ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГОЛОВЧЕНКО ОЛЕСЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616-053.31-001.3:618.3:616.12+616.1

СТАН ЦЕНТРАЛЬНОЇ І РЕГІОНАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ, НАРОДЖЕНИХ ВІД МАТЕРІВ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ТА ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНУ ГІПОКСІЮ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Лук’янова Ірина Сергіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення функціональної діагностики та

пренатальної кардіології (м. Київ)

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кривопустов Сергій Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ

України, професор кафедри педіатрії №2 з курсом медичної

генетики та неонатології (м.Київ)

доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгеніївна,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідуюча кафедри

неонатології.

Провідна установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра педіатрії.

Захист відбудеться „ 16 „ січня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий „ 12 ” грудня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради _____________________________Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Однією з актуальних проблем сучасної педіатрії є зростання перинатальної захворюваності та смертності, як наслідок збільшення кількості вагітних жінок з важкою екстрагенітальною патологією.

Найбільш суттєво страждає плід та порушується стан новонародженого при серцево-судинних та ендокринних захворюваннях у матері. Перинатальна смертність при яких до цього часу залишається високою і складає при тяжких формах гіпертонічної хвороби – 100-150‰, декомпенсованих вадах серця – 40-50‰, важких формах цукрового діабету – 50-55‰. За даними П.Г.Жученко, В.І.Тарасюка (1995), Ю.І.Барашнева (2000) гіпоксія плоду у 75-80% трансформується в асфіксію новонароджених.

Як показали попередні дослідження Л.І.Тутченко (1990), Н.І.Солонца (1998) у дітей від матерів з такими хворобами порушується перебіг періоду новонародженості, погіршується постнатальна адаптація, розвиваються респіраторні розлади, спостерігаються зміни гемодинаміки та мозкового кровообігу, основною причиною яких є хронічне гіпоксичне ураження серцево-судинної та центральної нервової систем внаслідок перинатальної гіпоксії. Оскільки до моменту пологів і в залежності від їх протікання патологічний процес може або зупинятися або мати подальше продовження, рівень і ступінь ураження серцево-судинної системи будуть неоднакові. До них можна віднести неонатальну легеневу гіпертензію, персистенцію фетальних комунікацій, дисфункцію міокарду з дилатацією камер, ішемію міокарду і порушення серцевого ритму та провідності [С.П.Кривопустов (1998, 2004)].

Клінічна картина даної патології поліморфна і часто маскується під інші захворювання, що ускладнює диференційну діагностику, а важкість стану пацієнтів коливається від мінімально важкої до важкої.

Такі порушення стану центральної нервової системи, як набряк головного мозку, внутрішньошлуночкові, субарахноідальні та паренхіматозні крововиливи, перивентрикулярна лейкомаляція досить часто зустрічаються у новонароджених, що перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію. Недостатня кількість наукової інформації щодо цієї проблеми, а саме, пошуку і визначення ранніх ультразвукових та допплерографічних маркерів впливу хронічної внутрішньоутробної гіпоксії та її наслідків на серцево-судинну та центральну нервову системи новонароджених, визначили мету і задачі даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом комплексних НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України “Вивчення особливостей гемодинамічних порушень в єдиній біологічній системі “мати-плід-новонароджений” та розробка ультразвукових маркерів пристосувально-адаптаційних можливостей плоду та новонародженого при захворюваннях серцево-судинної та ендокринної систем у вагітних” (2000-2004рр., № державної реєстрації 01,00V000145). Автор є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження: Удосконалення методів ранньої діагностики порушення стану новонароджених, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, шляхом вивчення особливостей центральної, внутрішньосерцевої і регіональної гемодинаміки, мозкового кровотоку та скоротливої функції міокарда, що сприятиме зниженню перинатальної патології, захворюваності та смертності немовлят від матерів з захворюваннями серцево-судинної та ендокринної систем.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості внутрішньомозкової гемодинаміки у новонароджених, які перенесли хронічну або гостру гіпоксію, пов’язану з кардіальною та ендокринною патологією матері.

2. Оцінити стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у новонароджених від жінок з захворюваннями серцево-судинної та ендокринної систем.

3. Вивчити систолічну та діастолічну функцію міокарду лівого шлуночка та його резервні можливості у новонароджених від жінок з серцево-судинною та ендокринною патологією.

4. Розробити кількісні критерії ранньої, доклінічної діагностики порушень центральної та регіональної гемодинаміки у новонароджених від матерів з серцево-судинною та ендокринною патологією.

5. На основі розроблених ранніх доклінічних ознак гемодинамічних розладів визначити групи ризику розвитку порушень стану ранньої неонатальної адаптації новонароджених.

6. Здійснити протягом першого року життя комплексне обстеження дітей народжених від матерів з серцево-судинною та ендокринною патологією; визначити стан їх серцево-судинної та нервової систем та проаналізувати динаміку змін внутрішньосерцевої, внутрішньомозкової та наднирникової гемодинаміки.

Об’єкт дослідження. Стан серцево-судинної та центральної нервової систем у немовлят від матерів з важкою екстрагенітальною патологією.

