ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЄЛІСЄЄВ ГЕННАДІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.14.-002-008.64-036.12-036.17-07-08

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ХРОНІЧНОЇ ВЕНОЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України

Наукові керівники:

· доктор медичних наук, професор Лоба Михайло Михайлович

· доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович – завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету МОН України

· доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чернуха Лариса Михайлівна – провідний науковий співробітник відділу магістральних судин Інституту хірургії і трансплантології АМН України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 19 квітня 2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 18 березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тривалий час ХВН нижніх кінцівок та її ускладнені форми залишаються значною проблемою як із точки зору вивчення сутності захворювання, так і методів його лікування. Поширеність ХВН оцінити складно, але вважають, що у невибірковій західній популяції 10-50% чоловіків і 50-55% жінок віком понад 15 років мають клінічні ознаки цієї патології (Kistner R.L., 2003; Nicolaides A.N., 2004; Coleridge-Smith P., 2005).

Прогресуючий перебіг ХВН обумовлює виникнення таких важких ускладнень як гострий тромбофлебіт (ГТ) та дерматолімфангіоаденіт (ДЛА). Гострий тромбофлебіт є основним ускладненням ХВН і в 10-25% пацієнтів обумовлює тромбоз глибоких вен, а в 10% – тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). При цьому біля 50% хворих з проксимальними тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок мають безсимптомний перебіг ТЕЛА, а у 80% пацієнтів з ТЕЛА діагностують безсимптомний перебіг тромбозного ураження вен (Чернуха Л.М., 2002; Мішалов В.Г., 2003; Русин В.І., 2003).

У більшості розвинутих країн венозні тромбоемболічні ускладнення вийшли на перше місце серед причин смертності. За даними Американської медичної асоціації щороку стається більше 650000 випадків ТЕЛА із них фатальних 35% (Rutherford R.B., 2004).

Оцінка поширеності тромбозного ураження утруднена у зв’язку з малою симптоматикою, обмеженістю методів діагностики та „німим” перебігом, який часто закінчується фатальною ТЕЛА. Тому гострі тромбофлебіти поверхневих та тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і як їх небезпечний вислід – ТЕЛА є актуальною проблемою сучасної хірургії (Bergan J.J., 2004; Moneta G.L., 2004).

Незважаючи на те, що ГТ є поширеним захворюванням вен нижніх кінцівок, ряд питань діагностики і тактики хірургічного лікування ще не знайшов свого вирішення (Чернуха Л.М., 2002; Мішалов В.Г., 2003). Рання діагностика тромбофлебітів поверхневих та тромбозів глибоких вен є ключем для вирішення питань тактики лікування пацієнтів з ускладненими формами ХВН (Дынник О.Б., 2003; Игнатьев И.М., 2003; Гуч А.А., 2004). Особливо небезпечні „висхідні” тромбофлебіти варикозно-розширеної великої підшкірної вени, які призводять до тромбоемболічних ускладнень у 5-12% випадків (Савельев В.С., 2001). У пацієнтів з варикозними змінами підшкірних вен, які ускладнились ГТ та ДЛА, особливо дискутуються питання діагностики, етапності, об’сягу операцій та активної хірургічної тактики (Швальб П.Г., 2004).

Серед хворих з ХВН значний відсоток становлять пацієнти з посттромбофлебітичною хворобою (ПТХ). Чернуха Л.М. (2004) вважає що ХВН різного ступеня спостерігається у всіх пацієнтів, які перенесли тромботичне ураження глибоких вен. Значна кількість пацієнтів з ПТХ мають ускладнений перебіг захворювання з декомпенсацію венозного кровоплину, що відбувається через клапанну неспроможність і варикозне розширення підшкірних вен. При цьому ступінь реканалізації просвіту ураженого сегмента вен та її функціональні характеристики можуть свідчити про компенсаторні можливості глибоких вен нижніх кінцівок. Водночас для вибору оптимальної лікувальної тактики у всіх клінічних випадках необхідно здійснити оцінку стану венозної системи.

До нових перспективних та неінвазивних методів діагностики ускладнених форм ХВН належить ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) судин (Cavezzi A., 2005; Labropoulos N., 2005). За допомогою УЗДС можна з високою вірогідністю встановити анатомо-функціональний стан венозного кровоплину та визначити оптимальний спосіб проведення хірургічного втручання і його обсягу. Встановлені з допомогою функціональних тестів кількісні характеристики венозного кровоплину дозволяють чітко визначити показання та види оперативних втручань на венах нижніх кінцівок (Labropoulos N., 2003; Partsch H., 2003).

Проте не визначено показань для проведення венектомії варикозно-розширеної великої підшкірної вени у пацієнтів з ПТХ. Також дискутується застосування різних хірургічних методів перев’язки перфорантних вен стегна та гомілки (Kistner R.L., 2004).

Комплексне лікування пацієнтів з ускладненими формами ХВН включає використання диференціальної патогенетично обґрунтованої терапії, мета якої зменшення кількості тромбоемболічних ускладнень, регрес клінічної симптоматики та профілактика прогресування тромбозного ураження глибоких вен (Bergan J.J., 2003; Gloviczki P., 2003).

