МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

БАЖЕНОВ ОЛЕКСІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.891-072.8-085.851

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РІЗНИХ ФОРМ СОМАТОФОРМНИХ РОЗЛАДІВ

(психодіагностичні особливості,
патопсихологічні механізми формування,
принципи психотерапевтичної корекції)

19.00.04 — медична психологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник Доктор медичних наук, професор

Михайлов Борис Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри психотерапії

Офіційні опоненти Доктор медичних наук, профессор

ГАВЕНКО Володимир Леонідович

Харківський Державний медичний університет, завідувач кафедри психіатрії, наркології, медичної психології с курсом сексології

Доктор медичних наук

ЧАБАН Олег Созонтович

Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, завідувач сектору соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів відділу соціальної та екстремальної психіатрії

Провідна установа Донецький державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “21_” _лютого______ 2006 р. о _1300 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради К 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “_18_”_січня_______ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Н.К. Агішева

Актуальність теми. Одним із ключових напрямків клінічної сфери нейронаук і медицини в цілому є сьогодні вивчення проблеми непсихотичних психічних захворювань, зокрема соматоформних розладів (СФР) (Марута Н.О., 2002; Напрєєнко О.К., 2002; Кришталь В.В., 2003; Казакова С.Є., 2003; Підкоритов В.С., 2003; Сосін І.К., 2003; Морозов О.М., 2004 та ін.). Відмічається значне зростання психосоматичної патології в загальній структурі захворюваності, що відображає сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів зі сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, і вимагає більш детальної розробки та удосконалення засобів діаг-нос-тики та терапії, у тому числі психодіагностики та психотерапії (Чабан О.С., 1995, 2003; Гавенко В.Л. 1999, Абрамов В.А., 1999; Мiшиєв В.Д., 2001; Козидубова В.М., 2001; Луценко О.Г., 2002; Кочарян О.С., 2002; Бабюк І.О., 2003; Ахмедов Т.І., 2003; Кочарян Г.С., 2003; Пшук Н.Г., 2003 та ін.). СФР, які були виділені у самостійну групу психічних розладів Міжнародною класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10), являють собою досить неоднорідну з поглядів вітчизняної психіатрії групу. Так, поряд із вельми докладно описаними органними неврозами до соматоформних віднесені розлади, які традиційно розглядалися у якості окремих синдромів, здебільш істеричного неврозу. Істотно переглянуті також теоретичні і практичні, у тому числі і класифікаційні, підходи до вегето-судинної дистонії, яка, особливо у вітчизняній психоневрології, довгі роки була фактично загально-прий-нятим синонімом СФР (Первомайский Б.Я.,1974; Абабков В.А. 1993; Гиндикин В.Я., 2000; Сердюк О.I., 2000, 2003; Вейн А.М., 2002; Спірі-на І.Д., 2003; Михайлов Б.В., Сарвір І.М., Мирошниченко Н.В., 2004 та ін.).

Усе це створило ситуацію, коли систематизовані наукові роз-роб-ки в цій галузі далеко відстали від сформованих клінічних потреб. Присутні класичні роботи з клінічної структури деяких форм СФР (Карвасаркий Б.Д., Простомолотов В.Ф.,1988; Абабков В.А., 1993; Смулевич А.Б., Сиркин А.Л., Козырев В.Н. 2000 та ін.), але на патопсихологічному рівні майже відсутні роботи, спрямовані на пошук диференційних ознак сучасних форм СФР і роботи, які б були зорієнтовані на вибір найефективніших засобів психотерапії і принципів застосування патогенетично обґрунтованих лікувально-реабіліта-ційних підходів.

Усе вищевикладене обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України у межах науково-дослідної роботи “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)”, № Державної реєстрації 0101 U 001866.

Мета і задачі дослідження. На підставі системного підходу визначити клініко-психопатологічну структуру, психодіагностичні особливості і патопсихологічні механізми формування різних форм соматоформних розладів і розробити принципи патогенетично обґрунтованої системи їх психотерапевтичної корекції.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-психопатологічну характеристику і виділити синдромальну структуру різних форм соматоформних розладів.

2. Визначити патоперсонологічні особливості хворих на соматоформні розлади в залежності від форми захворювання.

3. Визначити особливості емоційно-афективної сфери і типологію формування уявлень в центральній ланці сенсорної сфери за даними патопсихологічних досліджень у хворих на соматоформні розлади.

4. Виявити особливості соціального функціонування даної категорії хворих.

5. Розробити патогенетично обґрунтовану диференційовану систему психотерапії для хворих на соматоформні розлади.

6. Провести апробацію і комплексну оцінку ефективності системи психотерапії для даної категорії хворих.

Об’єкт дослідження – соматоформні розлади.

Предмет дослідження – патопсихологічна характеристика, клініко-психопатологічна структура, соціально-психологічні чинники, патопсихологічні механізми формування соматоформних розладів.

Методи дослідження. Спостереження містило в собі наступний ком-п-лекс досліджень: клінічне і клініко-психопатологічне спосте-ре-ження хворих у ході якого оцінювався стан психічної та соматичної сфер; клініко-анамнестичне дослідження; патоперсонологічне дос-лідження з використанням Маудслейського особистісного опиту-вальника (EPQ) – методики Айзенка, опитувальника для дослідження акцентуйованих рис особистості (методика Леонгарда-Шмішека); патопсихологічне дослідження з використанням шкали реактивної й особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна, методики визначення провідної системи аналізаторів Ю.М. Орлова; соціально-психологічне дослідження з використанням опитувальника О.І. Сердюка для вивчення самооцінки соціальної значимості хвороби, тесту опису пове-дінки К.Томаса; клініко-статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше здійснено комплексне психодіагностичне, клініко-психопатологічне, патоперсонологічне, патопсихологічне та соціально-психологічне вивчення хворих на СФР.