Предмет дослідження. Центральна та регіональнальна гемодинаміка, функціональна активність міокарду лівого шлуночка, морфо-функціональні особливості центральної нервової системи.

Методи дослідження. Клінічні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексний ультразвуковий моніторинг стану центральної внутрішньосерцевої, внутрішньомозкової та наднирникової гемодинаміки у новонароджених від матерів з серцево-судинною та ендокринною патологією.

Вперше проведено проспективне спостереження протягом першого року життя немовлят, народжених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями, з оцінкою динаміки показників нейросонографії, показників кровотоку в басейні середньомозкової артерії, артеріях надниркових залоз, систолічної і діастолічної функції міокарду.

Визначені та запропоновані ультразвукові критерії постгіпоксичного порушення стану центральної нервової та серцево-судинної систем у немовлят, народжених від матерів з важкою екстрагенітальною патологією.

Вперше, на основі кореляційного аналізу, доведена наявність прямого, вираженого (R=0,98) кореляційного зв’язку між кровотоком в басейні СМА та артеріях наднирників як у немовлят, народжених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями, так і у здорових новонароджених, що дозволяє використовувати встановлену закономірність в якості критерію стану центральної та регіональної гемодинаміки у цілому.

Практичне значення отриманих результатів. Рекомендовано комплексну схему ранньої, доклінічної діагностики наслідків гострої та хронічної гіпоксії у новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями, яка дозволить своєчасно проводити лікувально-профілактичні заходи у цій групі немовлят.

Запропоновані та впроваджені у практику охорони здоров’я ультразвукові і допплерометричні критерії, які дозволять контролювати та прогнозувати виникнення порушень у стані серцево-судинної та центральної нервової систем немовлят, народжених від матерів з важкою екстрагенітальною патологією.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень впроваджені в роботу лікувально-профілактичних закладів України: Київській міській дитячій клінічній лікарні № 1, дитячій клінічній лікарні №6 Шевченківського району м.Києва, Тернопільській обласній дитячій клінічній лікарні, дитячій міській клінічній лікарні м.Полтава, Львівській обласній клінічній лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням. Автор проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася. Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження новонароджених з використанням ультразвукового та допплерометричного досліджень, проспективне клінічне, ультразвукове та допплерометричне дослідження немовлят основної та контрольної груп на протязі першого року життя, самостійно оцінені та проаналізовані результати ультразвукового та допплерометричного дослідження.

Автором був самостійно проведений аналіз історій хвороб породіль та історій розвитку немовлят, оброблено одержані результати методом математичної статистики і написані всі розділи дисертації. Науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на Другому Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (м. Київ 2004р), щорічній конференції молодих вчених І ПАГ АМН України (м.Київ 2005р), конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (м.Київ 2005р.), другому всеукраїнському семінарі з питань метрології (м.Київ 2006р.).

Публікації. Основні положення роботи повністю викладені у 7 наукових працях, опублікованих у фахових журналах та збірниках. Отримано патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 146 сторінках тексту і включає: вступ, огляд літератури, шість розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 28 таблицями, 20 рисунками. Перелік використаних джерел налічує 252 найменування, що займає 28 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження.

Для вирішення поставлених задач проведене комплексне клінічне та інструментальне обстеження 233 новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями. Усі обстежені були розподілені на групи: 45 дітей народилися від матерів з цукровим діабетом, 55 від матерів з захворюваннями щитовидної залози, 51 новонароджений від матерів з вродженими вадами серця, 39 новонароджених від матерів з набутими вадами серця, 43 дитини від матерів з гіпертонічною хворобою 2-3ступеню. Групу контролю складали 40 дітей від практично здорових матерів.

Всі немовлята народилися в акушерських клініках Інституту ПАГ АМН України та знаходились у відділеннях новонароджених та відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Клініко – інструментальні дослідження усіх дітей проводилися на першу та п’яту добу життя та у проспективному спостереженні на протязі 12 місяців після народження (до якого увійшли 207). Ультразвукове та допплерометричне дослідження проводилось на апаратах “Aloka SSD-2000”, “Medison SA-9900”.

Для дослідження стану центральної гемодинаміки та функціональної активності міокарду проводили ехокардіографію з допплерометрією з урахуванням вимог протоколу Американського кардіологічного товариства.

Усім новонародженим була проведена нейросонографія з допплерометрією у басейні середньомозкової артерії, для визначення інтенсивності мозкового кровообігу і стану стінок судин мозку.

Під час нейросонографії досліджувались показники вентрикулометрії, діагностувались можливі геморагічні та ішемічні пошкодження головного мозку.

Проводилось ультразвукове та допплеметричне дослідження нирок і наднирників.

Одержані клінічні та інструментальні данні, опрацьовані методом варіаційної статистики з обчисленням середніх величин (M+m), коефіцієнту Ст’юдента та показника вірогідності, були розраховані та проаналізовані з використанням програми обробки електронних таблиць „Excel 7.0 for Windows XP”.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Максимальна кількість немовлят, що народилися у найтяжчому стані, була у групі матерів з цукровим діабетом, основна кількість дітей від матерів з цукровим діабетом (37,8%) народилась з масою тіла у межах від 3501г до 4000 г, більше 4001г народилось 17,8% дітей, що достовірно (p<0,05) більше ніж у контрольній групі (5%). У всіх інших групах показники суттєво не відрізнялись між собою.