Таким чином, стає зрозумілим, наскільки велика кількість пацієнтів з ускладненими формами ХВН у нашій країні і якою важливою є проблема визначення критеріїв сучасної ультразвукової діагностики та оптимізації хірургічного лікування. Узагальнюючи дані літератури, які охоплюють більш ніж десятирічний термін, слід зробити висновок, що діагностика та лікування ускладнених форм ХВН залишається значною проблемою сучасної хірургії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри шпитальної хірургії: „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів, гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної хірургії” (державний реєстраційний №ІН.21.00.0003.96); „Комплексне дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державний реєстраційний №0100U002264).

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування пацієнтів із ускладненими формами ХВН на підставі застосування комплексної діагностично-лікувальної програми, яка базується на даних УЗДС. Для досягнення мети дослідження визначено такі завдання дослідження:

1. На передопераційному етапі визначити чутливість та специфічність УЗДС у діагностиці поширеності тромбозного ураження у пацієнтів з варикозним розширенням великої підшкірної вени, що ускладнилось гострим тромбофлебітом.

2. На підставі даних УЗДС розробити оптимальну хірургічно-лікувальну тактику в пацієнтів з варикозним розширенням великої підшкірної вени, що ускладнилось гострим тромбофлебітом.

3. За даними УЗДС судин вивчити шляхи перебудови венозного кровоплину по глибоких венах у пацієнтів з ускладненими формами посттромбофлебітичного синдрому.

4. Розробити хірургічну тактику при ускладнених формах посттромбофлебітичної хвороби залежно від змін регіонарної гемодинаміки у глибоких та перфорантних венах нижніх кінцівок.

5. Визначити ефективність комплексного лікування хворих з гострим тромбофлебітом варикозно розширеної великої підшкірної вени та ускладненими формами ПТХ.

Об’єкт дослідження – хворі з ускладненими формами хронічної венозної недостатності.

Предмет дослідження – клінічний перебіг, ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок, комплексне лікування хворих з ускладненими формами ХВН.

Методи дослідження – фізикальні, лабораторні, інструментальні (ультразвукове дуплексне сканування поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою комплексного дослідження з використанням УЗДС визначено напрямки поширення венозної гіпертензії та вивчено перебудову відпливу крові у хворих з ускладненими формами ХВН. На основі вивчення клінічного перебігу та за допомогою УЗДС судин у хворих з варикозним розширенням великої підшкірної вени (C2-5, класифікація СЕАР, 1994), ускладненим ГТ уперше розпрацьовано схему комплексного лікування цієї групи пацієнтів. Також уперше з урахуванням об’єктивних даних та УЗДС вен розроблено способи комплексного лікування пацієнтів з ускладненими формами ПТХ.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати мають практичне значення, оскільки вивчення шляхів перебудови венозної гемодинаміки у хворих з ускладненими формами ХВН, оцінка поширеності тромботичного процесу в пацієнтів з ГТ дозволяють отримати інформацію про анатомію, морфологію та функціональний стан вен і обрати оптимальну схему лікувальної тактики. Потреба у передопераційному УЗДС вен нижніх кінцівок у групах хворих з ураженням C2-5, ускладненим гострим тромбофлебітом, полягає у можливості визначити доцільність тромбектомії зі стегнової вени та забезпечити малу травматичність усіх етапів хірургічної корекції ХВН у цієї складної групи пацієнтів. Проведення УЗДС з позначенням ключових місць з’єднання поверхневих вен з глибокими на передопераційному етапі дає можливість патогенетично підійти до вирішення обсягу хірургічного втручання у пацієнтів з ураженням C2-5. Використання розширеної класифікації СЕАР у хірургічній практиці дає можливість об’єктивно оцінити результати лікування пацієнтів з ускладненими формами ХВН. Скринінгові дослідження з використанням УЗДС дозволяють оптимізувати лікувальну тактику.

Результати наукової роботи впроваджені в лікувальну практику відділень хірургії №1 та №2 Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділень судинної хірургії Волинської, Рівненської і Полтавської обласних лікарень, а також у навчальний процес кафедр факультетської і шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького, кафедри госпітальної хірургії Української медичної стоматологічної академіїї.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, визначив мету та завдання дослідження, особисто клінічно обстежив усіх 370 хворих на ускладнені форми ХВН; здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи; оволодів та використав для обстеження сучасний метод дослідження регіонарного кровообігу ? ультразвукове дуплексне сканування. Особисто провів клінічні та інструментальні обстеження хворих, опанував та виконував хірургічні втручання, сформував клінічні групи пацієнтів, отримав наведені в роботі результати досліджень, виконав їх статистичну обробку та аналіз. Самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У публікаціях, виконаних у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту. Результати досліджень викладено у статтях, публікаціях та представлено на засіданнях наукових з’їздів і конференцій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи представлено на 17 Всесвітньому з’їзді ангіологів (Великобританія, Лондон, 1995 р.); 3 Міжнародному конгресі ангіологів „Ангіо-95” (Франція, Париж, 1995 р.); Науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю клініки судинної хірургії (Львів, 1996 р.); 2 Міжнародному конгресі флебологів (Греція, Корфу, 1996 р.); Міжнародному симпозіумі ангіологів клініки Мейо (США, Міннесота, Рочестер, 1996 р.); 2 Міжнародному конгресі флебологів (Кіпр, Лімасол, 1998 р.); 1 Польсько-українських хірургічних днях (Польща, Люблін, 1998 р.); 59 з’їзді Товариства хірургів Польщі (Польща, Бидґощ, 1999 р.); 5 Міжнародній конференції ангіологів (Франція, Париж, 1999 р.); Науково-практичній конференції „Актуальні питання ангіології”, присвяченій 30-річчю клініки судинної хірургії (Львів, 2000 р.); Науково-практичній конференції „Хронічна лімфовенозна недостатність у практиці терапевта” (Львів, 2002 р.); 2 Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004 р.); Науково-практичній конференції „Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (Київ, 2005 р.).

