МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ФАРМАЗЕЙ ТЕТЯНА ГРИГОРІВНА

УДК 618.4 – 089.163

КЛІНІКО – ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

КОМПЛЕКСНОЇ ПРЕІНДУКЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

ШИЙКИ МАТКИ У ВАГІТНИХ ЖІНОК

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль – 2006

Дисертація є рукопис.

Роботу виконано в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої

та підліткової гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Олійник Ніна Миколаївна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист відбудеться 7 червня 2006 р. о 14 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.02 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі,1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 4 травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

доцент Павлишин Г.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У сучасному акушерстві важливе місце займає раціональна підготовка вагітних до пологів. Це зумовлено двома обставинами. По-перше, при відсутності біологічної готовності до пологів збільшується частота аномалій пологової діяльності, внутрішньоутробної гіпоксії плода і, як наслідок цього, частота акушерських операцій, родовий травматизм матері та новонародженого (Кулаков В.И., Трошина И.В., 1996; Айламазян Э.К. и соавт., 2002).

З іншого боку, з розширенням можливостей пренатальної діагностики, збільшенням кількості вагітних високого ризику через важкі соматичні захворювання, важкі форми гестозу, ізоімунний конфлікт перед акушерами постає питання про дострокове розродження

(Айламазян Э.К. и соавт., 2002).

Ефективність індукції пологів визначається станом шийки матки. Для успішного початку та подальшого розвитку скорочувальної діяльності матки необхідна "зріла" шийка матки як складова родової домінанти (Сидорова И.С., 2000; Глушко А.А., 2000; Жук С.И., 2001; Сергеев П.В. и соавт., 2002).

Патологія скорочувальної діяльності матки складає в усьому світі > 15,0 %, а в Україні та Росії – 11,0 % - 17,0 % (Сидорова И.С., 2000; Жук С.И., 2001). У структурі екстреного абдомінального розродження аномалії пологової діяльності стабільно займають друге-третє місця й досягають, за даними літератури, 37,0 % (Левашова И.Н., 1995; Газазян М.Г., 1999; Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д., 2000). У зв'язку з цим багато досліджень присвячено питанню підготовки шийки матки до пологів (Бокинг Элан Д и соавт., 1999; Бичевская Р.Г., Мисуна Г.Д., 2000; Фёдорова М.В. и соавт., 2001).

У межах України з метою підготовки шийки матки до спонтанних та індукованих пологів використовують: 1) традиційну підготовку шийки матки глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвим фоном (ГВЕК фон) з наступним родопідсиленням окситоцином (Бакшеев М.С., Орлов Р.С., 1976); 2) підготовку шийки матки гелями, які містять простагландин Е2: препіділ-гель та простін Е2, вагінальний гель (компанія "Pharmacia Upjohn”), цервіділ (фірма "Forest"), пропес (фірма "Ferring"). Ефективність підготовки естрогенами в поєднанні зі стимуляторами тканинного обміну становить лише 50 % (Венцківський Б.М. та співавт., 1999). А до недоліків підготовки локальними аплікаціями простагландину Е2 відносять їх недостатню безпечність (Мак Кензи И.З., 1995; Сидорова И.С., 2000).

Тому останнім часом все більш популярним стає використання осмотичних ділататорів, натуральних та синтетичних, таких, як ламіцел, гіпан, ділапан. Натуральні осмотичні ділататори застосовують вже понад 100 років (Абрамченко В.В., Горгиджанян Р.С., 1994). Ці препарати ефективні та безпечні для преіндукційної підготовки шийки матки.

Таким чином, питання щодо підготовки шийки матки лишаються актуальними та дискусійними і вимагають подальшого вивчення. Саме з цих позицій ми виходили, виконуючи дане дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету “Розробка та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики порушень у перинатальному періоді та при патологічних станах репродуктивної функції у дівчат та жінок”, № державної реєстрації 01.01 U 005253, у виконанні якої автором проведені дослідження рівня простагландинів Е2, та F2, рівня естрадіолу й тестостерону в крові обстежених жінок, ступеня “зрілості” шийки матки, базального тонусу матки, стану вегетативної нервової системи та росто-вагового коефіцієнта, аналіз гістологічного дослідження плаценти при різних методах підготовки вагітних жінок до пологів, що викладено в матеріалах дисертації. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією “Акушерство і гінекологія” АМН і МОЗ України від 18.06.2004 р., протокол № 3.

Мета дослідження. Збільшити відсоток фізіологічних пологів та зменшити частоту випадків оперативного розродження шляхом удосконалення комплексної преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок.

Завдання дослідження:

1. Провести порівняння ефективності різних методів підготовки шийки матки у вагітних жінок на основі клініко-статистичного аналізу перебігу пологів після підготовки шийки матки з використанням глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвого фону, осмотичних ділататорів, комплексної поетапної підготовки (перший етап – естрогенний фон, другий етап – осмотичні ділататори) та простагландинів.