Досліджені та співставлені провідні синдроми різних форм СФР та їх сполучення з облігатними та необлігатними психопатологічними симптомокомплексами.

Вперше встановлено роль індивідуально-типологічних особ-ли-вос-тей, порушень емоційно-афективної сфери та характеру соціаль-но--го функціонування у формуванні клінічної синдромології різних форм СФР.

Визначені патопсихологічні та патоперсонологічні чинники форму-вання різних форм СФР.

Розроблено концептуальні шляхи побудови патогенетично обґрун-тованої диференційованої комплексної системи терапії хворих на СФР.

Практичне значення одержаних результатів. За резуль-татами проведених досліджень окреслено класифікаційні градації СФР, їх сис-тематика та співставлення з класифікаційними рубриками МКХ-10

Розроблено патопсихологічні, соціально-психологічні та клінічні критерії діагностики та диференційної діагностики СФР.

Проведено систематизацію факторів соціального функціонування, які сприяли формуванню означеної категорії розладів.

Визначено зміст та послідовність психокорекційних та психо-тера-певтичних заходів, які спрямовувалися на досягнення зворотного розвитку СФР, нормалізацію психічного стану хворих та відновлення їх соціального функціонування.

Отримані результати використовуються у Центральній клінічній лікарні Укрзалізниці, міській поліклініці №8 м. Харкова, обласній сту-дентській лікарні (Харків). Теоретичні положення знайшли відо-бра-ження в навчальному процесі і лекційних курсах на кафедрі психо-терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено комплексне клініко-психопатологічне, психодіагностичне, пато-пер-сонологічне та соціально-психологічне дослідження 132 хворих на СФР і 30 здорових осіб контрольної групи, аналіз та співставлення отриманих даних, їх узагальнення та наукова інтерпретація, а також впровадження результатів дослідження в практичну діяльність. Проведено лікування 96 хворих на СФР. Результати дослідження згруповано в таблиці та опрацьовано за допомогою методів медичної статистики.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на ІІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2000), на науково-практичних конференціях “Проблеми екстремальної психіатрії” (Харків, 2000), “Реабілітація хворих на психічні захворювання” (Харків, 2001), “Психотерапія в психіатрії та наркології” (Харків, 2003), на конференції молодих вчених ХМАПО – “Нові технології в медицині” (Харків 2000), засіданнях науково-практичного товариства неврологів, психіатрів, психотера-певтів (Харків 2001, 2002, 2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них 4 у фахових наукових виданнях. 4 роботи виконані одноосібно.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 149 сторінках друкованого тексту. Дисертація скла-дається з вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 258 джерел, з них 154 вітчизняних і російськомовних, 104 іноземних. Робота ілюстрована 35 таблицями та 4 рисунками.

Зміст роботи

В основу роботи було покладено комплексне динамічне дослідження 132 хворих на соматоформні розлади (F 45 за МКХ-10) та 30 здорових осіб, які склали контрольну групу. Усі хворі були розподілені на 4 клінічні групи. До першої групи були віднесені 42 хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію (СВД), які в якості джерела симптоматики розглядали серце та/або серцево-судинну систему (ССС) (F45.30 за МКХ-10). До другої групи, яка складалася із 27 осіб, увійшли хворі на СВД, які розглядали дихальну систему (ДС) як джерело симптоматики (F45.33 за МКХ-10). У третю групу були включені 32 хворих, в яких було діагностовано СВД і котрі у якості джерела симптоматики вказували шлунково-кишковий тракт (ШКТ) (верхній відділ – F45.31 та нижній відділ – F45.32 за МКХ-10). Слід наголосити, що лише 14 пацієнтів (43,75±8,77%) могли визначити верхній або нижній відділ ШКТ, як ізольоване джерело симптоматики: 5 хворих (15,62±6,42%) – верхній відділ (F45.31) і 9 хворих (28,12±7,95%) – нижній (F45.32). У 18 хворих із цієї групи (56,25±8,77%) скарги носили змішаний характер, однак відносилися до ШКТ. В четверту групу, яку склав 31 хворий, були об’єднані особи, скарги яких не було локалізовано в межах однієї системи органів. СФР у хворих цієї групи відносилися до наступних діагностичних рубрик: соматизований розлад (F45.0), недиференційований соматоформний розлад (F45.1), хронічний соматоформний больовий розлад (F45.4).

Із 132 хворих на СФР 97 осіб (73,48±3,84%) складали жінки, 35 (26,52±3,84%) – чоловіки (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на соматоформні розлади за статтю

Групи хворих | чоловіки | жінки | Значущість розбіжностей

абс | %±m | абс | %±m | p<0,001

1-а група (n=42) | 11 | 26,19±6,78 | 31 | 73,81±6,78 | p<0,001

2-а група (n=27) | 3 | 11,11±6,05 | 24 | 88,89±6,05 | p<0,001

3-я група (n=32) | 13 | 40,63±8,68 | 19 | 59,38±8,68 | p>0,05

4-а група (n=31) | 8 | 25,81±7,86 | 23 | 74,19±7,86 | p<0,001

Разом (n=132) | 35 | 26,52±3,84 | 97 | 73,48±3,84 | p<0,001

У цілому серед хворих на СФР значуще переважали жінки (p<0,001), і така тенденція відстежувалася у всіх групах, які були досліджені, окрім групи хворих на СВД ШКТ, в якій при дещо більшій кількості жінок гендерні розбіжності не досягали статистичної значущості.

