МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький Державний медичний університет ім. М. Горького

науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

ХАНЧА (Ліпчанська) ГАЛИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.14.87-039.2-053.86:618.11/.19-008.66

КОРЕКЦІЯ порушень РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ ПІСЛЯ ГІСТЕРЕКТОМІЇ у жінок ФЕРТИЛЬНОГО ВІКУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Квашенко валентина павлівна

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,

заступник директора з наукової роботи

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології

медичного факультету

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "__15_" ___листопада_ 2006 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "_10_" _жовтня___ 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент А.В. Чуриліна

ЗАГАЛЬНА| ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ|

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної гінекології є|з'являється,являється| висока поширеність доброякісних гормонально-залежних утворень органів малого тазу, що вимагають оперативного лікування. Близько 20 % жінок у віці старше 18 років проведена|вироблена,справлена| гістеректомія (ГЕ)|, з|із| них близько 70 % прооперовано у віці від 30 до 40 років, причому основним показанням| для видалення|віддалення| матки (60–70 %) була міома (Хачкурузов С.Г., 1999; Венцківський Б.М., Коханевич Є.В., Татарчук Т.Ф., 2000; Чайка В.К., 2001).

Збільшення кількості ГЕ пов'язано зі зростанням числа гінекологічних захворювань, що вимагають радикального втручання. Крім того, спостерігається омолоджування контингенту прооперованих жінок - середній вік пацієнток, яким була виконана ГЕ, склав 40,5±3,2 року. Проте ГЕ не тільки не усуває патологічних процесів в репродуктивних органах, але і веде до ще більшого порушення функції репродуктивної системи (Кулаков В.І., Адамян Л.В., 2000; Сімрок В.В. зі співавт., 2004; Чайка В.К., Желєзна О.О., 2004).

Деякі дослідники дотримуються думки, що непорушена функція яєчників після видалення матки зберігається до передбачуваного віку менопаузи (Cust M.P., Whitehead M.I., 1989; Filiberti A., Regazzoni M., 1991). Значно більша кількість дослідниківнаводять надають відомості про різке зниження функції залишених яєчників після ГЕ, проте|однак| описи саме характеру|вдачі| змін гормонального профілю досить|досить| суперечливі|суперечні| (Мірходжаєва С.А., 1995; Bhattacharya S., 1996; Макаров О.В., 2000). Таким чином, єдиної точки зору в питанні про анатомо-функціональний стан яєчників в цілому|загалом| та їх гормонпродукуючої| функції зокрема у віддалені терміни після|потім| ГЕ | не існує, що вказує|вказує| на необхідність подальшого|дальшого| вивчення цієї проблеми.

Порушення в складному ланцюзі|цепі| гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової| системи викликають|спричиняють| зміни і в молочних залозах (МЗ). У|в,біля| 97,8 % жінок репродуктивного віку з|із| нейроендокринними| гінекологічними захворюваннями виявлена патологічна перебудова МЗ (Піддубний М.І., Жученко О.Г., 2001; Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., 2003). Відсутність досить|достатньо| чітких уявлень|вистави,подання,представлення|, різноманітність неоднозначних даних про вплив статевих гормонів на стан репродуктивної системи в цілому|загалом| і на патогенез доброякісних захворювань МЗ зокрема зайвий раз підкреслюють важливість клінічних досліджень в цьому напрямку|направленні|.

Зв’язок роботи| з науковими| програмами|, планами, темами. Дана робота є|з'являється,являється| розділом і витікає з|із| науково-дослідної роботи “Розробка та впровадження діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у|в,біля| жінок репродуктивного віку з|із| нейроендокринними|, метаболічними порушеннями та ферментопатіями|” № держреєстрації 0104U01584, яка виконується на базі кафедри акушерства, гінекології та перинатології| ФПО| Донецького державного медичного університету імені М. Горького.

Мета дослідження. Знизити|знизити| кількість дисгормональних| порушень в яєчниках і молочних залозах, поліпшити якість життя жінок фертильного| віку після|потім| гістеректомії | без придатків шляхом розробки диференційованого підходу до їх корекції та профілактики.

Завдання дослідження:

1. На підставі ретроспективного аналізу вивчити поширеність розвитку дисгормональних| порушень в органах-мішенях у|в,біля| жінок після|потім| ГЕ без придатків.

2. Вивчити особливості стану яєчників і МЗ у|в,біля| жінок після|потім| ГЕ |.

3. Вивчити зміни гормонального профілю та модифікованого менопаузального індексу| у|в,біля| пацієнток фертильного| віку після|потім| ГЕ | без придатків.

4. Науково обгрунтувати та розробити принципи корекції та профілактики порушень в яєчниках і МЗ у|в,біля| жінок в репродуктивному віці після|потім| ГЕ | без придатків.

5. Оцінити ефективність розробленої методики корекції та профілактики порушень функції органів-мішеней.

Об’єкт дослідження – порушення репродуктивної системи жінок фертильного| віку після|потім| ГЕ | без придатків.

Предмет дослідження – стан гомонального| гомеостазу, молочних залоз, структура яєчників і оваріальна гемодинаміка у|в,біля| жінок, що перенесли гістеректомію | без придатків в репродуктивному віці.

Методи дослідження: клінічні, імуноферментні|, інструментальні, соціологічні, статистичні.