2. З’ясувати різницю між вихідним та контрольним базальним тонусом матки у вагітних різних груп на основі кардіотокографічного дослідження.

3. Вивчити рівень простагландинів Е2, F2, естрадіолу й тестостерону та їх співвідношення в крові обстежених жінок.

4. З’ясувати особливості стану вегетативної нервової системи та росто-вагового коефіцієнта у жінок вищезазначених груп і простежити їх вплив на ефективність підготовки шийки матки та подальший перебіг пологів.

5. Провести аналіз частоти гнійно-запальних ускладнень у обстежених пацієнток та їх новонароджених, у тому числі аналіз гістологічного дослідження плаценти.

6. Розробити та патогенетично обгрунтувати різні методики допологової підготовки шийки матки у вагітних жінок в залежності від “зрілості” шийки матки, базального тонусу матки, стану вегетативної нервової системи, росто-вагового коефіцієнта та впровадити їх в практичне акушерство.

Об’єкт дослідження: стан шийки матки у вагітних жінок як вихідний чинник, необхідний для успішного початку та подальшого розвитку пологової діяльності.

Предмет дослідження: допологова підготовка шийки матки у вагітних жінок з використанням глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвого фону, осмотичних ділататорів (ламінарій), простагландинів Е2 .

.Методи дослідження: клінічні (для визначення ступеня “зрілості” шийки матки, стану вегетативної нервової системи, росто-вагового коефіцієнта, перебігу пологів), мікробіологічні дослідження вагінального та цервікального вмісту, імуноферментний аналіз (визначення рівня та співвідношення простагландину Е2, простагландину F2, тестостерону та естрадіолу в крові обстежуваних жінок), гістологічне дослідження плаценти, інструментальні: метод ультразвукового дослідження для визначення терміну пологів, ступеня “зрілості” фетоплацентарного комплексу, визначення біофізичного профілю плода, кардіотокографічний метод (дослідження частоти серцевих скорочень плода, базального тонусу матки в процесі підготовки), методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено детальний порівняльний аналіз ефективності найбільш вживаних методів допологової підготовки в різних групах вагітних. У результаті цього отримана низка нових фактів, які дають змогу встановити взаємозв’язок між станом вегетативної нервової системи, базальним тонусом матки, росто-ваговим коефіцієнтом та методом вибору допологової підготовки. Доведено, що використання в якості преіндукційної підготовки осмотичних ділататорів дає змогу зменшити побічні ефекти у вагітних з патологічним прелімінарним періодом, про що свідчить наближення співвідношень простагландину Е2 та простагландину F2 до величин, характерних для кінця доношеної вагітності. Патогенетично та клінічно обгрунтовано недоцільність преіндукційної підготовки естрогенним фоном у жінок-ваготоніків з ожирінням, та ефективність цього методу у вагітних з дефіцитом маси тіла та переважанням тонусу симпато-адреналової системи.

Вперше встановлено, що у вагітних жінок з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи, “незрілою” шийкою матки та підвищеним базальним тонусом матки показана підготовка шийки матки осмотичними ділататорами. Доведено, що застосування осмотичних ділататорів дозволяє підвищити ефективність підготовки шийки матки в 1,4 раза, у порівнянні із групою з використанням простагландинів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень науково обгрунтовано необхідність визначення методу преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок залежно від стану вегетативної нервової системи, базального тонусу матки, росто-вагового коефіцієнта, ступеня “зрілості” шийки матки.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику діагностичні та лікувальні алгоритми диференційованого підходу до комплексної допологової підготовки шийки матки, що дозволило підвищити ефективність підготовки шийки матки до пологів на 26,4 %.

Результати дисертації впроваджено в практичну роботу пологових будинків №1 та №2

м. Чернівців, пологового будинку м. Хмельницького, пологового відділення Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова.

