АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім Л.В. Громашевського

ДОРОШЕНКО ВІТАЛІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.931-07-08-053.2:616.127-002-02

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СУЧАСНОЇ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ

14.01.13- інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант – доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб. Головний інфекціоніст МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мостюк Агнета Іванівна, Національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шулика, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології;

доктор медичних наук, професор Шостакович-Корецька Людмила Романівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри педіатрії і дитячих інфекційних хвороб

Провідна установа – Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України

м. Івано-Франківськ

Захист відбудеться “27” квітня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціальної вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розісланий “27” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук |

В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В Україні у 1991 році значно підвищився рівень захворюваності на дифтерію. Хвороба швидко поширилась на всю територію країни, що стало причиною оголошення епідемії. За даними Л.М.Чудної та В.Г.Оксіюк (1991), напередодні епідемії дифтерії питома частка серонегативних дітей досягала у середньому 25%, в окремих регіонах – близько 50%. Епідемія дифтерії характеризувалась збільшенням питомої ваги тяжких форм захворювання, поліорганних ускладнень, підвищенням показника летальності (Возианова Ж.И., 1996; Крамарєв С.О., 1999; Демиховская Е.В., 2000). У результаті широкого проведення імунізації проти дифтерії серед дітей і дорослих захворюваність на цю інфекцію почала зменшуватися, але повної її ліквідації не було досягнуто. Високим лишається показник летальності при дифтерії (Возіанова Ж.І., 1998, 2000, 2003; Крамарєв CO., 2000, 2002; Михайлова A.M., 1998, 2000; Мостюк A.I. та співав., 1996).

Особливості сучасного перебігу дифтерії серед дітей, які характеризувалися збільшенням питомої ваги тяжких форм дифтерії та ускладнень, значною мірою спричинені зниженням реактивності організму, наявністю первинних і вторинних імунодефіцитів унаслідок дії різноманітних чинників, що зумовлюють значний відсоток дітей із зменшеним рівнем протидифтерійного імунітету (Гафарова М.Т. та співавт., 1998; Красюк Л.С. та співавт., 1999; Гоц Ю.Д. та співавт., 1999; Деміховська О.В., Чудна Л.М., 1999).

Незважаючи на велику кількість досліджень останнього десятиріччя, питання патогенезу, клініки, перебігу дифтерії, удосконалення методів її лікування на сьогодні залишаються актуальною проблемою. Традиційні методи діагностики дифтерії, які ґрунтуються на виділенні збудника на спеціальних середовищах, його ідентифікації, вивченні біологічних властивостей, встановленні факту токсиноутворення вимагають тривалого часу і не завжди дають позитивні результати. Тому важливим залишається удосконалення існуючих та розробка нових методів ефективної діагностики захворювання.

Вважається, що провідна роль у захисті макроорганізму від дифтерії належить антитоксину. У зв’язку з цим численні наукові роботи були присвячені дослідженню саме антитоксичного імунітету (Платонова Т.В., 1991; Еремина О.Ф. и соавт., 1997), а антибактеріальний імунітет лишався поза увагою вчених. Хоча багаторічні спостереження підтверджують, що антитоксичний імунітет не є перешкодою до виникнення носійства і, таким чином, епідеміологічний процес не припиняється (Гоц Ю.Д. та співавт., 2000). Роботи останнього часу виявили значення в патогенезі дифтерії антибактеріального імунітету. Було доведено, що рівень антитоксинних і антибактеріальних антитіл незалежний один від одного і відрізняється у людей при захворюванні, одужанні, носійстві та у фізіологічній нормі (Бочкова В.А., 1978; Шмелева Е.А. и соавт., 1988, 1989). Але і дотепер існує невирішене значення антибактеріальних протидифтерійних антитіл у формуванні протидифтерійного імунітету. Таким чином, щоб мати уявлення про значення антибактеріального імунітету при дифтерійній інфекції та використовувати швидкі методи ідентифікації збудника захворювання, необхідно досконало знати склад і хімічну структуру, антигенні та імуногенні властивості окремих компонентів коринебактерій. Виявлення токсигенних C.diphtheriae може базуватися на визначенні антигенних детермінант токсину. При цьому необхідне застосування методів імунодіагностики, які відрізняються швидкістю проведення, високою специфічністю та чутливістю (Уорд А.М., Дж.Т.Уигер, 1981; Егоров А.Н., Осипов А.П., 1991; Цыганова И.В., 1995).

Як відомо, основною ланкою патогенезу дифтерії є токсинемія. Виявлення дифтерійного токсину в сироватці крові допомагає встановити діагноз захворювання, провести диференційний діагноз. Згідно з даними літератури, дифтерійний токсин чинить патогенну дію не тільки на внутрішні органи і периферичну нервову систему, а й на клітини крові, включаючи тромбоцити та еритроцити (Фокина Е.Г. и соавт., 1995.; Копачкова Е.В. 1996; Здановский А.Г. и соавт., 1988.). Порушення клітинного гемостазу, поряд із безпосередньою дією дифтерійного токсину, відіграють важливу роль у патогенезі дифтерії, розвитку її ускладнень (Балуда В.П. и соавт., 1980; Жернанова Т.В. и соавт., 1984; Баркаган З.С., 1988; Кузник Б.И. и соавт., 1989; Быкова И.А., 1993; Васильев С.А. и соавт., 1994; Гавриш А.С. и соавт., 1997; Рябоконь О.В., 2000).

