ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДИМНІЧ Ліна Олександрівна

УДК 612.017.01:616.003.96:616.992.282:616.31-08

ПОРУШЕННЯ ІМУНОЛОГІЧНОГО І АДАПТАЦІЙНОГО

СТАНУ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАНДИДОЗ СЛИЗОВОЇ

ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кулигіна Валентина Миколаївна,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології;

– доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор

кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра терапевтичної стоматології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “5“ червня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “27“ квітня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом відзначається невпинне зростання захво-рювань, викликаних умовно-патогенною мікрофлорою, зокрема дріждже-подіб-ними грибами роду Candida. Це зумовлено зростанням кількості і ступеня впливу факторів, що знижують імунну відповідь і неспецифічну резистентність організму: збільшення частоти хронічних соматичних захворювань, погіршення стану навколишнього середовища, нераціональне використання лікарських препаратів (антибіотиків, цитостатиків, гормональних, психотропних тощо), променева діагностика і терапія, порушення харчування тощо (А.М. Політун, Т.Д. Павлюк, 2000; В.Ф. Куцевляк, С.В. Полякова, 2002; В.Н. Почтарь, В.Я. Скиба, 2002; Є.Н. Дичко, С.А. Іванова, 2004). Актуальність даної проблеми потребує розробки нових та вдосконалення існуючих засобів і методів адекватного контролю, підвищення ефективності лікувальних заходів.

Враховуючи роль порушень імунної системи в патогенезі хронічного канди--дозу слизової оболонки порожнини рота (ХК СОПР) (А.Ю. Сергеев, С.А. Бурова, 2000; Н.О. Савічук, 2002), доцільним є визначення характеру і ступеня імун-них порушень у хворих, доповнення і розширення комплексної терапії цього захворювання препаратами імуномодулюючої дії. Проведеними досліджен--нями визначена ефективність застосування імуномодуляторів бактерійного походження з вакциноподібною дією, які не потребують постійного імуно-ло-гіч-но-го контролю при лікуванні хронічних аутоінфекційних захворювань (Т.И. Гаращенко, 1999; Г.В. Бекетова, 2002). Тому використання бактерійних імуно-модуляторів обумовлює можливість раціональної корекції порушень імунного стану хворих на ХК СОПР.

Важливу роль у розвитку ХК СОПР має зниження неспецифічної резистен-тності організму. Дослідженнями (Г.И. Сидорин и соавт., 1995; В.М. Кулигіна, 2003) встановлено, що однією з причин розвитку і хроніза-ції захворювань є порушення процесів адаптації, тобто неспецифічних захи-сно-пристосувальних реакцій організму. Відкриття фізіологічних адапта-цій-них реакцій (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990) і розробка принципів їх індивіду-альної корекції створюють нові можливості ефективного лікування багатьох стоматологічних захворювань (О.В. Деньга, 2000; В.Н. Кулыгина, 2002; Н.А. Дземан, 2003). Активаційна терапія може бути високоефективною для корекції порушень неспецифічних адаптаційних реакцій (НАР) у хворих на ХК СОПР.

Одним із чинників, що обтяжують перебіг ХК СОПР і ускладнюють вибір ефективних засобів його лікування, є порушення мікроекологічної рівноваги в рото-вій порожнині і формування дизбактеріозів різного ступеня вираження (В.В. Хазанова и соавт., 1996; Н.О. Савичук, Г.Ф. Белоклицкая, 2002). Саме тому, в комплексному лікуванні ХК СОПР, поряд з усуненням етіологічного фактору, необхідно передбачити відновлення мікроекологічної рівноваги.

Виявлення імунних і адаптаційних порушень та змін мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК СОПР дасть змогу розробити оптимальні під-ходи до комплексної терапії цього захворювання з урахуванням його основних патогенетичних механізмів.

Основоположним в лікуванні ХК СОПР є вико-рис-тан-ня високо-ефективної місцевої терапії. На сьогодні пріоритет у боротьбі з інфекцією надають антисептичним препаратам (В.М. Мороз і спів-авт., 2000; Г.К. Палій і співавт., 2001). Серед перспективних вітчизняних антисептиків чинне місце зай-має декаметоксин. Тому перспективним є вивчення ефективності нових препаратів на його основі в комплексному ліку-ванні хворих на ХК СОПР.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування ускладненого карієсу, захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота” (№ ДР 0102U003586). Автор була виконавцем окремого фрагмен-ту комплексної наукової теми.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефектив-ності лікування хворих на ХК СОПР на підставі вивчення ролі порушень імунного та адаптаційного стану та їх диференційованої корекції у комп-лексному лікуванні.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК СОПР.

2. Визначити характер та глибину порушень імунологічного стану хво-рих на ХК СОПР.

3. Вивчити стан неспецифічних адаптаційних реакцій організму і показ-ників лейкоцитарних індексів хворих на ХК СОПР.

4. Дослідити ефективність використання мазі “Палісепт” для місцевої терапії кандидозу СОПР в експерименті на золотистих хом’яках.

5. Розробити методику раціональної корекції порушень імунологічного, адаптаційного стану і мікробіологічної рівноваги ротової порожнини у хворих на ХК СОПР.

6. Провести клініко-лабораторну оцінку ефективності комплексної тера-пії ХК СОПР в найближчі та віддалені терміни спостереження.

Об’єкт дослідження – тканини порожнини рота, кров і ротова рідина хворих на ХК СОПР.