Новонароджені від матерів з вродженими та набутими вадами серця народились переважно у стані асфіксії помірного ступеню.

Висока частота гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС у новонароджених основної групи була, в основному, за рахунок немовлят від матерів з цукровим діабетом (91,1 %). Також вірогідно частіше гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС спостерігалось у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою (51,2%). Ураження ЦНС у дітей від матерів з цукровим діабетом достовірно частіше у порівнянні з новонародженими контрольної групи проявлялось у вигляді синдрому збудження ЦНС (45,5%), в той час, як синдром пригнічення достовірно частіше, у порівнянні з контрольною групою, зустрічався у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою (25,6%). Геморагічний синдром достовірно частіше, у порівнянні з контрольною групою, спостерігався у новонароджених від матерів з цукровим діабетом (17,8%). Синдром дихальних розладів відмічений у 100 % новонароджених від матерів з цукровим діабетом. У новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою(25,6%) та набутими вадами серця (20,5%) синдром дихальних розладів спостерігався достовірно частіше, ніж у новонароджених контрольної групи. Гастро-інтестинальний синдром достовірно частіше, у порівнянні з контрольною групою, спостерігався у новонароджених від матерів з цукровим діабетом. У дітей контрольної групи найчастіше спостерігався токсико-алергічний синдром (15 %).

Слід відмітити, що всі симптоми дизадаптації у дітей контрольної групи були не різко вираженими і зникали на 2-4 добу життя, а у 45,5% новонароджених основної групи потребували лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених та в 25,3% випадків потребували використання апаратів штучного дихання.

При аналізі функціональної активності міокарду лівого шлуночка видно, що вірогідно вищими (р<0,05) були показники фракції викиду (78,5+1,24%) та скоротливої функції міокарду лівого шлуночка (45,66+0,29%) у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою та набутими вадами серця. У цієї ж групи новонароджених товщина міокарду лівого шлуночка була достовірно більшою, у порівнянні з контрольною групою (5,82+0,208мм, р<0,05). Ці дані свідчать про гіперфункцію міокарду лівого шлуночка, що можна вважати ультразвуковим маркером напруженості пристосувально-адаптаційних процесів у цих новонароджених.

Гіперкінез міокарду лівого шлуночка достовірно частіше зустрічається у новонароджених від матерів з цукровим діабетом. У дітей цієї групи достовірно частіше спостерігається гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, як прояв діабетичної кардіоміопатії новонароджених, яку можна пояснити наявністю плацентарної недостатності, особливо її судинного компонента, що, в свою чергу, викликало підвищення постнавантаження на серце плода.

При аналізі стану внутрішньосерцевої гемодинаміки звертали на себе увагу підвищення показників максимальної швидкості кровотоку та градієнту тиску на мітральному та трикуспідальному клапанах у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою (Vmax - 1,15+0,07м/с, Gmax-5,29+0,22мм рт. ст., р<0,05), тоді як у новонароджених від матерів з вродженими вадами серця ці ж показники вірогідно нижчі (Vmax - 0,72+0,05м/с, Gmax-1,91+0,36мм рт. ст., р<0,05). У новонароджених від матерів з цукровим діабетом спостерігались достовірно більші швидкості кровотоку та градієнту тиску на мітральному (Vmax - 1,16+0,15м/с, Gmax-5,31+0,24мм рт. ст., р<0,05) та трикуспідальному клапанах (Vmax-1,06+0,11м/с, Gmax-4,32+0,26мм рт ст., р<0,05), що є наслідком гіперфункції міокарду і приводить до підвищення тиску у правих відділах серця.

У новонароджених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією відзначаються достовірно вищі лінійні швидкості кровотоку на аорті (Vmax-1,52+0,022м/с, Gmax-9,1+0,2817мм рт. ст, р<0,05) та легеневій артерії (Vmax-1,67+0,013м/с, Gmax-11,13 +0,17мм рт. ст., р<0,05), та достовірно менший час прискорення на легеневій артерії у порівнянні з контрольною групою (Тасс – 75,39+4,62мс проти Тасс-109,38+1,96мс, р<0,05), що можна вважати допплерометричною ознакою транзиторної легеневої гіпертензії у новонароджених цієї групи.

Вірогідно частіше фетальні комунікації зберігались у новонароджених від матерів з цукровим діабетом (95,55%) та новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензією (83,7%), що є проявом підвищення тиску у малому колі кровообігу, пов’язаним з ішемічним пошкодженням папіллярного м’яза, який на деякий час втрачає здатність до повноцінного скорочення. Це призводить до транзиторної клапанної недостатності з регургітацією частини крові у праве передсердя, ступінь якої залежить від глибини та поширення пошкодження папіллярного м’яза.

