УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ І РАДІОЛОГІЇ МОЗ УКРАЇНИ

УДК 616.83-053.2-073.75

ГОНЧАР Олексій Андрійович

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ПЕРИНАТАЛЬНИХ МОЗКОВОСУДИННИХ УРАЖЕНЬ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ І ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ

14.01.22 - променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі променевої діагностики Київської ме-дичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Коваль Г. Ю. - професор кафедри променевої діагностики Київської медичної академії післядип-ломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Медведєв В. Є., заступник директора Українського науково-дослідного інституту онкології і радіо-логії МОЗ України,

доктор медичних наук, професор Орлов Ю. О., завідувач клініки нейрохірургії дитячого віку Київського науково-дослідного інституту нейрохірургії ім. А.П.Ромоданова АМН України,

доктор медичних наук, професор Рижик В. М., завідувач кафедри медичної радіології Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.

Провідна установа - Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології ім.С.П.Григор’єва МОЗ України.

Захист відбудеться ____________ 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 в Українському науково-дослід-ному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43; тел. 266-75-67).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий ‘’____’’ ______________ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Дикан І.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Перинатальні мозковосудинні ураження - найбільш поширені захво-рювання у немовлят (63,1%), які потребують своєчасної й точної діаг-ностики (Неижко Л. Ю.,1990; НагибинаН.С., 1991). Діагностика й ліку-вання перинатальних мозковосудинних уражень - складна й багатопро-фільна медико-соціальна проблема, яка ще далека від остаточного вирі-шення (Гойда Н.Г. і співавт., 1999; Гойда Н.Г., 1997; Шкiряк-Нижник З.А., 1996; Катонина С.П. и соавторы, 1995).

Сучасний етап розвитку медицини характеризується впроваджен-ням у клінічну педіатрію ультразвукового, рентгенівського комп’ютер-ного та магнітно-резонансного томографічних методів дослідження (Корниенко В.Н. и соавторы, 1987; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993, Сулiма О.Г., Гойда Н.Г., 1995; Коновалов А.Н. и соавторы, 1997). Ефективність нейрорадіологічної діагностики визначається багатьма факторами, провідними серед яких є вибір найінформативнішого ме-тоду та правильна оцінка анатомо-фізіологічних особливостей моз-кових структур у немовлят (Volpe J.J., 1987; De Vries L.S. et al.,1992; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Cohen A.M. 1996; Grattan-Smith J.D. et al., 1996).

Аналіз даних літератури свідчить, що використання сучасних радіо--логічних методів діагностики ще не є надбанням широкої клінічної пе-діатричної практики. Бажання отримати максимальну діагностичну ін-формацію без іонізуючого випромінювання спонукає дослідників до за-стосування найбільш інформативних, переважно нешкідливих, діагно-стичних технологій, якими є нейросонографія (НСГ) і магнітно-резо-нансна томографія (МРТ).

Розвиток НСГ, рентгенівської комп’ютерної томографії (КТ) та МРТ дозволив іноземним дослідникам зробити чимало повідомлень щодо можливостей їх застосування для діагностики різних типів перинаталь-них геморагічних та гіпоксично-ішемічних мозковосудинних уражень у немовлят (Volpe J.J., 1989; Yoneyama H.et al., 1992; Zimmerman R.A.et al., 1992; Shankaran S., et al.1993; Boyer R.S., 1994; WalC., et al.1995; Chen C.H.et al., 1995; Cohen A.M., 1996; Grattan-Smith J.D.et al., 1996; ). Проте, висновки окремих авторів неоднозначні і досить супере-чливі. Значно розрізняються результати ультразвукових досліджень немовлят, особливо ті, що виконані не радіологами.

До цього часу відсутні загальноприйня-ті методи і стандарти прове-дення радіологічного обстеження немовлят. Недостатньо вивчена про-менева анатомія і морфометрія мозкових структур і у віковому аспекті з урахуванням індивідуальної мінливості. Для трак-тування НСГ-, КТ-, МРТ-семіотики перинатальних мозковосудинних уражень нерідко ви-користовують різну термінологію, що викликає значні утруднення і уне-можливлює наступність у разі динамічного спостереження за хворими дітьми. Потребують подальшого вивчення денситометричні показники мозкових структур. Відсутність загальноприйнятих об’єктивних НСГ-, КТ-, МРТ- критеріїв норми структур мозку залежно від гестаційного віку немовлят призводить до суб’єктивної оцінки стану головного мозку відповідно досвіду радіолога.

Значні труднощі виникають у ранній діагностиці перинатальних гіп-оксично-ішемічних уражень мозкових структур (Мачинская Е.А., 1988; Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., 1990; Нагибина Н.С., 1991; Ватолин К.В., 1995; Неижко Л.Ю., 1995), що потребує викори-стання КТ чи МРТ, але відомості з цієї проблеми у вітчизняній літературі та в інших країнах СНД практично відсутні.

Не відпрацьовані показання для використання окремого методу чи комплексу методів радіологічного обстеження. Не визначені терміни контрольних диференціально-діагностичних досліджень. Недостатньо вивчено прогностичне значення радіологічного обстеження немовлят. Відсутні клініко-нейрорадіологічні діагностичні програми обстеження дітей у разі підозри на виникнення перинатальних мозковосудинних уражень.

В Україні та інших країнах СНД ще не проводилось комплексного радіологічного вивчення питань щодо визначеної нами проблеми. Про-те, не підлягає сумніву, що використання саме такого науково-мето-дичного підходу до вивчення перинатальних мозковосудинних уражень у дітей дозволить суттєво доповнити відомості, яких так бракує в нео-натології та педіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри радіо-логії Київської медичної академії післядипломної осві-ти ім. П.Л. Шу-пика і відповідає напрямку реалізації Національної програми “Діти України”. Державна реєстрація теми № 0195 ИO 27890.

