Міністерство охорони здоров`я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика

Гейнц Віталій Теодорович

УДК 616.24-089.873.168.1-003

Віддалені результати пневмонектомії у хворих на туберкульоз та неспецифічні захворювання легень у термін понад 20 років після операції (клініко – функціональна характеристика)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Калабуха Ігор Анатолійович, провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України

доктор медичних наук, професор Ладний Олександр Якович, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Захист відбудеться 06.10.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.631.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 04.09.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ), ускладнені повним анатомічним та функціональним ураженням однієї легені, є одною з найбільш невирішених проблем легеневої хірургії. Єдиним радикальним хірургічним втручанням при таких формах легеневих захворювань, особливо в умовах сучасної епідемії туберкульозу, була і залишається пневмонектомія – операція, органовидаляючий характер якої потребує проведення у післяопераційному періоді реабілітаційних заходів, що мають охоплювати не тільки зону виконаного втручання, але й суміжні з оперованим гемітораксом органи (Бартусевичене А.С., 1989; Наумов В.Н. з співавт., 1998).

Частота використання пневмонектомії на сучасному етапі розвитку легеневої хірургії значна і варіює від 13,8 % до 21,8 % у різних вікових групах, а серед дітей та підлітків відсоток використання пневмонектомії досягає 18,2 % (Кариев Г.М. с соавт., 1988; Огай И.В. с соавт., 1993).

Збільшення кількості виконаних пневмонектомій автоматично веде до збільшення питомої ваги хворих з однією легенею серед усієї групи осіб, що перенесли фтизіохірургічні втручання. Дана обставина обумовлює необхідність з’ясувати сутність та характер анатомо-фізіологічних та функціональних змін, що виникають в організмі хворих після пневмонектомії у віддаленому післяопераційному періоді, терміни їх виникнення, їх вплив на рівень якості життя та визначення можливості зменшення негативних наслідків резекції легені (Blyth D. et al. 2002). Це, в свою чергу, є необхідним для розробки адаптаційних та реабілітаційних програм, котрі можуть бути використані серед хворих, що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу та ХНЗЛ (Podevin G. et al. 2001).

При цьому, коректна інтерпретація комплексу анатомічних змін та функціонально-пристосувальних процесів, у значній мірі, є вирішальною в оцінці ефективності лікування основного захворювання, ступеню функціональної компенсації та працездатності пацієнтів, що перенесли пневмонектомію (Forte A. et al. 2002).

На час проведення даного дослідження, в спеціальній літературі знайдено дані про безпосередні результати пневмонектомії, а також окремі дослідження щодо змін у віддаленому періоді топографії органів грудної клітки, стану оперованого гемітораксу і легені, що залишилася (Демидов Б.С., с соавт., 1985; Gimbel J.R. et al., 2003). Цілеспрямовані дослідження клініко-функціонального статусу осіб, що перенесли пневмонектомію, які можна використати для розробки заходів профілактики негативних наслідків видалення легені досі не проводилися.

Крім того, на сьогодні, оцінка ефективності хірургічного втручання неможлива без використання сучасних принципів доказової медицини, які будуть базуватися на оцінці віддалених результатів операції в умовах відсутності впливу проміжних даних (Zhou C. et al., 1995).

За думкою Heidrich H., et al. (1995), функціональний статус пацієнта після пневмонектомії, що, як правило, приймається за критерій ефективності виконаної операції у віддаленому періоді, не є повністю об’єктивним у оцінці віддалених результатів, оскільки згідно положень ВООЗ, функціональний статус пацієнта можна назвати компенсованим, та таким, що забезпечує дієздатність, тільки тоді, коли праця, що виконується конкретною особою, доказово приводиться то кінцевого логічного завершення (Чучалин А.Г. с соавт. 1998).

Зазначені міркування визначили актуальність та доцільність проведення даного дослідження.

Об’єкт дослідження. 132 хворих, яким була виконана пневмонектомія з приводу туберкульозу та неспецифічних захворювань легень безпосередньо у процесі хірургічного лікування та у термін понад 20 років після операції.

Предмет дослідження. Клініко-функціональна характеристика, якість життя хворих після пневмонектомії виконаної з приводу туберкульозу або ХНЗЛ; засоби профілактики негативних наслідків постпневмонектомічного синдрому.

Методи дослідження. Засоби діагностики були спрямовані на повне та всебічне визначення клініко-функціонального стану, та якості життя осіб, що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу, або ХНЗЛ у віддаленому післяопераційному періоді, та на визначення впливу заходів профілактики постпневмонектомічного синдрому. Для вирішення задач дослідження застосовувалися загальноклінічні, інструментальні, рентгенологічні, радіологічні, ендоскопічні, та лабораторні методи обстеження. Рентгенологічне дослідження включало рентгенографію, багатоосьову рентгеноскопію грудної клітини, комп’ютерну томографію, бронхографію, ангіпульмонографію, двофазну томореспіраторну пробу. Інструментальні методи включали в себе ЕКГ, дослідження функції зовнішнього дихання, функціональні дослідження серця, УЗД. Отримані функціональні показники у відсотках порівнювалися з належними величинами. Ендоскопічні методи включали фіброгастродуоденоскопію та фібробронхоскопію. Радіологічний метод представлений радіосцинтіографією легені. Дослідження якості життя проводилося за допомогою опитувальника якості життя SF-36. Накопичення, збереження математична обробка даних виконувалося за допомогою ліцензійних програмних продуктів пакету Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана у рамках галузевої програми наукових досліджень АМН України. Матеріали дослідження, є фрагментом НДР А.01.07, інв. № 0204U000028, № державної реєстрації 0101U000388 “Розробити методики кріохірургічного лікування хворих на неспецифічні захворювання, туберкульоз та новоутворення легень і плеври“ по вивченню основних клініко-функціональних проявів постпневмонектомічних порушень та їх впливу на віддалені результати пневмонектомії з метою удосконалення техніки операції та тактики ведення післяопераційного періоду.