Предмет дослідження – засоби і методи корекції порушень імунологічного та адаптаційного стану і мікробіоценозу ротової порожнини у хворих на ХК СОПР.

Методи дослідження: клініко-лабораторні – стоматологічне обстеження, визна-чення індексу гігієни за Федоровим-Волод-кі-ною, рН і в’язкості ротової рідини; мікробіологічні – визначення складу мікрофлори ротової порожнини; імуно-логічні – визначення вмісту CD3, CD4, CD8, CD19-лімфоцитів, CD4/CD8, фаго-цитарної активності лейкоцитів (ФАЛ) та титру комплементу в крові і визначення вмісту sIgA, IgA, IgG, імунних комплексів і формених елементів крові в ротовій рідині; лабораторні – визначення типів НАР і лейкоцитарних індексів; морфологічні; статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що ХК СОПР має тенденцію до зростання у ІІ періоді зрілого віку та в похилому і старечому віці, однак частота виявлення більш поширених форм захворювання (кандидозний стоматит, глосит) з віком зменшується.

Вперше вивчений стан НАР у хворих на ХК СОПР і встановлено його знач-не порушення, особливо з віком. Визначено, що в спектрі захисно-пристосу-вальних реакцій переважають нефізіологічні реакції (переактивації (ПА), хронічного стресу (ХС), неповноцінні реакції тренування та активації (НР)), які вказують на зниження резистентності організму і потребують корекції в комплексному лікуванні.

Вперше виявлена залежність стану мікробіоценозу ротової порожнини від віку хворих на ХК СОПР: зі збільшенням віку збільшується видовий склад конта-мінуючої флори і частота висівання грамнегативних аеробів і факуль-та-тив-них анаеробів сімейства Enterobacteriaceae (E. coli, Ent. faecalis, Kl. pneumoniae) і зменшується – грампозитивних коків (Str. mutans, Str. mitis).

Вперше проведений статистичний аналіз кореляційного зв’язку між показ--никами системного імунітету і типами НАР та місцевого імунітету і мікро-біоценозу ротової порожнини у хворих на ХК СОПР, який дозволив встановити тісний взаємозв’язок та взаємозалежність між ними. Виявлена залеж-ність вмісту імуноглобулінів в ротовій рідині і характеру біоценозу порож-нини рота у хворих: зростання ступеню контамінації патогенною флорою, в тому чис-лі грибковою, і пригнічення резидентною сприяє зменшенню sIgA і збіль-шенню сироваткових форм IgA та IgG.

На моделі експериментального кандидозу СОПР вперше доведена доцільність використання мазі Палісепт для місцевої терапії кандидозу СОПР.

Вперше розроблена методика комплексного лікування ХК СОПР з цілеспря-мованою корекцією порушень імунного статусу, адаптаційних реакцій і мік-робіоценозу порожнини рота у хворих. Використання даної методики сприя-ло підвищенню терапевтичної ефективності у 90,04,2 % хворих на хронічний атрофічний кандидоз (ХАК) і 87,34,5 % – на хронічний гіперпластичний кан-дидоз (ХГК) та запобіганню рецидивів у 70,96,1 % хворих з ХГК і у 72,06,4 % – з ХАК протягом 24 місяців.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впроваджена в клініку методика лікування хворих на ХК СОПР, спрямована на корекцію імунних, загальноадаптивних та мікроекологічних порушень.

Корекцію клітинного та гуморального імунітету доцільно проводити за до-по--могою імуномодулятора бактерійного походження Бронхомунал, НАР – рос-линного препарата Тонзилгон Н, нормалізацію мікробіо-це-но-зу ротової порож-нини – пробіотика Хілак-форте. Для місцевого лікування хворих на ХК СОПР рекомендується використовувати препарати декаметоксину: Палі-сан і Палісепт.

Профілактику рецидивів захворювання рекомендовано проводити двічі на рік з використанням полівітамінних комплексів з мінералами, за показан-ня-ми – корекцію НАР, імунологічного статусу, мікробіоценозу порожнини рота.

Методи лікування хворих на ХК СОПР впроваджені в практичну діяльність Вінницького міського клінічного стоматологічного центру, Хмельницької обласної стоматологічної поліклініки.

Основні наукові та практичні положення роботи включені в навчальний процес кафедр терапевтичної стоматології Вінницького національного медично-го університету ім. М.І. Пирогова, Івано-Франківської державної медичної академії, Харківського державного медичного університету, Української медич-ної стоматологічної академії, Львівського національного медичного універси-те-ту ім. Данила Галицького, Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз наукової літератури з даної проблеми. Разом з науковим керівником визначені мета і задачі досліджень, проведено аналіз отриманих результатів, сформульова-ні висновки роботи. Особисто виконані клінічні дослідження; системати-зо-вані і узагальнені отримані результати, проведена їх статистична обробка; обґрунтована, розроблена і апробована методика лікування ХК СОПР.

Мікробіологічні дослідження виконані спільно зі співробітниками кафед-ри мікробіології, вірусології та імунології ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. каф. – засл. діяч науки і техніки України, проф. Г.К. Палій); імунологічні – зі спів-ро-біт-никами лабораторії патофізіології та імуно-логії Інституту отоларин-го-ло-гії ім. проф. О.С. Коломійченка АМН Украї-ни (зав. лаб. – проф. О.Ф. Мельни-ков); лабораторні – зі співробітниками лабораторії Вінницького міського клінічного стоматологічного центру (гол. лікар – Л.Г. Діденко). Експериментальну частину роботи дисертант виконала в умовах віварію ВНМУ ім. М.І. Пирогова, морфологічні дослідження – спільно зі співробітниками кафед-ри гістології і ембріоло-гії ВНМУ ім. М.І. Пирогова (зав. каф. – проф. М.С. Пушкар).