Останнім часом спостерігається тенденція до зростання питомої ваги щеплених осіб серед захворілих на дифтерію, домінування легких локалізованих форм, частий розвиток ускладнень з боку серцево-судинної системи (Чудна Л.М. та співавт., 1995; Возіанова Ж.І., 1996, 1999, 2000, 2002, 2003; Михайлова A.M. та співавт., 2000, 2002).

Дифтерійний міокардит був і лишається основною причиною летальних наслідків при цій інфекції (Коц Л.И. и соавт., 1991; Воробьев А.С., Рейдерман М.И., 1996; Лукушкина Е.Ф. и соавт., 1997; Гойда Н.Г та співавт, 1993. Романишин О.Д. та співавт., 1993). Загальновизнано, що зміни в серці при дифтерії пов’язані з пошкодженням дифтерійним токсином кардіоміоцитів, провідникової системи та іннерваційного апарату серця, розвитком аутоімунних процесів в міокарді та порушенням регуляції серцевої діяльності (Шостакович-Корецька Л.Р. та співавт., 1998, 2000; Амосова К.М., 1998; Дуда O.K., 2002, 2003; Юхименко Г.Г., 2002).

На сьогоднішній день в літературі наводяться суперечливі дані про частоту та строки розвитку міокардитів при дифтерійній інфекції, існують лише поодинокі роботи, присвячені порушенням в системі гемодинаміки при неускладненій дифтерії та дифтерійному міокардиті у дорослих (Stockins B.A. et al. 1994; Амосова К.М. та співавт., 1998; Горохова С.Г. та співавт., 1998; Ющук Н.Д. та співавт., 1999, 2000). Не розроблена єдина тактика підходів до лікування дифтерійних міокардитів різного ступеня тяжкості.

Наведені дані дозволили вибрати напрям роботи, в якій передбачалося вивчити клініку дифтерійної інфекції у дітей в сучасних умовах, рівень дифтерійного екзотоксину в крові, стан гемодинаміки, клітинної ланки системи гемостазу, специфічного імунітету при різних формах дифтерії у дітей і різних варіантах її перебігу та вивчення імунохімічних властивостей C.diphtheriae, що дасть можливість поліпшити ранню діагностику дифтерії та уражень серцево-судинної системи при ній, з’ясувати ті ланки патогенезу, впливаючи на які можна удосконалити у подальшому патогенетичне лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця „Клініко-імунологічна характеристика дифтерії у дітей” (номер держреєстрації 0196UI004718), „Імунобіологічні властивості коринебактерій дифтерії та вміст дифтерійного токсину в крові дітей, хворих на дифтерію та бактеріоносіїв” (номер держреєстрації 0198U008184). „Стан систем гемостазу, центральної та периферичної гемодинаміки у дітей з тяжкими формами інфекційних захворювань” (номер держреєстрації 0101U000680).

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційного дослідження є удосконалення рівня діагностики, лікування дифтерії у дітей та її ускладнень на основі вивчення імунохімічних властивостей C.diphtheriae, патогенетичного значення екзотоксину C.diphtheriae в крові, стану специфічного антитоксичного та антибактеріального імунітету, гемодинаміки, коагуляційного гемостазу.

Для досягнення поставленої мети потрібно було вирішити такі завдання:

1. Вивчити клінічні особливості дифтерії у дітей в сучасних умовах, розробити клінічні критерії діагностики дифтерії.

2. Розробити методи ідентифікації токсигенних штамів C.diphtheriae на основі порівняльного вивчення складу та імунохімічних властивостей структурних біополімерів C.diphtheriae.

3. Удосконалити ранню діагностику, диференційну діагностику дифтерійної інфекції на основі визначення рівня екзотоксину коринебактерій дифтерії в крові.

4. З’ясувати стан місцевого, гуморального та бактеріального імунітету при дифтерії та бактеріоносійстві C.diphtheriae.

5. Дослідити морфо-функціональні показники тромбоцитів периферичної крові при дифтерії різної тяжкості, ускладненому й неускладненому перебігу.

6. Визначити морфо-метричні показники еритроцитів периферичної крові у дітей, хворих на дифтерію в динаміці хвороби залежно від клінічної форми, тяжкості перебігу та наявності ускладнень.

7. Оцінити стан системи коагуляційного гемостазу і фібринолізу при дифтерії у дітей.

8. Вивчити особливості центральної та периферичної гемодинаміки при дифтерії у дітей.

9. На основі проведених клініко-лабораторних досліджень запропонувати додаткові критерії тяжкості дифтерії та її прогнозу.

10. Удосконалити методи патогенетичної терапії дифтерії у дітей та її ускладнень.

Об’єкт дослідження: дифтерійна інфекція, діти.

Предмет дослідження: патогенез, клініка, лікування дифтерійної інфекції у дітей.

Наукова новизна. Розроблена нами оцінка діагностичних коефіцієнтів у хворих на дифтерію дала змогу виявити найбільш достовірні критерії в діагностиці захворювання у дітей. До високоінформативних ознак відносяться ознаки з величиною J(xj )>10. Чотирьох таких ознак достатньо, щоб досягти порогу ±70, що забезпечує не більше 5% помилок. Це епідеміологічні ознаки (щепленість, термін від останнього щеплення до початку захворювання); клінічні симптоми (нальоти, характер нальотів, випинання нальотів над поверхнею слизової оболонки мигдаликів, колір нальотів, наявність гребінців, зняття нальоту, набряк навколо реґіонарних лімфатичних вузлів, ціаноз слизової оболонки м’якого піднебіння, кровоточивість слизової оболонки мигдаликів); вираженість симптомів токсикозу.