Мета і задачі дослідження.

Мета роботи – підвищення ефективності пневмонектомії у хворих з захворюваннями легень на основі оптимізації перебігу постпневмонектомічного синдрому у віддалені терміни.

Задачі дослідження:

1) визначити особливості клінічного стану осіб, що перенесли пневмонектомію у віддаленому післяопераційному періоді (понад 20 років після операції);

2) оцінити рентгенологічний стан легені, що залишилася, у термін понад 20 років після операції, в динаміці;

3) оцінити ступінь та шляхи адаптації дихальної, серцево-судинної, кісткової та травної систем за допомогою вивчення функціонального їх стану у термін понад 20 років після пневмонектомії, що була виконана з приводу туберкульозу, або ХНЗЛ;

4) проаналізувати анатомічні та фізіологічні механізми адаптації систем підтримки дихального гомеостазу у віддалені терміни після пневмонектомії;

5) оцінити вплив пневмонектомії на якість життя хворих після операції у віддаленому післяопераційному періоді;

6) розробити заходи по профілактиці несприятливих наслідків постпневмонектомічного синдрому.

Наукова новизна одержаних результатів.

В результаті проведених досліджень було вперше:

- визначено найбільш проблемні аспекти функціонального та клінічного стану осіб, що перенесли пневмонектомію у термін 20 та більше років, їх взаємозв`язок з початковими анатомічними та функціональними змінами одразу після пневмонектомії;

- встановлена пряма залежність віддалених клініко-функціональних результатів пневмонектомії від перебігу основного легеневого процесу;

- визначено особливості формування і анатомо-функціональні варіанти гриж межистіння, їх клінічне значення;

- встановлені закономірності взаємозв`язку функціональних та анатомічних змін у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді;

- встановлені закономірності формування резидуальної дихальної системи, динаміки показників функції зовнішнього дихання у різних фазах післяопераційного періоду; визначено критерії оцінки ступеню компенсації легенево-серцевої недостатності у віддаленому періоді після пневмонектомії;

- визначені показники якості життя хворих у віддаленому періоді після пневмонектомії;

- визначено інтраопераційні та післяопераційні заходи профілактики негативних проявів постпневмонектомічного синдрому.

Практичне значення одержаних результатів.

Встановлено можливість підвищення ефективності пневмонектомії за рахунок зменшення впливу негативних проявів постпневмонектомічного синдрому шляхом застосування розроблених організаційних заходів, визначено етапи і порядок їх застосування.

Розроблено об'єктивні критерії визначення ступеню інвалідизації пацієнтів після перенесеної пневмонектомії.

Результати проведених дисертаційних розробок впроваджені у практичну діяльність першого та другого відділень торакальної хірургії ІФП ім. Ф.Г. Яновського; Дніпропетровського ОЛКВО “Фтизіопульмонологія”; лікувально-котрольної комісії Центральної поліклініки та Центрального госпіталю МВС України, Центральної військово-лікарської комісії МВС України.

Результати, що були отримані, дозволяють рекомендувати розроблені реабілітаційні програми після видалення легені та інтраопераційні заходи по попередженню розвитку негативних проявів постпневмонектомічного синдрому до клінічної практики відділень торакальної хірургії, роботі МСЕК, війсково-лікарських комісій.

Особистий внесок здобувача. Автором безпосередньо виконувався збір, обробка, усі розрахунки та інтерпретація результатів дослідження, розроблений діагностичний алгоритм обстеження вказаного контингенту хворих. Усі дані про 132 хворих, результати обстеження котрих покладені у основу дисертаційного дослідження були відібрані з архівного матеріалу ІФП ім. Ф.Г. Яновського особисто автором. Приймав безпосередню участь у обстеженні 65 хворих. Під час розробки та апробації способів профілактики негативних наслідків постпневмонектомічного синдрому приймав участь у оперативних втручаннях та післяопераційному веденні хворих. Особисто оформляв заявки на отримання двох патентів на винахід, отриманих по результатам роботи. Автором проведений порівняльний аналіз результатів операції в різних групах хворих, що дозволило визначити раціональну тактику її проведення, обґрунтувати та втілити заходи по профілактиці негативних проявів постпневмонектомічного синдрому. Автор особисто приймав участь у анкетуванні всіх пацієнтів, що приймали участь у дослідженні. Особисто автором було виконано формулювання всіх наукових положень даної роботи, ії графічне та мовне оформлення.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження представлені у матеріалах конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ 2003), ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України (Київ 2003), науково-практичної конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології”, (Київ 2003), науково-практичної конференції по торакальній хірургії (Херсон 2003). По матеріалам дисертації отримано 2 декларативних патенти України на винахід.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць у фахових виданнях (в тому числі 4 – у виданнях згідно переліку ВАК України), 3 тези доповідей, отримано 2 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках, ілюстрована 41 таблицею, та 31 рисунком. Список використаних джерел містить 253 посилання, з яких 121 – вітчизняних та 132 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу дисертаційного дослідження покладені дані про обстеження 107 хворих оперованих у відділенні торакальної хірургії ІФП ім. Ф.Г. Яновського з 1952 по 1984 рр. та 25 хворих, оперованих у 2001 – 2004 рр.

