Міністерство охорони здоров’я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

На правах рукопису

УДК 612.821+616.89

ЧУМАЧЕНКО Олена Станіславівна

медико-психологІчНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРи

СОМАТОФОРМНиХ Розладів В АМБУЛАТОРНО-ПОЛіКЛіНіЧній ПРАКТИці за Умов великоГО ПРОМисловОГО ЦЕНТРу

19.00.04 медична психологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків ? 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник | Доктор медичних наук, професор

Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри психотерапії.

Офіційні опоненти | Доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО Олександр Григорович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри сексології та медичної психології

Доктор медичних наук, професор

Бабюк Ігор Олексійович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології факультету післядипломної освіти

Провідна установа | Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України (м. Дніпропетровськ)

Захист відбудеться “4____” __липня_________ 2006 р. о _11-ій____ годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради К 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “_2___”__червня__________ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат психологічних наук, доцент Н.К. Агішева

основний зміст роботи

Актуальність теми. Інтенсивний розвиток сучасного суспільства обумовив формування умов, що негативно впливають на організм людини і популяцію в цілому: погіршення екології, збільшення соціально обумовлених стресогенних факторів, зростання кількості і масштабів техногенних катастроф, виникнення цілого ряду нових і патоморфоз існуючих захворювань.

Зміни структури захворюваності відбуваються з випереджаючим зростанням психогенно-невротичних та психосоматичних захворювань: за даними світових та вітчизняних досліджень до 50 — 60% пацієнтів загальносоматичної мережі мають недіагностовані невротичні та депресивні розлади (Н. Сарториус 1997; О.К. Напрєєнко, 2001, 2004; Н.О. Марута 1996, 2003, 2004; В.Д. Мішиєв, 2002, 2003; В.С. Підкоритов, С.В. Чайка, 2003).

Останнім часом у структурі неврозів стрімко збільшується питома вага соматовегетативних і неврологічних компонентів, відповідно зменшується “чисто” психічна симптоматика. Введена у МКХ-10 рубрика соматоформних розладів (CФР) містить у собі три базисних компоненти: істеричні розлади, органні неврози, вегетосудинну і нейроциркуляторну дистонію.

Однак, широко розповсюджена в колишні роки неврологічна доктрина вегетосудинної і нейроциркуляторної дистонії виявилася досить стійкою

Особливі складності в класифікаційній рубрикації соматоформних розладів викликають стани, що раніше діагностувалися як вегетосудинна і нейроциркуляторна дистонії.

Виражений клінічний патоморфоз соматоформних розладів, значне розширення їх класифікаційної рубрикації і збільшення питомої ваги соматичної патології, перебіг якої відбувається з включенням межових психічних розладів, вимагає перегляду й уточнення критеріїв диференціальної діагностики і створює передумови для розробки нових психодіагностичних і психокорекційних підходів. (Б.В. Михайлов, 2003; Н.О. Марута, 2001, 2003; В.В. Кришталь із співавт. 2004)

Особливої уваги вимагає проведення диференціальної діагностики із соматичними захворюваннями, тривожно-депресивними й іпохондричними розладами (В.П. Самохвалов, 2003; С.Є. Казакова, 2004).

Варто враховувати, що диференціальна діагностика із соматичними розладами особливо утруднена при їх одночасному співіснуванні. У практиці інтернистів часто недооцінюється психічний стан таких хворих і фокус уваги лікаря зміщається убік лікування соматичної патології, що, як правило “виявляється”, і нею цілком порозумівається стан пацієнта. (О.І. Сердюк, 2004) Подібна тактика сприяє хронизації соматоформного розладу. У той же час, імовірність появи незалежного соматичного розладу в хворих із соматоформними розладами не нижче, ніж в інших людей того ж віку. Зміна акцентів у скаргах хворих чи їх стабільність повинна бути підставою для продовження заглибленого обстеження.

Терапія соматоформних розладів має містити у собі широке коло лікувальних і профілактичних заходів, в т.ч. психотерапевтичної та психокорекційної скерованості. Але їх застосування носить дещо емпіричний характер і здебільшого будується від методу і не за об’єктивними критеріями.

Величезне практичне значення має той факт, що відповідні психічні розлади можуть не усвідомлюватися самим хворим або диссимулюватися. Хворі звичайно противляться спробам обговорення можливості психологічної обумовленості симптомів, навіть при наявності виразних депресивних чи тривожних проявів. Унаслідок цього базисним напрямком у лікуванні хворих на соматоформні розлади в даний час є психотерапія. Використовується практично весь спектр сучасних форм і методів психотерапії..

У той же час клінічний патоморфоз невротичних та соматоформних розладів, зміна клінічних і класифікаційних уявлень й органічної патології, перебіг якої супроводжується психічними розладами, потребують перегляду та діагностичних крітеріїв та терапевтичних підходов.

Особливо актуальною ця проблема стає у зв’язку з реформуванням системи охорони здоров’я із виделенням як провідної ланки первинної медико-санітарної допомоги.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти: “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, крітерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)” (№ державної реєстрації 0101U001866).

Мета та задачи дослідження. Метою дисертаційної роботи є розробка принципів медико-психологічної корекції соматоформних розладів на основі вивчення їх структури і особистісно-психологічних особливостей хворих в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Для досягнення цієї мети поставлені наступні задачі:—

проаналізувати патопсихологічну структуру соматоформних розладів на сучасному етапі в амбулаторній мережі.—

вивчити особистісно-психологічні особливості хворих на соматоформні розлади; —

розробити диференціально-діагностичні критерії відмежування соматоформних розладів;—

розробити принципи медико-психологічної корекції соматоформних розладів;—

розробити організаційні форми надання допомоги пацієнтам з соматоформними розладами.