Мета і задачі дослідження

Розробити оптимальну тактику променевої діагностики і підвищити ефективність диференціювання різних типів перинатальних мозковосу-динних уражень та клініко-нейрорадіологічного прогнозу їхніх наслід-ків.

Враховуючи складність змін центральної нервової системи у віко-вому аспекті, особливості патогенезу перинатальних мозковосудинних уражень у немовлят і специфіку проведення нейрорадіологічної діагно-стики, нами поставлені такі задачі:

1. Поглиблено вивчити НСГ-, КТ-, МРТ-особливості структур голов-ного мозку у новонароджених і дітей грудного віку в нормі з проведен-ням променевої морфометрії.

2. Вивчити та систематизувати НСГ-, КТ - і МРТ - семіотику різних типів перинатальних мозковосудинних уражень.

3. Визначити можливості, показання та оцінити ефективність НСГ, КТ і МРТ для діагностики перинатальних мозковосудинних уражень.

4. Уточнити нейрорадіологічні критерії диференціальної діагности-ки перинатальних мозковосудинних уражень.

5. Вивчити можливості нейрорадіологічного прогнозування наслід-ків перинатальних мозковосудинних уражень.

6.Обгрунтувати та розробити тактику променевого обстеження дітей з визначенням оптимальних термінів, послідовності й обсягу дослід-жень.

Наукова новизна одержаних результатів

Вирішена актуальна проблема педіатричної нейрорадіології, що по-лягає в роз-робці тактики комплексної променевої діагностики, дифе-ренціювання й прогнозування наслідків перинатальних мозковосудин-них уражень. Реалізація цього технологічного рішення вносить вклад у науково-технічний прогрес в галузі променевої діагностики та педіатрії, оскільки сприяє підвищенню ефективності діагностики.

На основі проведених досліджень систематизована НСГ-, КТ-, МРТ-анатомія та нейрорадіоморфометрія мозкових структур у немовлят різ-ного гестаційного віку. Уперше уточнена й систематизована НСГ-, КТ-, МРТ-семіотика різних типів перинатальних мозковосудинних уражень. Вивчені можливості радіологічних методів у виявленні й диференціа-льній діагностиці перинатальних мозковосудинних уражень.

Встановлено, що вибір методу, чи застосування нейрорадіологічно-го діагностичного комплексу залежить від типу та стадії перинатально-го мозковосудинного ураження. Доведена доцільність використання комплексу радіологічних методів для підвищення ефективності діагно-стики перинатальних мозковосудинних уражень.

На підставі великого обсягу верифікованих клінічних і нейрорадіо-логічних обстежень дітей першого року життя уперше науково обгрун-товані та розроблені оптимальні програми діагностики й диференцію-вання перинатальних мозковосудинних уражень.

Доведено, що внутрішньом’язова ін’єкція тіопенталу натрію (8-10 мг/кг ма-си тіла) є ефективним і безпечним способом введення немов-лят у медикаментозний сон для проведення КТ - чи МРТ - дослідження.

Практичне значення одержаних результатів

Сукупність встановлених фактів і визначених наукових положень, поряд з теоретичним, мають практичне значення для правильної інтер-претації даних радіологічного обстеження немовлят.

Використання отриманих нами даних щодо променевої анатомії го-ловного мозку в нормі, а також систематизованих НСГ-, КТ-, МРТ-ознак патологічних процесів дозволяє підвищити точність диференці-альної діагностики і пронозування перинатальних мозковосудинних уражень у немовлят різного гестаційного віку й виділити групу ризику для контрольних радіологічних обстежень.

Отримані дані щодо обсягу, послідовності та термінів виконання нейрорадіологічного обстеження немовлят є базовими до обгрунтова-ного застосування того чи іншого методу діагностики (або комплексу) залежно від можливого типу і стадії розвитку перинатального мозково-судинного ураження.

Розроблені й впроваджені в клінічну практику науково обгрунтовані програми обстеження немовлят сприяють проведенню раціонального променевого обстеження дітей і дозво-ляють підвищити ефективність нейрорадіологічної діагностики і диференціювання мозковосудинних уражень на 8 - 10%. Запропонована оптимальна методика седації немов-лят для проведення КТ - і МРТ - обстежень не викликає ускладнень і дозволяє у повному обсязі провести КТ - чи МРТ - дослідження.

Результати досліджень та методичні рекомен-дації “Нейрорадіоло-гічне обстеження в неонатології і педіатрії” можуть бути використані в педіатричних клініках для проведення оптимального нейрорадіологіч-ного обстеження немовлят.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати досліджень впроваджені у практику дитячих лікувально-профілактичних закладів (Вінницька обласна клінічна лікарня; Харків-ський міський перинатальний центр, 6-та міська клінічна неонатологіч-на лікарня м. Харкова; Київський міський діагностичний центр; Київ-ська обласна дитяча лікарня; Київська міська спеціалізована дитяча лі-карня “Охматдит”; Київська дитяча лікарня №1; Республіканський ме-дичний діагностичний центр м. Казані).

Матеріали наукових досліджень внесені в навчальні програми після-дипломної підготовки фахівців із рентгенології й ультразвукової діагно-стики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шу-пика та Харківського інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота виконана самостійно без використання ідей або розробок, що належать співавторам, разом, з якими опубліковані нау-кові праці. Дисертанту належить ідея комплексного клініко-радіологіч-ного вивчення мозкових структур у новонароджених і немовлят, а та-кож їхні особливості у разі перинатальних мозковосудинних уражень. Автором особисто виконані нейрорадіологічні обстеження дітей, про-аналізовані результати досліджень, написані й підготовлені до друку всі опубліковані за темою дисертації статті.