Наукова новизна|новинка| отриманих| результатів. Розширено уявлення про патогенез порушень в яєчниках і молочних залозах після|потім| гістеректомії | без придатків у фертильному| віці.

Вперше|уперше| встановлено|установлено|, що ці порушення залежать від показань|показників,показань|, за якими виконувалася операція, об'єму|обсягу| операції, наявності післяопераційних ускладнень, особливостей структури та функції яєчників до операції.

Доповнено відомості про особливості анатомічних і функціональних змін яєчників, а також їх кровопостачання залежно від об'єма|обсягу| оперативного втручання. Вперше|уперше| показано, що виконання клиновидної резекції яєчників (КРЯ) жінкам, оперованим з приводу гіперестрогенних| станів, сприяло відновленню функції яєчників на строк до 3-х років.

Вперше|уперше| розроблені критерії формування груп ризику щодо порушення функції яєчників: група ризику з розвитку синдрома виснаження яєчників (СВЯ|ся|), група ризику з розвитку кістозних змін яєчників (КЗЯ) та група мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників|.

Вперше|уперше| виявлений взаємозв'язок між станом МЗ та|із| особливостями функціо-нування яєчників після|потім| ГЕ | без придатків: у|в,біля| жінок з|із| ановуляторною дисфункцією яє-чників відмічена найбільша частота захворювань МЗ|,|із| переважно доброякісних дис-плазій молочних залоз (ДДМЗ)|, мастодинії і фіброаденом| МЗ|; у|в,біля| жінок з|із| нормальною

функцією яєчників відмічена висока частота мастодинії і ДДМЗ|, а у|в,біля| жінок з|із| гіпофункцією яєчників – мастодинії| та інволюції молочних залоз |.

Вперше|уперше| розроблена, науково обгрунтована та впроваджена|запроваджена,впроваджена| методика диференційованої корекції та профілактики порушень в яєчниках і МЗ у|в,біля| жінок після|потім| ГЕ | без придатків у фертильному| віці.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених досліджень виділені групи ризику щодо розвитку СВЯ|ся| та КЗЯ, що дозволило здійснити диференційований підхід до корекції та профілактики цих порушень, поліпшити якість життя, знизити|знизити| кількість дисгормональних| захворювань і тяжкість|тягар| прояву|вияву| менопаузальних| симптомів.

Результати дослідження впроваджені|запроваджені,впроваджені| в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД|), науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї, міських лікарнях Донецької, Запорізької та Дніпропетровської областей.

Особистий|особовий| внесок|вклад| здобувача|конкурсанта|. Автором обгрунтовані мета|ціль| та завдання|задачі| дослідження, проведено дослідження особливостей стану органів-мішеней репродуктивної системи у|в,біля| жінок після|потім| ГЕ | без придатків у фертильному| віці. Розроблені критерії формування груп ризику щодо порушення функції яєчників. Обрані адекватні методи обстеження пацієнток груп ризику. Проведений детальний клінічний аналіз, вивчені зміни стану яєчників і МЗ, а також показники гормонального гомеостазу в обстежених групах, на підставі яких особисто дисертантом розроблена, науково обгрунтована та впроваджена|запроваджена,впроваджена| методика диференційованої корекції та профілактики порушень репродуктивної системи, яка дозволила знизити|знизити| кількість дисгормональних| захворювань яєчників і МЗ та поліпшити якість життя жінок. Проведено аналіз отриманих результатів та виконано їхню статистичну обробку. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки|виведення| та практичні рекомендації.

Апробація|випробування| результатів дисертації. Основні положення|становища| дисертації та результати наукових досліджень були представлені в доповідях та обговорені на V науково-практичній конференції з|із| міжнародною участю “Актуальні питання профілактичної медицини, фітотерапії та харчування|харчування| здорової та хворої людини” (Донецьк, 2004), на Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології| та гінекології” (Харків, 2006), Міжнародному конгресі та XII республіканському з'їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), на засіданнях вченої|ученої| ради|поради| НДІ медичних проблем сім'ї, а також на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів і засіданнях товариства|товариства| акушерів-гінекологів Донецької області.

Об'єм|обсяг| і структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту та включає вступ, огляд літератури, опис методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз й обговорення отриманих результатів, висновки|виведення|, практичні рекомендації. Список цитованої літератури включає|утримує| 195 джерел, зокрема 72 - іноземні. Робота проілюстрована 35 таблицями та 60 рисунками.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з|із| них 7 статей в медичних журналах|часописах|, що входять до реєстру ВАК| України, 2 тези, подана заявка на патент на корисну модель № u 2006 07691.

ОСНОВНИЙ| ЗМІСТ РОБОТИ|

Матеріали та методи| дослідження. Для досягнення мети та вирішення по-ставлених| задач проведено ретроспективне дослідження з|із| проспективним| обстежен-ням і спостереженням 360 жінок репродуктивного віку, які перенесли видалення|віддалення| ма-тки без придатків. Потім проведено комплексне обстеження 136 жінок ре продукти-вного віку, яким заплановано |спрямованих| виконання ГЕ | та які методом сліпої вибірки були розподілені на 2 групи: 72 жінки склали основну групу, 64 жінки увійшли до групи порівняння. 30 здорових жінок репродуктивного віку склали контрольну групу. З метою вивчення ефективності розробленого лікувально-профілактичного комплексу з|із| групи ризику щодо порушення функції яєчників після|потім| ГЕ | були сформовані по 3 підгрупи як в основній, так і в групі порівняння: 1А та 2А – підгрупи ризику з розвитку СВЯ |; 1Б та 2Б – підгрупи з|із| ризиком розвитку КЗЯ. 1В та 2В – підгрупи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників складаються з жінок, у|в,біля| яких разом з|поряд з,поряд із| ГЕ | виконано клиновидну резекцію обох або одного яєчника у зв'язку з наявністю кістозних змін в них, а післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Для виявлення клімактеричних розладів використовували модифікований менопаузальний| індекс відповідно до виділених груп порушень: нейровегетативних|, ендокринно-метаболічних і психоемоційних з|із| подальшою|наступною| оцінкою виявлених змін (В.П. Сметник, Л.Г. Тумілович, 1997).