Об’єкт дослідження — соматоформні розлади.

Предмет дослідження — медико-психологічні та клініко-психопатологічні особливості та закономірності структури, розповсюдженості та диференційної діагностики соматоформних розладів.

Методи дослідження: патопсихологічні, клініко-психопатологічні; соціологічні, клініко-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Науковою новизною дисертації є визначення медико-психологічних характеристик, структури і поширеності соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці в умовах великого промислового центру. Встановлені їх компонентні — особистісні, психологічні, соціально-психологічні, соціальні складові формування соматоформних розладів.

Встановлені 4 основні патопсихологичні механізми формування СФР.

Виявлені основні типи особистісного реагування на хворобу, що характерні для хворих на СФР.

Новим є підхід до соматоформних розладів з позицій їх диференціальної діагностики в умовах амбулаторно-поліклінічного прийому і розробка нових організаційних форм обслуговування відповідних контингентів пацієнтів.

Розроблені крітерії диференціації психокорекційних заходів.

На основі проведених досліджень одержані нові дані для відповідних розділів медичної психології, медицини, психотерапії, медичної соціології.

Практичне значення одержаних результатів

Проведені дослідження дозволили сформувати уявлення про медико-психологічні особливості, структуру і поширеність соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці.

Встановлені основні зміни емоційної сфери та варіанти когнітивно-оціночного реагування у хворих на СФР.

Встановлені особистісно-психологічні характеристики хворих на соматоформні розлади.

Розроблені критерії диференціальної діагностики соматоформних розладів.

Розроблені принципи медико-психологічної корекції соматоформних розладів.

Проведена розробка і апробація і впровадження нових форм надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з соматоформними розладами.

Запропоновані терапевтичні розробки впроваджені до лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача

Автором запропонована і сформульована наукова проблема, розроблена методика дослідження, самостійно обстежені хворі на невротичні і соматоформні розлади. Самостійно проведено клініко-психопатологічне , патопсихологічне, соціологічне обстеження хворих, проведена психокорекційна робота, статистична обробка і інтерпретація одержаних результатів.

Апробація результатів дисертації

Результати проведених досліджень були доповідані і обговорені на таких конференціях і конгресах:—

“Психотерапія в психіатрії і наркології”: VI Всеукраїнська науково-практична конференція НЛПУ, присвячена 125-річчю з дня народження проф. К.І. Платонова і 105-річчю з дня народження проф. І.З. Вельвовского (Харків, 3 — 4 квітня 2003 р.); —

“Психоневрологія ХХІ сторіччя”: ІІ Національний конгрес неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 11 — 14 червня 2002 р.); —

“Сучасна психотерапія: теоретичні проблеми та практика”: Міжнародна науково-практична конференція (Харків, 2 — в 4 грудня 2004 р.).

Результати обговорювалися на засіданнях Харківського Медичного товариства (товариство психотерапевтів), Національної ліги психотерапії, психосоматики і медичної психології України, кафедри психотерапії і кафедри соціальної медицини, управління і бізнесу в охороні здоров'я ХМАПО.

Результати впроваджені в діагностичний і терапевтичний процеси Харківської міської клінічної поліклініки № 8, Харківської міської поліклініки №9, навчальний процес кафедри психотерапії ХМАПО.

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, у тому числі 4 статті в спеціалізованих наукових журналах, що рекомендовані ВАК України, і 4 тези у матеріалах конференцій та конгресів.

Структура і обсяг дисертації

Дисертація об’ємом 176 сторінок машинописного тексту складається з введення, оглядового розділу, глави, присвяченій характеристиці методів дослідження і контингентів обстеження, п’яти розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаної літератури, що включає 274 джерел (248 — авторів країн СНД, 26 — зарубіжних).

основний зміст роботи

Було обстежено 727 пацієнтів (420 жінок і 307 чоловіків), з них 573 пацієнта поліклінічної мережі (327 жінки, 246 чоловіків) і 154 пацієнта стаціонарної ланки (93 жінки і 61 чоловік).

Було проведено клініко-психопатологічне, патопсихологічне, соціологічне дослідження. Використовувались: метод клінічного спостереження, експериментально-психологічні і соціологічні дослідження.

При експериментально-психологічному дослідженні застосовано тест диференціальної самооцінки функціонального стану (САН), побудований на принципах полярних профілів Ч. Осгуда-СДФ, шкалу особистісної і реактивної тривожності C.D.Spielberger, адаптовану Ю.Л.Ханіним. Рівень нейротизму, екстра- та інтроверсії вивчали за допомогою опитувальника H.I.Eysenck. З метою кількісної оцінки ступеню астенізації хворих було використано методику рахунку за E. Krepelin у модифікації R. Schulte, для вивчення особливостей реагування на захворювання – особистісний опитувальник Санкт-Петербурзького психоневрологічного інституту ім. В.М.Бєхтєрєва – ЛОБІ.

Для вивчення психотравмуючого впливу соматичного захворювання застосовано модифікований опитувальник J.M.Sacks, S.Sidney, 60 стандартних незакінчених речень якого були доповнені 4 додатковими, що склали 16-ту систему "відношення до захворювання", з метою вивчення особливостей сприйняття хвороби і впливу її на соціальний статус хворих, тобто поширеності та рівня соціалізації хвороби (О.І. Сердюк, 1994).

Були отримані такі результати. Середній вік пацієнтів склав (54,10,8) років, причому пацієнти поліклініки виявилися вірогідно старше хворих стаціонару ((57,30,5) проти (53,70,7), p<0,01). У свою чергу жінки були старше чоловіків ((57,20,9) проти (49,70,5), p<0,01).