Основні варіанти й особливості анатомо-топографічних змін органів грудної та черевної порожнини у термін понад 20 років після пневмонектомії.

Основними патологічними проявами у віддаленому періоді виявилися порушення, які стосуються серцево-судинної, дихальної, травної системи і опорно-рухового апарата.

Характеристики грижі межистіння (ГМ), що утворилася у 74 хворих у віддаленому післяопераційному періоді після пневмонектомії, наведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Характеристика процесу утворення грижі межистіння

Розмір грижі межистіння | Всього | Вік | Стать | Процес | Бік

діти | підлітки | дорослі | чол. | жін. | тубер-кульоз | НЗЛ | Лівий | Правий

Велика | 57 | 29 | 10 | 18 | 43 | 14 | 50 | 7 | 31 | 26

Мала | 3 | 2 | 1 | - | - | 3 | 3 | - | 2 | 1

Немає | 14 | 4 | 5 | 5 | 4 | 10 | 10 | 4 | 8 | 7

Разом | 74 | 35 | 16 | 23 | 47 | 27 | 60 | 14 | 41 | 34

Малі ГМ спостерігалися у 3 (4,1 %) хворих. Переважно вони були лівобічними, у жінок, після операцій з приводу туберкульозу. Спостереження нижніх ГМ у післяопераційному періоді обмежилися поодинокими випадками – 8 (10,8 %) хворих.

Функціональну здатність легеневої тканини єдиної легені в цілому та легеневої тканини, що складає ГМ, було визначено за допомогою двофазної томореспіраторної проби (ДТРП), яка дозволила оцінити ступінь спроможності легеневої тканини за допомогою визначення її прозорості на вдиху та видиху та рухливості відповідного купола діафрагми.

Рухливість діафрагми на стороні єдиної легені, як правило, була збільшена (зміщення при диханні на 6-7 см). У 14 (24,1 %) хворих рухливість діафрагми виявилася обмеженою в межах 2-3 см. і супроводжувалася підвищенням прозорості легеневої тканини в різні фази дихання, обмеженням рухливості контрлатерального куполу діафрагми і свідчила про наявність справжньої (везикулярної) емфіземи легені (позитивна ДТРП). У випадках збереження оптичної щільності, що відображує ступінь наповнення повітрям легеневої тканини та діафрагмального типу дихання із задовільною (більше 3 см) амплітудою екскурсії купола діафрагми, ДТРП розцінювалася нами як негативна і свідчила про доброякісну стадію гіпертрофії легені. Такі негативні результати ДТРП отримані у 46 хворих (75,9 %). Дані ДТРП, виконаної у хворих з великими верхніми ГМ, показали, що тільки у 24 хворих (41,8 %) виникає вікарна гіпертрофія легені. Дане порівняння засвідчило виникнення, з плином часу, склерозу та емфізематизації у ділянці гіпертрофованої легені, яка складає ГМ.

Ознаки вираженої емфіземи легені без розподілу її на компенсаторну та справжню діагностовано при двопроекційній рентгенографії у 74 (69,2 %) хворих. Порівняльний аналіз доступних нам рентгенограм у динаміці з плином часу свідчив про поступовий її розвиток з виникненням максимальних проявів через 7-10 років після операції.

Реактивація туберкульозу в єдиній легені протягом понад 20 років після пневмонектомії спостерігалася у 6 (6,4 %) хворих: у 2 з них на 26 році після операції, у 3 – через 30 років і у 1 пацієнта – через 40 років.

В 38,3 % спостережень викривлення хребта не спостерігалося, в інших випадках зафіксовано незначно виражений верхньогрудний сколіоз з вигином у бік операції. Значний сколіоз із вигином у бік операції виявлений у 13 (12,1 %) хворих.

Патологічно високе стояння діафрагми на рівні III-IV ребра виявлено у 21 (19,6 %) пацієнта, у всіх – після виконання лівобічної пневмонектомії. У 7 пацієнтів діафрагма була розташована нормально, у 24 – помірно піднята.

Оцінка функції зовнішнього дихання пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді після пневмонектомії.

Комплексна оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) була проведена у всіх пацієнтів, обстежених у віддалений термін після пневмонектомії. Залежно від результатів дослідження ФЗД, та показників серцево-судинної системи, клінічних та лабораторних даних нами було виділено три групи обстежених.