Результати дослідження впроваджено в навчальний процес кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно виконано пошук та аналіз наукової літератури й патентної інформації з проблеми допологової підготовки шийки матки у вагітних жінок. Розроблена спеціальна карта обстеження вагітної. Самостійно проведено комплексні обстеження вагітних з подальшою допологовою підготовкою із застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації. На основі отриманих даних сформульовані висновки та практичні рекомендації, які впроваджені в медичну практику. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, а також у розділах актів впроваджень, що стосуються науково-практичного значення, викладено фактичний матеріал дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали дисертації оприлюднено на: VI Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнарод-ною участю “Дитяча гінекологія - основа репродуктивного здоров’я” ( Чернівці, 2004); IV Національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Чернівці, 2004); Міжнародному конгресі “Новини року в акушерстві та гінекології” (Тернопіль, 2005); 86-й підсумковій науковій конференції Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2005); засіданні Чернівецького обласного відділення асоціації акушерів–гінекологів України (Чернівці, 2003); засіданні Вінницького обласного відділення асоціації акушерів–гінекологів України (Вінниця, 2005); клінічних конференціях пологового будинку №1 м. Чернівців (2003, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць. З них – 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття – у матеріалах науково-практичної конференції, 1 деклараційний патент на винахід, 3 деклараційних патенти на корисну модель.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках машинопису і складається зі вступу, 7 розділів, висновків, рекомендацій щодо практичного використання отриманих результатів, списку використаних джерел (усього 236 найменувань) та додатків. Робота ілюстрована 21 таблицею, 10 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки викладені на 39 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань комплексно (відповідно наказу № 620 від 29.12.03 р.) обстежено 267 вагітних, які були розділені на дві групи: контрольну групу – 100 жінок та основну групу – 167 жінок. Вагітні основної групи знаходилися у відділенні патології вагітних з приводу акушерської або екстрагенітальної патології, і їм проводилася допологова підготовка. Основна група була розділена на 4 групи (ІІ – V групи). У другій групі 60 жінок готували до пологів глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвим фоном. Застосовували сінестрол по 20000 ОД внутрішньом’язово протягом 3-х та більше діб, в середньому 7,20,4 доби. Підготовка шийки матки осмотичними ділататорами ( натуральними ламінаріями) проводилася у 57 жінок. (“Набори паличок ламінарії “Юнона”, ЗАТ “Медицинское предприятие “Симург”, Республіка Білорусь, знаходяться в процесі державної реєстрації від 20.10.2005 № ВМ 1063Р). Але в зв’язку з тим, що у 35 вагітних ламінарії застосовували як другий етап після першого етапу – створення естрогенного фону, 57 пацієнток були розподілені на дві групи: ІІІ – 22 жінки з підготовкою шийки матки ламінаріями, ІV – 35 жінок з комплексною поетапною підготовкою. При підготовці ламінаріями в цервікальний канал вводили від 4 до 8 паличок великих ламінарій, в середньому – 5 ламінарій. Повторних турів підготовки не було. У ІV групі застосовували комплексну поетапну підготовку в 35 жінок: перший етап – естрогенний фон, другий етап – осмотичні ділататори (другий етап застосовували при неефективності першого етапу, через 1-2 дні після попереднього ). Естрогенний фон створювали в середньому на протязі 7,1 0,4 доби. Під час другого етапу вводили від 3 до 8 паличок великих ламінарій, в середньому – 5 паличок. Повторних турів підготовки не було. У 50 пацієнток V групи шийку матки готували локальними аплікаціями простагландинів (препіділ –гель та простін Е2 вагінальний гель ). Препіділ-гель, що містить 0,5 мг дінопростону, вводили інтрацервікально, а простін Е2 вагінальний гель (1 мг дінопростону) вводили в заднє склепіння піхви. Повторні тури підготовки спостерігалися у 5 випадках, що склало 10,04,2 % від усієї кількості вагітних з підготовкою простагландинами. До І (контрольної) групи увійшло 100 вагітних без допологової підготовки (поступили у пологовий будинок “із дому”).

Комісією з біомедичної етики Буковинського державного медичного університету МОЗ України (м. Чернівці) (протокол №1 від 13.06.2005 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.

Доцільність та ефективність допологової підготовки визначалась ступенем “зрілості” шийки матки за шкалою E.H. Bishop (1964). Для оцінки стану вегетативної нервової системи розробляли “вегетативний портрет” кожної вагітної за Агтэ Б.С. (1981). Росто-ваговий коефіцієнт обчислювали, використовуючи показник Брока.

Лабораторні методи дослідження було представлено мікробіологічним та імуноферментним аналізами. Мікробіологічне дослідження проводили шляхом мікроскопії та засіву досліджуваного матеріалу – виділень з заднього склепіння піхви та цервікального каналу у вагітних жінок. В лабораторії мазки з дослідного матеріалу забарвлювали по Граму й мікроскопіювали з використанням імерсійного об’єктиву.

Рівень статевих гормонів та простагландинів визначали методом твердофазного або гетерогеного імуноферментного аналізу шляхом використання набору реагентів для кількісного імуноферментного визначення вмісту гормонів та простагландинів у сироватці крові: тестостерону - набором фірми “ Хема-Медика” (Росія), естрадіолу – набором фірми “Human” (Німеччина), простагландинів – за допомогою комерційних тест – наборів (Kit) фірми “Assay Designs, Inc.”, USA. Зразки сироватки центрифугували при 1500 об./хв. протягом 10-15 хвилин. Відокремлену сироватку забирали і використовували в імуноферментному аналізаторі (“Пікон“ № 01391409).

Для з’ясування оцінки внурішньоутробного стану плода застосовували методи ультразвукового сканування, кардіотокографії, визначали біофізичний профіль плода. УЗД плода виконували за допомогою апарату ALOKA SSD – 280, де за шкалою A. Vintzileos (1983) оцінювали біофізичний профіль плода. Кардіотокографічні дослідження проводили, використовуючи фетальний кардіомонітор kranzbuhler feta Care. Інтерпретацію параметрів оцінювали за шкалою Fisher W.M. et al. (1976).