Публікації. На тему дисертації видано 13 наукових праць, з них 5 – у фахових наукових виданнях, 8 – у збірниках наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках комп’ютерного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 358 найменувань, додатків. Праця ілюстрована 20 таблицями та 44 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Протягом 1994-2004 рр. на базі кафедри шпитальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького та відділення хірургії судин ЛОКЛ проведено обстеження 370 пацієнтів з ускладненими формами ХВН.

У процесі нашого дослідження використовувалась Міжнародна класифікація хронічної венозної недостатності СEAP (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-pathophysiology) згідно з American Venous Forum International Society of Vascular Surgery (Maui, Hawaii, 1994), яка враховує клінічні, етіологічні, анатомо-морфологічні та патофізіологічні аспекти цієї патології.

Класифікація хронічної венозної недостатності СEAP (Maui, Hawaii, 1994)

Клінічна класифікація (C): стадія 0 – відсутні симптоми хвороби вен; стадія 1 – телеангіоектазії, ретикулярні вени, сіткоподібні варикси; стадія 2 – варикозне розширення вен; стадія 3 – набряк; стадія 4 – шкірні зміни, зумовлені захворюванням вен; стадія 5 – шкірні зміни, вказані вище, та загоєна виразка; стадія 6 – шкірні зміни, вказані вище, та активна виразка.

Етіологічна класифікація (E): EC – вроджені захворювання вен; EP – первинні захворювання з невідомої причини; ES – вторинні захворювання з відомої причини.

Анатомічна класифікація (A): поверхневі вени (S); 1 – телеангіоектазії, ретикулярні вени; велика підшкірна вена 2 – вище коліна; 3 – нижче коліна; 4 – мала підшкірна вена; 5 – немагістральна; глибокі вени (D); 6 – нижня порожниста вена; клубові вени; 7 – загальна; 8 – внутрішня; 9 – зовнішня; 10 – вени таза; стегнові вени; 11 – загальна; 12 – глибока; 13 – поверхнева; 14 – підколінна; 15 – вени гомілки; 16 – м’язові – литкові; перфорантні вени (P) 17 – стегна; 18 – гомілки.

Патофізіологічна класифікація (P): рефлюкс (PR); обструкція (PO); рефлюкс + обструкція (PR, O).

Усі пацієнти з ХВН, відповідно до класифікації CEAP (1994), були поділені на такі групи. Перша група – 128 (34,59%) хворих з варикозним розширенням великої підшкірної вени (ВПВ), що ускладнилося гострим тромбофлебітом, які відповідали за класифікацією C2,3EPAS2,3PR. Друга група – 75 (20,27%) хворих, які мали трофічні зміни шкіри без відкритої виразки та явища гострого тромбофлебіту в системі ВПВ, які відповідали за класифікацією C4,5EPAS2,3PR. Усі 107 (28,92%) пацієнтів з посттромбофлебітичними змінами поверхневої стегнової вени та явищами варикозного розширення ВПВ мали в анамнезі ДЛА і були поділені на дві групи (ІІІ та ІV групи). Третя група – 58 (15,68%) хворих, які мали трофічні зміни шкіри, але без виразкового анамнезу і відповідали за класифікацією C4ESAD13,14S2,3PRO. У 49 (13,24%) пацієнтів ІV групи була загоєна виразка, що відповідало класифікації C5ESAD13,14S2,3PRO. П’ята група, 60 (16,22%) хворих, була контрольною, за класифікацією відповідала C2-5EPAS2,3PR. Хворі п’ятої групи також мали ГТ, проте у лікувальному процесі УЗДС не використовувалось.

Вік хворих становив від 24 до 65 років, у середньому – 41,39,5 років. Серед усіх хворих переважали пацієнти працездатного віку – від 30 до 55 років, відповідно 267 (72,16%) осіб. Жінки становили переважну більшість – 290 (78,38%) осіб, чоловіків було 80 (21,62%).

Згідно з класифікацією CEAP (1994) в основі кількісної оцінки венозної дисфункції нижньої кінцівки лежала сума трьох показників шкал: анатомічної, клінічної та шкали зниження працездатності, в яких усі перераховані клінічні ознаки оцінювалися в 1 бал. Відповідно до анатомічної шкали кожен уражений сегмент глибоких, поверхневих та перфорантних вен оцінювали також в 1 бал.