Встановлено, що електрофоретичні спектри біополімерів токсигенних штамів C.diphteriae, виділених від хворих та носіїв і музейних штамів, подібні між собою та представлені макромолекулами з молекулярними масами від 14 кД до 100 кД. За складом білків токсигенні штами C.diphtheriae мають спільні риси із не токсигенними, дифтероїдами та сапрофітними корінебактеріями. Спільними білками для досліджуваних видів корінебактерій є структурні компоненти з молекулярними масами 25, 60 та 70 кД. Токсигенні штами C.diphtheriae мають специфічний тільки для них пептид з молекулярною масою 17 кД.

Показано, що визначення дифтерійного токсину у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу є методом первинної діагностики дифтерії та диференційної діагностики із захворюваннями, які супроводжуються синдромом ангіни, а також носійством токсигенної C.diphtheriae, а його рівень у крові залежить від тяжкості дифтерії й тяжкості міокардиту.

Встановлено, що наявність C.diphtheriae у носо- та ротоглотці дітей викликає подразнення ефекторної частини імунної системи слизових оболонок, внаслідок чого збільшується продукція SIgA. Елімінація збудника супроводжується зниженням рівня SIgA у ротоглотковому секреті. Короткочасне бактеріоносійство не викликає статистично значимої стимуляції вироблення SIgA. Тривале бактеріоносійство супроводжується підвищенням SIgA у слині протягом всього періоду бактеріоносійства. У хворих на дифтерію в динаміці захворювання рівень SIgA швидко знижується, що можна трактувати низькою можливістю дітей цієї групи давати достатню імунну відповідь.

В сироватках крові хворих на дифтерію та носіїв токсигенних C.diphtheriae виявляються антибактеріальні антитіла, які належать до класів IgM та IgG. Більші захисні властивості мають антибактеріальні антитіла класу IgM. Встановлено, що рівень їх у сироватці крові залежить від виду інфекційного процесу, ступеня тяжкості хвороби та терміну обстеження. На початку хвороби у хворих тяжкими формами дифтерії визначається знижений титр IgM-антитіл, при легких та носійстві – у межах норми, при середньотяжкій формі – підвищений. Інтенсивність зростання в динаміці захворювання IgM-антитіл прямо пропорційна тяжкості хвороби: найбільша за тяжкої форми, найменша – при легкій та ще менша – за носійства коринебактерій дифтерії. Тривалість антибактеріальної відповіді зворотно пропорційна тяжкості: найдовша при легкій формі хвороби і ще довша у разі носійства, найкоротша – при тяжкій формі хвороби. Вміст антибактеріальних IgG-антитіл при різних формах дифтерії та носійстві змінюється незначно.

Вперше виявлено значення порушень центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей для визначення тяжкості захворювання та прогнозу розвитку й ранньої діагностики дифтерійного міокардиту. Прогностично найсприятливіший гіперкінетичний варіант гемодинаміки, який зустрічався при легкій формі дифтерії, оскільки при ньому не спостерігалося розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, а несприятливий – гіпокінетичний тип гемодинаміки, за якого, як правило, спостерігався розвиток дифтерійного міокардиту. Крім того, показано, що поєднання зростання показника ударного об’єму із зниженням показників роботи лівого шлуночка та хвилинного об’єму, які визначали на основі вивчення центральної гемодинаміки за допомогою тетраполярної реографії, може слугувати додатковим критерієм тяжкості дифтерійного міокардиту.

За даними ехокардіографії визначено два гемодинамічних варіанти перебігу дифтерійного міокардиту: з нормальною порожниною лівого шлуночка, який мав місце при легкій формі дифтерійного міокардиту, та зі збільшеною порожниною лівого шлуночка, що спостерігався під час тяжкої форми. При середньотяжкій формі дифтерійного міокардиту виявлена тенденція до зростання об'ємних КДО і КСО показників лівого шлуночка.

Уперше проведено комплексне дослідження стану системи клітинного (морфофункціональні властивості тромбоцитів і еритроцитів крові), коагуляційного гемостазу та фібринолітичної системи крові у випадках захворювання на дифтерію у дітей.

Встановлено, що при всіх формах дифтерії у дітей мають місце порушення морфофункціональних властивостей тромбоцитів та еритроцитів, які проявляються у вигляді змін кількісних та якісних параметрів тромбоцитів і еритроцитів крові, порушення адгезивно-агрегаційної активності тромбоцитів. Характер, глибина виявлених змін, їх динаміка корелюють із тяжкістю та перебігом захворювання.

Уперше доведено, що вивчення показників клітинного та коагуляційного гемостазу має прогностичне значення. При ускладненні дифтерії міокардитом на початку захворювання змінюються кількісні параметри тромбоцитів та еритроцитів крові – зменшується чисельність останніх, пригнічується їхня функціональна активність, в динаміці захворювання виявлені порушення посилюються і зберігаються в періоді ранньої реконвалесценції.