При дослідженні трансмітрального та транстрикуспідального кровотоку звертало на себе увагу те, що співвідношення хвиль Е/А у новонароджених основної групи зменшувалось на п’яту добу в порівнянні з контрольною групою. Як відомо при систолі передсердь зростає передсердно-шлуночковий градієнт, що прискорює мітральний кровоток (хвиля А). Зростання цієї хвилі є відображенням збільшення тиску у передсерді та збільшення його скоротливої здатності з одного боку, а з іншого говорить про збільшення ригідності лівого шлуночка.

Найбільші зміни співвідношення хвиль Е/А, у бік зменшення, спостерігаються у новонароджених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією, в той же час у новонароджених від матерів з захворюваннями щитовидної залози та матерів з вадами серця ці зміни були менш значними у порівнянні з контрольною групою (0,78+0,024 проти 1,23+0,011, р<0,05).

Підвищення тиску у малому колі кровообігу у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом, внаслідок гіперфункції міокарду та транзиторної недостатності трикуспідального клапана може приводити до персистенції фетальних комунікацій.

Таким чином, збільшення швидкості кровотоку на клапані легеневої артерії, збереження фетальних комунікацій, відносна недостатність трикуспідального клапану та зменшення співвідношення хвиль Е/А свідчать про те, що новонароджені від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією більше страждають від хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, ніж новонароджені від матерів з захворюваннями щитовидної залози та вадами серця.

При нейросонографічному обстеженні звертала на себе увагу значна частота сонографічних ознак гідрофільності паренхіми мозку у новонароджених від матерів з цукровим діабетом (86,66%) та гіпертонічною хворобою (60,46%).

В залежності від шляху родорозрішення ознаки набряку були виражені помірно у немовлят народжених шляхом кесарева розтину, а у новонароджених від матерів з захворюваннями щитовидної залози більш часто ознаки набряку мозку зустрічались лише у випадках патологічного перебігу пологів.

У доношених новонароджених від матерів з ендокринними захворюваннями достовірно частіше визначалась рідина у порожнині прозорої перетинки (84,4%) у порівнянні з контрольною групою (7,5%).

При дослідженні бокових шлуночків мозку звертали на себе увагу субепендімальні крововиливи судинних сплетінь у новонароджених від матерів з цукровим діабетом і артеріальною гіпертензією, а у новонароджених від матерів з вадами серця такі крововиливи зустрічались лише при патологічному перебігу пологів у 19% немовлят.

Перивентрикулярне підвищення ехогенності паренхіми головного мозку достовірно частіше (32,43% проти 7,5%, p<0,05) у порівнянні з контрольною групою зустрічалось у новонароджених від матерів з цукровим діабетом, що трактувалось як ішемічне ураження паренхіми головного мозку.

У 14,5% випадках у новонароджених від матерів з патологією щитовидної залози, виявлено субепендімальні крововиливи судинних сплетінь шлуночків головного мозку, що можна вважати маркером гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

У новонароджених від матерів з цукровим діабетом достовірно частіше у порівнянні з контрольною групою зустрічались субепіндіміальні крововиливи (42,22% проти 2,5%, p<0,05). У дітей цієї групи відзначалось значне зниження показників пульсового та резистентного індексів у басейні середньомозкової артерії, що супроводжувалось сонографічними ознаками вазогенного набряку мозку.

У новонароджених від матерів з цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою і прооперованою щитовидною залозою вірогідно частіше зустрічалися УЗ ознаки вазогенного набряку головного мозку у 86,66% випадків, що можна вважати наслідком хронічної внутрішньоутробної гіпоксії. В результаті внутрішньоутробної гіпоксії змінюється тонус та резистентність судин головного мозку, що може спричинювати субепіндіміальні крововиливи.

Ми вважаємо, що існує пряма залежність між видом екстрагенітальної патології, її тяжкістю та станом новонародженого. Найбільшої уваги у неврологічному аспекті потребують діти від матерів з цукровим діабетом та тяжкою артеріальною гіпертензією, які мають дуже велику імовірність розвитку вазогенного набряку головного мозку, появи кіст у судинному сплетінні та перивентрикулярної лейкомаляції. Отже, вже при наявності компенсованих ознак гіпоксії плода вагітні з цукровим діабетом або артеріальною гіпертензією повинні бути виділені в особу групу, а їх новонароджені потребують ретельного спостереження у періоді пологів та проведення профілактики гіпоксично-ішемічних уражень ЦНС у ранній постнатальний період та протягом першого року життя.

Для поглибленого аналізу формування розладів гемодинаміки у басейні СМА ми співставили показники, які вимірювали ще у антенатальному періоді у терміні вагітності 37-40 тижнів. У плодів вимірювання допплерометричних показників проводилось аналогічно протоколу, що застосовується у новонароджених, тобто ці показники були цілком співставними.

Достовірне підвищення пульсового та резистентного індексів у басейні середньомозкової артерії спостерігається як у плодів, так і у новонароджених від матерів з цукровим діабетом.

При артеріальній гіпертензії не відзначалась нормалізація кровотоку у басейні СМА після пологів, в той час як при захворюваннях щитовидної залози позаутробне існування призводило до нормалізації мозкового кровообігу. Суттєво на мозковий кровообіг не впливала наявність у вагітної вродженої або набутої вади серця.

Отримані дані свідчать про те, що найбільш чутливими до впливу внутрішньоутробної гіпоксії виявились новонароджені від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією.

