ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЦОДІКОВА ОЛЬГА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616-003.96-053.2-07-036+616-092.19

ОПТИМІЗАЦІЯ СИСТЕМИ ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ ТА КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ АДАПТАЦІЙНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ У ДІТЕЙ З УРАХУВАННЯМ СТАНУ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ОРГАНІЗМУ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ –2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, завідувач

відділення медико-соціальних проблем здоров’я сім’ї, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ)

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Лапшин Володимир Федорович, завідувач

відділення реабілітації дітей та вагітних жінок,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ)

доктор медичних наук, професор

Починок Тетяна Вікторівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор

Апанасенко Геннадій Леонідович, завідувач кафедри спортивної медицини та санології, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Провідна установа: Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться “ 13 “ червня 2006 року о 13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”,“Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 11 “ травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Укріплення здоров’я підростаючого покоління є пріоритетним соціальним завданням суспільства та держави [О.М. Лук’янова та співавт., 2004]. За умов неухильного зростання дитячої захворюваності практично всіх класів хвороб все більшої актуальності набувають проблеми ранньої діагностики і прогнозування порушень здоров’я з урахуванням індивідуальних особливостей стану адаптаційно-компенсаторних механізмів організму [М.П. Воронцов та співавт., 2001; Л.Г. Кравченко, 2002; Л.В. Квашніна та співавт., 2005].

У сучасних дослідженнях наводяться дані, що в Україні до 40 % дитячого населення мають порушення адаптаційних можливостей і перебувають у стані передхвороби, кожна третя дитина дошкільного віку належить до групи ризику виникнення функціональних і органічних захворювань [Л.В. Квашніна, 2000; Н.Г. Гойда, 2001; О.С. Івахненко та співавт., 2003; В.П. Неділько, 2004].

Саме зі збільшенням частки патологічних типів загальних неспецифічних адаптаційних реакцій (ЗНАР) організму: стресу, переактивації, напружених реакцій тренування й активації останнім часом пов’язують зниження резистентності та резервів адаптації, зростання частоти хронічних соціально значущіх хвороб [К.В. Бажан, 1998; М.В. Крижановська та співавт., 1999; І.В. Ніщета, 2004; Ю.Ю. Василенко, 2004]. Незбалансоване харчування, прийом надмірної кількості фармакологічних препаратів, психічне навантаження, обмежена рухова активність, погіршення екологічної ситуації – це неповний перелік факторів, що можуть впливати на стан здоров’я дітей. Унаслідок недостатньої сформованості і незрілості компенсаторно-пристосувальних та захисних механізмів організм дитини є особливо чутливим до дії несприятливих умов довкілля [О.В. Горішна, 2002; Ю.Е. Вельтищев, 1999; Б.А. Кобринский, 2000].

Дослідження адаптаційних можливостей організму і визначення їх зв’язку зі станом резистентності набувають своєї особливої актуальності й унаслідок значної поширеності та зростання у дитячій популяції осіб, схильних до повторних респіраторних захворювань [А.О. Андрущук та співавт., 2001; Т.В. Починок, 2001; В.Ю.Альбицкий и соавт., 2003]. Це так званий контингент диспансерного нагляду – діти, які хворіють на часті гострі респіраторні вірусні інфекції (ЧХД). Відсутність досі термінологічної єдності щодо чіткого визначення контингенту дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями, суперечності у підходах до критеріїв діагностики, ознаки поліпрагмазії в алгоритмах терапії та реабілітації спонукають педіатрів до переосмислення та модифікування концепції ЧХД [Н.Л. Аряев, 2005]. У сучасних наукових публікаціях підкреслюється необхідність обміркованих підходів до вибору імунокоригуючих лікарських препаратів у відновлювальному лікуванні зазначеного контингенту, диференційованого призначення антиоксидантів, вітамінів та мікроелементів [Т.В. Починок, 2001; О.Є. Абатуров та співав., 2003; Г.А. Самсыгина, 2004]. Нині аргументовано позитивно оцінюють використання немедикаментозних методик впливу на активність системи фізіологічного захисту організму (саногенез) дитини, зокрема преформованих фізичних факторів [Ю.Г. Антипкін та співавт., 2003; Ж.П. Гудзенко та співавт., 2003; В.Ф. Лапшин та співавт., 2004; В.П. Вавилова и соавт., 2002]. Заслуговує на увагу і валеологічна тактика оздоровчих заходів, зокрема, адекватного застосування загартовувальних процедур і фізичних навантажень, грамотного формування у дитини соматичної конституції [Г.Л. Апанасенко та співавт., 2000]. Втім, наукового обґрунтування методів саногенетичної корекції порушень адаптаційних процесів у дітей, технології імунореабілітації з урахуванням типологічних особливостей адаптаційного реагування організму дитини в літературі не знайдено.

Відсутність до останнього часу в системі надання первинної медико-санітарної допомоги дітям з рецидивуючими респіраторними інфекціями стратегії прогнозування й ранньої діагностики порушень адаптаційних можливостей організму обґрунтовує необхідність поглибленого вивчення патогенетичних механізмів їх формування з позицій індивідуально-типологічного підходу.