Показано, що найвірогіднішими показниками прогнозу перебігу дифтерії можуть слугувати такі показники клітинної ланки системи гемостазу, як середня кількість тромбоцитів та еритроцитів, гематокрит, тромбокрит, вміст гемоглобіну та середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті.

Випробуваний і запропонований для широкого впровадження ефективний метод патогенетичного лікування тяжких форм дифтерії у дітей – застосування низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові (НІЛОК), який призводить до більш швидкої та повної нормалізації показників гемокоагуляційного потенціалу крові.

Обґрунтована клінічна ефективність застосування препарату кардіометаболічної дії, попередника L-карнітину – мілдронату в комплексному лікуванні дітей, хворих на дифтерійний міокардит, та розроблені схеми патогенетичної терапії дифтерійного міокардиту з включенням стероїдних і нестероїдних протизапальних засобів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена оцінка діагностичних коефіцієнтів у хворих на дифтерію, яка дає змогу виявити найбільш достовірні критерії в діагностиці дифтерії у дітей і може бути рекомендована для клінічної практики.

Токсигенні штами C.diphtheriae мають специфічний тільки для них пептид з молекулярною масою 17 кД, що може слугувати додатковим критерієм ідентифікації.

Для швидкої ідентифікації токсигенних штамів C.diphtheriae придатний опрацьований нами метод dot-ELISA з використанням як діагностичної імунної сироватки, специфічної до дифтерійного токсину. За допомогою цього методу можливо проводити діагностику токсигенних штамів коринебактерій з перевагою в часі, чутливості та технології проведення аналізу.

Визначення рівня дифтерійного токсину у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу можна рекомендувати як експрес-метод первинної діагностики дифтерії та диференційної діагностики із захворюваннями, які супроводжуються синдромом ангіни, а також носійством токсигенної коринебактерії дифтерії.

Рівень дифтерійного токсину в крові дозволяє прогнозувати розвиток міокардиту та його тяжкість. Виявлення дифтерійного токсину в крові є показанням до проведення специфічної терапії.

Визначення показників морфофункціональних властивостей тромбоцитів і морфометричних властивостей еритроцитів периферичної крові можна використовувати як додаткові критерії тяжкості захворювання. До них відносяться: кількість еритроцитів; кількість тромбоцитів; середній об’єм тромбоцита; середній об’єм еритроцита; адгезивно-агрегаційна активність тромбоцитів крові.

Запропоновано розглядати вірогідне зниження кількості тромбоцитів та їх середнього об’єму як показники наявності тромбоцитопенії та тромбоцитопатії при дифтерії.

Дослідження морфофункціональних показників тромбоцитів та морфометричних показників еритроцитів крові можна використовувати як додатковий метод діагностики дифтерійного міокардиту.

Впровадження інструментальних методів обстеження, таких як двомірна ехокардіографія та тетрополярна реографія, дає можливість поліпшити діагностику дифтерійних міокардитів. Розроблено критерії комплексного підходу до оцінки ступеню тяжкості дифтерійних міокардитів у дітей.

Випробувано і запропоновано для широкого використання ефективний метод кардіометаболітної терапії дифтерійних міокардитів у дітей через призначення попередника L-карнітину мілдронату.

Застосування низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в комплексній терапії у дітей з тяжкими формами дифтерії призводить до швидшої та повнішої нормалізації показників гемодинаміки та гемокоагулційного потенціалу крові, сприяє зменшенню проявів інфекційного токсикозу.

У 1996 році видані методичні рекомендації „Клініка, діагностика та лікування дифтерії у дітей”.

Рекомендації, розроблені на основі проведених досліджень, впроваджені в міській дитячій клінічній інфекційній лікарні м. Києва, а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована вітчизняна і зарубіжна література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук, самостійно виконано клінічне обстеження хворих, проаналізовано дані інструментальних методів дослідження та вивчена клінічна ефективність застосування мілдронату в терапії дифтерійних міокардитів. Проаналізовано експериментальні дані імунологічних властивостей коринебактерій дифтерії та дані дослідження вмісту дифтерійного токсину й антитоксину в крові, стану специфічного імунітету, системи коагуляційного гемостазу і фібринолізу, морфофункціональних властивостей тромбоцитів та морфологічних властивостей еритроцитів периферичної крові, місцевого й гуморального імунітету. Проведено математично-статистичну обробку результатів дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Основні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі під час викладання дитячих інфекційних хвороб в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Мукачево, 1998 р.), на V з'їзді інфекціоністів України (м. Тернопіль, 1998 р.), на 2-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (м. Київ, 1999р.), на 3-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (м. Київ, 2000р.), на 2-й науково-практичній конференції "Антибактеріальна, протизапальна і імуномодулююча терапія в педіатрії" (м. Київ 2001 p.), на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Харків, 2001 р.), на науково-практичної конференції, „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей” (Одеса, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 31 роботу, з них 25 у виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 5 патентів на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 343 сторінках тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних методів досліджень хворих на дифтерію, 8 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 54 таблицями та 42 рисунками. Список використаної літератури містить 395 джерел та міститься на 40 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і завдань обстежено 305 дітей віком від 1 до 15 років, хворих на дифтерію, та 205 - носіїв токсигенних штамів C.dіphtherіae. При постановці діагнозу дифтерії враховували клінічні дані, їх динаміку; строки виникнення й характер ускладнень; результати епідеміологічних, бактеріологічних та серологічних досліджень. Згідно з МКХ-10 (ВОЗ, 1985), дифтерію оцінювали за локалізацією, поширеністю місцевого запального процесу, характером ураження слизової оболонки та тяжкістю захворювання (Возіанова Ж.І., 1996).

