопатією грижи на рівні L4-5 МХД зустрічалися в 19 (43,2%), на рівні L5-S1 МХД – в 18 (40,9%), на рівні L3-4 МХД – в 5 (11,4%), на рівні L2-3 – в 1 (2,8%) і на рівні L1-2 МХД – в 1 (2,8%) випадках.

З 181 хворих з монорадикулопатією порушення чутливості на відповідному рівні до операції були відзначені в 178 (98,3%), лише у 3 (1,7%) хворих їх не було; рухові порушення до операції у вигляді парезів мали місце в 82 (45,3%), а були відсутні в 99 (54,7%) хворих. Це свідчить про те, що чутливі порушення зустрічалися більш ніж у два рази частіше рухових розладів. Порушення функцій тазових органів мали місце у 6 хворих з монорадикулопатією.

Із 44 хворих з полірадикулопатією порушення чутливості були відзначені в 43 (97,7%) випадках, а в 1-го хворого (2,3%) з парамедіанною і медіанною грижею, розташованою під ДМ і в області ДВК на рівні L1-2 МХД, порушень чутливості не було. Рухові порушення відзначені в 28 (63,6%), а їхня відсутність – в 16 (36,4%) хворих. Порушення функцій тазових органів мали місце в 3 хворих.

МРТ, КТ і спондилографія дозволяють визначити топографію грижи МХД, розмір інтерламінарного вікна й залежно від цього – обсяг кісткових резекцій, якщо вони необхідні.

На підставі спондилограм у передньозадній проекції визначається розмір інтерламінарного вікна, що для кожного рівня ПКВХ має свої певні особливості, що дозволяє вирішити питання щодо необхідності проведення кісткових резекций (Малюнок).

Схема сегмента поперекового відділу хребта

Особливості розмірів інтерламінарного вікна: 1) з рівня L1 до L5 його ширина прогресивно збільшується, становлячи на рівні L5-S1 МПД величину майже в 2 рази більшу в порівнянні з рівнем L1-2 МПД; 2) висота інтерламінарного вікна на всіх рівнях ПКВХ приблизно однакова, трохи збільшуючись на рівні L3-4 МПД; 3) співвідношення між шириною й висотою інтерламінарного вікна зростає з рівня L1 до L5.

Різниця між шириною перешійка дуги й шириною інтерламінарного вікна є відносно постійною і складає 5, 5, 5,5, 6 і 7 мм, відповідно, для рівнів L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 і L5-S1. Ця обставина враховується в тих випадках, коли через невисоку якість спондилограм не вдається чітко визначити ширину інтерламінарного вікна.

По даним МРТ- або КТ-дослідження грижи дисків диференціювали по їхньому розташуванню в аксіальній площині, де вони розділялися на: медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні.

Методика хірургічного лікування

Характеризуючи особливості хірургічного доступу, слід виділити критерій, що визначає місце шкірного розрізу, залежно від типу грижи, що випала. При медіолатеральних і парамедіанних грижах розріз шкіри виконується по ходу остистих паростків з розсіченням підшкірної клітковини на відповідній стороні. У випадку медіанних, а також медіолатеральних гриж розріз шкіри краще робити на 2-3 см латеральніше (на відповідній стороні). Зміщенням в латеральному напрямку паравертебральної м'язевої тканини, досягається оптимальний кут хірургічної атаки до грижі (Схема).

Схеми кутів хірургічної атаки при доступі до гриж залежно від розташування шкірного розрізу

У осіб молодого віку при широкому міждужковому проміжку, відсутності явищ остеоартрозу, відсутності стенозу поперекового каналу оптимальною являється мікродискектомія зі збереженням жовтої зв’язки. Використані 2 варіанти флавотомії: 1) розділення волокон жовтої зв’язки, розведення їх у сторони; 2) відсікання жовтої зв’язки від латеральної зони прикріплення (у медіального суглоба) і відведення її медіально. Після видалення грижи зв’язка укладається на місце й фіксується в зоні латерального краю. До недоліків другого методу відносяться: можливість ушкодження ДМ при відсіканні жовтої зв’язки біля латерального краю, зменшення візуалізації медіального краю ДМ при відведенні досить товстої зв’язки медіально через її згин, труднощі при фіксація відсіченого латерального краю жовтої зв’язки. У той же час метод розділення волокон жовтої зв’язки цих недоліків не має. Нами розроблено методику видалення верхнього, дорсального, шару жовтої зв'язки, при збереженні нижнього шару. Це зменшує її товщину й глибину рани. Єдиний недолік такої методики – це необхідність розведення в сторони розділених країв жовтої зв’язки, що вимагає значних зусиль. Для цього використовується два методи: прошивання країв жовтої зв’язки лігатурами (однак це іноді може призвести до "прорізування" лігатур), і розведення країв спеціально розробленим нами розширювачем, що повністю ліквідує недоліки.