Гістологічне дослідження плаценти проводили за наступною методикою. Фіксація об’єктів дослідження здійснювалася в 10 % розчині формаліну впродовж 24-48 годин, Зневоднення препаратів відбувалося шляхом проведення їх через батарею спиртів зростаючої концентрації. Заливка препаратів у парафін проводилася згідно загальноприйнятій методиці. Для виготовлення серій гістологічних зрізів із парафінових блоків використовували мікротом. Зрізи фарбували гематоксилін-еозином з наступним дослідженням під мікроскопом.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за методами варіаційної статистики з визначенням середніх величин (Мх), середньої похибки (m), середньоквадратичного відхилення (у). Величину р (достовірність різниці) визначали по таблиці Ст’юдента-Фішера. Для непараметричних даних вираховували коефіцієнт кореляції за Пірсоном.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведених досліджень встановлено, що вік вагітних в основній групі склав 24,20,27 роки, а в контрольній групі - 25,10,44 роки (р0,05). У всіх жінок мала місце одноплідна вагітність в терміні 38 – 41 тиждень. Протипоказів до розродження через природні пологові шляхи не було. За соціальним розподілом виявлено тенденцію до переважання в основній групі службовців та інтелігенції – 62 (36,8

3,7 %) а в контрольній групі – домогосподарок 42 (42,04,9 %). Жінкам контрольної групи не проводилося пологовикликання, на відміну від вагітних основної групи, де необхідність індукції пологів коливалась від 16,74,8 % у ІІ групі до 51,4 8,4 % у ІV групі (р0,05). Щодо гінекологічної патології, яка мала місце в анамнезі обстежених вагітних, то співвідношення самовільних викиднів до штучних абортів перед першими пологами складало в основній групі 1,0 до 0,5, а в контрольній групі – 1,0 до 1,0. Це вказувало на первісну скомпрометованість репродуктивної функції у жінок основної групи, що також підтверджувалось переважанням частоти загрози переривання вагітності в цій групі, у порівнянні з контрольною групою (54,5

5,2 % та 40,04,9 % відповідно) (р0,05). При дослідженні інших ускладнень під час перебігу вагітності частота гестозів в основній групі перебільшувала цей показник у контрольній групі в 1,9 раза (32,93,6 % та 17,03,8 % відповідно) (р0,05). Пояснити вищенаведені дані можна наступним чином: при легкому ступені гестозу в більшості вагітних тип вегетативної регуляції відповідає помірній парасимпатикотонії. Підтвердженням цього було переважання парасимпатикотоніків в основній групі, у порівнянні з контрольною групою (35,34,7 % та 12,04,6 % відповідно) (Р0,05).

За результатами отриманих досліджень встановлено, що число новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів було на 18,3 % меншим в основній групі, а частота асфіксій у 4,8 рази більшою, ніж у контрольній групі (р0,05). Пояснити це можна тим, що в основній групі здебільшого були вагітні групи високого ризику по виникненню в пологах дистресу плода.

При оцінці ступеня “зрілості” шийки матки показники динаміки індекса Бішопа (ІБ) у IV групі (після першого етапу) виявилися в 1,9, 2,1 та 1,6 раза меншими, у порівнянні з ІІ, ІІІ та V групами відповідно. Динаміка ІБ у групі підготовки простагландинами була в 1,4 раза меншою, ніж у ІІІ групі. Ефективність підготовки шийки матки за індексом Бішопа в групах підготовки тільки осмотичними ділататорами (86,47,3 %) та естрогенами і ділататорами на другому етапі (77,17,1 %) статистично не відрізнялась від цього показника в контрольній групі (86,03,5 %), на відміну від ефективності підготовки шийки матки в групах, у яких використовували тільки естрогени (68,36,0 %) та простагландини (60,0,9 %) (р0,05). Ефективність при підготовці шийки матки осмотичними ділататорами в 1,4 раза більша, ніж у групі підготовки простагландинами (р0,05) (рис. 1).

Таким чином, за результатами наших досліджень і при співставленні їх з даними літератури можна зробити висновок: найбільша ефективність при підготовці “незрілих” шийок матки досягалась при застосуванні осмотичних ділататорів.

І II ІІІ IV V

Контрольна Естрогенний Осмотичні Естроген- Проста-

група фон ділататори ний фон+ гландини

осмотичні

ділататори

Рис.1. Ефективність підготовки шийки матки у жінок обстежених груп

(оцінювалася за ІБ ? 6 бал.)