Нами був проведений дисперсійний аналіз по визначенню впливу такого чинника, як захворювання матері на стан кровотоку в басейні середньомозкової артерії новонароджених. При проведенні дисперсійного аналізу, виявилось, що найбільше впливає на зміни пульсового та резистентного індексів у бік підвищення цукровий діабет та артеріальна гіпертензія (p<0,001).

При рутинному ехографічному дослідженні нирок та наднирників у новонароджених основної групи звертає на себе увагу ущільнення ЧЛС та підвищення ехогенності паренхіми нирок, або синдром „білих пірамідок” та вроджені піелоектазії і гідрокалікоз, які відзначались ще пренатально. При дослідженні показників кровотоку у периферичних артеріях наднирників звертало на себе увагу збільшення швидкості кровотоку та зміни показників пульсового та резистентного індексів.

У новонароджених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією було виявлено достовірне підвищення пульсового та резистентного індексів у периферичних артеріях наднирників у першу добу життя (ПІ-1,675+0,013, РІ-0,823+0,011 проти ПІ-1,350+0,037, РІ-0,658+0,01 у новонароджених контрольної групи, p<0,05) з подальшим зниженням їх на п’яту добу (ПІ-1,587+0,022, РІ-0,758+0,023 проти ПІ-1,295+0,014, РІ-0,652+0,015, у новонароджених контрольної групи, p<0,05), однак вони залишались вищими, ніж у новонароджених контрольної групи.

У новонароджених від матерів з вродженими вадами серця пульсовий та резистентний індекси у периферичних артеріях наднирників були достовірно меншими у порівнянні з контрольною групою у першу добу життя (ПІ-1,168+0,013, РІ-0,611+0,003 проти ПІ-1,350+0,037, РІ-0,658+0,01, у новонароджених контрольної групи, p<0,05), з подальшим зростанням їх на п’яту добу (ПІ-1,436+0,011, РІ-0,731+0,001 проти ПІ-1,350+0,014, РІ-0,652+0,015, у новонароджених контрольної групи, p<0,05).

Для виявлення зв’язку між змінами показників кровотоку у басейні середньомозкової артерії та артеріях наднирників нами було проведено корелятивний аналіз. При цьому виявлено, що показники кровотоку у наднирниках та показники кровотоку у середньомозковій артерії мали високий корелятивний зв’язок (R-0,91) у дітей всіх обстежених груп, включаючи здорових. Це можна пояснити тим, що у цих ланках кровообігу існує єдиний механізм регуляції тонусу судинної стінки, зміни якого однонаправлені як в середньомозковій артерії так і в артеріях наднирників. Тобто вплив перенесеної гіпоксії буде проявлятися однаково у цих системах.

Таким чином нами доведено, що існує достовірна кореляційна залежність між видом екстрагенітальної патології, її тяжкістю у вагітних та станом регіональної гемодинаміки у новонароджених. Крім того стан гемодинаміки в басейні середньомозкової артерії високо корелює зі станом гемодинаміки у артеріях наднирників.

При проведенні проспективного спостереження нами були оглянуті немовлята в три місяці, шість місяців та в один рік.

В ході аналізу медичної документації дітей звертав на себе увагу той факт, що діти основної групи у порівнянні з немовлятами контрольної групи достовірно частіше (72,5% проти 15%, p<0,05) хворіли респіраторними захворюваннями, особливо у перші шість місяців життя.

При ехокардіографічному обстеженні звертало на себе увагу збереження фетальних комунікацій у дітей основної групи.

Як видно з таблиці 1 персистенція фетальних комунікацій протягом першого року життя достовірно частіше спостерігалась у немовлят народжених від матерів з цукровим діабетом (у 15% із всієї групи) та артеріальною гіпертензією ( у 12,8% із всієї групи). Це пояснюється підвищеним тиском у малому колі кровообігу внаслідок транзиторної легеневої гіпертензії новонароджених, допплерографічні ознаки якої спостерігались у дітей основної групи майже до досягнення ними віку 12 місяців.

При дослідженні функціональної активності міокарду лівого шлуночка у немовлят основної групи, протягом першого року життя, звертало на себе увагу збереження гіперкінезу міокарду, що проявлялося збільшенням відсотка скорочуваності і збільшенням фракції викиду.

Найбільші показники фракції викиду лівого шлуночка спостерігались на третьому місяці життя у групі немовлят від матерів з цукровим діабетом (82,4+5,18%) та артеріальною гіпертензією (79,2+5,38%). Цей показник мав тенденцію до зменшення у шість місяців та майже нормалізувався в один рік. Збільшення фракції викиду лівого шлуночка у немовлят, матері яких страждали на цукровий діабет можна пояснити діабетичною гіпертрофією міокарду, а оскільки цей стан носить транзиторний характер, із зменшенням вираженості гіпертрофії міокарду зменшується і фракція викиду лівого шлуночка. Разом з тим у немовлят від матерів з артеріальною гіпертензією збільшення фракції викиду пояснюється також гіпертрофією міокарду, яка викликана плацентарною недостатністю і також має транзиторний характер. У немовлят від матерів з захворюваннями щитовидної залози та від матерів з вадами серця спостерігалось лише незначне підвищення фракції викиду лівого шлуночка, з нормалізацією протягом першого року життя, у порівнянні з контрольною групою.