Еволюційне впровадження в систему охорони здоров’я інституту лікарів сімейної практики, перехід до системи медичних стандартів свідчать, що розробка діагностичних і прогностичних критеріїв ранніх порушень адаптаційних можливостей організму дітей та індивідуалізованих підходів до їх саногенетичної корекції є актуальною сучасною проблемою педіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок роботи пов’язаний з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти: дослідження є фрагментом НДР “Використання нетрадиційних методів лікування часто хворіючих дітей в амбулаторно-поліклінічних умовах” (номер держреєстрації 0100U004261), що виконувалася на кафедрі поліклінічної педіатрії ХМАПО. Частина роботи була виконана відповідно до угоди про наукове співробітництво між Центральною науково-дослідною лабораторією ХМАПО, кафедрою клінічної імунології і мікробіології ХМАПО, кафедрою генетики та цитології ХНУ ім. В.Н. Каразіна, відділом біофізики мембран НДІ біології ХНУ ім. В.Н. Каразіна, лабораторією біогеохімії ХНУ ім. В.Н. Каразіна.

Мета дослідження. Удосконалити оздоровчо-реабілітаційні заходи у дітей з порушеннями адаптаційних можливостей організму на основі вивчення патогенетичних механізмів їх формування, розробки методів ранньої діагностики та диференційованих підходів до саногенетичної корекції з урахуванням стану резистентності організму та прогнозу.

Задачі дослідження:

1. Оцінити стан здоров’я дітей дошкільного та раннього шкільного віку – мешканців м. Харкова, за групами здоров’я з урахуванням індивідуального стану резервних можливостей й особливостей неспецифічної резистентності організму.

2. Проаналізувати основні соціальні, медико-біологічні та гігієнічні чинники, що сприяють порушенням неспецифічної резистентності у дітей, визначити їх прогностичну інформативність і рангову значущість у формуванні рецидивуючих респіраторних захворювань .

3. Вивчити функціональний стан і клінічні особливості обстежуваних дітей шляхом визначення типу загальних неспецифічних адаптаційних реакцій організму: стресу, тренування, спокійної та підвищеної активації, переактивації з урахуванням рівня резистентності.

4. Виявити фізіологічні закономірності метаболічних, імунних, нейро-ендокринних та біоенергетичних процесів у дітей залежно від індивідуального варіанту адаптаційних реакцій за показниками, що характеризують прооксидантно-антиоксидантний баланс, електрокінетичний потенціал соматичних клітин, функціонування різних систем (гіпофізарно-наднирковозалозної, імунної, вегетативної).

5. Вивчити патогенетичні механізми формування адаптаційних реакцій у дітей з низьким рівнем резистентності організму та визначити показники, які за своєю інформативністю можуть стати діагностичними критеріями ранніх порушень стану здоров’я.

6. Створити математичну модель для індивідуального прогнозування рецидивуючих респіраторних захворювань та їх ускладнень, порушень нейроімуновегетативного гомеостазу і прооксидантно-антиоксидантних процесів.

7. Розробити комплекс оздоровчо-реабілітаційних заходів із застосуванням PILER-терапії і фітоімуномодуляторів у саногенетичній корекції адаптаційних процесів у дітей з низьким рівнем резистентності та вивчити його ефективність.

8. Обґрунтувати, розробити і впровадити в систему надання ПМСД дітям з низьким рівнем резистентності методи ранньої діагностики й прогнозу порушень адаптаційних можливостей організму та диференційовані підходи до їх саногенетичної корекції.

Об’єкт дослідження. Адаптаційні процеси у дітей дошкільного та раннього шкільного віку залежно від стану резистентності організму.

Предмет дослідження. Резервні можливості, функціональний стан системи неспецифічного імунного захисту, нейрогормональні та метаболічні зрушення у дітей з позицій багаторівневої системи адаптаційних реакцій та їх динаміка в процесі оздоровчо-реабілітаційних заходів.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, імунологічні, біохімічні, цитобіофізичні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше для педіатричної практики із застосуванням системного підходу до вивчення ролі первинних механізмів адаптації в генезі формування неспецифічної резистентності організму отримано нові дані щодо закономірностей розвитку адаптаційних можливостей у дітей: близькі взаємозв’язки порушень функціонування системи неспецифічного імунного захисту, нейрогормонального забезпечення, процесів метаболізму та біоенергетики залежно від типології адаптаційних реакцій.

Уперше встановлено клінічні та діагностичні критерії ранніх порушень здоров’я у дітей залежно від рівня резистентності та типу адаптаційної реакції організму за характеристиками стану мікроекології слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, прооксидантно-антиоксидантного балансу, параметрів ендокринної, імунної і вегетативної нервової систем, а також за показниками електричного потенціалу ядер букального епітелію.

Створено алгоритми для індивідуалізованого прогнозування рецидивуючих респіраторних захворювань та їх ускладнень, оцінки тяжкості порушень нейроімуновегетативного гомеостазу, діагностики функціонального стану системи імунного захисту, клінічної оцінки вираженості автоімунних процесів та алергічного синдрому.

Розроблено власну методику та програмовані режими PILER-терапії у дітей з рецидівуючими респіраторними захворюваннями і доведено їх високу ефективність у комплексі оздоровчо-реабілітаційних заходів.

Вперше на моделі програмованих режимів світлотерапії шляхом застосування математичного аналізу показників периферичної крові (метод кореляційних структур) вивчено типологічні особливості реагування організму дитини на оздоровчо-реабілітаційні заходи.

Науково обґрунтовано й розроблено систему надання ПМСД дітям дошкільного та раннього шкільного віку з низьким рівнем неспецифічної резистентності організму, яка базується на стратегії ранньої діагностики та прогнозування порушень адаптаційних можливостей і технології їх саногенетичної корекції.

