Академія медичних наук України

Інститут неврології, психіатрії та наркології

БОВТ ЮЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК: 616.8-057:636[-84]

ДИСЦИРКУЛЯТОРНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ У РОБІТНИКІВ СІЛЬСЬКОГОСПОДАРСЬКОГО ВИРОБНИЦТВА

(ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ, КЛІНІКИ ТА ПРОФІЛАКТИКИ)

14.01.15- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Волошин Петро Власович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу неврології.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії
факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Морозова Ольга Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри рефлексотерапії.

Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “_7__”__червня_________ 2006 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова 46).

Автореферат розісланий “_6_”_травня_______2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник | Л.І. Дяченко

Загальна характеристика роботи

Судинні захворювання головного мозку, в силу їх надзвичайно великої розповсюдженості, високого рівня смертності та інвалідизації найбільш працездатної частини населення, є в даний час однією з основних медичних проблем у більшості промислово розвинутих країн світу (Головченко Ю.І., 2003; Волошин П.В., 2004, 2005; Міщенко Т.С., 2004; Кузнєцова С.Н., 2003; Руденко А.Ю., 2004; Деменко В.Д., 2004).

В останні роки в Україні відзначається стійка тенденція до зростання дисциркуляторних енцефалопатій у структурі цереброваскулярної патології. У сучасних умовах актуальними є питання вивчення механізмів формування і специфіки клінічних проявів дисциркуляторних енцефалопатій у працездатного населення, у зв'язку з недостатньою їх дослідженістю (Скочий П.Г., 2001; Волошина Н.П., 2002; Перцев Г.Д., 2003; Тайцлін В.Й., 2004; Зозуля І.С., 2004; Карабань І.М., 2005; Пітик М.І., 2005).

Актуальність роботи

У даний час в Україні спостерігається скорочення тривалості життя серед працездатного населення, при цьому смертність від захворювань системи кровообігу складає 61,6% у загальній структурі смертності. (Пшик С.С., 2003; Шкробот С.І., 2004; Школьник В.М., 2004; Морозова О.Г., 2004; Кушнір Г.М, 2004). Відзначається зростання цереброваскулярної патології серед працівників сільськогосподарського виробництва, при цьому провідне місце посідають хронічні форми судинної патології головного мозку – дисциркуляторні енцефалопатії (Курако Ю.Л., 2003; Грицай Н.М., 2003; Міщенко Т.С, 2004; Дубенко Є.Г., 2004; Мерцалов В.С., 2004).

Прогресування мозкової дисциркуляції спричиняє зростання неврологічного дефіциту, погіршення якості життя та інвалідизацію хворих (Дубенко А.Є., 2003; Дзяк Л.А., 2004; Григорова І.А., 2004).

Реформування економіки держави в цілому і, зокрема, прийняття нових законів щодо землі і власності, перерозподіл власності, нові форми організації виробничих відношень у сільській місцевості, сучасні соціальні умови на селі та інше, визначають труднощі організації своєчасної й адекватної медичної допомоги сільським жителям і окремим категоріям працівників сільського господарства, у тому числі і тим, що страждають на хронічні форми судинної церебральної патології. Це передбачає ряд організаційних заходів, невід'ємною частиною яких мають бути санітарно-гігієнічні і лікувально-профілактичні.

Недостатньо вивченими залишаються також особливості формування симптомокомплексу клінічних проявів в залежності від впливу сукупності різних факторів ризику в окремих виробничих групах працівників села (механізаторів, рільників, тваринників) (Грицай Н.М., 2002; 2003, Козьолкін А.А., 2003; Євтушенко С.К., 2004; Поліщук М.Е., 2005).

Питання специфіки клінічних проявів і оцінки сучасних факторів ризику розвитку цереброваскулярних захворювань, особливості їх патогенезу щодо працівників сільського господарства, розроблені недостатньо. В нових умовах господарювання необхідним є пошук адекватних санітарно-гігієнічних, лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження захворюваності мешканців села, на своєчасне надання спеціалізованої медичної допомоги (Кліменко А.В., 2004; Пашковський В.М., 2004; Міщенко Т.С., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконана відповідно плану НДР Інституту неврології психіатрії і наркології АМНУ за темами: “Вивчити структуру й особливості формування патології нервової системи у сільських механізаторів у сучасних умовах і розробити медико-соціальні методи профілактики”, шифр АМН СМ.4.03 (№ держ.реєстр.0103U001304); “Розробка комплексних медико-соціальних, системно-організаційних і технічних заходів, спрямованих на профілактику травматизму і профзахворювань у механізаторів, що працюють з різними видами сільськогосподарської техніки”, шифр 17.26.98
(№ держ. реєстр.0198U007538); “Розробка комплексних медико-соціальних заходів, спрямованих на профілактику захворювань нервової системи у працівників галузі тваринництва”, шифр МАП.8.01 (№ держ. реєстр. 0101U005105).

Мета дослідження: Підвищення ефективності діагностики, профілактики та лікування дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва в залежності від його специфіки.

Задачі дослідження:

- Виявити патогенетично значущі фактори формування дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва в залежності від його специфіки.

- Вивчити особливості клінічної картини дисциркуляторної енцефалопатії у різних груп працівників сільськогосподарського виробництва.