При ехокардіографічному дослідженні немовлят від матерів з цукровим діабетом звертала на себе увагу діабетична кардіоміопатія, візуальним проявом якої була значна гіпертрофія міокарду, особливо міокарду лівого шлуночка. Протягом першого року життя товщина міокарду міжшлуночкової перетинки зменшувалась, а у віці дванадцяти місяців становила верхню межу норми 5,93+1,64мм.

При допплерометричному дослідженні центральної гемодинаміки звертало на себе увагу збільшення швидкості кровотоку та збільшення градієнту тиску на мітральному клапані у немовлят основної групи у порівнянні з контрольною групою.

У дітей від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією спостерігались достовірно вищі показники швидкості трансмітрального кровотоку та максимального градіенту тиску (Vmax-1,18+0,09м/с, Gmax-5,57+0,11мм рт. ст., р<0,05), ніж у немовлят контрольної групи (Vmax-0,67+0,07м/с, Gmax-1,80+0,15мм рт. ст., р<0,05). Протягом першого року життя спостерігається тенденція до зменшення швидкості та градієнту тиску. У немовлят від матерів з вадами серця та захворюваннями щитовидної залози показники трансмітрального кровотоку достовірно не відрізнялись від аналогічних показників у контрольній групі.

У групах немовлят від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією спостерігається достовірне підвищення максимальної швидкості кровотоку та максимального градієнту тиску на трикуспідальному клапані. Протягом першого року життя визначається тенденція до зменшення цих показників, але не до нормалізації. В той час, як показники кровотоку у немовлят від матерів з набутими вадами серця мали незначну тенденцію до збільшення, показники кровотоку у немовлят від матерів з вродженими вадами серця та від матерів з захворюваннями щитовидної залози достовірно не відрізнялись від показників у контрольній групі.

При дослідженні трансмітрального та транстрикуспідального кровотоків звертало на себе увагу достовірне зменшення співвідношення хвилі Е до хвилі А у немовлят від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією, у порівнянні з контрольною групою, (0,58+0,024 проти 1,12+0,02, р<0,05). Протягом першого року життя в цих групах визначалась тенденція до збільшення цього співвідношення, а отже і до зменшення ригідності правого та лівого шлуночків та нормалізації тиску у передсердях. У немовлят від матерів з вродженими вадами серця також спостерігалась тенденція до зменшення співвідношення хвилі Е/А у шість місяців, але вже в рік ці показники достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи. У немовлят від матерів з набутими вадами серця значення співвідношення Е/А практично не відрізнялись від показників контрольної групи.

У немовлят від матерів з захворюваннями щитовидної залози у шість місяців життя спостерігалось недостовірне зменшення співвідношення Е/А 0,71+0,24, але вже в дванадцять місяців ці показники майже не відрізнялись від показників у контрольній групі 1,06+0,19. Ці дані свідчать про незначне гіпоксичне ураження міокарду у немовлят від матерів з вадами серця та захворюваннями щитовидної залози та більш значне - у немовлят від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією. Таким чином зменшення співвідношення Е/А на мітральному та трикуспідальному клапанах на першому році життя можна вважати маркером гіпоксичного ураження міокарду у немовлят народжених від матерів з екстрагенітальною патологією.

При допплерометричному дослідженні кровотоку на аортальному клапані звертала на себе увагу збільшення швидкості кровотоку та градієнту тиску на аортальному клапані у немовлят від матерів з цукровим діабетом.

Достовірне підвищення максимальної швидкості кровотоку та максимального градієнту тиску у аорті спостерігається у немовлят, народжених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією (у порівнянні з контрольною групою), на третьому місяці життя (Vmax-1,58+0,11м/с, Gmax-10,1+2,96мм рт. ст. проти Vmax-1,21+0,12м/с, Gmax-5,89+1,15мм рт. ст., р < 0,05) з подальшим зменшенням. Це пояснюється гіпертрофією міокарду лівого шлуночка та його гіперкінезом. Із зменшенням гіпертрофії зменшується і швидкість кровотоку, але не досягає нормальних показників у один рік. У немовлят від матерів з вадами серця та захворюваннями щитовидної залози показники кровотоку достовірно не відрізняються від показників контрольної групи.

У немовлят, народжених від матерів з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом, достовірно вищими (у порівнянні з контрольною групою) були показники швидкості кровотоку та максимального градієнта тиску на легеневій артерії (Vmax-1,78+0,31м/с, Gmax-12,7+5,56мм рт. ст. проти Vmax-1,11+0,10м/с, Gmax-4,93+1,05мм рт. ст., р<0,05), а також у них відзначалось достовірне зменшення часу прискорення (АТ) на легеневій артерії (73,3+4,71мс проти 111,8+6,12мс, р<0,05), яке свідчить про збереження підвищеного тиску у малому колі кровообігу та збереження ознак транзиторної легеневої гіпертензії новонароджених майже до досягнення віку 12 місяців. У дітей, народжених від матерів з захворюваннями щитовидної залози, та матерів з вродженими вадами серця показники кровотоку на магістральних судинах достовірно не відрізнялись від таких показників у здорових немовлят, народжених від здорових матерів.