Виражаю щиру вдячність і особливо ціную допомогу професора Бабія Я.С. у виконанні цієї праці.

Апробація результатів дисертації

Апробація проведена на сумісному засіданні кафедр променевої діагностики, медичної радіології, педіатрії 1 і 2, неонатології, неврології з курсом дитячої неврології Київської медичної академії післядиплом-ної освіти ім. П.Л.Шупика .

Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на VШ з’їзді рентгенологів і радіологів УРСР (Вінниця, 1989); 1 з’їзді Асоціа-ції спеціалістів ультразвукової діагностики в медицині (Москва,1991); ІV і V конгресах СФУЛТ (Хар-ків,1992 і Дніпропетровськ, 1994); на міжнародних конференціях: “Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике” (Москва, 1997); “Магнитный резонанс в медицине “(Казань, 1997); на науково-пракич-них конференціях України (Кіровоград, 1991; Донецьк, 1993; Одеса, 1994 і 1998; Харків, 1997); засіданні асоціації радіологів Київської об-ласті (Київ, 1998); наукових конференціях КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ,1993, 1997 і 1998); 20-му міжнародному конгресі з радіології (Індія, Делі, 1998); 1-му Українському конгресі фахівців з ультразвуко-вої діагностики (Київ, 1999); Міжнародній конференції з магнітного резонансу в медицині і біології (Київ, 1999).

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 310 сторінках машинописного тексту, скла-дається із вступу, 5 розділів, обговорення результатів дослідження, ви-сновків і списку 318 використаних літературних джерел, в тому числі 79 джерел з України та інших країн СНД. Робота вміщує 48 таблиць і 70 ілюстрацій.

Публікації

Результати дисертації опубліковані у фрагментах 3-х монографій, 21 статтях у провідних журналах і збірках наукових праць, а також у 14 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з’їздах, конгресах і конферен-ціях різного рівня.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених немовлят і методів дослідження

Основою цієї роботи є порівнювальний аналіз результатів комплекс-ного клініко-радіологічного обстеження 4270 дітей різного гестаційно-го віку й статі (від 3-х діб до 5 років життя), які проходили обстеження й лікування у дитячих клініках м. Києва протягом 1990-1998 років. НСГ виконували у дитячих клініках, а КТ і МРТ - на базі Київського місько-го консультативно-діагностичного центру.

Динамічну документовану нейросонографію здійснювали з викори-станням апаратів Mіcroіmager 1000 і 2000 фірми “Ausonіcs” (Австралія) і Aloka - 630 (Японія), комп’ютерну томографію - за допомогою апарата СТ 9000 NP (США), а магнітнорезонансну томографію - на апаратах Magnetom P8 фірми Sіemens”(Німеччина) і Gіroscan T5-NT фірми “Phііps” (Голландія) за педіатричними протоколами дослідження.

Важливою умовою ефективного проведення КТ і МРТ є стан спо-кою й нерухомості дитини під час дослідження. З метою оптимізації седативної підготовки дітей до проведення КТ- і МРТ- обстежень в амбулаторних умовах діагностичного центру ми використовували внутрішньом’язову ін’єкцію тіопенталу натрію з розрахунку 8-10 мг/кг маси тіла, що було ефективним і безпечним способом досягнення меди-каментозного сну у новонароджених і дітей грудного віку. У випадках необхідності прискорення медикаментозного сну у немовлят поєднува-ли введення тіопенталу натрію з каліпсолом (до 0,1 мг/кг маси) та ла-зиксом. Клінічні обмеження для використання каліпсолу: гідроцефалія, підвищення внутрішньочерепного тиску, стан судомної готовності.

За допомогою НСГ обстежено 77,9%, КТ - 17,1% і МРТ - 5,0% дітей.

Для уточнення діагнозу 486 з 4270 дітей застосовані комплекси ме-тодів нейрорадіологічного обстеження: поєднання НСГ і КТ викори-стано для 50,4%, НСГ і МРТ - для 29,0 %, КТ і МРТ - для 9,7%, НСГ, КТ і МРТ для 10,9% дітей (табл. 1 - 2).

246 (16,5%) дітей спостерігали у катамнезі протягом 5 років.

У 1514 з 4270 (35,5%) дітей виявлені різні типи перинатальних моз-ковосудинних уражень, які склали основну групу спостережень (табл.3-5).

Таблиця 1.

Розподіл дітей залежно від методів нейрорадіологічного обстеження

Методи нейрорадіологічного обстеження дітей | Всього

НСГ - n - % | КТ - n - % | МРТ - n - % | n - %

3328 - 77,9 | 730-17,1 | 212-5,0 | 4270 -100,0

Таблиця 2.

Розподіл дітей залежно від комплексів нейрорадіологічного обстеження

Комплекси нейрорадіологічних методів

НСГ і КТ | НСГ і МРТ | НСГ, КТ і МРТ | КТ і МРТ | Всього

n - % | n - % | n - % | n - % | n - %

245 -50,4 | 141-29,0 | 53 -10,9 | 47 - 9,7 | 486 -100,0

Таблиця3.

Розподіл дітей залежно від результатів нейрорадіологічного обстеження

Результати нейрорадіологічних обстежень дітей | Кількість дітей n - % | Кількість досліджень

Крововиливи | 1135-26,6 | 4542

Гіпоксично-ішемічні ураження мозку | 214-5,0 | 1248

Наслідки мозковосудинних уражень | 165-3,9 | 485

Інші захворювання мозку | 549-12,8 | 852

Патології не виявлено | 2207-51,7 | 3658

РАЗОМ: | 4270 -100,0 | 10785

Таблиця 4.