- Виділити особливості центральної, церебральної і периферичної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку у працівників сільськогосподарського виробництва, хворих на дисциркуляторну енцефалопатію.

- Провести аналіз формування дисциркуляторної енцефалопатії у різних групах працівників сільськогосподарського виробництва.

- Розробити патогенетично обґрунтовану систему профілактики та лікування дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва.

Об'єкт дослідження: Дисциркуляторна енцефалопатія у працівників сільськогосподарського виробництва.

Предмет дослідження: Клініко-неврологічні, електрофізіологічні і біохімічні особливості формування і перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва в залежності від фаху.

Методи дослідження: Клініко-неврологічні, електрофізіологічні, магнітно-резонансна томографія, біохімічні, імунологічні.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що у сільських механізаторів, рільників і тваринників дисциркуляторна енцефалопатія формується в середньому протягом 10 років роботи в умовах специфіки їхнього виробництва, тоді як у міських мешканців - протягом 15 років. Вивчено комплекси факторів впливу на механізаторів, рільників і тваринників, які обумовлені особливостями сільськогосподарського виробництва.

В умовах моделювання звукових факторів, що імітують роботу сільгосптехніки, виявлено особливості змін функціонального стану нервової системи у цієї категорії фахівців. Виявлено клініко-фізіологічні особливості і деякі механізми формування і перебігу дисциркуляторної енцефалопатії, які вказують на активацію симпато-адреналової системи у робітників сільськогосподарського виробництва. Показано роль вертеброгенної патології шийного відділу хребта, що впливає на стан церебральної гемодинаміки, а також імунних і аутоімунних змін, спричинених інфекційними і токсичними впливами, обумовленими контактом з отрутохімікатами (у тому числі з інсектицидами і пестицидами), збудниками інфекційних захворювань сільськогосподарських тварин.

У працівників сільськогосподарського виробництва достовірно частіше переважають порушення кровотоку у вертебро-базилярній системі, ніж у каротидній, і значно рідше, ніж у міських жителів, відмічається неврозоподібна симптоматика. Встановлено високий ступінь залежності самопочуття цих працівників від метеофакторів.

Практична значущість роботи. На підставі отриманих результатів розроблено патогенетично обґрунтовані програми профілактики та лікування дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва.

Розроблено науково-обґрунтований комплекс систематичного щорічного клінічного обстеження працівників сільськогосподарського виробництва.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської обласної психіатричної лікарні № 3, Нововодолазької центральної районної лікарні, що підтверджено актами про впровадження.

Апробація роботи. Основні положення роботи були представлені на I і II Національних конгресах неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1997, 2002); міжнародних науково-практичних конференціях “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія” (Харків, 2003), “Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (Харків, 2005); на VIII Міжнародній конференції з квантової медицини (Донецьк, 2003), конференціях молодих учених ХГМУ “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2001, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 праць, у тому числі 3 у спеціалізованих наукових журналах, згідно “Переліку” ВАК України, з них 3 самостійні; 6 статей у збірниках праць науково-практичних конференцій (4 з них самостійні), оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Автором самостійно сформульовані мета і задачі дослідження, проведено інформаційний пошук, обстежено всі групи хворих, самостійно здійснено аналіз результатів функціональних і інструментальних методів дослідження, первинну і статистичну обробку результатів. На підставі одержаних матеріалів автор розробив методичні підходи до профілактики дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва. Самостійно написано всі розділи дисертаційної роботи. Висновки і практичні рекомендації, що відбивають основні положення дисертації, сформульовані автором. На підставі основних висновків дисертаційної роботи здобувачем було підготовлено низку доповідей на наукових конференціях, а також наукові публікації і дисертація до захисту.

Структура й обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, методів статистичної обробки матеріалу, 3-х розділів з описом результатів власних досліджень, заключення і висновків. Роботу викладено на 141 сторінці машинописного тексту, ілюстровано 22 таблицями і 5 рисунками. Список літератури становить 207 джерел, у тому числі 68 на іноземних мовах.

ЗМІСТ РОБОТИ І ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Матеріали і методи дослідження. Нами було проведено комплексне обстеження 150 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) у віці 30 – 50 років. Основну групу досліджуваних склали 100 працівників сільськогосподарського виробництва: 30 механізаторів, 30 рільників і 40 тваринників, з них 55 чоловіків і 45 жінок. 82% обстежених страждають на гіпертонічну енцефалопатію (згідно МКХ-10-I 67.4), 18% – хворі на атеросклеротичну енцефалопатію (згідно МКХ-10-I 67.2) I або II стадії, що знаходились на обстеженні та лікуванні в Інституті неврології психіатрії і наркології АМН України та у Нововодолазькій центральній районній лікарні.

Групу порівняння склали 50 хворих (25 чоловіків і 25 жінок) на атеросклеротичну і гіпертонічну енцефалопатію I-II стадії, мешканці міста Харкова, які перебували на обстеженні і лікуванні в Інституті неврології, психіатрії і наркології АМН України.

Контрольну групу становили 50 практично здорових працівників сільськогосподарського виробництва.

У роботі були використані наступні методи дослідження: клініко-невро-ло-гічний, що включає в себе поглиблене вивчення скарг, оцінку неврологічного статусу, виділення основних неврологічних синдромів та їх динаміка. Використовувалася спеціально розроблена карта-анкета оцінки суб'єктивної симптоматики хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, спеціально розроблені опитувальники “Виявлення факторів ризику виникнення психоневрологічних захворювань” та карта-анкета метеочутливості.

