АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

ХАРЬКОВ АНДРІЙ ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 617.52–053.2+617.53–053.2

ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ВІКОВИХ ТА ЕСТЕТИЧНИХ ЗМІН ОБЛИЧЧЯ І ШИЇ, ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ І МЕТОДІВ
ПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор

ДРЮК Микола Федорович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом мікросудинної та пластичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

НІКУЛЬНІКОВ Павло Іванович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом хірургії магістральних судин

доктор медичних наук, професор

ПРОЦИК Володимир Семенович,

Інститут онкології АМН України,

завідувач відділом пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування

доктор медичних наук

ШТУТІН Олексій Анатолійович,

Інститут невідкладної та відновної хірургії
ім. В. К. Гусака АМН України, завідувач відділом невідкладної та відновної хірургії судин

Провідна установа Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 03.11.2006 р. о _14___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий 01.10.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значний клінічний досвід естетичної хірургії обличчя і шиї у теперішній час вимагає осмислення й систематизації. Сьогодні естетична хірургія інволютивних змін обличчя і шиї задовольняє потреби пацієнтів як середнього, літнього віку, так й молодих, є однією з провідних галузей серед хірургічних дисциплін. Зростаючий інтерес дослідників до цієї проблеми зумовлений як збільшенням кількості пацієнтів, яким показане оперативне лікування, так еволюцією технологій та їх реалізацією (А. Е. Белоусов, 1998; В. А. Виссарионов, 2003; Н. О. Миланов і співавт., 2004).

Провідні естетичні хірурги Європи й Америки (U. T. Hinderer, 1992;
W. Gubisch,1998; S. T. Hamra і співавт., 2000; B. Guyuron, 2000; O. M. Ramirez, 2000; R. M. Goldwyn, 2001; D. C. Baker і співавт., 2001) відзначають збільшення кількості чоловіків, які бажають здійснити хірургічне омолодження обличчя, з 6–9% – у 1970 р. до 19–24% – у теперішній час, аналогічний показник у жінок – у 3,5 разу вище.

Щороку у світі виконують близько 10 млн. пластичних операцій, 60% з них – омолоджувальні втручання на обличчі і шиї (G. H. Pitman, 2001;
T. D. Rees, 2003).

До 2020 р. прогнозують збільшення їх числа на 75–80% (J. E. Pessa, 2000), що визначає медичну й соціальну значущість цієї проблеми, оскільки зовнішність людини має важливе соціальне значення (А. А. Шахов, 1996;
Н. А. Голубков, 1999; А. И. Неробеев, 2003; В. А. Маланчук і співавт., 2005). Передчасне старіння тканин обличчя і шиї виявилося чинником, що справляє вплив на сімейне життя жінок. За даними соціологічного опитування, 70,5% пацієнток заперечували такий вплив, 16,1% – зазначили, що він був незначним, проте, для 8,9% респонденток старіння тканин обличчя і шиї стало причиною порушення сімейних відносин, для 3,6% – причиною розлучення, для 0,9% – конфліктів у сімї.

Прогностично несприятливим чинником, що збільшує вираженість інволютивних змін тканин обличчя і шиї, є загострення екологічної ситуації у світі, коли у навколишньому середовищі накопичуються небезпечні ксенобіотики, зокрема ті, що мають мутагенну дію, що спричиняє порушення адаптації і природної резистентності організму (В. В. Фролькис, 1998;
А. А. Адамян, 1999; А. П. Радзиховский, Л. В. Кейсевич, 2002;
В. З. Маховский, 2002; М. Я. Яровинский і співавт., 2005).

Патогенетичні аспекти передчасного старіння недостатньо вивчені, що обмежує його ефективне запобігання і лікування. Патофізіологічна обґрунтованість існуючих класичних методів лікування, переваги або доцільність використання того чи іншого методу втручання залишаються у сфері дискусії. Не відпрацьовані чіткі показання, не розроблені критерії вибору і технічні прийоми виконання естетичних операцій, недостатньо вивчені віддалені результати, досить високою (від 7,5 до 12%) є частота післяопераційних ускладнень (B. F. Connell і співавт., 1997; A. Matarasso і співавт., 2000; M. Wlaschek і співавт., 2001; W. P. Chen, 2004). Відсутні критерії прогнозування ризику виникнення ускладнень, що є основною причиною незадовільних результатів операції. Не вивчені питання травматичності виконуваних втручань (A. F. Williams і співавт., 2005). Одним з невирішених питань естетичної хірургії є доцільність виконання симультанних операцій, обгрунтування показань до їх здійснення. Такий стан проблеми багато в чому зумовлений як недостатнім вивченням механізмів біохімічних, патофізіологічних і морфологічних інволютивних змін тканин обличчя і шиї, так і відсутністю в естетичній хірургії інтегральних інформативних методів оцінки результатів лікування (О. С. Олифирова і співавт., 2002; J. E. Fulton, 2001; E. R. Finger, 2001; P. McKinney, 2002).