Найменші показники часу прискорення на легеневій артерії спостерігались у немовлят, народжених від матерів з цукровим діабетом та легеневою гіпертензією, на третьому місяці життя. У подальшому відмічається збільшення часу прискорення в цих групах, але не до межі норми. У немовлят від матерів з захворюваннями щитовидної залози також відзначається зменшення часу прискорення на легеневій артерії у першому півріччі життя, з подальшою нормалізацією в один рік. У немовлят, народжених від матерів з вадами серця, час прискорення на легеневій артерії майже збігався з показниками контрольної групи.

При проведенні нейросонографічного дослідження виявлено, що ознаки вазогенного набряку головного мозку на третьому місяці життя залишились у 3 (7,5%) немовлят, народжених від матерів з цукровим діабетом, та у 1 (2,6%) дитини від матері з артеріальною гіпертензією.

Перивентрикулярна лейкомаляція розвинулась у 4 (10%) немовлят від матерів з цукровим діабетом, у 2 (5,1%) дітей від матерів з артеріальною гіпертензією, у 3 (6,25%) немовлят від матерів з захворюваннями щитовидної залози і у 1 (2,2%) дитини від матері з вродженою вадою серця. Всі ці діти перенесли гостру асфіксію під час пологів та страждали від хронічної внутрішньоутробної гіпоксії протягом третього триместру вагітності. У немовлят контрольної групи паренхіма головного мозку була інтактною.

Дилатація бокових шлуночків головного мозку розвинулась у 18 (45%) немовлят народжених від матерів з цукровим діабетом, у 12 (30%) випадків розвинулась вентрикулодилятація 1-2ступеню, у 6 (15%) випадків вентрикулодилятація 3 ступеню. У групі немовлят від матерів з артеріальною гіпертензією вентрикулодилятація розвинулась у 11 (28,2%) дітей, причому у всіх випадках була 1-2 ступеню. У немовлят від матерів з захворюваннями щитовидної залози вентрикулодилятація спостерігалась у 5(10,4%) дітей, та була 1-2ступеню. У немовлят від матерів з набутими вадами серця значна вентрикулодилятація спостерігалась лише у 1 (2,7%) дитини, а в групі дітей від матерів з вродженими вадами серця випадків вентрикулодилятації не було. Найбільш об’єктивним нейросонографічним показником вентрикулодилятації є шлуночковий індекс. Достовірно більшими були значення шлуночкового індексу у немовлят від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією, у порівнянні з контрольною групою, (36,28+3,47 проти 25,53+2,81, р<0,05). Зменшення шлуночкового індексу на 12 місяці життя можна пояснити проведеним адекватним лікуванням після консультації невролога.

При допплерометрії у басейні середньомозкової артерії у немовлят, народжених від матерів хворих на цукровий діабет, відзначалось достовірне підвищення (у порівнянні з контрольною групою) показників пульсового індексу протягом перших трьох місяців життя (ПІ-1,474+0,018 проти ПІ-1,353+0,040, р<0,05), з подальшим зниженням на шостому місяці життя і нормалізацією цього показника до досягнення немовлятами віку 12 місяців.

Ці ж показники у немовлят, народжених від матерів з гіпертонічною хворобою, були вищі за нормальні протягом всього першого півріччя життя з подальшим зниженням у 12 місяців.

Значення пульсового індексу у басейні середньомозкової артерії у немовлят, народжених від матерів з вродженими і набутими вадами серця та захворюваннями щитовидної залози, суттєво не відрізнялись від такого у здорових немовлят протягом всього першого року життя.

При допплерометрії у басейні середньомозкової артерії у немовлят, народжених від матерів хворих на цукровий діабет, відзначалось достовірне підвищення показників резистентного індексу (ПІ-0,782+0,05 проти ПІ-0,651+0,032, р<0,05) протягом перших трьох місяців життя, з подальшим зниженням на шостому місяці життя і нормалізацією цього показника до досягнення немовлятами віку 12 місяців.

Ці ж показники у немовлят, народжених від матерів з гіпертонічною хворобою, були вищі за нормальні протягом всього першого півріччя життя з подальшим зниженням у 12 місяців.

У немовлят, народжених від матерів з вродженими і набутими вадами серця та захворюваннями щитовидної залози, значення пульсового та резистентного індексів у басейні середньомозкової артерії суттєво не відрізнялись від таких у здорових немовлят протягом всього першого року життя.

При дослідженні периферичної гемодинаміки звертали на себе увагу зміни пульсового та резистентного індексів в артеріях наднирників. Достовірне підвищення пульсового індексу в периферичних артеріях наднирників (у порівнянні з контрольною групою) спостерігалось у немовлят, народжених від матерів з артеріальною гіпертензією та матерів з цукровим діабетом (ПІ-1,674+0,059 проти ПІ-1,253+0,041, р<0,05). Також підвищення пульсового індексу спостерігалось у немовлят, народжених від матерів з захворюваннями щитовидної залози, ці данні корелювали з підвищенням пульсового індексу в басейні середньомозкової артерії.