Для виявлення ознак циклічної активності яєчників у|в,біля| оперованих жінок застосовували ряд|лаву,низку| методів функціональної діагностики: базальну (ректальну) термометрію проводили|виробляли,справляли| протягом 3 місяців, букальне| цитологічне| дослідження проводили 1 раз на 7 днів чотирикратно, оцінювали індекс дозрівання клітин букального| епітелію, каріопікнотичний| індекс, індекси скупченості, складчастості та скручування; ультразвукові дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили|виробляли,справляли| 1 раз на 7 днів чотирикратно. Відзначали розмір і структуру яєчників, наявність і розмір рідинних включень|приєднань| в них, наявність і динаміку зростання|зросту| домінантного фолікула.

УЗД органів малого тазу проводили|виробляли,справляли| у|в,біля| жінок з|із| ознаками циклічної активно-сті яєчників – у фолікуліновій| фазі, а за відсутності циклічності – в будь-який день. Використовували апарат “Voluson 730”: вагінальний| датчик 5-9 Мгц, кут|ріг,куток| розгортки 150°, глибина сканування від 3 до 16 см, частота кадрів 38-17 Гц. Для дослідження яєчникового| кровотоку застосовували методику дуплексного сканування. У роботі визначали пульсаційний індекс (PI=С-Д/mean), індекс резистентності (IР=(=С-Д)/С) і систоло-діастолічне співвідношення (С/Д), де С|із| - максимальна швидкість кровотоку; Д – кінцева|скінченна| діастолічна швидкість кровотоку; mean - середня швидкість кровотоку.

Оцінку гормонального статусу здійснювали шляхом визначення в сироватці крові концентрації гонадотропних| (ФСГ|, ЛГ|, Прл) і статевих (Е2, П) гормонів. Дослідження проводили за імуноферментним| методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАТ “Алкор-біо”, Санкт-Петербург|., Росія та DRG International, США.

Клінічний стан МЗ та ступінь|міра| виражености|виказаний,висловлений| мастопатії| оцінювали за шкалою Л.М. Сидоренко, 1991 р. на підставі огляду та пальпації.

Рентгенологічне дослідження МЗ проводили на спеціальному мамографі| “Електроніка” з використанням підсилюючих|посилюючих| екранів з|із| дозою поглинання на один знімок 0,1 мЗ| в двох проекціях (прямій та боковій|боковий|).

Ультразвукове сканування МЗ проводили на апараті “Sonoscop – 20” фірми Krauzbuhler (Німеччина|Германія|) з використанням сірої шкали та лінійного датчика з|із| частотою 7,5 Мгц відповідно до загальноприйнятої методики в реальному масштабі часу з 7 по 14 день умовного циклу у|в,біля| жінок з|із| ознаками циклічної активності яєчників і в будь-який день у|в,біля| решти пацієнток.

Всі отримані результати оброблені за методом кореляційного дисперсного аналізу з використанням ЕОМ типу IBM PC за допомогою “Microsoft Excel 97”. Статистичний аналіз виконували за стандартними методиками з використанням коефіцієнта “t” Стьюдента – Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення|.

На першому етапі було проведене ретроспективне дослідження з|із| проспективним| обстеженням і спостереженням 360 жінок репродуктивного віку, які перенесли ГЕ| без придатків. На другому етапі дослідження під нашим спостереженням знаходилося|перебувало| 136 жінок фертильного| віку після|потім| видалення|віддалення| матки з|із| різним об'ємом|обсягом| оперативного втручання на яєчниках, які за методом випадкової вибірки були розподілені на клінічні групи.

Проведений ретроспективний аналіз показав, що у|в,біля| жінок, які перенесли ГЕ |, є|наявний| різні порушення в органах репродуктивної системи. Найчастіше виявляли захворювання МЗ: мастодинію – у|в,біля| 56,6 % жінок, доброякісну дисплазію МЗ – у|в,біля| 29,1 %, фіброаденому| МЗ – у|в,біля| 1,9 %; а у|в,біля| 6,1 % були виявлені інволютивні| зміни МЗ. Звертає на себе увагу висока частота клімактеричних розладів, що мали місце у|в,біля| половини обстежених жінок, особливої уваги заслуговує факт утворення кіст яєчників в 4,4 % випадків. Характер|вдача| цих захворювань в різних вікових групах мав деякі відмінності|відзнаки|. Найчастіше клімактеричний синдром спостерігався у|в,біля| жінок пізнього репродуктивного віку (66,9 %). Частота мастодинії була найбільшою у|в,біля| жінок активного репродуктивного віку (85,2 %), а в старших вікових групах зростала частота доброякісної дисплазії МЗ| (31,7 %), фіброаденоми| МЗ (2,4 %) й інволютивних| змін МЗ (7,9 %). Частота кіст яєчників була найвищою у|в,біля| жінок 18-35 років (11,1 %) і знижувалася з|із| віком.