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень доповідались на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання стратегії, так-тики застосування та дослідження антисептиків, антибіотиків” (Вінниця, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні технології ліку-вання та профілактики ортопедичних і ортодонтичних хворих” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми терапевтичної сто-ма-тології” (Київ, 2004); конференціях молодих вчених (Вінниця, 2004, 2005).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 10 наукових працях, серед яких 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 4 тезів у збірниках матеріалів наукових конференцій, з’їздів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 222 сторінках принтерно-го тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослід-жен-ня, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літера-турних джерел, який включає 237 першоджерел (158 вітчизняних і 75 інозем-них). Робота ілюстрована 44 таблицями і 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Обстежено 150 хворих на ХК СОПР віком від 17 до 75 років (73 з ХАК, 77 з ХГК). Всі обстежені були розділені на групи згідно вікової періодизації А.А. Маркосян (С.Б. Тихвинский, С.В. Хрущев, 1991): юнацького віку – 30 хворих, І періоду зрілого віку – 28, ІІ періоду зрілого віку – 35, похилого і старечого віку – 57. Для оцінки характеру і гли-бини виявлених порушень результати обстеження хворих порівнювали з анало-гічними показни-ками 31 особи групи “чистого контролю” адекватного віку, у яких на момент обстеження були відсутні супутні захворювання СОПР, паро-донту або їх загострення, а також загострення хронічних соматичних захворю-вань. Оцінку ефективності комплексної терапії 105 хворих (55 з ХГК, 50 з ХАК) проводили порів-няно з 45 хворими контрольної групи, яких лікували традиційним методом (23 з ХГК, 22 з ХАК). Ефективність лікування оцінювали за безпосередніми і від-даленими результатами (через 6, 12 ,18, 24 місяці).

Для обстеження хворих використали основні клінічні методи: опиту-вання, огляд, пальпацію, перкусію, зондування. Особливу увагу приділяли збору анамнестичних даних. Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексом гігієни Федорова-Володкіної (1971). Діагностику захворювання проводили відповідно до класифікації М.Ф. Данилевського і спів-авт. (1998).

В’язкість ротової рідини досліджували за допомогою віскозиметра Осваль-да ВК-4, кислотність – смужок “Універсального індикаторного паперу”.

Для експрес-діагностики кандидозу СОПР проводили мікроскопічне дослідження патологічного матеріалу із зони ураження. Виявлення при цьому більше 15 клітин грибів у багатьох полях зору з перевагою брунькування або ниток псевдоміце-лію вважали орієнтовною діагностичною ознакою кандидозу СОПР (Р.Н. Реб-рова, 1989).

Для мікробіологічного дослідження використовували свіжовиділений матеріал, забір якого проводили натще стерильним ватним тампоном (2 мг вати на тампон) (Є.Н. Дичко, С.А. Іванова, 2004). Дослід-жували плівки, білий чи пігментований наліт при ХГК або брали мазок з поверх-ні гіперемованої СОПР чи ерозивних ділянок при ХАК. Матеріал зби-рали з дотриманням правил асептики у стерильні пробірки, доставляли до лабо-раторії протягом 1 год. Для виділення чистих культур грибів роду Candida і їх диференціації проводили мікологічне дослідження за загальноприйнятою мето-дикою (О.І. Поліщук, Н.В Колтукова, 1999), діагностичне значення мало вияв-лення більше 1000 КУО/мл грибів (Р.Н. Реброва, 1989). Кількісний і якісний склад мік-рофлори порожнини рота визна-чали згідно наказу МОЗ СРСР №535 від 22.04.1985. Результати кількісного визначення мікрофлори виражали у вигляді десяткового логарифму колоній утворюючих одиниць в 1 мл (lg КУО/мл). Характер і ступінь вираження дисбак-теріозу порожнини рота визначали згідно рекомендацій (В.В. Хазанова и соавт., 1996). Визначення чутливості виділених культур грибів роду Can-dida до протигрибкових препаратів проводили методом серійних розведень в рідкому середовищі Сабуро згідно наказу МЗ СРСР №250 від 13.03.1975.

Для кількісного визначення популяцій імунокомпетентних клітин крові використовували моноклональні антитіла і мікроскопічну люмінесцентну техніку відповідно до інструкції, доданої до реактивів, і положень міжнародної на-ради з диференціювальних антигенів лейкоцитів людини (С.П. Сидоренко, 1998). Т-лімфоцити визначали за наявністю антигену CD3 (антитіла LT3), Т-лім-фоцити хелпери/індуктори – CD4 (LT4), Т-лімфоцити супресори/кілери – CD8 (LT8), В-лімфоцити – CD19 (LT19). Використані панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференціювальних антигенів серії LT виробництва ЗАТ “Сорбент-сервіс” (Інститут імунології РАМН, Москва). Для визначення ФАЛ застовували 2-мільярдну завісь убитої нагріванням добової культури стафілококу (штам 209), рахували фагоцитарний індекс і фагоцитарне число. Виз-начення комплементу проводили в реакції преципітації.