Один з пріоритетних напрямків медицини ХХІ в. – розробка і впровадження нових об'єктивних методів оцінки ефективності лікування
(Е. И. Чазов, 2005). Принциповим положенням цієї концепції є постулат про необхідність розробки універсального критерію для оцінки стану основних функцій людини: фізичної, психічної, соціальної і духовної. Розробку цього критерію, що одержав назву якості життя, вважають знаменною науковою подією кінця ХХ – початку ХХІ століття (А. А. Новик, 2003; Р. Т. Адамян, 2004; Ю. Л. Шевченко і співавт., 2005; P. L. Tonnard і співавт., 2004). Основна ідея 12–ї щорічної конференції Міжнародного товариства з дослідження якості життя (ISOQOL, 2005) – оптимізація концепції якості життя в інтересах клінічної медицини.

Відсутність узагальнюючих робіт, присвячених вивченню якості життя в естетичній хірургії після різних операцій, також підтверджує новизну, наукову і практичну значущість обраної теми. Про особливу значущість проблеми хірургічного лікування інволютивних змін тканин обличчя і шиї свідчить і те, що вона перебуває в центрі уваги всіх останніх міжнародних і європейських конгресів естетичних і пластичних хірургів (А. В. Демьянов, 2003; Т. И. Ионова, 2004; R. K. Daniel і співавт., 2001).

Таким чином, проблема хірургічного лікування пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї актуальна і вимагає всебічного вивчення, що дозволить визначити шляхи поліпшення його безпосередніх і віддалених результатів, підвищити якість життя пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Інституту хірургії і трансплантології АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи “Вивчити патогенетичні аспекти регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих похилого віку з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок” (номер державної реєстрації 0101U002386).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – поліпшення результатів хірургічного лікування вікових та естетичних змін тканин обличчя і шиї шляхом патогенетичного обґрунтування й оптимізації хірургічної тактики, вибору методу й вдосконалення техніки оперативних втручань, прогнозування і профілактики ускладнень.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити особливості патогенетичних механізмів передчасного виникнення вікових і естетичних змін тканин обличчя і шиї під впливом екзо– і ендогенних чинників з використанням морфологічних і імуногістохімічних досліджень.

2. Обґрунтувати і розробити програму обстеження і комплексного лікування пацієнтів залежно від типів і особливостей вікових і естетичних змін обличчя.

3. Розробити на основі клінічних, імуногістоморфологічних, біохімічних критеріїв з застосуванням дискретного аналізу алгоритм хірургічної тактики.

4. Розробити й вдосконалити технічні аспекти мініінвазивних і ендоскопічних оперативних методів омолодження обличчя і шиї.

5. Впровадити й вдосконалити метод композитної ритидектомії, обґрунтувати показання до його застосування для досягнення патогенетично обґрунтованого комплексного і гармонійного омолодження обличчя і шиї, а також профілактики ускладнень.

6. Розробити показання, оптимальні строки і технічні прийоми виконання вторинної ритидектомії і симультанних оперативних втручань.

7. Оптимізувати способи передопераційної підготовки і післяопераційного ведення пацієнтів.

8. Оцінити ефективність розробленої хірургічної тактики і методів на основі показників якості життя пацієнтів у найближчому і віддаленому післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження: пацієнти з віковими змінами тканин обличчя і шиї.

Предмет дослідження: хірургічне лікування пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї з застосуванням класичного, мініінвазивного і комбінованого методів.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, функціональні, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, ендовідеоскопічні, гістологічні і гістохімічні, імуногістохімічні, експериментальні. Для оцінки стану пацієнтів застосовано схему ВООЗ і визначення індексу Karnofsky.

Ефективність розробленої хірургічної тактики оцінювали на підставі аналізу результатів естетичного і функціонального ефекту як у безпосередньому, так і віддаленому періоді після оперативного втручання. Для інтегральної оцінки ефективності використаний сучасний метод визначення якості життя за допомогою розробленого спеціального опитувальника і загального міжнародного опитувальника SF–36. Для оцінки вірогідності отриманих результатів використовували сучасні методи статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення науково-практичної проблеми, яка передбачає поліпшення результатів лікування пацієнтів з віковими та естетичними змінами тканин обличчя і шиї з застосуванням сучасних методів і технологій. Вперше в Україні проведені аналіз і наукове обгрунтування комплексного хірургічного лікування вікових змін обличчя і шиї. Визначені шляхи поліпшення безпосередніх і віддалених результатів омолоджувальних втручань на обличчі і шиї.

Вперше в естетичній хірургії здійснено оцінку стану пацієнтів з використанням шкали ВООЗ ЕСОG і індексу Каrnоfskу.

В результаті комплексного дослідження вікових змін тканин обличчя і шиї з використанням морфологічних, гістохімічних та інших методів одержані нові дані, які дозволили поглибити уявлення про патогенез їх передчасного старіння, науково обґрунтувати алгоритм хірургічної тактики, оптимізувати ведення до– і післяопераційного періоду.

Вперше проведена порівняльна оцінка переваг і недоліків класичних, мініінвазивних, комбінованих і симультанних операцій; вивчені частота і структура ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень, причини незадовільних естетичних результатів.

Подальшого розвитку одержав новий напрямок в естетичній хірургії – застосування сучасних технологій, композитної ритидектомії і симультанних операцій. Доведена вирішальна роль комплексного підходу в лікуванні вікових змін обличчя і шиї.