Соціально-демографічні характеристики хворих на соматоформні розлади свідчать про значну перевагу жінок – більш, ніж у два рази в порівнянні з чоловіками (70,9% проти 29,1% відповідно), що вірогідно відрізняє пацієнтів зі СФР від усієї вивченої вибірки, у якій розглянуте співвідношення жінок і чоловіків склало 57,8% проти 42,2%. Отримані пропорції пацієнтів зі СФР співвідносяться з даними інших досліджень, що свідчать про перевагу хворих жіночої статі приблизно в 2–3 рази.

Також встановлені розходження в показниках середнього віку на момент обстеження. Середній вік у групі пацієнтів зі СФР склав (49,2+2,1) років, що вірогідно нижче, ніж у всій вибірці (54,10,8 року, p<0,01), а також окремо у вибірках хворих поліклініки і стаціонару (57,30,5) і (53,70,7) відповідно, p<0,001 в обох випадках).

Більш третини (35%) пацієнтів мали вищу освіту: повну вищу – 240 спостережень (33%) (з неповною вищою освітою 15 спостережень – 2%). Середню фахову освіту одержали 174 пацієнта (24%), середню, неповну середню і початкову освіту – 145 (20%), 87 (12%) і 66 (9%) хворих відповідно, 74 (10,2%) не працювали без оформлення інвалідності.

З 416 (57% від усієї вибірки) працюючих приблизно половина – 210 займалися переважно фізичною працею, інші 206 – розумовою. З числа зайнятих професійною діяльністю 19 (2,6%) були науковцями; 44 (6,1%) – учнями; 4 (0,6%) – військовослужбовцями; 28 (3,8%) – керівниками (директора, вищий менеджмент і т.д.); 81 (11,1%) – фахівцями (інженери, лікарі, вчителі і т.п.); 72 (9,9%) – службовцями (середній технічний персонал, нижчий менеджмент і ін.); 35 (4,8) – працівниками сфери обслуговування; 81 (11,1%) – кваліфікованими, 43 (5,9%) – некваліфікованими і 3 (0,4%) – сільськогосподарськими робітниками; 6 (0,9%) – особами вільних професій.

Більшість пацієнтів з 727 обстеженого були одружені – 397 (54,7%). 62 (8,6%) були розведені, 96 (13,3%) – холости (незаміжні), 172 (23,5%) – удівці (удови).

Сумарна поширеність СФР у вивченій вибірці склала 20,1% (146 пацієнтів) (табл. 1), що узгоджується з результатами епідеміологічних досліджень інших дослідників. З цього числа відповідно до критеріїв МКХ-10 СФР формувалися в рамках соматоформної вегетативної дисфункції (СВД) у 91,2% (663 пацієнта), в інших 8,8% (64 пацієнта) – інших соматоформних розладів.

При цьому виявляються нерівномірні пропорції представленості СВД у двох вивчених контингентах хворих загальмедичної мережі: якщо частка хворих зі СВД серед пацієнтів стаціонару складає 4,0%, те серед пацієнтів поліклініки цей показник зростає до 38,7%. Даний факт, очевидно, порозумівається тим, що формування СВД не зв’язане з важкими формами патології, що вимагають лікування в умовах стаціонару загального профілю. Для аналогічних показників інших СФР зберігаються ті ж тенденції, однак отримані значення для стаціонару і поліклініки розрізняються в значно меншому ступені – 7,8% і 12,3%.

У ході дослідження реєструвалося 6 варіантів соматоформної вегетативної дисфункції, що, як випливає з приведених даних (табл. 1), значно розрізняються за показниками поширеності серед пацієнтів загальмедичної практики.

З їх числа можна виділити 3 варіанти, що відрізняються вірогідно більш високими значеннями поширеності, ніж інші, а саме – синдром Да Коста (СДК, кардіоневроз), синдром гіпервентиляції (СГВ) і синдром роздратованого кишечнику (СРК). Статистично достовірна перевага СДК, СГВ і СРК відзначається як у загальній вибірці (4,7%, 2,1% і 2,8% відповідно проти 1,8% для інших СВД у сумі), так і серед пацієнтів багатопрофільного стаціонару (1,8%, 0,6% і 1,0 відповідно проти 0,5% для інших СВД у сумі) і поліклініки (15,6%, 7,3% і 9,7% відповідно проти 6,1% для інших СВД у сумі). Отримані дані в цілому погодяться з результатами інших епідеміологічних досліджень, автори яких також відзначають найбільшу поширеність зазначених вище трьох варіантів СВД.

Таблиця 1

Розповсюдженість соматоформної вегетативної дисфункції

у пацієнтів багатопрофільного стаціонару та міської поліклініки |

Стационар (n=573) | Поліклініка (n=154) | Разом (n=727)

абс | % | абс | % | абс | %

Соматоформні розлади

68 | 11,8 | 78 | 50,9 | 146 | 20,1

Соматоформна вегетативна дисфункція

Разом | 23 | 4,0 | 59 | 38,7 | 82 | 11,4

СДК | 10 | 1,8 | 24 | 15,6 | 34 | 4,7

ГВС | 3 | 0,6 | 12 | 7,3 | 15 | 2,1

СРК | 6 | 1,0 | 14 | 9,7 | 20 | 2,8

СРШ | 1 | 0,2 | 2 | 1,3 | 3 | 0,4

СРС | 1 | 0,2 | 1 | 0,9 | 2 | 0,3

СРСС | 2 | 0,4 | 6 | 3,9 | 8 | 1,1

Інші соматоформні розлади

45 | 7,8 | 19 | 12,3 | 64 | 8,8

Таблиця 2

Розподіл хворих на СВД у різних відділеннях стаціонару |

Відділення

Кількість хворих | Терапевтичне | Кардіологічне | Гінекологічне | Неврологічне | Травматологічне