Отримані дані ми пов’язуємо з тим, що дія осмотичних ділататорів відтворює наступний фізіологічний процес. У процесі дозрівання та на початку першого періоду пологів шийка матки із зрізаного конуса спочатку перетворюється на шар, а потім набуває циліндричної форми. Так само, як і дистальні відділи нижнього сегменту, об’єм порожнини каналу шийки збільшується тільки за рахунок збільшення діаметру при постійному збереженні довжини шийки. Осмотичні ділататори збільшують об’єм активної гемодинамічної зони (тобто шийки матки) та площу прикладання дії гемодинамічного імпульсу, що відповідно посилює його загальний вплив на цервікальну тканину.

Різні методи допологової підготовки шийки матки не впливали на частоту передчасного розриву плодових оболонок (ПРПО), тому що найбільший відсоток ПРПО спостерігався в контрольній групі – 26,04,4 % випадків. У 80,9 % жінок ПРПО відбувся на фоні підвищеного базального тонусу матки (БТМ 15 мм рт.ст).

Стосовно ускладнень перебігу періоду допологової підготовки, нами одержано наступні дані. Частота виникнення скоротливої активності матки до закінчення допологової підготовки була найменшою в IV групі (двохетапна підготовка) – 37,18,2 % випадків. Розбіжності з ІІ, ІІІ та V групами статистично вірогідні, між собою ці групи не відрізнялися. У подальшому буде обговорюватися, що динаміка базального тонусу матки в процесі підготовки в IV групі також виявилася найменшою (0,4 0,02 мм рт.ст.) (р0,05).

В усіх групах під час підготовки відмічався дистрес плода в межах 4,5 – 6,0 % (5,41,8 %), статистичних розбіжностей не було.

Найбільший відсоток розвитку самостійної пологової діяльності спостерігався в контрольній групі – 96 (96,01,9 %). Різниця з іншими групами статистично вірогідна. Частота самостійної пологової діяльності у ІІ групі (47 / 78,35,3 %) була в 1,6 рази більшою, у порівнянні з IV групою, де спостерігалася найменша частота спонтанної пологової діяльності (17 / 48,6

8,4 %) (р0,05).

Час, який минув від початку підготовки до виникнення пологової діяльності, у ІІ групі дорівнював 6,70,3 доби, між ІІІ, IV (II етап) та V групами різниці не було (від 31,03,9 години у IV групі до 42,36,4 години у V групі).

Розбіжностей у частоті розвитку аномалій пологової діяльності між групами з різними методами підготовки до пологів не спостерігалося, хоча частота дискоординованої пологової діяльності коливалась від 1,0 0,99 % у контрольній групі до 8,0 3,8 % у V групі.

Найбільша частота пологовикликання була в ІІІ та IV групах (10 / 45,510,6 % та 18 / 51,48,4 % випадків), на відміну від ІІ та V груп (10 / 16,74,8 % та 13 / 26,06,2 % випадків).

Розбіжностей між середньою тривалістю пологовикликання, пологопосилення та середньою тривалістю пологів у порівнюваних групах не було.

Стосовно частоти кесарева розтину, то найбільший відсоток спостерігався у V групі – 26,0

6,2 % жінок, що в 3,3 раза перевищувало цей показник у контрольній групі – 8,02,7 % пацієнток (р0,05). У групі з естрогенним фоном він склав 9 (15,0 4,6 %) випадків, а в ІІІ та IV групах –3 (13,67,3 %) та 5 (14,25,9 %) випадків відповідно. Розбіжності між групами з різними методами підготовки статистично незначущі. Група з використанням ламінарій по вихідним параметрам являла собою групу високого ризику розвитку аномалій пологової діяльності та абдомінального розродження. Але частота кесарева розтину в цій групі статистично не відрізнялась від показників контрольної групи, на відміну від групи з підготовкою простагландинами.

У ході роботи ми провели дослідження показань до кесарева розтину. Дискоординація пологової діяльності та прогресуюча гіпоксія плода, по 4 (8,03,8 %) випадки, були на першому місці у V групі. Аномалії пологової діяльності, що призвели до оперативного розродження, у І групі склали 1 (1,00,99 %) випадок, у ІІ групі – 4 (6,73,2 %), у ІІІ групі – 2 (9,16,1 %), у ІV групі – 3 (8,64,7 %), у V групі – 7 (14,04,9 %). Таким чином, цей показник у V групі перевищував показник контрольної групи в 14 разів (р0,05). Різниці з іншими групами не було.

Під час пологів у досліджуваних групах застосовували адекватне знеболення, в тому числі епідуральну анестезію. Найбільший відсоток епідуральних анестезій спостерігався в групі підготовки простагландинами - 12 (24,06,0 %) та в ІV групі – 7 (20,06,8 %). У V та ІV групах епідуральну анестезію застосовували в 7,3 та в 6,1 раза частіше, у порівнянні з ІІ групою (2 / 3,32,3 %) (р0,05). У ІІІ групі пологи з епідуральною анестезією відбулися у 4 (18,28,2 %) вагітних.