Як показав аналіз клінічних форм дифтерії, у обстежених дітей переважали хворі на легку форму дифтерії 185 (60,7%), середньотяжку діагностовано у 81 (26,6%) та тяжку – у 39 (12,8%) дітей.

У 273 (89,5%) хворих визначалась дифтерія мигдаликів. Серед них у 6 (2,0%) виявлена катаральна форма, острівцеві – у 176 (57,7%), плівчаста – 57 (18,7%), поширена – у 34 (11,5%). Комбінована форма дифтерії спостерігалась у 27 дітей (8,9%). Лярингеальну дифтерію виявлено у 5 (1,7%) дітей.

За віком найбільшу групу із 121 (39,7%) хворих склали діти віком 7-11 років. Групи дітей 4-6 та 12-15 років були майже однаковими – 67 (22,0%) та 71 (23,3%) відповідно. Найменшою була група дітей у віці від 1 до 3 років – 46 (15,1%).

Статевий склад дітей був майже однаковий – 164 (53,8%) хлопчиків та 141 (46,2%) дівчаток.

Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 278 (91,1%) хворих, у 251 (82,3%) виділено токсигенний штам біовару gravis, у 12 (3,9%) – mitis та у 15 (4,9%) – біовар не було ідентифіковано. У 27 (8,9%) дітей діагноз „дифтерія” встановлено на основі типової клінічної картини (згідно визначення стандартного випадку дифтерії, запропонованого Європейським бюро ВООЗ, 1992), даних епідемічного анамнезу (контакт із хворим на дифтерію) та даних додаткових методів дослідження (виявлення дифтерійного токсину в крові та зростання титру антитоксичних антитіл у 4-8 разів).

Захворювання у 134 (43,6%) дітей перебігало у вигляді мікстінфеції: Corynebacterium diphtheriae в поєднанні із Staphilococus aureus у 62 (20,3%), з грибами роду Candida у 35 (11,5%), з вірусами (парагрипу, аденовірусів, РС-вірусів) у 29 (9,5%), у 8 (2,6%) хворих – одночасно з Staphilococus aureus та грабами роду Candida.

Однією з характерних ознак епідемії дифтерії в Україні останніми роками є збільшення захворюваності серед щеплених. За нашими даними, серед захворілих на дифтерію 227 (74,4%) дітей були щеплені відповідно до віку, 41 (13,4%) – щеплені з порушенням графіка та не повністю, а 37 (12,2%) хворих на дифтерію не щеплені. Відмічається залежність між щепленнями та тяжкістю захворювання. Так, легку форму дифтерії діагностовано у 160 (86,5%) щеплених та у 2 (1,1%) не щеплених, тоді як тяжку – у 3 (7,7%) та 33 (84,6%) дітей відповідно.

У 181 (59,3%) випадках перебіг дифтерії був ускладненим. Частота та характер ускладнень залежали від тяжкості захворювання. За легкої форми ускладнення зустрічалися у 86 (47,5%), за середньо-тяжкої – у 57 (70,4%), при тяжкій – у 39 (100%) хворих. Найчастішим ускладненням дифтерії був міокардит, який діагностовано у 168 (55,1%) хворих, при легкій формі дифтерії – у 85 (45,9%), середньотяжкій – у 51 (63,0%) та тяжкій – у 32 (86,5%). Слід зазначити, що тяжка форма міокардиту зустрічалась тільки при тяжкій дифтерії.

Токсична нейропатія мала місце у 9 (3,0%), при легкій формі дифтерії – у 1 (1,2%), середньотяжкій – у 2 (3,5%) та тяжкій – у 6 15,4%. Токсичний нефроз – у 13 (4,3%), які відмічалися при середньотяжкій та тяжкій дифтерії у 4 (7,0%) та 9 (23,1%) відповідно. Комбіновані ускладнення, тобто поєднані ураження серцево-судинної системи з ураженнями нервової системи чи нирок діагностовано також тільки при тяжкій дифтерії у 19 (48,7%).

Нами обстежено також 205 дітей віком від 1 до 14 років – носіїв токсигенних штамів C.dіphtherіae. C.dіphtherіae тип gravis ідентифіковано у 172 (83,9%) бактеріоносія, тип mitis – у 14 (6,8%) та не вдалось визначити тип у 19 (9,3%). Серед них найбільшу групу 108 (52,7%) склали діти віком 7-11 років. Групи дітей у віці 4-6 та 12-14 років були майже однакові – 44 (21,5%) та 43 (21,0%) відповідно. Найменшою була група дітей у віці від 1 до 3 років – 10 (4,9%). Серед носіїв токсигенного штаму C.dіphtherіae більшість 128 (62,4%) дітей були хлопчики, дівчатка – 77 (37,6%). Усі бактеріоносії виявлені при бактеріологічному обстеженні контактних в осередках інфекції.