СДК (n=10)

Абс. | 3 | 4 | 2 | 1 | 0

% від кількості хворих на СДК | 30 | 40 | 20 | 10 | 0

% від кількості хворих у відділенні | 11 | 11 | 5 | 2 | 0

ГВС (n=3)

Абс. | 2 | 1 | 0 | 0 | 0

% від кількості хворих на ГВС | 67 | 33 | 0 | 0 | 0

% від кількості хворих у відділенні | 10 | 3 | 0 | 0 | 0

СРК (n=6)

Абс. | 4 | 0 | 1 | 0 | 1

% від кількості хворих на СРК | 67 | 0 | 16 | 0 | 16

% від кількості хворих у відділенні | 16 | 0 | 4 | 0 | 4

Усі СВД (n=23)

Абс. | 9 | 5 | 3 | 1 | 1

% від кількості хворих на СВД | 39 | 22 | 13 | 4 | 4

% від кількості хворих у відділенні | 40 | 14 | 11 | 2 | 1

Таблиця 3

Розподіл пацієнтів за рівнем освіти

Освіта | Загальна вибірка (n =727) | Хворі на СВД (n=23)

Абс. | % | Абс. | %

Вища | 277 | 38,1 | 12 | 50,8

Неповна вища | 32 | 4,4 | 7 | 7,7

Середня спеціальна | 161 | 22,1 | 4 | 16,9

Середня | 136 | 18,7 | 3 | 12,5

Неповна середня | 84 | 11,6 | 2 | 10,5

Початков | 37 | 5,1 | 2 | 0,8

Разом | 727 | 100 | 23 | 100

Результати оцінки рівня освіти у свою чергу свідчать про відмінність пацієнтів зі СВД від усієї вивченої вибірки. Частка хворих на СВД із вищою освітою вірогідно перевершує аналогічний показник у загальній вибірці: 50,8% проти 38,1% (p<0,01). За іншими показниками освіти достовірних розходжень не встановлене (табл. 3).

Ряд достовірних відмінностей встановлений і в результаті оцінки розподілу показників професійної зайнятості (табл. 4). Пацієнтів зі СВД відрізняють більш високі частки осіб, зайнятих розумовою і висококваліфікованою працею: науковці (4,3% проти 2,6% у загальній вибірці; p<0,05), керівники (8,7% проти 3,8% у загальній вибірці; p<0,05), фахівці (30,4% проти 11,1% у загальній вибірці; p<0,001) і службовці (13,0% проти 9,9% у загальній вибірці; p<0,05). У той же час серед хворих на СВД значно рідше зустрічалися особи, зайняті низькокваліфікованою фізичною працею (4,3% проти 5,9% у загальній вибірці; p<0,05), а також не зайняті трудовою діяльністю з будь-яких причин (4,3% проти 42,8% у загальній вибірці; p<0,001).

Незважаючи на більш сприятливі показники працездатності, пацієнти зі СВД менш благополучні в сімейному житті. Частка самотніх серед хворих СВД вірогідно перевищує ті ж показники в загальній вибірці. Відсоток СВД, що складаються в шлюбі в групі, менше, ніж у загальній вибірці (44,2% проти 54,7%; p < 0,05), при цьому зросте частка розведених (15,3% проти 8,6%; p < 0,05) і неодружених (15,3% проти 8,6%; p < 0,05) пацієнтів.

Таблиця 4

Розподіл хворих за родом трудової діяльності

Род трудової діяльності | Вибірка разом

(n =727) | Хворі на СВД (n=23)

Абс. | % | Абс. | %

Науковці | 19 | 2,6 | 1 | 4,3

Учні | 44 | 6,1 | 2 | 8,7

Військовослужбовці | 4 | 0,6 | 0 | 0

Керівники | 28 | 3,8 | 2 | 8,7

Фахівці (інженери, лікарі, вчителя) | 81 | 11,1 | 7 | 30,4

Службовці (середній технічний персонал, менеджмент середньої ланки) | 72 | 9,9 | 3 | 13,0

Робітники сфери обслуговування | 35 | 4,8 | 2 | 8,7

Кваліфікована фізична праця | 81 | 11,1 | 4 | 17,4

Некваліфікована фізична праця | 43 | 5,9 | 1 | 4,3

Сільськогосподарчі робітники | 3 | 0,4 | 0 | 0

Вільних професій | 7 | 0,9 | 0 | 0

Не працюють | 311 | 42,8 | 1 | 4,3

Разом | 727 | 100 | 23 | 100

Узагальнюючи представлені дані дослідження СФР у поліклінічній практиці можна сформувати наступне.

СФР характеризуються високою поширеністю в загальмедичній практиці, що досягає у вивченій вибірці 11,4%. Найбільше часто зустрічаються 3 варіанти СВД – СДК (4,7%), ГВС (2,1%) і СРК (2,8%), тоді як сумарна частка пацієнтів з іншими СФР складає лише 1,8%.

У загальмедичній мережі пацієнти з соматоформною вегетативною дисфункцією накопичуються переважно в амбулаторній мережі (38,7% від усіх пацієнтів поліклініки) і в значно меншому ступені серед хворих багатопрофільного стаціонару (4,0%).