Метод нейровізуалізації – магнітно-резонансна томографія.

Електрофізіологічні: електроенцефалографія з використанням електроенцефалографа ЕЕГ-16S фірми “Medicor”; реоенцефалографія з використанням чотирьохканального реографа Р4-02; реовазографія з використанням реоаналізатора
PA5 - 01. Вивчення мозкової гемодинаміки здійснювалося за допомогою ультразвукової допплерографії на приладі “Sonomed-300”.

Клініко-біохімічний метод, що включає дослідження згортуючих й антизгортуючих показників системи крові, холестерину і в-ліпопротеїдів, дослідження екскреції катехоламінів триоксиіндоловим флуориметричним методом (Бару О.М., Бойко Т.П., 1979); клініко-імунологічний аналіз проведено за загальноприйнятою схемою дослідження імунологічного статусу.

Вивчення особливостей зміни функціонального стану при впливі виробничого звукового фактора проводилося з використанням поліграфічної реєстрації: електроенцефалографії (ЕЕГ), реоенцефалографії (РЕГ), електрокардіографії (ЕКГ), реєстрації шкірно-гальванічної реакції (ШГР), реовазографії (РВГ) - до та після звукового впливу. Припустимі значення звукового тиску вибиралися відповідно до держстандарту 12.1.003-83 (шум).

Результати дослідження і їх обговорення. Нами виділено основні фактори ризику розвитку дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва, у залежності від характеру їх професійної діяльності – механізаторів, рільників, тваринників (рис.1). Згідно отриманих у роботі даних, патогенетичну значущість у формуванні дисциркуляторної енцефалопатії працівників сільськогосподарського виробництва має сукупність виробничих факторів ризику, з яких у кожній професійній групі ті чи інші були провідними.

Так, у 96,6% ± 3,30 механізаторів провідними патогенетичними факторами у формуванні ДЕ виявилися: шум, вібрація (загальна і локальна), що перевищувала санітарно-гігієнічні норми, статична напруга, перепади температури навколишнього середовища. Дещо менший вплив на формування ДЕ справляли динамічна напруга, яка характеризується тривалим, безперервним навантаженням як на окремі групи м'язів, так і на декілька груп, що забезпечує збереження пози при різних видах діяльності (у 90% ± 5,47 механізаторів), та вплив пилу (83,3% ± 6,85). Дія на механізаторів інших виробничих факторів відзначалася менше – у 40% ± 8,94 випадках.

Рис.1. Фактори ризику розвитку дисциркуляторної енцефалопатії
у робітників сільськогосподарського виробництва

У групі рільників основними патогенетичними факторами ризику формування ДЕ визначилися: для усіх 100% працівників – вплив пилу, для 96,6% ± 3,30 – робота з отрутохімікатами; у 93% ± 4,65 – динамічна напруга і у 83% ± 6,85– перепади температури навколишнього середовища. Дія інших факторів позначалася від
56% ± 9,06 і нижчому відсотку рільників.

У групі тваринників 100-відсотковим патогенетичним фактором для формування ДЕ виявилася висока вологість, близькими до нього, у 98% ± 2,21 працівників – контакт з патогенною мікрофлорою, робота з вуглекислотою, аміаком і сірководнем та статична напруга. У 75% ± 6,84 тваринників – динамічна напруга; інші фактори у групі тваринників справляли вплив на 52,0% ± 7,89 і нижчий відсоток працівників.

Необхідно відзначити, що вплив виробничих факторів був регулярним у
98% ± 2,21 тваринників, 60% ± 8,94 механізаторів і у 43% ± 9,03 рільників. Сезонний вплив виробничих факторів був у 56% ± 9,06 рільників та у 40% ± 8,94 механізаторів.

До цього слід особливо наголосити, що практично для всіх обстежених чоловіків основної групи типовим виявилося систематичне вживання алкоголю (чоловіки 98,1% ± 1,84 , жінки 4,4% ± 3,05), що, безсумнівно, також є важливим фактором ризику, який сприяє формуванню енцефалопатії.

Нами проаналізовано інтенсивність впливу цих факторів і їх різних комбінацій на сільських трудівників різних професій (рис.2). Інтенсивність впливу кожного фактора оцінювалася за трибальною системою: I - слабкий вплив, II – помірно виражений, III - виражений. В основу оцінки ступеня інтенсивності впливу факторів були покладені: тривалість роботи при впливі фактора (до 2 годин – I ступінь; до 6 годин – II ступінь; до 8 годин – III ступінь); частота роботи при впливі факторів (до 2 днів на тиждень – I ступінь; до 5 днів на тиждень – II ступінь; 7 днів на тиждень і постійно – III ступінь).

Рис.2. Інтенсивність впливу факторів ризику на робітників
сільськогосподарського виробництва

Для механізаторів шум, загальна і місцева вібрація, статична і динамічна напруга, які характеризуються тривалим, безперервним навантаженням як окремої групи м'язів, так і багатьох їх груп, що забезпечує збереження пози при різних видах діяльності, робота в умовах перепаду температури навколишнього середовища, пил склали III ступінь впливу. У рільників III ступінь визначався для таких факторів, як робота в умовах перепаду температури навколишнього середовища, вплив пилу, робота з отрутохімікатами (інсектициди, пестициди), динамічна напруга. У тваринників III ступінь визначався для таких факторів, як контакт із патогенною флорою, випарами вуглекислоти, аміаку, сірководню, вплив статичної і динамічної напруги, висока вологість.