Оцінка за допомогою клінічної шкали була такою: біль; 0 – відсутній; 1– помірний; 2 – сильний; набряк; 0 – відсутній; 1 – незначний/помірний; 2 – виразний; „венозна кульгавість”; 0 – відсутня; 1 – легка/помірна; 2 – сильна; пігментація; 0 – відсутня; 1 – обмежена/локальна; 2 – поширена; ліподерматосклероз; 0 – відсутній; 1 – обмежений/локальний; 2 – поширений.

Шкала зниження працездатності.

0 – безсимптомний перебіг; 1 – наявність симптомів захворювання, хворий працює і не використовує підтримуючих бандажів; 2 – хворий може працювати протягом 8 годин, тільки використовуючи підтримуючий бандаж; 3 – хворий непрацездатний, незважаючи на використання підтримуючих бандажів.

Клінічні ознаки ХВН були такі: біль, набряк, „венозна кульгавість”, ліподерматосклероз, пігментація шкіри. На час надходження у клініку оцінка венозної дисфункції у першій групі становила 7,39±1,18 балів, у другій групі 11,21±2,31 балів. Вік хворих був від 28 до 62 років, у середньому – 44,89,3 років. Професійно активних пацієнтів було 175 (86,2%), що свідчить про важливість швидкої реабілітації та продовження трудової діяльності.

Усі 107 пацієнтів з ХВН на ґрунті посттромбофлебітичних змін поверхневої стегнової вени мали прояви варикозного розширення у системі ВПВ на стегні та гомілці та трофічні зміни шкіри. Вік хворих був від 28 до 62 років, у середньому – 44,810,2 року. Серед пацієнтів активно працювали 87 (81,31%), більшість із них постійно використовували компресійний бандаж та проходили курси консервативної терапії. У пацієнтів з ураженням C4,5ESAD13,14S2,3PRO клінічні ознаки ХВН були такі: біль, набряк, венозна кульгавість, виражений ліподермасклероз та пігментація шкіри. Під час надходження у клініку оцінка венозної дисфункції у третій групі становила 12,45±1,32 балів й у четвертій групі 13,53±1,89 балів.

У п’яту (контрольну) групу включено 60 пацієнтів з ХВН на ґрунті варикозного розширення підшкірних вен у системі великої підшкірної вени, що ускладнилось ГТ, вона відповідала за класифікацією C2-5EPAS2,3PR. Вік хворих становив від 48 до 66 років, у середньому – 56,810,3 року. Серед пацієнтів активно працювали 47 (78,33%) осіб. У пацієнтів п’ятої групи ХВН клінічно проявлялася такими симптомами: болем, набряками, венозною кульгавістю, ліподермасклерозом та пігментацією шкіри. На час наджодження оцінка венозної дисфункції у контрольній групі становила 9,76±1,54 балів.

Клінічні обстеження пацієнтів із хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок проводили з використанням загальноприйнятих методів збору анамнезу, огляду та пальпації. Лабораторні та інструментальні дослідження включали загальні аналізи сечі та крові, визначення біохімічних показників і коагулограму крові, електрокардіографію та ехокардіографію. Як скринінговий метод усім 370 пацієнтам проводили допплерівську флоуметрію. Наше дослідження виконували з допомогою ультразвукових флоуметрів „D-800” (Швеція); „Vasoscan VL Sonicaid” (Великобританія); „ІСКН” (Росія), використовували датчики із частотою 4 і 8 МГц. Кольорове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок проводили на обладнанні „ULTRAMARK-9” (США) і „ACUSON-128 XP” (США) з використанням конвексних трансдюсерів із частотою 3,0-5,0 МГц для візуалізації нижньої порожнистої та клубових вен і лінійних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0 МГц для дослідження вен нижніх кінцівок.

Статистичні показники опрацьовували з допомогою пакета стандартних програм „Медична статистика”. Обчислили середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (у), стандартну похибку середньої арифметичної (m), нормоване відхилення (t). Рівень вірогідності (p) встановлювали за таблицею значень нормованого відхілення (t) – критерію Стьюдента. Результати оцінювали як істотні (вірогідні), починаючи зі значень p<0,05. Оцінку віддаленних результатів комплексного лікування хворих з ускладненими формами ХВН ми проводили за методом Culter (1958) та Stokes (1963).

Результати роботи та їх обговорення. Усім 370 хворим виконано операційні втручання. Ґрунтуючись на результатах функціональних методів дослідження і з допомогою УЗДС з’ясовували індивідуальні особливості порушення венозної гемодинаміки, конкретизували характер і локалізацію ураження поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок.

Вдосконалення методів лікування хворих з важкими формами ХВН викликало необхідність опрацювання діагностичної схеми, яка ґрунтується на пріоритетному застосуванні сучасних неінвазивних методів дослідження венозної системи, одним з яких є УЗДС.

При розвитку ГТ вагоме значення надавалось рівню тромбозного ураження стовбура ВПВ та перехід тромбу в систему глибоких вен. Враховуючи, що УЗДС може визначити характер, структуру та ступінь фіксації тромбу до венозної стінки, отримані дані дозволили прогнозувати можливість тромбектомії зі ЗСВ. У нашому дослідженні інтраопераційна локалізація проксимальної межі тромбозу збіглася з передопераційним УЗДС у 197 (97,05%) хворих. Лише у 6 (2,95%) випадках не вдалося чітко визначити проксимальну межу тромбозного ураження. Використовуючи дані УЗДС, у кожному окремому випадку ми на передопераційному етапі прогнозували тромбектомію зі ЗСВ. Критерієм проведення тромбектомії зі стегнової вени є наявність тромбозу глибоких вен протяжністю до 5 см. На підставі об’єктивних критеріїв „чутливість” та „специфічність” визначено можливості УЗДС у діагностиці проксимальної межі тромбозу великої підшкірної вени. Вони становили відповідно 90% і 98%.

