АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут гематології та трансфузіології

Дорош Ольга Ігорівна

УДК: 616. 155.392-036.11+616.155.392.2-036]-053-085

Прогностичні фактори, що впливають на перебіг та результати програмної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 у дітей з гострою лімфобластною лейкемією

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті патології крові та трансфузійної медицини АМН України, м. Львів

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор

Виговська Ярослава Іллівна,

Інститут патології крові та трансфузійної

медицини АМН України, м. Львів,

провідний науковий співробітник відділу гематології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

Гайдукова Світлана Миколаївна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри гематології та трансфузіології

- доктор медичних наук, cтарший науковий співробітник

Бруслова Катерина Михайлівна,

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

завідувач відділення радіаційної гематології дитячого віку

Провідна установа: - Інститут онкології АМН України, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” _березня_ 2006 р. о __15_ год. _30_ хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060 м. Київ вул. М.Берлинського, 12)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060 м. Київ вул. М. Берлинського, 12)

Автореферат розісланий „17” лютого 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Гащук Г.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Cеред злоякісних новоутворень дитячого віку гостра лейкемія (ГЛ) становить 30,0-35,0%, з них 80,0-90,0% припадає на гостру лімфобластну лейкемію (ГЛЛ). Результати лікування у дітей з ГЛЛ значно покращилися у зв’язку з застосуванням сучасних програм лікування: BFM, UKALL, POG, CCG, COALL, FRALLE, AEIOP (Nachman J. et al, 1993; Arico M. et al., 1995; Schrappe M et al., 1997; Radwaсska U. i in., 1998; Pui C.H., 2000; Schrappe M et al., 2000; Hann I et al., 2001; Baruchel A. 2003). Повне одужання досягається у 70,0-75,0% хворих. Однак у решти 20,0-25,0% пацієнтів спостерігається рецидив хвороби. Приблизно у 10,0% дітей причиною смерті є важкі інфекційні процеси, зумовлені агранулоцитозом, і геморагічні ускладнення (Бруслова К.М. і ін., 1995; Chojnowski K., 2000; Гайдукова С.М., 2001, Muller H.J. et al., 2001; Дроздова В.Д. і ін., 2002).

ГЛЛ характеризується значною гетерогенністю клінічних проявів та перебігу, розбіжностями морфологічних, імунофенотипових та генетичних ознак лімфобластів, що частково може пояснювати різну ефективність застосовуваної терапії, тривалості ремісії та життя хворих. Багатьма дослід-никами показано зв’язок між перебігом хвороби, ефективністю лікування та низкою прогностичних чинників (Бруслова К.М. і ін., 1995; Pui C.H. et al., 1999; Ng S.M. et al., 2000; Гайдукова С.М., 2001; Felice M. S. et al., 2001; Le Clerc J.M. et al., 2002; Бебешко В.Г. і ін., 2003). Детальне вивчення причин, що призводять до неефек-тив-ності лікування ГЛЛ за стандартними прото-колами, дає підстави до формування груп ризику та відповідно створення нових диференційованих підходів до лікування дитячих лейкемій. У міру того, як лікування ГЛЛ стало інтенсивнішим і результативнішим, деякі з критеріїв прогнозування втратили своє значення. Крім того, немає стандартизованих підходів до оцінки терапії, тому прогностична цінність окремих чинників неоднозначна при використанні різних програм лікування.

В Україні з початку 90-х років минулого століття застосовується інтенсивна хіміотерапія, що створена на основі програми ALL-BFM 90, яка привела до значного поліпшення результатів лікування ГЛЛ у дітей (Кубаля Н.А., 2002). Тому визначення прогностичних факторів, що впливають на перебіг хвороби та результати лікування ГЛЛ при застосуванні саме програмної цитостатичної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 (базова програма ALL-BFM 90/95), є актуальною науковою задачею. Суттєве значення має виділення серед великої кількості клініко-гематологічних проявів хвороби та біологічних ознак лейкемічних лімфобластів тих, які мають прогностичне значення, та оцінка ступеня їх прогностичної вартості. Треба зауважити, що в літературі немає консенсусу щодо визначеного набору прогностичних критеріїв, пропоновані критерії в низці випадків недостатньо обґрунтовані. Зокрема, досі фактично кінцево не з’ясовано значення аберантної чи асинхронної коекспресії на лімфобластах маркерів інших ліній. Не встановлено зв’язку між перервами у протокольній терапії та особливостями перебігу і прогнозом ГЛЛ. Вищенаведене зумовило потребу поглибленого вивчення клініко-гематологічних показників і перебігу ГЛЛ в умовах програмної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 та виділення на основі комплексного підходу прогностичних чинників, які б знайшли практичне застосування в дитячій гематологічній клініці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження безпосередньо пов’язаний з НДР Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України “Вивчити особливості стану здоров’я дітей, вилікуваних від онкогематологічних захворювань з метою розробки заходів, скерованих на покращення якості їх життя” (№ Державної реєстрації 01.99U001400) та “Характеристика віддалених наслідків імуносупресивної дії програмної терапії гострої лімфобластної лейкемії у дітей” (№ Державної реєстрації 01.03U000296). Автор дисертації була співвиконавцем названих робіт.

Мета дослідження. Визначити прогностичні фактори перебігу гострої лімфобластної лейкемії у дітей при проведенні програмної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 (базовий протокол “ALL-BFM 90/95”) та розробити комплекс критеріїв для моніторингу розвитку хвороби та прогнозування ефективності лікування.

Задачі дослідження.