Розподіл дітей залежно від гестаційного віку

Гестаційний вік - тижнів / n - %

<28 | 29-31 | 32-34 | 35-37 | 38-42 | Всього

42 - 2,8 | 274 -18,0 | 439 - 29,0 | 397- 26,2 | 362- 24,0 | 1514-100,0

Таблиця 5.

Розподіл дітей залежно від маси тіла

Маса тіла - г / n - %

<1000 | 1001 -1500 | 1501 -2000 | 2001 -2500 | >2500 | Всього

33-2,2 | 264 -17,4 | 360-23,8 | 485 - 32,0 | 372 - 24,6 | 1514-100,0

Результати досліджень підлягли статистичній обробці за допомогою ПЕОМ типу ІBM PC AT із використанням пакета “Mіcrosoft Оffісе” та рекомендацій по обробці медичної інформації (Поляков И.В. и др., 1975; Бершадский Б.Г. и др., 1991; Минцер О.П. и др., 1991). Вірогід-ність розбіжностей визначали за допомогою кореляційного аналізу, критерію Ст’юдента-Фішера.

Порівняння досліджуваних ознак проводи-лось на основі визначення показника вірогідності - 2. У випадках надкритичного значення 2 > 3,84 різницю між частками ознак вважали статистично вірогідною (імовірність 99,95%). Для визначення ефективності нейрорадіологічних методів діагностики мозковосудинних уражень визначали індекси чутливості, специфічності й точності.

Верифікацію мозковосудинних уражень здійснювали шляхом зістав-лення результатів променевого дослідження з клініко-лабораторними даними (аналіз спинномозкової рідини чи вмісту шлуночків мозку), динамікою захворювань, катамнестичним спостереженням і даними автопсій.

Проведено 230 клініко-нейрорадіологічних і патолого-анатомічних зіставлень. Причини смерті - табл. 6.

Таблиця 6.

Причини смерті дітей за даними патолого-анатомічних досліджень

Вік (Діб) | Клінічний діагноз | Висновок НРО | Причина смерті | Всього

3-7 | ВЧК, ГІУ, ПМК III ступеня | ВЧК | Масивний ВЧК | 144 - 62,6

8-15 | ВЧК, ПМК II -III ступеня | ПІВК 3-4 ступеня | ПІВК 3-4 ступеня | 22- 9,6

15-30 | ГІУ | ПІВК і ГІУ | ПІВК і ПВЛ | 34-14.8

>30 | Сепсис, ВЧК і ГІУ, ПМК II-III, СРД | Вентрикуліт, гідроцефалія, норма | Сепсис, енцефаломієліт, інші захворювання | 30-13,0

Разом: | 230 -100,0

Скорочення: НРО - нейрорадіологічне обстеження; ВЧК - внутріш-ньочерепний крововилив; ГІУ - гіпоксично-ішемічне ураження голов-ного мозку; ПМК - порушення мозкового кровообігу; СРД - синдром розладу дихання; ПІВК - пери-інтравентрикулярний крововилив.

У 87% дітей причиною смерті стали внутрішньочерепні крововили-ви та гіпоксично-ішемічні ураження мозку, інші захворювання - у 13,0% дітей. Істинно-позитивна радіологічна диагностика мозковосудинних уражень констатована у 85,7% немовлят; істинно-негативна -у І3, 0%; псевдо-позитивна у 0,9%; псевдо-негативна - у 0,4%.

Особливості радіологічної анатомії головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку

Променева анатомія та морфометрія вивчена на контрольній групі 535 дітей різного віку, у яких церебральної патології не було виявлено: 257 - 48,0% дітей обстежені за допомогою НСГ; 233 - 43,6% дітей за допомогою КТ і 45 - 8,4% дітей - за допомогою МРТ.

У результаті багаторічних досліджень ми дійшли висновку, що нейросонографію мозкових структур у немовлят слід проводити за стандартизованою нами схемою з отриманням 6 сканів у фронтальній, парафронтальній (коронарній) площинах, 7 сканів у сагітальній, пара-сагітальній і 3 - в горизонтальній (аксіальній) площинах (рис. 1).

Рис. 1. Схема сканів у фронтальній - коронарній і парафронтальній (І), сагітальній і парасагітальній (ІІ) і горизонтальній - аксіальній (ІІІ) площинах через: А - лобові частки мозку; Б - передні роги бічних шлу-ночків; В - міжшлуночковий отвір і ІІІ шлуночок; Г - тіло бічного шлу-ночка; Д - трикутники бічних шлуночків; Є - потиличні частки мозку; Ж - серединні структури мозку; З - каудально-таламічну борозну; І - бічний шлуночок; К - острівцеву частку мозку; Л - ніжки мозку; М - ІІІ шлуночок і таламуси; Н - тіла бічних шлуночків.

Стандартизована нами методика проведення КТ - і МРТ -досліджень голови немовлят полягає в наступному. Для оптимального радіологіч-ного КТ- обстеження необхідно отримання 9-ти тонких зрізів у аксіа-льній площині з реконструкцією КТ-зображення в інших площинах і проведенням денситометрії мозкових структур. Контрольну КТ дітям доцільно проводити використовуючи ідентичні зрізи відповідно до раніше виявлених патологічних змін. МРТ необхідно проводити за пе-діатричними (неонатологічними) протоколами, принаймні у 2-х пло-щинах з обов’язковим отриманням SE Т1- і Т2- зважених зображень. Надзвичайно важливим було виконання ІR і GRE МР- імпульсних пос-лідовностей, особливо у разі підозри набряку мозку чи для виявлення метаболитів гемоглобіну.

Проведені дослідження дозволили стандартизувати методику уль-тразвукової морфометрії (рис.2) і уточнити розміри структур мозку.