Отримано 5 патентів на корисну модель: 4471, А61N5/06 “Спосіб профілактики гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей в умовах дошкільних закладів” (співавтори: Т.В. Колупаєва, Л.Д. Тондій, В.Г. Шахбазов, С.В. Бірюкова, Ж.М. Маніна). – Київ, 2005; 4476, А61N5/06 “Спосіб використання хромотерапії в етапній реабілітації часто хворіючих дітей” (співавтори: Т.В. Колупаєва, Л.Д. Тондій, В.Г. Шахбазов, С.В. Бірюкова, Ж.М. Маніна). – Київ, 2005; 4478, А61N5/06 “Спосіб діагностики ефективності фототерапії” (співавтори: Т.В. Колупаєва, Л.Д. Тондій, В.Г. Шахбазов). – Київ, 2005; 6204, А61N5/06 “Спосіб добору індивідуальних режимів фотовпливу поляризованим світлом у дітей із зниженою резистентністю” (співавтори: Т.В. Колупаєва, Л.Д. Тондій,). – Київ, 2005; 7296, А61В10/00 “Спосіб експрес-оцінки рівня соматичного здоров’я дітей” (співавтори: Т.В. Колупаєва, В.Г. Шахбазов). – Київ, 2005.

Практичне значення одержаних результатів. Розраховані регіональні вікові стандарти адаптаційних та резервних можливостей у дітей, які запропоновані для впровадження в практику лікувально-профілактичних закладів педіатричного профілю для експрес-оцінки функціонального стану здоров’я.

Обґрунтовані та розроблені критерії скринінгової та поглибленої діагностики ранніх порушень стану здоров’я дітей з урахуванням індивідуально-типологічних особливостей організму. Для практики охорони здоров’я на етапі надання ПМСД дітям створена математична модель індивідуального прогнозування частих і рецидивуючих респіраторних захворювань. Для умов спеціалізованих відділень стаціонарної допомоги дітям розроблено і запропоновано алгоритми: індивідуалізованого прогнозу ускладнень ГРВІ, оцінки тяжкості порушень нейроімуновегетативного гомеостазу та функціонального стану системи імунного захисту, клінічної оцінки вираженості автоімунних процесів та алергічного синдрому.

У дітей з низьким станом резистентності розроблено власну методику та програмовані режими PILER-терапії в комплексі оздоровчо-реабілітаційних заходів.

Удосконалена система надання ПМСД дітям з низьким рівнем резистентності організму на основі розробки методів ранньої діагностики й прогнозу порушень адаптаційних можливостей та диференційованих підходів до їх саногенетичної корекції.

Впровадження результатів досліджень в практику. За результатами досліджень видано методичні рекомендації для педіатрів і лікарів загальної практики “Цитобіофізична методика визначення рівня здоров’я дітей та підлітків”. Видано акти впровадження: “Применение светотерапевтического прибора “Биоптрон-1” в лечении острых и хронических заболеваний носоглотки у детей”, “Использование фитопрепарата “Смесь иммуномодулирующая” в этапной терапии и реабилитации часто болеющих детей”, “Использование парафармацевтика Echinacea Root в реабилитации ЧБД”, “Экспресс-оценка соматического здоровья детей в возрасте 2-16 лет по электрокинетическому потенциалу ядер буккальных клеток”, “Экспресс-оценка соматического здоровья школьников в возрасте 7-16 лет (по Г.Л. Апанасенко)”, “Использование индексных показателей периферической крови в системе поликлинического мониторинга часто болеющих детей”, “Экспресс-оценка уровня соматического здоровья детей по определению типа общей неспецифической адаптационной реакции организма (тест Л.Х. Гаркави)”.

Запропоновані принципи діагностики порушень адаптаційних можливостей організму та підходи до їх саногенетичної корекції впроваджені в роботу міських дитячих поліклінік №1, 23, 7, 14 (м. Харків), поліклінічних і спеціалізованих відділень ЦРЛ міст Суми, Лебедин, Умань, лікарських амбулаторій Харківської, Чернігівської, Черкаської та Луганської областей.

Наукові розробки дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі поліклінічної педіатрії і кафедрі фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним науковим дослідженням. Автором особисто опрацьовано ідею, обрано напрямки досліджень, узагальнено спеціальну літературу, визначено мету та завдання дослідження. Відбір хворих, клінічне спостереження й аналіз одержаних результатів, проведення режимів світлолікування було виконано дисертантом особисто. Автором створено комп’ютерну базу даних результатів обстеження; проведено статистичний аналіз досліджень із застосуванням комп’ютерних програм.

Особисто написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, науково обґрунтовані практичні рекомендації, розроблені діагностичні алгоритми. Автор підготовила до друку наукові праці, доповіді для виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлені й обговорені на І Українському з’їзді сімейних лікарів “Актуальні проблеми підготовки спеціалістів з сімейної медицини” (Львів, 2001 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Раціональне харчування. Роль біологічно активних добавок у забезпеченні здоров’я населення” (Дніпропетровськ, 7-8 листопада 2001 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Наука і практика – сімейній медицині” (Харків, 19-20 червня 2003 р.), Х Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (26-28 серпня 2004 р., Чернівці), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання фізіотерапії і медичної реабілітації” (Одеса, 28-29 вересня 2004 р.), ХХ та ХХІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (8-11 жовтня 2003 р., і 12-16 жовтня 2004 р., Ялта), V науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” (25-28 жовтня 2004 р., Ужгород), І з’їзді Російського товариства медичної елементології (Росія, Москва, 9-10 грудня 2004 р.), 11-му з’їзді педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі ” (7-10 грудня 2004 р., Київ), ІІ Міжнародній конференції “Біоптрон-світлотерапія-2005” (Київ, 22 січня 2005 р.), V Конференції фізіотерапевтів та курортологів Автономної Республіки Крим “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (14-16 квітня 2005 р., Євпаторія), І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Методологічні аспекти регуляції антиген-структурного гомеостазу нервовою, ендокринною та імунною системами” (Запоріжжя, 11-13 травня 2005 р.), на засіданнях Харківського обласного наукового товариства імунологів (2002 – 2004 рр.).