1. Визначити клініко-гематологічні особливості ГЛЛ у дітей при окремих імунологічних підваріантах хвороби;

2. Перевірити інформативність визнаних прогностичних критеріїв, дати оцінку прогностичної вартості деяких клініко-гематологічних показників при лікуванні дітей за протоколами ГЛЛ-ДГЛУ 93/95;

3. Дослідити зв’язок між антигенною характеристикою лімфобластів (рівень експресії лімфоїдних маркерів, коекспресією аберантних і асинхронних маркерів) і терапевтичною відповіддю, тривалістю клініко-гематологічної ремісії, розвитком рецидиву ГЛЛ та смертю;

4. З’ясувати причини і тривалість перерв у протокольній терапії та їх вплив на прогноз та подальший перебіг хвороби;

5. Проаналізувати показники безподійного та безрецидивного виживання, кумулятивне виживання залежно від опрацювання прогностичних факторів;

6. Визначити комплекс прогностичних чинників перебігу хвороби, оцінити їх діагностичну придатність та виділити мінімальний набір незалежних достатньо чутливих і специфічних прогностичних факторів для клінічного використання.

Об’єкт дослідження: 125 дітей з вперше діагностованою гострою лімфобластною лейкемією, які лікувались у гематологічному відділенні Обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні (ОДСКЛ) м.Львова з 1993 року до 2003 року.

Предмет дослідження: клінічні та гематологічні характеристики дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію, цитоморфологічні, цитохімічні та імунофенотипові властивості бластів кісткового мозку, відповідь на ініціальну терапію преднізолоном, зменшення проліферативного синдрому, досягнення клініко-гематологічної ремісії, причини та тривалість перерв у протокольній терапії, визначення безподійного, безрецидивного виживання та кумулятивного виживання у кореляції з прогностичними факторами.

Методи дослідження: загальноклінічні (результати об’єктивного та інструментального обстежен-ня, діагностика ускладнень, аналіз програми лікування та перебігу хвороби), цитологічні (гемограма, мієлограма), цитохімічні (реакція на пероксидазу, ліпіди, кислу фосфатазу, неспецифічну естеразу, PAS-реакція, дослідження цитоплаз-матичних маркерів мієлоїдного та лімфоїдного елементів гемопоезу), імуно-логічні (дослідження лінійних та диференційних лімфоїдних і мієлоїдних маркерів мембрани лімфобластів методом протічної цитофлюорометрії), статистичні (математична обробка резуль-татів, визначення кривих виживання).

Наукова новизна. Вперше визначено прогностичні фактори перебігу ГЛЛ у дітей при проведенні програмної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95.

Встановлено низку незалежних чинників прогнозування події (відсутність ефекту від лікування, рецидив, смерть), імовірність розвитку рецидиву та летального наслідку при різних підваріантах ГЛЛ. Показано, що несприятливими клінічними та параклінічними прогностичними чинниками щодо безподійного виживання є вік дітей до 3 років або понад 9 років, ініціальна лімфаденопатія (розміри лімфатичних вузлів понад 1 см), збільшення розмірів печінки та селезінки, наявність медіастинальної пухлинної маси, початковий лейкоцитоз 100,0 Г/л і більше, активність реакції на кислу фосфатазу в цитоплазмі лімфобластів у вигляді гранул, відсутність відповіді на преднізолонову пре-фазу. Доведено, що несприятливими імунофенотиповими ознаками є належність хворих до Т-лінійної та про-В ГЛЛ, коекспресія на бластах В-, Т-клітинних і мієлоїдних маркерів (В+Т+Му ГЛЛ), наявність антигенів CD38 та CD13. Засвідчено, що коекспресія інших мієлоїдних маркерів не впливає на показники безподійного виживання, рецидивування. Доведено, що до прогностично спри-ят-ливих імунофенотипових властивостей лейкемічних бластів є наявність на їх поверхні маркерів CD10, CD20, CD34.

Вперше показано вплив перерв у програмній цитостатичній терапії ГЛЛ на рецидивування хвороби. Виявлена пряма залежність між частотою розвитку рецидивів ГЛЛ та тривалістю зупинок при проведенні протоколу ІІ понад 20 днів, а також сумарною тривалістю перерв терапії першого гострого періоду понад 40 днів та проведенні протоколу М у неповному обсязі.

Доведено, що визнані прогностичні критерії треба використовувати у комплексі з визначенням аберантної та асинхронної коекспресії на лімфобластах інших ліній, тривалістю перерв та змінами введення цитостатиків у протокольній терапії.

За допомогою дискримінантного аналізу вперше розроблено і визначено комплекс прогностичних факторів перебігу хвороби та виділено мінімальний набір незалежних критеріїв для прогнозування ефективності лікування за програмами ГЛЛ-ДГЛУ /95.

