МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЗІХ Олег Іванович

УДК.617.525-007.24-06:616.71-007.234]-08

Клініко - патогенетичне обґрунтування застосування препарату куріозин при комплексному лікуванні хворих на артрози скронево-нижньощелепних суглобів

14.01.22 стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Черкашин Степан Іванович, Тернопільський

державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри

стоматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПЮРИК Василь Петрович, Івано - Франківський

державний медичний університет МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

кафедри

доктор медичних наук, професор

ПОТАПЧУК Анатолій Мефодійович,

завідувач курсу стоматології кафедри

факультетської хірургії медичного факультету

Ужгородський національний університет,

МОН України

Провідна установа: Національний медичний університет ім.

О.О.Богомольця, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться " 8 " вересня 2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,7).

Автореферат розісланий " 15 " липня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні артрози є однією з найбільш поширених патологій скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС). Різноманітними захворюваннями СНЩС страждає, за даними різних авторів, від 20,0 % до 83,4 % населення (Бернадський Ю.І., 2003; Хватова В.А., 1997), причому 40 % із них хворіє на артроз СНЩС. Особливості будови та функції СНЩС обумовлені силою та тонусом жувальних м'язів, конфігурацією суглобових поверхонь, формою внутрішньосуглобового диска, сумки та зв’язок, прикусом тощо (Харьков Л.В., 2003). При порушені рівноваги між навантаженням на СНЩС і фізичною витривалістю його тканин, а саме при зміні оклюзії і артикуляції зубів, неправильного однобічного жування, помірної, але частої травми суглоба, помилок у протезуванні, зростає ризик розвитку артрозу (Тимофеев А.А., 2002; Дьердь Сабо, 2005). Усе це створює проблему дегенеративних уражень складових суглоба, яка є актуальною для стоматології.

Дані лише клінічного та рентгенологічного дослідження при хронічних артрозах часто є недостатніми як для встановлення правильного діагнозу, так і для призначення адекватного, високоефективного лікування. Це є однією з причин того, що патологічний процес при артрозах СНЩС часто ускладнюється вираженими органічними зміни складових елементів СНЩС (Бернадский Ю.И., 2003; Тимофеев А.А., 2002). Водночас мало уваги приділяється дослідженню суглобової рідини при даній патології. Серед опрацьованих нами доступних у літературі наукових праць нам не вдалось знайти робіт, присвячених детальному розгляду цієї проблеми. У кращому випадку в деяких статтях були проаналізовані рентгенологічні зміни (Байков Д.Э., Муфазалов Ф.Ф., Герасимова Л.П., Байкова Р.И., 2000; Давлетшин Н.А., Исхакова Г.Р., 2000; Дергилев А.П., 1997; Сысолятин П.Г., 2000; Рижик В.М., Дудій П.Ф., Рузін Г.П., 1995).

При діагностиці хронічних артрозів не приділяється також достатння увага змінам зі сторони системи імунітету, хоча є дані про їх взаємозв’язок з ураженням суглобів. При патології СНЩС відмічається зростання рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що можуть інфільтрувати ендотелій та синовіальну оболонку суглоба й істотно погіршувати перебіг патологічного процесу (Златьев С.Т., 1985).

Недостатньо вивченим продовжує залишатися стан кісткової тканини в патогенезі розвитку хронічних артрозів СНЩС. За даними H.M. Frost (1997), на тлі дефіциту мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) вірогідно частіше виникають дистрофічно-резорбційні процеси в тканинах пародонта. Разом із тим В.П. Пюрик (2003), застосування природнього біополімеру - куріозину, вважає перспективним напрямком у стоматології.

Таким чином, актуальність проблеми зумовлена невизначеністю методів ранньої діагностики, відсутністю патогенетично обґрунтованих підходів до комплексного лікування хворих на хронічні артрози СНЩС, що враховували б показники імунної реактивності організму, МЩКТ та показників стану синовіальної рідини СНЩС.

Із огляду на це, ми вирішили вдосконалити та впровадити в клінічну практику високоефективний спосіб лікування хворих на артроз СНЩС внутрішньосуглобовими ін’єкціями гіалуронату цинку (куріозину) з урахуванням функціональної спроможності імунної системи, стану МЩКТ та складу суглобової рідини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії № 2 Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського та “Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”, № держ. реєстрації 0101U001318. Дисертант був співвиконавцем теми.

Мета дослідження: Удосконалити діагностику хронічних артрозів скронево-нижньощелепних суглобів на основі вивчення стану суглобової рідини, імунної реактивності і мінеральної щільності кісткової тканини і підвищити ефективність лікування шляхом локального застосування куріозину в поєднанні з фосамаксом.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне та рентгенологічне обстеження хворих з хронічними артрозами СНЩС, вивчити характер суглобової рідини, показники системи імунітету та стан МЩКТ.

2. Удосконалити методику лікування хворих на хронічний артроз СНЩС з застосуванням внутрішньосуглобового введення куріозину.

3. Оцінити методику корекції дефіциту кісткової тканини у хворих з хронічними артрозами СНЩС.

4. Обґрунтувати ефективність та переваги розробленого методу лікування хворих із артрозом СНЩС, вивчивши його вплив на показники синовіальної рідини суглобів, імунної системи організму та мінеральної щільності кісткової тканини.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічний артроз скронево-нижньощелепного суглоба.