Пацієнти зі СВД складають окрему групу серед досліджених хворих загальмедичної практики, що відрізняється більш молодим віком (у середньому на 5 років молодше), пропорцією хворих жіночої і чоловічої статі (приблизно 2/1 проти 1/1), рівнем освіти (вірогідно більш високий відсоток осіб з вищою освітою) і професійної діяльності (переважають особи, зайняті висококваліфікованою працею) і вірогідно більш сприятливими показниками працездатності.

Особливості діагностики, клінічної структури соматоформних розладів і підходів до їх терапії в умовах багатопрофильної загальносоматичної поліклініки такі.

Малюнок 1. Діагностика СФР спеціалістами різного профілю

в умовах амбулаторно-поліклінічної мережі

Найпоширенішими психопатологічними проявами (симптомами) непсихотичного регістру у хворих на СФР були: 1) дратівливість, нестриманість (64,5±1,7%); 2) швидка втомлюваність (60,2±1,6%); 3) загальна слабкість (60,1±1,6%); 4) головний біль, відчуття важкості в голові (49,4±1,8%); 5) утруднене засипання (47,0±1,8%); 6) тривожність (48,6±1,8%); 7) хворобливо знижений настрій (44,3±1,8%).

За механізмом виникнення СФР виявилися неоднорідними і серед них можна було виділити 4 основні форми: 1) реакції психічної дезадаптації (РПД), що виникли у хворих в результаті поточних психологічних впливів, в тому числі і соматичного страждання — 54,6±1,7%; 2) соматоформний астенічний симптомокомплекс (САСК) — 17,2±1,3%; 3) гострі невротичні розлади (ГНР), які виникали в результаті перенесених психотравм — 11,7±1,2%; 4) невротичні розлади із затяжним перебігом (НРЗП), на фоні яких виникали СФР — 16,5±1,4%.

Експериментально-психологічне дослідження дозволило встановити, що у хворих на СФР надзвичайно поширеними є низькі показники активності (70,41,5%), настрою (93,10,7%) і, особливо, самопочуття (98,60,9%). Достовірно частіше низькі показники настрою відзначалися у хворих з РПД (96,90,6%), активності – у хворих з ГНР і САСК (відповідно 86,03,6% і 85,82,7%), а низькі показники самопочуття з приблизно однаковою частотою зустрічалися при всіх формах непсихотичних порушень психіки (93,71,1% — 90,12,1%).

Для більшості хворих на СФР притаманним був високий рівень особистісної (64,91,6%) і реактивної (64,71,9%) тривожності, особливо для хворих з ГНР (відповідно 81,44,1% і 76,45,2%) та САСК (відповідно 81,73,2% і 72,93,5%).

Високий рівень нейротизму мав місце в середньому більш, ніж у половини хворих СФР – в 53,51,8% випадків, однак у пацієнтів із САСК частота його реєстрації досягала 90,12,5%, а з ГНР і того більше — 96,42,4%.

Серед хворих на СФР більш, ніж вдвічі переважали інтроверти (68,81,5% проти 31,21,5%). Це переважання було найбільш вираженим у хворих із САСК (74,93,6% проти 25,13,6%). По нозологічних групах переважання інтровертів виявилося найбільш притаманним хворим на СВД шлунково-кишкового тракту (76,63,1%), найменш – хворим на СВД серцево-судинної системи (57,73,4%).

Найбільша глибина астенії об’єктивно підтверджувалася у хворих на СФР з НРЗП, які виконували найменшу кількість простих арифметичних операцій (79,6±1,34%) і при цьому допускали найбільшу кількість помилок (2,76±0,25%), а також у хворих із САСК (відповідно 81,6±1,36% і 1,96±0,14%). У пацієнтів же з ГНР дані об’єктивізації глибини астенії підтверджували наявність синдрому дратівливої слабкості (більша кількість операцій — 85,9±1,61% з більшою ж кількістю помилок — 2,21±0,21%).

В цілому для хворих на СФР характерною виявилася майже однакова представленість блоків реагування на хворобу з інтра- та інтерпсихічною соціальною дезадаптацією (відповідно 22,7±0,7% та 26,5±0,8%), при вдвічі меншій представленості блоку типів реагування без соціальної дезадаптації (11,6±0,6%). Разом з тим, у хворих на СФР із САСК блок типів реагування з інтрапсихічною дезадаптацією достовірно превалював над блоком з інтерпсихічною дезадаптацією (34,5±1,4% проти 30,6±1,6%), а у пацієнтів з РПД та ГНР – навпаки (22,9±1,5% проти 15,8±1,1%).

Усереднений тип реагування на хворобу пацієнтів взагалі можна було визначити, як “сенситивно (42,0±1,7%)–неврастено (31,9±1,7%)–тривожний (25,6±1,6%)”, однак при кожній формі непсихотичних порушень психічної сфери він мав свої особливості. У пацієнтів з РПД він мав формулу: “сенситивно (35,1±2,2%)–тривожно (25,7±2,0%)–паранойяльний (23,9±2,0%)”, із САСК – “неврастено (49,6±4,1%)–сенситивно (48,2±4,1%)–тривожний (37,6±3,9%)”, з ГНР – “сенситивно (63,6±5,1%)–неврастено (45,6±5,3%)–паранойяльний (41,1±4,5%)”, з НРЗП – “сенситивно (43,6±4,5%)–егоцентрично (41,2±4,5%)-неврастенічний (40,3±4,2%)”.

В нозологічних групах найвища питома вага типів реагування на хворобу з явищами інтра- та інтерпсихічної соціальної дезадаптації відзначалася у хворих на СВД серцево-судинної системи і захворювання шлунково-кишкового тракту (відповідно 93,9±0,9% і 89,7±1,4%), менша – у пацієнтів із СВД органів дихання (відповідно 83,3±1,5% і 83,4±1,5%).