Практичне значення роботи. Визначено комплекс прогностичних чинників, що дозволяє прогнозувати перебіг ГЛЛ у дітей і на цій основі удосконалити тактику лікування хворих. Сформульовано алгоритм прогнозування рецидиву гострої лімфобластної лейкемії у дітей при застосуванні програмної терапії ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 і отримано свідоцтво на рац-про-позицію №1808 від 22 червня 2005 (видане Львівським національним медичним університетом ім. Данила Галицького). Результати дисертації впро-ваджено в практичну діяльність гематологічного відділення ОДСКЛ м. Львова, Державної обласної дитячої клінічної лікарні м.Івано-Франківська, у роботу консультативної поліклініки Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України, навчальний процес кафедри дитячих хвороб №2 з курсом дитячої хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Державного медичного університету, м. Івано-Франківськ та кафедри педіатрії та неона-тології ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено і обґрун-ту-вано актуальність та ступінь вивчення проблеми теми за даними наукових видань, визначено перелік аналізованих факторів та опрацьовано методи дослідження, здійснено відбір та опрацювання методик дослідження. Дисертантом сформу-льо-вані мета і задачі роботи. Автором заплановано і виконано представлені у роботі дослідження відповідно до груп спостереження, самостійно проведено лікування хво-рих, встановлено діагноз за комплексом клінічних та клініко-лабораторних даних. Проведення програм хіміотерапії та супровідного лікування дітей, хворих на ГЛЛ, відбувалось з безпосередньою участю автора. Дисертантом проаналізовано імунофено-типове дослідження лейкоцитарних антигенів бластних клітин у хворих на лейкемії дітей до лікування, освоєно і самостійно проведено цитологічні та цитохімічні дослідження мазків периферичної крові та кісткового мозку на різних етапах хіміотерапії згідно із розробленим алгоритмом. Дисертантом створено базу даних, статистично оброблено отримані дані, розроблено таблиці, рисунки і графіки та інтерпретовано результати досліджень. Виявлені закономірності сформу-льо-вані у наукових висновках.

Клінічні і загальні клініко-лабораторні дослідження проводились на базі гематологічного відділення ОДСКЛ м. Львова (завідувач відділення – к. мед. н. Р.С.Поліщук). Цитологічні, цито-хімічні та імунофенотипові дослід-жен-ня кісткового мозку та периферичної крові проводились на базі клінічної лабораторії ОДСКЛ м.Львова (завідувач лабораторії – к.мед.н. А.В.Петрух). Експертні заключення по мазках кісткового мозку та периферич-ної крові давалися Референтною лабораторією Інституту експери-ментальної патології, онкології і радіобіології ім. Кавецького НАНУ (керівник лабораторії – д.мед.н., проф. Д.Ф.Глузман).

Апробація результатів дисертації. Результати роботи представлено і обговорено під час виступів на VIII конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000 р.), на науково-прак-тич-ній конференції “Досягнення дитячої онкогематологічної служби за останні 10 років”, (Клініка Св. Анни м. Відень, Австрія, березень 2002 р.), на міжнародній Австро-Українській кон-ференції “Досягнення у дитячій онкоге-матології” (м.Львів, жовтень 2002 р.); на науково-практичній конферен-ції “Проблеми онкоімунології: наукові та прик-ладні аспекти” (м. Київ, травень 2003 р.); на ІІІ Всеукраїнській науково-прак-тичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (м.Київ, вересень 2003 р.); на міжнародній школі-семінарі “Актуальні питання цитометрії” (м.Київ, жов-тень 2003 р.); на науково-прак-тичній конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання”(м.Київ, жов-тень 2005 р.), на науково-прак-тичній конференції “Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини ”(м.Львів, листопад 2005 р.). Результати досліджень доповідались на науково-практичних конференціях у Львівській обласній дитячій спеціалізованій клінічній лікарні (м.Львів, 2002, 2003 р.).

Публікації. Всього за матеріалами дослідження опубліковано 12 науко-вих робіт, з яких 6 статтей в наукових журналах та збірниках, що рекомендуються ВАК України як фахові, і 5 тез доповідей матеріалів з’їздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках комп’ютерного друку. Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів влас-них досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який міс-тить 264 джерела, та 5 додатків. Робота ілюстрована 61 таблицями та 34 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі представлено загальна характеристика гострої лімфобластної лейкемії у дітей, її клініко-гематологічні особливості. Описано сучасні програми терапії гострої лімфобластної лейкемії у дітей, також їх ефективність, тривалість безподійного виживання залежно від варіантів хвороби та особливостей перебігу. Висвітлено клініко-гематологічні аспекти прогнозування перебігу ГЛЛ у дітей та відповіді на лікування. Відзначається особлива роль ефективності префази в прогнозуванні відповіді на лікування та тривалості безподійного виживання. Автор підтримує деяких дослідників, які стверджують, що наявність прогностично несприятливих факторів не може бути причиною застосування паліативних методів лікування, а повинні розглядатися тільки у контексті можливості змін терапії, яка покращила б її ефективність.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 125 дітей із вперше діагностованою ГЛЛ, які лікувалися у гематологічному відділенні ОДСКЛ, м. Львів з 1 лютого 1993 р. до 5 липня 2001 р. Відстеження віддалених результатів припинено 1 жовтня 2003 р.

Діагноз гострої лейкемії встановлювався на підставі клінічної картини, даних аналізу периферичної крові, цитологічного дослід-ження стернального пунктату (відсоток бластів > 25% усіх нееритроїдних клітин), а лімфоїдну належність бластів виявляли за допомогою морфологічного та цитохімічного досліджень мазків кісткового мозку і крові.

Терапія проводилась за модифікованими програмами ГЛЛ-ДГЛУ 93/95 (базові програми ALL-BFM 90/95). Така модифікація програм є загальноприйнятою в клініках дитячої онкогематології України, правомірною і узгодженою із Європейським дослідженням ALL-BFM. Вона полягала у наступному: а) редукція дози МТХ у протоколі М до 1 г/м2 замість 5 г/м2; б) у програмі ГЛЛ-ДГЛУ 95 діти групи низького ризику отримували протокол Іа, де застосовувались лише два введення даунорубіцину; в) пацієнтам групи високого ризику проводилось лікування відповідно з терапевтичним планом для хворих групи середнього ризику.