Середній вік хворих на СФР складав 35,10±1,23 роки, при цьому більшість (62,88±4,20%) знаходилася в найбільш працездатному віці – від 25 до 45 років. Незначна кількість хворих на СФР (12,12±2,84%) були непрацюючими; дещо частіше зустрічалися особи, які були зайняті у розумовій праці, ніж фізичній, (відповідно 46,21±4,34% та 31,06±4,03%, p<0,05). Переважали особи з вищою та середньою спеціальною освітою (відповідно 43,18±4,13% та 33,33±4,10%), при цьому вищу освіту в групі хворих на СВД ССС мали 50,00±7,72%.

Середня тривалість СФР перед звертанням до профільної уста-нови складала 3,77±0,27 роки, найбільшу тривалість захворювання мали хворі четвертої групи, у середньому – 4,53±0,30 року, найменшу – хворі 2-ї групи – 3,30±0,34 року. 1-а и 3-я групи займали проміжне положення, і середні строки захворювання складали 3,42±0,24 и 3,91±0,30 року відповідно. Статистичної значущості розбіжності у середніх стро-ках захворювання сягали між 4-ю та 1-ю, 4-ю та 2-ю групами (в обох випадках p<0,01).

Проведене клініко-психопатологічне дослідження дозволило виділити провідні синдроми різних форм СФР та їх сполучення з облігатними та необлігатними психопатологічними симптомо-комплексами.

У хворих на СВД ССС були виділені наступні провідні синдроми: кардіалгічний, порушення серцевого ритму, дистонічний, найпоширенішим серед котрих був кардіалгічний (p<0,05).

Основними скаргами хворих з кардіалгічним синдромом, який реєструвався у 45,24±7,68% хворих 1-ї групи, були різноманітні болі або інші неприємні відчуття в лівій половині грудної клітини. Простежувався чіткий зв’язок виникнення цієї симптоматики з психоемоційним навантаженням.

Синдром порушення серцевого ритму спостерігався у двох варіантах. При тахісистолічному варіанті (28,57±6,97% спостережень) відмічалося відчуття серцебиття пароксизмального характеру, яке лише у половині випадків супроводжувалося незначним збільшенням частоти пульсу і не мало інших об’єктивних змін серцевого ритму. Другий варіант цього синдрому проявлявся як суб’єктивно почуттєвий спектр відчуттів, ідентичний таким при екстрасистолії, і реєструвався у 9,52±4,53% хворих 1-ї групи. Клінічна картина характеризувалася відчуттями перебоїв в діяльності серця, нестачі повітря.

Дистонічний синдром, який спостерігався у 16,67±5,75% хворих, виявлявся як короткочасний підйом артеріального тиску на фоні дистонічних явищ у вигляді вегетативного пароксизму.

Слід зазначити, що для всіх виділених синдромів СВД ССС характерним було переривання приступів при переключенні уваги хворого.

СВД ДС у більшості випадків (81,48±7,48%) проявлялася у вигляді синдрому порушення ритму дихання. Найбільш типовими скаргами при цьому синдромі були відчуття духоти та відсутності насичення вдихом. Клінічна картина була представлена ознаками “поведінкової задишки”.

У 18,52±7,48% спостережень провідним синдромом СВД ДС був ларингоспазм, який проявлявся як короткочасний пароксизм стенотичного дихання з відчуттям духоти.

Характерним було посилення розладів дихання при емоційному та голосовому навантаженні.

Найбільшим синдромальним поліморфізмом відрізнялася СВД ШКТ. Реєструвалися синдроми: дизентеричний (34,38±8,40%), гастралгічний (25,00±7,65%), блювоти та гикавки (по 15,63±6,42%), аерофагії (6,25±4,28%), дисфагії (3,13±3,08%).

Зустрічалися 3 варіанти перебігу дизентеричного синдрому: з прис-кореним виведенням кишкового вмісту, або діарейний; з затриманням виведення, або запірний; з порушенням газоутворення і газовиведення. Ці варіанти інколи сполучалися або чергувалися один з одним.

Гастралгічний синдром проявлявся відчуттями болю, важкості, переповнення в епігастральній області, які виникали після психологічних перевантажень, або в неприємних для хворого ситуаціях, відрізнявся поліморфізмом скарг і супроводжувався стійкими іпохондричними думками.

СФР невизначеної системно-органної локалізації (НСОЛ) відрізнялися високою варіабельністю і поліморфізмом скарг. Більшість хворих (74,19±7,86%) висували скарги, які відносилися до 3 або більш органів чи систем, найчастіше – серцево-судинній, дихальній системам, шлунково-кишковому тракту.

Нами також була проаналізована структура психопатологічної симптоматики, яка супроводжувала СФР (табл. 2).

Отримані дані свідчать про те, що клінічна картина всіх форм СФР формувалася за облігатною участю симптоматики астенічного та обсесивно-іпохондричного спектрів. Крим того, для СВД ССС характерною була наявність симптоматики тривожного спектру, для СВД ДС – обсесивно-фобічного та тривожного спектрів, для СВД ШКТ – депресивного спектру, СФР НСОЛ – поліморфізму обсесивно-фобічної, тривожної та депресивної симптоматики.

Проведене комплексне патопсихологічне обстеження хворих на СФР дозволило виявити ряд особливостей, що приймають участь у формуванні розладів психічної сфери.