За даними модифікованої методики незакінчених речень “відношення до хвороби” виявилося найбільш психотравмуючою сферою міжособистісних відношень хворих на СФР, і займало перше місце за рівнем психотравматизації (1,481±0,013 бали) серед 16-ти сфер опитувальника з відривом в 1,5 рази від найближчої сфери “цілі” (0,899±0,011 бали).

Найвищий загальний рівень психотравматизації відзначався у хворих з ГНР (8,521±0,527 бали), дещо менший – у хворих із САСК (7,692±0,284 балів), ще менший – у хворих з НРЗП та РПД (відповідно 6,652±0,361 і 6,164±0,176 балів). Однак питома вага хвороби в загальному рівні психотравматизації була найвищою у хворих із САСК (63,8±4,0%), суттєво меншою – у хворих з РПД та НРЗП (відповідно 55,9±2,3% і 57,6±4,5%), а у пацієнтів із ГНР – найнижчою (50,4±5,3%).

За допомогою опитувальника О.І. Сердюка встановлено, що 56,3±1,6% хворих на СФР відзначають негативний вплив хвороби на їхній соціальний статус. Достовірно найвищий рівень соціалізації в цілому зареєстровано в сфері “матеріальні збитки від хвороби” (4,01±0,01 балів), “обмеження відчуття сили та енергії (3,46±0,01), “обмеження у вільному часі” (3,34±0,01), “обмеження у втіхах, задоволеннях” (3,19±0,01), “обмеження у професійному рості” (3,23±0,01). При цьому найбільшими показники соціалізації були у хворих із САСК (3,11±0,05 бали), високій рівень соціалізації хвороби виявився характерним також для хворих з ГНР та НРЗП (відповідно 3,04±0,09 і 3,03±0,22 бали), достовірно найнижчий рівень соціалізації реєструвався у хворих з РПД (2,59±0,03).

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики реакцій психічної дезадаптації та невротичних розладів було застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 446 хворих на СФР з РПД та 208 – з НР.

В результаті встановлено, що за силою впливу та рівнем достовірності 10 із 22 проаналізованих клініко-статистичних факторів можна використовувати у якості критеріїв диференційної діагностики цих двох форм непсихотичних порушень психіки у хворих на СФР, а саме: рівень нейротизму (?2=26,0%), важкість перебігу СВД (?2=7,0%), рівень особистісної тривожності (?2=6,0%), рівень соматогенної психотравматизації (?2=3,0%), рівень активності (?2=5,0%), рівень настрою (?2=3,0%), а також рівень соціалізації СФР (?2=4,0%) та інші. По всіх значущих факторах – критеріях диференціальної діагностики — розраховано діагностичні коефіцієнти, а для стандартизації діагностичного процесу та багатовимірного врахування особливостей клінічних проявів опрацьовано алгоритм клінічної диференціальної діагностики.

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики РПД та САСК застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 446 хворих з РПД та 146 – із САСК, який дозволив встановити, що із проаналізованих 22 клініко-статистичних факторів 12 придатні до використання у якості критеріїв диференціальної діагностики цих двох форм непсихотичних порушень психіки у хворих на СФР: рівень нейротизму (?2=28,0%), важкість перебігу СФР (?2=5,0%), рівень соціалізації СФР (?2=7,0%), рівень особистісної тривожності (?2=4,0%), рівень активності (?2=4,0%), блок реагування на захворювання з інтрапсихічною дезадаптацією (?2=5,0%), давність захворювання (?2=3,0%) тощо. По всіх значущих факторах – діагностичних критеріях — розраховано діагностичні коефіцієнти, а для стандартизації діагностичного процесу та багатовимірного врахування особливостей клінічних проявів – опрацьовано алгоритм клінічної диференціальної діагностики РПД та САСК.

З метою визначення кількісних критеріїв для проведення диференціальної діагностики невротичних розладів та САСК застосовано дисперсійний аналіз факторів формування непсихотичних розладів у 208 хворих з НР та 146 — із САСК, який підтвердив можливість використання у виді критеріїв диференціальної діагностики 7 із проаналізованих 22 клініко-статистичних факторів (при р<0,005): давність захворювання (?2=121,0%), важкість його перебігу (?2=12,0%), системно-органна приналежність СВД – серцево-судинної патології (?2=7,0%), шлунково-кишкового тракту (?2=7,0%), рівень соматогенної психотравматизації (?2=3,0%), рівень реактивної тривожності (?2=5,0%) та вік хворого (?2=2,0%).

На підставі результатів проведених досліджень були розроблені деякі організаційні принципи надання допомоги пацієнтам із соматоформними розладами:

а) орієнтація фахівців різного профілю (насамперед невропатологів, кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів, урологів і ін.) на виявлення серед традиційних контингентів пацієнтів хворих із соматоформними розладами. Регулярно проводиться підвищення рівня інформованости лікарів (лікарські конференції, семінари й ін.) про суть, структуру і характер проявів соматоформних розладів, що маскуються під традиційні для конкретного профілю захворювання;

б) посилення психотерапевтичного потенціювання лікарського прийому фахівців усіх профілів і професійної психотерапевтичної участі в лікуванні широких контингентів пацієнтів, що традиційно одержують винятково медикаментозні терапевтичні схеми;

в) формування денних стаціонарів з організаційними елементами психотерапевтичного відділення;

г) проведення навчальних програм, тренінгів і короткотермінових курсів тематичного удосконалення з питань соматоформних розладів для лікарів загальної практики — сімейної медицини.