Дослідження ротової рідини виконано згідно рекомендацій (О.В. Дюмин и соавт., 1990). Імуноглобуліни визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini (G. Mancini at all, 1965) в модифікації Simmons (P. Simmons, 1971). Використані антисироватки проти sIgА, IgА, IgG (Медична імунологія, Москва) і мікропланшети фірми Hyland (США). Облік реакції проводили безграфічним методом розрахунку концентра-ції іму-ноглобулінів (О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Визначення вмісту імун-них комп-лексів проводили шляхом спектрофотометрії з осадженням рід-кої фази ро-тової рідини 3,75 % розчином поліетиленгліколю (Serva, Німеч-чина). Число формених елементів у ротовій рідині рахували згідно рекоменда-цій (О.В. Дю-мин и соавт., 1990).

Для оцінки рівня захисно-пристосувальних реакцій організму були вивчені типи НАР за показниками лейкоцитарної формули згідно рекомен-дацій (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990). При аналізі лейкограмм визначали показ-ники лейкоцитарних індексів: ІА (Л.Х. Гаркави и соавт., 1998), ІЗЛК (Н.В. Ни-китина и соавт., 1991), ЛІІ за Каль-Каліфом і ЕЛІ (Л.А. Гребенщикова и соавт., 1993), ІЗЛФ і НЛІ (Н.И. Скороход и соавт., 1987).

Експериментальне дослідження вивчення впливу препарату Палісепт на перебіг захворювання проводили на моделі кандидозу СОПР у 45 золотистих хом’яків відповідно до рекомендацій (Г.И. Бойко и соавт., 1987).

Достовірність отриманих результатів оцінювали за критерієм достовір-ності Ст’юдента. Статистичну обробку матеріалів і визначення коефіцієнта пар-ної кореляції для оцінки взаємозв’язку між залежними показниками проводили згідно рекомендацій (Р.Б. Стрєлков, 1998; О. Приходський і співавт., 2000).

Результати досліджень. При обстеженні кандидозний глосит діагносто-ваний у 51,34,1 %, кандидозний хейліт – у 3,31,5 %, хронічні мікотичні тріщини кута рота – у 10,72,5 %, кандидозний палатиніт – у 22,73,4 %, канди-дозний стоматит – у 17,33,1 % хворих. Супутні захво-рювання внутрішніх органів виявлені у 78,03,4 % хворих, одонтопа-тологія – у 82,03,1 %, захворю-вання пародонту – у 50,74,1 %, інші захво-рювання СОПР – у 21,33,3 %.

З віком ХК СОПР має тенденцію до збільшення. В юнацькому та І періоді зрілого віку спостерігаються більш поширені ураження СОПР (стоматит, глосит), у ІІ періоді зрілого віку та в похилому і старечому віці – більш локалізо-вані (палатиніт, хронічна мітотична тріщина кута рота).

Основні фактори підтримки гомеостазу ротової порожнини (рН, в’язкість ротової рідини, стан гігієни порожнини рота) мали достовірні відмінності порівняно зі здоровими особами (р0,05). Так, у хворих на ХГК показники індексу Федорова-Володкіної і в’язкості ротової рідини були відповідно у 1,91 і 1,74 рази ви-щими, а рН – у 1,20 рази нижчим, чим у здорових осіб. У хворих на ХАК дані показники відрізнялись відповідно у 1,84, 1,68, 1,19 разів.

Аналіз результатів обстеження хворих показав, що ХК СОПР розвивається на тлі значних змін резистентності СОПР та імунного статусу організму в цілому. Дослідження НАР виявило суттєві зміни показників захисно-при-стосу-вальної функції організму, що лежать в ос-нові розвитку ХК. Про це свідчили встановлені нефізіологічні реакції (ПА, ХС, НР) у 61,34,0 % хворих. Перебіг ХГК супроводжувався біль-шим напруженням захисних механіз-мів і їх дисгар-монійністю. Збільшення віку хворих і дав-ності захворювання супроводжува-лось зменшенням частоти фізіологіч-них і збільшенням нефізіоло-гічних реакцій.

Про виражену неузгодженість підсистем організму та напруженість адаптаційних механізмів у хворих також свідчать показники лейкоцитарних індексів – співвідношень клітинних популяцій у лейкоцитарній формулі, що мають тіс-ний функціональний зв’язок у системі неспецифічного захисту (Н.И. Скороход и соавт., 1987; Н.В. Никитина и соавт., 1991; Л.А. Гребенщикова и соавт., 1993).

З огляду на виявлені порушення захисно-пристосувальних реакцій, вважаємо, що власне при недосконалості НАР і зриві адаптаційних механізмів ор-ганізму і виникає підстава для реалізації патогенної дії грибів роду Candida і хронізації процесу.

Комплексне імунологічне дослідження виявило різноманітні порушення імунного гомеостазу у хворих. Характер і ступінь ви-раження цих змін мали закономірний взаємозв’язок з клінічною формою захво-рювання, типом НАР, станом мікробіоценозу порожнини рота. Найістотніші порушення виявлені в клітинній ланці системного імунітету, що, безумовно, вказує на тісний взаємозв’язок ХК СОПР із загальним станом організму.

Дослідження клітинної ланки імунітету хворих виявило, що, порівняно з групою здорових осіб, достовірно знижена регуляція імунної відповіді з боку Т-лімфоцитів різних популяцій. У хворих з ХГК вміст CD3-клітин у периферійній крові знижений як у відносних (43,000,81 %, при р0,001), так і в абсолютних показниках (1,240,05х109/л, при 0,01р0,001) проти аналогічних значень контрольної групи (54,851,31 % і 1,460,04х109/л). У хворих на ХАК також виявлено істотне зниження вмісту даної субпопуляції Т-лім-фоцитів до 44,000,76 % (р0,001) і 1,30,03х109/л (0,01р0,001). Такі зміни обумовлені тим, що у вогнище запалення, поряд з фагоцитами, негайно пряму-ють найактивніші CD3 фракції Т-лімфоцитів (В.Г. Коляденко, С.А. Туркевич, 2003).