Публікації. Результати досліджень наведені у 14 журнальних статтях і 7 працях у наукових збірниках, рекомендованих ВАК України, в 1 міжнародному журналі, 28 тезах конференцій, з’їздів, конгресів. Отримано 5 патентів на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 315 сторінках тексту, обсяг якого включає вступ, огляд літератури, п’ять розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 96 таблицями, 20 рисунками, які займають 23 сторінки. Перелік використаних джерел налічує 417 найменувань, що займає 42 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Проведено скринінгове клініко-лабораторне дослідження 602 дітей (306 хлопчиків і 296 дівчинок) дошкільного та раннього шкільного віку (середній вік 5,52±0,49 р.), мешканців м. Харкова, які перебували під спостереженням в умовах дитячої поліклініки.

Серед залучених до дослідження 361 дитина (188 хлопчиків і 173 дівчинки) хворіла на рецидивуючі респіраторні захворювання (РРЗ) – основна група, 241 дитина (118 хлопчиків і 123 дівчинки) – епізодично хворіла (ЕХД) на ГРВІ – група порівняння. Верифікацію належності дитини до категорії тих, хто хворіє на рецидивуючі ГРВІ, проводили згідно з критеріями, запропонованими В.Ю. Альбицким (2003 р.). Так, для дітей віком 2-3 р. належність до вищеназваної групи визначалася 6 епізодами і більше, 4 р. – 5 епізодами і більше, 5-6 років – 4 епізодами і більше, старше 7 років – трьома випадками респіраторних захворювань і більше за останні 12 міс. Обстежували дітей у періоді клініко-лабораторної ремісії, не раніше 3 тижнів після закінчення останнього епізоду захворювання.

Структура захворювань визначалася відповідно до рекомендованої ВООЗ Міжнародної статистичної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Клінічне дослідження дітей із визначенням груп здоров’я (Наказ МОЗ України № 434 від 29.11.2002 р.) доповнювали методики експрес-оцінки здоров’я за резервними можливостями, а саме: вивчення цитобіофізичного потенціалу ядер букального епітелію (метод В.Г. Шахбазова, 1986) і аналіз системи індексів з їх формалізованою оцінкою у 100 школярів (за методом Г.Л. Апанасенко, 1989).

У 179 дітей з РРЗ і 90 ЕХД за вмістом лімфоцитів (%) у периферичній крові, взятої з пальця, визначали тип загальної неспецифічної адаптаційної реакції (ЗНАР) організму: стрес, тренування, спокійна та підвищена активація, переактивація (тест Л.Х. Гаркави, 1990). Подальше комплексне обстеження дітей і поглиблене вивчення механізмів забезпечення адаптаційних процесів проводилося саме з урахуванням типу ЗНАР та рівня резистентності організму.

Мікроекологію слизових оболонок визначали шляхом дослідження мікрофлори слизової оболонки глотки з виділенням та ідентифікацією штамів мікроорганізмів загальноприйнятими методами (Наказ МОЗ СРСР № 535, 1985; О.П. Сельнікова та співавт., 2004). Кількість мікробних тіл (колонії утворюючих одиниць – КУО) виражали у вигляді десяткового логарифма (lg КУО /мл).

Вміст секреторного імуноглобуліну А (SigA) у слині вивчали методом імуноферментного аналізу (ІФА), активність лізоциму у слині – методом колориметрії на ФЕК КСК-3. Слину збирали без попередньої стимуляції вранці, натще.

Для оцінки стану клітинної ланки імунітету проводили вивчення кількісного вмісту популяцій та субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції з використанням панелі моноклональних антитіл, в яку входять антитіла для виявлення поверхневих диференційованих антигенів СD3+, СD4+, СD8+, СD19+ ('' Сорбент ЛТД'', Росія, м. Москва). Для визначення дисбалансу субпопуляцій, що регулюють антитілогенез, застосували імунорегуляторний індекс (ІРІ), який становить відношення величин вмісту показників СD4+ до СD8+. Стан гуморальної ланки імунітету аналізували за визначенням концентрації сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgА, IgМ) методом ІФА (“Вектор БЕСТ”, Росія, м. Новосибірськ). Додаткова характеристика гуморального ланцюга одержана за допомогою визначення активності комплементу (за 50 %-вим гемолізом) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (А.И. Карпищенко и соавт., 1999). Функціональну активність системи неспецифічного захисту характеризували за ступенем активності киснезалежного метаболізму фагоцитів за реакцією відновлення нітросинього тетразолія (НСТ) з подальшим розрахунком фагоцитарного резерву (співвідношення показників спонтанного та індукованого НСТ-тестів), а також за оцінкою стану фагоцитозу (фагоцитарне число) (Л.Є. Лаповець, 2002). Кров для імунологічних досліджень забирали із ліктьової вени вранці натще.