Першу групу хворих (стан компенсації) склали 59 (55,1 %) осіб, у яких спостерігалися помірні порушення ФЗД. Тенденція до тахікардії та задишки була характерною для них при значному фізичному навантаженні. Показники ЖЄЛ, МВЛ, МОД, індекс Тіфно у них були вище 50 % від належної величини для двох легень. На ЕКГ визначалися дифузні зміни міокарда помірної виразності без ознак перевантаження правих відділів серця.

У другу групу (стан субкомпенсації) ввійшло 39 (36,5 %) пацієнтів, у яких відзначалися значні порушення ФЗД зі зниженням середніх показників нижче 50 % від належної величини для двох легень. Дві третини обстежених цієї групи відмічали задишку при помірному фізичному навантаженні. ЕКГ- ознаки гіпертрофії правого шлуночку відзначалися у них в 11,7 % ± 3,1 % випадків.

У третю групу (стан декомпенсації) ввійшли 9 (8,4 %) хворих з різким порушенням ФЗД. Середні значення показників ЖЕЛ, МВЛ у цій групі виявилися нижче 40 % від належної величини для двох легень, були характерні наявність ціанозу, задишки в стані спокою, а також клінічних та ЕКГ- ознак легеневого серця.

Оцінка функціональних змін проводилася шляхом порівняння результатів обстеження у віддаленому післяопераційному періоді з даними досліджень до операції (табл. 2).

Таблиця 2.

Динаміка показників ФЗД у осіб, що перенесли пневмонектомію

Функціональні показники | 1 група | 2 група | 3 група

до

операції | у віддалений термін | до

операції | у віддалений термін | до

операції | у віддалений термін

ЧД, мин–1 | 18,1±3,2 | 19,1±3,2 | 20,0±1,9 | 22,0±1,5 | 22,0±4,5 | 24,0±2,7

ДО, мл | 424,0±164,4 | 472,0±50,1 | 393,0±50,1 | 420,0±67,1 | 400,0±47,3 | 350,0±25,3

VС, % (ЖЄЛ) | 71,0±3,4 | 59,1±4,7 | 58,0±5,9 | 43,2±2,6* | 42,0±8,2 | 26,7±3,7*

FVC, % (ФЖЄЛ) | 72,2±12,3 | 70,8±7,5 | 68,7±5,6 | 46,3±4,2* | 46,0±7,7 | 28,0±6,2*

FEV1/VС, % (Інд. Тифно) | 106±4,4 | 94,2±3,2 | 65,7±2,7 | 58,2±1,0 | 67,0±9,5 | 64,0±8,2

РEF, % (ПОС вид.) | 101±2,3 | 100,1±0,7 | 56,2±3,8 | 54,3±2,3 | 44,1±3,7 | 38,3±7,2

Примітка:

* - достовірна відмінність у порівнянні з вихідним станом.

Як видно з табл. 2, було встановлено наявність зниження життєвої ємності легенів (VС) до 43,2 % ± 2,6 % (у середньому, на 25,0 %), ознаки респіраторної вентиляційної недостатності, зниження максимальної швидкості форсованого видиху на рівні дрібних бронхів (MEF75, MEF50), у середньому, на 21-27 %.

Таким чином, при порівняльному аналізі показників ФЗД до та після операції встановлено, що хоча функція зовнішнього дихання повністю не відновлюється, однак єдина легеня забезпечує достатній газообмін в організмі. 55,1 % оперованих осіб мали показники ФЗД вище 50 % від належної величини для обох легень. Різкі порушення (нижче 40 % від належної величини для двох легень) зустрічалися лише у 8,4 % обстежених.

Важливо відзначити, що більшість хворих з великими верхніми ГМ, за показниками ФЗД, перебували серед хворих другої та третьої груп – 39 (68,4 %) та 2 (3,5 %) осіб відповідно. До першої групи потрапили тільки 16 пацієнтів із зазначеного контингенту (28,1 %). У хворих з великими верхніми ГМ та позитивною томореспіраторною пробою (33 хворих, 58,2 %), функціональні показники були в середньому нижче 43 % від належної величини для двох легень. Дані факти розцінені нами як недостатність резервів розвитку функціональних можливостей резидуальної дихальної системи у хворих з великими ГМ.

При вивченні електрокардіографічних параметрів щодо гіпертрофії правих відділів серця було виявлено, що наявність її достовірних ознак (Р-pulmonale, блокада правої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія правого шлуночка) відзначено у 10 (22 %) з 45 осіб, які були обстежені.

Вивчення радіоізотопної сцинтіграфії (РС) єдиної легені у 40 хворих дозволило виявити характерні особливості оперованого гемітораксу після пневмонектомії у віддаленому післяопераційному періоді: розміри та форма сформованої ГМ чітко визначаються на РС-зображенні; висока функціональна спроможність легеневої тканини, що складає ГМ відповідає РС-зображенню високої контрастності; найбільш істотне зниження відносної перфузії відзначається в зоні переміщеного 3-го сегмента легені, що залишилася.