Вперше на підставі аналізу віддалених результатів і якості життя пацієнтів обґрунтовані показання, вдосконалено техніку виконання оперативних втручань.

Вперше в естетичній хірургії для оцінки ефективності методів лікування і запропонованої хірургічної тактики використаний інтегральний критерій оцінки якості життя пацієнтів. Розроблений спеціальний опитувальник для визначення якості життя після комбінованої ритидектомії.

Вперше докладно вивчені не тільки естетичні результати операції, а й професійна і соціальна адаптація пацієнтів, її вплив на якість їх життя. Доведено можливість досягнення кращих найближчих і віддалених результатів, повноти соціально-трудової реабілітації пацієнтів при застосуванні розробленої хірургічної тактики і спобів хірургічного втручання.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеної оцінки безпосередніх і віддалених результатів операцій доведено, що хірургічне втручання є основним у програмі комплексного лікування й ефективним методом лікування пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї. Високого естетичного ефекту можливо досягти за допомогою як класичних, так і сучасних мініінвазивних методів, а також шляхом виконання комбінованих естетичних і симультанних операцій.

Отримані результати свідчать, що мініінвазивні технології мають переваги у порівнянні з загальноприйнятими, а комбінованим естетичним операціям немає альтернативи під час виконання повторного втручання.

Розроблені нові й вдосконалені існуючі методи виконання окремих етапів операцій, на які отримані патенти України на винахід (15371 від 15.06.06 та 15370 від 15.06.06).

На підставі системного підходу до вирішення питань хірургічного лікування пацієнтів з віковими змінами тканин обличчя і шиї розроблено й обґрунтовано раціональну лікувальну тактику, застосування якої дозволило зменшити частоту незадовільних результатів, збільшити тривалість і гармонійність естетичного ефекту. Вивчення динаміки прогресуючих вікових змін дозволило обґрунтувати оптимальні строки виконання повторних і необхідність здійснення симультанних втручань.

Розроблені методи профілактики післяопераційних ускладнень і тактика їх лікування. Практичне значення роботи обгрунтоване досягнутими результатами, що свідчать про доцільність застосування розробленої хірургічної тактики для корекції вікових змін обличчя і шиї.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані ідея, мета і завдання дослідження, проведені інформаційно–патентний пошук, аналіз даних літератури, визначені актуальні питання за темою дисертації. Представлені автором у роботі результати отримані їм особисто. Автором проведений аналіз клінічного матеріалу, вивчені можливості сучасних методів прогнозування ризику виникнення ускладнень, розроблений план дослідження. Дисертантом обґрунтовані, розроблені і впроваджені в клінічну практику нові способи хірургічного лікування вікових змін обличчя і шиї. Автором самостійно проведений статистичний аналіз результатів оперативних втручань, вивчені наслідки операцій, проаналізовані ускладнення.

Авторові належить наукова ідея обґрунтування диференційованої хірургічної тактики та її практична реалізація.

Наукова ідея отриманих 2 патентів України на винахід належить особисто авторові.

Дисертантом узагальнені результати застосування біохімічних, інструментальних, ендовідеоскопічних, гістологічних методів, а також експериментальних досліджень, проведених за участю співробітників ІПАГ АМН України (директор – доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Антипкин Ю.Г.) під керівництвом завідувача морфологічного відділу професора Т. Д. Задорожної.

Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів. Отримані в дисертаційній роботі результати і сформульовані на їх основі висновки й ідеї належать особисто авторові.

У наукових працях здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є основною і включає бібліографічний пошук, клінічні й інструментальні дослідження, хірургічні втручання, статистичні обчислення, аналіз отриманих результатів, формування висновків. Співавторство інших наукових співробітників у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, включає участь у лікувально-діагностичному процесі, консультативну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: II Конгресі Польського товариства щелепно-лицьових хірургів (Краків, 1999); першій науково-практичній конференції „Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2002); першому з’їзді Всеукраїнської Асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів „Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2004); другій науково-практичній конференції „Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії” (Київ, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 340 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури,
7 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел, що містить
235 посилань. Робота ілюстрована 47 таблицями та 67 рисунками.

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації викладені в 29 працях, у тому числі 23 – у фахових журналах, включених до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 4 – у вигляді тез доповідей у матеріалах міжнародних конференцій, з’їздів, конгресів, симпозіумів. Отримані 2 деклараційні патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 244 пацієнтів з різними проявами передчасного старіння тканин обличчя і шиї, а також естетичними віковими дефектами, оперованих у період з 1996 по 2006 р. З огляду на мету і завдання дослідження, обраний такий методичний підхід: дослідження було розділене на два етапи. На першому етапі (1996–2001 рр.) вивчені безпосередні й віддалені результати класичних омолоджувальних операцій у 84 пацієнтів – перша (контрольна) група. На підставі проведеного аналізу першого етапу дослідження визначені можливі шляхи поліпшення результатів, що дозволило розробити хірургічну тактику й обґрунтувати патогенетичні принципи виконання операцій, що було використано на другому етапі у 160 пацієнтів в період з 2002 по 2006 р. – друга (основна) група.