Аналіз ступеня інтенсивності впливу виробничих факторів у групі дослідження показав, що тривалість впливу комплексу факторів була постійною (до 8 годин у тваринників і більш 8 годин у механізаторів і рільників під час сезонних робіт), частота роботи при впливі комплексу факторів складала 7 днів на тиждень і більше (у механізаторів і рільників під час сезонних робіт). Проведений аналіз показав, що у працюючих в таких умовах протягом 10 ± 2 років було виявлено дисциркуляторну енцефалопатію.

Аналіз характеру і інтенсивності впливу виробничих факторів на формування ДЕ у групах сільськогосподарських працівників дозволив з'ясувати, що одним з основних, як за інтенсивністю, так і за тривалістю, виявилися звуковий вплив і вібрація. Для підтвердження чи спростування цього висновку у практично здорових механізаторів, рільників та тваринників (контрольні групи) було здійснено дослідження дії на них звукового фактора. Для контрольної групи механізаторів, тваринників і рільників безперервно, на протязі 20 хвилин, імітували роботу сільгосптехніки, потужністю у 80 дБ, що за Держстандартом 12.1.003-83 (шум) є припустимим значенням звукового впливу.

Оцінку суб'єктивного і об’єктивного стану працівників, показників їх неврологічного статусу та центральної, церебральної і периферичної гемодинаміки, концентрацію катехоламінів у сечі, показників поліграфічної реєстрації функціо-наль-ного стану нервової системи визначали до, під час і після 20-хвилинної дії звукового фактора.

Як показали результати дослідження, у 94% ± 3,35 обстежених, у процесі дії звукового фактора спостерігалися: за суб’єктивними показниками – погіршення самопочуття, за об’єктивними – зміна гемодинаміки, що виявлялося у підвищенні тонусу цере-браль-них (в середньому підвищення часу анакроти до 198,4 м/с; часу швидкого кровонаповнення – 33,9 м/с, часу повільного кровонаповнення -164,6 м/с) і периферичних судин (в середньому підвищення часу анакроти D-97,2 м/с,
S-97,9 м/с; часу швидкого кровонаповнення – D-28,75 м/с, S-29,05 м/с; часу повільного кровонаповнення D-68,25 м/с, S-68,95 м/с, (р<0,05). У 94%±3,35 працівників спостерігалося також зростання периферичного опору, частоти серцебиття, в середньому до 81 уд./хв.; значущим також було підвищення екскреції катехоламінів, в середньому: адреналіну на 8,34 нг/хв, норадреналіну – на
19,24 нг/хв (рис. 3).

Рис.3. Зміни показників адреналіну і норадреналіну у практично здорових
робітників сільськогосподарського виробництва після звукового впливу.

Аналіз біоелектричної активності структур головного мозку під час звукового впливу у контрольних групах також виявив за даними ЕЕГ різні варіанти змін (десинхронізації, включення пароксизмальної активності) функціонального стану церебральних структур, що з одного боку визначало схожий характер реакції нервової системи працівників на вплив виробничих факторів, а з іншого боку –виявляло індивідуальні особливості цієї реакції.

Таким чином, комплексна оцінка самопочуття, біоелектричної активності головного мозку, гемодинаміки, серцевої діяльності та екскреції катехоламінів показали, що і у контрольних групах працівників звуковий вплив також викликає комплекс змін, що характеризують активацію симпато-адреналової системи як вегетативної складової динаміки функціонального стану.

Необхідно відзначити, що всі обстежені контрольних груп до проведеного нами дослідження мали стаж роботи за спеціальністю не менш 2-3 роки і практично щодня піддавалися аналогічному впливу, що дозволяє констатувати не тільки відсутність адаптації до звукового фактора, але і його декомпенсуючий вплив на стан здоров'я працівників. Проте, у 6% ± 3,35 обстежених в процесі звукового впливу погіршення самопочуття не виникало, значущих змін гемодинаміки та підвищення екскреції катехоламінів не спостерігалося, що дозволяє розглядати це у частини учасників контрольних груп як адаптацію до шуму.

Нашими дослідженнями також показано, що, як хворим на ДЕ сільським трудівникам, так і міським жителям, часто доводиться працювати в умовах перепаду температур, змінах тиску та вологості, що є аналогічними складовим метеорологічних умов навколишнього середовища. У зв'язку з цим, нами проведено дослідження метеозалежності і у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, і у групі порівняння. Виявлено, що у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію працівників сільськогосподарського виробництва переважали (за 3-бальною системою) високий і середній ступінь вираженості залежності самопочуття від змін комплексного впливу метеофакторів, тоді як у міських жителів більше спостерігалися слабкий і середній ступені.

Клініко-неврологічні дослідження працівників сільськогосподарського виробництва, що страждають на дисциркуляторну енцефалопатію, виявили, що найбільш типовими за суб’єктивними даними, в залежності від генезу і стадії захворювання, були наступні клінічні прояви.