У 161 (78,5%) бактеріоносія, окрім C.dіphtherіae, зі слизу, взятого з ділянки мигдаликів, виділено супутню мікрофлору: золотистий стафілокок – у 63 (30,7%) бактеріоносіїв C.dіphtherіae, епідермальний стафілокок – у 39 (19,0%), гриби роду Candida – у 22 (10,7%), в-гемолітичний стрептокок – 16 (7,8%) та антигени вірусів (парагрипу, аденовірусів, РС-вірусів) – у 21 (10,2%).

За часом, протягом якого виділялася при бактеріологічному обстеженні C.dіphtherіae, бактеріоносійство поділяли на транзиторне – одноразове виділення C.dіphtherіae 18 (8,8%), короткочасне – до 2-х тижнів 129 (62,9%) та довготривале – більше місяця 58 (28,3%).

Методи досліджень. При виконанні роботи використовували методи клінічного спостереження, біохімічного й серологічного дослідження. Для виділення C.dіphtherіae та іншої мікрофлори використовували загальноприйняті бактеріологічні й серологічні методи: бактеріологічне дослідження слизу з мигдаликів, носу та інших місць ураження. Виконання мети та завдань дослідження здійснювали за допомогою наступних методів, описаних нижче.

1. Дослідження в крові дітей титру антитоксичних, антибактеріальних антитіл та дифтерійного токсину проводили за допомогою моноклональних антитіл методом імуноферментого аналізу (ELISA-тест).

2. Рівень імуноглобулінів G, А, М у сироватці крові та секреторного імуноглобуліну А (SIgA) в слині визначали за допомогою моноспецифічних сироваток до окремих класів імуноглобулінів виробництва Науково-дослідного інституту епідеміології та мікробіології ім. М.Ф Гамалеї (Росія) за методом G.Mancini et al., 1961.

3. Для визначення та оцінки ступеня ураження міокарда проводились електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження хворих в першу добу госпіталізації та кожні 4-5 діб у динаміці за загальноприйнятою методикою.

4. Показники центральної гемодинаміки у дітей визначали за допомогою реоаналізатора РА-5-01 Київського ВО ім. Корольова за загальноприйнятою методикою. Систолічний та діастолічний артеріальний тиск (AT) вимірювали за допомогою тонометра за методикою Короткова з використанням спеціальних педіатричних та дорослих манжеток. Показники центральної гемодинаміки вивчали в першу добу госпіталізації до стаціонару та в динаміці з інтервалом 10-12 днів. Контрольну групу становили діти (50), госпіталізовані до хірургічного відділення УДСЛ на планові операції. Вони тривалий час перебували під наглядом лікаря-педіатра, ніяких хронічних захворювань у них не виявлено. Всі діти пройшли повне клінічне обстеження, зокрема огляд лікаря, аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові.

6. Для визначення показників морфофункціонального стану міокарда проводили ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження хворих на дифтерію дітей. ЕхоКГ-дослідження виконували після переведення хворих до ревмокардіологічного відділення (на 2-3-й тиждень від початку захворювання) на апараті "Sonoline SL-1" за загальноприйнятою методикою. Використовували ехокардіографічні показники у здорових дітей залежно від віку з методичних рекомендацій „Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей” (під редакцією член-кореспондента HAH, АМН, РАМН проф. Сидельнікова В.М., проф. Волосовця О.П., докт.мед.наук Кривопустова С.П., 1997).

7. Визначення адгезивної здатності тромбоцитів крові за методикою G.Hellem, E.W.Salzman у модифікації Смоляницького А.Д. із співавт. (1985).

8. Дослідження агрегаційної активності тромбоцитів фотометричним методом з графічною реєстрацією процесу за методикою G.V. Bom (1963).

9. Вимірювання морфометричних параметрів тромбоцитів та еритроцитів периферичної крові. Для морфометричного дослідження тромбоцитів та еритроцитів периферичної крові, взятої із пальця, використовували діагностичні можливості гематологічного аналізатора "Соbas Micros ОТ" фірми "Roche-ABX Hematologic", забезпеченого комп'ютеризованим пакетом програм для обробки даних. У результаті автоматичного аналізу з'являються нові величини, за допомогою яких можна оцінювати кількісні та якісні параметри тромбоцитів і еритроцитів крові.

10. Визначення агрегаційної активності еритроцитів периферичної крові, індукованої АДФ (за Люсовим В.А. та співавт., у модифікації Іванової Н.В., 1980).

11. Проводили розрахунки лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) (Альф-Каліф 2001).

Одержані дані нагромаджували в базі даних, розробленій системою управління базами даних Access. Для статистичного аналізу одержаних результатів використовували стандартні методики оцінки достовірності відмінностей в порівнюваних обстежуваних групах, базові статистичні показники, методи параметричного й непараметричного статистичного аналізу. Вірогідність оцінювали за допомогою дисперсійного аналізу, t-критерію Student, критерію Пірсона ч2, методом оцінки різниці між частотами появи ознаки в окремих серіях спостереження. Різниця між показниками вважалася достовірною при значенні p<0,05. Статистичну обробку проводили на ПЕОМ IBM/PC за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2000 і пакета Statgraphics Plus 5.1.