Істотні порушення виявлені і з боку субпопуляцій Т-хелперів / індукторів: у хворих на ХГК відносний вміст CD4-клітин знижений на 15,8 %, абсолютний – на 40,0 %, у хворих на ХАК – відповідно на 16,4 % і 40,0 %, при р0,001. Це вказує на пригнічення хелперної активності і, як наслідок, фагоци-тозу та фунгіцидної дії макрофагів і нейтрофілів, що встановлено при дослід-женні ФАЛ і фагоцитарного числа, більш виражене при ХГК.

Однак, ефективний фагоцитоз і подальша елімінація збудника можливі лише при повноцінному хемотаксисі фагоцитів за участю комплементарної системи (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2001). Достовірне (р0,001) зниження титру комплементу на 35,8 % у хво-рих на ХГК і на 28,4 % у хворих на ХАК – свідчать про значне порушення гуморального фактору природного захисту – системи комплементу.

Поряд із цим, у хворих виявлений дизбаланс субпопуляційного складу Т-лімфоцитів за типом відносної гіперсупресії: достовірне (р0,001) зниження абсолютних значень вмісту фракції CD8 у крові хворих на 14,7 %, в той час як CD4 – на 40,0 %. Саме для відносного гіперсупресорного варіанту дизбалансу імунної системи характерна схильність до хронічного рецидивуючого перебігу захворювань запального генезу (Г.Н. Дранник, 1999), що підтверджено клінічним перебігом ХК СОПР. В результаті таких зрушень субпопуляційної органі-зації імуноком-петентних клітин у хворих сформувався дизбаланс хелперно-супресорного співвідношення: 1,230,02 при ХГК і 1,240,02 при ХАК, при р0,001 (проти 1,730,02 у контрольній групі). Такі зміни імунорегуляторного індексу станов-лять картину зниженої специфічної Т-клітинної регуляції імунної відповіді при всіх формах ХК СОПР.

Незважаючи на зниження, відмінність показників популяції CD19 лімфоцитів у хворих на ХК СОПР і здорових осіб контрольної групи були недосто-вірними (р0,05). Ці показники вказували на відсутність функціонального напруження даної ланки імунітету, обумовленої частіше антигенною стимуля-цією бактері-йною інфекцією.

Результати дослідження свідчать про те, що для ХК СОПР характерне пригнічення переважно клітинної ланки імунітету, фагоцитозу і системи комплементу. Кореляційний аналіз виявив високий ступінь прямого кореляційного зв’язку (від +0,72 до +0,82) між типами НАР та більшістю імунологічних показ-ників (ФАЛ, вмістом CD3+, CD4+ фракцій Т-лімфоцитів, CD4/CD8, титром комплементу). Встановлено такий же зв’язок середньої сили (від +0,29 до +0,70) між типами НАР та популяціями лімфоцитів з фенотипами CD8+ і CD19+, при р0,001. Ці дані вказують на сильну залежність імунологічного і адаптаційного стану хворих. Встановлена нами найвища кореляція титру комп-лементу та НАР (+0,82) підтверджує роль системи комплементу в захисних ре-акціях організму хворих на ХК СОПР.

При ХК СОПР найвиразніші зміни зосереджені в системі місцевого імунітету. Стійкість СОПР до мікробного ураження забезпечується механізмом колонізаційної резистентності, що включає комплекс специфічних і неспеци-фіч-них факторів місцевого імунітету (Е.В. Липова, Н.И. Сюч, 2004; M.M. Barusse at all, 2004). Імунологічний захист СОПР визначається, у першу чергу, sIgА, ос-новними функціями якого є її захист за рахунок нейтралізації токсинів та віру-сів і блокади мікробної адгезії до епітеліальних клітин (О.Ф. Мельников и со-авт., 2002; H. Marcotee, M.C. Lavoie, 1998). Відомо, що sIgА попереджує по-трапляння чужорідних антигенів до внутрішнього середовища організму і їх взаємодія обмежується поверхнею слизових покривів (И.М. Беляков, 1997). Достовірне (р0,001) зниження рівня sIgА у хворих на ХГК до 0,620,05 г/л, на ХАК – до 0,740,05 г/л порівняно зі здоровими особами (1,400,12 г/л) свідчить про виражене пригнічення механізмів “першої лінії гуморального за-хисту” у відповідь на персистенцію грибів роду Candida. Можна вважати, що зниження вмісту sIgА у ротовій рідині пов’язане з виснаженням мукозального імунітету на тлі тривалого перебігу хронічного захворювання, а також здатніс-тю протеїназ грибів розщеплювати димерну молекулу sIgА (О.Ф. Мельников, Д.И. Заболотный, 2003). Це підтверджується достовірним підвищенням мономер-ної форми IgА у 2,7 рази (р0,001) при ХГК і у 2,2 рази (0,01р0,001) при ХАК порівняно зі здоровими особами.