У пацієнтів з ураженням C2-5 та тромбофлебітом ВПВ операційні втручання включали не тільки усунення загрози тромбоемболії легеневої артерії, а й корекцію ХВН. Кросектомію проведено всім пацієнтам. Особливо слід відзначити ретельність перев’язки всіх гілок підшкірних вен цього регіону. Більшість авторів (Corson J., 2002; Enrici E., 2002; Shapira A., 2002) стверджує, що від досконалого виконання цього етапу залежить прогноз виникнення рецидиву варикозного розширення підшкірних вен стегна. Різноманітні анатомічні варіанти впадання великої підшкірної вени (ВПВ) у загальну стегнову вимагають від хірурга індивідуального підходу до кожного пацієнта. УЗДС дало нам змогу не тільки визначити місце впадання стовбура ВПВ у загальну стегнову вену (ЗСВ), а й зрозуміти анатомію та топографію з’єднання усіх бічних гілок з ВПВ та ЗСВ.

У варіанті переходу тромбозного ураження на глибоку венозну систему до гирла ВПВ використовували поперечно-косий доступ за Бруннером (Brunner U., 1975). Він давав можливість візуалізувати загальну стегнову вену, гирло ВПВ, проводити хірургічні маніпуляції поза зоною лімфатичних колекторів та лімфовузлів, які залучено у запальний процес, а також спрощував виконання тромбектомії зі стегнової вени. Травматизація лімфатичних вузлів та шляхів призводить до тривалої лімфореї з операційної рани, внаслідок чого збільшується час перебування пацієнтів у стаціонарі. У пацієнтів першої та другої груп лімфорея з місця доступу до гирла великої підшкірної вени спостерігалась у 12 (5,9%) випадках. При тромбозах ВПВ, які поширюються на ЗСВ, під час тромбектомії необхідно досягнути повного видалення тромботичних мас і отримати ретроградний кровоплин зі стегнових вен, що є ознакою відновлення прохідності глибоких вен. Було проведено 27 тромбектомій з ЗСВ і в жодному випадку не спостерігались симптоми емболізації легеневої артерії.

Наступним етапом було виконання венектомії тромбованого стовбура ВПВ та варикозно змінених бічних гілок стегна та гомілки. Слід зазначити, що видалення стовбура ВПВ має бути проведено з мінімальною травматизацією м’яких тканин, лімфатичних та нервових стовбурів. Під час проведення цього етапу ми приділяли увагу детальній перев’язці всіх перфорантних гілок, які відмічались під час проведення УЗДС на передопераційному етапі.

Безпосередні результати комплексного консервативного і хірургічного лікування хворих з гострим тромбофлебітом оцінювали згідно з класифікацією CEAP під час контрольного огляду в термін від 14 до 28 діб після операції. За основу сумарної оцінки венозної дисфункції брали суму трьох показників. Відповідно до класифікації CEAP, анатомічний показник складався з переліку всіх уражених сегментів після операційного втручання, де кожний патологічно змінений сегмент оцінювали 1 балом. У клінічному показнику підсумовували кількість балів залежно від клінічних проявів ХВН. Останню складову цієї суми давала шкала зниження працездатності за класифікацією CEAP, де пацієнт оцінював можливість використання підтримуючих бандажів.

Якщо на час надходження у клініку оцінка венозної дисфункції у першій групі становила 7,39±1,18 балів, то на час контрольного огляду – тільки 3,56±1,34 (p<0,05) балів. Слід відзначити, що клінічні прояви ХВН та явища запалення, які домінували у час надходження, різко зменшилися при контрольному огляді. Якщо спочатку переважали больовий синдром – 115 (89,78%), набряк кінцівки – 117 (91,40%) та венозна кульгавість – 119 (93,10%) хворих, то під час контрольного огляду клінічна симптоматика була менше виражена. Больовий синдром був наявний тільки в 45 (35,16% (p<0,05)), явища набряку кінцівки – у 74 (57,81% (p<0,05)), а прояви венозної кульгавості – тільки у 28 (21,88% (p<0,05)) пацієнтів. Зменшення больового синдрому настало у 60,86% (p<0,05) хворих, венозної кульгавості і набряку нижньої кінцівки – відповідно у 76,42% (p<0,05) і 36,75% (p<0,05) пацієнтів.

Якщо при наджодженні сумарна оцінка венозної дисфункції у другій групі становила 11,21±2,31 балів, то при контрольному огляді – 7,32±2,17 (p<0,05) балів. Для цієї групи хворих характерні клінічні ознаки венозної дисфункції, такі як ліподерматосклероз та пігментація шкіри, які не змінювалися за час проведення комплексного лікування. Вона є найбільш складною і вимагає тривалого подальшого спостереження та лікування. Такі симптоми ХВН, як біль, набряк та венозна кульгавість, мали позитивну динаміку. На час контрольного огляду біль був наявний тільки у 25 (33,30% (p<0,05)) пацієнтів, явища набряку – у 15 (20,0% (p<0,05)) і виражена венозна кульгавість – у 6 (8,0% (p<0,05)) хворих. Зменшилися такі симптоми, як сильний біль, – на 46,29% (p<0,05), набряк кінцівки – на 30,43% (p<0,05) і венозна кульгавість – на 76,9% (p<0,05).