Результати досліджень та їх обговорення. Пізня діагностика дифтерії спричиняє незворотні зміни в органах і тканинах, за яких специфічна терапія захворювання в більшості випадків буває неефективною (Крамарєв С.О., 1995; Harnisch J.P. 1993). У зв’язку з цим було проведено аналіз та виявлення закономірностей частоти і структури окремих чинників у формуванні дифтерії у різних груп дитячого населення, що дозволило виділити діагностичну значущість окремих симптомів в діагностиці захворювання. В роботі використано аналіз Вальда, оснований на порівнянні частот (імовірності) розподілу симптомів двох захворювань, визначення диференціально-діагностичної інформативності симптомів та обчислення діагностичних коефіцієнтів (Гублер Е.В., 1978, 1990).

Для реалізації мети дослідження проаналізовано дві якісно різнорідні групи дітей: з дифтерією та бактеріальною ангіною. Дослідну та контрольну групи формували диференційовано для кожної ознаки залежно від розподілу даної ознаки за підгрупами симптомів захворювання. Кількість контрольних відповідала кількості досліджуваних груп. Для кожної з досліджуваних ознак визначали рівень її інформативності. Для визначення діагностичних коефіцієнтів (ДК) використано методику послідовної неоднорідної процедури (Гублер Е.В., 1978, 1990).

Статистичну обробку цифрових даних, одержаних у ході обстеження хворих, здійснювали на ІBM з використанням стандартних і модифікаційних програм. За досягнення суми (+70) і більше не менше ніж за 5-ма ознаками діагноз дифтерії не викликає сумніву. За суми балів 0-60 діагноз дифтерії сумнівний і потребує додаткових лабораторних методів обстеження, а за суми ДК від -60 до -120 достовірність діагнозу дуже низька.

Розроблена нами оцінка діагностичних коефіцієнтів у хворих на дифтерію дала змогу виявити найбільш достовірні критерії в діагностиці дифтерії у дітей. До високоінформативних ознак відносяться ознаки з величиною J(xj )>10. Чотирьох таких ознак достатньо, щоб досягти порогу ±70, що забезпечує не більше 5% помилок. Це епідеміологічні ознаки (щепленість, строк від останнього щеплення до початку захворювання); клінічні симптоми (нальоти, характер нальотів, випинання нальотів над поверхнею слизової оболонки мигдаликів, колір нальотів, наявність гребінців, зняття нальоту, набряк навколо реґіонарних лімфатичних вузлів, ціаноз слизової оболонки м’якого піднебіння, кровоточивість слизової оболонки мигдаликів); вираженість симптомів токсикозу. До менш інформативних ознак, коефіцієнт інформативності яких складав <0,5-1,0, віднесено: збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів, млявість, мармуровість, блідість шкіри, синдром збудження.

Традиційні методи діагностики захворювання, засновані на виділенні збудника на спеціальних середовищах, його ідентифікація, вивчення біохімічних властивостей, встановлення факту токсиноутворення, займають тривалий час і не завжди дають бажані результати (Демиховская Е.В., 2000). Тому актуальною залишається проблема удосконалення існуючих та розробка нових методів ефективної діагностики. Це стало одним із стимулів вивчення антигенної структури збудника дифтерії.

Нами було проведено вивчення структурних біополімерів у 26 штамів роду Corynebacterium, виділених від дітей, хворих на дифтерію, та носіїв, а також одержаних з колекції культур Інституту стандартів та контролю біологічних препаратів ім. Л.А.Тарасевича і відділу фізіології промислових мікроорганізмів Інституту мікробіології та вірусології ім.Д.К.Заболотного НАН України, серед яких були токсигенні, не токсигенні штами, дифтероїди та сапрофітні коринебактерії.

З метою порівняння індивідуальних структурних компонентів клітинної стінки досліджуваних бактерій при проведенні електрофорезу у поліакриламідному гелі встановлено подібність між всіма вивченими штамами за наявністю компонентів з молекулярною масою 60 та 70 кД, що за даними літератури є білками теплового шоку. Проте визначено, що токсигенні штами мають специфічний білок з молекулярною масою 17 кД, що може бути додатковим критерієм ідентифікації.

Нами проведено виявлення дифтерійного токсину та антитоксину в сироватці крові дітей, хворих на дифтерію, бактеріоносіїв C.dіphtherіae та бактеріальні ангіни, за допомогою імуноферментного аналізу (ELISA), встановлено значення їх у діагностиці дифтерії, її диференційній діагностиці, прогнозуванні розвитку міокардиту, визначенні залежності між рівнем токсину та тяжкістю міокардиту. Токсин визначали в перший день надходження до стаціонару та до введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (ПДС).

Обстежено 100 дітей віком від 4 місяців до 14 років. Діагноз дифтерії було встановлено у 29 хворих, серед них легка форма дифтерії мигдаликів – 11, середньо-тяжка – 9 та тяжка – 9 дітей. Носійство токсигенного штаму C.dіphtherіae діагностовано у 53 та 18 дітей надійшли до стаціонару з діагнозом лакунарна ангіна.

Дослідження проводили: визначення токсину – при надходженні хворих у стаціонар (до введення ПДС), або визначення бактеріоносійства (1-3-й день), антитоксин визначали в динаміці захворювання – 1-ше дослідження на 1-7-й; 2-ге – на 8-15-й; 3-тє – на 16-21-й та 4-те – на 22-й день та пізніше.

Серед 11 хворих, яким при надходженні до стаціонару встановлено діагноз – дифтерія мигдаликів легка форма, токсин виявлено у 5 (45,5%) дітей. Середній рівень токсину у хворих на легку форму дифтерії становив 0,377±0,076 мкг/мл (рис.1).