У 96,6% ± 3,30 механізаторів основними скаргами були шум у вухах або голові, почуття оніміння кінцівок, болі в хребті, болі в м'язах; у 90% ± 5,47 – підвищена пітливість, у 83,3% ± 6,80 – підвищені дратівливість та пітливість. Менший відсоток хворих скаржились на запаморочення (76,6% ± 7,72), періодичне виникнення неприємного відчуття в області шлунка (70% ± 8,36), безсоння та нудоту (60% ± 8,94), болі в області серця та серцебиття (50% ± 9,12). Інші скарги становили від 40% ± 8,94 до 6,6% ± 4,53.

Для обстежених рільників головними скаргами для 100% хворих були болі в хребті та почуття оніміння кінцівок; 96,6% ± 3,30 – болі в м'язах. Менше було скарг на: 80% ± 7,30 – запаморочення, 76,6% ± 7,72 – шум у вухах, 73,3% ± 8,07 – підвищену пітливість; 63,3% ± 8,79 – болі в області серця, почуття тривоги та періодичні неприємні відчуття в області шлунка; 60% ± 8,94 – на головний біль, 53,3% ± 9,10 –прискорене серцебиття та 50% ± 9,12 – на безсоння. Інші скарги були в межах від
30% ± 8,36 до 10% ± 5,47.

У 100% обстежених тваринників провідними були скарги на відчуття оніміння, болі в хребті та кінцівках; 97,5% ± 2,46 – болі в м'язах, у 92,5% ± 4,16 спостерігався головний біль. Значний відсоток тваринників – 87,5% ± 5,22 скаржились на запаморочення і підвищену пітливість, 75% ± 6,84 на прискорене серцебиття,
60% ± 7,44 – відчуття шуму в голові, 57,5% ± 7,81 болю в області серця, почуття тривоги; 55% ± 7,86 та 50% ± 7,90 – відповідно на шум у вухах і плаксивість. На інші скарги припадало від 42,5% ± 7,81 до 15% ± 6,64 хворих.

Обстежені механізатори і тваринники переважно страждали на гіпертонічну енцефалопатію, і при ДЕ гіпертонічного генеза I стадії найбільш вираженими у них були зниження слуху (40,9% ± 10,4), порушення чутливості корінцевого і поліневритичного типів та підвищення тиску на a. brachialis (36,3% ± 10,2), легка пірамідна недостатність та окорухові і зіничні розлади (від 27,2% ± 9,48 до 22,7% ± 8,93 обстежених). У 18,1% ± 8,20 хворих спостерігалися центральний односторонній парез VII і XII пари черепно-мозкових нервів та нестійкість в позі Ромберга. При ДЕ гіпертонічного генеза II стадії провідними були центральний односторонній парез VII і XII пари черепно-мозкових нервів (81,6% ± 5,02), нестійкість у позі Ромберга (76,6% ± 5,46), порушення чутливості, симптоми орального автоматизму та підвищення тиску на a. brachialis (71,6% ± 5,82), пірамідна недостатність і зниження слуху (61,6% ± 6,27). Рідше зустрічалися окорухові розлади, порушення зіничної іннервації, тремор кінцівок (46,6% ± 6,44); ністагм або ністагмоїд (33,3% ± 6,08) та зміна м'язового тонусу (20,0% ± 5,16).

Для рільників більш характерною була дисциркуляторна енцефалопатія атеросклеротичного генезу: при ДЕ I стадії в неврологічному статусі частіше зустрічалися центральний односторонній парез VII і XII пар черепно-мозкових нервів
(64,2% ± 12,8), окорухові, зіничні розлади, пірамідна недостатність, підвищення тиску на a. brachialis та зниження слуху (у 57,1% ± 13,2 обстежених). Рідше зустрічалися порушення чутливості по корінцевому (28,5% ± 12,06), і поліневритичному
(21,4% ± 10,9) типу.

При ДЕ атеросклеротичного генезу II стадії у 75,0% ± 21,6 хворих провідними виявилися окорухові і зіничні розлади, нестійкість у позі Ромберга, тремор кінцівок та зниження слуху, підвищення тиску на a. brachialis. Порушення чутливості по поліневритичному типу, односторонній центральний парез VII і XII пари черепно-мозкових нервів, пірамідна недостатність та симптоми орального автоматизму спостерігалися у 50,0% ± 25,0. Ністагм або ністагмоїд, атактична хода, порушення чутливості по невритичному типу та гіпомімія були у 25,0% ± 21,6 хворих.

Як виявив аналіз показників біохімічних досліджень, у 18% ± 3,84 хворих основної групи холестерин становив від 7 ммоль/л до 8 ммоль/л (норма 3,02 – 6,29 ммоль/л); в -ліпопротеїди - від 61 одиниць до 77 одиниць (норма 35 – 55 од.).
У 82% ± 3,84 хворих показники коагулограми відрізнялися від норми. Переважно ці зміни стосувалися фібриногену В, від ++ до ++++, і фібринолітичної активності від 350 до 400 хвилин (норма 180 – 300 хв.). Всі інші показники знаходилися в межах припустимої норми.

Аналіз показників імунологічного статусу виявив зниження активності клітинної ланки імунітету у 70% ± 4,58 хворих основної групи, з них: 92% ± 4,28 тваринники, 63% ± 8,81 рільники, 47% ± 9,11 механізатори. При цьому, у 54% ± 4,98 з них у загальній структурі імунних порушень виявлено аутоімунний компонент. З тваринників, з виявленими порушеннями імунного статусу, аутоімунна агресія визначалася у 57% ± 7,82, у рільників – 52% ± 9,12, у механізаторів – 50% ± 9,12.