Відсоток ускладнень ІІІ періоду пологів не відрізнявся в усіх групах. При оцінці загальної крововтрати розбіжностей у групах не було. Середній ліжко-день був найменшим у ІІІ, ІV та V групах (6,50,28, 6,20,25 та 5,70,49 відповідно), у порівнянні з контрольною та ІІ групами (7,30,2 та 7,10,2 відповідно). Різниця статистично вірогідна.

У V групі був найбільший відсоток асфіксій – 8 (16,05,2 %), що у 8 разів більше, ніж у контрольній групі – 2 (2,01,4 %) (р0,05). Розбіжностей з іншими групами не було. В усіх групах асфіксії новонароджених були помірного ступеня, тільки у V групі мали місце 2 (4,0 %) випадки асфіксії важкого ступеня.

Нами проводилося також вивчення гормонального та простагландинового гомеостазу у вагітних жінок з різними методами підготовки шийки матки. У ході роботи ми провели дослідження показників простагландину Е2 (ПГЕ2), простагландину F2 (ПГF2), тестостерону (Тс ) та естрадіолу (Е2). На наш погляд, найбільш вірогідними були показники не абсолютних значень рівня простагландинів та гормонів, а величина їх співвідношення. Що стосується співвідношення ПГЕ2 : ПГF2, то до показника контрольної групи - 0,29 : 1 - максимально наближався показник ІІІ групи, після використання осмотичних ділататорів, - 0,28 : 1. Тобто осмотичні ділататори змінюють співвідношення ПГЕ2 до ПГF2, наближаючи його до рівня характерного для кінця доношеної вагітності.

У IV групі осмотичні ділататори вводилися через 1-2 дні після закінчення створення естрогенного фону. У цій групі мало місце зниження співвідношення ПГЕ2 до ПГF2 після естрогенного фону в 2 рази, з 0,24 : 1 до 0,12 : 1, з подальшим підвищенням після використання ділататорів у 1,5 раза, з 0,12 : 1 до 0,19 : 1.

При аналізі співвідношення Тс до Е2 виявлено, що в контрольній групі воно склало 0,19 : 1, у групі підготовки осмотичними ділататорами, до введення та після видалення, - 0,11 : 1 та 0,14 : 1 відповідно, а в групі з естрогенним фоном – 0,16 : 1. У IV групі цей показник виріс після естрогенного фону в 1,7 раза, з 0,25 : 1 до 0,43 : 1, а після використання осмотичних ділататорів лишився майже на тому самому рівні, 0,43 : 1 до 0,42 : 1. Це свідчить про те, що має місце зворотно-пропорційний зв’язок між співвідношенням ПГЕ2 : ПГF2 та Тс : Е2, а саме, зростає незадіяний тестостерон – відносно зменшується рівень ПГЕ2. Отримані дані ми пояснюємо тим, що призначення естрогенів при відсутності їх дефіциту гальмує реакції ароматизації та гідроксилювання з відповідним накопиченням тестостерону. ( Перед пологами в результаті реакцій ароматизації та гідроксилювання тестостерону утворюються катехолестрогени). Увесь андростендіон у підшкірній жировій клітковині переходить у тестостерон, а не в естрон естрадіол. Внаслідок порушення утворення катехолестрогенів зростає катаболізм катехоламінів, тому що катехолестрогени мають властивість збільшувати концентрацію катехоламінів через конкуренцію за активні ділянки катехол-о-метилтрансферази – одного з основних ферментів катаболізму катехоламінів. При зростанні катаболізму катехоламінів гальмується їх ліполітичний вплив на мембрани клітин, сповільнюється вихід з них арахідонової кислоти та синтез з неї простагландинів. Під впливом норадреналіну утворюється в 5-6 разів більше ПГЕ2 у порівнянні з ПГF2. Таким чином, зростає незадіяний тестостерон – зменшується рівень ПГЕ2.

Це положення підтвердилося при з’ясуванні зв’язку між співвідношенням ПГЕ2 : ПГF2 та Тс вихідного : Тс кінцевого при підготовці шийки матки осмотичними ділататорами Було виявлено зворотно-пропорційний зв’язок між вищевказаними співвідношеннями у 14 (70,0 %) випадках, тобто із збільшенням Тс зменшувався ПГЕ2 і навпаки (р0,05).

Стосовно визначення впливу вегетативної нервової системи, росто-вагового коефіцієнта та рівня БТМ на ефективність підготовки шийки матки до пологів, нами було одержано наступні результати. У контрольній групі симпатикотоніків було в 2,8 раза більше, у порівнянні з ваготоніками (17 / 34,06,7 % та 6 / 12,04,6 %), а в ІІ групі – в 3,7 раза більше (11 / 44,09,9 % та 3 / 12,06,5 %) (р0,05). На відміну від цих груп, у ІІІ та IV групах ваготоніків було в 2,5 та 2,3 раза більше, ніж симпатикотоніків (у ІІІ: 10 / 40,09,8 % та 4 / 16,07,3 % (р=0,05), у IV: 23 / 44,26,9 % та 10 / 19,25,5 % (р0,05). Для визначення взаємного зв’язку (кореляційної залежності) співвідношення симпатикотоніків та парасимпатикотоніків в різних групах вагітних вираховувався коефіцієнт кореляції за Пірсоном. Переважання вагітних-ваготоніків корелювало з більш розширеною методикою підготовки (естрогенний фон + осмотичні ділататори), r = -0,30, р0,001. Різниця частоти парасимпатикотоніків у ІІІ та IV групах була статистично вірогідна, у порівнянні з контрольною групою, а в IV групі – ще з ІІ групою (р0,05) (табл.1).