Крім того, був встановлений|установлений| взаємозв'язок між проявами|виявів| різних порушень функції органів репродуктивної системи та|із| тривалістю після|потім|операційного періоду. Так, клімактеричний синдром виникав у|в,біля| 8,0 % обстежених протягом першого року після|потім| операції, а через 5 років – уже в|в,біля| половини жінок. Частота випадків мастодинії зменшувалася зі|із| збільшенням тривалості післяопераційного періоду, а дисплазії МЗ| – зростала. Інволютивні зміни МЗ виявлялися після|потім| 5 років спостереження (17,3 %). Частота кіст яєчників знижувалася зі|із| збільшенням тривалості післяопераційного періоду.

Аналіз протоколів операцій показав, що частіше проводилися|вироблялися,справлялися| надпіхвова ампутація (19,2 %) або екстирпація| (18,3 %) матки з|із| видаленням|віддаленням| одного яєчника та виконанням клиновидної резекції другого. У|в,біля| 9,2 % жінок була проведена|вироблена,справлена| клиновидна резекція двох яєчників; у|в,біля| 23,6 % був видалений|віддалений| один яєчник і збережений другий, а у 29,7 % жінок оперативні втручання на яєчниках не проводилися.

У|в,біля| 60,6 % обстежених виникли ускладнення в післяопераційному періоді. Серед післяопераційних ускладнень домінували гнійно-септичні (43,3 %), а на другому місці за частотою були кровотечі (10,8 %).

При проспективному| дослідженні спочатку були проаналізовані дані базальної температури, зміни букального| епітелію й УЗД| яєчників у|в,біля| 360 жінок фертильного| віку, прооперованих раніше. Нами було встановлено|установлено|, що одержані|отримані| дані мали три комбінації. Тому ми розділили обстежених жінок на три підгрупи. У|в,біля| 110 пацієнток, які увійшли до підгрупи А, мала місце двофазна базальна температура|, циклічні зміни букального| епітелію та нормальна| ехоструктура| яєчників, про що свідчили дані УЗД|. У|в,біля| 205 жінок підгрупи Б відзначалась монофазна гіпертермічна базальна температура|, дані букальної| цитології свідчили про атрофію епітелію; за даними УЗД| мала місце атрофія яєчників. У|в,біля| 45 пацієнток, які увійшли до підгрупи В, відзначалась монофазна гіпотермічна| базальна температура|, дані букальної| цитології свідчили про активну проліферацію й ороговіння епітелію; при проведенні УЗД| у|в,біля| 24 були виявлені кісти яєчників і персистенція фолікулів.

Вивчення об'єму|обсягу| яєчників і стану кровотоку в яєчниковій| артерії показало, що у|в,біля| жінок з|із| нормальною функцією яєчників (підгрупа А) вивчені показники достовірно не відрізнялися від показників контрольної групи (V - 5,3±0,9 см3, ІР| - 0,35±0,07, С/Д - 1,69±0,26), в той час, як у|в,біля| жінок підгрупи Б об'єм|обсяг| яєчників був достовірно зменшений (2,1±0,3 см3), а ІР| (0,79±0,09) і С/Д (2,84±0,49) – достовірно підвищені (р<0,05). У|в,біля| пацієнток підгрупи В об'єм|обсяг| яєчників був достовірно підвищеним (15,7±1,2 см3, р<0,05), а показники кровотоку не мали достовірних відмінностей|відзнак| від контрольної групи (р>0,05). Одержані|отримані| дані підтверджують зна-чущість зниження кровотоку в яєчниковій| артерії в розвитку атрофічних змін в яєчниковій | тканині у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| видалення|віддалення| матки. Вивчення стану кровотоку у|в,біля| жінок, які перенесли післяопераційні ускладнення, показало, що найменші розміри яєчників (V - 1,9±0,9см3) і найбільш виражені|виказані,висловлені| порушення гемодинаміки в них (ІР| - 0,68±0,07, С/Д - 2,56±0,16) спостерігалися у|в,біля| жінок, які перенесли гнійно-септичні ускладнення та кровотечу в післяопераційному періоді.

Аналіз особливостей гормонального профілю у|в,біля| жінок репродуктивного віку після|потім| ГЕ| показав, що в підгрупі А він відповідав показникам контрольної групи; у підгрупі Б були встановлені|установлене| достовірне підвищення рівня гонадотропних| гормонів (ФСГ| -49,7±7,6 мМО/мл; ЛГ| - 31,4±4,9 мМО/мл), зниження статевих (Е2 - 26,2±4,1 пг/мл; П - 1,9±0,4 нмоль/л) (р<0,05), а також тенденція до зниження Прл|; у підгрупі В виявлено достовірне підвищення Е2| (113,7±31,2 пг/мл) і зниження П (1,3±0,4 нмоль/л) (р<0,05). Таким чином, встановлені|установлені| зміни гормонального профілю пов'язані з|із| виявленими порушеннями в яєчниках.