Основним інструментом реалізації розробленого методичного підходу була формалізована карта реєстрації медичної інформації, до якої включені 118 клінічних, 178 лабораторних, 64 морфологічних, 43 інструментальних ознак, що характеризують індивідуальні особливості кожного пацієнта, перебіг раннього і віддаленого післяопераційного періоду.

Використання формалізованої карти дозволило систематизувати й проаналізувати великий обсяг інформації в динаміці, встановити взаємозв'язок передчасного старіння тканин обличчя і шиї з наявністю супутніх захворювань і несприятливих чинників зовнішнього середовища у пацієнтів різного віку. Особливостями проведеного дослідження є його багатофакторність і тривале (протягом 10 років) динамічне спостереження за пацієнтами. За статтю, віком і основними клінічними характеристиками пацієнтів групи були репрезентативними. Пацієнти контрольної групи були віком у середньому (51,4 10) років, основної групи – (48,4 7,9) року. Показник віку є дуже важливим в естетичній хірургії, оскільки від нього залежать як клінічні прояви старіння, так і морфологічні й імуногістохімічні характеристики шкіри, жирової і м'язової тканин обличчя пацієнток.

На підставі ретельного аналізу клінічного матеріалу виділені три вікові групи пацієнток, які різнилися за ступенем і темпами старіння, частотою і характером супутніх захворювань, ступенем впливу зовнішніх і внутрішніх чинників на процеси старіння. У 36 жінок 1–й вікової групи (від 30 до
40 років) передчасне старіння було наслідком численних ендо– і екзогенних чинників. З ендогенних чинників основними були нейроендокринні розлади, порушення репродуктивних перемінних (відсутність пологів, пізні перші пологи, аборти, порушення процесів годування), дисменорея; не меншу роль відіграють хронічний стрес, невроз, психічна травма, особливо в родині – у
12 (33,3%) жінок. А якщо мати на увазі, що сімейний стан жінки є найважливішим чинником соціального, сексуального й гормонального гомеостазу, нехтувати цими відомостями некоректно.

Хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, порушення функції щитоподібної залози, фіброзно–кістозні зміни молочних залоз виявлені у 10 (26,7%) пацієнток, хронічні запальні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів з їх дискінезією, порушення функції шлунка і кишечника – у 8 (22,3%); хвороби обміну речовин, в основному ожиріння – у 6 (16,6%).

З зовнішніх чинників відзначені паління – у 19 (53,3%) пацієнток, регулярне вживання алкогольних напоїв – у 9 (26,7%), їх поєднання – в
11 (32,1%), що розглядають у клінічній медицині як сильнодіючу отруту; рідше – надмірне сонячне опромінення – у 3 (6,7%).

У 93 пацієнток 2–ї вікової групі (від 41 до 55 років) період менопаузи характеризувався зниженням функціональної здатності яєчників, на тлі якої у 52 (55,9%) з них утворилися доброякісні пухлини матки і яєчників, у
46 (49,5%) – виявлене фіброзно-кістозне ураження грудних залоз. У цей період на клінічний стан, який визначає якість життя жінки, негативний вплив справляють вазомоторні й емоційно–психічні розлади у вигляді клімактеричного синдрому різної вираженості.

Особливістю цієї вікової групи є виникнення і прогресування серцево-судинних захворювань, насамперед, ішемічної хвороби серця – у 34 (36,6%) пацієнток, гіпертонічної хвороби – у 18 (19,7%), цукрового діабету – у
5 (5,4%). Хронічні захворювання печінки і позапечінкових жовчних проток, хронічні захворювання легень, сечових шляхів виявлені у 41 (44,1%) пацієнтки, у 46 (50%) жінок – остеопороз різного ступеня вираженості.

У 31 пацієнтки 3–ї вікової групи (від 56 до 78 років) період пізньої менопаузи характеризувався не тільки вираженими віковими змінами тканин обличчя і шиї, а й наявністю в середньому на одну пацієнтку 3,9 супутніх захворювань, в основному в стадії субкомпенсации, що вимагали постійної лікувальної корекції.

Важливо мати на увазі, що в цій групі вірогідно (Р < 0,001) частіше виявляють захворювання серцево-судинної системи, зокрема, ішемічну хворобу серця з нападами стенокардії і порушеннями ритму. З позицій виявлених розладів у пацієнтів 2–ї та 3–ї груп в аспекті ризику виконання операції і прогнозування ускладнень становить інтерес оцінка їх загального стану, органічних і функціональних порушень внутрішніх органів.

Існуючі схеми оцінки стану пацієнта на підставі даних клінічних і лабораторних методів не відображають суб'єктивний статус. При використанні загальноприйнятого медичного підходу не беруться до уваги наявність і ступінь соціальних й емоційних розладів. В той же час, суб'єктивні переживання й оцінка власного стану пацієнта важливі в пластичній та естетичній хірургії, оскільки результати лікування більшою мірою оцінює пацієнт, а не лікар. Саме суб'єктивна оцінка стану пацієнтів зумовлює необхідність цілеспрямованого пошуку причин (крім естетичних дефектів) незадоволення своїм станом.