Ангіопульмонографична картина, вивчена у 82 хворих, характеризувалася 3 основними варіантами:

- незначне збідніння та деформація судинного малюнка, відсутність ГМ;

- наявність ГМ, порушення капілярної фази в зоні переміщених сегментів, збідніння та деформація судинного малюнка, звуження та нерівномірне розгалуження капілярів (відповідало компенсаторній стадії ГМ та розвитку вікарної гіпертрофії легені);

- відсутність капілярної фази, обрив судин, порушення артеріальної та венозної фази в зоні грижі межистіння (відповідало незворотним змінам легеневої тканини та характеризувало декомпенсовану стадію ГМ).

З метою вивчення анатомо-функціональних змін з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у термін понад 20 років після пневмонектомії, нами були виконані рентгенологічні дослідження у 48 хворих.

Зміни положення та функції ШКТ відмічено у 40 (83,3 %) обстежених осіб. У більшості відзначалися сукупні зміни у положенні та функції стравоходу, шлунку та кишечнику.

У пацієнтів, які перенесли правобічну пневмонектомію, шлунок помірно зміщувався праворуч та займав серединне положення без пересування вгору. Після лівобічної пневмон-ектомії відзначалося більш значне переміщення антрального відділу разом з 12-палою кишкою ліворуч з посиленням моторно-эвакуаторної функції шлунку внаслідок поглиблення перистальтики і прискорення терміну евакуації їжі. Після правобічної пневмонектомії моторна та евакуаторна функції шлунку, як правило, не порушувалася; у ряді випадків зменшувалася глибина перистальтичних хвиль та сповільнювалася евакуація вмісту шлунку.

Езофаго- і гастродуоденоскопічне дослідження було проведене у 33 (68,7 %) хворих. У 3 (6,3 %) хворих було діагностовано виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, у 9 (18,8 %) – хронічний гастродуоденіт. У 4 (8,3 %) хворих при УЗД було діагностовано жовчно-кам'яну хворобу.

Анатомо-функціональний стан стравоходу був пов'язаний зі зміною його положення (зміщенням) і зміною його просвіту (дилатацією), що спостерігалося у 36 (75,0 %) обстежених осіб. При цьому помірне дугоподібне зміщення стравоходу у верхній третині у бік операції відзначалося у 21 (43,8 %) пацієнта, різке скривлення та зміщення – у 4 (8,3 %).

У 5 (10,4 %) хворих відзначалося значне розширення просвіту у верхній третині стравоходу у вигляді пролабування його стінки на обмеженій ділянці. У 1 (2,1 %) хворого було відмічено розширення стравоходу в нижній третині.

Після лівобічної пневмонектомії слідом за шлунком піднімався догори дистальний відділ поперековоободової кишки, а вся кишка займала косе положення – справа догори в напрямку лівого підребер'я. При цьому гаустри товстої кишки можуть бути помилково прийняті за горизонтальні рівні в залишковій плевральній порожнині, що може викликати помилкову плевральну пункцію. І тільки контрастне дослідження з барієвою суспензією дозволяє остаточно виключити позаплевральне походження цих "рівнів".

Якість життя хворих що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу або ХНЗЛ у віддаленому післяопераційному періоді.

Для порівняння показників отриманих при обстеженні у віддаленому післяопераційному періоді осіб, що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу або ХНЗЛ, були використані аналогічні показники якості життя здорових людей, відповідної статі та віку що проживають в Україні в сучасних умовах. Показники якості життя були обчислені по формулі:

(1)

Обчислюване значення визначалося за допомогою присвоєння відповідям, отриманим при анкетуванні умовних одиниць від 1 до 6 і наступного виведення загального показника по вищенаведеній формулі.

Показники якості життя в пацієнтів, що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу, або ХНЗЛ у віддаленому післяопераційному періоді в порівнянні з показниками здорових осіб, представлені в табл. 3.

Таблиця 3.

Показники якості життя у осіб, що перенесли пневмонектомію у термін понад 20 років тому.

Групи обстежених | Здорові особи | Пацієнти після пневмонектомії | Z

Статистичні показники | М м, у.о. | медіана, у.о. | М м, у.о | медіана, у.о. | 5,41

Фізична активність | 84,85,0 | 88,9 | 38,14,3 | 36,4 | 2,42

Роль фізичних проблем у обмеженні життєдіяльності | 65,96,6 | 75,0 | 28,23,9 | 27,9 | 3,82

Біль | 69,26,4 | 67,5 | 44,24,2 | 45,4 | 4,56

Життєдіяльність | 53,86,9 | 55,0 | 31,35,6 | 34,0 | 2,42

Соціальна активність | 69,06,4 | 75,0 | 32,45,9 | 34,5 | 4,81

Роль емоційних проблем у обмеженні життєдіяльності | 60,96,8 | 66,7 | 36,85,7 | 34,3 | 0,58

Психічне здоров`я | 59,46,8 | 58,0 | 48,56,2 | 46,0 | 4,36

Загальне здоров`я | 43,66,9 | 42,5 | 28,26,0 | 28,0 | 3,52

Здоров`я у порівнянні з тим, яким було рік тому | 44,76,9 | 50,0 | 26,74,9 | 27,2 | 5,24

Узагальнюючі показники

Фізичний статус | 73,36,1 | 77,8 | 36,84,2 | 36,6 | 5,44

Психичний статус. | 63,16,7 | 64,6 | 39,25,9 | 38,2 | 4,36

Загальний статус | 48,76,9 | 50,0 | 28,75,5 | 29,7 | 5,20

Характеристика якості життя була проведена по дев'ятьох рубриках трьох основних узагальнюючих показників.