Таблиця 2

Структура психопатологічної симптоматики у хворих на СФР (у % ± m%)

Симптоматика | 1-а група (n=42) | 2-а група (n=27) | 3-я група (n=32) | 4-а група (n=31)

астенічного спектру | 100,00 | 100,00 | 96,88±3,08 | 100,00

обсесивно-іпохондричного спектру | 100,00 | 100,00 | 96,88±3,08 | 100,00

сенестопатичного спектру | 21,43±6,33 | 3,70±3,63 | 18,75±6,90 | 29,03±8,15

тривожного спектру | 64,29±7,39 | 59,26±9,46 | 50,00±8,84 | 58,06±8,86

елементи панічних нападів | 9,52±4,53 | 37,04±9,29 | 3,13±3,08 | 41,94±8,86

депресивного спектру | 4,76±3,29 | 7,41±5,04 | 59,38±8,68 | 58,06±8,86

гіпоманіакального спектру– | 3,70±3,63––

елементи нервової анорексії | 2,38±2,35– | 3,13±3,08 | 6,45±4,41

елементи нервової булімії– | 3,70±3,63––

обсесивно-фобічного спектру | 42,86±7,64 | 59,26±9,46 | 37,50±8,56 | 70,97±8,15

за типом агорафобій | 19,05±6,06 | 29,63±8,79 | 9,38±5,15 | 29,03±8,15

за типом соціофобій | 16,67±5,75 | 22,22±8,00 | 15,63±6,42 | 35,48±8,59

за типом ізольованих фобій | 11,90±5,00 | 11,11±6,05 | 12,50±5,85 | 16,13±6,61

У цілому група хворих на СФР відрізнялася більшою кількістю осіб з високими рівнями нейротизму, ніж контрольна група здорових осіб, відповідно 52,27±4,35% та 30,00±8,37%, p<0,05, й значуще меншою кількістю осіб з низьким рівнем нейротизму – відповідно 15,90±3,18% та 46,67±9,11%, p<0,01 (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл рівнів нейротизму у хворих на соматоформні розлади (за даними методики Айзенка, у %± m%)

Рівень нейротизму | 1-а група (n=42) | 2-а група (n=27) | 3-я група (n=32) | 4-а група (n=31) | контрольна група (n=30)

низький | 7,14±3,97 | 7,41±5,04 | 21,88±7,31 | 29,03±8,15 | 46,67±9,11

середній | 26,19±6,78 | 37,04±9,29 | 46,88±8,82 | 19,35±7,10 | 23,33±7,72

високий | 47,62±7,71 | 44,44±9,56 | 21,88±7,31 | 29,03±8,15 | 20,00±7,30

дуже високий | 19,05±6,06 | 11,11±6,05 | 9,38±5,15 | 22,58±7,51 | 10,00±5,48

Група хворих на СВД ССС відрізнялась переважанням осіб з високими рівнями нейротизму, у тому числі у кожного п’ятого хворого реєструвався дуже високий рівень нейротизму.

Біля половини хворих (46,88±8,82%) на СВД ШКТ мали середній рівень нейротизму, 21,88±7,31% – низький рівень, однак розбіжності з 1-ю та 2-ю групами за означеними показниками не досягали статистичної значущості.

Група хворих на СВД ДС за структурою розподілу рівнів нейротизму займала проміжне положення між 1-ю та 3-ю групами хворих і демонструвала переважання осіб з високим (44,44±9,56%) та середнім (37,04±9,29%) рівнями нейротизму.

Розподіл показників екстраверсії/інтроверсії у хворих на СФР також носив нерівномірний характер. Рівною представленістю екстра- і інтровертованості характеризувались група хворих на СВД ДС (при перевазі помірного ступеня екстра- і інтроверсії – відповідно 40,74±9,46% й 33,33±9,07%) і група хворих на СФР НСОЛ (при полярності розподілу за шкалою екстраверсії/інтроверсії). Інтровертованісттю відрізнялися хворі на СВД ШКТ із перевагою помірного (34,38±8,40%) і сильно вираженого (18,75±6,90%) ступеня інтроверсії. У групі хворих на СВД ССС превалювала помірна (38,10±7,49%) і виражена (30,95±7,13%) екстравертованість.

З 10 типів акцентуацій, які виделені за допомогою методики Леонгарда-Шмішека, у хворих на СФР зустрічалося 8, тоді як у здорових осіб контрольної групи – 5 типів. Питома вага хворих на СФР із акцентуаціями в порівнянні з контрольною групою була значуще вище (65,15±4,15% й 20,00±7,30% відповідно, р<0,001). Найпоширенішими в основній групі були акцентуації демонстративного типу (17,42±3,30%), потім йшли – дистимічна (10,61±2,68%) і афективно-екзальтована (9,85±2,59%) акцентуації, не зустрічалися гіпотимний і циклотимний типи акцентуацій.

У першій групі хворих найпоширенішими були демонстративна (16,67±5,75%), тривожно-боягузлива й афективно-екзальтована акцентуації (по 14,29±5,40%), не зустрічався педантичний тип. У другій групі переважали демонстративний тип акцентуації (25,93±8,43%), емотивний (14,81±6,84%) і афективно-екзальтований (11,11±6,05%) типи, не були представлені педантичний і збудливий типи. Третя група хворих характеризувалася перевагою осіб з дистимічною акцен-туацією (25,00±7,65%), і відсутністю осіб зі збудливим типом акцентуації. У четвертій групі при деякій перевазі демонстративного й застрягаючого типів (відповідно 16,13±6,61% й 12,90±6,02%) були рівномірно представлені всі виділені типи акцентуацій.

За даними шкали самооцінки Спілбергера-Ханіна нами було проведено аналіз середніх величин реактивної й особистісної тривожності в досліджуваних групах хворих. У групах хворих на СВД ССС і СВД ДС були отримані близькі усереднені показники як особистісної, так і реактивної тривожності. Однак в 1-й групі від-зна-чалася перевага показника особистісної тривожності над показником реактивної (відповідно 51,97±1,47 й 49,36±2,12 бала), тоді як в 2-й групі співвідношення було зворотним (48,88±2,24 й 51,78±1,85 бала відповідно показники особистісної й реактивної тривожності). Статистичної значущості дані розходження не досягали.

У групі хворих на СВД ШКТ при високому рівні усередненого показника особистісної тривожності (46,94±2,09 бала) показник реактивної тривожності відповідав помірному рівню (39,72±1,91 бала), що було значуще нижче, ніж аналогічні показники в 1-й й 2-й групах хворих (p<0,001 в обох випадках).