Оцінку ефективності терапії проводили згідно з такими критеріями: повна клініко-гематологічна ремісія вважалась досягнутою, коли після завершення терапії 1 фази протоколу І на 33-ій день у кістковому мозку було не більше 5% бластних клітин; не було локальних лейкемічних інфільтратів, у лікворі не виявляли бластів; первинно-резистентними – що не відповідали на лікування (non responder, NR) вважали хворих, у пунктаті кісткового мозку яких на 33-й день та після завершення протоколу І виявляли понад 5% бластних клитин і/або бласти у спинно-мозковій рідині; ранньою смерть вважалась у випадку, коли вона наступила до 33-о дня протоколу І; смерть вважали як таку, що настала у ремісії, коли вона виникла від будь-якої причини після досягнення клініко-гематологічної ремісії на різних етапах протокольного лікування та після його закінчення; подія – це поняття включало: 1) рецидив; 2) резистентність до терапії; 3) смерть; 4) виникнення вторинної пухлини.

Статистичну обробку виконували за допомогою пакету програм “STATISTICA FOR WINDOWS 5.0” (Боровков В.П., 2001). Аналіз 10-річного безподійного та безрецидивного виживання, смерті у групах хворих, які обстежувались, проводився методом Каплан-Мейера з оцінкою кумуля-тивного відсотка виживання у різні терміни.

У роботі застосовувались загальноклінічні (наявність збільшених лімфатич-них вузлів, печінки, селезінки, екстрамедулярних пухлинних інфільтратів, проявів нейролейкемії, анемічного та геморагічного синдромів, інфекційних ускладнень), цитологічні (підрахунок гемограми та мієлограми, у паноптично забарвлених за Мей-Грюнвальд-Гімза мазках кістко-вого мозку та периферичної крові, цитозу ліквору, у препаратах, виконаних на цитоспіні). Для типування цитоморфологічного підваріанту користувались критеріями FAB-класифікації. Проводились наступні цитохімічні реакції: на мієлопероксидазу методом Льоель, на ліпіди методом забарвлення суданом чорним В за Aккерман, на полісахариди за допомогою PAS-реакції за Мак Манус, на неспецифічну естеразу (НЕ) методом азосполучення з використанням субстрату ?-нафтилацетату натрію, кислу фосфатазу (КФ) методом азосполучення з використанням субстрату нафтол-AS-BI-фосфат або нафтол-AS-MX-фосфат.

Імунофенотипові дослідження проведені методом проточної цитометрії з використанням МКАТ (Becton Dickinson, США i Dako, Данія), кон’югованих з флюорохромами флюоресцеїн-ізотіоціанатом (FITC) або фікоеритрином (PE). Панель МКАТ включала 18 типів, направлених до різних кластерів диферен-ціації (cluster differentiation, CD): лінійно-незалежні – CD34, HLA-DR, CD38, CD10; B-лінійні – CD19, CD20, CD22; Т-лінійні – CD1, CD2, CD3, CD4, CD5 Є маркером Т-клітин, також субпопуляції В Іа, CD7, CD8; мієлоїдні – CD13, CD14, CD15, CD33. Маркування клітин МКАТ і аналіз результатів на апараті FACScan (Becton Dickinson, США) прово-дили відповідно до рекомендацій фірми-виробника з калібруванням проточного цитометра CaliBRITE Beads, програмним забезпеченням AutoCOMP та за умови негативного ізотипового контролю. У дослідженнях за-сто-совано також подвійне маркування з використанням наступних комбінацій МКАТ: CD19/CD34, CD19/CD33, CD19/CD38, CD10/CD38, CD10/CD19, CD10/CD34, CD33/CD34. експресією антигена вва-жали позитивною, коли частка бластів, на поверхні яких знаходився антиген, складала не менше 20% для лімфоїдних та лінійно-незалежних і 30% для мієлоїдних маркерів (Uckun F.M. et al., 1997; Ng S.M. et al., 2000).

Для оцінки лінійної належності бластних клітин користувались критеріями діагностики GALGB (Czuczman M.S. et al., 1999). Принципи імунофенотипової діагностики EGIL (Бене М.К. и др., 1996; Korholz D. et al., 1998) враховано частково, оскільки в дослідження не включено цитоплаз-матичні маркери.

Результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення. Серед обстежених було 72 хлопчики (57,6%) та 53 – дівчинки (42,4%). Медіана віку пацієнтів становила 5 років 8 міс. (коливання від 3 міс. до 15 років 8 міс.), в тому числі медіана віку хлопчиків була 5 років 7 міс. (коливання 3 міс. – 15 років 7 міс.) і дівчаток 5 років 8 міс. (9 міс. – 15 років 8 міс.). Серед них переважали діти віком від 1 до 6 років – 65 осіб (52,0%), менш чисельними були групи хворих віком старших за 6 років – 56 (44,8%) пацієнтів. Дітей до одного року було четверо (3,2%).

За морфологією бласти розподілялись, згідно з FAB-класифікацією, та-ким чином: у більшості хворих L1 – 82 (65,6%), значно менше було випадків L2 – 25 (20,0%) та L1-2 – 18 (14,4%). Встановлено, що належність до певного FAB-варіанту ГЛЛ не має зв’язку зі статтю хворого (р=0,95).