У контрольній групі співвідношення маси тіла вагітних до зросту було в межах норми, а частота ожиріння співпадала з даними літератури. Крім того, призначення естрогенного фону виявилось ефективним там, де був дефіцит маси тіла на 4-6 кг (у ІІ групі) та неефективним у ІV групі, де ожиріння спостерігалося в 55,86,9 %, а серед ваготоніків ІV групи – в 78,35,7 %. Пояснити це можна тим, що при ожирінні знижується активність симпатико-адреналової системи, збільшується можливість екстрагонадного утворення естрогенів та продукція лептину, який доставляє естрогени до місця призначення та контролює їх діяльність (зв’язок адіпогонадної осі та репродуктивної системи). Крім того, при ожирінні має місце прихована функціональна неспроможність печінки (жирова інфільтрація) з порушенням метаболізму стероїдів. Тобто, за таких умов дефіциту естрогенів, як правило, немає. Серед вагітних, резистентних до преіндукційної підготовки естрогенним фоном, переважали ваготоніки з ожирінням. Тому, на нашу думку, естрогенний фон більше показаний вагітним з дефіцитом маси тіла та переважанням симпатико-адреналової системи.

Таблиця 1

Стан вегетативної нервової системи в обстежених жінок (М± м)

Параметри | Групи

Контрольна група | Естрогенний фон | Осмотичні ділататори | Естрогенний фон + осмотичні ділататори

І | ІІ | ІІІ | ІV

n = 50

абс./ % | n = 25

абс./ % | n = 25

абс./ % | n = 52

абс./ %

Нормотоніки | 27

54,0±7,0 % | 11

44,0±9,9 % | 11

44,0±9,9 % | 19

36,5±6,7 %

Симпатикотоніки | 17

34,0 ±6,7 % | 11

44,0±9,9 % | 4

16,0±7,3 % | 10

19,2±5,5 %

Парасимпатико-тоніки | 6

12,0±4,6 % | 3

12,0±6,5 % | 10

40,0±9,8 % | 23

44,2±6,9 %

Примітки: 1. n – кількість пацієнток; 2. – р0,05, у порівнянні з І групою;

3. – р0,05, у порівнянні з ІІ групою; 4. – р=0,05, у порівнянні з ІІ групою;

5. – р0,05, у порівнянні з частотою парасимпатикотоніків

Різновид аномалій пологової діяльності – гіпертонічна дисфункція матки – завжди супроводжується підвищеним базальним тонусом матки (БТМ), складовою частиною якого є підвищений тонус нижнього сегменту. Напруження нижнього сегменту, яке перебільшує тонус дна та тіла матки, свідчить про вегетативний

дисбаланс з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи. В межах групи зміни базального тонусу матки після підготовки були статистично вірогідні в ІІ та V групах (4,10,1 мм рт.ст. та 7,60,2 мм рт.ст.) (р0,05), на відміну від ІІІ та ІV груп (0,70,04 мм рт.ст. та 0,40,02 мм рт. ст.) (р0,05). Найменший вихідний БТМ був у V групі (підготовка прстагландинами) – 11,10,4 мм рт.ст., різниця статистично вірогідна, у порівнянні з іншими групами (р0,05). Групи з підготовкою ламінаріями по показниках вихідного базального тонусу матки між собою не відрізнялися (р0,05). Контрольний БТМ був найбільшим у V групі (підготовка прoстагландинами) –18,70,6 мм рт.ст., що було статистично вірогідно, у порівнянні з іншими групами (р0,05). Контрольний базальний тонус матки в групах з підготовкою естрогенним фоном та ламінаріями статистично не відрізнявся (р0,05). Зміни динаміки БТМ в процесі підготовки шийки матки були найбільшими в V та ІІ групах, що відповідно в 10,9 та 5,9 раза перевищувало показники динаміки БТМ у ІІІ групі та в 19 і 10,3 раза – в ІV (другий етап) групі (р0,05)

(рис. 2). Тобто, при застосуванні осмотичних ділататорів зміни БТМ були найменшими, що дозволило рекомендувати їх при підготовці шийки матки у вагітних з патологічним прелімінарним періодом, патогенетичною основою якого є гіпертонічна дисфункція матки на фоні підвищеного базального тонусу. Вихідний БТМ серед вагітних- ваготоніків ІV групи виявився на 4,7 та на 6,0 мм рт.ст. більшим, у порівнянні з вихідним БТМ у ІІ та V групах (р0,05).