У групі хворих на СФР НСОЛ показники як особистісної, так і реактивної тривожності відповідали помірному рівню й відрізнялися високим розкидом даних. При цьому показник реактивної тривожності (41,27±3,06 бала) був значуще нижче, ніж в 1-й та 2-й групах (відповідно p<0,05 й p<0,01), розходження за середньогруповими показниками особистісної тривожності (43,25±2,97 бала) досягали статистичної значущості лише з 1-ю групою хворих (p<0,01).

Порівняльний аналіз провідної системи аналізаторів у хворих на СФР і здорових осіб був проведений за допомогою методики Ю.М. Орлова. Близько половини здорових осіб (40,00±8,94%) використовували візуальну систему в якості провідної, що було частіше, ніж використання інших систем. Розподіл інших систем аналізаторів у контрольній групі був рівномірним і не мав значущих відмінностей.

У всіх групах, так само, як й у групі хворих на СФР в цілому, найпоширенішими були кінестетична й змішана системи аналізаторів. Яскравіше всього ця тенденція простежувалася в групі хворих на СФР НСОЛ, де візуальна й аудіальна системи використовувалися як провідні лише в 12,90±6,02% спостережень.

Група хворих на СВД ССС трохи частіше демонструвала наяв-ність візуальної провідної системи аналізаторів (19,05±6,06%), СВД ШКТ – аудіальної (18,75±6,90%), СВД ДС – рівномірну представ-ле-ність візуальної й аудіальної систем (по 14,81±6,84%), однак ці розходження не досягали статистичної значущості.

При дослідженні соціального функціонування були отримані нас-туп-ні результати. На момент обстеження більше половини (57,58±4,30%) хворих були одружені, лише незначна частина (15,15±3,12%) перебувала в розлученні. Статистично значущих розходжень між виділеними групами хворих за сімейним статусом виявлено не було.

Аналіз структурування вільного часу проводився за показниками: наявність хобі, заняття фізкультурою, вживання алкоголю й/або паління. У контрольній групі всі обстежені використовували хоча б один з даних способів структурування часу, тоді як в основній групі лише 4,55±1,81% хворих мали хобі, 1,52±1,06% вживали алкоголь, 7,58±2,30% палили, 5,30±1,95% займалися фізкультурою, причому заняття фізкультурою носили характер “параної здоров’я”.

Переважна більшість хворих на СФР всіх досліджуваних груп (93,18±2,19%) відзначила наявність в анамнезі психотравми. При цьому біля половини хворих (41,66±4,29%) як фактор, що передував розвитку захворювання, вказали на втрату праці або конфлікт на робочому місці. Крім цього, на розлучення як фактор психотравматизації трохи частіше вказували хворі на СВД ДС і СВД ССС, а також хворі на СФР НСОЛ; на алкоголізм у родині – хворі на СВД ДС і СФР НСОЛ; на смерть чоло-віка (жінки) – хворі на СВД ШКТ. Розподіл факторів психотравматизації в досліджуваних групах не мав статистично значущих розбіжностей.

Більшість обстежених хворих (69,70±4,00%) до звертання за психотерапевтичною допомогою потрапляли до різного роду цілителів. Найчастіше мотивом звертання до цілителів служила рекламна інформація, почерпнута з телепередач (35,87±5,00%) і непрофільної преси (34,78±4,97%). Основними джерелами одержання інформації, що мотивували звертання за профільною допомогою, були поради рідних і знайомих, а також направлення медпрацівників (55,30±4,33% й 31,82±4,05% відповідно). При цьому звертання до представника нетрадиційної медицини відбувалося в середньому після 4-го лікаря загальносоматичної практики, який був куратором пацієнта (4,07±0,14), звертання за профільною допомогою – у середньому лише після 7-го фа-хівця-куратора (7,29±0,07), що статистично значуще (p<0,001) свід-чило про первинну зверненість саме до представників нетрадиційної медицини.

Для дослідження впливу захворювання на соціальний статус хворого, коло його інтересів, положення в суспільстві й мікросоціальному середовищі нами застосовувався опитувальник О.І. Сердюка для вивчення самооцінки соціальної значимості хвороби. Аналіз отри-ма-них даних виявив неоднорідність значимості соціальних сфер для хво-рих на СФР при близькій поширеності соціалізації хвороби по групах – від 36,37±9,27% у групі хворих на СВД ДС до 40,95±7,59% у групі хворих на СВД ССС.

Для хворих на СВД ССС найпоширенішими сферами соціалізації хвороби були “матеріальний збиток” (78,57±6,33% безумовно позитивних відповідей), “обмеження кар’єри” (76,19±6,57%), “погіршення відносини до хворого на роботі” (71,43±6,97%).

У групі хворих на СВД ДС більше половини (55,56±9,56%) дали відповідь “безумовно, так” при оцінці параметра “формування почуття ущербності”. Високу поширеність мали також сфери “обмеження спілкування” (51,85±9,62%) і “матеріальний збиток” (40,74±9,46%).

Група хворих на СВД ШКТ відрізнялася високою поширеністю сфер соціалізації “формування почуття ущербності” (71,88±7,95%), “зниження фізичної привабливості” (56,25±8,77%), “обмеження задоволень” (46,88±8,82%).

Для групи хворих на СФР НСОЛ характерною була наявність ши-ро-кої поширеності сфер соціалізації “обмеження спілкування” (51,61±8,98%), “обмеження кар’єри” й “обмеження задоволень” (по 45,16±8,94%).