Всім 125 дітям із вперше діагностованою ГЛЛ проведено цитохімічне дослідження бластних клітин. Активність мієлопероксидази, НЕ та реакція на ліпіди з суданом чорним у бластах всіх пацієнтів була негативною. PAS-реакція була від’ємною – у 1 (0,8%) особи, дифузною – у 7 (5,6%) та дрібнозернистою – у 17 (13,6%) хворих, зернистою у 16 (12,8%) дітей, гранулярною – у 84 (67,2%) хворих. Встановлено, що у бластних клітинах хлопчиків переважав гранулярний характер PAS-реакції (р=0,043). У цитоплазмі лімфобластів 18 (14,4%) пацієнтів було виявлено додатню цитохімічну реакцію на КФ у вигляді гранул та у одного дрібно ґранулярний тип реакції. Слабо дифузна реакція була у 15 (12,0%) хворих, переважали діти із від’ємною реакцією на КФ – 91 (72,8%) особа. Не знайдено достовірної різниці характеру реакції на активність КФ у бластах залежно від статі хворого (р=0,12).

Імунофенотипування бластних клітин кісткового мозку проведено у 68 хворих.

На основі аналізу антигенної структури мембрани лейкемічних клітин дітей, хворих на ГЛЛ, та, враховуючи критерії класифікації ГЛ за GALGB і частково EGIL, В-лінійну ГЛЛ встановлено у 56 хворих дітей (82,4%), Т-клітинну – у 12 пацієнтів (17,6%). В-лінійну лейкемію діагно-стували за експресією В-клітинних маркерів CD19 чи CD20, Т-клітинну як CD2 чи CD7 позитивну без В-антигенного маркування. На цій підставі виділено 4 варіанти В-лінійної і 4 – Т-лінійної ГЛЛ. Варіанти ГЛЛ: про-В (ВІ) – 7 осіб, common-В (ВІІ) – 38 хворих, пре-В (ВІІІ) – 11 дітей, про-Т (ТІ) та пре-Т (ТІІ) – по 2 хворих, кортикальний Т (ТІІІ) та зрілий Т(ТIV) – по 4 дітей. У дослідження даної роботи не включено хворих на В зрілоклітинну ГЛЛ (ВІV), оскільки вони не лікувались за програмами ГЛЛ-ДГЛУ 93/95, як усі представлені пацієнти. Т-лінійну ГЛЛ об’єднано в одну групу внаслідок малочисельності окремих підваріантів.

У 20 хворих (29,41%) виявлено експресію тільки В клітинних антигенів, у 6 пацієнтів (8,82%) на В-бластах верифіковано асин-хронні Т-клітинні маркери, у 23 хворих (33,82%) констатували аберантну експресію мієлоїдних антигенів, а у 7 хворих (10,30%) спостерігали одночасно коекс-пресію на лейкемічних бластах В-, Т-клітинних та мієлоїдних анти-генів. Т-лінійну ГЛЛ без експресії антигенів інших ліній встановлено у 9 (13,24%) хворих дітей і у 3 (4,41%) Т бласти мали мієлоїдні маркери. Більшість дітей віднесено до групи середнього ризику (ГСР) – 85 (68,0%) осіб. Пацієнтів групи низького ризику (ГНР) та групи високого ризику (ГВР) було відповідно 25 (20,0%) та 15 (12,0%). Не виявлено значущого зв’язку належності дітей до певної терапевтичної групи ризику зі статтю хворого (р>0,05).

Всі хворі на гостру лімфобластну лейкемію отримували програмну терапію ГЛЛ-ДГЛУ 93 або 95. Серед 125 пацієнтів, які розпочали лікування, клініко-гематологічну ремісію на 33-й день терапії було досягнуто у 118 (94,4%) осіб, один хворий (0,8%) виявився первинно-резистентним до терапії, відсоток бластів у кістковому мозку становив у нього на 33-й день – 50,0%, та по закінченні прото-колу І — 29,0%. Його було переведено на інтенсивну високодозову терапію. Пацієнт помер від прогресування захворювання. За досліджуваний період спостереження зареєстровано 16 смертей. До досягнення кістково-мозкової ремісії на 33-й день терапії індукції констатовано 6 випадків. Основною причиною смерті у цей період були важкі геморагічні ускладнення. Дві смерті сталися на фоні преднізолонової префази внаслідок синдрому лізису пухлинної маси: один хворий помер на 3-й день лікування та другий пацієнт – на 8-у добу протоколу І, у них розвинувся геморагічний інсульт. У 3 випадках причинами смерті були бактерійно-геморагічні ускладнення, одна особа померла на фоні агранулоцитозу від вогнищевої бронхопневмонії. Переважною причиною смерті у хворих на ГЛЛ дітей після досягнення клініко-гематологічної ремісії були: сепсис бактерійного або комбінованого грибкового генезу. Лише у двох випадках були інші причини: одна дівчинка померла під час введення ін’єкції цитозару у протоколі ІІ раптово від гострої серцево-судинної недостатності (ГССН) та в одному випадку причиною смерті була гостра печінкова недостатність з фульмінантним перебігом гепатиту В. Смерть у ремісії здебільшого реєструвалась під час проведення протокольної терапії (у 7 із 10 осіб). Одна особа померла у ремісії від сепсису та ДВЗ синдрому на етапі підтримуючої терапії. Інші два летальних випадки ви-никли після завершення повного курсу лікування від важких бак-терійних та грибкових ускладнень. У 21 дитини (19,4% із 108 хворих, з вилученням померлих та одного резистентного до лікування) зареєстровано рецидив хвороби. Перебували у ремісії станом на 1 жовтня 2003 року 87 дітей (69,6%). З них 56 (44,8%) хворих спостерігалися понад 5 років і подій (рецидив, резистентність до терапії, смерть) у них не було зареєстровано. За час дослідження події (рецидив, резистентнісь до терапії, смерть) зареєстровано у 38 хворих (30,4%). Усі події відбувались не пізніше 60 місяця з початку спостереження. Кумулятивний відсоток виживання за весь період спостереження складає 68,0% (рис.1). Аналіз частоти досягнення кістково-мозкової ремісії на 33-й день індук-ційного лікування показав, що цей показник є досить високим (94,4%), оскільки лише один пацієнт не відповідав на терапію.