Реоенцефалографічне дослідження виявило, що у хворих цієї групи РЕГ-показники характеризувалися: зсувом дикротичного зубця і інцизури до вершини, формуванням “плато”, зниженням амплітуди реограми, збільшенням часу анакроти, утрудненням венозного відтоку. Зміна цих показників реєструвалася у 82% ± 3,84 хворих, переважно у вертебро-базилярному басейні, у 18% ± 3,84 - у каротидному басейні.

Допплеросонографічне дослідження виявило у 82% ± 3,84 хворих основної групи наявність асиметрії спектрографічних параметрів за рахунок зниження кровотоку у хребтових артеріях, у 18% ± 3,84 - зниження швидкості лінійного кровотоку.

Виявлені клініко-неврологічні і допплерографічні зміни припускають наявність структурних змін головного мозку, уточнення характеру яких було проведено за методом МРТ.

У хворих основної групи з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) 1 ст. тільки у 25% випадків дані МРТ були в межах вікової норми (відповідно в групі порівняння – 34% пацієнтів мали дані МРТ без змін). В інших діагностувалися невеликі зміни лікворовміщуючих просторів великих півкуль мозку й мозочка: індекс передніх рогів бокових шлуночків (ПІРБШ) – 25,9 ± 1,20 мм; індекс центральних відділів бокових шлуночків (ІЦВБШ) – 25,0 ± 0,61 мм; індекс третього шлуночку (ІТШ)
– 4,5 ± 0,12 мм; індекс четвертого шлуночка (ІЧЖ) – 14,0 ± 0,31 мм. Максимальна ширина сільвієвої щілини в задніх відділах (МШСЩЗВ) мала у середньому
5,1±0,13 мм; максимальна ширина передніх відділів міжпівкульової щілини (МШПВМЩ) – 5,0 ± 0,31 мм; ширина великої борозни (ШВБ) – 3,9 ± 0,10 мм.
При ДЕ II стадії у хворих основної групи тільки 5% томограм можна було віднести до нормального (у групі порівняння - 10%). В інших - лікворовміщуючі простори великих півкуль головного мозку й мозочка були розширені з різним ступенем
вираженості - від легкої до помірної: ІПРБШ – 26,2 ± 0,9 мм; ІЦВБШ -
26,1 ± 0,5 мм; ІТЖ – 5,0 ± 0,1 мм; ІЧЖ – 15,1 ± 1,1 мм; МШСЩЗВ – у середньому 5,3 ± 0,10 мм; МШПВМЩ – 5,5 ± 0,34 мм; ШВБ – 4,1 ± 0,15 мм.

Осередкових структурних змін речовини головного мозку у пацієнтів ДЕ I ст. як основної групи, так і групи порівняння, не визначалося.

У пацієнтів з ДЕ II ст. було виявлено осередкові структурні зміни, що розрізняються за локалізацією, залежно від характеру ДЕ, специфіки виробництва, а також за частотою стрічання.

Так, в основній групі частіше (32%) реєструвалися осередкові зміни, ніж у контрольній (у 28% випадків). Причому, в основній групі у чверті хворих візуалізувались одиничні, а в 6% випадків – множинні дрібні паравентрикулярні зони гліозу судинного генеза. Частіше осередкові зміни реєструвалися у хворих механізаторів з ДЕ гіпертонічного генеза, й локалізувалися вони переважно у базальних гангліях, таламусі, підкіркових областях. Такі осередкові зміни, які відносяться до розряду “лакунарних інфарктів”, обумовлені деструктивними змінами інтрацеребральних артерій. У тваринників і рільників з ДЕ, переважно атеросклеротичного генеза, вогнища, як правило, локалізувалися в корі головного мозку, частіше у лобних відділах, рідше – в тім'яних, скроневих і потиличних відділах мозку. Крім того, вони виявлялися у підкіркових утвореннях; у поодиноких випадках – у базальних гангліях головного мозку.

У 13% випадках у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію II ст. виявлено ознаки лейкоаріоза, локалізованого переважно у передніх і задніх відділах бокових шлуночків.

Описані при ДЕ П ст. МРТ–зміни можна трактувати як ознаки кортикально-субкортикальної гіпотрофії легкого й середнього ступеня вираженості. Однак, у пацієнтів основної групи, особливо у механізаторів, ці зміни захоплювали також і моз очко-стовбурові відділи головного мозку, а у пацієнтів групи порівняння вони локалізувалися переважно у великих півкулях мозку.

При рентгенографічному дослідженні шийного відділу хребта у 100% обстежених було виявлено ознаки остеохондрозу, у 82% ± 3,84 – нестабільність, у
76% ± 4,27 – унковертебральний артроз, у 70% ± 4,58 – деформуючий спондилоартроз, у 70% ± 4,58 – аномалія Кіммерлі.