Більшість хворих на СФР (77,27±3,65%) обирали для себе найменш адаптивні стратегії поведінки в конфліктних ситуаціях (по ти-пу пристосування або уникання), що значимо відрізняло основну групу від контрольної, де дані способи обиралися лише 10,00±5,48% респондентів (p<0,001). При цьому в групі здорових основними способами поведінки в конфлікті були компроміс, співробітництво й конкуренція.

Співвідношення пристосування й уникання в різних групах мали деякі особливості. Уникання переважало в групах хворих на СВД ДС (44,44±9,56%) і СФР НСОЛ (41,94±8,86%), пристосування – у групах хворих на СВД ССС (45,24±7,68%) і СВД ЖКТ (62,50±8,56%), причому в 3-й групі ці розходження були статистично значущими (p<0,01).

На підставі отриманих даних нами була розроблена система диференційованої психотерапії СФР, яка включала комплекс прийомів раціональної, когнітивної та гіпносугестивної психотерапії.

Раціональна психотерапія використовувалася нами для транс-фор-мування уявлень хворого про характер хворобливого стану, виявлення і корегування характеру конфлікту між особистістю та оточенням.

Використання гіпнотерапії як компонента інтегративної психо-терапії було обумовлено її здібністю в найбільшій мірі реалізувати сугестивний вплив, який був спрямований на редукцію основних клінічних проявів хвороби, поліпшення соматичного стану, зняття емоційної напруги, корегування психічного стану.

Когнітивна психотерапія застосовувалася нами з метою корекції поведінки, формування у хворого адекватної оцінки стану власного здоров’я та соціального статусу, насамперед у ланці самосприйняття.

В середньому на курс лікування кожний пацієнт одержував 7 сеансів психотерапії в групі та 11 індивідуальних сеансів.

Комплексна психотерапія за розробленими нами схемами була проведена 96 хворим на СФР, з них 29 – хворим на СВД ССС, 20 – на СВД ДС, 24 – СВД ШКТ, 23 – СФР НСОЛ. У 36 хворих групи порів-няння терапія обмежувалася стандартними схемами фармакотерапії.

В основних групах в процесі терапії було досягнуте значне поліпшення стану у 80 хворих (83,33±3,80%), незначне поліпшення – у 16 (16,67±3,80%).

В групі порівняння значне поліпшення стану відмічалося у 19 хворих (52,77±8,32%, різниця з основною групою p<0,001), незначне поліпшення – у 13 (36,11±8,00%), у 4 хворих (11,11±5,24%) не вдалося досягти позитивної зміни стану.

За результатами катамнестичного спостереження, що прово-ди-ло-ся протягом двох років, були отримані такі дані. Серед хворих основ-ної групи, у яких в процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану, через 1 рік рецидиви СФР були діагностовані у 6 хво-рих (6,25±2,47%), через 2 роки – ще у 3 (3,12±1,77%). Таким чином, з 96 хво-рих, котрим була проведена комплексна диференційована терапія за розробленими нами схемами, у 71 (73,95±4,48%) був досяг-нутий стійкий терапевтичний ефект, який зберігався протягом двох років. Таким чином, включення системи психотерапевтичних заходів в комп-лексну терапію СФР підвищує ефективність проведеного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі комплексного аналізу клініко-психопатологічної структури, психодіагностичних особливостей різних форм соматоформных розладів з визначенням патопсихологічних механізмів їх формування і розробкою патогенетично обґрунтованої системи психологічної корекції і психотерапії.

2. Клінічна картина всіх видів СФР формується за облігатною участю симптоматики астенічного та обсесивно-іпохондричного спектрів. Для СВД ССС найбільш характерними синдромами є кардіалгічний (45,24±7,68%) і тахісистолічний (28,57±6,97%) на тлі симптоматики тривожного спектру (64,29±7,39%). Провідним синдромом СВД ДС переважно є порушення ритму дихання (81,48±7,48%) на тлі симптоматики обсесивно-фобічного й тривожного спектрів (по 59,26±9,46%). СВД ШКТ характеризується поліморфним перебігом захворювання з превалюванням дизентеричного (34,38±8,40%) та гастралгічного (25,00±7,65%) синдромів і симптоматики депресивного спект-ру (59,38±8,68%). Переважним типом СФР НСОЛ є сома-ти-зо-ва-ний розлад (77,41±7,51%) із залученням 3 та більше органів чи систем у 74,19±7,86% випадків, представленістю симптоматики обсесивно-фобіч-ного (70,97±8,15%), тривожного й депресивного (по 58,06±8,86%) спектрів.

3. Для хворих на СВД ССС характерним є наявність демон-стра-тивного (16,67±5,75%), тривожно-боягузливого й афективно-екзальтованого (по 14,29±5,40%) типів акцентуації, екстравертованості (73,81±6,78%), високих (в т.ч. дуже високих) рівнів нейротизму (66,67±7,27%). Хворі на СВД ШКТ відрізняються переважанням дистимічної акцентуації (25,00±7,65%), інтровертованістю (62,50±8,56%) і середнім рівнем нейротизму (46,88±8,82%). Хворим на СВД ДС притаманні демонстративний (25,93±8,43%) та емотивний (14,81±6,84%) типи акцентуації, помірний ступень екстра- (40,74±9,46%) та інтровертованості (33,33±9,07%), високий рівень нейротизму (44,44±9,56%). Характерними особливостями хворих на СФР НСОЛ є широка представленість різних типів акцентуацій, полярність розподілу як рівнів нейротизму, так і ступенів екстра- та інтровертованості.

4. Хворі на СВД відрізняються високим рівнем особистісної тривожності. Основні розбіжності між групами формуються спів-від-ношенням особистісної та реактивної тривожності: переважанням особистісної над реактивною у хворих на СВД ССС (відповідно 51,97±1,47 і 49,36±2,12 бала), реактивної над особистісною у хворих на СВД ДС (48,88±2,24 и 51,78±1,85 бала) і наявністю високої особистісної тривожності (46,94±2,09 бала) при помірній реактивній (39,72±1,91 бала) у хворих на СВД ШКТ. Хворі на СФР НСОЛ харак-теризуються високим ступенем полярності розподілу як осо-бис-тісної, так й реактивної тривожності між низькими та високими рівнями.