Відповідь на преднізолонову префазу оцінено у 124 дітей, оскільки одна дитина померла від геморагічних ускладнень на 3-й день лікування. Добру відповідь на ініціальну терапію преднізолоном (Prednisone-Good-Responce, PGR), коли абсолютна кількість бластів на восьмий день протоколу І становила менше 1,0 Г/л, відзначено у переважної кількості хворих – 112 осіб (90,3%). У 12 дітей (9,7%) число бластів у периферичній крові становило більше 1,0 Г/л, серед них дівчаток було 5 та 7 хлопчиків. З’ясовано, що первинна відповідь на ініціальну терапію преднізолоном не залежить від статі хворої дитини та FAB-варіанту лімфобластів (р>0,05). Встановлено гіршу відповідь на преднізолон у дітей, хворих на Т-клітинну ГЛЛ, порівняно з В-лінійною лейкемією. У цих хворих залишалися вищими кількість лейкоцитів, відсоток бластів у периферичній крові та число хворих зі збільшеними периферичними лімфатичними вузлами. Наявність чи відсутність коекспресії мієлоїдних маркерів на лімфобластах не впли-вала на число бластів і лейкоцитів у периферичній крові та зменшення проліферативного синдрому на 8-й день лікування пред-нізолоном (р>0,05).

Встановлено, що безподійне виживання (event-free survival, EFS) є гіршим у дітей: віком до 3 років та понад 9 років (EFS 57,6% проти 79,9% у старших за 3 р. молодших за 9 р., р=0,012), з ГВР (EFS 40,0% проти 75,0% з ГНР та 70,9% з ГСР, р=0,002), з додатньою реакцією на КФ у вигляді гранул у лімфобластах (EFS 52,1% проти 70,9% із від’мною реакцією, р=0,036), з ініціальною кількістю лейкоцитів 100,0 Г/л і більше (EFS 46,1% проти 70,6% з числом лейкоцитів < 100,0 Г/л, р=0,014), зі збільшеними периферичними лімфовузлами понад 1 см (EFS 55,2% проти 73,6% розміром < 1,0 см, р=0,045), зі збільшеною печінкою (EFS 66,0% проти 90,0% з печінкою нормальних розмірів, р=0,032), зі збільшеною селезінкою (EFS 62,2% проти 81,1% без спленомегалії, р=0,018), з ураженим середостінням до лікування (EFS 53,7% проти 70,8% без медіастинальної пухлини, р=0,025).

Виявлено, що тривалість безподійного виживання впродовж спостереження була вірогідно меншою у хворих на ГЛЛ, у котрих на 8-й день індукційного лікування рівень лейкоцитів перевищував 10,0 Г/л (EFS 44,4% проти 70,5% з числом лейкоцитів < 10,0 Г/л, р=0,036) та абсолютна кількість бластів в периферичній крові була більшою за 1,0 Г/л (EFS 50,0% проти 69,9% у дітей з числом бластів < 1,0 Г/л, р=0,047 (рис. 2).

Показник EFS не залежав від розмірів периферичних лімфатичних вузлів, печінки та селезінки на 8-й день гормонотерапії. Не виявлено відмінностей тривалості безподійного виживання при різних морфологічних (FAB) варіантах ГЛЛ (р=0,83), EFS також не було пов’язаним з рівнем гемоглобіну (Hb) (р=0,67), числом еритроцитів (р=0,4), ініціаль-ною бласте-мією (р=0,11) і кількістю тромбоцитів (р=0,55) та відсотком бластів у кістко-вому мозку в дебюті хвороби (р=0,5), активністю цитохімічної реакції на глікоген у бластах (р=0,62).

Встановлено, що вірогідно вищими були число лейкоцитів (р=0,028), абсолютне число бластів (р=0,033) та відсоток блас-тів (р=0,046) у периферичній крові на 8-й день преднізолонової префази в осіб, в яких зареєс-тровано подію (відсутність ефекту від лікування, рецидив, смерть) порівняно з тими, в яких подія не відбулася. Ініціальні показники лейкоцитів, бластемії, еритроцитів, Hb та тромбоцитів суттєво не відрізнялись залежно від виникнення події протягом 5 років.

Найкращі результати лікування було досягнуто у групі хворих на common-В ГЛЛ (р=0,026)

(рис.3).

Коекспресія антигенів Т-лінійного походження на В-лімфобластах не має прогностичного значення (рис.4). Достовірно встановлено, що показник безподійного виживання є вищим у дітей із В+Т ГЛЛ (р=0,046) та В+Му ГЛЛ (р=0,038) порівняно з хворими із імунофенотипом В+Т+Му за умови, що порівнюються лише ці пари груп. Встановлено тенденцію до коротшої тривалості безподійного виживання у дітей, хворих на Т-ГЛЛ, порівняно з особами із В+Т підваріантом ГЛЛ (р=0,077).