Найбільш поширені для оцінки загального стану шкали ВООЗ–ЕСОG та індекс (шкала) Karnofsky. Оцінюючи загальний стан 112 пацієнток з використанням наведених шкал, ми встановили нормальний стан – 0 – за шкалою ВООЗ і індекс Karnofsky 100% (без ознак захворювання) – у
17 (15,2%) з них, 1 – за шкалою ВООЗ, індекс Karnofsky 90% – у 24 (21,4%), виражені симптоми – за шкалою ВООЗ і індекс Karnofsky 80% – у 71 (63,4%). Характерно, що загальний стан корелював з віком пацієнток: найменш виражені зміни відзначені у 1–й віковій групі, найбільш виражені – у
3–й групі.

Слід зазначити, що подібні дослідження в естетичній хірургії проведені вперше, тому співставити їх з даними літератури неможливо.

Особливості особистості пацієнток характеризувалися нейропсихічними розладами, які ми спостерігали у 27,7% з них. Вони створюють істотні труднощі під час вибору методу операції, оцінки результатів лікування, зумовлюють необхідність диференційованого підходу до кожного пацієнта.

Цю проблему виділяють практично всі пластичні й естетичні хірурги, проте, у літературі відсутня диференціація пацієнтів по психологічних типах і їх ставленню до результатів лікування.

На підставі аналізу спостережень за 68 (42,5%) пацієнтами, проведених разом з психіатрами, нами виділені (ранжировані) чотири типи їх особистості.

Найбільш проблемний і такий, що часто зустрічається, є “іпохондричний” тип (назва запропонована нами), виявлений у 27 (39,7%) пацієнток. Їх поведінка аналогічна поведінці іпохондриків. Звертаючись до естетичного хірурга, вони мобілізують усі свої зусилля на досягнення мети – зміни свого фізичного образа. Другий тип, встановлений нами у 19 (27,9%) пацієнток, названий “ситуаційно–застріваючим”. Критерій його виділення – стійка невротична “охорона”, захист свого комплексу невдахи. Третій тип, який ми спостерігали у 13 (19,1%) пацієнток, названий “реалістичним”.
Для нього характерне підвищене почуття власної гідності, впевненості в собі. Тип з проявом дисморфофобії спостерігали у 9 (13,2%) пацієнтів. Це “одержимість” уявним дефектом зовнішності; за наявності мінімального дефекту виникає надмірно виражене занепокоєння пацієнта. Виділення нами психологічних типів дозволяє диференційовано підходити до визначення показань до виконання операції, її методів, нейропсихологічної підготовки та реабілітації пацієнтів.

Результати попереднього обстеження пацієнтів з супутніми захворюваннями дають можливість оцінити ризик здійснення анестезії та операції, прогнозувати наслідки хірургічного лікування.

На підставі аналізу накопиченого клінічного досвіду нами сформульовані основні практичні рекомендації щодо лікування таких пацієнтів:–

тактику лікування розробляють колегіально хірург, анестезіолог, терапевт та ендокринолог;–

при необхідності проводять медикаментозну передопераційну підготовку, яка включає коригувальну кардіотропну і/або ендокринну, дихальну й інші види терапії.

Таким чином, супутні захворювання, які проявляються морфологічними, метаболічними і функціональними змінами різних органів і систем, зумовлюють зниження адаптаційних можливостей організму і створюють проблему високого операційного й анестезіологічного ризику.

Виявлення органічних і функціональних порушень стану пацієнток свідчить про необхідність перегляду існуючого постулату, що до естетичного хірурга звертається здорова людина, якій потрібно здійснити лише естетичну корекцію.

Результати проведених досліджень переконують, що для досягнення позитивного ефекту операції, її безпеки необхідна повноцінна корекція виявлених порушень у пацієнтів будь–якого віку, а різноманітність клінічних симптомів зумовлює необхідність проведення додаткових досліджень.

Всім пацієнтам проведене загальноклінічне обстеження, яке починали з ретельного аналізу даних анамнезу (для виявлення ендогенних і екзогенних чинників, які справляють вплив на темпи передчасного старіння), огляду хворого, під час якого особливу увагу звертали на стан шкіри обличчя і шиї для виявлення ступеня інволютивних змін, наявність захворювань шкіри і системних захворювань крові.

З методів лабораторної діагностики застосовували загальний аналіз крові, аналіз сечі, біохімічне дослідження крові з визначенням стану її зсідальної системи, білків гострої фази – С–реактивного протеїну, попередника амілоїду А в сироватці крові, компонентів комплементу, імуноглобулінів, феритину. Результати лабораторних досліджень наведені відповідно до Міжнародної системи одиниць.

За показаннями вивчали функцію зовнішнього дихання, ступінь насичення крові киснем, проводили ЕКГ, КТ, УЗД, екскреторну урографію, застосовували ендоскопічні методи дослідження з обов'язковою їх інтерпретацією, консультації відповідних фахівців.

Основними завданнями додаткових методів дослідження (лабораторних та інструментальних) було виявлення не тільки анатомічних і функціональних порушень органів і систем, а й встановлення фази перебігу захворювання, основного і супутнього захворювань, здійснення динамічного контролю, прогнозування перебігу захворювання.