а б

Рис. 2. Схеми нейросономорфометрії. Визначення індексу шлуноч-ка і вимірювання анатомічних структур мозку в коронарній (А) і парасагі-тальній (Б) площинах. А - відстань від поздовжньої борозни до найбільш віддаленої точки переднього рогу бічного шлуночка; Б - від-стань від поздовжньої борозни до внутрішньої поверхні кістки черепа. 1. Найбільший горизонтальний розмір (ширина) бічних шлуночків; 2. Парасагітальний (косий) розмір переднього рогу бічного шлуночка; 3. Ширина порожнини Верге; 4. Ширина ІІІ шлуночка. 5, 6, 7. Відстань (товщина) паренхіми мозку; 8. Парасагітальний розмір тіла бічного шлуночка на рівні середини згір’я. 9. Парасагітальний розмір заднього рогу бічного шлуночка.

Результати визначення лінійних розмірів мозкових структур та інде-ксу шлуночків у немовлят контрольної групи в нормі за даними нейро-сонографії підсумовані в табл. 7, 8.

Таблиця 7.

Лінійні розміри структур головного мозку у новонароджених різного гестаційного віку - М ± m - мм (межі коливань - мм)

Гестацій-

ний вік

(тижнів) |

n | Парафронталь-ний (ко-сий) розмір лобо-вого рогу | Парасагіталь-ний розмір

тіла бічного шлуночка | Ширина

III

шлуночка | Ширина поро-жнини прозорої перегородки

<28 | 12 | 3,1 ±0,5 | 7,5 ± 0,5 | 3,8 ± 0,2 | 7,5 ± 2,4

(2-4) | (7-8) | (3-4) | (6 -10)

29-31 | 44 | 2,2 ± 0,2 | 7,2 ± 0,2 | 3,5 ± 0,3 | 7,2 ± 1,2

(2-3) | (6-7) | (3-4) | (5 -10)

32-34 | 62 | 2,1 ±0,l | 6,5 ± 0,5 | 2,9 ± 0,3 | 5,9 ± 1,3

(2-3) | (6-7) | (2-3) | (5-8)

35 -37 | 57 | 1,5 ± 0,1 | 6,4 ± 0,3 | 2,6 ± 0,8 | 4,2 ± 0,8

(1-3) | (6-7) | (1 -2) | (3-6)

38-42 | 82 | 1,8 ± 0,2 | 6,2 ± 0,3 | 2,0 ± 0,3 | l,7±0,3

(1-2) | (5-7) | (1-2) | (1-2)

Таблиця 8.

Залежність індексу шлуночка від гестаційного віку немовлят

(за даними нейросонографії) - М ± m%

Гестаційний вік (тижнів) / Індекс шлуночка

<28 | 29-31 | 32-34 | 35-37 | 38-42

30,0 ± 3,0 | 29,5 ± 3,1 | 29,1 ± 3,0 | 28,9 ± 2,7 | 28,5 ± 2,5

Проведені НСГ-дослідження підтверджують зворотну пропорційну залежність індексу шлуночка від гестаційного віку немовлят. Встанов-лено достовірне зменшення індексу бічного шлуночка мозку залежно від гестаційного віку немовлят (р < 0,02), що відповідає даним літера-тури (Мачинская О.Е., 1988; Хрусталева О.П., 1989).

На підставі проведених КТ-досліджень систематизовані особливості зображення мозкових структур у немовлят у нормі щодо 9 стандарти-зованих КТ - сканів в аксіальній площині відповідно до трьох умовних рівнів. Нижній рівень надає інформацію про стан утворів основи вели-кого мозку, цистерн мозку, мозочка; зрізи середнього рівня важливі для вивчення системи шлуночків мозку і базальних ядер; на зрізах верхньо-го рівня добре диференціюються біла і сіра речовини паренхіми мозку, поздовжня щілина великого мозку, борозни і звивини конвекситальної його поверхні. Положення, форма й розміри мозкових структур на КТ - зображеннях у немовлят в нормі характеризуються симетричністю. До-бре простежується межа між сірою й білою речовинами великого моз-ку.

Результати визначення денситометричних величин у дітей у віково-му аспекті в нормі підсумовані в табл. 9.

Таблиця 9.

Денситометричні величини структур голови у дітей - M ± m (од. Н)

Структури голови | Новонароджені і немовлята | 1-2 роки | >2 - 5 років

Недоношені | Доношені

1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Півкулі мозку: - біла речовина - сіра речовина | 16,8 ± 0,3 28,8 ± 0,2 | 25,9 ± 0,5

33,0 ± 0,3 | 26,0 ± 0,5

32,9 ± 0,2 | 28,9 ± 0,7 35,8 ± 0,4

Мозочок:

- біла речовина - сіра речовина | 22,6 ± 0,4 29,0 ± 0,5 | 29,6 ± 0,1

36,2 ± 0,4 | 29,5 ± 0,3

36,1 ±0,2 | 31,0 ±0,2 38,3 ± 0,5

Кістки черепа | 93,9 ± 6,3 | 97,5 ± 2,1 | 328 ± 11,3 | 637±321

Спинномозкова рідина: 0 0 0 0

Статистичні показники | р 1-2 < 0,02; р 2-3 > 0,05; р 3-4 < 0,05

На підставі МРТ-досліджень контрольної групи дітей встановлено, що у немовлят усі структури порожнини черепа створюють диференці-йоване зображення і характеризуються віковими особливостями неза-вершеної мієлінізації. МРТ-дослідження дозволили простежити й уточ-нити терміни мієлінізіції структур головного мозку немовлят у ві-ковому аспекті у нормі та визначити відповідні їй особливості Т1- і Т2- зважених МР -зображень. Результати дослідження свідчать, що для вивчення структури мозку у дітей протягом перших 6 місяців інформативним є Т2-зважене МР-зображення. Воно схоже на Т1-зважене зображення мозку дорослих людей, що дає високий сигнал від білої речовини мозку (табл. 10).