Фізичний статус (ФС) характеризувався трьома параметрами: фізична активність (ФА), роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ) і біль (Б). Показник ФА здорових наближався до максимальних значень (84,8 5,0 у.о.), у хворих що перенесли пневмонектомію показник був меньше в 2,2 рази (38,1 4,3 у.о., Р 0,05). Показник РФ був достовірно нижче в хворих у віддаленому періоді що перенесли пневмонектомію (65,9 6,6 у.о.) та (28,2 3,9 у.о., Р0,05). По показникам “біль” (Б), різниця між здоровими особами та хворими, що перенесли пневмонектомію склала 1,5 рази (69,2 6,4 у.о. та 44,2 4,2 у.о. відповідно), (Р0,05). Найбільш імовірно, основним компонентом формування даного показника були зміни кістково-суглобового апарату, обумовлені перенесеною пневмонектомією.

Психічний статус (ПС), оцінювався трьома показниками: соціальна активність (СА), психічне здоров`я (ПЗ), та обмеженням життєдіяльністю у наслідок емоційних проблем (РЄ). Показники психічного статусу в групі пацієнтів після пневмонектомії були нижче в 1,6 рази у порівнянні з показниками психічного статусу здорових осіб (63,1 6,7 у.о. та 39,2 5,9 у.о.; Р0,05). Зниження показника у хворих виникло за рахунок зменшення соціальної активності – в 2,1 рази, за рахунок емоційних проблем при виконанні звичайної роботи – в 1,6 рази. Показник психічного здоров`я був нижчим у порівнянні зі здоровими особами лише у 1,2 рази, що свідчило, про доволі високий рівень компенсації психічного здоров`я у таких термінах віддаленого післяопераційного періоду.

Загальне здоров`я характеризувалося двома показниками: життєздатністю (ЖЗ), та загальною оцінкою стану свого здоров`я (ЗЗ). Показники загального статусу хворих, що перенесли пневмонектомію у віддаленому післяопераційному періоді з приводу туберкульозу, або ХНЗЛ (28,7 5,5 у.о.), достовірно були меншими, ніж у здорових осіб (48,7 6,9 у.о.; Р0,05). У хворих після пневмонектомії погіршення стану загального здоров`я виникло за рахунок суттєвого обмеження життєздатності (ЖЗ) (53,8 6,9 у.о. та 31,3 5,6 у.о., Р0,05), котра була в 1,7 рази нижче, ніж в здорових осіб. Достовірно нижче був показник загального здоров`я (ЗЗ) (43,6 6,9 у.о. та 28,2 6,0 у.о.; Р0,05). Показник “Погіршення стану здоров`я у порівнянні з попереднім роком” (ЗР) характеризував суб’єктивну оцінку респондентом свого здоров`я та змін, що виникли на протязі року. У хворих у віддаленому періоді після пневмонектомії даний показник був достовірно меншим (44,7 6,9 у.о. та 26,7 4,9 у.о., Р0,05).

Таким чином, проведене дослідження виявило достовірне зниження якості життя по всім трьом узагальненим показникам, однак зниження показників в загальному статусі виявилося суттєвим, в той час, як, щодо психічного статусу, показники у більшості обстежених виявилися близькими до задовільних.

Результати та ефективність заходів по профілактиці негативних проявів постпневмонектомічного синдрому.

За результатами оцінки клінічного та функціонального стану, а також якості життя хворих що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу чи ХНЗЛ у віддаленому післяопераційному періоді, було з'ясовано, що головним негативним фактором, який впливає на вищевказані характеристики є дихальні і серцево-судинні розлади. Ці порушення були найбільш виразними у осіб з великими грижами межистіння. Даний висновок послугував основою для розробки та застосування спеціальних інтра- і післяопераційних заходів щодо запобігання розвитку значних гриж межистіння та зміщення органів шлунково-кишкового тракту.

У проведеному дослідженні брало участь дві групи хворих, основна і контрольна. В основній групі (n=25) виконувалися розроблені нами прийоми профілактики негативних проявів постпневмонектомічного синдрому. Вони полягали в тому, що за допомогою дозованого контрольованого вилучення з оперованого гемітораксу ексудату та повітря досягалося зменшення коливання внутрішньопорожнинного тиску, та уповільнювалися або унеможливлювалися процеси розтягнення “слабких місць“ межистіння. Також, шляхом фіксування куполу діафрагми та блокування фізіологічної дії блукаючого та діафрагмального нервів, запобігали значного зміщення органів ШКТ (патент України 58334 А; 58335 А). У хворих контрольної групи, (n=23) прийоми профілактики зміщення органів межистіння та шлунково-кишкового тракту не виконувалися.

Процеси зміни положення та структури легеневої тканини легені що залишилася, у післяопераційному періоді, розцінювалися, як ініціальне пролабування (ІП), або як попередні стадії остаточного формування ГМ.