У тих випадках, коли неможливо зберегти жовту зв’язку (вузький міждужковий проміжок на спондилограмі, явища остеоартрозу, похилий вік хворого), по можливості висікається частина жовтої зв’язки в міждужковому проміжку, і кусачками видаляються її залишки в місці прикріплення до кістки. У ситуаціях, коли висота МХД значно зменшена, що сприяє інклінації суглобових паростків, коли провести ревізію епідурального простору після резекції тільки жовтої зв'язки неможливо, застосовується резекція дуг і суглобових паростків. Зона резекції визначається з урахуванням варіантів взаємовідносин нервових корінців ПКВХ із задніми кістковими структурами, що найбільш часто зустрічаються. Схема місць необхідних кісткових резекций визначається для кожного рівня.

Схеми кісткових резекций залежно від локалізації грижи, що випала

При доступі до парамедіанних або серединних гриж, що розташовані в області ДВК L2, або безпосередньо під ДМ, проводиться резекція верхньолатеральної частини дуги L2 хребця (Малюнок А). У нашому дослідженні мав місце лише один випадок випадіння грижи на даному рівні, коли при її медіанно-парамедіанної локалізації проводився цей варіант кісткових резекций.

Малюнок А:

1 – проекція міжхребцевого диску L1-2;

2 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L2 хребця).

Для медіанних і парамедіанних гриж, розташованих під ДМ або в області ДВК L3, типова резекція верхньолатеральної частини дуги L3 хребця, а іноді й медіальної частини верхнього суглобового паростка цього хребця. Подібні резекції виконувалися у всіх трьох спостереженнях гриж відповідної локалізації, однак, в одному випадку через ростральну міграцію фрагмента грижи диску, додатково проводилася резекція нижньолатерального краю дуги L2 хребця (Малюнок Б).

Малюнок Б:

1 – проекція міжхребцевого диску L2-3;

2 – зона кісткових резекцій (нижньолатеральний край дуги L2 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L3 хребця й медіальна частина верхнього суглобового паростка цього хребця);

4 – корінець L3.

При хірургічному доступі до медіанних й парамедіанних гриж L3-4, які розташовані під ДМ або в області ДВК L4, типові резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L3 або нижньої частини дуги L3 хребця, або сполучення даних видів резекций. Подібні резекції виконувалися в 7 наших спостережень. У випадку медіолатеральних гриж, розташованих в аксилярній зоні корінця L4, проводиться резекція дуги L4 хребця, або її верхньолатеральної частини (1 хворий). При наявності медіолатеральної грижи в області плеча корінця L4, необхідно проводити резекцію верхньолатеральної частини дуги й медіальної частини верхнього суглобового паростка L4 хребця (1 хворий) (Малюнок В).

Малюнок В:

1 – проекція міжхребцевого диску L3-4;

2 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги й медіальна частина верхнього суглобового паростка L4 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (медіальна частина нижнього суглобового паростка L3 і нижня частини дуги L3 хребця);

4 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги L4 хребця);

5 – корінець L4.

Для більшості випадків серединних і парамедіанних гриж L4-5, розташованих під ДМ або в області ДВК L5, достатнє проведення резекції нижньої частини дуги L4 або медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 хребця, або комбінувати ці резекції (26 спостережень). Крім цього, у 3 випадках, коли, розташовуючись в області ДВК, грижа поширювалася в аксилярну зону корінця L5, проводилася резекція верхньої частини дуги L5 у місці її переходу у верхні й нижній суглобові паростки (pars interarticularis).

З 56 випадків медіолатеральных гриж, розташованих в області плеча L5 корінця, резекції виконувалися тільки в 46 спостереженнях. У більшості випадків (32) здійснювалася комбінована резекція медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 і верхньої частини дуги L5 в області pars interarticularis.