Предмет дослідження: вплив куріозину і фосамаксу у хворих на хронічний артроз СНЩС при їх комплексному лікуванні.

Методи дослідження: Клінічні методи дослідження стану зубощелепної системи. Визначення складу синовіальної рідини СНЩС (за кольором, щільністю, в’язкістю, муциновим згустком, цитозом, рівнем білка). Імунологічне дослідження (вміст Т і В-лімфоцитів, кількість CD72+ і CD3+ у верографічному градієнті, вміст імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG), концентрація ЦІК, коефіцієнт автоімунізації (Ка). Визначення МЩКТ осьового скелету на рівні L1-L4. Рентгенологічне обстеження СНЩС.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше обґрунтовано доцільність лабораторного дослідження показників суглобової рідини при хронічних артрозах СНЩС, що значно прискорило встановлення остаточного діагнозу та вибір оптимального лікування.

Уперше встановлено наявність змін кісткової тканини у хворих на хронічні артрози СНЩС, а саме: остеопенії у 16,7 % і остеопорозу в 30,0 %, остеосклерозу у 23,3 %.

Виявлено порушення окремих показників імунної системи у хворих на артроз СНЩС: депресія Т-системи імунітету, тенденція до активації гуморального імунітету і зниження неспецифічної резистентності організму.

Патогенетично обґрунтовано та доведено позитивний вплив внутрішньосуглобового введення куріозину на клінічний перебіг та динаміку лабораторних показників у хворих на хронічний артроз СНЩС.

Доведено, що комплексне лікування хронічних артрозів СНЩС внутрішньосуглобовим введенням куріозину та застосування фосамаксу при дефіциті МЩКТ призупиняє деструкцію суглобових поверхонь, сприяє покращенню функції суглоба та підвищує мінеральну щільність кісткової тканини.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили вдосконалити, науково обґрунтувати, апробувати методику застосування внутрішньосуглобового введення куріозину в комплексному лікуванні хворих на хронічні артрози СНЩС, що сприяло підвищенню ефективності лікування.

Проведені дослідження дозволяють рекомендувати для клінічної та амбулаторної практики внутрішньосуглобове застосування куріозину хворим на артроз СНЩС.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес міської клінічної комунальної лікарні № 2 м. Кривий Ріг, на кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету, відділення щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, клініко-діагностичного центру Тернопільського державного медичного університету. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі курсу стоматології та кафедрі шпитальної терапії № 2 Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, на кафедрі терапевтичної стоматології ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно відібрана і проаналізована наукова література, проведений інформаційно-патентний пошук, проведено обстеження 122 хворих та лікування 92 хворих з артрозом СНЩС з застосуванням внутрішньосуглобового введення гіалуронату цинку (куріозин), виконані всі клінічні і лабораторні дослідження. Проведено аналіз і науково обгрунтовано результати дослідження, лікування остеодефіцитних станів при хронічних артрозах СНЩС та методи їх профілактики. Особисто дисертантом написані всі розділи роботи, апробація матеріалів дисертації та підготовка до друку наукових праць. Висновки і практичні рекомендації сформульовано і здійснено здобувачем спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на XLVI підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2003 р.) по темі: “Клініко-рентгенологічні, соціальні, вікові, статеві особливості хворих на патологію скронево-нижньощелепних суглобів”. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні стоматологів, ревматологів та травматологів (Тернопіль, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 3 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 – у науковому журналі, 1 – у матеріалах конференції та 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 114 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 34 рисунками. Список використаної літератури, включає 206 джерел, з них 153 кирилицею та 53 латиною, та 7 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети було обстежено і проліковано 122 хворих з артрозом СНЩС, з яких 30 хворих лікувались внутрішньосуглобовим введенням препарату гідрокортизону ацетату, тобто традиційним методом, і становили умовно контрольну групу (I група), та 92 хворих основної групи, яким проводилось лікування внутрішньосуглобовим введенням куріозину.

Серед обстежених хворих було 73 жінки (59,8 %) і 49 чоловіків (40,2 %). Термін захворювання на хронічний артроз СНЩС в обстежених пацієнтів становив від 1,5 року до 10 років.

Серед 30 хворих на хронічний артроз СНЩС, що склали умовно контрольну групу (33 скронево-нижньощелепних суглоби), було 11 (36,7 %) чоловіків та 19 (63,3 %) жінок віком від 14 до 82 років. У 3 (10,0 %) осіб було двобічне ураження СНЩС, із них 1 (3,3 %) чоловік та 2 (6,7 %) жінки.

У 92 хворих на хронічний артроз, що становили основну групу, обстежено 113 СНЩС, із них 38 (41,3 %) чоловіків та 54 (58,7 %) жінки віком від 12 до 71 років. У 21 (22,8 %) особи мало місце двобічне ураження СНЩС, із них 8 (8,7 %) чоловіків та 13 (14,1 %) жінок.

Імунний стан при хронічних артрозах СНЩС вивчали у 30 хворих (9 чоловіків та 21 жінка).

Контрольну групу імунологічних обстежень склали 30 здорових донорів-добровольців у віці 26-55 pp.( 10 чоловіків та 20 жінок).