Функцію “зовнішнього бар’єру” здійснює епітелій СОПР, захисним механізмом якого є здатність до проліферації і злущування (М.Ф. Данилевський і співавт., 1998). У ротовій рідині хворих виявлене істотне збіль-шення вмісту епітеліальних клітин, що вказує на порушення імунологічної регуляції цих процесів і посилення напруження факторів неспецифічної резистент-ності ротової порожнини. Порушення регенерації епітеліального шару сприяє активації клону IgG-продукуючих клітин (протизапальних) у власне слизовій, що вибудовують “другу лінію гуморального захисту” (И.М. Беляков, 1997; В.П. Быкова, 1999). Достовірне підвищення рівня IgG у ротовій рідині хворих з ХГК до 0,420,09 г/л (0,01р0,001), ХАК – 0,270,06 г/л (0,05р0,01) порівняно з групою контролю (0,100,04 г/л) вказує на пригнічення і даного механізму місцевої захисної реакції. Цей механізм посилюється неспецифічними біологічними факторами: еозино-філами, нейтрофілами, макрофагами тощо (О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Визначення різних типів клітин у ротовій рідині хворих з ХГК виявило достовірне збільшення вмісту нейтрофілів – до 8,240,28 % на 100 кл. (р0,001) проти 5,150,45 % на 100 кл. у здорових осіб.

Отже, при безуспішності видалення мікробних антигенів (у тому числі грибкових) у межах СОПР у випадку значного пригнічення імунітету, неспеци-фічні механізми біологічного посилення набувають імунопатологічного значення і сприяють розвитку гіперчутливості сповільненого типу та хронічного мікотичного запального процесу, що становлять картину ХК СОПР.

Як відомо, резистентність СОПР до мікробного зараження (“колонізаційний імунітет”), поряд з іншими захисними факторами, визначає сапрофітна флора. При мікробіологічному обстеженні виявлені значні зміни мікроекології ротової порожнини. При цьому III ступінь дисбактеріозу виявлений у 28,65,2 % хворих на ХГК і 46,65,9 % – на ХАК, IV ступінь – відповідно у 71,45,2 % і 53,45,9 %. Такі зміни мікробіоценозу порожнини рота сприяли обтяженому перебігу патологічного процесу і розвитку більш розповсюджених форм ХК (стоматиту, палатиніту, глоситу).

Характерними рисами ХК СОПР були високий ступінь бактерійної та грибкової контамінації (від 3,870,35 до 6,260,45 lg КУО/мл) і збільшення видового складу симбіонтної флори з віком. Встановлено зниження ступеня обсі-меніння грампозитивними коками (Str. mutans, Str. mitis, Str. salivarius) та са-профітними нейсеріями, збільшення грамнегативною аеробною і факульта-тив-но-анаеробною флорою сімейства Enterobacteriaceae (E. coli, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Ent. faecalis). Така ж закономірність встанов-лена і при збільшенні віку хворих, що можна пояснити частковою або повною відсутністю зубів у більшості обстежених хворих ІІ періоду зрілого і похи-лого та старечого віку.

З огляду на роль порушень мікробіоценозу порожнини рота в характері колонізаційної резистентності СОПР (В.В. Хазанова и соавт., 1996), був проведений кореляційний аналіз показників місцевого імунітету і ступеня обсіме-ніння мікроорганізмами. Найтісніша кореляційна залежність виявлена між по-казником мікробного числа грибів роду Candida і рівнем sIgА (-0,82), mIgА (+0,81), IgG (+0,68) та імунних комплексів (+0,75). Причому, найбільш пато-генний грибок – C. albicans – мав негативний кореляційний зв’язок середньої сили з sIgА (-0,47) і позитивний – з mIgА (+0,47) і IgG (+0,38).

При аналізі взаємозв’язку sIgА і чисельності популяцій інших видів мікроорганізмів виявлена позитивна середня кореляція з постійними представни-ками нормальної мікрофлори порожнини рота (Str. mutans, Str. salivarius) і нега-тивна кореляція середньої сили з непостійною грамнегативною флорою з патогенними властивостями (E. coli, Kl. pneumoniae). В той же час, аналіз результатів кореляційного зв’язку показників mIgА і IgG та ступеню контамінації СОПР мікроорганізмами показав зворотну залежність. Отже, зниження концентрації нормальної і підвищення патогенної мікрофлори значно зменшує ефективну імунну відповідь sIgА при ХК СОПР та сприяє збільшенню вмісту сироваткових форм імуноглобулінів.

Оскільки для ХК СОПР характерний млявий перебіг, часті реци-диви, порушення компенсаторно-захисних реакцій організму, зниження специфічної і неспецифічної резистентності, значне мікробне обсіменіння порожнини рота з розвитком дисбактеріозу III-IV ступеню, а лікування традиційними методами не призводить до стійкої ремісії, проблемою залишається розробка схем раціональної комплексної терапії з врахуванням основних етіологічних і патогенетичних ланок захворювання.

На підставі проведених клініко-лабораторних методів обстеження розроблена схема комплексного лікування, що, поряд з місцевою терапією, включає цілеспрямовану корекцію порушень імунологічного та адаптаційного стану хворих на ХК СОПР і відновлення порушеного мікробіоценозу порожнини рота (табл. 1).

Флюконазол (Дифлюкан) – похідне тіазолу, що пригнічує біосинтез ерго-стеролу, необхідного для синтезу мембран грибкових клітин. Вибір препарату обумовлений високою активністю і специфічністю його щодо мікотичного агенту, високою проникаючою здатністю, стабільністю, біодоступністю, низькою токсичністю (А.Я. Ивлева и соавт., 1997; А.Ю. Сергеев и соавт., 2002).