Показники надниркового кровотоку у немовлят, народжених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією, були достовірно вищі (р< 0,05), ніж у немовлят контрольної групи, що може бути маркером перенесеної хронічної внутрішньоутробної гіпоксії. Ці зміни зберігались, як на шостому, так і на дванадцятому місяцях життя.

У немовлят, народжених від матерів з захворюваннями щитовидної залози, також відзначалось достовірне підвищення пульсового та резистентного індексів у периферичних артеріях наднирників (ПІ-1,669+0,024 проти ПІ-1,253+0,04, р < 0,05), з зменшенням цих показників на дванадцятому місяці життя. Отже підвищення пульсового та резистентного індексів у периферичних артеріях наднирників можна вважати маркером важкості гіпоксичного ураження немовлят, народжених від матерів з екстрагенітальною патологією.

Таким чином, персистенція фетальних комунікацій протягом першого року життя, підвищення швидкостей кровотоку на магістральних судинах, зміна співвідношення хвиль Е/А в бік зменшення, збільшення скоротливої здатності міокарду лівого шлуночка, підвищення пульсового та резистентного індексів у басейні середньомозкової артерії та периферичних артерій наднирників - можна вважати ультразвуковими маркерами постгіпоксичного ураження серцево-судинної системи у немовлят народжених від матерів з важкою екстрагенітальною патологією, а рання профілактика та постійне спостереження буде сприяти зниженню захворюваності у немовлят груп ризику на першому році життя та гармонійному їх розвитку у подальшому.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, яке полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення стану центральної та регіональної гемодинаміки мозкового кровотоку та міокардіального резерву новонароджених від матерів з захворюваннями серцево-судинної і ендокринної систем та науковому обґрунтуванні і розробці доклінічних ультразвукових і допплерометричних маркерів перенесеної утробної гіпоксії в удосконаленні методів ранньої діагностики порушень гемодинаміки, що сприятиме зниженню частоти перинатальної патології, захворюваності та смертності новонароджених і дітей першого року життя.

1. Встановлено, що у новонароджених від матерів з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом мають місце суттєві морфо-функціональні зміни міокарду лівого шлуночка, про що свідчить підвищення фракції викиду (78,5 +1,24% проти 67,3 +1,12% у контрольній групі, р<0,05), скоротливої функції міокарду (45,66+0,29% проти 38,49 +0,62% у контрольній групі, р<0,05) та збільшення товщини міокарду лівого шлуночка (7,19+ 0,73мм проти 3,18+0,614 мм, у контрольній групі, р<0,05), обумовлене його гіперфункцією.

2. Показано, що при захворюваннях серцево-судинної і ендокринної систем у матері, змінюється стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у новонароджених при цукровому діабеті та артеріальній гіпертензії підвищуються показники кровотоку на мітральному та трикуспідальному клапанах, тоді як у дітей від матерів з вродженими та набутими вадами серця і захворюваннями щитовидної залози ці показники нижчі, ніж у дітей контрольної групи.

3. Доведено, що при тяжких формах цукрового діабету та артеріальної гіпертензії після пологів не відбувається нормалізація кровотоку у басейні середньо мозкової артерії новонародженого, в той час як при захворюваннях щитовидної залози позаутробне існування призводить до нормалізації мозкового кровообігу. Суттєво на мозковий кровообіг не впливає наявність у вагітної вродженої або набутої вади серця.

4. У новонароджених від матерів з цукровим діабетом та артеріальною гіпертензією виявлено достовірне підвищення пульсового (ПІ) та резистентного індексів (РІ) периферичних артерій наднирників у першу добу життя (ПІ-1,675+0,013, РІ-0,823+0,011 проти 1,350+0,037, 0,658+0,01 відповідно, p<0,05) з подальшим зниженням їх на п’яту добу (ПІ-1,587+0,022, РІ-0,758+0,023 проти ПІ-1,295+0,014, РІ-0,652+0,015 у контрольній групі, p<0,05). Для новонароджених від матерів з вродженими вадами серця характерно зменшення пульсового та резистентного індексів у периферичних артеріях наднирників у першу добу життя (ПІ-1,168+0,013, РІ-0,611+0,003 проти ПІ-1,350+0,037, РІ-0,658+0,01 у контрольній групі відповідно, p<0,05), з подальшим зростанням їх на п’яту добу (ПІ-1,436+0,011, РІ-0,731+0,001 проти ПІ-1,350+0,014, РІ-0,652+0,015 у контрольній групі, p<0,05).

5. Виявлено тісний зв’язок високого ступеню (R=0,92) між показниками кровообігу у басейні середньомозкової артерії та артеріях наднирників у новонароджених і дітей першого року життя, що обумовлено існуванням єдиного механізму регуляції тонусу судинної стінки у всіх ланках кровообігу і однонаправленістю змін в середньомозковій артерії і у артеріях наднирників.

6. Проспективний аналіз динаміки показників внутрішньосерцевої гемодинаміки показав, що у дітей від матерів з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом патологічні зміни зберігаються протягом всього першого року життя дитини,