ХАРКІВСЬКИЙ державний медичний університет

ЩЕРБАКОВ вадим Юрійович

УДК 618.3+618.5]-036:616.441-008.61/64

перебіг вагітності та вихід пологів

при автоімунній патології

щитоподібної залози

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1, Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділення екстрагенітальної патології;

чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Мерцалова Ольга Владиславівна, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист відбудеться "23" листопада 2006 р. О 1330годині на засідан-ні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "21" жовтня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

загальна ХАРАКТЕРИСТИКА роботи

Актуальність теми. Однією із суперечливих та не вирішених проблем у сучасному акушерстві є автоімунні захворювання при вагітності. В Україні в останні роки відзначається зростання тиреоїдної патології, особливо авто-імунних тиреопатій, серед яких найбільш розповсюдженими є автоімунний тиреоїдит (АІТ) і дифузний токсичний зоб (ДТЗ). У структурі тиреоїдної патології автоімунні захворювання займають приблизно 46%, а в Україні за останні 10 років їх частота зросла більше ніж у 10 разів (М.П. Завгородній та співав., 1999; Ю.І. Караченцев, 2001; Т.Ф. Татарчук і співавт., 2003; М.Д. Тронь-ко, 2003; В.Є. Дашкевич і співавт., 2005; R. Shahid et al., 2003).

Клінічний перебіг патологічних процесів автоімунної природи при вагітності відзначається активністю, мінімальною вираженістю симптомів і значним впливом на перебіг вагітності та розвиток плоду, що переконливо свідчить про необхідність пошуку нових підходів до вирішення проблеми (В.І. Паньків, 2002; І.І. Дідів і співавт., 2002; D. Emilie, 1994).

Найбільш розповсюдженими ускладненнями вагітності при автоімунній патології є невиношування, гестози, анемія, фетоплацентарна недостатність, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія та ВЗР плоду (А.П. Мілованов, 1999; Ю.С. Паращук і співавт., 2001; О.В. Грищенко та співавт., 2002; В.В. Чуб, 2003; Б.М. Венцківський та співав., 2005).

У жінок, що страждають невиношуванням вагітності, як супутні, часто зустрічаються різні форми патології ЩЗ автоімунної природи (В.Я. Голота і співавт., 1996; Р.В. Богатирьова, 1999; В.М. Сідельнікова, 2002; А.Г. Коло-мій-це-ва та співавт., 2004; O.M. Malkawi, 2002). Однак найчастіше невиношування вагітності розви-вається при таких захворюваннях ЩЗ, як дифузний токсичний зоб та авто-імунний тиреоїдит. Відомо, що невиношування вагітності є марке-ром різної патології автоімунної природи в організмі жінки, а основним три-ге-ром авто-імунних порушень є інфекційні агенти, здатні довгостроково й без-сим-птомно персистувати в організмі (В.М. Запорожан та співавт., 1997; В.В. Щер-бакова і співавт., 2000; Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2001; О.П Танько і співавт., 2002; Т.М.Варламова і співавт., 2002; Н.А. Спринчук, 2004; В.О. Потапов та співавт., 2004; S.S. Witkin, 2000).

Маючи у своїй структурі антигени, подібні до антигенів хазяїна, вони викликають його імунологічне “осліплення”, що ініціює в той же час каскад автоімунних реакцій, розвиток вторинних імунодефіцитів та імуносупресій (О.М. Стукалова, 2001). Саме ці вторинні фактори у більшості випадків беруть участь у перериванні вагітності (А.М. Гольцев,1997; В.М. Сідельнікова, 2002; M.H Lachapelle, 1996).

Непрямими маркерами процесів відторгнення децидуальної оболонки при невиношуванні вагітності є зміни показників гемостазіограми, цитокіни та автоантитіла, що виявляються у крові у концентраціях, які істотно відхи-ля-ються від нормативних. У зв'язку з цим, в останні роки значно підвищилась зацікавленість дослідників до вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок з автоімунною патологією щитоподібної залози (В.І. Грищенко, 2005; M.G. Cavallo et al., 1994; D.W. Jones, 2001; P. Vigano, 2001; M.A. Maclean et al., 2002; S. Basak et al., 2002).

При всьому різноманітті досліджень проблема перебігу вагітності на тлі автоімунних захворювань щитоподібної залози залишається недостатньо вивченою з погляду єди-но-го підходу до комплексної оцінки гормональних, автоімунних, гемостазіо-ло-гічних, цитокінових порушень, ролі інфекційного фактору та морфофунк-ціо-нального стану посліду.

У зв'язку з цим є необхідним удосконалення тактики ведення вагітності, розробка методів ранньої діагностики, профілактики та лікування ускладнень вагітності на тлі супутньої патології ЩЗ автоімунної природи, що буде сприяти зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

У зв'язку з високою частотою невиношування вагітності при автоімунній патології як модель був обраний АФС, оскільки цей синдром зустрічається найчастіше. Багато дослідників причину появи АФА пояснюють надмірною активацією усіх ланок імунітету та дисрегуляцією імунної системи (В.К. Чайка і співавт., 2001; В.О. Потапов, 2004; K.D. Black et al., 1996; A.S. Robert, 1999). Активація гуморальної і клітинної ланок імунітету часто призводить до утворення цирку-люючих імунних комплексів, що сприяють активації тромбоцитарної ланки гемостазу до секреції тромбоцитами могутнього вазо-кон-стриктора тром-боксану. Вплив АФА на систему гемостазу при неспри-ятливому результаті вагітності виражається в гіперагрегації тромбоцитів, гіпер-коагуляції, яка не відповідає терміну гестації, що клінічно виявляється мікро-тромбозами судин та інфарктами плаценти (В.О. Олійник, 2001; C.P. Dumwald et al., 2000; B.M. Alving, 2001; J. Ohara et al., 2003).