З метою діагностики імунологічної дисфункції використовували різні співвідношення клітин, які беруть участь у формуванні імунної відповіді і дозволяють опосередковано визначати приховану інтоксикацію. Так, застосовуючи показники периферичної крові, обчислювали 4 індекси: лейкоцитарний індекс інтоксикації (Я.Я. Кальф-Калиф, 1950), лейкоцитарний індекс інтоксикації за спрощеною формулою (В.К. Островский, 1983), нейтрофільно-лімфоцитарний коефіцієнт (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990), загальний індекс активності запалення (Ю.И. Ткач та співавт., 2003).

Ендокринний статус оцінювали методом ІФА за концентрацією у сироватці крові гормонів передньої частки гіпофізу – тиреотропного гормону (ТТГ) і пролактину, гормону надниркових залоз – кортизолу (виробник ООО “Хема-Медика”, Росія).

Вимірювання вмісту гідроперекисів ліпідів (ГПЛ) у сироватці крові проводили на двопроменевому спектрофотометрі Specord UV VIS за методом Asakawa et al., (1980). Вміст гідроперекисів ліпідів розраховували в еквівалентній кількості малонового діальдегіду (МДА). Глутатіонпероксидазну активність (ГПА) визначали спектрофотометрично при 340 нм (В.З. Ланкин и соавт., 1976). Антиокиснювальну активність (АОА) сироватки крові визначали за її здатністю гальмувати накопичення ТБК-активних (тіобарбітурової кислоти) продуктів перекисного окиснення ліпідів при інкубації суспензії жовточних ліпопротеїдів (Г.И. Клебанов и соавт., 1988).

Стан вегетативної регуляції серцевого ритму вивчали за допомогою комплексної комп’ютерної діагностичної системи “Кардіо” (Україна) на підставі математичного аналізу синусового серцевого ритму методом варіаційної пульсметрії. Для вивчення статистичних параметрів ритму серця вимірювали послідовно 400 кардіоінтервалів R-R, групували їх у діапазоні від 0,40 до 1,30 с, виділяючи 20 діапазонів (Р.М. Баевский, 1979). Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) оцінювали за ІН1, який був отриманий за даними КІГ у горизонтальному положенні дитини (1-й запис). Вегетативну реактивність (ВР) визначали за відношенням ІН2 /ІН1. ІН2 був отриманий за даними КІГ під час кліноортостатичної проби (2-й запис) (Н.А. Белоконь и соавт., 1987).

При виконанні дослідження використано низку клініко-статистичних методів, зокрема, тих, які базуються на варіаційній статистиці, імовірнісному розподілі ознак та способах оцінки вірогідності одержаних результатів. Середні значення показників та їх похибки визначали за формулою середнього значення відносних показників. Ступінь вірогідності різниці між середніми значеннями визначали, застосовуючи критерій Стьюдента. Різницю між середніми двох груп вважали вірогідною при t?2, що відповідає високому рівню надійності результатів (понад 95,0 %) та високому рівню вірогідності (р<0,05). Для оцінки діагностичної значущості клінічної цінності методів оцінки РРЗ в групах порівняння застосовували величини сили впливу фактора (з2) та його інформативності (I; біт) за умов вірогідної значущості кожного з цих факторів, які обчислювали за стандартною методикою та із застосуванням адаптованої статистичної програми (Е.В. Гублер, 1990). Оцінку особливостей ефекту світлолікування проводили на підставі математичного аналізу показників клінічного аналізу крові методом кореляційних структур (А.М. Зосімов, 1993).

Математичне та статистичне опрацювання даних було проведено на комп’ютері IBM PC за допомогою Microsoft Excel 2000.

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Розподіл дітей за групами здоров’я показав, що з нормальним розвитком та нормальним рівнем функцій організму (І група здоров’я) було 115 дітей (19,1 %). Функціональні та деякі морфологічні відхилення (ІІ група здоров’я) зареєстровані у 270 дітей (44,9 %). Хронічні захворювання у стані субкомпенсації зі збереженням функціональних можливостей (ІІІ група здоров’я) зафіксовані у 217 дітей (36,0 %).

При аналізі структури захворювань відповідно до МКХ-10 визначено, що серед усіх випадків захворювань провідне місце займають хвороби органів дихання (51,6 %) і хвороби органів травлення (32,2 %). Патологія шкіри і підшкірної основи складала 17,1 % випадків, хвороби системи кровообігу – 12,2 %, вроджені аномалії – 11,9 %, захворювання нервової системи і органів чуття – 9,8 %, хвороби сечостатевої системи 8,9 %, психічні розлади 6,4 %, хвороби кісток і сполучної тканини – 5,4 %. Слід додати, що більше половини захворювань різних класів (63,1 %) було діагностовано вперше при проведенні комплексного дослідження.

Відмічено, що у 61,6 % дітей ІІ групи і 89,4 % осіб ІІІ групи здоров’я реєструвалася значно вища, ніж у їх одноліток в групі спостереження (згідно з критеріями В.Ю. Альбицкого, 2003) частота захворюваності на ГРВІ. Це дало підстави віднести 361 особу до категорії дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями (ДРРЗ). Контингент з високою опірністю до респіраторних інфекцій (ЕХД) складала 241 особа (47,3 % із них були І групи, 43,2 % ІІ групи і 10,5 % ІІІ групи здоров’я). В подальшому оцінку стану здоров’я проводили з урахуванням стану резистентності – частоти епізодів респіраторних захворювань.