Виходячи із виявлених якісних та кількісних закономірностей формування СФР, обґрунтовано та запропоновано діагностичний алгоритм, який базується на комплексному врахуванні виявлених диференціально-діагностичних критеріїв та запропонована система психокорекційних заходів.

Розроблена система психокорекційного впливу на хворих з СФР із трьохкомпонентною стуктурою. Вона складається з когнітивної частини, седативно-релаксаційної частини і специфічно-телесно-орієнтованої частини відповідно системно-органної належності СВД. Її апробація показала високу ефективність у 75% випадків, середню ефективність у 19%, низьку –– у 6% випадків.

Висновки

1. Вирішена наукова задача — розроблені принципи медико-психологічної корекції соматоформних розладів на основі вивчення їх структури та розповсюдженості в амбулаторно-поліклінічній практиці за умов великого промислового міста.

2. Клініко-епідеміологічне та клініко-статистичне дослідження дозволили визначити структуру соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці: соматоформна вегетативна дисфункція з кардіореспіраторними функціональними порушеннями становить 10 %, соматоформна вегетативна дисфункція з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту 5,7 %, соматоформна вегетативна дисфункція з функціональними порушеннями сечостатевої системи — 12,2 %.

Пацієнтів зі СВД відрізняють більш високі частки осіб, зайнятих розумовою і висококваліфікованою працею: науковці (4,3% проти 2,6% у загальній вибірці; p<0,05), керівники (8,7% проти 3,8% у загальній вибірці; p<0,05), фахівці (30,4% проти 11,1% у загальній вибірці; p<0,001) і службовці (13,0% проти 9,9% у загальній вибірці; p<0,05). У той же час серед хворих на СВД значно рідше зустрічалися особи, зайняті низькокваліфікованою фізичною працею (4,3% проти 5,9% у загальній вибірці; p<0,05), а також не зайняті трудовою діяльністю з будь-яких причин (4,3% проти 42,8% у загальній вибірці; p<0,001).

3. Проведене дослідження за допомогою розробленої диференційно-діагностичної методики показало, що в амбулаторно-поліклінічній практиці соматоформні розлади діагностуються у межах розповсюжених соматичних захворювань відповідної органно-системної приналежности. Соматоформний вегетативний розлад сердцево-судинної системи F45.3 у 9% диагностується за рубрикою вегетосудинна дистонія (G90.9), соматоформний вегетативний розлад шлунково-кишкового тракту F45.31 / F45.32 у 8% диагностується як гастрит та інши хвороби кишечника та очеревини (К25 – К31, К58 – К59), соматоформний вегетативний розлад сечостатевої системи F45.34 у 8,5% диагностується як цистит (N30).

4. За механізмом виникнення СФР виявилися неоднорідними і серед них можна було виділити 4 основні форми: 1) реакції психічної дезадаптації (РПД), що виникли у хворих в результаті поточних психологічних впливів, в тому числі і соматичного страждання — 54,6±1,7%; 2) соматоформний астенічний симптомокомплекс (САСК) — 17,2±1,3%; 3) гострі невротичні розлади (ГНР), які виникали в результаті перенесених психотравм — 11,7±1,2%; 4) невротичні розлади із затяжним перебігом (НРЗП), на фоні яких виникали СФР — 16,5±1,4%.

5. Діагностично значимим є відпір хворого спробам обговорення можливості психологічної обумовленості захворювання; це може мати місце навіть при наявності наочних депресивних і тривожних симптомів и певної істероїдности.

У хворих на СФР надзвичайно поширеними є низькі показники активності (70,41,5%), настрою (93,10,7%) і, особливо, самопочуття (98,60,9%). Достовірно частіше низькі показники настрою відзначалися у хворих з РПД (96,90,6%), активності – у хворих з ГНР і САСК (відповідно 86,03,6% і 85,82,7%), а низькі показники самопочуття з приблизно однаковою частотою зустрічалися при всіх формах непсихотичних порушень психіки (93,71,1% —90,12,1%).

Для більшості хворих на СФР притаманним був високий рівень особистісної (64,91,6%) і реактивної (64,71,9%) тривожності, особливо для хворих з ГНР (відповідно 81,44,1% і 76,45,2%) та САСК (відповідно 81,73,2% і 72,93,5%).

6. Високий рівень нейротизму мав місце в середньому більш, ніж у половини хворих СФР – в 53,51,8% випадків, однак у пацієнтів із САСК частота його реєстрації досягала 90,12,5%, а з ГНР і того більше — 96,42,4%.

Серед хворих на СФР більш, ніж вдвічі переважали інтроверти (68,81,5% проти 31,21,5%). Це переважання було найбільш вираженим у хворих із САСК (74,93,6% проти 25,13,6%). По нозологічних групах переважання інтровертів виявилося найбільш притаманним хворим на СВД шлунково-кишкового тракту (76,63,1%), найменш – хворим на СВД серцево-судинної системи (57,73,4%).

Найбільша глибина астенії об’єктивно підтверджувалася у хворих на СФР з НРЗП, які виконували найменшу кількість простих арифметичних операцій (79,6±1,34%) і при цьому допускали найбільшу кількість помилок (2,76±0,25%), а також у хворих із САСК (відповідно 81,6±1,36% і 1,96±0,14%). У пацієнтів же з ГНР дані об’єктивізації глибини астенії підтверджували наявність синдрому дратівливої слабкості (більша кількість операцій — 85,8±1,61% з більшою ж кількістю помилок — 2,21±0,21%).