Для надання характеристики процесам ІП легеневої тканини було використано легеневий грижовий індекс (ЛГІ), який обчислювали як співвідношення поперекових розмірів легені, що залишилася, на рівні дуги аорти та на рівні нижньої легеневої вени на фасних томограмах або оглядових рентгенограмах грудної клітки хворого після пневмонектомії. Показник верхнього розміру ділили на показник нижнього розміру. Показник індексу близько двох відповідав значному пролабуванню легені крізь верхні ділянки межистіння, що свідчило про формування великої верхньої ГМ. Якщо показник ЛГІ складав приблизно одиницю, констатували рівномірне розташування легені у неоперованому гемотораксі без ознак формування межистінної грижі. Показник ЛГІ < 1 свідчив про формування нижньої ГМ.

На підставі показників обчисленого ЛГІ було виділено три підгрупи хворих серед обстежених основної і контрольної груп. Перша підгрупа хворих – хворі, у яких показник ЛГІ становив від 1,5 до 2, до неї входило 8 (32,0 %) хворих основної, та 13 (56,5 %) хворих контрольної групи. Друга підгрупа хворих складалася з пацієнтів, у яких показник ЛГІ був у межах 1-1,5, до неї входило 15 (60,0 %) хворих основної, та 8 (34,8 %) хворих контрольної групи. Третя підгрупа хворих була сформована з пацієнтів, в яких показник ЛГІ був < 1, вона складалася з 2 (8,0 %), та 2 (8,7 %) хворих основної та контрольної групи відповідно.

Нами також оцінювався показник розмірності ІП у хворих другої підгрупи в обох досліджуваних групах. При величині ЛГІ ? 1,2 ІП вважали несуттєвим; при ЛГІ більше 1,2 але менше 1,5 ІП розцінювалося як мале. Відсутність ІП спостерігалося у 10 (40,0 %) хворих основної групи та у 4 (17,4 %) хворих контрольної групи. Відповідно, у 5 (20,0 %) хворих основної та у 4 (17,4 %) контрольної групи було відзначено мале ІП.

Таким чином, у хворих, яким проводилася профілактика негативних проявів постпневмонектомічного синдрому, випадки ІП спостерігалися на 24,5 % рідше.

Зміни положення стравоходу у післяопераційному періоді в основній групі характеризувалися відсутністю зміщення стравоходу в 7 (28,0 %) хворих, зміщенням стравоходу I ст. в 18 (72,0 %) хворих, відсутністю зміщення стравоходу II - III ст.. Зміни з боку стравоходу у хворих контрольної групи характеризувалися таким чином: відсутністю зміщення стравоходу в 6 (26,1 %) хворих; зміщенням стравоходу I ст. в 16 (69,6 %) хворих; зміщенням стравоходу II ст. в 1 (4,3 %)хворого; відсутністю хворих зі зміщенням стравоходу III ст.. Функціонування кардіального сфінктеру у хворих основної групи характеризувалося відсутністю порушень в 8 (32,0 %) хворих, ахалазією кардії I ст. в 5 (20,0 %) хворих, ахалазією кардії II ст. в 12 ( 48,0 %) хворих, повною відсутністю хворих з ахалазією кардії III ст.. Порушення з боку кардіального сфінктеру шлунку у хворих контрольної групи характеризувалися наступним чином: порушення функції були відсутні в 8 (34,8 %) хворих; ахалазія кардії I ст. була діагностована в 4 (17,4 %) хворих; ахалазія кардії II ст.була діагностована в 11(47,8 %) хворих; ахалазія кардії III ст., як і серед хворих основної групи була відсутня. Тобто зміщення стравоходу I ступеню неістотно переважало у хворих основної групи – 18 (72,0 %), (контрольна група – 16 (69,6 %)). Більш несприятливе зміщення ІІ ступеню зустрічалося тільки у хворих контрольної групи.

Порівняння частоти виникнення несприятливих топографо-анатомічних змін у хворих контрольної групи засвідчило їх співвідповідність з аналогічними змінами у хворих, обстежених у термін понад 20 років після операції (табл. 4).

Таблиця 4.

Характер топографо-анатомічних змін у осіб, що перенесли пневмонектомію в найближчому або віддаленому періоді.

Характер топографо-анатомічних змін | При профілактиці

постпневмонектомічного синдрому | Віддалений період

(> 20 років), % | основна група, % | контрольна група, % | Грижа межистіння чи ініціальне пролабування | 60,0 | 82,6 | 81,1

Підйом діафрагми | 16,0 | 34,8 | 19,6

Зміщення чи дилатація стравоходу | 72,0 | 73,9 | 75,0 | Зміщення шлунку | 20,0 | 30,4 | 33,0 |

Рис. 1. Механізм адаптації дихальної та серцево-судинної системи у віддаленому післяопераційному періоді після пневмонектомії.

– позитивний вплив –

негативний вплив

Виходячи з табл. 4, топографо-анатомічні зміни в період від 12 до 36 місяців після пневмонектомії, найбільш імовірно, є основою для відповідних патологічних синдромів у віддаленому післяопераційному періоді. При цьому, частота порушень топографії органів у пацієнтів, яким проводилася профілактика негативних наслідків постпневмонектомічного синдрому, виявилася істотно нижчою.