Встановлено|установлено|, що після|потім| гістеректомії || у|в,біля| жінок фертильного| віку відзначалася висока частота доброякісних захворювань молочних залоз (ДЗМЗ). У підгрупі А у|в,біля| 48,2 % пацієнток виявлена доброякісна дисплазія МЗ| і у|в,біля| 41,8 % – мастодинія. У підгрупі Б переважала мастодинія у|в,біля| 72,7 % обстежених, а у|в,біля| 10,7 % спостерігалася інволюція МЗ. У|в,біля| 71,1 % жінок підгрупи В виявлені доброякісні дисплазії МЗ|, а також висока частота виявлення фіброаденоми| молочних залоз| (8,8 %). Ми з'ясували, що стан МЗ пов'язаний з особливостями функції яєчників: у|в,біля| всіх жінок з|із| ановуляторною дисфункцією яєчників були виявлені ДЗМЗ|. У|в,біля| пацієнток з|із| нормальною функцією яєчників ДЗМЗ| зустрічалися в 94,5 %, а у|в,біля| обстежених з|із| гіпофункцією яєчників – в 93,2 % випадків.

Проаналізувавши і узагальнивши дані власних досліджень і вивченої літератури, ми побудували|уявили| наступну|таку| схему патогенезу розвитку порушень репродуктивної системи (рис.). ГЕ супроводжується|супроводиться| порушенням кровопостачання яєчників внаслідок|внаслідок| перетину яєчникової| гілки маткової артерії, а коли в післяопераційному періоді виникають гнійно-септичні ускладнення або масивна крововтрата, ці порушення посилюються. На нашу думку, в цих випадках починає|розпочинає,зачинає| страждати мікроциркуляторне| русло внаслідок|внаслідок| формування мікротромбів в першому випадку – за рахунок бактерій та їхніх токсинів, а в другому – за рахунок порушення здатності крові згущуватися та спазму периферичних судин|посудин|. Нами доведено, що як в найближчі, так і у віддалені терміни після|потім| операції у|в,біля| жінок, які перенесли подібні ускладнення, зберігається процес зниження кровотоку в яєчниковій| артерії, пов'язаний з підвищенням периферичного опору судинного русла оваріальної| тканини, що характеризується індексом резистентності та пульсаціним| індексом. Надалі у|в,біля| цих жінок зменшується об'єм|обсяг| оваріальної| тканини та знижується рівень статевих гормонів, унаслідок|внаслідок| чого розвивається СВЯ|ся|. Проте|однак|, зниження рівня прогестерону у|в,біля| них відбувається|походить| раніше, ніж Е2|, внаслідок чого розвивається відносна гіперестрогенія (співвідношення Е2/П через 1рік в 1,3 рази вище, ніж в

контрольній групі). На тлі|на фоні| виниклого гормонального дисбалансу розвиваються гіперпроліферативні| процеси в МЗ|.

Жінки, які перенесли ГЕ | через гіперестрогенні| стани, ще до операції мали|наявний| різні гормональні порушення, які в цілому|загалом| зводилися до порушення секреції гонадо-тропінів| і хронічної гіперестрогенії. В цьому випадку виконання клиновидної резекції яєчників сприяло зниженню рівня естрогену, що розмикало хибне коло гіперестрогенії і порушення вироблення гонадотропінів|. Нормалізація гормонального фону у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| ГЕ | зберігається в середньому до 3 років. Дані дослідження гормонального профілю пацієнток через 5 років показали, що у|в,біля| 92,8 % жінок підвищується ризик виснаження яєчників.

У тих випадках, коли клиновидна резекція яєчників не виконувалася, зберігається порушення секреції ФСГ| і ЛГ|, що сприяє формуванню КЗЯ та підтримує стан абсолютної гіперестрогенії, а це призводить|призводить,наводить| до розвитку диспластичних змін в МЗ|.

Доведено, що естроген відіграє значну роль у відповіді МЗ на дію Прл|, зокрема, під впливом естрогену підвищується кількість рецепторів до Прл| в тканині МЗ і їхня чутливість. І хоча, як показало наше дослідження, достовірного підвищення рівня Прл| не відбувається|походить|, МЗ стають до нього “чутливішими”, що і призводить|призводить,наводить|, у свою чергу|своєю чергою|, до збільшення числа хворих з|із| ДЗМЗ.

Проведене дослідження дозволило нам виділити групи ризику щодо порушення функції яєчників: розвитку СВЯ (А), розвитку КЗЯ (Б), а також групу мінімального ризику щодо розвитку порушень функції яєчників (В).

Включення|приєднання| препаратів, дія яких спрямована|спрямованих| на відновлення мікроциркуляції (Трентал: по 1 ампулі + 250 мл| 0,9 % розчину натрію хлориду в/в краплинно 1 раз на добу – в 1-3 добу післяопераційного періоду, потім по 1 таблетці|таблетці| тричі на день протягом 30 днів; Ескузан| по 40 мг тричі на день 10 днів, починаючи з 4 дня після|потім| операції, потім по 20 мг тричі на день 20 днів, курси з 30 днів проводили двічі на рік; Білобіл по 1 таблетці |таблетці| тричі на день протягом 3 місяців, курс повторювали 1 раз на рік), до комплексу лікувальних заходів жінкам групи ризику з розвитку СВЯ сприяло поліпшенню|покращанню| кровотоку в яєчниковій| артерії та збереженню|зберіганню| об'єму|обсягу| яєчників, а також їх гормональної активності. Застосування|вживання| комбінованих| препаратів для замісної гормональної терапії (Фемостон-конті за звичайною|звичній| схемою протягом 3 місяців в постійному режимі) та Прожестожель| місцево (по 1 дозі на кожну молочну залозу 1 раз на добу 3 курси по 28 днів без перерв) сприяло відновленню порушеного балансу гормонів та урівноваженню процесів проліферації й апоптозу| в тканині МЗ|. У тих випадках, коли до операції була виявлена мастопатія|, застосовували селективні модулятори естрогенних| рецепторів| – Лівіал по 1 таблетці |таблетці| 1 раз на день 3 курси по 28 днів без перерв.