У обстежених основної групи нами виділено синдроми, найбільш характерні для кожної стадії дисциркуляторної енцефалопатії (рис. 4). Для хворих на дисциркуляторну енцефалопатію I стадії характерними були: синдром мнестичних порушень (у 47,2% ± 10,6 хворих), легкої пірамідної недостатності ( у 38,8% ± 10,3); цефалгічний та лікворно-венозної дисциркуляції ( у 33,3% ± 10,0). Відмічалися порушення циклу сон-неспання, астенічний синдром ( у 13,8% ± 7,35) та вестибуло-атактичний (у 11,0% ± 6,67 хворих).

Рис. 4. Структура неврологічних синдромів у хворих на дисциркуляторну
енцефалопатію.

Для хворих на дисциркуляторну енцефалопатію II стадії провідними синдромами були: лікворно-венозної дисциркуляції, вестибуло-атактичний, мнестичні порушення, порушення циклу сон-неспання (у 62,5% ± 6,25) та легкої пірамідної недостатності (60,9% ± 6,29). У 20,3% ± 5,19 випадках спостерігалися астенічний і цефалгічний синдроми.

Варто особливо підкреслити, що у всіх хворих ведучий симптомокомплекс спостерігався на тлі вертебральної патології шийного відділу хребта, а також полірадикулонейропатії.

Порівняльна характеристика синдромології працівників сільськогосподарського виробництва і жителів міста, хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, дозволила зробити висновок, що клінічні прояви дисциркуляторної енцефалопатії у основній групі не мали принципових розходжень із клінічними проявами цієї патології у хворих групи порівняння. Однак, до особливостей загальної клінічної картини у працівників сільськогосподарського виробництва варто віднести сукупність синдромології, обумовленої дисциркуляторною енцефалопатією, з клінічними проявами вертебральної патології різних рівнів, особливо шийного відділу хребта
(у 96,6% ± 3,30 механізаторів, рільників і тваринників); полінейропатії (96,6% ± 3,30 – у механізаторів, 67% ± 8,58 – у рільників і 75% ± 6,84 – у тваринників) із хронічними інфекційно-алергійними процесами різного генезу, поряд з імунними порушеннями, аутоімунними змінами, а також відносно рідкісною наявністю у клінічній картині сільських працівників (рідша у 5 разів) неврозоподібною та невротичною симптоматикою, що пов’язано, на наш погляд, з анозогностичним типом їх відношення до хвороби, обумовленими специфікою життєдіяльності на селі.

У працівників сільськогосподарського виробництва частіше (р<0,05) виявляється переважне порушення кровотоку у вертебро-базилярній системі церебральних судин.

На основі одержаних нами даних можна стверджувати, що значну частку у формуванні ДЕ у цих групах працівників сільського господарства відіграють виробничі фактори: вплив отрутохімікатів, добрив, інших хімічних речовин, шуму та вібрації, перепаду температур, вологості і ін. Часто у чоловіків розвиток патологічного процесу поглиблює і побутове пияцтво.

На основі отриманих у роботі даних, що виявили особливості формування дисциркуляторної енцефалопатії у працівників сільськогосподарського виробництва, нами розроблено патогенетично обґрунтовану систему профілактично-лікувальних заходів.

Профілактика ДЕ, перш за все, полягає у виявленні та корекції причин розвитку ДЕ: артеріальної гіпертензії та атеросклерозу. З цією метою рекомендовано контроль артеріального тиску та постійний прийом антигіпертензивних препаратів усіх груп. Оптимальним артеріальним тиском є тиск нижче 140/80 мм рт.ст.

Для корекції гіперхолестеринемії у осіб з ішемічної хворобою серця рекомендовано прийом статинів.

Усім хворим на ДЕ показано кинути палити та припинити зловживання алкоголем.

З метою зменшення прогресування ознак ДЕ рекомендовано прийом вазоактивних препаратів, ноотропів, які покращують мозковий кровообіг та метаболізм головного мозку.

Рекомендовано застосування заходів, що сприяють зниженню негативного впливу на нервову систему таких виробничих факторів:

- у механізаторів – шум, вібрація, статична напруга, робота в умовах перепаду температури навколишнього середовища, динамічна напруга, вплив пилу;

- у рільників – запиленість, контакт з отрутохімікатами, динамічна напруга, перепади температури навколишнього середовища;

- у тваринників – висока вологість, вплив вуглекислоти, аміаку, сірководню, контакт з патогенною мікрофлорою, статична і динамічна напруга.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає у вивченні особливостей формування та клініки дисциркуляторної енцефалопатії у сільських механізаторів, рільників, тваринників, шляхом оцінки клініко-неврологічних, МР-томографічних, електрофізіологічних і біохімічних методів дослідження, і на цій підставі розроблено науково-обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів.

2. У сільських фахівців виявлено наявність комплексу факторів ризику, обумовлених особливостями виробничого процесу, що сприяють формуванню дисциркуляторної енцефалопатії:

- у механізаторів – у 96,6% ± 3,30 випадків провідними факторами ризику є вібрація, специфічний звуковий подразник, статична напруга, перепади температури навколишнього середовища; у 90% ± 5,47 – динамічна напруга, та у 83,3% ± 6,85 – вплив пилу.

- у рільників – провідними факторами ризику у 100% досліджених є вплив пилу, у 96,6% ± 3,30 – вплив отрутохімікатів, у 93% ± 4,65 – динамічна напруга, у
83% ± 6,85 – перепади температури навколишнього середовища.