Таким чином, на протязі тривалого (20 і більше років) періоду адаптації після пневмонектомії існують умови для досягнення адекватної функціональної компенсації легенево-серцевої системи. Механізми й фактори, що на неї впливають, можна схематично представити наступним чином (рис.1). Вісцеральними анатомічними структурами, у яких можуть виникати і розвиватися віддалені ускладнення пневмонектомії, є серце, стравохід, шлунок, товста кишка (зміщення серця і судин великого діаметру, зміщення стравоходу, дивертикули, ахалазія стравоходу І, ІІ ступеня, переміщення шлунка із черевної порожнини в оперований геміторакс). Для даної групи ускладнень функціональними проявами є порушення моторно-евакуаторної функції органів ШКТ, скорочувальної та ритмопровідної функції серця.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання – підвищення ефективності пневмонектомії, виконаної з приводу туберкульозу, або ХНЗЛ, за рахунок виділення клініко-функціональних складових постпневмонектомічного синдрому та розробки на їхній основі методів його профілактики.

1. Задовільні клініко-функціональні результати пневмонектомії через 20 і більше років виявлені у 91,6 % обстежених; незадовільні результати – у 8,4 %; останні визначалися декомпенсованою легенево-серцевою недостатністю.

2. Порушення функції органів травної системи, опорно-рухомого апарату, що спостерігалися у 83,3 % та 61,7 % обстежених осіб відповідно, не чинили істотного впливу на загальне здоров`я і якість життя.

3. Грижу межистіння діагностовано у 81,1 % обстежених; істинна емфізема легеневої паренхіми, що формувала грижу, відзначена у 58,2 % хворих; істинна емфізема ділянок легені, що не входили у грижу межистіння, спостерігалася тільки у 24,1 % осіб.

4. Виявлена пряма залежність між випадками виникнення початкових стадій гриж межистіння у ранньому післяопераційному періоді – 82,6 % та кількістю гриж межистіння у віддаленому післяопераційному періоді – 81,1 %, що дозволяє вважати ранній післяопераційний період початком відліку у формуванні гриж межистіння.

5. Єдина легеня забезпечує адекватний для повсякденної життєдіяльності газообмін: 55,1 % оперованих осіб мали вентиляційні показники вище 50 % від належної величини для двох легень; у 36,5 % обстежених осіб показники ФЗД були менше 50 % від належної величини і відповідали стану субкомпенсації. Остання група хворих на 79,4 % складалася з хворих з великими верхніми грижами межистіння. Зниження показників функції зовнішнього дихання нижче 40 % від належної величини відзначено у 8,4 % пацієнтів; виявлено їх зв’язок з виниклими у ранньому післяопераційному періоді інтра- і післяопераційними ускладненнями.

6. У клінічно компенсованих спостереженнях осіб, що перенесли пневмонектомію у термін понад 20 років, наявність електрокардіографічних ознак гіпертрофії міокарда правого шлуночку у 11,7 % хворих, ознак легеневої гіпертензії у 16,4 % хворих засвідчила наявність прихованої легенево-серцевої недостатності і необхідність диспансерного спостереження та проведення профілактики розвитку легеневого серця.

7. Анатомічні зміни положення вісцеральних органів і кістково-реберного каркаса грудної клітини у віддаленому післяопераційному періоді після пневмонектомії представлені: зміщенням серця і магістральних судин у 27,1 % обстежених осіб; зміщенням та ахалазією стравоходу у 75,0 % та 12,5 % хворих відповідно; дивертикулами – у 10,4 % хворих; переміщенням шлунка із черевної порожнини у бік оперованого гемітораксу – у 14,6 %; значним сколіозом – у 12,1%; деформацією ребер, патологічно високим стоянням купола діафрагми – у 19,6 % обстежених.

8. Загальне зниження якості життя обстежених хворих визначалося зниженням фізичних і психоемоційних показників, у порівнянні зі здоровими людьми, на 49,8 % і на 37,9 % відповідно; більший психоемоційний комфорт відзначався в осіб інтелектуальної праці, підвищуючи середнє значення загальної якості життя до показника 34,5 у.о. 5,9 у.о. при відповідній величині 26,9 у.о. 4,1 у.о. в осіб, зайнятих фізичною працею.

9. Зведення до мінімуму обставин що викликають фізичний дискомфорт, у хворих що перенесли пневмонектомію дозволяє досягнути задовільної загальної якості життя в цілому, за рахунок оптимальної організації побутової сфери.

10. Запропонований комплекс заходів, виконаний у ранньому післяопераційному періоді по профілактиці негативних проявів постпневмонектомічного синдрому, дозволяє зменшити: частоту виникнення гриж межистіння – на 24,5 %; випадків високого стояння діафрагми – на 10,1 %; зміщення стравоходу – на 4,3 %; зміщення шлунку й випадків виникнення пептичної виразки –на 10,4 % на 4,3 % відповідно.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гейнц В.Т., Радіонов Б.В., Калабуха І.А. Клініко-функціональна характеристика дихальної системи хворих, що перенесли пневмонектомію з приводу туберкульозу та хронічних неспецифічних захворювань легень у віддаленому періоді після операції // Укр. пульмонологічний журн. 2002. № 4.