Контрольна група пацієнтів також отримала повну комплексну програму лікування, результати оцінювали у той самий термін, на 14-28 добу після операції. Такі клінічні прояви трофічних змін ХВН, як пігментація шкіри і ліподерматосклероз, залишалися без змін, але решта симптомів були наявні в меншій кількості. Явища набряку на час звернення були у 52 (86,66%) хворих, а під час контрольного огляду вони були зареєстровані у 39 (64,99% (p<0,05)) пацієнтів. При надходженні на біль скаржилися 55 (91,66%) хворих, при виписці він був наявний у 28 (46,66% (p<0,05)) пацієнтів. На час шпиталізації оцінка венозної дисфункції у контрольній групі становила 9,76±1,54 балів, на момент контрольного огляду – 6,56±1,12 (p<0,05) балів. Треба сказати, що раньове ускладнення (лімфорея) було відзначена в 11,6% хворих, а тромбозні ускладнення – відповідно у 8,3%.

Віддалені результати хворих з ГТ оцінювали у термін від 1 до 3 років. Результати лікування у віддаленому періоді оцінювали за такими показниками: рецидиви тромбозів глибоких вен, рецидиви тромбофлебітів поверхневих вен, рецидиви варикозного розширення підшкірних вен. У разі відсутності рецидивів тромбозів глибоких вен, рецидивів тромбофлебітів поверхневих вен результат вважали добрим. У разі рецидиву тромбофлебіту поверхневих вен результат вважали задовільним. При рецидиві тромбозу глибоких вен результат вважали незадовільним.

Через три року спостереження віддалені результати простежено у 102 (50,2%) пацієнтів першої та другої груп. Кумуляційний аналіз стабільності результатів комплексного лікування хворих на ускладнені форми ХВН протягом 3 років спостереження засвідчив, що задовільний результат лікування у хворих з ГТ великої підшкірної вени був у 84,7% хворих. За перший рік спостереження задовільний результат встановлено у 98% пацієнтів з ГТ, з наступним зниженням показника по роках – 92,1%, 84,7%. Задокументованих летальних наслідків за період спостереження не відзначено. Також до трьох років віддалені результати простежені у 32 (53,3%) пацієнтів контрольної групи. При кумуляційному аналізі результатів лікування хворих на ГТ у контрольній групі виявлено, що за перший рік спостереження стабільність позитивних результатів становить 93%, на кінець другого року спостереження різко знижується до 84,6% і через 3 роки становить 68,5%.

Таким чином, кумулятивний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування пацієнтів з ГТ засвідчив, що проведення УЗДС вен нижніх кінцівок дозволяє поліпшити й оптимізувати хірургічне лікування цієї складної групи пацієнтів. Виходячи з викладеного, можна дійти висновку, що всі хворі з ГТ потребують проведення УЗДС венозної системи.

Проаналізувавши результати лікування хворих першої та другої груп, слід відзначити позитивну тенденцію комплексної терапії. Значне зменшення больового синдрому, набряку та венозної кульгавості свідчить про ефективність обраної тактики лікування. Тому проведена програма комплексного лікування у поєднанні з хірургічним лікуванням ефективна й адекватна щодо цієї патології.

Порівнюючи показники антеградного венозного кровоплину у хворих третьої та четвертої груп, слід відзначити такі тенденції, як підвищення середньої лінійної швидкості (СЛШ) у загальній та глибокій стегнових венах, зменшення СЛШ у підколінній вені. У загальній стегновій вені СЛШ зросла до 0,12±0,018 (p<0,01) м/с у третій і до 0,11±0,017 м/с (p<0,01) у четвертій групах, також відзначено збільшення СЛШ у глибокій стегновій вені (ГСВ) відповідно до 0,10±0,015 (p<0,01) м/с і 0,09±0,013 (p<0,01) м/с. Показники об’ємної швидкості у ЗСВ і ГСВ у третій групі також зростали до рівня 345,1±64,54 (p<0,05) мл/хв. і 75,6±16,55 (p<0,05) мл/хв. Таку ж тенденцію мали зміни у четвертій групі – відповідно до 318,2±56,65 (p<0,05) мл/хв. і 87,7±21,55 (p<0,05) мл/хв. На наш погляд, зростання показників СЛШ та ОШ у ЗСВ і ГСВ свідчать про перебудову відпливу крові у пацієнтів третьої та четвертої груп через систему глибокої стегнової вени. Відтак слід сказати про зміни показників СЛШ та об’ємної швидкості (ОШ) у підколінній вені. У третій та четвертій групах зменшення СЛШ відбулося до 0,04±0,012 (p<0,01) м/с і 0,03±0,012 (p<0,01) м/с, а ОШ відповідно на 91,9±28,56 (p<0,05) мл/хв. і 81,2±17,77 (p<0,05) мл/хв.