Крім загальноприйнятих методів діагностики супутніх захворювань і вираженості функціональних розладів, застосовували специфічні, найбільш інформативні методи вивчення механізмів старіння тканин обличчя і шиї (морфологічні, імуногістохімічні).

Проведене гістологічне дослідження м'яких тканин обличчя у
45 оперованих пацієнток. Застосовували загальні гістологічні методи: фарбування гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван-Гізон; гістохімічні: реакцію ШІК – для виявлення глікозаміногліканів. На парафінових зрізах, забарвлених за Фельгеном, обчислювали індекс апоптозу, який характеризує відносну кількість клітин з морфологічними ознаками апоптозу (кільцеподібна конденсація хроматину по периферії ядра) – з метою вивчення механізмів патогенезу передчасного старіння тканин обличчя і шиї. Для вивчення інтенсивності реакції на колаген І і ІІІ типу та експресії моноклональних антитіл до естрогену та прогестерону використовували непрямі імуногістохімічні методи з застосуванням стрептовідинпероксидази.

Оцінка соціально–економічної ефективності результатів проведеного лікування основана на вивченні фактичної працездатності пацієнтів і трудової спрямованості, ступеня обмеження їх соціальної активності, необхідності професійної переорієнтації і перенавчання, тривалості медичної реабілітації та її етапності.

Вивчали наступні показники: частоту ускладнень, тривалість хірургічної реабілітації, тривалість збереження естетичного ефекту.

Вплив хірургічного лікування, зокрема, окремих видів операцій, на соціальну адаптацію вивчали на підставі аналізу змін сімейного стану (створення сімї, розпад сімї, відмова від створення сімї, народження дітей, відмова від народження дітей); самообмеження соціальних контактів (відмова від звичного дозвілля, відвідування громадських місць, користування громадським транспортом). Досліджували також частоту появи у хворих комплексу неповноцінності, депресивного стану, неврозу, алкоголізму.

Велику увагу приділяли вивченню й прогнозуванню ставлення пацієнтів до наслідків хірургічного лікування на підставі аналізу їх скарг на труднощі естетичного плану, соціальної адаптації. Дані про фактичну працездатність, трудову спрямованість, адаптацію в суспільстві співставляли з характером оперативного втручання, частотою виникнення ускладнень, незадоволенням естетичним образом.

Ефективність лікування оцінювали шляхом визначення показників якості життя пацієнтів. Методологія аналізу якості життя з використанням опитувальника SK–36 відповідає всім існуючим вимогам національних комітетів з якості життя ВООЗ і Європи. Для його заповнення необхідне повноцінне, всебічне обстеження пацієнта в загальноклінічному плані. Якість життя пацієнтів оцінювали на підставі анкетування з використанням опитувальника SF–36. Отримані дані обробляли за допомогою спеціальних комп'ютерних програм МАР–R 1.0 for Windows і SAS base 8.0/FSP for Windows NT. Показники оцінювали в ранні (до 3 міс) і віддалені (1 – 4 роки) строки після лікування для встановлення специфіки впливу наслідків використаного методу оперативного втручання.

У роботі застосовані сучасні методи статистичного аналізу залежно від властивостей і кількості досліджених ознак.

Всі кількісні ознаки представляли за допомогою параметрів розподілу описової статистики. Для опису вибіркового нормального розподілу кількісних ознак вказували їх середнє значення і середнє квадратичне відхилення у вигляді МS. Для вибіркового розподілу кількісних ознак, що відрізнялися від нормальних, вказували медіану (Ме), верхній і нижній квартилі (25-й, 75-й процентиль). Для параметрів, що представляють найбільший інтерес, значення оцінки варіації виражали за допомогою довірчого інтервалу, вказуючи його нижню і верхню межі. Для порівняння двох залежних або незалежних груп за однією ознакою для кількісних, нормально розподілених ознак застосовували параметричний t–критерій Стюдента.

Для порівняння кількісних ознак незалежно від виду розподілу, а також для якісних – порядкових чи нормальних ознак застосовували критерій Манна – Уїтні, 2, точний критерій Фішера.

Для порівняння трьох залежних і незалежних груп за однією ознакою або більше для кількісних нормально розподілених ознак застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), для якісних ознак – непараметричні критерії Фридмана і Краскела – Уолісса.

Результати та їх обговорення. На підставі аналізу результатів дослідження особливостей морфологічних, імуногістохімічних змін тканин обличчя і шиї визначені маркери й інтенсивність старіння в різних групах: нерівномірне потоншення епідермісу за рахунок базального шару
(0,09–1,2 мм – у 1–й групі, 0,05–0,8 мм – у 2–й групі, не менше 0,05 мм – у
3–й групі); збільшення кількості фібробластів у дермі відповідно вікові: поодинокі – у 1–й групі, значне збільшення кількості зрілих фібробластів – у 3–й групі; склероз стінок судин і інфільтрація їх лімфоцитами (відсутність склерозу й поодинокі лімфоцити – у 1–й групі, нерівномірно виражений склероз – у 2–й групі, виражений склероз з лімфо– і гістіоцитарною інфільтрацією навколо судин – у 3–й групі); достовірне зниження індексу апоптозу (з 20% – у 1–й групі до 10% – у 2–й групі і 5% – у 3–й групі); ущільнення тканин дерми і висока експресія колагену І і ІІІ типу, особливо у 3–й групі; прогресивне зниження інтенсивності експресії рецепторів прогестерону та естрогену в 3–й групі; експресія інтегринів – у 1–й групі,
її зниження – у 2–й і повна відсутність – у 3–й групі.