Комплексно обстежено 30 хворих на артроз СНЩС, у тому числі жінок – 22 (73,3 %), чоловіків – 8 (26,7 %) методом подвійної рентгенівської денситометрії. Вік пацієнтів становив 30,58,4 років, ріст – 169,82,3 см, маса тіла – 63,18,8 кг.

Дослідження суглобової рідини, забраної перед введенням лікарського засобу, було проведено в 43 хворих. Як контроль використовували синовіальну рідину неураженого суглоба в 20 хворих з однобічним артрозом СНЩС. Суглобову рідину набирали з верхньої суглобової щілини в кількості 0,1 мл.

На рентгенограмах, виконаних за методом Шюллера, вивчали звуження або розширення суглобової щілини, деструктивні зміни суглобового з’єднання.

Контроль обстеження проводився через три, шість та дванадцять місяців після лікування і включав вищеперераховані дослідження.

Пацієнти, які мали супровідні отоларингологічні та внутрішні захворювання, з приводу яких проводилось відповідне лікування, з грубими серцево-судинними патологіями та системними захворюваннями до групи обстежених не увійшли.

Діагноз встановлювали згідно класифікації запропонованої П.Г. Сысолятиним, А.А. Ильиным, А.П. Дергилевим (2001). Для встановлення діагнозу були використані: скарги, об’єктивне обстеження: аналіз рухомості нижньої щелепи, наявність суглобового шуму, пальпація суглобу та жувальних м’язів, стан прикусу, зміщення середньої лінії, скутість, рентгенологічні дослідження суглобів проводились за Шюллером.

Із метою вдосконалення діагностики хронічних артрозів СНЩС проведено дослідження суглобової рідини (колір, прозорість, в’язкість, муциновий згусток, цитоз, рівень білка), стану клітинного та гуморального імунітету за допомогою біохімічних методів дослідження. Для визначення стану неспецифічних факторів захисту при хронічних артрозах ми визначали титр комплементу. Титрування комплементу проводили в свіжих сироватках крові за 100 % гемолізом у першому розведенні. За титр брали ту мінімальну кількість досліджуваної сироватки, яка викликала повний гемоліз 0,5 мл сенсибілізованих еритроцитів барана (за методом Л.С. Рєзникової, 1969) Т і B-лімфоцити визначали методом моноклональних антитіл, кількість СD3+ і СD72+ – у верографічному градієнті (ООО „Сорбент ЛТД“ для определения основных популяций лимфоцитов человека, моноклональные антитела института иммунологии Минздрава РФ.).

Концентрацію IgA, IgM, IgG у сироватці крові визначали за допомогою методу радіальної імунної дифузії за G. Mancini (1965). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові встановлювали за методом Nashkova V. et al., (1979). На їх основі обчислювали коефіцієнт автоімунізації (Ка).

Мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) вивчали методом двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі DPX-A виробництва “Lunar Corporatіоn” (USA). Контролем МЩКТ служила реферативна база фірми “Lunar Corporatіоn”. Стан МЩКТ оцінювали за критеріями ВООЗ в регіоні дослідження L1-L4. Її критерієм служив показник ВМD (Bone Mineral Density), який встановлювали в г/см2. Підвищенням МЩКТ вважали збільшення кісткової щільності понад 10,0 % від референтної норми. За допомогою комп’ютерної програми результати аналізувалися з урахуванням статі, віку пацієнтів. Визначали: Young-adult (%, T) – показник „молоді-дорослі". Значення його – це порівняння МЩКТ пацієнта з найвищим показником МЩКТ для обстеження пацієнта від 20-40 років, відповідної статі і раси. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, прийнято такі межі коефіцієнта T: +1<Т>-1 норма МЩКТ; -2,5<Т<-1 остеопенія; Т<-2,5 остеопороз; Т>+1 остеосклероз.

Лікування артрозу у всіх хворих полягало у відновленні правильного прикусу і раціональному протезуванні – лише за цієї умови, можна сподіватись на ефективне лікування власне патологічного процесу в суглобі.

У хворих з хронічними артрозами СНЩС ми проводии лікування за двома програмами.

Традиційну терапію стаціонарно отримувало 30 хворих на хронічні артрози СНЩС (I групи): методика по Ю.І. Бернадскому та В.І. Бургонській (2003): внутрішньосуглобове ведення суспензії гідрокортизону ацетату 2,5 %, компреси з жовчю, фізіотерапевтичні методи: електрофорез з медичною консервованою жовчю на ділянку суглобу, озокерит – парафінова терапія.

92 пацієнти, що становили II, дослідну групу, лікувались амбулаторно методом внутрішньосуглобового введення куріозину.

Природний біополімер куріозин включає асоціат гіалуронової кислоти і цинку. Останніми роками було показано, що гіалуронова кислота в складі агломератів (гіалуронану) є продуктом метаболізму різних клітин мезенхімального походження (кератоцити шкіри, хондроцити, ендотеліоцити і інші) і складає основу міжклітинної речовини, яка разом із колагеном формує опорно-механічні, регенеративні і трофічні функції тканин. Гіалуронан тісно пов’язаний зі процесами проліферації, міграції й диференціації клітин і тому бере участь у регуляції дії сигнальних гормонів, цитокінів і факторів росту. Таким чином, куріозин інгібує процеси дозрівання хондроцитів, у той же час він стимулює синтез гіалуронона, збільшує його кількість у міжклітинній речовині, активує обмін речовин, внаслідок чого здатний протидіяти деструктивним процесам у суглобах.