7. В цілому для хворих на СФР характерною виявилася майже однакова представленість блоків реагування на хворобу з інтра- та інтерпсихічною соціальною дезадаптацією (відповідно 22,7±0,7% та 26,5±0,8%), при вдвічі меншій представленості блоку типів реагування без соціальної дезадаптації (11,6±0,6%). Разом з тим, у хворих на СФР із САСК блок типів реагування з інтрапсихічною дезадаптацією достовірно превалював над блоком з інтерпсихічною дезадаптацією (34,5±1,4% проти 30,6±1,6%), а у пацієнтів з РПД та ГНР – навпаки (22,9±1,5% проти 15,8±1,1%).

Усереднений тип реагування на хворобу пацієнтів взагалі можна було визначити, як “сенситивно (42,0±1,7%)–неврастено (31,9±1,7%)–тривожний (25,6±1,6%)”, однак при кожній формі непсихотичних порушень психічної сфери він мав свої особливості. У пацієнтів з РПД він мав формулу: “сенситивно (35,1±2,2%)–тривожно (25,7±2,0%)–паранойяльний (23,9±2,0%)”, із САСК – “неврастено (49,6±4,1%)–сенситивно (48,2±4,1%)–тривожний (37,6±3,9%)”, з ГНР – “сенситивно (63,6±5,1%)–неврастено (45,6±5,3%)–паранойяльний (41,1±4,5%)”, з НРЗП – “сенситивно (43,6±4,5%)–егоцентрично (41,2±4,5%)-неврастенічний (40,3±4,2%)”.

8. Розроблена система психокорекційного впливу на хворих з СФР із трьохкомпонентною стуктурою. Вона складається з когнітивної частини, седативно-релаксаційної частини і специфічно-телесно-орієнтованої частини відповідно системно-органної належності СВД. Її апробація показала високу ефективність у 75% випадків, середню ефективність у 19%, низьку –– у 6% випадків.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛіКОВАНИХ за ТЕМою диссертації

1. Добровольская Е.С. Соматоформные расстройства, их структура и распространенность в амбулаторно-поликлинической практике // Международный медицинский журнал. – 2002. – Т. 8, № 3. – С. 36 – 37.

2. Михайлов Б.В., Чугунов В.В., Добровольська О.С. Проблеми клініки, діагностики та психотерапії соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці за умов індустріального центру (методологія, клініка, епідеміологія та диференційна діагностика) // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, Вип. 1(38). – С. 33 – 39. (Здобувачем особисто проведено обстеження хворих, адаптація діагностичного алгоритму для амбулаторно-поліклінічної мережи, зроблені медико-психологічні та епідеміологічні висновки та обробка результатів дослідження)

3. Добровольська О.С. Соматоформні розлади в амбулаторно-поліклінічній практиці в умовах великого промислового центру і система їхньої психотерапії (методологічні, клініко-епідеміологічні, диференційно-діагностичні аспекти) // Архів психіатрії. – 2005. – Т. 11, № 1(40). – С. 187 – 194.

4. Чумаченко Е.С. (Добровольская Е.С.) Медико-психологическая характеристика структуры соматоформных расстройств в амбулаторно-поликлинической практике в условиях большого промышленного центра // Архів психіатрії. – 2005. – Т. 11, № 3(42). – С. 91 – 97.

5. Добровольская Е.С. Структура и распространенность соматоформных расстройств в амбулаторно-поликлинической практике в условиях крупного промышленного центра // “Психоневрология ХХІ столетия”: Матер. ІІ Национ. конгр. неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 11 – 14 июня 2002 г.). – Український вісник психоневрології. – 2002. – Т. 10, № 1(30). – С. 177.

6. Михайлов Б.В., Сердюк А.И., Марута Н.А., Кришталь Е.В., Химчан А.И., Петрюк П.Т., Бакуменко М.Г., Вовк Е.М., Добровольская Е.С. Реформирование системы оказания психиатрической помощи на модели Харьковского региона // Архів психіатрії. – №3(30). – 2002. – С. 197 – 198. (Здобувачем особисто проведено клініко-статистичне дослідження, адаптація діагностичного алгоритму для амбулаторно-поліклінічної мережи, зроблений медико-психологічний аналіз та проведено обробку результатів дослідження)

7. Сердюк А.И., Михайлов Б.В., Марута Н.А., Кришталь Е.В., Химчан А.И., Петрюк П.Т., Фомина М.Г., Вовк Е.М., Добровольская Е.С, Интегративная система оказания психиатрической помощи на модели Харьковского региона // “Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”: Матер. наук.-практ. конф. – Чернівці, 2002. – С. 166 – 168. (Здобувачем особисто проведені клініко-статистичні дослідження, адаптація діагностичних алгоритмів для амбулаторно-поліклінічної мережи, медико-психологічний аналіз та обробка результатів дослідження)

8. Добровольска О.С., Андрух Г.П. , Соломко С.Б. Психотерапія в комплексному лікуванні хворих молодого віку у віддаленому періоді черепно-мозкової травми з соматоформними розладами в амбулаторних умовах // Матер. наук.-практ. конф. молодих вчених, присвяченої 80-річчю ХМАПО. – Харків, 2003. – С. 24. (Здобувачем особисто проведені клінічні, медико-психологічні обстеження, розроблено систему психотерапії в умовах амбулаторно-поліклінічної мережи)

АНОТАЦІЯ

Чумаченко О.С. Медико-психологічна характеристика структури соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці за умов великого промислового центру. –– Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 19.00.04 –– медична психологія. –– Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2006.

На підставі комплексного вивчення 727 пацієнтів міської поліклініки і стаціонару проведено визначення структури та росповсюдженості соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці в умовах великого промислового міста.

Клініко-епідеміологічне та клініко-статистичне дослідження дозволило визначити структуру соматоформних розладів в амбулаторно-поліклінічній практиці. соматоформна вегетативна дисфункція з