З огляду на вищевикладене, видається необхідним пошук ланок патогенезу, що підтверджують автоімунну концепцію невино-шу-вання вагітності при тиреоїдній патології, розробка шляхів реабілітаційної та корегуючої терапії з метою попередження та зниження перинатальної захво-рю-ваності й смертності.

Все це свідчить про актуальність вивчення проблеми перебігу вагіт-ності при патології ЩЗ автоімунної природи і потребує проведення подальших наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Харківської медичної ака-де-мії післядипломної освіти “Удоско-налення методів прогнозу-вання, діаг-ностики та лікування хронічної плацен-тарної недостатності у вагіт-них із захворюваннями щитоподібної залози” (МОЗ України № держреєстрації 101U004263). Автор самостійно виконав фрагмент теми з вивчення ультразвукових особливостей ФПК у вагітних із захворюван-нями ЩЗ. Обрана тема дисертації відповідає основ-ним напрямкам національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001–2005” (Наказ Президента України від 26 березня 2001 року №203/2001 та Наказ Президента “Про заходи щодо заохочення народжуваності в Україні” №5/2002 від 3 січня 2002 року).

Мета дослідження – визначити особливості перебігу вагітності при пато-логії щитоподібної залози автоімунної природи з урахуванням стану імунного статусу, інфекційного фактору, змін у системі гемостазу й цитокінового профілю; розробити науково обґрунтовані підходи до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження.

З огляду на мету дослідження при виконанні роботи були поставлені наступні завдання.

1. Вивчити гіпофізарно-тиреоїдно-гонадні взаємовідношення у вагітних з патологією автоімунної природи у вигляді АІТ і ДТЗ.

2. Визначити вплив розвитку автоімунних захворювань на перебіг вагіт-ності.

3. Вивчити стан системи гемостазу у вагітних з патологією ЩЗ авто-імунного генезу.

4. Визначити діагностичну та прогностичну значущість зміни цито-кінового профілю у вагітних з патологією ЩЗ автоімунної природи.

5. Провести комплексне морфологічне, гістохімічне та імуномор-фологічне дослідження послідів від матерів з патологією ЩЗ автоімунної природи.

6. На підставі проведених досліджень розробити алгоритм діагностики неви-но-шування вагітності та комплекс лікувально-профілактичних заходів, спря-мованих на пролонгування вагітності у жінок з патологією ЩЗ автоімунного генезу і зниження перинатальної захворюваності та смертності.

7. Вивчити особливості перебігу вагітності та результат пологів для плоду у жінок з патологією ЩЗ автоімунної природи.

Об'єкт дослідження: вагітні із захворюваннями ЩЗ автоімунної природи та невиношуванням в анамнезі.

Предмет дослідження: стан гормонального, імунного статусу, системи гемостазу, цитокінового профілю у вагітних із захворюваннями ЩЗ автоімунного генезу.

Методи дослідження: у роботі використані клініко-лабора-торні, біохі-міч-ні, радіоімунологічні, гемостазіологічні, імунологічні (у тому числі імуно-фер-мент-ні та імуноморфологічні), ультразвукові та статистичні методи дослід-ження.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучас-но-му науково-методичному рівні отримано нові дані про особливості перебігу вагітності при захворю-ваннях ЩЗ автоімунної природи.

Вперше вивчені особливості взаємозв'язку гіпофізарно-тире-оїдно-гонад-них взаємовідношень у обстежених вагітних з патологією ЩЗ автоімунного генезу. На підставі результатів проведеного дослідження вперше виявлені деякі особливості імунного статусу у вагітних з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу.

З'ясовано роль АФС та автосенсибілізації до ХГЛ у розвитку неви-ношування у вагітних із захворюваннями ЩЗ автоімунної природи.

Вперше виявлені особливості стану системи гемостазу у жінок з невиношуванням на тлі захворювань ЩЗ автоімунної природи.

Вперше доведена патогенетична роль показників цитокінового спектру у розвитку невиношування вагітності на тлі автоімунних захворювань.

Вперше проведена імуноморфологічна характеристика послідів від жінок з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу.

Розроблено алгоритм діагностики невиношування вагітності та комплекс лікувальних заходів у жінок із захворюваннями ЩЗ автоімунної природи.

У результаті проведеного дослідження запропонована концепція пато-фі-зіологічних змін при невиношуванні вагітності за участю авто-імунних реакцій. Розроблені лікувально-профілактичні заходи, спря-мо-вані на пролонгування вагіт-ності з ранніх термінів у вагітних з па-то-логією ЩЗ і зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Практична значущість отриманих результатів. Отримані нові дані, що стосуються особливостей перебігу вагітності при патології ЩЗ автоімунної природи, дозволяють розширити існуючи можливості щодо проведення лікувально-профілактичних заходів і сприяють зниженню показників перинатальної захворюваності та смертності.