У групі ризику з розвитку КЗЯ включення|приєднання| прогестагенів в курс лікування | (Утрожестан по 1 капсулі|таблетці| 1 раз на день курсами по 14 днів з чотирнадцятиденними перервами в другій фазі умовного циклу + Прожестожель) сприяло нормалізації гормонального профілю та профілактиці диспластичних процесів в МЗ|.

Призначення жінкам групи мінімального ризику в ранньому післяопераційному періоді препаратів Трентал, Ескузан| та Білобіл сприяло зменшенню порушення кровотока, обумовленого операцією.

Аналіз гормональних показників в динаміці до операції, через 1 і 3 місяці, через 1 і 5 років показав, що гормональні зміни, виявлені у|в,біля| жінок з|із| ризиком розвитку СВЯ,|ся| свідчили про зниження гормональної активності яєчників в перший місяць після|потім| операції (у 2А ФСГ| – 11,8±1,3 мМО/мл, р<0,05), після чого у|в,біля| жінок основної групи через 3 місяці та протягом подальшого|дальшого| періоду спостереження було відзначено відновлення показників гормонального профілю до рівня, який є характерним|вдача| для здорових їхніх одноліток. У|в,біля| жінок групи порівняння відзначалося прогресивне зниження статевих (Е2 – 45,6±12,1 пг/мл; П – 9,1±2,3 нмоль/л, р<0,05) і підвищення гонадотропних| гормонів (ФСГ| – 10,5±1,1 мМО/мл, ЛГ| – 12,7±1,9 мМО/мл, р<0,05), що відображує|відбиває| тенденцію до розвитку СВЯ|ся| в цій підгрупі.

Аналіз динаміки гормонального профілю у|в,біля| жінок групи ризику з розвитку КЗЯ свідчить про короткочасний період зниження функції вироблення гормонів після|потім| операції, що підтверджують дані дослідження через 1 місяць після|потім| операції. Зі|із| збільшенням тривалості після|потім|операційного періоду у|в,біля| жінок основної групи вже через 3 місяці відзначалась нормалізація показників гормонального профілю, що спостерігалося впродовж наступних 5 років. У|в,біля| жінок групи порівняння відзначалося зростання рівня ЛГ| (11,7±1,8 мМО/мл, р<0,05), Е2| (207,8±14,1 пг/мл, р<0,05) і зниження рівня П (8,5±2,1 нмоль/л, р<0,05), що свідчило про порушення процесу овуляції з|із| формуванням КЗЯ.

Динаміка гормональних показників у|в,біля| жінок групи порівняння з|із| мінімальним ризиком відображала|відбивала| період зниження активності яєчників протягом першого місяця післяопераційного періоду, після чого показники гормонального профілю стабілізувалися; проте|однак| через 5 років виявлялися тенденції до зміни гормональних показників, характерні|вдача| для виснаження функції яєчників (ЛГ| – 7,6±1,9 мМО/мл, р>0,05; ФСГ| – 11,4±1,2 мМО/мл, Е2 – 67,5±5,2 пг/мл; П – 8,9±2,6 нмоль/л, р<0,05). У|в,біля| жінок основної групи з мінімальним ризиком вивчені гормональні показники вже через 3 місяці не відрізнялися від таких в контрольній групі.

Нормалізація гормонального фону в основній групі дозволила підвищити частоту нормальної ехоструктури| яєчників на 58 %, знизити|знизити| частоту гіпотрофії яєчників на 25,7 % і частоту КЗЯ – на 32,3 % (табл|. 1), а також знизити|знизити| кількість ДЗМЗ| на 59,2 % (табл|. 2).

Таким чином, запропонований метод диференційованого підходу до профілактики та корекції порушень репродуктивної системи у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| ГЕ | дозволив знизити|знизити| кількість дисгормональних| порушень в яєчниках і МЗ та поліпшити якість життя жінок.

Таблиця 1

Ультразвукова картина яєчників у обстежених жінок в динаміці

Досліджені групи | Ехоструктура яєчників

до операції | через 5 років

нормальна | кістозні зміни яєчників | гіпотрофія яєчників | нормальна | кістозні зміни яєчників | гіпотрофія яєчників

n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | %

основна, n=72 | 38 | 52,8* | 34 | 47,2* | 0 | - | 62 | 86,1 | 6 | 8,4 | 4 | 5,5

1А, n=25 | 18 | 72,0 | 7 | 28,0* | 0 | - | 23 | 92,0 | 1 | 4,0 | 1 | 4,0

1Б, n=20 | 3 | 15,0* | 17 | 85,0* | 0 | - | 16 | 80,0 | 3 | 15,0 | 1 | 5,0

1В, n=27 | 17 | 63,0 | 10 | 37,0* | 0 | - | 22 | 81,5 | 3 | 11,1 | 2 | 7,4

порівняння, n=64 | 33 | 51,6* | 31 | 48,4* | 0 | - | 18 | 28,1* | 26 | 40,7* | 20 | 31,2*