Утруднення відпливу по підколінній вені призводить до збільшення венозного тиску у глибоких венах на рівні гомілки, що пізніше проявляється трофічними змінами. Зміни кровоплину в загальній та глибокій стегнових венах свідчать про прояви компенсації венозного кровоплину у глибоких венах нижніх кінцівок. Одним з проявів декомпенсації є ознаки варикозного розширення підшкірних вен та клапанної дисфункції перфорантних вен гомілки. Утворення з’єднань між системами великої та малої підшкірних вен також є одним із проявів компенсації венозної гіпертензії у глибоких венах. Таким чином, вищенаведене дає підставу зробити висновок що за допомогою УЗДС можна вивчити та зрозуміти шляхи поширення венозної гіпертензії із систем глибоких вен через перфорантні вени у систему великої та малої підшкірних вен.

Окремо вивчили кровоплин у пошкоджених тромбозом ділянках глибоких вен та його зміни на всіх стадіях організації тромбозного ураження. У пошкоджених тромбозом венозних сегментах було визначено показники кровоплину на стадіях оклюзії, часткової та повної реканалізації. Пацієнти третьої та четвертої груп були поділені за характером ураження поверхневої стегнової вени (ПСВ) на три групи: оклюзія, часткова реканалізація і повна реканалізація просвіту вени. Кровоплин у загальній стегновій, глибокій стегновій та підколінній венах досліджували за такими показниками, як СЛШ та ОШ.

У загальній стегновій вені залежно від ступеня ії обструкції СЛШ зростала від 0,09±0,015 (р<0,01) м/с при повній ре каналізації до 0,11±0,017 (p<0,01) м/с при частковій реканалізації і до 0,12±0,015 (p<0,01) м/с при оклюзії просвіту вени. Також відзначено зростання СЛШ у глибокій стегновій вені від 0,08±0,018 (p<0,01) м/с при повній реканалізації і відповідно до 0,09±0,014 (p<0,01) і 0,1±0,014 (p<0,01) м/с при частковій реканалізації і оклюзії просвіту вени. Зазначені тенденції змін СЛШ свідчать про компенсаційні можливості системи глибокої стегнової вени при оклюзійних ураженнях поверхневої стегнової вени. На підтвердження цієї думки, можна навести зміни показників об’ємної швидкості у стегново-підколінному сегменті, де простежується пряма залежність між зростанням СЛШ і об’ємної швидкості у загальній стегновій та глибокій стегновій венах відповідно до ступеня реканалізації просвіту ПСВ. Об’ємна швидкість кровоплину в ЗСВ у групі з повною реканалізацією ПСВ й у пацієнтів з оклюзією ПСВ практично була на одному рівні – між 341,3±64,23 мл/хв. і 352,3±71,43 мл/хв. Діапазон змін об’ємної швидкості кровоплину у глибокій стегновій вені був більшим, між 58,7±16,52 (p<0,05) мл/хв. у групі з повною реканалізацією ПСВ і 71,3±19,34 (p<0,05) мл/хв. у групі хворих з оклюзією ПСВ.

Якщо аналізувати показники кровоплину в підколінній вені, то необхідно відзначити таку тенденцію: разом зі зменшенням СЛШ відповідно до ступеня ураження просвіту ПСВ зменшилися і показники СЛШ та об’ємної швидкості у підколінній вені. При частковій реканалізації ПСВ визначено СЛШ 0,05±0,013 (p<0,01) м/с, при повній оклюзії 0,04±0,013 (p<0,01) м/с, що є сумарним зменшенням на 5,61% (p<0,05) і 25,36% (p<0,05). Показники об’ємної швидкості зменшилися відповідно на 63,28% (57,6±21,22 (p<0,05) мл/хв.) при оклюзії і на 44,52% (86,9±30,18 (p<0,05) мл/хв.) при повній реканалізації.

Отож, зменшення кровоплину в підколінній вені, як головній судині в цьому регіоні, є ознакою венозної гіпертензії на рівні гомілки. Тому вимірювання СЛШ та об’ємної швидкості стає критерієм прояву венозної гіпертензії і може бути використаним при скринінговому обстеженні хворих з ускладненими формами ХВН.

Кількісні показники антеградного кровоплину в магістральних венах нижніх кінцівок підтвердили, що найважчі порушення венозного кровоплину спостерігали у пацієнтів з оклюзійним типом ураження поверхневої стегнової вени, вони залежали від ступеня реканалізації просвіту вени. У пацієнтів з повною реканалізацією показники гемодинаміки були близькі до показників у здорових людей.

У третій і четвертій групах усім 107 хворим ми провели такі операційні втручання: кросектомія, венектомія стовбура ВПВ, перев’язка перфорантів Коккета.

У пацієнтів третьої та четвертої груп ми з допомогою УЗДС діагностували виражені морфологічні зміни просвіту поверхневої стегнової вени. Тільки після аналізу стану кожного окремого хворого з’ясовано тактику операційного лікування та подальшої консервативної терапії. Найбільш виправданою є стратегія, яка будується на патофізіологічному та індивідуальному підході до вибору оптимального за обсягом та лікувальним ефектом операційного втручання.