Динаміка маркерів старіння має важливе значення не тільки для розуміння цитопатогенезу, а й стратегії прогнозування темпів його прогресування, що дозволяє найбільш обґрунтовано обирати метод хірургічного втручання.

Нами встановлено, що знання предикторів мультифакторного ураження тканин обличчя і шиї дозволяє обґрунтовано прогнозувати успіх і тривалість естетичного ефекту операції у пацієнтів 1–ї групи і менш сприятливий та тривалий ефект – у 3–й групі, пацієнтам якої необхідне здійснення одночасної корекції шиї і всіх зон обличчя.

Лікувальна тактика за наявності вікових змін обличчя і шиї передбачає вирішення послідовних, тісно пов'язаних завдань. Це, насамперед, визначення раціонального методу втручання, досягнення якомога максимального і тривалого естетичного ефекту. Вирішення кожного завдання утруднене незнанням питань патогенезу передчасного старіння тканин обличчя і шиї, складністю прогнозування його перебігу, відсутністю єдиних критеріїв вибору методу операції. Для об'єктивізації лікувальної тактики необхідне створення наукового підгрунття, яке передбачає індивідуальний диференційований підхід до вибору методу операції з огляду на переваги і недоліки існуючих операцій, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань, психоневрологічний статус, морфологічні та імуногістохімічні особливості м'яких тканин обличчя і шиї, зокрема, структурно–функціональний стан клітинних мембран, інтенсивність перекисного окиснення ліпідів, системи антиоксидантного захисту організму як інформативних показників локальних і системних розладів в організмі.

Для порівняльної оцінки ступеня тяжкості метаболічних розладів після виконання загальноприйнятих, мініінвазивних і комбінованих операцій нами досліджені показники перекисного окиснення ліпідів і системи антиоксидантного захисту, що є найважливішим механізмом, який підтримує стабільність гомеостазу. Для оцінки стану перекисного окиснення ліпідів і системи антиоксидантного захисту визначали вміст малонового діальдегіду у плазмі крові – маркера активності процесів пероксидації; внутрішньоклітинних мікроелементів (міді, марганцю) і церулоплазміну – маркерів системи антиоксидантного захисту. Дослідження проведені у 50 пацієнтів з віковими змінами обличчя і шиї: у 10 – виконане стандартне втручання, у 12 – мініінвазивне, у 12 – комбіноване, у 16 – симультанні операції. Вік пацієнтів в усіх групах у середньому (46,1 7,2) року.

Результати дослідження показали, що підвищене утворення вільних радикалів в організмі і повязане з ним посилення процесів пероксидації на тлі значного напруження системи антиоксидантного захисту відбувається після будь–якого омолоджувального втручання. Ці зміни статистично значущі (Р < 0,05) після комбінованої ритидектомії, повторних і симультанних операцій, що необхідно мати на увазі на етапі планування і прогнозування наслідків хірургічного втручання.

Для планування методу оперативного втручання необхідне знання чинників, що сприяють прогресуванню передчасного старіння. Для цього за допомогою дискримінантного аналізу побудовано математичну модель, яка має достатню вірогідність (Р < 0,001) і високу якість розпізнавання (87,8%), для надійного визначення залежності передчасного старіння обличчя і шиї від екзогенних і ендогенних чинників. З використанням цієї моделі визначені
20 найбільш інформативних чинників і їх кореляційні зв'язки, зокрема, “порушення репродуктивних перемінних” (r=0,849), “захворювання репродуктивних органів” (r=0,769), “паління” (r=0,632), “регулярне вживання алкогольних напоїв” (r=0,525), “надмірне сонячне опромінення” (r=0,421), що впливають на темпи старіння, а, отже, і тривалість естетичного ефекту операції.

На підставі аналізу результатів проведених досліджень нами розроблені патогенетично обґрунтовані критерії вибору методів омолоджувальних операцій на обличчі і шиї: вираженість естетичного дефекту, його локалізація; вектори старіння; вік пацієнта, його психоемоційний статус; тяжкість супутніх захворювань; технічні можливості виконання оперативного втручання; прогнозування ускладнень; морфофункціональний стан тканин обличчя і шиї (маркери старіння); інтегральний критерій функціонального стану клітинних мембран (перекисне окиснення ліпідів і система антиоксидантного захисту); фактори ризику передчасного старіння (патологія репродуктивних органів, захворювання серцево-судинної системи, екзогенні чинники); вибір лікувальної стратегії з огляду на індивідуальні особливості пацієнта, його культурний, освітній рівень, матеріальні можливості.