Доведено діагностичну цінність визначення рівня окремих цитокінів у сироватці крові в прогнозуванні перебігу та результаті вагітності у жінок з патологією ЩЗ автоімунного генезу.

Отримані клініко-лабораторні дані у жінок з невиношуванням вагітності на тлі патології ЩЗ автоімунної природи дозволяють виділити серед них групу ризику за невиношуванням вагітності, починаючи з I триместру.

На підставі отриманих результатів розроблений і впроваджений у практику ефективний метод корекції імунного статусу, цитокінового профілю та системи гемостазу у вагітних з патологією ЩЗ автоімунної природи.

Результати проведених досліджень впроваджені в практичну діяльність пологових будинків №1, №2, №6, №7 м. Харкова, Обласного центру акушерства, гінекології та репродуктології та міського пологового будинку № 1 м. Суми, міського пологового будинку № 1 м. Полтави, міського пологового будинку м. Кре-мен-чука, викорис-то-вуються у навчальному процесі кафедр акушерства та гінекології № 1, № 2, перинатології та гінекології Харківської медич-ної академії післядипломної освіти, у навчальному процесі Харків-сь-кого державного медичного універ-си-тету, Української медичної сто-ма-тологічної академії (м. Полтава), медичного факультету Сумського державного університету. Подальше використання ре-зуль-татів досліджень можливе у жіночих консуль-таціях, пологових будинках, перинатальних центрах.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема роботи, обґрунтовані мета і завдання дослідження, проаналізована наукова література за проблемою. Здобувачем особисто або при особистій його участі проводилися усі клінічні спостереження та лабораторні дослідження.

Узагальнення та аналіз отриманих результатів, що дозволили сфор-мулювати наукові положення і висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта у розробку проблеми ведення вагітних при невиношуванні на тлі розвитку патології ЩЗ автоімунної природи.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи повідом-лені та обговорені на науково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів “Клінічна фармація – 10 років в Україні” (м. Харків, 2003); “Репродуктивне здоров'я жінки” (м. Харків, 2004), “Перинатальна охорона плоду” (м.Львів, 2005), “Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології” (м. Судак, 2005), “Наукові та практичні проблеми перинатальної охорони плоду та дитини” (м. Київ, 2005); “Сучасні перинатальні технології та репродуктивне здоров'я нації” (м. Дніпропетровськ, 2005), конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2005), “Внесок молодих вчених у медичну науку” (м. Харків, 2005), на засіданнях Харківського наукового товариства акушерів-гінекологів (м. Харків, 2003, 2005). Дисертаційна робота обговорена на сумісному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, №2, кафедри перинатології, кафедри неонатології, кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики ХМАПО, кафедри патологічної анатомії ХДМУ.

Публікації. Матеріали з усіх розділів дисертації представлені в монографії та у 30 статтях, опублікованих у провідних журналах і збірниках, з них 24 – у зареєстрованих ВАК України, отримано два деклараційних патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 347 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, десяти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 49 таблицями, 23 малюнками. У покажчику літератури на 44 сторінках приведені 216 російськомовних і 224 англомовних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої мети нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 377 жінок, з них 317 мали анамнез, обтяжений невиношуванням вагітності.

У 79 жінок (I група) встановлений діагноз автоімунний гіпертиреоз (ДТЗ), з них до теперішньої вагітності цей діагноз встановлений у 43 жінок (ІА група). У 123 вагітних (II група) встановлений діагноз гіпотиреоз, як форма АІТ, з них до вагітності гіпотиреоз діагностовано у 54 (ІІА група) пацієнток. У 115 жінок (III група) виявлений еутиреоз, як форма АІТ, з них у 47 жінок діагноз встановлений до теперішньої вагітності (ІІІА група). У решти жінок – 36 (ІВ група), 69 (ІІВ група) і 68 (ІІІВ група) діагноз встановлений під час теперішньої вагітності. У 289 (91,2%) основної групи була загроза переривання вагітності. Групи спостереження були рандомізовані та однородні за віковими показниками і паритетом.

Дифузне збільшення ЩЗ I–II ступеня відзначалося у всіх жінок I групи, у 49 – II групи й у 37 – III групи. Верифікація діагнозу захворювання ЩЗ проводилася разом з ендокринологом.

Контрольну групу склали 60 жінок: 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності (IVА група) і 30 здорових невагітних жінок (IVВ група).

Критеріями добору хворих у програму дослідження були: наявність в анам-незі двох та більше мимовільних абортів та/або передчасних пологів, вка-зівки на розвиток анемії, гестозу, плацентарної недостатності протягом попе-редніх вагітностей, судинні порушення, у тому числі тромбоз периферичних венозних та артеріальних судин, а також лабораторні дані, які підтверджують автоімунну патологію.

У вагітних, які мали невиношування в анамнезі, визначали вміст естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену в сироватці крові радіоімунологічними методами за допомогою стандартних наборів фірми “SEA-Ire-Sorin” (Франція-Італія).

Визначення тиреоїдних гормонів Т3, Т4, FT4, тиреотропного гормону (ТТГ), тиреоїд-специфічних автоантитіл до тиреоглобуліну (ТГ) та пероксидази (ТПО) проводили за допомогою радіоімунологічних наборів “Immunotech” (Чехія) та “Алкор-Био” (м. Санкт-Петербург).