Контингент ДРРЗ ІІ групи здоров’я формувався переважно із дітей дошкільного віку (42,5 % осіб були у віці до 3 років і 48,5 % – від 3 до 5 років). Віковий склад ДРРЗ ІІІ групи здоров’я був представлений, головним чином, дітьми раннього шкільного віку (у 65,5 % випадків) і рідко – віком до 3 років (1,5 %).

У підході до оцінки основних соціальних, медико-біологічних та гігієнічних чинників, що сприяють порушенням неспецифічної резистентності організму дитини, використано алгоритм розпізнавання ознак, виявлення їх діагностичної інформативності, ранжування за інформативністю та складання діагностичних таблиць. Із 45 факторів (дані анамнезу), які підлягали однофакторному дисперсійному аналізу, 28 чинили вплив на формування у дітей частих та рецидивуючих респіраторних захворювань. До десяти головних було включено: характер вигодовування дитини (раннє штучне вигодовування), наявність аномалій конституції (діатези); виникнення першого епізоду респіраторного захворювання ще на 1-му році життя; хронічні хвороби батьків (патологія шлунково-кишкового тракту по лінії батька та онкологічні і серцево-судинні захворювання у матері); нездоровий спосіб життя батька (зловживання алкоголем і паління); перинатальні ускладнення (гіпоксичні стани плоду, наявність патології вагітності у матері). Серед факторів частої захворюваності у дітей було встановлено й інші, наприклад паління матері, кесарів розтин у пологах, неповний склад сім’ї, низький матеріальний рівень родини тощо, однак за силою впливу і рівнем інформативності вони були менш суттєвими, ніж перші десять зазначених. Логічним завершенням попередньої роботи з вивчення факторів ризику і опрацювання даної інформації методом загрозометричного аналізу було складання діагностичної таблиці й розробка алгоритму індивідуального прогнозування рецидивуючих респіраторних захворювань.

При клінічному дослідженні у кожної третьої дитини основної групи відзначено наявність скарг щодо здоров’я, водночас загальне самопочуття дітей залишалося задовільним. Прояви вегетативної дисфункції виявлено у 57,8±2,5 % ДРРЗ (у групі ЕХД 24,1±2,0 %), симптомокомплекс неспецифічної хронічної інтоксикації – у 34,6±2,2 % (10,7±1,7 % у ЕХД), абдомінальний синдром – у 53,1±2,8 % (32,7±2,2 % у ЕХД), диспептичні явища –у 59,2±2,6 % (39,4±2,3 % у ЕХД) (р<0,05). Патологія з боку носоглотки, лімфоаденопатії у ДРРЗ також реєструвалися частіше, ніж у групі порівняння.

Оцінка фізичного розвитку дітей показала, що серед ДРРЗ 2,8±0,9 % становили діти з високим та 10,5±1,6 % – вище середнього рівнем фізичного розвитку (серед ЕХД відповідно 5,4±1,5 % та 15,4±2,3 %) (р<0,05). В основній групі частка дітей із середнім рівнем розвитку була меншою, ніж у групі порівняння: 59,0±2,6 % проти 68,5±3,0 %, а з рівнем фізичного розвитку нижче середнього (16,9±2,0 %) та низьким (10,8±2,6 %), – відповідно 8,2±1,8 % та 2,5±1,0 % в групі порівняння (р<0,05). Серед 52,1±2,7 % ДРРЗ були розвинені гармонійно, а 47,9±2,7 % мали дисгармонійний розвиток (в групі ЕХД відповідно 73,9±3,0 % та 26,1±1,9 %) (р<0,05). Серед дисгармонійно розвинених як в основній, так і у групі порівняння переважали діти з дефіцитом маси тіла.

Розмаїття скарг, функціональних та структурно-морфологічних порушень як ознака гетерогенності контингенту показало неможливість виявлення специфічних клінічних ознак окремо для ІІ і ІІІ груп здоров’я. З метою виявлення преморбідних станів, а також встановлення взаємозв’язку між станом здоров’я, рівнем резистентності і групою здоров’я проведено скринінгове клініко-лабораторне дослідження дітей з позицій оцінки функціонально-резервних можливостей організму. Так, найбільша кількість осіб з високим рівнем резервних можливостей реєструвалася у епізодично хворіючих дітей І і ІІ груп здоров’я (55,0 % і 55,6 %), тобто практично здорових дітей. Серед практично здорових дітей встановлено й найменшу кількість осіб з низькими резервними можливостями (10,0±6,7 %). Найбільша кількість дітей з низькими резервами організму була притаманна контингенту з клінічною симптоматикою і порушеннями резистентності – ДРРЗ ІІІ групи здоров’я (33,0±10,3 %). Середній рівень резервів зустрічався однаково часто серед дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями ІІ і ІІІ груп здоров’я (41,0±9,1 % і 38,0±10,6 %) і ЕХД ІІІ груп здоров’я (42,0±14,2 %).