Маніпуляцію виконували з дотриманням правил асептики і антисептики після місцевої анестезії 2 % розчином лідокаїну гідрохлориду або ультракаїну. Куріозин вводили внутрішньосуглобово – у верхню суглобову камеру з інтервалом 6-7 днів, до 3-5 ін’єкцій на курс, із розрахунку 7 мг препарату (1,5-2 мл) на одну ін’єкцію.

Додатково, у залежності від ступеня остеодефіциту, проводилась корекція МЩКТ фосамаксом. При наявності у хворих із хронічним артрозом скронево-нижньощелепного суглоба остеопенії чи остеопорозу в лікувальному комплексі використовувати фосамакс відповідно в дозі 5 або 10 мг/добу. Фосамакс призначали натще за 30 хвилин до прийому їжі впродовж 3-х місяців з повторенням курсу через аналогічний період. Лікування фосамаксом необхідно поєднувати з вживанням кальцію в дозі 500 мг/добу та з вітаміном D3 в дозі 400 МО/добу. Фосамакс діє як потужний специфічний інгібітор остеокластоіндукованної резорбції кістки, що нормалізує швидкість перебудови кісткової тканини. Нормалізація швидкості резорбції кісткової тканини при застосуванні фосамаксу досягається через 3-6 місяців.

Ефективність лікування артозу СНЩС оцінювали за такими критеріям: зменшення хрускоту при рухах, зменшення відчуття скутості зранку, збільшення об’єму рухів у суглобі, відсутність зміщення середньої лінії нижньої щелепи, нормалізація лабораторних показників синовіальної рідини, тенденція до рентгенологічної стабілізації остеодефіцитних процесів у кісткових структурах СНЩС. Крім цього враховувалися показники мінеральної щільності осьового скелету L1-L4 даними денситометрії.

Стан хворого в цілому встановлювали за градаціями: клінічне одужання, значне покращення, покращення, без покращення, погіршення.

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою програми Microsoft Excel на персональному комп’ютері. Розраховували середню арифметичну величину М, її похибку m. Достовірність різниці середніх величин оцінювали за критерієм Стьюдента. Кореляційний аналіз проводили за принципами Н.С. Мисюк и соавт., (1975) та R.B. Darlington, (1990).

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих було жінок 73 (59,8 % ) і чоловіків 49 (40,2 %), що вказує на тенденцію до переважного ураження осіб жіночої статі при хронічних артрозах СНЩС. Крім того, було встановлено, що мешканці міст хворіють на хронічний артроз СНЩС значно частіше, ніж сільські жителі – відповідно 101 (82,8 %) та – 21 (17,2 %) хворий.

Серед обстежених хворих у 24 (19,67 %) осіб мало місце двобічне ураження СНЩС. До найчастіших симптомів хронічного артрозу належав суглобовий шум у вигляді хрускоту, біль, що посилювався при навантаженні на підборіддя.

Суглобові шуми, що є ознакою дискоординації рухів диску і головки суглоба, найчастіше проявлялись у вигляді хрускоту, і лише 15 хворих (12,29скаржились на клацання в суглобі при рухах. У більшості хворих (97 пацієнтів, 79,51 %) біль у суглобі посилювався при навантаженні на підборіддя. При пальпаторному дослідженні жувальних м’язів болючості не спостерігалось. При аналізі рентгенограм за Шюллером при склерозуючому артрозі СНЩС було виявлено звуження суглобової щілини в 98 суглобах (98склероз суглобової поверхні на всьому протязі в 11 (11 %) і частково – у 19 (19 %) суглобах у передньоверхній ділянці. При хронічних деформуючих артрозах СНЩС виявлено згладження суглобової ямки у 8 (17,39 %) суглобах, звуження суглобової щілини у 6 (13,04 %), зменшення шийки суглобового відростка у 10 (21,74 %) і екзофіти на суглобових поверхнях у 3 (6,52 %) суглобах.

г/л •106•л-1

А Б

Рис. 1. Концентрація білка (А) та клітинних елементів у синовіальній рідині СНЩС (Б) в нормі і при хронічному артрозі (у % до норми) (* – р<0,05 порівняно із здоровими)

Лабораторні дослідження виявили певні зміни фізико-хімічних властивостей синовіальної рідини в суглобах, уражених артрозом. Суттєво вищим був цитоз при наявності захворювання, хоча клітинний склад практично не змінювався. Вміст білка у досліджених суглобах був підвищеним до 19,252,08 г/л, порівняно із 14,250,78 г/л в нормі (рис. 1).

При аналізі стану клітинного імунітету було виявлено його депресію (табл. 1), про що свідчило достовірне зменшення кількості Т-лімфоцитів до 44,73 %, порівняно з 52,50 % у контрольній групі (р<0,05). Кількість В-лімфоцитів, навпаки, зростала і становила 10,15 % проти 8,6 % у здорових осіб (р<0,05), що, поряд зі збільшеним рівнем Ig G та Ig М (р<0,05), ми вважали свідченням активації гуморальної ланки імунної системи. Коефіцієнт автоімунізації був підвищеним, але не досягав значення 1,5, що могло б чітко свідчити про автоімунну природу захворювання (табл. 1).