Верифікація діагнозу автоімунної патології ЩЗ проводилася на підставі підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну (норма 0–50 МО/мл, достовірним вважали титр 100 МО/мл і більше) та тиреоїдної пероксидази (норма менше 35 МО/мл, достовірним також вважали титр 100 МО/мл і більше), змін структури й розмірів щитоподібної залози при УЗД (збільшення об’єму, неоднорідність структури з наявністю гіпоехогенних ділянок). Ультразвукове дослід-жен-ня ЩЗ проводилося за допомогою апарату Aloka SSD-280 (Японія) з викорис-тан-ням датчика частотою 3,5 мгц. Функціональну активність ЩЗ оцінювали за змінами рівня тиреотропного гормону й вільної фракції тиро-ксину – FT4 (норма 11,5–23,2 нМоль/л), а також на підставі клінічних даних.

Діагностику інфекцій ТОRСН-комплексу здійснювали за допомогою визначення специфічних антитіл у сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА), використовуючи тест-систему “Биосервис” (м. Москва).

Наявність збудників, що передаються статевим шляхом (хламідій, уреа-плазм, мікоплазм, трихомонад, гарднерел, вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу), визначали в біопробах цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням наборів "Полимик" (фірма ЛИТЕХ). Результати ПЛР-діагностики зіставляли з результатами виявлення антитіл класів IgМ і G до хламідій, токсоплазм, ВПГ-II, ЦМВ у периферичній крові.

Для диференціальної діагностики первинного інфекційного процесу від хронічного проводилося визначення низькоавідних або високоавідних специфічних імуноглобулінів класу IgG до деяких збудників ТОRСН-інфекцій з обчисленням індексу авідності.

Програма імунологічних досліджень включала вивчення показників клітинного і гуморального імунітету, факторів неспецифічної резистентності організму та цитокінового профілю у вагітних.

Основні популяції та субпопуляції лімфоцитів Т- і В-системи імунітету були досліджені шляхом фарбування клітин в імунофлюоресцентному тесті, використовуючи моноклональні антитіла (МАТ) до структур мембран СД3, СД4, СД8, СД16, СД22 виробництва ЗАТ “Сорбент-сервис” (м. Москва).

Рівень сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G (г/л) досліджували за допомогою тест-системи “Ф-8612. IgА, IgМ, IgG – ІФА. Бест-стрип” (Росія) на підставі твердофазного методу ІФА з використанням МАТ, що мають високу специфічність до IgА, M, G. Визначали імуноглобуліновий індекс (ІГІ) – співвідношення концентрації IgG до IgM.

Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК, ум. од. опт. щільності) визначали у сироватці крові за Н.А.Константиновою (1985) антигенспе-ци-фічним методом преципітації ЦІК у розчині поліетіленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000Д, а їх молекулярний склад шляхом диференціальної преципітації в 3,0% і 4,0% розчинах ПЕГ. Метод заснований на властивості ПЕГ викликати неспецифічну агрегацію ЦІК.

Титр С3-компоненту комплементу (ум.од.опт.щільності) визначали при 100% гемолізі еритроцитів барана за методом А.С.Рєзникова, 1967. Титром С3_компоненту комплементу вважали ту найменшу кількість сироватки, що викликала повний гемоліз еритроцитів барана.

Автоімунні лімфоцитотоксичні антитіла (АЛА, %), які свідчать про автосенсибілізацію лімфоцитів, визначали за допомогою лімфоцитоток-сичного тесту Ivaskova et al. (1968), модифікованого Л.В.Антипенською та співавт. (1988). Критерієм імунності сироватки крові по АЛА була наявність більше 15% забарвлених клітин.

Фагоцитарну активність нейтрофілів, що характеризує неспецифічну резистентність організму, визначали методом завершеного фагоцитозу у прямій візуальній реакції відновлення нітросинього тетразолю (НСТ-тест) з використанням стафілококу (штам С-52) за А.І.Кудрявицьким (1985).

При цьому дослідженні проводили облік показників, що свідчать про поглинальну (а) та травну (б) здатності нейтрофілів периферичної крові: фагоцитарний індекс (ФІ) (%) – кількість фагоцитуючих нейтрофілів за 30 хвилин інкубації при температурі +37о у середовищі 199 з мікробною НСТ-тест-системою; фагоцитарне число (ФЧ) (ум. од.) – відношення загальної кількості поглинених коків у 30 хвилинному мазку до кількості фагоцитуючих за цей час нейтрофілів; індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ) (ум. од.) – відношення % фагоци-туючих нейтрофілів, помножене на ФЧ за 30 хвилин інкубації при температурі +37оС у середовищі 199, до % фагоцитуючих нейтрофілів, помножених на ФЧ за 60 хвилин інкубації.

Абсолютний показник фагоцитарної активності нейтрофілів розрахо-вували за формулою: ФІ х абсолютне число нейтрофілів /100%.

Дослідження системи гемостазу проводили за допомогою наборів реактивів науково-виробничої фірми “Simko-LTD“ (м. Львів).