Після 6-8 місяців різниця між білою та сірою речовиною мозку стає меншою, оскільки високий сигнал від білої речовини мозку на Т2-зоб-раженні прогресивно зменшується, що є МР-ознакою нормального про-цесу мієлінізації.

Таблиця 10

Проміжні етапи мієлінізації мозкових структур у нормі |

Виявлена мієлінізація (місяці)

Анатомічна ділянка мозку | Перші 6 місяців | Після 6-ти місяців

ТІ- зважене | Т2-зважене

МР -зображення | МР -зображення

Біла речовина мозочка | 3 | -

Валок мозолистого тіла | 4 | 6

Коліно мозолистого тіла | 6 | 8

Передня ніжка внутрішньої

капсули | - | 11

Біла речовина лобової частки | - | 14

Всі структури мозку | - | 18-20

На підставі комплексного вивчення променевої анатомії уточнені особливості зображення мозкових структур у дітей в нормі залежно від гестаційного віку і зіставленні з проявами патологічного процесу.

У доношених немовлят в нормі передні роги бічних шлуночків моз-ку у фронтальній і аксіальній площинах щілиноподібні з незначними заокругленнями зовнішніх кутів. Незалежно від гестаційного віку не-мовлят нижні контури передніх рогів бічних шлуночків у нормі мають краніальну випуклість, яку створюють головки хвостатих ядер.

Задні роги бічних шлуночків у недоношених дітей в аксіальній пло-щині повернені медіально, часто асиметричні за довжиною на 3 - 5 мм і (або) на 2 - 3 мм за шириною (68,9%). Тільки у 9,5% доношених дітей виявлена незначна асиметрія цих структур (у межах 1 - 2 мм).

Порожнина прозорої перегородки виявлена у всіх недоношених і у 91,5% доношених немовлят. Ширина її у недоношених дітей більша, ніж у доношених, відповідно 6,3 1,5 та 2,0 0,3 мм. У 56% недоно-шених та у 22,3% доношених дітей під валком мозолистого тіла мала місце порожнина Верге. За даними НСГ ця ембріональна порожнина у 60,2% дітей зникає до 2 місяців, а у 85,3% - до 1 року життя.

Безперечною перевагою МРТ-досліджень є можливість вивчення всіх структур навіть щілиноподібних бічних шлуночків мозку, а також підпавутинного простору. Підпавутинний простір на рівні конвексита-льних поверхонь півкуль великого мозку у немовлят в нормі характери-зується симетричністю і на Т2-зваженому МР-зображенні в аксіальній площині має вигляд тонкої хвилястої смужки МР-сигналу високої інтенсивності. У недоношених дітей форма бічної ямки нагадує прямо-кутник чи квадрат, сторони якого створюють лобова, острівцева, скро-нева частки мозку й скронева кістка.

З метою зіставлення даних нейрорадіоморфометрії, проведено ви-значення лінійних і відносних величин бічних шлуночків, позамоз-кового простору у немовлят у нормі за допомогою КТ і МРТ.

Визначення розмірів мозкових структур на МР -зображеннях прово-дили за методикою McArdle C.B., Richardson C.J., Nicholas D.A. (1987). Підпавутинний простір вимірювали на Т2-зважених МР -зображеннях, оскільки на Т1-зважених зображеннях він ізоінтенсивний з кістками че-ре-па. Ширину передньої й задньої ділянок конвекситального підпаву-тинного простору вимірювали на рівні напівовальних центрів, тіл біч-них шлуночків і таламуса. Окрім того, у зіставленні аналізували ши-рину підпавутинного простору спереду від лобових часток мозку, а також між корою острівця і внутрішньою поверхнею скроневої кістки, для вивчення вікової еволюції бічної ямки. Загальну ширину передніх рогів і тіл бічних шлуночків вимірювали на Т2-зважених МР -зображен-нях в аксіальній площині. На тих же рівнях вимірювали ширину півкуль мозку і визначали індекс шлуночка. У зв’язку з варіабельністю й асиметрією задніх рогів бічних шлуночків мозку в нормі, ми вважали недоцільним визначати індекс на їхньому рівні.

У наших дослідженнях статистич-ної достовірності зміни індексів у нормі у віковому аспекті, визначених за допомогою КТ на рівні перед-ніх рогів і тіл бічних шлуночків не виявлено: p І-ІІ > 0,05 (табл. 11).

За результатами МРТ -досліджень контрольної групи дітей ми вва-жаємо можливим стверджувати, що у нормі у недоношених дітей ши-рина передніх рогів бічних шлуночків становить 13 - 14 мм (13,5 0,5 мм), індекс передніх рогів - 28,7% - 30,9% (29,8 1,1 %); ширина сере-дини тіл бічних шлуночків становить 15,3 0,4 мм, індекс шлуночків складає 29,9 1,2%.У доношених дітей в нормі: ширина передніх рогів бічних шлуночків складає 17,3 0,8 мм, індекс передніх рогів - 26,5 1,4%; ширина середини тіл бічних шлуночків - становить 24,4 0,5 мм, індекс шлуночків - 26,4 1,5% (табл. 12). Наявність порожнини прозо-рої перегородки не впливає на відносні показники розмірів бічних шлу-ночків мозку.