Під час УЗДС визначали спроможність клапанів стовбура ВПВ і перфорантних вен стегна та гомілки і лише тоді вирішували питання обсягу операційного втручання. Під час операції кросектомії визначили дилятацію і варикозне розширення більшості бокових гілок, які формують гирло ВПВ. Аналізуючи результати перев’язки перфорантних вен груп Гантера, Додда, Бойда, слід також відзначити їх певну роль у поширенні венозної гіпертензії на рівні середньої і нижньої третини стегна та верхньої третини гомілки. Також звертали увагу на перев’язку неспроможних перфорантних вен Коккета, які у більшості хворих спричинюють трофічні розлади на рівні гомілки. Під час операційних втручань у зоні вени Леонардо і ії перфорантних гілок ми робили доступи у місцях, які попередньо відзначали під час УЗДС. У нашому дослідженні на підставі об’єктивних критеріїв „чутливість” та „специфічність” визначено можливості УЗДС у діагностиці перфорантних вен стегна та гомілки, вони становили відповідно 96% і 95%. Застосування УЗДС у маркуванні перфорантних вен дозволило застосовувати малотравматичні доступи, що порівняно з традиційними доступами Лінтона, Коккета зменшувало час загоєння ран та дозволило раніше активізувати хворих у післяопераційному періоді.

Таким чином, передопераційне УЗДС дає хірургу практично всю необхідну інформацію про наявність патологічних шляхів венозної гіпертензії і дозволяє патогенетично підійти до операційного їх усунення.

Оцінка венозної дисфункції у третій групі при надходженні хворих становила 12,45±1,32 балів, на момент контрольного огляду – 9,25±1,78 (p<0,05) балів. У третій групі пацієнтів після операційного лікування та комплексної терапії при контрольному огляді відзначено такі клінічні зміни: зменшення інтенсивності больового синдрому і проявів венозної кульгавості та редукція набряку нижньої кінцівки. Якщо больовий синдром на час надходження був у 15 (25,86%) пацієнтів, то при контрольному огляді – тільки у 8 (13,79% (p<0,05)) хворих, що на 46,67% (p<0,05) менше. Явища набряку кінцівки перед операцією були у 47 (81,03%) пацієнтів, у післяопераційному періоді вони залишилися у 32 (55,17% (p<0,05)) хворих, сумарне зменшення – на 31,91% (p<0,05). Констатовано значне зменшення проявів венозної кульгавості, практично на 63,32% (p<0,05). При контрольному огляді ії відзначили тільки в 11 (18,97% (p<0,05)) пацієнтів.

Ознаки венозної дисфункції у четвертій, найбільш важкій групі, мали переважно таку саму тенденцію. Клінічні прояви ускладнених форм ХВН: пігментація шкіри, ліподерматосклероз – під час контрольного огляду практично не мали змін. Такі більш динамічні симптоми ХВН, як больовий синдром, набряк кінцівки, венозна кульгавість, зменшилися у більшості хворих. Під час надходження виражений біль був у 42 (85,71%) хворих, виразний набряк – у 48 (97,96%) і значна венозна кульгавість – у 40 (85,72%) пацієнтів. Після комплексного лікування відзначено значну редукцію цих критичних проявів ускладнених форм ХВН. Тільки 25 (51,02% (p<0,05)) хворих скаржилися на виражений біль, що на 48,98% (p<0,05) менше, ніж при надходженні. На 29,16% (p<0,05) зменшилися прояви набряку кінцівки як однієї з основних скарг пацієнтів з ХВН. Також відзначено позитивну тенденцію зняття такого симптому, як сильна венозна кульгавість. Він на час контрольного огляду був наявний у 17 (34,69% (p<0,05)) хворих, що на 59,52% (p<0,05) менше, ніж на початку лікування. Сумарна оцінка проявів венозної дисфункції у четвертій групі при надходженні становила 13,53±1,89 балів, клінічне поліпшення, яке було зафіксоване при виписці, оцінювали у 10,46±1,76 (p<0,05) балів.

Кумулятивний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування пацієнтів з ПТХ засвідчив, що стабільно задовільні результати за 3 роки спостереження відзначаються у 63,4%. Стабільність задовільних результатів поступово знижується від 88,8% за перший рік до 78,5% за другий і до 63,4% за третій.

Після аналізу результатів лікування хворих на ХВН і на підставі бальної оцінки венозної дисфункції відзначено загальну тенденцію до зменшення клінічних проявів як у контрольній групі, так й у групах з ГТ та ПТХ. У першій та другій групах зменшення встановлено відповідно 3,83±1,02 (p<0,05) і 3,89±1,01 (p<0,05) балів, що свідчить про доцільність активної тактики лікування пацієнтів з ГТ. Також відзначено зменшення клінічних проявів ХВН у хворих з ПТХ: воно становило відповідно 3,2±1,02 (p<0,05) і 3,07±1,04 (p<0,05) балів.

Оцінюючи зменшення клінічних проявів ХВН на фоні комплексного лікування, треба відзначити загальну тенденцію. Серед симптомів, які динамічно змінюються за час комплексної програми лікування, слід вказати такі: біль, набряк та венозна кульгавість. Однією з головних скарг пацієнтів на час надходження був біль. Після проведеного лікування на час контрольного огляду він зменшився у першій групі на 60,86% (p<0,05), у другій – на 46,29% (p<0,05), у третій – на