2А, n=22 | 16 | 72,8 | 6 | 27,2* | 0 | - | 9 | 41,0* | 2 | 9,0 | 11 | 50,0*

2Б, n=18 | 2 | 11,1* | 16 | 88,9* | 0 | - | 2 | 11,2* | 15 | 83,3* | 1 | 5,5

2В, n=24 | 15 | 62,5 | 9 | 37,4* | 0 | - | 7 | 29,2* | 9 | 37,5* | 8 | 33,3*

контрольна, n=30 | 28 | 93,3 | 2 | 6,7 | 0 | - | 28 | 93,3 | 2 | 6,7 | 0 | -

Примітка. * - відмінності вірогідні порівняно з контрольною групою, р<0,05.

Таблиця 2

Стан молочних залоз у обстежених жінок в динаміці

Стан молочних залоз | Досліджувані підгрупи

1А, n=25 | 2А, n=22 | 1Б, n=20 | 2Б, n=18 | 1В, n=27 | 2В, n=24

n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | %

До лікування

Дифузна дисплазія МЗ | 3 | 12,0 | 5 | 22,6 | 13 | 75,0 | 10 | 55,4 | 11 | 40,7 | 9 | 37,5

Фіброаденома МЗ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0

Галакторея | 1 | 4,0 | 1 | 4,5 | 3 | 15,0 | 2 | 11,1 | 2 | 7,4 | 2 | 8,3

Мастодинія | 1 | 4,0 | 1 | 4,5 | 2 | 10,0 | 3 | 16,6 | 1 | 3,7 | 1 | 4,2

Інволюція МЗ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0

Без патології | 20 | 80,0 | 15 | 68,2 | 2 | 10,0 | 3 | 16,6 | 13 | 48,1 | 12 | 50,0

Через 5 років

Дифузна дисплазія МЗ | 0 | 0 | 12 | 54,5 | 6 | 30,0 | 15 | 83,1 | 6 | 22,2 | 12 | 50,0

Фіброаденома МЗ | 0 | 0 | 1 | 4,5 | 0 | 0 | 2 | 11,1 | 0 | 0 | 0 | 0

Галакторея | 0 | 0 | 1 | 4,5 | 1 | 5,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4,2

Мастодинія | 0 | 0 | 3 | 13,6 | 1 | 5,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 8,3

Інволюція МЗ | 3 | 12,0 | 4 | 18,2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0

Без патології | 22 | 88,0* | 1 | 4,5 | 12 | 60,0* | 1 | 5,5 | 21 | 77,8* | 9 | 37,5

Примітка. * - відмінності вірогідні порівняно з відповідною групою порівняння, р<0,05.

ВИСНОВКИ

|У дисертаційній роботі викладено нове вирішення актуальної задачі сучасної гінекології - корекції порушень репродуктивної системи у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| гістеректомії |. На основі вивчення динаміки розвитку дисгормональних| порушень, змін стану та функціонування яєчників, стану молочних залоз були розроблені критерії для формування груп ризику щодо порушення функції яєчників.

1. Доведено, що у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| гістеректомії | без придатків менопаузальний| синдром виникав у|в,біля| 8 % протягом першого року, через 5 років – у|в,біля| половини, а після|потім| 5 років – у|в,біля| 2/3 прооперованих жінок.

2. Встановлено|установлено|, що функція яєчників оперованих жінок визначалася їхнім станом до операції, видом виконаної операції, наявністю післяопераційних ускладнень і тривалістю періоду після|потім|операційного втручання, що дозволило сформувати групи ризику з розвитку функціональних порушень. Виявлено, що виконання операцій з приводу гіперестрогенних| станів (симптомна| міома матки – 31,3 %, рецидивуюча гіперплазія ендометрія – 37,7 %, міома великих розмірів – 11,1 %, швидкозростаюча міома – 15,5 %) без виконання клиновидної резекції яєчників в 84,4 % випадків супроводжувалося|супроводилося| розвитком кістозних змін яєчників через 1,3±0,7 роки; при виконанні клиновидної резекції яєчників – в 8,8% випадків через 4,3±1,2 роки. Ускладнення в післяопераційному періоді (гнійно-септичні – 74,6%, кровотечі – 7,6%) супроводжувалися|супроводилися| розвитком синдрому виснаження яєчників через 5,4±1,3 роки.

3. Доведено, що після|потім| гістеректомії | збільшення об'єму|обсягу| яєчника вдвічі відзначалося впродовж першого року, а через 5 років – зменшення об'єму|обсягу| яєчників в 1,7 рази.

4. Виявлено, що впродовж першого року після|потім| гістеректомії| у|в,біля| 87,3 % жінок були виявлені доброякісні захворювання молочних залоз |наявний|, через 5 років – у|в,біля| 98,3 %. При ановуляторній дисфункції яєчників доброякісні захворювання молочних залоз виявляли у|в,біля| 91,1 % пацієнток, причому переважали доброякісні дисплазії молочних залоз| (71,1 %). У|в,біля| жінок з|із| нормальною функцією яєчників однаково часто спостерігалися мастодинія та доброякісна дисплазія молочних залоз |, а при гіпофункції яєчників – мастодинія й інволюція молочних залоз|.