Таблиця 11

Індекси передніх рогів і тіл бічних шлуночків мозку у дітей у нормі за даними комп'ютерної томографії

Вік | n | І - Індекс передніх рогів бічних шлуночків М ± m % | ІІ - Індекс тіл бічних шлуночків М ± m %

< 1 року * | 17 | 29,1 ±2,4 | 28,8 ± 2,6

< 1 року ** | 48 | 26,7 ± 1,5 | 26,4 ± 1,4

1 - 2 роки | 35 | 26,3 ± 1,9 | 26,4 ± 1,7

2 - 5 років | 133 | 24,9 ± 2,6 | 26,0 ± 2,1

p 1-11 > 0,05

Примітка: * - недоношені немовлята; ** - доношені немовлята.

Таблиця 12.

Індекси передніх рогів і тіл бічних шлуночків мозку у дітей

у нормі за даними МРТ

Немовлята | n | І - Індекс передніх рогів бічних шлуночків М ± m % | ІІ - Індекс тіл бічних шлуночків M ± m %

Недоношені Доношені | 24

21 | 29,8 ± 1,1

26,5 ± 1,4 | 29,9 ± 1,2

26,4 ± 1,5

За даними МРТ-досліджень встановлено, що у недоношених дітей ширина бічної ямки від внутрішньої поверхні кістки черепа до острів-ця варіює від 6 до 10 мм. Це є ознакою недорозвинених лобової й скроне-вої часток мозку. У доношених дітей ширина бічної ямки складає 2 - 3 мм, а бічна щілина Y-подібна. Отже, бічна ямка онтогенетично велика, але до 42 тижнів гестації вона поступово зменшується в міру росту скроневих і тім’яних часток мозку. Ширина конвекситального підпаву-тинного простору й поздовжньої щілини в нормі у недоношених дітей варіює у межах 3 - 4 мм, а у доношених - 1 - 2 мм. Але, незалежно від гестаційного віку дітей вона не перевищує 4 мм.

Встановлено, що конвекситальний підпавутинний простір шириною до 3 мм в нормі у дітей на НСГ- і КТ - сканах не відображається, проте розширений до 5 - 6 мм - виявляється добре.

Важливо підкреслити, що у всіх недоношених і у 49,9% доношених немовлят у нормі має місце розширення підпавутинного простору між лобовими частками мозку і лобовою кісткою до 5 - 6 мм. Розширення цієї ділянки підпавутинного простору пов’язано з горизонтальним поло-женням дитини, яка лежить на спині, виникає завжди і не має клінічно-го значення.

Ширина ІІІ шлуночка незалежно від гестаційного віку немовлят у нормі не перевищує 4 мм (2,9 1,2 мм).

Отже, відносні величини бічних шлуночків мозку незалежно від радіологічного методу й рівня визначення є однаково надійними об’єк-тивними критеріями. У нормі незалежно від гестаційного віку немовлят індекс шлуночків не перевищує 32 %. Визначення індексу шлуночків дозволяє оцінити стан бічних шлуночків мозку за допомогою усіх ра-діологічних методів дослідження, що важливо для динамічного зістав-лення даних.

Одержані нами дані МРТ-досліджень щодо розмірів бічних шлуно-чків мозку і підпавутинного простору не співпадають з даними КТ - досліджень, що наведені у монографії Корниенко В.Н., Озерова В.И. (1993). Це, можливо, пов’язано з меншою роздільною здатністю КТ.

Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень і їхніх наслідків

Геморагічні ураження

В структурі перинатальних мозковосудинних уражень переважали крововиливи (80,2%), особливо у недоношених немовлят - 85,8% (табл. 13). Позамозкові крововиливи мали місце у 5,1% дітей. Кефалогемато-ма діагностована у 11 з 58 (19%) доношених немовлят внаслідок відша-рування окістя зовнішньої поверхні черепа після важкої пологової травми.

Таблиця 13.

Розподіл немовлят залежно від типу геморагічного ураження і гестаційного віку

Типи крововиливів | Недоношені n-% | Доношені n-% | Всього n-%

Позамозкові крововиливи: КГ, ЕДК, СДК, САК | 7-0,6 | 51-4,5 | 58-5,1

ПІВК: 1 ступеня

2 ступеня

3 ступеня

4 ступеня | 577-50,8

134-11,9

213-18,7

4-0,4 | 34-3,0

22-2,0

16-1,4

9-0,8 | 611-53,8

156-13,9

229-20,1

13-1,2

Крововиливи, поєднані з ГІУ мозку | 39-3,4 | 29-2,5 | 68-5,9

Разом: | 974 - 85,8 | 161 -14,2 | 1135-100,0

Скорочення: КГ - кефалогематома; ЕДК - епідуральний крововилив; СДК- субдуральний крововилив; САК - субарахноїдальний крововилив. ПІВК -пери-інтравентрикулярний крововилив; ГІУ - гіпоксично-ішеміч-не ураження.

Ультразвукова діагностика кефалогематоми не викликає утруднень незалежно від типу використаного УЗ -перетворювача, оскільки поло-гова пухлина служить своєрідною імерсійною прокладкою. Серпопо-дібна стрічка анехогенної кефалогематоми виявляється нижче гомоген-ної середньої ехогенності тіні пологової пухлини між окістям і кісткою черепа. Далі від неї спостерігаються множинні високої ехогенності реверберації. У разі нагноєння кефалогематоми окістя стає нерівно-мірно стовщеним, а гнійна рідини створює гетерогенну хвилясту стріч-ку. Кефалогематома обмежується двома швами черепа і не переходить на сусідню кістку. На відміну від кефалогематоми, крововилив під апо-невроз не обмежується поверхнею однієї кістки, а родова пухлина не збільшується в перші дні життя.

Позамозкові крововиливи виявле-ні переважно у доношених дітей (51 з 56 - 87,9%). На НСГ-сканах епідуральний крововилив діагносту-вали за ознакою обмежування смужки анехогенної крові поверхнею од-нієї кістки між швами черепа.