Схожі дані одержані при вивченні показників біоенергетичного гомеостазу, який оцінювали за відсотком електронегативних ядер (% ЕНЯ) букального епітелію (БЕ). Встановлено, що величина заряду ядра соматичної клітини (інтегральний показник біологічного віку), не стільки пов’язана з групою здоров’я, як з рівнем функціонального стану організму. Серед дітей І, ІІ та ІІІ груп здоров’я, незалежно від рівня неспецифічної резистентності, зустрічаються особи з різними характеристиками біологічного віку (БВ): з відставанням, прискоренням і відповідністю паспортному. Втім, питома вага таких типів БВ у кожній групі здоров’я є неоднаковою. Кількість осіб з характеристиками ЕНЯ % БЕ, що вказують на відповідність біологічного віку (величини % ЕНЯ знаходяться у межах 25-75 центилей), була найбільшою серед практично здорових дітей (70,2±4,3 % осіб І групи і 68,3±4,0 % дітей з епізодичною захворюваністю ІІ групи здоров’я). Ці діти були віднесені до категорії “здоров’я”. Знижені характеристики ЕНЯ % БЕ, як інтегральні показники “відставання” біологічного віку, зустрічалися у всіх групах здоров’я, але частіше – у дітей ІІ і ІІІ групи здоров’я з РРЗ (33,0±3,6 % і 44,8 ±3,6 %). “Прискорення” біологічного віку (підвищені показники енергопотенціалу клітин) також траплялося серед усіх груп здоров’я, але найменшою мірою – серед дітей І групи здоров’я (7,9±2,5 %), а найбільшою – у ДРРЗ ІІІ групи здоров’я (19,6±2,8 %).

Якщо значення % ЕНЯ БЕ знаходилися у діапазоні від 10 до 25 та від 75 до 90 центилей, ми розглядали їх як відхилення, що відповідають стану “передхвороби”. Такі характеристики зареєстровано переважно у дітей І та ІІ груп здоров’я. Показники % ЕНЯ у діапазоні від 0 до 10 та від 90 до 100 центилей зустрічалися серед дітей з клінічною симптоматикою, морфологічними порушеннями, зниженою резистентністю організму і були асоційовані з поняттям “хвороба” (переважно ДРРЗ ІІІ групи здоров’я).

Для з’ясування неоднорідності досліджуваних дітей з позицій розбіжностей конституціонального характеру 179 дітей основної групи і 90 осіб групи порівняння за показниками частки лімфоцитів у лейкоцитарній формулі крові були протестовані на предмет визначення типу загальної неспецифічної адаптаційної реакції (ЗНАР) організму: стресу, тренування спокійної та підвищеної активації, переактивації з подальшим зіставленням з характеристиками стану здоров’я.

Аналіз структури захворювань дітей з урахуванням належності до типу ЗНАР дозволив визначити, що рангове місце і питома вага деяких класів хвороб у контингенту ДРРЗ були варіабельними. У дітей з адаптаційною реакцією стресу, тренування, спокійної активації та переактивації після ЛОР-патології (аденотонзиліт) друге рангове місце займали хвороби травної системи. У дітей основної групи з реакцією підвищеної активації перше рангове місце займала гастроентерологічна патологія (гастродуоденіт, холецистит). Хвороби кісток і сполучної тканини (дисплазія сполучної тканини) були на третьому місці майже при всіх типах ЗНАР, крім реакції переактивації (у зазначеній групі на третьому місці знаходилася патологія шкіри – дерматити). Четверте місце серед осіб із ЗНАР стресу і підвищеної активації займала ендокринна патологія (гіперплазія щитоподібної залози), у дітей з реакцією тренування – патологія шкіри (дерматит), у осіб з реакцією спокійної активації – захворювання нервової системи (органічні ураження ЦНС), а при переактивації – хвороби сечостатевої системи (пієлонефрит). Питома вага дисплазії сполучної тканини серед різних типів ЗНАР також була неоднаковою, а саме: при реакції стресу – у 12,2±2,7 %, а підвищеної активації – у 6,5±2,1 % випадків. Це стосується і дерматиту: у дітей, яким були притаманні реакції переактивації, він складав 11,5±2,7 %, стресу – 2,0±1,2 %, а при реакції підвищеної активації зовсім не зареєстрован. Привертає також увагу різна частота випадків пієлонефриту, яка складала у ДРРЗ з типом ЗНАР переактивації 10,1±2,6 % випадків, а при ЗНАР тренування – 2,4±1,2 %. За рахунок гіперплазії щитоподібної залози І-ІІ ступеня привернули увагу діти зі ЗНАР підвищеної активації, у яких зазначена патологія реєструвалася у 5,8±2,0 % (у порівнянні – при ЗНАР спокійної активації – 2,5±0,9 %).

Слід додати, що у 57,6 % дітей основної групи дослідження виявило поліморбідний стан, який інтегрально відбитий у індексі поєднаної патології і становить 3,39 (серед ЕХД зазначений індекс дорівнює 1,74).

У дітей усіх вікових груп (незалежно від рівня резистентності) встановлено залежність енергетичного гомеостазу від типу адаптаційної реакції: повільне збільшення величини заряду ядра соматичної клітини у такій послідовності ЗНАР: стрес, тренування, спокійна і підвищена активація, переактивація. При міжгруповому аналізі показники енергопотенціалу вірогідно розрізнялися (p<0,05) тільки у віці до 6 років, а саме: у дітей із зниженою резистентністю величини % ЕНЯ БЕ були нижчими, ніж у ЕХД при реакції стресу (7,76 ±0,35 % і 9,83±0,47 %) і спокійної активації: (9,85±0,47 % і 11,87±0,61 %), і були вищими при реакції переактивації (15,30±0,75 % проти 13,34±0,67 %). Щодо інтегральної оцінки біологічного віку, то його відповідність паспортному зареєстровано у ЕХД при ЗНАР тренування, спокійної та підвищеної активації. Затримка біологічного віку була притаманна майже всім дітям із реакцією стресу, а також ДРРЗ при реакції тренування. Прискорення біологічного віку спостерігалося переважно в основній групі при реакції переактивації. Таким чином, встановлено, що ернергетичний гомеостаз у дітей визначається типом адаптаційної реакції організму та рівнем неспецифічної резистентності.