З 14 спостережень медіолатеральних гриж L4-5, розташованих в аксилярній області корінця, в 6 проводилася резекція нижньої частини дуги L4 хребця, в 7 – верхньої частини дуги L5 в області pars interarticularis і в 1 – медіальної частини нижнього суглобового паростка L4 хребця (Малюнок Г).

Малюнок Г:

1 – проекція міжхребцевого диску L4-5;

2 – зона кісткових резекцій (нижня частина дуги L4 і медіальна частина нижнього суглобового паростка L4 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (нижня частина дуги L4 хребця);

4 – зона кісткових резекцій (медіальна частина нижнього суглобового паростка L4 хребця);

5 – зона кісткових резекцій (верхня частина дуги L5 у місці її переходу у верхній й нижній суглобові паростки (pars interarticularis));

6 – корінець L5.

При виконанні дискектомії L5-S1 у більшості випадків серединних і парамедіанних гриж, розташованих під ДМ або в області ДВК S1 (20 спостережень), необхідне проведення резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L5, верхньої частини дуги S1 хребця або нижньої частини дуги L5 хребця, або – комбінувати ці резекції.

З 62 спостережень медіолатеральної локалізації грижи в області плеча корінця S1 у більшості випадків комбінувалися резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L5 і нижньої частини дуги L5 хребця (28 спостережень). В 21 випадку необхідності в проведенні резекцій кісткових структур не було. З 31 хворих із грижами медіолатеральної локалізації в області аксилярної зони у 8 спостереженнях проводилася резекція верхньої частини дуги S1 хребця або нижньої частини дуги L5. В 17 випадках необхідності у виконанні резекцій не було (Малюнок Д).

Малюнок Д:

1 – проекція міжхребцевого диску L5-S1;

2 – зона кісткових резекцій (медіальна частина нижнього суглобового паростка L5 хребця);

3 – зона кісткових резекцій (нижня частина дуги L5 хребця);

4 – зона кісткових резекцій (верхньолатеральна частина дуги S1 хребця);

5 – корінець S1.

Особливість кісткових резекцій при форамінальних грижах має значення тільки у випадках їхнього розташування біля входу в міжхребцевий отвір і визначається для гриж, що розташовуються в області плеча й аксилярній зони корінця. У цьому випадку мінімальні кісткові резекції виконувалися при варіанті локалізації грижи в області плеча й аксилярній зони корінця в проекції МХД. В такій ситуації на рівнях L4-5 і L5-S1 МХД в наших спостереженнях виконувалася лише медіальна фасетектомія. У двох спостереженнях на рівні L5-6 при підході до грижи виконувалася лише флавотомія.

Тракція корінця. Після виявлення грижи й зацікавленого корінця або ДМ важливо визначення напрямку тракції корінця з метою оголення грижи. Тракція корінця може проводитися як у латеральному, так і в медіальному напрямку. Надмірна тракція корінця веде до знов виниклої післяопераційної радикулопатії. Тому важливо проводити тракцію корінця в такому напрямку, щоб вона була мінімальною. Тракція в латеральному напрямку найбільш застосовна до гриж, розташованих в аксилярній області й під корінцем. Якщо грижа займає не тільки аксилярну область, але й частину місця ДВК, тракція його повинна бути спрямована латерально й нагору. У всіх інших випадках більш легко застосовна тракція корінця в медіальному напрямку.

Подальші маніпуляції в операційній рані – видалення грижи, ревізія епідурального простору, гемостаз і ушивання м’яких тканин – проводяться згідно загально прийнятих стандартів.

Результати хірургічного лікування

Нами вивчено найближчі й віддалені результати хірургічного лікування. Найближчі результати оцінювалися на підставі характеристик функціонального й неврологічного статусу хворих безпосередньо після операції; віддалені – на підставі стану неврологічних функцій, скарг і ступеня післяопераційної соціальної адаптованості хворих, оцінених протягом поточного року після хірургічного втручання. Аналіз результатів ґрунтувався на загальному й неврологічному огляді, даних КТ і МРТ і анамнезу захворювання.