Доведено, що відсоток безподійного виживання є істотно вищим у пацієнтів з позитивною експресією антигену CD10 (EFS 78,0% проти 48,0% з CD10-, р=0,022). Відмі-чено, що показник EFS значуще був кращим у дітей, які мали антиген CD34+ (EFS 78,0% проти 49,0% з CD34-, р=0,027) та CD20+ (EFS 88,0% проти 48,0% з CD20-, р=0,009). У хворих, у яких зареєстровано подію протягом 5 років після досягнення клініко-гематологічної ремісії, рівень експресії CD13 та CD38 був статистично вищим, порівняно з тими, у яких подія не відбулась (медіана 53,0% проти 10,0%, р=0,023 та 95,0% проти 6,5%, р=0,01 відповідно).

У 14 хлопчиків та у 7 дівчаток виник рецидив ГЛЛ. Не знайдено відмінностей тривалості безрецидивного виживання (relaps-free survival, RFS) залеж-но від статі дітей, хворих на ГЛЛ. Встановлено, що загальна кількість рецидивів є суттєво більшою, а тривалість безрецидивного виживання коротшою у пацієнтів: віком старших за 9 років порівняно з дітьми молодшими за 9 років (RFS 59,3% проти 84,4% відповідно, р=0,024), та хворих із збільшеними периферичними лімфовузлами понад 1 см до початку лікування (RFS 65,3% проти 84,7% з лімфаденопатією < 1,0 см, р=0,034), із збільшеною селезінкою (RFS 74,8% проти 87,9% без спленомегалії, р=0,05). Не виявлено відмінностей значення RFS при різних морфоцито-хімічних (FAB) під-варіантах ГЛЛ (р=0,9), він не був також пов’язаний з рівнем Hb (р=0,24), кількістю еритроцитів (р=0,35), числом лейкоцитів (р=0,09), іні-ціальною бластемією (р=0,46) і кількістю тромбоцитів (р=0,086) у периферичній крові та ініціальним відсотком бластів у кістковому мозку (р=0,38). Не знайдено також значущого зв’язку активності реакції на КФ у бластах з RFS (р=0,42). Відсоток RFS достовірно відрізнявся залежно від характеру розподілу глікогену у цитоплазмі бластів. З’ясовано, що в осіб із гранулярною та зернистою реакцією на гліко-ген у бластних клітинах реци-диви трапляються рідше, ніж у пацієнтів з іншими типами PAS-реакції (RFS становить відповідно 84,5% проти 59,8%, р=0,0035).

При порівняльному аналізі не знайдено вірогідної відмінності між середніми показниками гемограми у дітей з рецидивом та хворими, в яких реци-диву не було зареєстровано упродовж 5 років після досягнення кістково-мозкової ремісії (р>0,05).

Вірогідно частіше рецидив виникав при пре-В ГЛЛ порівняно з common-В підваріантом лейкемії (RFS 54,5% проти 81,6% відповідно, р=0,024) окремо від інших підгруп (при аналізі усієї групи різниця маскувалася через ефект множинних порівнянь). Спостерігається тенденція до меншого числа рецидивів у хворих на common-В ГЛЛ порівняно з дітьми, хворими на інші підваріанти лейкемії (RFS 81,6% проти 64,9% у хворих з не common-B ГЛЛ (BІ+ВІІІ+Т), р=0,069). Відзначено тенденцію до частішого рецидивування у осіб, хворих на Т-ГЛЛ, порівняно з В+Т підваріантом лейкемії (RFS 72,9% проти 85,7% відповідно, р=0,057). Низький показник безрецидивного вижи-вання відмічається у дітей, хворих на ГЛЛ, з аберантною коекспресією мієлоїдних маркерів (кМу) на лімфобластах, які мали погану відповідь на преднізолон (Prednisone-Poor-Responce, PPR) (0% проти 54,8% у PGR з кМу, р=0,032).

Дос-то-вірно частіше рецидиви виникали у хво-рих з негативною експресією антигенів CD34 (RFS 51,9% проти 83,6% з CD34+, р=0,022) та CD20 (RFS 54,0% проти 91,7% з CD20+, р=0,013). У групі дітей з рецидивом ГЛЛ вірогідно вищим був рівень експресії антигену CD13 (медіана 53,0% проти 10,0% без рецидиву, р=0,036) та CD38 (медіана 95,0% проти 6,5% без рецидиву, р=0,01).

Отримані результати свідчать про пряму залежність між частотою розвитку рецидивів і тривалістю зупинок при проведенні протоколу ІІ понад 20 днів (RFS у дітей з перервою у протоколі ІІ ?20 днів було 84,6% та понад 20 днів – 60,9%, р=0,009) (рис. 5), а також сумарною тривалістю перерв при проведенні терапії першого гострого періоду ГЛЛ понад 40 днів (RFS у дітей з тривалістю перерви > 40 днів 72,0% проти 83,0% < 40 днів, р=0,036) (рис. 6).

Не знайдено достовірного впливу на показник кумулятивного відсотку безподійного та безрецидивного виживання залежно від тривалості перерв у протоколах І та М. Bідзначено значущу залежність між розвитком рецидиву та відсутністю можливості провести протокол М у повному обсязі. Досто-вір-но відрізняються RFS у цих групах хворих. У дітей, які не мали жодних змін у кількості введень МТХ у протоколі М становив 81,7% проти 25,0% у хворих, що не отримали усіх препаратів (р=0,02).