З’ясовано і типологічні закономірності стану бактеріальної флори БЕ: істотне зниження природної бактеріальної колонізації при реакції стресу (у основній та контрольній групі) і реакції тренування (ЕХД). При зазначених реакціях у епітеліоцитах виявлено підвищення вмісту лімфоцитів та наявність вакуолей, що є ознакою інтенсивного росту бактерій на слизових оболонках і проявами метаболічних порушень макроорганізму. У кожної четвертої дитини незалежно від типу ЗНАР і стану резистентності виявлені зміни архітектоніки епітелію у вигляді двоядерних клітин (маркер антропогенного забруднення довкілля); 81,1 % таких дітей мешкають у екологічно несприятливому районі або їх батьки працюють на виробництві зі шкідливими умовами праці.

З позицій біомаркерного підходу і з метою індикації типологічних особливостей гомеостазу вивчалися кількісні та якісні характеристики мікробіоценозу слизової оболонки глотки. Так, найвища колонізація б-стрептококами, г-стрептококами і непатогенними нейсеріями встановлена у дітей з реакціями спокійної та підвищеної активації. Найнижчі характеристики природної колонізації виявлені при реакції стресу. Показники нормальної мікрофлори ЕХД при ЗНАР тренування були наближені до таких при реакції стресу, що демонструє зниження імунобіологічної реактивності макроорганізму. Вірогідна міжгрупова різниця (p<0,05) за обсіменінням б-стрептококами і г-стрептококами встановлена майже при всіх типах ЗНАР, непатогенними нейсеріями – при реакції переактивації.

Найбільша інтенсивність контамінації слизової оболонки глотки патогенними стрептококами (Str. рyogenes) встановлена в осіб з реакціями стресу і переактивації незалежно від стану резистентності організму. Цей факт свідчить про підвищений ризик інфікування дітей (виникнення стрептодермії, абсцесів, лімфаденітів, ангін і пов’язаних з ними наслідків), а також сенсибілізації організму у вигляді дерматитів та ін. У контингенту з реакціями стресу та тренування відмічено збільшення інтенсивності колонізації Str. Pneumoniae, що дозволяє вважати його найбільш загрозливим до виникнення пневмонії (крупозної) та інших запальних патологічних процесів (отитів, менінгітів, гайморитів, ендокардитів).

Найвищий рівень колонізації слизової оболонки глотки патогенними стафілококами спостерігався у контингенту з реакцією стресу (ДРРЗ), тренування (основна та контрольна група) і переактивації (ЕХД), що, на наш погляд, може вказувати на зниження системи протиінфекційного захисту організму і ризик виникнення запальних процесів. Постійне носійство St. aureus у дітей з реакціями стресу і тренування відносить даний контингент до категорії “злісного” носійства, що спричиняє у колективах масові стафілококові захворювання.

При реакції стресу була найвищою й інтенсивність контамінації слизових оболонок глотки H. Influenzae. Тенденція підвищення кількості зазначених мікроорганізмів на слизових оболонках глотки ДРРЗ простежується при всіх типах ЗНАР, що свідчить про порушення імунорезистентності та ризик інвазії інфекції з формуванням різноманітної клінічної симптоматики. Щодо висівання інших умовно-патогенних мікробів (Moraxella, Candida), то їх кількість також була найвищою при патофізіологічних типах реакцій адаптації – стресу і переактивації, а також у дітей з низьким станом резистентності при реакції адаптації тренування. Слід додати, що посилення розмноження Candida у зазначених групах, очевидно, є свідченням нераціонального застосування антибіотиків, які пригнічують життєдіяльність нормальної мікрофлори організму.

Встановлено особливості показників формули крові при різних типах ЗНАР. Найнижчі показники рівня гемоглобіну спостерігалися в ЕХД при реакції стресу (120,72±1,09 г/л), найвищі – у дітей обох груп з активаційними реакціями (130,75±1,53 г/л). Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була найвищою у ДРРЗ при реакції стресу (13,12±0,63 мм/г), найменшою – у ЕХД при переактивації (4,94±0,39мм/г). У дітей з низькою резистентністю, порівняно з ЕХД, показники ШОЕ були вищими (p<0,01) при реакціях переактивації і стресу, а при ЗНАР тренування залежність була зворотною. Цей факт може свідчити про більш серйозні зміни у складі білкових фракцій крові ЕХД, ніж у ДРРЗ при зазначеній вище реакції адаптації. Загальна кількість лейкоцитів варіювала: була найменшою при ЗНАР переактивації, а найбільшою – при реакції стресу (основна та контрольна група) та тренуванні у ЕХД. Той факт, що показники загальної кількості лейкоцитів у ЕХД з реакцією тренування і стресу не відрізняються (8,64±0,59·109/л), ми пов’язуємо з напруженням механізмів адаптації у цього контингенту. Найвищі показники вмісту паличкоядерних лейкоцитів встановлені у дітей з низьким рівнем резистентності з реакцією стресу (12,09±1,72 %), найменші – при реакції переактивації (1,94±0,03 % у ЕХД і 2,18±0,19 % у ДРРЗ). Гіперсегментація нейтрофілів зареєстрована при ЗНАР стресу в ЕХД і ДРРЗ (55,61±1,42