При дослідженні інших захисних факторів організму результати були неоднозначними. Зокрема, виявлено зниження титру комплементу до 0,063 0,002 ум. од, тоді як у контрольній групі він становив 0,0710,003 ум. од. Водночас було встановлено збільшення середніх концентрацій ЦІК на 28 % при артрозах. Проведені нами дослідження виявили в цілому неспецифічні зміни зі сторони імунітету, які характерні для багатьох захворювань зі хронічним перебігом: депресію клітинного імунітету та активацію гуморальної його ланки, зростання рівня деяких неспецифічних факторів захисту та зниження рівня комплементу, що може говорити про участь автоімунних механізмів у патогенезі хронічних артрозів.

Таблиця 1

Параметри клітинного і гуморального імунітету у хворих на хронічний артроз СНЩС (Mm)

Показники | Контроль, n=30 | Хронічний артроз СНЩС, n=60

Т-л, СD3+, % | 52,501,34 | 44,73 0,55*

В-л, СD72+, % | 8,60,25 | 10,150,22*

Ig G, г/л | 9,180,89 | 11,750,23*

Ig A, г/л | 1,570,16 | 1,770,09

Ig M, г/л | 2,890,26 | 3,540,16*

Примітка: * – р<0,05; різниця показників імунітету у хворих на хронічний артроз СНЩС, порівняно з показниками контрольної групи достовірна

Відомо, що багато хронічних деструктивних захворювань суглобів патогенетично пов’язані зі станом структури кісткової тканини. З метою вивчення стану МЩКТ хворим на артрози СНЩС було проведено денситометричне дослідження поперекового відділу хребта L1-L4.

Отримані нами дані показали, що виявлені зміни були більш виражені в жінок, ніж у чоловіків. Це підтверджує дані багатьох авторів, які відносять жінок до групи ризику з виникнення остеопорозу. У них були менші розміри хребців та їх площа, а також питома щільність кісткової тканини. Остеопоротичні зміни виявлялись у 12 жінок, що становить 41,38 %. Дещо меншою була вираженість остеопеніЇ, яка спостерігалась у 8 пацієнток (27,58 %). Тільки в 6 жінок (20,69 %) стан кісткової тканини був у межах норми, і лише у 3 (10,34 %) виявлявся остеосклероз. Сумарна частота зниження МЩКТ серед жінок склала 68,96 %.

Дещо іншою картина була в чоловіків. Серед них найчастіше (у 30 % випадків, 9 пацієнтів) зустрічалась нормальна МЩКТ. Наступним за частотою станом була остеопенія, що виявлялась у 26,67 % хворих, і з однаковою частотою діагностувались остеопороз і остеосклероз – обидва стани в 23,33випадків (7 хворих). Сумарна частота остеодефіцитних станів серед чоловіків, хворих на хронічні артрози СНЩС, становила 50,00що перевищує їх частоту в загальній популяції.

Таким чином, знижена МЩКТ є одним із факторів ризику розвитку дегенеративних захворювань суглобів, оскільки і серед чоловіків, і серед жінок її частота суттєво перевищувала аналогічну в популяції.

При детальному опитуванні хворих вдалось з’ясувати, що перші симптоми артрозу в середньому набагато раніше виникали в тих пацієнтів, в яких діагностувались остеодефіцитні стани. Так, наприклад, ці симптоми у хворих з остеопорозом та остеопенією виявлялися відповідно у віці 20,542,45 та 22,443,12 років, тоді як при нормальному стані кісткової тканини вони проявлялися в 34,623,51 років, і набагато пізніше при остеосклеротичних змінах – у 45,622,87 років. Такі результати свідчать про те, що остеодефіцит є фактором ризику раннього розвитку артрозу СНЩС.

Наступним фактом, що підтверджує таку залежність, стало те, що при наявності остеодефіциту частіше зустрічались деформуючі артрози. Так, у підгрупі хворих з остеопорозом та остеопенією з 35 пацієнтів в 28 (80 % випадків), було діагностовано деформуючий артроз, тоді як серед інших 25 пацієнтів, МЩКТ в яких була нормальною або підвищеною, цей відсоток становив лише 28 % (рис. 2).

%

Рис. 2. Частота деформуючих артрозів залежно від стану кісткової тканини (*** – р<0,001 порівняно з нормальним рівнем МЩКТ)

Вивчення основних показників рентгенограм СНЩС у хворих на артрози СНЩС, показало, що при дефіциті кісткової маси рентгенологічні зміни були встановлені в більшості пацієнтів, як серед чоловіків, так і серед жінок. Найбільш характерними змінами були – остеопороз і остеосклероз суглобової головки та її деструктивні зміни.

Дане спостереження вказує на прямий зв’язок дефіциту і надлишку кісткової маси та деструктивних змін складових суглоба.

Поряд із цим, було встановлено, що в жінок з остеопенією та остеопорозом ІМТ нижчий, ніж при нормальних показниках МЩКТ, а при остеосклерозі цей показник зростає. Серед чоловіків також зафіксовано зростання ІМТ при наявності підвищеної МЩКТ.