Якщо в неврологічному статусі після операції при оцінці в балах їхня кількість не змінювалася в жодних неврологічних параметрах, у порівнянні з доопераційними, загальний результат оцінювався як “без змін”. Регрес неврологічної симптоматики розцінювався як “значний” і “частковий”. “Значний регрес” констатувався тоді, коли мало місце збільшення на 2 бали порушеної до операції рухової або чутливої функції. Якщо в клінічній картині мали місце чутливі або рухові порушення, які після операції супроводжувалися збільшенням на 1 бал, що не призводило до повного відновлення порушених неврологічних функцій, то такий стан розцінювався як “частковий регрес”. У тих випадках, коли мало місце збільшення на 1 - 2 і більше балів порушеної до операції рухової або чутливої функції, що супроводжувалося набором максимальної кількості балів, констатувався “повний регрес” неврологічної симптоматики.

При оцінці післяопераційного болю в балах їхня кількість у всіх випадках збільшувалася від 1 до 5. Повний регрес больового синдрому супроводжувався збільшенням балів від 2 до 5. При частковому регресі болю кількість балів збільшувалася від 1 до 4. У цьому зв'язку регрес больового синдрому оцінювався як “повний” і “частковий”.

Стан “погіршення” мав місце при оцінці неврологічного статусу й супроводжувався зменшенням кількості балів на 1.

Безпосередній результат оперативних маніпуляцій оцінювався на підставі шкали якісної оцінки результатів хірургічного втручання (Таблиця 2). Критеріями, що характеризують результат проведеного оперативного втручання, були прийняті: больовий синдром, рухові й чутливі порушення, а також порушення функції тазових органів. Їхню градацію здійснювали по трибальній шкалі. Оцінка в 3 бали відповідала повному регресу синдрому, в 2 бали – частковому, в 1 – відсутності динаміки. Загальна кількість балів, що відповідало 4, свідчило про незадовільний результат, 5-8 – про задовільний результат, 8-11 – про гарний результат і 12 – про відмінний післяопераційний результат.

Таблиця 2

Якісна оцінка результатів хірургічного втручання

Ознака | Кількість

балів | Результат

Больовий синдром /

Рухові порушення /

Чутливі порушення /

Тазові порушення | 3 | повний регрес

2 | частковий регрес

1 | відсутність динаміки

Із усьої кількості прооперованих хворих (238) в 93 (39,1%) з них був констатований відмінний результат, в 133 (55,9%) – гарний і в 12 (5%) – задовільний. Незадовільних результатів хірургічного лікування відзначено не було.

Оцінка отриманих результатів на підставі опитувальника NASS

Таблиця 3

Оцінка по NASS функціонального й неврологічного статусу

Категорія | До операції | Після

операції | Через

6-12 міс.

А. Симптоматика | Люмбалгія | 3,7 | 2,9 | 1,6

Біль у нозі | 4,6 | 1,7 | 1,2

Заніміння/парестезії | 3,9 | 1,4 | 1,2

Слабість ступні | 2,4 | 1,6 | 1,1

В. Виразність симптоматики | Люмбалгія | 4,3 | 3,8 | 1,4

Біль у нозі | 5,3 | 1,2 | 0,6

Заніміння/парестезії | 1,7 | 1,4 | 1,2

Слабість ступні | 1,1 | 1,0 | 0,7

С. Функціональний статус | 48 | 37 | 17

Усього балів

(мінімальна-максимальна межі) | 75

71±26

(45-97) | 52

58,5±24,5

(34-83) | 26

30±13

(17-43)

У Таблиці 3 зазначені середні значення в балах для кожного з аналізованих періодів. Найбільш частим симптомом був біль у нозі (96% спостережень), виразність якого склала в середньому 4,6 бали до операції. У той же час слабкість ступні зустрічалася рідше (47% спостережень) і виразність її в середньому склала 2,4 бали до операції. Т.ч., у порівнянні з доопераційним станом, у гострому післяопераційному періоді кількість балів, що набираються хворими, зменшилася практично в 1,5 рази, а через 6-12 місяців – майже в 3 рази, у порівнянні з вихідним станом, що відображає значну позитивну динаміку відновлення втрачених неврологічних функцій.

Зроблено оцінку неврологічного й функціонального статусів кожного з типів гриж МХД, що зустрічалися, а також – кожного рівня, що досліджувався (Таблиці 4 і 5).

Таблиця 4

Оцінка по NASS залежно від типу й розташування кили диска

Тип і розташування кили

диска | До операції | Після

операції | Через

6-12 міс.