Високий терапевтичний ефект мазі Палісепт при експериментально-му дослідженні (елімінація збудника мікотичного процесу на 4-у і розвиток продуктивних ознак запалення на 7-у добу лікування) стали підставою до включення в комплексну терапію ХК СОПР антисептичних препаратів з вираженими протигрибковими і антимікробними властивостями (Палісан і Палісепт). Палісан – багатокомпонентний антисеп-тич-ний препарат, його складові частини (декаметоксин, перекис водню, полі-глюкін) мають взаємний потенці-юючий ефект. Палісепт – мазь на натуральній гідрофільній основі, що містить 0,1% декаметоксин. Крім широкого спектру дії (грампозитивні і грамнегативні бактерії, гриби, найпростіші, віруси, хламідії), вони стимулюють місцеві фактори неспецифічної резистентності, мають місцеву гіпосенсибілізуючу дію (Г.К. Палій і співавт., 2002; Е.Г. Голик, 2002). Для взаємного потенціювання дії ультразвуку і ефективності Палісепту, його вводили в ділянку ураження методом ультрафонофорезу.

Таблиця 1

Методика комплексного лікування хворих на ХК СОПР

Загальне лікування | Місцеве лікування | Протирецидивне лікування

1. Консультації у відповідних фахівців.

2. Дієта.

3. Флюконазол по 50 мг 1 раз на добу після їжі: при ХГК – 14 днів; при ХАК – 7 днів.

4. Бронхомунал по 7 мг 1 раз на добу, вранці натще протягом 10 днів. 2 по-вторні курси по 10 днів з інтервалами 20 днів.

5. Тонзилгон Н за схемою (8-15 кр. в 5 мл води) 1 раз на добу за 30 хв. до їжі протягом 2-2,5 міс. до досягнення і підтримання: РТ – у хворих похилого і старечого віку; РСА – у хворих ІІ періоду зрілого віку; РПА – у хво-рих юнацького та І періоду зрілого віку. Перед ковтанням утримувати в роті 10-15 хв.

6. Хілак-форте по 40 кр. хворим юнацького та І періоду зрілого віку і 60 кр. хворим ІІ періоду зрілого віку та похилого і старечого віку 3 рази на добу під час їжі протягом 3-4 тижнів. Перед проковтуванням утримувати в роті 5-10 хв.

7. Полівітаміни (Супрадін або Теравіт по 1 др. на добу після їжі протягом 30 днів). | 1. Усунення місце-вих подразнюючих факторів

2. Навчання гігієні порожнини рота

3. Перед місцевими маніпуляціями – полоскання рота 1% розчином бікарбонату натрію

4. Ротові ванночки розчину Палісан по 10-15 хв. 4-6 раз на добу (при ХГК – попередньо видалити наліт марлевою серветкою).

5. Ультрафонофорез мазі Палісепт на ура-жені ділянки СОПР по 10 хв. № 7 при ХАК і № 10 при ХГК. | 1. Полівітаміни (Супрадін або Теравіт по 1 др. на добу після їжі прпотягом 30 днів).

2. Тонзилгон Н за схемою (8-15 кр. у 5 мл води) 1 раз на добу за 30 хв. до їжі протягом 2-2,5 міс. до досягнення і підтримання НАР, визначених при лікуванні.

За показаннями:

3. Хілак-форте і Бронхомунал по зазначеній схемі загального лікування.

Для імунокорегуючої терапії використали імуномодулятор бактерійного походження з вакциноподібною дією Бронхомунал, що стимулює місце-вий і системний імунітет, корегує мікроекологічні порушення у верхніх ди-хальних шляхах і ротовій порожнині (Т.И. Гаращенко, 1999; Г.В. Бекетова, 2002).

Корекція НАР проведена з використанням індивідуальної активаційної терапії за рекомендаціями (Л.Х. Гаркави и соавт., 1990). В якості її діючого компоненту використали препарат рослинного походження Тонзилгон Н, що містить корінь алтеї, квітки ромашки, траву хвоща польового, листя горіха, траву деревію, кору дуба, траву кульбаби, плоди шипшини. Активні його компоненти сприяють підвищенню активності неспецифічних факторів захисту організму, мають протизапальну дію (Г.И. Дрынов и соавт., 2001).

Для відновлення мікроекологічної рівноваги порожнини рота був використаний новий препарат із групи пробіотиків Хілак-форте, активні компоненти якого відновлюють нормальну мікрофлору травного тракту, чинять імуномодулюючу дію. Показанням до використання препарату стала його здатність до активації системи імунітету слизових оболонок і регуляції функціонування біоплівок на їх поверхні (А.И. Грудянов, Е.В. Фоменко, 2004).

Для відновлення вітамінного балансу, усунення нестачі мікро-, макро-еле-ментів призначали комплексні полівітамінні препарати з мінералами Супрадін або Теравіт. Загальна терапія включала також лікування виявлених соматичних захворювань і дієтотерапію, місцева – усунення місцевих пошкоджуючих факторів і навчання хворих індивідуальній гігієні порожнини рота.

Традиційне лікування включало призначення ністатину, біоспорину, полівітамінного препарату Дуовіт, полоскання 1% розчином бікарбонату натрію, ротові ванночки або аплікації 0,1% розчину етонію, при ураженні червоної кайми губ – змащування цих ділянок 1% маззю етонію.

Ефективність розробленого методу лікування оцінювали за показниками клінічних, лабораторних, мікробіологічних, імунологічних досліджень безпосередньо після лікування і у віддалені терміни (через 6, 12, 18, 24 місяці).