Для визначення наявності антифосфоліпідного синдрому (АФС) прово-ди-ли дослідження вовчакового антикоагулянту (ВА), який визначали за часом подов-ження згортання крові при дослідженні безтромбоцитарної плазми в наступних тестах:–

активований час рекальцифікації з коаліном;–

метод D.E.P.Austyer, J.L.Rhymes у модифікації Л.З.Прудникової;–

тест змішування з плазмою донора у співвідношенні 1:1 (mixt-test).

Титри антифосфоліпідних автоантитіл до кардіоліпіну (ACL) класу імуноглобулінів М і G визначали за допомогою стандартних наборів “Cardilipin Antibodies IgA, IgM, IgG” фірми IBL (Immuno Biological Laboratories, Німеч-чина). В основі методу лежить твердофазне імуноферментне визначення (ELISA) імуноглобулінів крові.

Антитіла до ХГЛ визначалися методом ІФА з використанням високо-очищеного препарату ХГЛ (“Sigma”), мишачих моноклональних антитіл (МАКТ) до б-субодиниці ХГЛ і кон’югатів МКАТ проти імуноглобулінів люди-ни класів М і G з пероксидазою хрону (Інститут вірусних препаратів, Росія).

Визначення концентрації цитокінів IL-2 IL-10 TNF-б, IFN-б IFN-г проводили методом ІФА (ELISA) за протоколами, зазначеними в інструкції з застосування наборів. У роботі використовували набори ОАО “Вектор 6” (м. Новосибірськ). Реєстрацію результатів проводили на фотометрі при довжині хвилі 405 і 450 нм.

Проведено імуноморфологічне дослідження 32 послідів при патології ЩЗ автоімунного генезу, імунофлюоресцентним прямим і непрямим методом Кунса, використовуючи моноклональні антитіла.

Статистичну обробку матеріалу здійснювали методом варіаційного, кореляційного і критеріального аналізу за допомогою програми StatGraf Excel XP (Microsoft, США) на персональному комп'ютері AMD PS/AT 2500.

При статистичній обробці результатів дослідження використовували методичні рекомендації з основних способів статистичного аналізу в біологічних і медичних дослідженнях (А.І.Віночків, 1974; Е.В.Губер, 1978).

Результати дослідження та їх обговорення. В анамнезі у вагітних з невино-шу-ванням та автоімунним гіпертиреозом (I група) дитячі інфекції були у 26,6%; хронічний тонзиліт – у 21,5%, хронічний холецистит – у 11,4%, ОРВІ – в 18,9%, хронічний пієлонефрит – у 10,1%. У вагітних II групи дитячі інфекційні захворювання відзначені у 29,3% пацієнток, хронічний тонзиліт – у 16,3%, ОРВІ – у 16,7%, хронічний холецистит – у 7,3%, хронічний пієлонефрит – у 5,7%. У III групі дитячі інфекції були у 31,3% пацієнток, рідше хронічний тонзиліт (16,3%), ОРВІ (15,6%), хронічний холецистит (4,3%), хронічний пієлонефрит (5,2%).

Звертає на себе увагу достатньо високий інфекційний індекс у всіх вагіт-них основної групи (4 і вище), що перевищує цей показник у популяції (менш 3).

У пацієнток усіх груп відзначене підвищення числа алергічних захворювань (17,7% – у I групі; 10,6% у II групі і 13,0% – у III групі).

Крім того, в анамнезі у обстежених жінок відзначені такі захворювання, як варикозне розширення вен, тромбофлебіт, тромбоцитопенія: у 28 (35,4%) жінок I групи, у 20 (16,3%) – II групи, у 17 (14,7%) – III групи. Кожна друга вагітна з автоімунною патологією ЩЗ мала в анамнезі хронічні запальні захворювання статевих органів (кольпіт, хронічний сальпінгоофорит, ендометрит, ендоцер-ві-цит). Можливо припустити, що така висока частота запальних захворювань статевих шляхів могла привести до поліклональної В-клітинної активації та сприяти автоімунізації організму хворої.

Крім того, у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ часто відзначалися гіперпластичні процеси ендометрію (47,3%), що, мабуть, було результатом гіпофізарно-тиреоїдно-гонадних порушень.

Пізнє менархе (15–16 років і пізніше) відзначено у 49 пацієнток I групи, у 26 – II групи й у 17 – III групи. Тривалість менструального циклу 30 днів і більше частіше відзначалася у жінок I групи (77,2%).

Мізерними і надмірними місячні були у 87,3% пацієнток I групи, 22,6% – у жінок II групи.

У 317 пацієнток (основна група) в анамнезі було 584 вагітності, з яких 48 (8,2%) закінчилися фізіологічними пологами, 33 (5,7%) – передчасними пологами, 26 (4,5%) – штучними абортами, 5 (0,9%) – позаматковою вагітністю, 3 – вагітністю, що не розвивається, 469 (80,3%) – мимовільними абортами. У першій половині вагітності мимовільне переривання відбулося у 90,5% жінок.

При аналізі особливостей перебігу вагітності відзначено, що найчастішою патологією була загроза переривання, що мала місце у 289 (91,2%) жінок основної групи.

Більш висока частота загрози переривання вагітності відзначена у жінок з гіпотиреозом на тлі АІТ (39,4%) та еутиреозом (33,2%), особливо на ранніх термінах гестації. У групі з гіпертиреозом загроза переривання вагітності відзначалася у 27,4% жінок.