5. Виявлено підвищення ФСГ| вдвічі, ЛГ| – в 1,4 рази, зниження П – в 2,9 рази і тенденцію до зниження у|в,біля| жінок після|потім| гістеректомії |, через 5 років – достовірне підвищення рівня ФСГ| в 5,6 і ЛГ| в 4,5 рази, а також зниження Е2| в 3 рази та П в 18,6 рази порівняно з контрольною групою.

6. Застосування|вживання| розроблених схем диференційованої корекції дозволило знизити|знизити| частоту патології в групах ризику: СВЯ|ся| у відповідній групі ризику на 46,0 %, частоту розвитку ДЗМЗ| – на 83,5 %; у групі ризику з розвитку КЗЯ – кістозні зміни яєчників на 62,6 %, ДЗМЗ| - на 54,5 %; у групі мінімального ризику з розвитку порушень в яєчниках КЗЯ – на 26,3 %, СВЯ|ся| – на 25,9 %, ДЗМЗ| – на 40, 3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У жіночих консультаціях треба виділяти групи ризику щодо розвитку порушень функції яєчників: жінок з|із| судинними чинниками|факторами| включати в групу ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників; з|із| гормональними чинниками|факторами| – в групу ризику з розвитку кістозних змін яєчників; з|із| клиновидною резекцією яєчників – в групу мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників.

2. Жінкам, які входять до групи ризику з розвитку синдрому виснаження яєчників, призначати лікування в ранньому післяопераційному періоді (замісна гормональна терапія| з|із| натуральними гестагенами|; препарати, які поліпшують мікроциркуляцію).

3. Жінкам групи ризику з розвитку КЗЯ рекомендується використовувати циклічне застосування|вживання| натуральних прогестагенів|.

4. Жінкам групи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників в ранньому післяопераційному періоді протягом місяця після|потім| оперативного втручання рекомендується призначення засобів|коштів|, які поліпшують мікроциркуляцію.

5. Рекомендуємо при видаленні|віддаленні| матки жінкам з|із| гіперестрогенними| захворюваннями проводити|виробляти,справляти| клиновидну резекцію яєчників.

6. Для проведення профілактики і лікування патології молочних залоз у|в,біля| жінок фертильного| віку після|потім| гістеректомії | рекомендувати: жінкам з|із| ризиком розвитку синдрому виснаження яєчників призначати селективні модулятори естрогенних| рецепторів (СТЕАР|); жінкам групи ризику з розвитку кістозних змін яєчників та групи мінімального ризику з розвитку порушень функції яєчників рекомендується локальне застосування|вживання| природного прогестерону.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ| ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Квашенко В.П., Богослав Ю.П., Зоркова Е.В., Липчанская Г.Н. Изменение некоторых иммунологических показателей у женщин в зависимости от фазы менструального цикла // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8, № 3. – С. 68-71.

2. Чурилов А.В., Петренко С.А., Кушнир С.В., Липчанская Г.Н., Третьякова Л.А., Нранян К.М. Восстановление репродуктивного здоровья женщин с хроническим воспалением гениталий. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8, № 4. – С. 17-22.

3. Липчанская Г.Н., Квашенко В.П. Профилактика и лечение дисгормональних заболеваний молочних желез у женщин, которые перенесли гистерэктомию в репродуктивном возрасте. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. – Т. 11, № 2. – С. 134-138.

4. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н., Голубятников И.В. Особенности гемодинамики яичников после гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2006. – № 720. – С. 102-106.

5. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н. Особенности эхоструктуры яичников на фоне лечебно-профилактических мероприятий у женщин, которые перенесли гистерэктомия в репродуктивном воздасте // Здоровье женщины. – 2006. – Т. 26, № 2. – С. 129 – 131.

6. КвашенкоВ.П., Липчанская Г.Н., Ласачко С.А. Проспективное исследование состояния молочных желез у женщин после гистерэктомии с сохранением одного или обоих яичников // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2004. – С. 220-223.

7. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н. Изменения состояния женщин после гистерэктомии с течением времени // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2006. – С. 330-333.

8. Липчанская Г.Н. Состояние кровотока в яичниковых артериях у женщин, которые перенесли гистерэктомию в репродуктивном возрасте на фоне лечения // Медицинские аспекты квалитологии: Сборник научных статей и сообщений. Периодическое приложение к научному медицинскому журналу “Вестник медицинских технологи”. Вып. 2. – Львов–Тула–Донецк, 2006. – С. 175-178.

9. Квашенко В.П., Липчанская Г.В., Шпатусько Н.И. Профилактика и лечение дисгормональной гиперплазии молочных желез у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии // Актуальные вопросы профилактической медицины, фитотерапии и питания здорового и больного человека. — Донецк, 2004. — С. 74-75.

10. Neretina E.F., Kvashenko V.P., Adamova G.М., Lasachko C.A., Lipchanskaya G.N. Role of the first pregnancy interruption in the reproductive health disturbance // The events of the year in gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress. Book of abstracts. – Vol. 2. – Saint-Petersburg, 2004. – P. .

АНОТАЦІЯ

Ханча Г.М. Корекція порушень| репродуктивної системи| після гістеректомії у|в,біля| жінок фертильного| віку.

Дисертація на здобуття| наукового| ступеня| кандидата медичних| наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних| проблем сім’ї Донецького державного медичного| університету ім. М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2006.

Дисертацію присвячено| вирішенню однієї з актуальних| задач| гінекології – зниженню| кількості дисгормональних| порушень| в