Аналіз безпосередніх результатів свідчить про високу ефективність розробленого методу лікування. Позитивний результат лікування отриманий у 90,04,2 % хворих на ХАК і 87,34,5 % – на ХГК. Слід зазначити, що вже через 5 днів комплексного лікування у 56,24,8 % хворих зникли клінічні ознаки захворювання. На 7 день лікування клінічне вилікування спостеріга-лось у 70,54,5 % хворих. У середньому, терміни вилікування у хворих основ-ної групи склали 11,140,53 дня при ХАК і 12,690,51 дня при ХГК. Ефектив-ність лікування хворих контрольної групи склала 46,77,4 %, середні терміни вилікування становили 14,911,06 днів при ХАК і 15,680,94 – при ХГК.

Після проведеної терапії у хворих основної групи виявлене достовірне (р0,001) підвищення рН ротової рідини, зменшення її в’язкості та індексу гігієни. В той же час при лікуванні хворих контрольної групи зазначені показники не досягли аналогічних значень основної групи (р0,05).

Після корекції дизбактеріозу у хворих даної групи достовірно (р0,001) знизився ступінь мікробної контамінації порожнини рота непостій-ною флорою і грибами роду Candida. Ступінь обсіменіння ними була в межах допустимих значень (від 2,0 до 2,650,28 lg КУО/мл). Середньо-статис-тичні зна-чення інших видів резидентної флори наближались до таких у здоро-вих осіб. Відсоток відхилень складу і властивостей мікрофлори порож-нини рота від нор-мальних показників склав 30,06,5% при ХАК, 27,36,0% при ХГК і 28,64,4% у цілому при ХК (проти 100% до лікування). Ці результати є ознакою віднов-лення мікроекологічної рівноваги в порожнині рота в результаті комплексної терапії.

У хворих контрольної групи високий ступінь контамінації грибковою флорою СОПР (від 3,00 до 3,450,54 lg КУО/мл) свідчить про залишкові явища і можливі рецидиви захворювання. Виражене бактерійне обсіменіння проб клінічного матеріалу в діагностичній концентрації більшості вірулентних форм мікроорганізмів вказує на низьку ефективність традиційного методу лікування. Встановлений дисбактеріоз IV ступеню у 37,87,2 % хворих (34,810,2 % на ХАК і 40,910,7 % на ХГК) вказує на негативний результат лікування.

Використання імунокорегуючої терапії сприяло достовірному (р0,05) збільшенню CD3 фракції лімфоцитів та їх активних субпопуляцій CD4 і CD8, що свідчить про підвищення їх функціональної активності. Підвищення CD4 / CD8 і наближення його до значень здорових осіб свідчить про нормалізацію опірності організму. Високі значення показників ФАЛ і титру комплементу свідчить про відновлення антиінфекційної резистентності хворих.

Після комплексної терапії встановлено достовірне (р0,001) збільшення основного специфічного гуморального компонента місцевого імунітету – sIgА з 0,670,04 до 1,190,05 г/л і аналогічне зменшення mIgA. Ці зміни є ознакою посилення “першої лінії” гуморального захисту СОПР. Зниження вмісту сироваткового IgG більше, ніж удвічі (0,01р0,001), є свідченням зниження впливу патогенної мікрофлори і відновлення місцевого імунітету порожнини рота. Позитивна динаміка вмісту формених елементів ротової рідини є ознакою відновлення клітинної ланки місцевого імунітету. В той же час аналіз результатів традиційного лікування хворих контрольної групи показав відсутність позитивної динаміки більшості імунологічних показників.

Цілеспрямована корекція НАР з використанням рослинного препарату Тонзилгон Н сприяла розвитку стійких фізіологічних НАР у 86,04,9 % хворих на ХАК і у 78,25,6 % – на ХГК. На відміну від них у хворих контрольної групи розвиток найбільш вигідних в енергетичному відношенні фізіологічних НАР встановлений тільки у 46,77,4 % хворих. Більше того, виявлені НР у 42,27,4% випадках, ПА – у 8,94,2 % і ХС – у 2,22,2 % свідчили про неефективність традиційного лікування більш, ніж у половини хворих контрольної групи.

Диспансерне спостереження за хворими підтвердило раціональність запропонованого методу лікування. Відсутність рецидивів захворювання у 81,03,8 %, 75,24,2 %, 72,44,4 % і 71,44,4 % хворих основної групи відповідно через 6, 12, 18 і 24 місяці проти 46,77,4 %, 40,07,3 %, 40,07,3 % і 35,67,1 % в контрольній групі у вказані терміни спостереження підтверджує високу терапевтичну ефективність комплексного лікування ХК СОПР.

Таким чином, розроблений метод комплексного лікування хворих на ХК СОПР показав високу терапевтичну ефективність. Через 24 місяця спостереження у хворих на ХАК вона склала 72,06,4 %, на ХГК – 70,96,1 %.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування ХК СОПР на основі вивчення порушень імунного та адаптаційного стану хворих і мікробіоценозу порожнини рота і корекції виявлених порушень шляхом застосу-вання імуномодулятора Бронхомунал, рослинного препарату Тонзилгон Н і пробіотика Хілак-форте.

1. ХК СОПР зустрічається в усіх вікових періодах, має тенденцію до зростання в ІІ періоді зрілого віку та в похилому і старечому віці. Разом з тим, частота виявлення більш поширених форм хвороби (стоматит, глосит)