На підставі аналізу критеріїв вибору методу операції нами розроблений алгоритм хірургічної тактики, відповідно до якого виконання класичних операцій показане: пацієнтам 1–ї групи за наявності локальних мало виражених естетичних дефектів (просте обличчя); пацієнтам 2–ї і 3–ї груп з супутнім цукровим діабетом і атеросклеротичними змінами серцево-судинної системи, коли доцільно не відкладати виконання операції; пацієнтам, готовим до істотних змін способу життя; за відсутності виражених структурно–морфологічних і метаболічних змін припустимі усі види симультанних операцій.

Застосування мініінвазивних технологій можливе практично в усіх пацієнтів (за винятком наявності протипоказань). Протипоказання до виконання мініінвазивних втручань ми систематизуємо на відносні й абсолютні. Відносні протипоказання: ожиріння ІІІ–IV ступеня – через технічні складності під час виконання втручання; супутні захворювання (гіпертонічна хвороба ІІ–ІІІ стадії, хвороби легень); небажання пацієнтки через високу вартість; недостатня кваліфікація оперуючої хірургічної та анестезіологічної бригад.

Комбінована ритидектомія показана: пацієнтам усіх вікових груп, не готовим до істотних змін способу життя; з вираженими естетичними дефектами і наявністю кількох векторів старіння в різних ділянках обличчя і шиї; пацієнтам з вираженими змінами морфофункціонального стану тканин обличчя і шиї; за високої активності перекисного окиснення ліпідів – вміст малонового діальдегіду понад (1,85 0,58) мкмоль/л; за мінімального ризику виникнення ускладнень; за високого ризику передчасного старіння. Комбіновану ритидектомію можна поєднувати з іншими операціями, які виконуватимуть синхронно дві бригади хірургів.

Здійснення вторинної ритидектомії показане всім пацієнтам за наявності вираженого постліфтингового синдрому. Методом вибору вважаємо комбіновану ритидектомію.

Розроблений нами алгоритм хірургічної тактики передбачає індивідуалізований підхід до вибору методу операції у кожного конкретного пацієнта, уважне і повне вивчення його способу життя, загального стану, стану життєво важливих органів і систем, кваліфікацію хірургів і технічне оснащення клініки. Розроблений алгоритм застосований нами у 2002–2006 рр., у цей період загальноприйняті операції виконані у 18 пацієнтів, мініінвазивні – у 61, комбінована ритидектомія – у 40, вторинна ритидектомія з приводу постліфтингового синдрому – в 11.

Впровадження запропонованого алгоритму хірургічної тактики сприятиме полегшенню взаєморозуміння між різними хірургічними школами, оскільки дозволяє стандартизувати хірургічну тактику. У той же час ми усвідомлюємо, що алгоритм є лише інструментом сучасного підходу до підвищення ефективності хірургічного лікування старіючого обличчя і шиї, його методологія буде вдосконалюватися в міру поглиблення наших знань про патогенез старіння взагалі, тканин обличчя і шиї, зокрема.

Класичні методи омолоджувальних операцій найбільш відпрацьовані в технічному плані, у більшості клінік світу є стандартами лікування. Разом класичні операції виконані у 84 пацієнтів, у тому числі підтяжка обличчя
І типу – у 28 (21 – контрольної групи, 7 – основної групи), ІІ типу – у
31 (відповідно 25 і 6), ІІІ типу – у 23 (18 і 5); ендоскопічні – у 74, у тому числі повна (субперіостальна) підтяжка чола – у 18 (7 і 11), підтяжка обличчя (без висічення шкіри) – у 20 (4 і 16), комбінована підтяжка обличчя (з висіченням шкіри) – у 17 (2 і 15), двоплощинна підтяжка обличчя – у 19 (усі основної групи); комбінована ритидектомія – у 58 (7 і 51); симультанні операції – у
30 (усі основної групи). Аналіз результатів 244 операцій дозволив виявити деякі деталі техніки операцій і патогенетичні механізми естетичної деформації, зумовленої в основному гравітаційним впливом – векторами старіння.

Вектори старіння (птоз) змінюють положення і вигляд основних анатомічних структур обличчя і шиї. Тому, плануючи операцію з омолодження обличчя й усунення специфічних змін, спричинених процесом старіння, необхідно дотримувати основних анатомічних і хірургічних принципів. Вектор старіння жирового тіла щоки і підшкірного м'яза шиї в нижній частині обличчя – інферіомедіальний, а вектор старіння колових м'язів ока – інферіолатеральний. Ми керувалися концепцією, що будь–яка процедура, спрямована на омолодження обличчя, повинна протидіяти векторам старіння. Так, вектор корекції колового м'яза ока повинний бути суперіомедіальним, жирового тіла щік, що провисає, і підшкірного м'яза шиї – суперіолатеральним. На підборіддя діють три вектори старіння. Нами встановлено, що розслаблюючись, підборідна ділянка обличчя починає провисати і переміщується кпереду, поглиблюється підгубна борозна. У той же час підборідна складка не змінюється, проте, латеральний контур шиї втрачає гострий, “молодий”, кут, він стає все більше тупим. Для протидії цим силам на старіючому підборідді необхідно змінити напрямок векторів старіння. Вектори корекції сприяють відновленню гострого, “молодого” кута шиї й опускають донизу підборідну подушечку, розгладжуючи підборідну складку. Під час виконання класичних операцій принцип репозиції тканин передбачає, що їх