Плечова медіолатеральна | 69±24

(45-93) | 53,5±19,5

(34-73) | 27,5±10,5

(17-38)

Аксилярна Медіолатеральна | 77,5±13,5

(64-91) | 54±14

(40-68) | 26,5±6,5

(20-33)

ДВК Парамедіанна | 81±14

(67-95) | 61±22

(39-83) | 31±12

(19-43)

Аксилярна Парамедіанна | 79,5±17,5

(62-97) | 54±13

(41-67) | 28±9

(19-37)

ДМ Серединна | 82±11

(71-93) | 59,5±11,5

(48-71) | 29±6

(23-35)

Плечова Парамедіанна | 77,5±12,5

(65-90) | 52,5±11,5

(41-64) | 27±7

(20-34)

Форамінальна Латеральна | 77±12

(65-89) | 54±12

(42-66) | 25±7

(18-32)

ДМ + ДВК Серединна + Парамедіанна | 73,5±9,5

(64-83) | 56±13

(43-69) | 28,5±6,5

(22-35)

ДМ + Плечова

Медіолатеральна +Серединна | 93±3

(90-96) | 66±5

(61-71) | 32,5±1,5

(31-34)

ДМ + ДВК Парамедіанна | 72,5±4,5

(68-77) | 51±9

(42-60) | 26±5

(21-31)

ДВК Медіолатеральна | 72,5±3,5

(69-76) | 41±1

(40-42) | 20,5±1,5

(19-22)

Аксилярна + ДВК Парамедіанна | 84 | 69 | 38

Таблиця 5

Оцінка по NASS залежно від рівня ураження

Рівні | До операції | Після операції | Через 6-12 міс.

L1-2 | 73 | 41 | 22

L2-3 | 69±5 (64-74) | 49±9 (40-58) | 24±5 (19-29)

L3-4 | 79,5±8,5 (71-88) | 56,5±15,5 (41-72) | 27,5±7,5 (20-35)

L4-5 | 79,5±17,5 (62-97) | 60,5±22,5 (38-83) | 30,5±12,5 (18-43)

L5-S1 | 69±24 (45-93) | 52,5 ±18,5 (34-71) | 27,5±10,5 (17-38)

Дані таблиць 4 і 5 свідчать, що у віддаленому післяопераційному періоді при повному регресі неврологічної симптоматики повного відновлення функціонального статусу хворих часто не відбувається, що не залежить від локалізації й типу грижи МХД.

Регрес чутливих розладів, що мали місце в 178 з 181 хворих з монорадикулярною симптоматикою, наступив повністю в 88 (49,4%), частково – в 67 (37,7%), а відсутність динаміки відзначена в 23 (12,9%) хворих.

Регрес рухових порушень, відзначених в 80 з 181 хворих з монорадикулопатією, в 35 (43,7%) наступив повністю, в 36 (45%) частково, і динаміки не спостерігалося в 9 (11,3%) хворих.

Повністю регресували порушення функцій тазових органів у 6 (3,4%) хворих.

Прогностична вірогідність повного регресу неврологічного дефіциту при монорадикулопатії, як чутливого, так і рухового, виявилася вищою у хворих з медіолатеральною грижею, розташованою в області плеча корінця, і у хворих з парамедіанною грижею, розташованою в області ДВК (123 (68%) спостережень). Серед хворих з наявністю гриж, локалізованих в аксилярній зоні, більш сприятливий післяопераційний результат був досягнутий у тих, розташування гриж у яких в аксіальній площині було парамедіанним, а не медіолатеральним (54,5% і 40% спостережень із повним регресом, відповідно, чутливих і рухових розладів при парамедіанних грижах проти 48% і 27,3% відповідних спостережень при медіолатеральних грижах), таким чином парамедіанне розташування гриж супроводжується найбільшою кількістю, у відсотковому відношенні, результатів з повним відновленням неврологічних функцій.

Залежно від рівня випадіння грижи МХД регрес функціонального дефіциту у хворих з монорадикулопатією відбувається більш благоприємно на L5-S1 (56 і 20 спостережень із повним відновленням, відповідно, чутливих і рухових функцій на рівні L5-S1 проти, відповідно, 32 і 16 – на рівні L4-5).

Повне відновлення порушеної чутливості, що мала місце в 43 з 44 хворих з полірадикулопатією, після операції наступило в 10 (23,3%), часткове – в 25 (58,1%), а відсутність динаміки було в 8 (18,6%) хворих.