Поряд з переважанням кінестетичної системи аналізаторів у всіх групах хворих на СФР більш високу представленість мають візуальна система у хворих на СВД ССС (19,05±6,06%), аудіальна – на СВД ШКТ (18,75±6,90%). Група хворих на СВД ДС займає проміжне положення і характеризується рівномірною представленістю аудіальної й візуальної системи аналізаторів (по 14,81±6,84%).

5. Ступень впливу СФР на соціальне функціонування хворих складає 38,86±4,24% і не має значущих розбіжностей між клінічними групами. При цьому структура даного впливу характеризується високим ступенем соціалізації у хворих на СВД ССС (значущість сфер “матеріальний збиток” – 78,57±6,33%, “обмеження кар’єри” – 76,19±6,57%, “погіршення відношення на роботі” – 71,43±6,97%), і високим ступенем віталізації у хворих на СВД ШКТ (значущість сфер “формування почуття ущербності” – 71,88±7,95%, “зниження фізичної привабливості” – 56,25±8,77%, “обмеження задоволень” – 46,88±8,82%).

6. Більшість хворих на СФР (77,27±3,65%) обирають для себе найменш адаптивні стратегії поведінки в конфліктних ситуаціях, при цьому уникання частіше використовують хворі на СВД ДС (44,44±9,56%) і СФР НСОЛ (41,94±8,86%), пристосування – хворі на СВД ССС (45,24±7,68%) і СВД ЖКТ (62,50±8,56%).

7. Розроблені схеми лікування включають застосування раціо-нальної, гіпносугестивної та когнітивної психотерапії в індивідуальній та груповій формах. Апробація запропонованої системи терапії свід-чить про її високу ефективність у 83,33±3,80% хворих, при цьому стій-кий терапевтичний ефект протягом двох років зберігається у 73,95±4,48%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Михайлов Б.В., Сарвир И.Н., Баженов А.С., Мартиненко А.А., Ан-друх Г.П., Федосеев В.А., Серик Т.В., Селюкова Т.В., Филык В.С. Соматоформные расстройства: механизмы формирования, клиника, принципы патогенетической терапии // Український вісник психо-неврології. – Харків, 2001. – Т. 9, вип. 1(26). – С. 49-52. (Здобувачем особисто проаналізовано стан проблеми в закордонній літературі).

2. Михайлов Б.В., Сарвир И.Н., Баженов А.С. Депрессивные состояния в структуре соматоформных расстройств // Архів психіатрії. – Київ, 2003. – Т.9, № 1 (32). – С. 20-23. (Здобувачем самостійно обстежено 132 хворих на СФР, зроблено узагальнення щодо характеру перебігу депресивного та тривожно-фобічного симптомокомплексів у їх структурі).

3. Михайлов Б.В., Сарвір І.М., Баженов О.С., Мирошниченко Н.В. Соматоформні розлади – сучасна загальномедична проблема // Український медичний часопис. – 2003. – № 3 (35). – С.73-77. (Здобувачем особисто проаналізована рубрифікаційна класифікація СФР, проаналізовані їх базисні компоненти).

4. Баженов О.С. Характеристика структури соматоформних розладів // Український вісник психоневрології. – Харків, 2003. – Т. 11, вип. 4 (37). – С. 42-44.

5. Баженов А.С., Омельченко С.В. Проблема комплексной диаг-нос-тики соматоформных и соматизированных расстройств в свете ре-фор-мирования структуры первичной медицинской помощи // Нові техно-логії в медицині: Матеріали наук.-практ. конф. моло-дих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти – Харків, 2000. – С.37. (Здобувачем особисто проаналізовано типовий шлях хворих на СФР від первинної до вузькоспеціалізованої ланки медичної допомоги).

6. Баженов А.С. Особенности восприятия у больных сомато-форм-ными расстройствами и их связь с нарушениями сексуальной сферы // Актуальные проблемы сексологии и медицинской психологии: Ма-териалы научно-практической конференции. – Харьков, 2002. – С. 19-20.

7. Баженов А.С. Психологические особенности восприятия у больных соматоформными расстройствами и их роль в психо-терапевтической коррекции // Український вісник психоневрології. – Харьков, 2002. – Т. 10, Вип. 1 (30) (додаток). – С.158-159.

8. Баженов О.С. Застосування особистісного опроснику Айзенка в діагностиці соматоформних розладів // Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених: Матеріали конференції молодих психіатрів Харківської медичної академії післядипломної освіти – Харків, 2003. – С.9-10.

АНОТАЦІЯ

Баженов О.С. Медико-психологічна характеристика різних форм соматоформних розладів (психодіагностичні особливості, пато-психологічні механізми формування, принципи психотерапевтичної корекції) – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 19.00.04 – медична психологія. – Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2006 р.

У дисертаційній роботі на підставі комплексного клініко-психо-патологічного, патоперсонологічного, патопсихологічного та соціально-психологічного вивчення отримані дані щодо етіологічних факторів розвитку, клініко-психопатологічної структури та механізмів форму-вання різних форм соматоформних розладів.

Визначено синдромальну структуру сучасних форм сомато-формних розладів, описано їх клініко-психопатологічні особливості.

Вивчено деякі патопсихологічні механізми формування та патоперсонологічні кореляти соматоформних розладів. Виявлені особливості соціального функціонування даної категорії хворих.

Використаний системний підхід дозволив науково обґрунтувати принципи патогенетичної психотерапії хворих на соматоформні розлади. Апробація запропонованої системи терапії довела її високу ефек-тив-ність.