Аналізуючи результати досліджень багатьох хворих, ми звернули увагу на те, що важчий перебіг патології частіше спостерігався на тлі зниженої МЩКТ та змін із боку імунної системи. Вивчення взаємозв’язку між загальним МЩКТ і функціональною активністю імунної системи при артрозах СНЩС став наступним напрямком нашого дослідження.

Провівши кореляційний аналіз, було встановлено наявність прямого середнього кореляційного зв’язку між Т-лімфоцитами і ВМD (r = 0,51, р<0,05), зворотнього – між вмістом В-лімфоцитів і ВМD (r = -0,48, р<0,05). Отримані результати свідчать про те, що при наявності патологічних змін із боку кісткової тканини у хворих спостерігаються більш виражені порушення параметрів імунітету.

Для підвищення ефективності лікування ми розробили метод, що включав внутрішньосуглобове введення куріозину, і додатково, у залежності від ступеня остеодефіциту, – корекцію МЩКТ фосамаксом.

При обстеженні хворих безпосередньо після завершення курсу лікування застосування традиційної терапії зумовило клінічне одужання (тобто відсутність скарг і проявів захворювання при огляді хворого) у 8 хворих (26,67 %), значне покращення стану відмічало 14 хворих (46,67 %), покращення – 6 хворих (20,00 %), а свій стан як “без покращення” характеризувало 2 хворих (6,66 %) (рис. 3).

%

Рис. 3. Порівняння клінічної ефективності двох схем лікування в різні терміни спостереження (% одужання).

Проте вже через 3 міс про клінічне одужання можна було говорити у 6 хворих, порівняно з 8 при попередньому обстеженні (20,00 %, порівняно з 26,67 %), а при обстеженні пацієнтів через 6 міс клінічне одужання спостерігалось лише в 5 пацієнтів (16,67 %). Покращення основних суглобових функцій після традиційної методики лікування відмічалось на 14-16-й день.

Аналогічним чином ми проаналізували стан хворих, що отримували лікування за розробленою нами терапевтичною схемою з включенням куріозину. При цьому після завершення лікування клінічне одужання спостерігалось у 74 хворих, що становило 80,43 % випадків, значне покращення стану відмічали 12 осіб (13,04 %) і 6 хворих (6,52 %) вважали, що їх стан покращився. Через 3 міс дещо зменшився відсоток хворих з ознаками клінічного одужання (76,08 % проти 80,43 % при попередньому обстеженні), а через 6 міс зміни були менш значними – клінічне одужання спостерігалось у 73,91 % хворих, значне покращення стану у 8,69 % хворих, стан без покращення виявляли в 9,78 % осіб і покращення стану – у 7,61 хворих.

При використанні куріозину в терапії артрозів СНЩС больові симптоми зникали в середньому через 3,150,86 днів після внутрішньосуглобового введення, водночас при лікуванні традиційною терапією хворі скаржились на біль практично протягом тижня (5,151,24 дня) після початку лікування.

Аналогічно ми проаналізували вплив проведеного лікування на рухову функцію суглоба. Після проведення лікування з застосуванням традиційної схеми обмежене відкривання рота відзначали у 4 хворих (13,33 %), тугорухомість – у 12 (40 %), зміщення середньої лінії – у 8 хворих (26,67 %), скутість у суглобі відзначали 14 хворих (46,67 %), хруст і клацання при рухах – 20 пацієнтів (66,67 %). У хворих, що отримували в курсі лікування куріозин, показники були кращими. Так, обмежене відкривання рота залишалось лише в 1 (1,08 %) хворого, тугорухомість відзначали 4 (4,34 %) осіб, скутість – 3 пацієнтів (3,26 %), клацання при рухах турбували 3 (3,26 %) пацієнтів. Основні суглобові функції після лікування куріозином відновлювалися на 6-9-й день, а місцевий стан суглоба суттєво покращувався вже після першої ін’єкції куріозину.

Для підтвердження ефективності лікування ми проводили повторне рентгенологічне обстеження хворих. Найчастіше в пацієнтів після лікування виявляли звуження суглобової щілини і деформацію головки нижньої щелепи, хоча в ІІ групі хворих ці показники значно зменшились після лікування. При аналізі отриманих даних виявилось, що запропоноване нами лікування з куріозином набагато ефективніше впливало на розміри суглобової щілини, тоді як у І групі хворих зміни були незначними.

Оскільки в більшості обстежених пацієнтів стан синовіальної рідини суттєво відрізнявся від норми, ми вирішили використати його як ще один із критеріїв оцінювання ефективності терапії. У групі хворих, що отримували традиційну терапію, синовіальна рідина була прозорою, проте, як і до лікування, містила дещо підвищену кількість клітинних елементів та білка. Ці показники, хоч і зменшувались порівняно з тими, що були до лікування, але не досягали нормальних значень. У ІІ групі хворих, що отримували куріозин, кількість клітинних елементів зменшилась до 235,47±18,97 Ч106 л-1, а рівень білка – до 15,871,58 г•л-1, що було статистично достовірно порівняно з контрольною групою (р<0,05) і свідчило про нормалізацію метаболізму хряща і зіграло ключову роль у зменшенні подальшого ризику виникнення рецидивів.