Аналіз соматичної та гінекологічної захворюваності, стану репродук-тивної функції в основній групі обстежених жінок показав, що характерними для даної патології були:–

висока частота перенесених раніше інфекційних захворювань, зокрема, ОРВІ, дитячих інфекцій, хронічного тонзиліту;–

обтяжений алергологічний анамнез;–

порушення менструальної функції, частіше за типом олігоменореї;–

тромбофілічні ускладнення; перевага серед гінекологічних захворювань запальних процесів матки та придатків;–

терміни загрози мимовільного переривання вагітності в основній групі частіше приходилися на першу половину вагітності та складали 90,5%.

У наших спостереженнях відхилення від фізіологічного перебігу теперішньої вагіт-нос-ті мали більшість жінок. Так, перша половина вагітності ускладнилася ран-нім гестозом у 7,1% вагітних I групи, у 9,4% – II групи й у 4,2% – III групи. У всіх вагітних відзначався легкий перебіг захворювання. Надалі у 2 вагітних I групи й у 4 II групи розвився пізній гестоз, особливостями прояву якого був ранній початок. Так, у I групі гестоз, що розвився до 33 тижнів, був у 6,9% вагітних, у II групі – у 5,3% і в III – у 2,7%. Більш ранній початок гестозу відзначався у вагітних з гіпертиреозом і гіпотиреозом.

Залізодефіцитна анемія була виявлена у 48,7% жінок I групи, у 79,5% – II групи й у 24,1% – III групи.

Фетоплацентарна недостатність була у 44,2% пацієнток I групи, у 63,2% – II групи й у 21,3% – III групи.

Таким чином, вищевикладене свідчить про те, що усі обстежені вагітні з автоімунною тиреоїдною патологією мали надто обтяжений соматичний та акушерський анамнез, високу частоту гормональних порушень, запальні захворювання урогенітального тракту.

Проведений аналіз соматичної, гінекологічної захворюваності, репро-дук-тивної функції обстежених вагітних основної групи показав, що обрані групи порівняні за цими показниками.

У нашому дослідженні, як було відзначено вище, автоімунний гіпертиреоз виявлений у 79 (24,9%) вагітних з невиношуванням (I група), гіпотиреоз – у 123 (38,9%) (II група) та еутиреоз – у 115 (36,2%) вагітних.

Такий розподіл на групи засновано на результатах дослідження антитіл до ТГ і ТПО у вагітних з невиношуванням в анамнезі та загрозою переривання вагітності.

Титр антитіл до ТГ і ТПО в I групі був високим у 104 (32,8%) вагітних. У II групі – вагітні з гіпотиреозом на тлі АІТ, титр антитіл до ТГ був також високим у 83 (26,2%) обстежених, до ТПО – у 56 (17,7%). У III групі вагітних з еутиреозом і АІТ високого титру 1:10000 не було, лише у 39 (33,9%) пацієнток був титр AT до ТГ 1:1000 і титр антитіл до ТПО у 12 (10,4%) пацієнток.

Титр антитіл 1:100 до ТГ і ТПО, що вважається верхньою межею норми, був у 26 жінок I групи, у 38 – II групи й у 72 – III групи; до ТПО – у 25 пацієнток I групи, у 67 – II групи й у 98 – III групи.

Як видно з отриманих даних, високі титри антитіл до ТГ і ТПО були, в основному, у вагітних з гіпертиреозом та гіпотиреозом (76,7%). При еутиреоїдному стані та АІТ титр антитіл до ТГ і ТПО, в основному, був 1:100 і 1:10 (69,7%), що, мабуть, є більше сприятливим для прогресування вагітності.

Отримані дані про високий титр антитіл до ТГ і ТПО у вагітних I і II груп можна розглядати як маркер високого ризику переривання вагітності, оскільки відомо, що гормони ЩЗ впливають на функцію жовтого тіла, яке відіграє важливу роль у підтриманні вагітності, особливо на ранніх її термінах.

Результати дослідження естрадіолу, прогестерону, ПЛ і ХГ у вагітних I групи показали, що їх середні рівні знаходилися в межах коливань одного сигмального відхилення від показників рівня цих гормонів для здорових вагітних у відповідний термін гестації, а динаміка їх змін трохи відрізнялася від даних контрольної групи.

З огляду на те, що ЩЗ відіграє важливу роль у системі нейроендокринної регуляції репродуктивної функції жіночого організму, нами зроблені дослід-ження ТТГ, Т3 і Т4. При цьому виявлено, що рівень ТТГ у сироватці крові вагітних I групи знижувався в міру прогресування вагітності (6–8 тиж. – 3,67±0,31 мМО/л та в 28–32 тиж. вагітності – 2,29±0,16 мМО/л). Діапазон індивідуальних значень ТТГ був у межах 2,30–3,68 мМО/л. При адекватному зниженні ТТГ трохи підвищувався вміст Т3 і Т4, особливо в II триместрі вагітності.

Результати дослідження естрадіолу, прогестерону, ПЛ і ХГ у 123 вагітних з гіпотиреозом, як вихід АІТ, (II група) показали, що середні рівні досліджених гормонів у даній групі вагітних також знаходились у межах одного сигмального відхилення від таких показників контрольної групи.