При середньотяжких формах дифтерії дифтерійний токсин виявили в сироватці крові 8 (88,9%) дітей. У них середній рівень токсину був 0,587±0,132мкг/мл (рис.1).

Дифтерійний токсин виявили в сироватці крові 7 (77,8%) дітей, у яких дифтерія мала тяжкий перебіг. У них середній рівень токсину знаходився на рівні 0,613±0,142мкг/мл (рис.1).

Рис.1 Середній рівень дифтерійного токсину, у дітей хворих на дифтерію, залежно від тяжкості

Таким чином, дифтерійний токсин виявлено у 20 (68,9%) хворих на дифтерію. Концентрація токсину в сироватці крові останніх коливалася від 0,002мкг/мл до 4,089мкг/мл. Наявна різниця у рівнях дифтерійного токсину в хворих на дифтерію, а також його відсутність у деяких хворих пов’язано з тим, що даним методом визначається тільки вільний токсин. Значна кількість токсину в організмі хворих на дифтерію знаходиться у вигляді комплексу з антитілами, які завдяки С3Ь-компонента комплементу зв’язуються з рецепторами і фіксуються на поверхні різних клітин крові й тканин (Moslad P., Bohmer L., 1981). Тому ми вважаємо, що діагностичне значення має не стільки концентрація дифтерійного токсину в сироватці крові, скільки сам факт його виявлення.

Дифтерійний токсин також виявлено у сироватці крові 5 (8,5%) дітей, яким при надходженні до стаціонару встановили діагноз носійства токсигенного штаму коринебактерії дифтерії та у 2 (11,1%) дітей з попереднім діагнозом лакунарна ангіна. Під час їх обстеження одержано наростання титрів специфічних антитіл і в подальшому встановлено діагноз легкої форми дифтерії.

Дифтерійний токсин відіграє вирішальну роль у формуванні токсичного міокардиту при дифтерії (Пяткин К.Д., 1984).

У роботі було проаналізовано результати виявлення токсину та його рівень у 18 хворих з дифтерійним міокардитом. У хворих на дифтерію, ускладнену легкою формою міокардиту, токсин виявлено у 45,5%, за ускладнення середньотяжким міокардитом – у 81,5% дітей. Виявлена пряма залежність між рівнем дифтерійного токсину у сироватці крові та тяжкістю міокардиту. Так, середня концентрація токсину у хворих з міокардитом середньої тяжкості склала 0,734±0,09 мкг/мл, у хворих з легкою формою міокардиту – 0,326±0,12 мкг/мл, тобто відрізнялася приблизно у 2 рази (р<0,001).

Таким чином, токсин виявлено у 11 (61,1%) хворих на дифтерію, ускладнену міокардитом. Значний відсоток не виявлення токсину пов’язаний з його здатністю швидко проникати в „клітини мішені”, внаслідок чого знижується концентрація вільного токсину в крові.

Визначення антитоксину в сироватці крові проводилося за допомогою моноклональних антитіл, методом імуноферментного аналізу, що давало можливість відрізнити антитіла дитини від антитіл коня, одержаних у результаті терапії ПДС. Це дало змогу простежити динаміку рівня антитоксичних протидифтерійних антитіл у хворих залежно від строку захворювання незважаючи на терапію ПДС.

При порівнянні титрів протидифтерійних антитоксичних антитіл (табл.1) у хворих на дифтерію та носіїв токсигенного штаму C.diphtheriae було встановлено, що у перші дні захворювання на дифтерію переважали низькі титри антитоксину (титри 1:300-1:900 становили 74%, 1:2700-1:8100 - 26%). На другому тижні захворювання відмічено зростання кількості хворих з титрами антитоксину 1:2700 до 56,5%, а на четвертому переважали високі титри антитоксину – 1:8100 і більше (60,8%). Таке наростання титрів специфічних антитіл підтверджує діагноз дифтерії.

Таблиця 1

Розподіл сироваток обстежених дітей за титрами антитоксину, виявленого методом

ІФА-ELISA

Діагноз | День досліджен-ня | Титр анатоксину/кількість сироваток

1:300 | 1:900 | 1:2700 | 1:8100 | >8100

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Дифтерія,

n=23 | 1-7 | 9 | 39,1 | 8 | 34,8 | 6 | 26,1 | - | - | - | -

8-15 | 3 | 13,0 | 3 | 13,0 | 8 | 34,8 | 6 | 26,1 | 3 | 13,0

16-21 | 3 | 13,0 | 3 | 13,0 | 3 | 13,0 | 11 | 47,8 | 3 | 13,0

>21 | - | - | - | - | 9 | 39,1 | 12 | 52,2 | 2 | 8,7

Бактеріоносії,

n=53 | 1-7 | 4 | 7,6 | 16 | 30,2 | 25 | 47,2 | 8 | 15,1 | - | -

8-15 | 10 | 18,9 | 10 | 18,9 | 10 | 18,9 | 10 | 18,9 | 13 | 24,5

16-21 | 5 | 9,4 | 14 | 26,4 | 22 | 41,5 | 8 | 15,1 | 4 | 7,5

>21 | 6 | 11,3 | 17 | 32,1 | 12 | 22,6 | 6 | 11,3 | 12 | 22,6

Ангіни, n=30 | 1-7 | 19 | 63,3 | 6 | 20,0 | 3 | 10,0 | 2 |