Обидві схеми лікування позитивно впливали на стан імунної системи. Застосування традиційного лікування дозволило покращити лише деякі показники гуморального імунітету (рівень В-лімфоцитів, що становив після лікування 9,580,36 %, порівняно з 10,150,32 % до лікування, і Ig M майже не змінювався), а рівень Т-лімфоцитів, що дозволяє судити про стан клітинного імунітету, залишався зниженим. Застосування лікування з куріозином мало вищий ефект: усі параметри як клітинного, так і гуморального імунітету, вірогідно поліпшувалися і досягали вікової норми.

Додаткове застосування фосамаксу при артозі СНЩС з виявленими остеодефіцитними станами попри позитивний вплив на клініко-лабораторні та імунологічні показники, ренгенологічні зміни з боку ураженого суглоба і характер суглобової рідини в осіб чоловічої статі з остеопенією через 6 місяців після початку лікування супроводжувалося нормалізацією МЩКТ. На тлі остеопорозу патологічні зміни кісткової тканини залишались, але були менш вираженими і свідчили про остеопенію.

Аналіз аналогічних показників у пацієнтів жіночої статі з остеопорозом виявив тенденцію до збільшення МЩКТ, проте показник Т продовжував залишатися вірогідно нижчим відносно вікової норми. Тільки в 5 осіб було встановлено остеопенію. Менш виражений ефект у жінок, ймовірно, можна пояснити фізіологічними особливостями стану кісткової тканини жіночого організму, а також недостатньою тривалістю терапії на тлі більш вираженого остеодефіциту.

Отже, запропонована нами схема застосування куріозину, а також фосамаксу при виражених остеодефіцитних станах, статистично достовірно переважала традиційну, судячи з її впливу на клінічний перебіг захворювання, рухову функцію і рентгенологічні зміни суглоба, динаміку показників клітинного і гуморального імунітету, а також вміст клітинних елементів та білка в синовіальній рідині. Отримані дані підтверджують результати досліджень окремих авторів, які показали, що гіалуронова кислота є натуральним компонентом суглобового хряща і розглядається не тільки як мастило для суглобів, а також, як фізіологічний агент для трофіки хряща ( Dougados M., Nguyen M., Listrat V., Amor B. 1993). На думку О.Е. Вирви (2000), внутрішньосуглобове застосування препаратів на основі гіалуронової кислоти, коригує не тільки фізико-механічні порушення в суглобовому середовищі, але й стимулює репаративні процеси в суглобовому хрящі, спонукає до відновлення складу і вироблення нормальної синовіальної рідини, викликає більш виражений анельгезуючий та протизапальний ефекти.

Таким чином, застосування внутрішньосуглобового введення куріозину у хворих на артрози СНЩС в поєднанні з фосамаксом (при супутньому остеодефіциті) викликають стабілізацію деструктивних процесів і відтворення нормальних рентгенологічних показників суглоба й супроводжуються вираженим терапевтичним ефектом та відсутністю рецидивів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у вдосконаленні методів діагностики хронічного артрозу скронево-нижньощелепного суглоба та в підвищенні ефективності його лікування шляхом внутрішньосуглобового застосування куріозину в поєднанні з фосамаксом.

1. Перебіг хронічного артрозу скронево-нижньощелепного суглоба, порівняно зі здоровими, характеризується вірогідним зменшенням об’єму синовіальної рідини (у 12,1 рази, р<0,05), підвищенням у ній вмісту білка (у 1,3 рази, р<0,05) та клітинних елементів (у 2,7 рази, р<0,05).

2. У хворих на хронічний артроз скронево-нижньощелепних суглобів виявлено депресію клітинної та активацію гуморальної ланок імунної системи, що проявляється достовірним зменшенням кількості Т-лімфоцитів (на 14,8 %, р<0,05) та збільшенням кількості В-лімфоцитів (на 18,0 %, р<0,05).

3. Хронічний артроз скронево-нижньощелепних суглобів вірогідно частіше виникає на тлі порушень стану мінеральної щільності кісткової тканини – остеопенії або остеопорозу (51,25 % проти 64,71 %, р<0,05), причому таке поєднання більш характерне для осіб жіночої статті 68,96 %, проти 47,00 % – для чоловічої (р<0,05).

4. Порівняно з традиційним лікуванням, локальне застосування куріозину в середньому на 6 днів швидше сприяє відновленню рухової функції ураженого суглоба. Статистично достовірно знижується частота хворих зі звуженням суглобової щілини, деформацією головки нижньої щелепи і склерозом кортикальної пластинки. У синовіальній рідині вірогідно зменшується рівень клітинних елементів і вміст білка, нормалізуються показники клітинного і гуморального імунітету. Усе це сприяє збільшенню частоти клінічного одужання в 3,0 рази (р<0,001) та зниженням частоти рецидивів у 15,7 рази (р<0,001).