У всіх вагітних II групи вміст ТТГ був підвищеним у порівнянні з кон-трольною групою, а вміст Т3 і Т4 зниженим, що підтверджує гіпофункцію ЩЗ.

Аналіз результатів гормональних досліджень у 115 вагітних з еутиреозом (III група) показали, що середні рівні естрадіолу, прогестерону, ПЛ і ХГ у сироватці крові знаходилися у межах одного стандартного відхилення від відповідних показників здорових вагітних у відповідний термін гестації і динаміка їх змін протягом вагітності не відрізнялася від даних контрольної групи. Середні рівні ТТГ, Т3, Т4 у даній групі вагітних істотно не відрізнялись від показників у вагітних контрольної групи.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження гормонального статусу вагітних з автоімунною патологією ЩЗ можна зробити висновок про порушення гормональної рівноваги у жінок цієї групи, що, можливо, є однією з причин невиношування вагітності.

Ранньою ознакою гормональних порушень було зниження рівня двох і більше гормонів на одне сигмальне відхилення. Прогностично значущим у вагітних з гіпер- і гіпотиреозом, починаючи з I триместру, було зниження ХГ і ПЛ на два сигмальних відхилення, про що свідчили несприятливі виходи вагітності у 6% жінок з гіпотиреозом та у 2,8 пацієнток з гіпертиреозом.

Результати дослідження мікрофлори піхви у вагітних з автоімунною патологією показали, що у 47 (22,3%) з 317 пацієнток був виявлений один збудник, в інших випадках інфікованість носила змішаний характер.

При збільшеному загальному вмісті мікроорганізмів у 1 мл вмісту (108–109 КУО в I групі, 106– 107 КУО в II групі, 104–105 КУО в III групі) тільки у ј пацієнток удалося виявити лактобацили.

У 78,5% вагітних I групи з невиношуванням і гіпертиреозом методом ПЛР виявлений ВПГ-II, у 64,6% – ЦМВ, у II групі ВПГ-II виявлений у 46,3%, ЦМВ – у 24,2%, у III групі ВПГ-II – у 19,8%, ЦМВ – у 47%. При цьому в більшості випадків ВПГ-II і ЦМВ виділені в складі мікст-інфекцій.

Характер мікрофлори цервікального каналу дещо відрізнявся від піхвового зменшенням видового складу аеробів та анаеробів, при цьому висівалося 1–2 штами. Однак частота виявлення ВПГ-II і хламідій була більш високою в I і II групах і складала ВПГ-II у I групі – 34,2%, у II – 25,2% і в III – 12,2%; хламідій – 22,8%; 8,9%; 6,9%, відповідно.

Для диференціальної діагностики первинного інфекційного процесу від хронічного визначалися низькоавідні або високоавідні специфічні імуноглобуліни класу G до збудників інфекції з обчисленням індексу авідності. Значення індексу авідності менше 35 відповідало первинному інфекційному процесу, інтервалу 36–40 – загостренню хронічного, а вище 40 – хронічному процесу. У 89,3% обстежених жінок був хронічний інфекційний процес.

З метою уточнення значущості інфікування сечовивідної системи в патогенезі автоімунної патології було проведено бактеріологічне та вірусологічне дослідження мазків зіскрібків з уретри та клітин осадку сечі.

В анамнезі у 9,8% вагітних з автоімунною патологією був хронічний пієлонефрит. Проведене у них бактеріологічне та вірусологічне обстеження урінарного тракту дозволило виділити наступні особливості: бактеріальна інфекція урінарного тракту виділена у 23 (56,1%) пацієнток I групи, у 28 (28,9%) – II групи й у 29 (39,7%) – III групи. ВПГ-II, хламідійна і ЦМВ інфекція виявлялися значно частіше в I і II групах: 48,1%; 9,0%; 26,6% у I групі і 34,1%; 7,3%; 8,9% у II групі, відповідно, (р<0,05).

Таким чином, проведене дослідження показало, що більшість вагітних з автоімунною патологією ЩЗ (81,3%) контаміновані різними видами інфекцій урогенітального тракту. У 76,5% обстежених вагітних з невиношуванням, як з гіпертиреозом, так і з гіпотиреозом, переважали низькі титри IgG, які свідчать про наявність персистуючої форми герпетичної та ЦМВ інфекції, що має патогенетичну значущість у розвитку аутоімунної патології. Крім того, у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ мала місце змішана інфекція нижніх відділів геніталій, причому, кількість асоціантів була звичайно не менше трьох–чотирьох.

Аналіз проведених досліджень імунного статусу показав, що доказом підвищення процесів автоагресії у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ було наступне: висока літична активність ПКК у I і II групах (12,51±1,16% у I групі; 14,02±1,24% – у II групі; 9,42±1,03% у контролі, р<0,05); підвищений рівень АЛА вище 15%; підвищена концентрація ЦІК у сироватці крові вагітних з автоімунним гіпертиреозом (125,6±2,9 ум. од.), виражене збільшення майже в 1,3 разу даного показника в II групі й у 1,2 разу в III групі у порівнянні з їх рівнем у практично здорових вагітних (р<0,05); прогресуюче наростання рівня IgМ у I групі – 1,42±0,13 г/л, у II групі – 1,57±0,11 г/л, у III групі – 1,21±0,12 г/л, у контролі – 1,14±0,32 г/л); зниження комплементу, що є свідченням підвищеного утворення автоантитіл внаслідок зменшення концентрації Т-супресорів та активації сенсибілізації лімфоцитів.