Масивні субдуральні і субарахноїдальні крововиливи також упевне-но діагностували на НСГ-сканах без уточнення за допомогою КТ чи МРТ. Харак-терними НСГ-ознаками субдурального, субарахноїдально-го крововиливів є накопичення рідкої (анехогенної) чи згорнутої крові (тромби високої ехогенності) у розширеній поздовжній, бічній щілинах великого мозку, коловій борозні острівця й відмежування паренхіми го-ловного мозку від кісток черепа. Субдуральний крововилив у задню че-репну ямку після надриву намету або надмірного зміщення потиличних кісток, створює анехогенну смужку під наметом мозочка чи між наме-том і півкулями мозочка. Для діагностики цих крововиливів важливим є УЗ -сканування через скроневу кістку в аксіальній пло-щині. Підозра наявності субарахноїдального крововиливу є показанням для проведе-ння контрольних обстежень дітей з метою своєчасної діагностики пери-інтравентрикулярного крововиливу.

Для диференціювання субдурального, субарахноїдального кровови-ливів незначних розмірів від ознак недозрілого головного мозку точ-ність НСГ низька (23,4%). У недоношених немовлят підпавутинний простір і в нормі досить широкий, тому ідентифікувати наявність рідкої крові неможливо, а згусток крові створює зображення ізоехогенне з кі-стками черепа. У цих випадках важливо застосування КТ чи МРТ.

Застосування КТ має важливе значення для виявлення субдуральних і субарахноїдальних крововиливів у випадках наявності згустків крові (3,9% спостережень). КТ-озна-ками позамозкових крововиливів є гіпер-денсивні зони характерної форми й локалізації, що відповідають коефі-цієнту абсорбції згустків крові: епі- , субдурально, в базальних цистер-нах, бічних і поздовжній щілинах, уздовж прямої пазухи. Лінзоподібне накопичення крові, обмежене швами черепа - КТ-ознака епідурального крововиливу. Слід зазначити, що серп мозку у недоношених дітей може імітувати субарахноїдальний крововилив.

Характерні МР-ефекти ін-тенсивності сигналів на різних стадіях еволюції крововиливу залежать від доміную-чого компоненту метабо-литів гемоглобіну (табл. 14).

Таблиця 14.

Особливості МР - зображень крововиливів

Стадія крововиливу | Домінантний компонент | ТІ -сигнал | Т2 -сигнал

Кровотеча

(<1 доби) | Вільна вода

Оксигемоглобін | Низький Низький | Високий Високий

Гостра

(1 - 6 діб) | Деоксигемоглобін | Низький | Низький

Хронічна

(> 7 діб) | Метгемоглобін:

-внутрішньоклітинний,

-позаклітинний |

Високий Високий |

Низький Високий

Залишкові явища | Гемосидерин | Низький | Низький

Диференціально-діагностичною МРТ-ознакою епідурального крово-виливу від субдурального є низький сигнал твердої мозкової оболонки між гематомою й мозком.

Найчастіше (611 з 1135 - 53,8%) виявлені субепендимальні кровови-ливи з гермінального матриксу переважно у недоношених дітей (50,8%). Нейросонографія була виключно єдиним радіологічним мето-дом обстеження мозку у дітей ІУ ступеня недоношеності. Слід заува-жити, що для діагностики субепендимального крововиливу і спостере-ження за його еволюцією використання КТ і МРТ недоцільно, оскільки НСГ надає вичерну інформацію.

Пери-інтравентрикулярні крововиливи (ПІВК) легко виявляли на НСГ-сканах у випадках ідентифікації згустків крові. ПІВК 2, 3 і 4 сту-пенів діагностовані відповід-но у 31% недоношених і 4,2% доношених новонароджених дітей. У випадках невеликої асиметрії судинних спле-тінь бічних шлуночків мозку (у межах 1 - 2 мм) виникали труднощі діа-гностики внутрішньошлуночкового крововиливу - ПІВК 2 ступеня (11, 9% недоношених і 2% доношених немовлят). Проте, звертало на себе увагу стовщення і підвищення ехогенності епендими бічних шлуноч-ків.

Проведене дослідження цього феномену дозволило уточнити, що по-товщення і підвищення ехогенності епендими виникає у дітей з ПІВК 2 і 3 ступеня (34% спостережень), як результат підгострого внутрішньо-шлуночкового крововиливу. Це обумовлено відкладеннями метаболитів гемоглобіну в епендимальній, субепендимальній зонах, що підтвердже-но за допомогою МРТ. Присутність характерної облямівки контуру епе-ндими бічного шлуночка мозку надає можливість ранньої (за допомо-гою НСГ) і навіть ретроспективної (МРТ-ознаки гемосидерину) діаг-ностики внутрішньошлуночкового крововиливу, принаймні протягом 2 місяців після зникнення інших ознак крововиливу.

З виникненням внутрішньошлуночкового крововиливу рідка кров за-повнює бічний шлуночок мозку, змішується зі спинномозковою ріди-ною, а потім зсідається на судинних сплетіннях. Великі згустки крові можуть “тампонувати” бічний шлуночок. Згусток крові після ретракції на КТ- зображенні має високу щільність відносно гіподенсивної спин-номозкової рідини. В кінці першого тижня після крововиливу з автолі-зом згустку кров знову стає рідкою - гіподенсивною.

Тому застосування КТ найбільш важливе у підгостру стадію крововиливу.

Через 10 - 14 днів тільки за допомогою НСГ на місці тромбів виявляються псевдокісти, а протягом 3 - 4 тижнів НСГ-ознаки тромбів зникають. У всіх випадках крововиливів 3 ступеня спостері-гається НСГ-ознака потовщення й підвищення ехогенності епендими.

ПІВК 4 ступеня за класифікацією Papile