5. За наявності порушень мінеральної щільності кісткової тканини застосування куріозину в поєднанні фосамаксом забезпечує ефективне лікування хворих на артрози скронево-нижньощелепних суглобів в амбулаторно-поліклінічних умовах, сприяє підвищенню мінеральної щільності кісткової тканини, покращенню функціональної спроможності ураженого суглоба, позитивно впливає на стан суглобової рідини та показники імунної реактивності й зумовлює вірогідне подовження клінічної ремісії в 2,6 рази (р<0,001) протягом 2 років спостереження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для уточнення характеру ураження скронево-нижньощелепгого суглоба слід проводити дослідження синовіальної рідини на вміст білка; його величина нижче 20,0 г•л-1 свідчить про артроз, вище 20,0 г•л-1 – артрит.

2. Для лікування хронічного артрозу скронево-нижнтощелепного суглоба доцільним є застосування внутрішньосуглобового введення куріозину. Маніпуляцію виконують амбулаторно з дотриманням правил асептики і антисептики після місцевої анестезії 2 % розчином лідокаїну гідрохлориду або ультракаїну. Куріозин вводять внутрішньосуглобово – у верхню суглобову камеру з інтервалом 6-7 днів, до 3-5 ін’єкцій на курс, з розрахунку 7 мг препарату (1,5-2 мл) на одну ін’єкцію.

3. У хворих з важким перебігом артрозу доцільно проводити денситометричне обстеження на рівні L1-L4 для визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини.

4. При наявності у хворих з хронічним артрозом скронево-нижньощелепного суглоба остеопенії чи остеопорозу в лікувальному комплексі слід використовувати фосамакс відповідно в дозі 5 або 10 мг на добу. Фосамакс призначають натще за 30 хвилин до прийому їжі впродовж трьох місяців із повторенням курсу через аналогічний період. У жінок при наявності остеопорозу доцільно продовжити курс лікування до 6 міс. Лікування фосамаксом необхідно поєднувати з вживанням кальцію в дозі 500 мг на добу та з вітаміном D3 в дозі 400 МО на добу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кольба О.О., Дзіх О.І. Клініко-лабораторна діагностика хронічних артритів і артрозів скронево-нижньощелепних суглобів // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 4. – С. 48-50. (Здобувачу належить ідея статті, підбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, оцінка результатів обстежень хворих із хронічним артрозом та коригування висновків. Ас. Кольба О.О. провела аналіз літератури, аналіз і статистичну обробку матеріалу, обговорення результатів, підготовку до друку).

2. Дзіх О.І. Обґрунтування доцільності досліджень суглобової рідини при діагностуванні захворювань скронево-нижньощелепних суглобів // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 3. – С. 29-31.

3. Дзіх О.І. Структурно-функціональний стан скронево-нижньощелепних суглобів при артрозах на фоні загальних змін мінеральної щільності кісткової тканини // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т.2, № 1. – С. 48-51.

4. Дзіх О.І. Стан імунологічної реактивності при хронічних артрозах скронево-нижньощелепних суглобів // Новини стоматології. – 2001. – № 2 (27). – С. 57-58.

5. Дзіх О.І. Патогенетичне обґрунтування використання гіалуронової кислоти у лікуванні хворих артрозами скронево-нижньощелепних суглобів // Новини стоматології. – 2002. – № 1 (30). – С. 33-34.

6. Дзіх О.І. Клініко-рентгенологічні, соціальні, вікові, статеві особливості хворих на патологію скронево-нижньощелепних суглобів // Здобутки клінічної і експериментальної медицини . – 2003. – № 1. – С. 106.

7. Деклараційний патент на винахід 70481 А. Україна, А61К33/30. А61Н23/02. Спосіб лікування хворих з артрозом скронево-нижньощелепного суглоба./ О.І. Дзіх (Україна). № 2003109442; Заявл. 20.10.2003; Опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10.

АНОТАЦІЯ

Дзіх О.І. Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування препарату куріозин при комплексному лікуванні хворих на артрози скронево-нижньощелепних суглобів – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України. – Івано-Франківськ, 2006.

Дисертація присвячена дослідженню ефективності комплексної терапії хворих із хронічним артрозом скронево-нижньощелепного суглобу з включенням куріозину. На підставі обстеження 122 хворих на хронічний артроз обґрунтовано доцільність лабораторного дослідження показників суглобової рідини. Встановлено наявність змін кісткової тканини у хворих на хронічні артрози скронево нижньо щелепного суглобу та їх негативний вплив на перебіг хвороби, депресію Т-системи імунітету і зниження неспецифічної резистентності організму.

Лікування хронічних артрозів скронево-нижньощелепних суглобів внутрішньосуглобовим введенням препарату куріозин та застосування препарату фосамакс при дефіциті мінеральної щільності кісткової тканини призводить до зниження прогресування деструкції суглобових поверхонь, сприяє нормалізації функції суглоба та підвищує мінеральну щільність кісткової тканини.

Ключові слова: хронічний артроз, скронево-нижньощелепний суглоб, суглобова рідина, імунна система, мінеральна щільність кісткової тканини, куріозин, фосамакс.

Аннотация

Дзих О.И. Клинико-патогенетическое обоснование применения препарата куриозин при комплексном лечении больных артрозами височно-нижнечелюстных суставов – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. – стоматология. – Ивано-Франковский государственный медицинский университет МЗ Украины. – Ивано-Франковск, 2006.

Диссертация посвящена исследованию эффективности комплексной терапии больных