- у тваринників – висока вологість у 100%, контакт із патогенною мікрофлорою, вплив вуглекислоти, аміаку, сірководню і статична напруга – у 98% ± 2,21 пра-ців-ників, динамічна напруга – у 75% ± 6,84.

3. Спеціальне вивчення впливу звукового чинника, що імітує роботу сільськогосподарської техніки, виявило: порушення гемодинаміки з підвищенням тонусу судин; формування патологічних форм біоелектричної активності головного мозку; підвищення рівня екскреції катехоламінів, що характеризує активацію симпато-адреналової системи.

4. Клінічні прояви дисциркуляторної енцефалопатії у механізаторів, рільників і тваринників не мали принципових розходжень, у порівнянні з клінічними проявами дисциркуляторної енцефалопатії у жителів міста, однак до особливостей загальної клінічної картини сільських працівників слід віднести:

- поєднання синдромології, обумовленої ДЕ, із клінічними проявами вертебральної патології різних рівнів, особливо шийного відділу хребта;

- поєднання симптоматики, обумовленої ДЕ, з полінейропатією.

5. У сільських працівників спостерігається відносно рідка (у 5 разів рідше) наявність неврозоподібної симптоматики у клінічній картині захворювання, порівняно з міськими жителями, що пов`язано, на наш погляд, з анозогностичним типом їх відношення до хвороби, обумовленим специфікою життєдіяльності на селі.

6. У сільських механізаторів, рільників і тваринників, хворих на ДЕ, достовірно частіше (р < 0,05) переважають порушення кровотоку у вертебро-базилярній системі, ніж у каротидній.

7. Суттєву роль у патогенезі ДЕ у сільських механізаторів, рільників і тваринників відіграє вплив таких виробничих факторів як отрутохімікати, добрива, інфекційні агенти, котрі спричиняють імунні і аутоімунні зміни в організмі.

8. Дисциркуляторна енцефалопатія у сільських механізаторів, рільників і тваринників формується в середньому протягом 10 років роботи в умовах даного виробництва і з віком відзначається більш швидким формуванням ДЕ, ніж у міських жителів (15 років). Порівняно швидкий прогредієнтний перебіг ДЕ у обстежених обумовлений поєднанням декількох механізмів патогенезу, причиною запуску яких є вплив цілої низки виробничих факторів. У цих хворих відмічається і високий ступінь залежності від метеофакторів.

9. Розроблений науково-обґрунтований комплекс медико-соціальних заходів щодо профілактики і лікування ДЕ у сільських трудівників може бути впровадженим у практику невропатологів та сімейних лікарів.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бовт Ю.В. Производственные факторы риска в развитии дисциркуляторных энцефалопатий у сельского населения // Укр. вісник психоневрологii. Харків, 2002. Т. 10. - Вип. 1 (30). - С. 16-17.

2. Бовт Ю.В. Специфика клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у работников сельскохозяйственного производства/ Укр. вісник психоневрологii. Харків, 2005. Вип. 3 (44). - С. 8-11.

3. Бовт Ю.В. Изменение функционального состояния центральной и церебральной гемодинамики у сельскохозяйственных работников под воздействием шумового производственного фактора. / Международный медицинский журнал. Укр.
- 2005, Т.11, №3. - С. 70-72.

4. Бовт Ю.В. Звуковой фактор в формировании дисциркуляторных энцефалопатий у механизаторов сельскохозяйственного производства //Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття”, Харків 2001, Ч. II, - С. 21.

5. Бовт Ю.В., Забродина Л.П., Корсунов А.Н., Лавинская Л.И. Компьютерная диагностика церебральной и центральной гемодинамики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Сборник научных трудов “Вестник Национального технического университета “Харьковский политехнический институт””, Харьков 2001, вып. 4, - С. 10-12. / Автором проведено аналіз і трактування особливостей порушень, клініко-електрофізіологічних даних у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію/.

6. Бовт Ю.В., Забродина Л.П. Влияние геомагнитных полей на состояние церебральной гемодинамики у здоровых и больных дисцикуляторной энцефалопатией
// Збірник тез конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”,
Харків, 2002, - С. 151. /Автором проведено аналіз впливу геомагнітних полів на клініко-неврологічні прояви у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію/.

7. Бовт Ю.В. Компьютерные методы анализа электроэнцефалографии при дисциркуляторной энцефалопатии у механизаторов сельского хозяйства. Вестник Национального технического университета “ХПИ” Сборник научных трудов. Тематический выпуск: Информатика и моделирование. - Харьков: НТУ “ХПИ”.
- 2004, - № 34. - С.11-15.

8. Бовт Ю.В. Компьютерные методы анализа электроэнцефалографии для диагностики при метеозависимой декомпенсации у больных дисциркуляторной энцефалопатией. // XI Международная научно-практическая конференция. Информационные технологии: наука, техника, технология, образование, здоровье. Вестник НТУ “ХПИ” Харьков, 2003, - С. 3-5.

9. Бовт Ю.В. Роль звукового фактора в формировании цереброваскулярной патологии. // Матеріали конференції Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти”, том 1, №1, - 2005. Додаток, - С. 11.

АНОТАЦІЯ

Бовт Ю.В. Дисциркуляторна енцефалопатія у робітників сільськогосподарського виробництва (особливості формування, клініки та профілактики) –
Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України. Харків, 2006

В роботі проведено комплексне обстеження 150 хворих на