Вихідний індекс Бішопа в ІІ групі був також у 1,9 раза більшим, ніж у ІV групі, та в 2,7 раза більшим, у порівнянні із вихідною “зрілістю” шийки матки в ІV групі серед парасимпатикотоніків. Так само вихідна “зрілість” шийки матки в ІІІ та V групах була на 1,4 та на 1,6 бала більшою, ніж у ІV групі, та на 2 і 2,2 бала більшою, у порівнянні із вихідним індексом Бішопа у вагітних-ваготоніків ІV групи (р0,05).

Серед парасимпатикотоніків у 75,0 % жінок ІІІ групи та в 71,0 % пацієнток ІV групи вихідний БТМ перевищував 15 мм рт.ст. У ІІІ та ІV групах на ваготоніків прийшлося 62,5 % від усіх кесаревих розтинів. Тобто, у вагітних жінок із переважанням парасимпатичної нервової системи, “незрілою” шийкою матки та підвищеним БТМ, що на нашу думку свідчить про “ацетилхолінову контрактуру“ шийки матки, призначення естрогенного фону недоцільне. У наших дослідженнях у таких випадках прийшлось удатися до другого етапу підготовки осмотичними ділататорами. Вагітні-парасимпатикотоніки з ожирінням складають групу ризику оперативного розродження.

ІІ ІІІ IV(e) IV(л) V

Естрогенний Осмотичні Естроген- Естроген- Проста-

фон ділататори ний фон+ ний фон+ гландини

осмотичні осмотичні

ділататори ділататори

( І етап ) ( ІІ етап )

Рис.2. Динаміка змін базального тонусу матки (БТМ) при різних методах підготовки за даними кардіотокографії

Проведено аналіз частоти гнійно-запальних ускладнень у породіль. Незважаючи на те, що найбільший відсоток клінічних проявів гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) був у V групі – 10,06,7 %, ця різниця виявилася статистично незначущою. Що стосується частоти гнійно-запальних ускладнень неонатального періоду, розбіжності між групами з різними методами підготовки були статистично невірогідними, але найбільш серйозні випадки спостерігалися в групі підготовки простагландинами (адіпозо-некроз сідниць – 1 випадок, гнійний менінгіт та гнійний кон’юнктивіт – 1 випадок). Щодо переведень дітей у дитячу лікарню, найбільша кількість припадала на ІІІ групу – 4 випадки, але різниця була статистично недостовірною. При аналізі частоти запальних змін плаценти нами була виявлена тенденція до їх статистично вірогідного збільшення в ІV групі (37,18,2 %), що було в 4,6, 3,1 та 5,5 раза більше, ніж у І, ІІ та V групах відповідно (р0,05). При порівнянні ІІІ та ІV груп різниця складала 14,4 % та була статистично незначущою. Ці запальні зміни плаценти не досягали критичного рівня клінічної маніфестації інфекції, що було підтверджено аналізом частоти ГЗЗ у групах з різними методами підготовки. Крім того, частота ПРПО як важливого патогенетичного індикатора, що випереджає внутрішньоутробне інфікування плода, в ІV групі була найменшою та склала 5,7 3,9 % (у контрольній групі – 26,0 4,4 %) (р0,05).

Таким чином, отримані дані дозволили нам розробити діагностичні та лікувальні алгоритми диференційованого підходу до підготовки шийки матки перед пологами з метою підвищення ефективності підготовки, збільшення відсотка фізіологічних пологів та зменшення частоти випадків оперативного розродження.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення проблеми преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок з урахуванням рівня в крові простагландинів Е2 та F2, їх співвідношення, рівня естрадіолу та тестостерону і їх співвідношення, ступеня “зрілості” шийки матки, базального тонусу матки, стану вегетативної нервової системи та росто-вагового коефіцієнта, шляхом диференційованого застосування різних методів підготовки , що дозволить підвищити ефективність підготовки шийки матки, збільшити відсоток фізіологічних пологів та зменшити частоту випадків оперативного розродження.

1. Ефективність підготовки шийки матки за індексом Бішопа в групах підготовки осмотичними ділататорами (86,47,3 %) та естрогенним фоном й осмотичними ділататорами на другому етапі (77,17,1 %) статистично не відрізнялась від цього показника в контрольній групі (86,03,5 %), на відміну від ефективності підготовки шийки матки в групах, у яких для підготовки використовували тільки естрогенний фон (68,36,0 %) та простагландини (60,06,9 %). Ефективність при підготовці шийки матки осмотичними ділататорами в 1,4 раза більша, ніж у групі підготовки простагландинами (р0,05).

2. Різниця в динаміці між вихідним базальним тонусом матки та контрольним (після підготовки шийки матки) була статистично вірогідна між групами, в яких застосовували