Встановлено, що більше число померлих спостерігалось серед хворих: віком до 3 років та понад 9 років (р=0,057), що належали до ГВР (кумулятиний % виживання 51,7% проти 90,7% у ГСР та 91,8% у ГНР, р=0,00003), з ініціальним числом лейкоцитів > 100,0 Г/л (кумулятиний % виживання 65,2% проти 87,5% з числом лейкоцитів < 100,0 Г/л, р=0,035) та ураженням середостіння (кумулятиний % виживання 74,4% проти 88,6% без медіастинальної пухлинної маси, р=0,048). Виявлено, що показник виживання без летального результату був меншим у дітей з додатньою реакцією на КФ у цитоплазмі лімфобластів (кумулятиний % виживання 67,6% проти 89,7%, КФ яких була від’мна, р=0,006) та зернистою або гранулярною PAS-реакцією у бластах (кумулятиний % виживання 84,3% проти 95,6% із від’ємною, дифузною та дрібно зернистою реакцією, р=0,033).

У дітей з ГЛЛ, які померли, та осіб, у яких не зареєстровано летальних випадків, не знай--дено статистичної відмінності за статю, початковими розмірами печінки, селезінки, периферичних лімфатичних вузлів, FAB-варіанту ГЛЛ, а також між показниками еритроцитів, Hb, тромбоцитів та бластозу в кістковому мозку до лікування для обох груп хворих (р>0,05).

Виявлено, що вірогідно меншим було виживання хворих на ГЛЛ, у котрих на 8-й день індукційного лікування рівень лейкоцитів перевищував 10,0 Г/л (кумулятиний % виживання 64,7% проти 88,9% з числом лейкоцитів < 10,0 Г/л, р=0,03), абсолютна кількість бластів в периферичній крові була більшою за 1,0 Г/л (кумулятиний % виживання 65,0% проти 88,4% у дітей з числом бластів < 1,0 Г/л, р=0,029) та з печінкою 1 см і більше (кумулятиний % виживання 79,2% проти 93,6%, печінка яких була < 1 см, р=0,009). Не знайдено значущого зв’язку зменшення розмірів периферичних лімфатичних вузлів та селезінки на 8-й день гормонотерапії з ризиком смерті під час проведення терапії першого гострого періоду ГЛЛ у дітей (р=0,09 та р=0,28 відповідно).

Встановлено, що належність хворих до підваріантів ГЛЛ про-В та В+Т+Му супроводжується більшою частотою летальних наслідків (р<0,05). Діти із поганою відповіддю на преднізолонову префазу (PPR), в яких визначалась коекс-пресія мієлоїдних маркерів, достовірно частіше помирають у ремісії після завершення інтенсивного протокольного лікування (кумулятиний % виживання 50,0% проти 92,7% PGR з кМу, р=0,035). За описаний період спостереження не констатовано жодної смерті серед хворих на пре-В ГЛЛ. При позитивній експресії антигенів CD10 та HLA-DR на поверхні бластів знижується ризик смерті у дітей, хворих на ГЛЛ (кумулятиний % виживання 97,7% проти 76,2% з CD10-, р=0,010 та 95,5% проти 66,7% з HLA-DR-, р= 0,008 відповідно).

За допомогою дискримінантного ретроспективного аналізу передбачення із вклю-ченням усіх вищевказаних факторів прогнозу події (відсутність ефекту від лікування, рецидив, смерть), рецидиву та ле-таль-них випадків (рання смерть, смерть у ремісії на різних етапах протокольного лікування та піс-ля його закінчення) з’ясовано взаємозв’язки та виявлено найбільш суттєві незалежні прогностичні чинники цих вислідів. Дискримінантний аналіз проведено з використанням покрокового методу на вибірці хворих, з якої виключено осіб, які були без рецидиву, смерті чи резистентності до ліку-вання та вибули зі спостереження до 5 років, оскільки кінцевий результат лікування таких дітей не був з'ясований.

При прогнозуванні події кінцева дискримінантна функція включала 4 критерії: позитивний прогноз у дітей віком понад 3 роки та молодші за 9 років, розміри печінки менше 1 см, добра відповідь на преднізолон та здовження тривалості протоколу ІІ менше 20 днів. Позитивне предиктивне значення тесту становить лише 61,5%, а негативне предиктивне значення – 76,4%.

Щодо прогнозування рецидиву ГЛЛ кінцева дискримінантна функція включала 7 критеріїв: вік дітей до 3 і понад 9 років, слабо виражена реакція на глікоген у бластах, збільшення розмірів периферич-них лімфатичних вузлів понад 1 см, збільшення розмірів селезінки в дебюті хвороби, погра-ничну значущість встановлено щодо відповіді на преднізолон, належність хворих до ГВР та здовження термінів протоколу ІІ понад 20 днів (табл. 1).

Таблиця1

Аналіз дискримінантної функції (передбачення рецидиву) – покроковий метод Лямбда Вілкса: 0,68717, p< 0,0005

Показники | Лямбда Вілкса | Часткова лямбда | F

(1,67) | p

PAS-реакція | 0,8100 | 0,8500 | 11,8500 | 0,0009

Розміри лімфовузлів, до лікування | 0,7200 | 0,9600 | 3,0900 | 0,0800

Вік <3 р.>9 р | 0,7500 | 0,9200 | 5,8500 | 0,0180

Відповідь на преднізолон | 0,7300 | 0,9500 | 3,8900 | 0,0520

Розміри селезінки, до лікування | 0,7200 | 0,9500 | 3,3600 | 0,0700

Здовження тривалості

протоколу ІІ | 0,7100 | 0,9700 | 2,1600 | 0,1500

Група ризику | 0,7000 | 0,9700 | 1,7300 | 0,1900

Кінцева точність прогнозу становить 77,33%, при тому, що чутливість даної функції (коректність передбачення рецидиву складає лише 38,10%) дуже низька, натомість специфічність (коректність щодо