У результаті проведеного дослідження нами виявлено пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів практично у всіх групах вагітних з патологією ЩЗ автоімунного генезу.

Таким чином, проведені дослідження з оцінки стану імунної системи вагіт-них з автоімунною патологією ЩЗ дозволяють зро-бити висновок, що провідним типом імунних реакцій у вагітних з невиношуванням та автоімунною патологією ЩЗ є автоімунний у сполученні з імунокомплексним. При цьому відбувається зниження імунореактивності, на користь якої свідчить загальна Т-лімфопенія зі зменшенням функціональної активності Т-супресорів і збільшенням присутності 0-кліток. Дані зміни супроводжуються підвищенням рівня ЦІК за рахунок переважного включення в імунні комплекси IgG, активації автосенсибілізації з прогресуючим наростанням IgМ, підвищенням літичної активності ПКК, продукції АЛА. Дані зміни найбільш виражені у перебуваючих під спостереженням вагітних I і II груп, у III групі ці показники відповідали показникам контрольної групи або були на нижній межі норми. Паралельно відбувалося пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтро-філів, що беруть участь у елімінації комплексів антиген-антитіло. У нашому дослідженні виявлена дисфункція імунної системи, пригнічення факторів активності імунітету і підвищення процесів автоагресії.

При невиношуванні вагітності безсумнівний інтерес представляло вивчення частоти сполучення автоімунної патології ЩЗ та інших автоімунних станів, зокрема, АФС, що допоможе оцінити їх роль у генезі розвитку спонтанного викидня.

Аналіз результатів дослідження автоімунних реакцій у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ показав, що ВА був виявлений ізольовано у 41,5% вагітних I групи, у 42,3% – II групи й у 42,5% вагітних III групи. Антикардіоліпіни виявлені у 36,6% жінок I групи, у 32,0% – II групи й у 26,0% – III групи. ВА + антикардіоліпіни мали місце у 21,9% пацієнток I групи, у 25,7% – II групи й у 31,5% – III групи.

Антикардіоліпінові антитіла (АКЛ), на відміну від інших АФА, не є специфічними для пацієнток з АФС, зустрічаються частіше у популяції, меншою мірою впливають на гемостаз. Однак дослідження K.A.Granger із співавт. показали, що при виявленні у жінок одночасно АКЛ і ВА прогноз у плані пролонгування вагітності значно гірший, ніж при циркуляції лише ВА. Вовчаковий антикоагулянт + антитіла до ТГ виявлено у 34,1% жінок I групи, у 12,4% – II групи й у 15,1% – III групи, вовчаковий антикоагулянт + антитіла до TПО у 51,2% пацієнток I групи, у 19,6% – II групи й у 21,9% – III групи.

Вивчення наявності антитіл до ХГЛ у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ показало, що частота їх виявлення була незначною: 9,8% – у I групі, 10,3% – у II і 12,3% – у III групі. ВА + анти-ХГЛ були у 19,5% вагітних I групи, у 7,2% – II групи й у 8,2% – III групи.

На підставі отриманих результатів можна зробити висновок, що наявність антифосфоліпідних автоантитіл у даної групи обстежених, поряд з антитиреоїдними антитілами, були патогенетично значущими у розвитку невиношування вагітності у 78,1% вагітних I групи, у 74,3% – II групи й у 68,5% – III групи.

Дослідження частоти виявлення АФА класів IgМ і G до кардіоліпіну у вагітних з автоімунною патологією ЩЗ показало, що у контрольній групі частота виявлення ACL була низкою, що відповідає популяційним стандартам. У однієї жінки мали місце ACL класу IgG (3,3%) і в однієї – ACL класу IgM (3,3%). У пацієнток з невиношуванням і автоімунною патологією ЩЗ частота виявлення ACL різко зростала, причому збільшувалася експресія переважно ACL класу IgG у 70,9% у вагітних I групи; 65,9% – у жінок II групи і 67,8% – у пацієнток III групи від загальної кількості вагітних з автоімунною патологією ЩЗ.

Більш частіше виявлення IgG, ніж IgM у обстежених вагітних мало місце у всіх вагітних з АФС.

У 7 пацієнток (8,9%) I групи, у 24 (19,5%) II групи й у 22 (19,1 %) III групи виявлена сполучна продукція автоімунних антитіл обох класів (IgG ACL + IgM ACL).

Вищевикладене дає підставу розглядати наявність антифосфоліпідних автоантитіл класів IgG і M як індикатор прогнозування перебігу вагітності.

Таким чином, у наших дослідженнях встановлена висока частота сполучення автоімунної патології ЩЗ з іншими автоімунними порушеннями. Так, у 72,9% вагітних з автоімунною патологією ЩЗ були виявлені антитіла до фосфоліпідів; у 10,9% – антитіла до ХГЛ.

Аналіз отриманих даних гемостазіограм у вагітних основної групи показав, що у I триместрі у вагітних з невиношуванням і гіпотиреозом та у вагітних з еутиреозом відзначене незначне підвищення загального коагуля-цій-ного потенціалу, а у вагітних з невиношуванням та гіпертиреозом він був