Порушена функція руху, що відзначена в 28 з 44 хворих даної категорії, відновилася повністю в 5 (17,9%) хворих, частково – в 18 (64,2%), а відсутність динаміки було, відповідно, в 5 (17,9%) хворих.

Із 3 хворих з дисфункцією тазових органів після операції їхня нормальна діяльність відновилася повністю у двох і лише частково в одного.

Прогностична ймовірність повного регресу неврологічного дефіциту при полірадикулопатії вище у хворих з медіолатеральним типом грижи, що розташовується в області плеча корінця і його аксилярній зоні (18 (41%) спостережень). При цьому в 94% хворих у даних групах ураження декількох корінців відбувалося тільки з однієї сторони.

Залежно від рівня випадіння грижи МХД регрес функціонального дефіциту у хворих з полірадикулопатією відбувається благоприємніше на L5-S1 (6 і 2 спостережень із повним відновленням, відповідно, чутливих і рухових функцій на рівні L5-S1 проти, відповідно, 2 і 1 – на рівні L4-5, 1 і 1 – на рівні L3-4).

Таким чином, прогностично найбільш сприятливий результат можна чекати у випадках однобічної полірадикулопатії, при розташуванні грижи медіолатерально в області плеча корінця або його аксилярній зони на рівні L5-S1 МХД.

Беручи до уваги динаміку регресу больового синдрому, слід зазначити, що як у випадках монорадикулопатії, так і при полірадикулопатії, менш сприятливим варіантом локалізації грижи в аксіальній площині є серединний і парамедіанний, або їхнє поєднання, і рівні L1-2, L2-3 і L3-4.

Характеризуючи особливості порушень функцій тазових органів залежно від типу грижи, що випала, слід зазначити, що при монорадикулопатії найбільш типові вони при медіолатеральних грижах, що складає 50% спостережень (33,3% – при парамедіанній і 16,7% – при медіанній локалізації грижи), а при полірадикулопатії – винятково при медіанних грижах.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі клінічних і нейровізуалізуючих досліджень і використання комп'ютерної реконструкції проведено теоретичне узагальнення й нове рішення проблеми хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

1. Чутливі розлади при випадінні кил дисків формувалися в 98% випадків, незалежно від типу грижи і кількості залучених у патологічний процес корінців, рухові розлади найбільш характерні при стисненні корінця грижею в міжхребцевому отворі або в місці його дурального виходу. Чим ростральніше рівень випадіння грижи міжхребцевого диску, тим вище ймовірність її медіанної й парамедіанної локалізації – при полірадикулопатії й парамедіанної – при монорадикулопатії. Чим каудальніше міжхребцевий проміжок, що відповідає випадінню грижи диска, тим більш типова її медіолатеральна локалізація.

2. Варіабельність розташування конусу спинного мозку відносно структур хребта визначає кут виходу корінців спинного мозку з дурального мішка, що визначає плечове або аксилярне розташування грижи міжхребцевого диску в нижньому поперековому відділі: більш високий рівень закінчення конусу спинного мозку обумовлює більшу ймовірність аксилярної локалізації грижи, а більш низький рівень закінчення конусу супроводжується більшою ймовірністю плечової локалізації грижи, що визначає особливості хірургічної техніки видалення гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

3. Дані МРТ у сагітальній площині дозволяють визначити звуження хребетного каналу в місці пролабування грижи міжхребцевого диску й зниження висоти міжхребцевого проміжку, тоді як МРТ в аксіальній площині, як і дані КТ, дозволяють визначити розташування грижи диску відносно дурального мішка, нервових корінців і міжхребцевого отвору (медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні). Фронтальна спондилографія є важливим методом у визначенні обсягу кісткових резекций.

4. Місце резекції кісткових структур при доступі до грижи міжхребцевого диску залежить від її типу й визначається рівнем пролабування: у верхньому поперековому відділі більш типові медіанні й парамедіанні грижи, що розташовуються під дуральним мішком і в області дурального виходу корінця, тоді як у нижньому поперековому відділі – медіолатеральні й парамедіанні, локалізовані в області плеча й аксилярній зони корінця, рідше – форамінальні й медіанні.

5. При медіанній і парамедіанній локалізації грижи зміщення корінця медіально найменш травматичне. При розташуванні грижи в аксилярній зоні або безпосередньо під корінцем менш травматична латеральна тракція корінця, при плечових грижах – медіальна.

6. Найбільш сприятливі післяопераційні результати спостерігаються при