Ключові слова: соматоформні розлади, соматоформна вегета-тивна дисфункція, клініко-психопатологічна структура, патоперсо-нологічні, патопсихологічні особливості, особливості соціального функціонування, психотерапія.

АННОТАЦИЯ

Баженов А.С. Медико-психологическая характеристика различ-ных форм соматоформных расстройств (психодиагностические особенности, патопсихологические механизмы формирования, прин-ципы психотерапевтической коррекции). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата меди-цинских наук по специальности 19.00.04 – медицинская психология. – Харьковская медицинская академия последипломного образования. Харьков, 2006г.

На основании комплексного клинико-психопатологического, патоперсонологического, патопсихологического и социально-психоло-гического исследования получены данные о закономерностях форми-рования соматоформных расстройств и разработана комплексная дифференцированная система их психотерапии.

В работе представлены результаты обследования 132 больных соматоформными расстройствами (42 больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы – F45.30; 27 – с соматоформной вегетативной дисфункцией дыхательной сис-темы – F45.33; 32 – с соматоформной вегетативной дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта – F45.31 и F45.32; 31 – с сомато-форм-ны-ми рас-стройствами без определенной системно-органной локали-за-ции – F45.0, F45.1, F45.4). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.

Клиническая картина всех видов соматоформных расстройств формируется с облигатным участием симптоматики астенического и обсессивно-ипохондрического спектра. Для соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы наиболее характерными синдромами являются кардиалгический (45,24±7,68%) и тахисистолический (28,57±6,97%), а также симптоматика тревожного спектра. Ведущим синдромом соматоформной вегета-тивной дисфункции дыхательной системы преимущественно является нарушение ритма дыхания (81,48±7,48%) на фоне симптоматики обсессивно-фобического и тревожного спектров. Соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта харак-тери-зуется полиморфным течением заболевания с превалированием синдромов дизэнтерического (34,38±8,40%) и гастралгического (25,00±7,65%) и симптоматики депрессивного спектра. Преи-мущественным типом соматоформного расстройства без опреде-ленной системно-органной локализации является соматизированное расстройство (77,41±7,51%) с поражением 3 и более органов или систем, широкой представленностью симптоматики обсессивно-фобического, тревожного и депрессивного спектров.

Для больных с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы характерным является наличие демон-стра-тивного (16,67±5,75%), тревожно-боязливого и аффективно-эк-заль-тированного (по 14,29±5,40%) типов акцентуации, экстра-вертированности (73,81±6,78%), высоких (в т.ч. очень высоких) уровней нейротизма (66,67±7,27%). Больные соматоформной вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта отличаются преобладанием дистимической акцентуации (25,00±7,65%), интро-вертированностью (62,50±8,56%) и средним уровнем нейротизма (46,88±8,82%). Больным соматоформной вегетативной дисфункцией дыхательной системы присущи демонстративный (25,93±8,43%) и эмотивный (14,81±6,84%) типы акцентуации, умеренная степень экстра- (40,74±9,46%) и интровертированности (33,33±9,07%), высокий уровень нейротизма (44,44±9,56%). Характерными особенностями больных соматоформными расстройствами без определенной системно-органной локализации является широкая представленность различных типов акцентуаций, полярность распределения как уровней нейротизма, так и степеней экстра- и интровертированности.

Больные соматоформной вегетативной дисфункцией отличются высоким уровнем личностной тревожности. Основные различия между группами определяются соотношением личностной и реактивной тревожности.

Наряду с преобладанием кинестетической системы анализаторов во всех группах больных соматоформными расстройствами более высокую представленность имеют визуальная система у больных соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы (19,05±6,06%), аудиальная – соматоформной вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта (18,75±6,90%). Группа больных соматофор-мной вегетативной дисфункцией дыхательной сис-темы занимает проме-жуточное положение и характеризуется равно-мерной представленностью аудиальной и визуальной системы анализаторов (по 14,81±6,84%).

Степень влияния соматоформных расстройств на социальное функционирование больных составляет 38,86±4,24% и не имеет зна-чи-мых различий между клиническими группами. При этом струк-ту-ра данного влияния характеризуется высокой степенью социали-зации у больных соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы и высокой степенью витализации у боль-ных соматоформной вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

Большинство больных соматоформными расстройствами (77,27±3,65%) избирают для себя наименее адаптивные стратегии поведения в конфликтных ситуациях, при этом избегание чаще исполь-зуется больными соматоформной вегетативной дисфункцией дыхательной системы (44,44±9,56%) и соматоформными расстройст-вами без определенной системно-органной локализации (41,94±8,86%), приспособление – больными соматоформной вегетативной дисфунк-цией сердечно-сосудистой системы (45,24±7,68%) и соматоформной вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта (62,50±8,56%).

Разработанные схемы лечения включают использование рацио-нальной, гипносуггестивной и когнитивной психотерапии. Апробация предложенной системы терапии свидетельствует о ее высокой эффективности у 83,33±3,80% больных, при этом стойкий терапевтический эффект на протяжении двух лет сохраняется у 73,95±4,48%.

Ключевые слова: соматоформные расстройства, соматоформная вегетативная дисфункция, клинико-психопатологическая структура, патоперсонологические, патопсихологические особенности, особенности социального функционирования, психотерапия.

ANNOTATION

Bazhenov O.S. Medical-psychological characteristic of different forms of somatoform disorders (psychodiagnostical features, pathopsychological mechanisms of formation, principles of psychotherapeutic correction). – Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on specialty –– 19.00.04. –– Medical Psychologist. –– Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Public Health of Ukraine. Kharkiv, 2006.

In the thesis the data on the etiological factors of development, clinical-psychopathologic structures and mechanisms of formation of