АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А. П. РОМОДАНОВА

ХИЖНЯК МИХАЙЛО ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК 616.721.1:617.559:616–001.35–089

МАЛОІНВАЗИВНА ХІРУРГІЯ

ДИСКОГЕННИХ НЕЙРОКОМПРЕСІЙНИХ

СИНДРОМІВ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, науковий керівник відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії, керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, Головний нейрохірург МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії з курсом нейрохірургії

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м.Одеса.

Захист відбудеться „15” березня 2006 р. о 12 годі на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розіслано „14” лютого 2006 року

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому відділі хребта складають до 70% структури всіх неврологічних захворювань (DATTA, 1991). На дискогенні нейрокомпресійні синдроми у поперековому відділі припадає приблизно 72% днів тимчасової непрацездатності в амбулаторно-поліклінічній мережі та до 48% — у неврологічних стаціонарах (Е.И. Гусев, 2000). Прямі та непрямі економічні втрати суспільства, пов’язані з проблемою діагностики та лікування дискогенних компресійних синдромів поперекового відділу хребта, визначають соціальну значимість цієї воістину величезної проблеми людства (F. Abel, 1998).

Проблемі хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня присвячені зусилля спеціалістів-вертебрологів та їх численні публікації протягом більше 70 років. Наприкінці минулого сторіччя, завдяки науково-технічному прогресу, з’явилися широкі можливості для розробки нових хірургічних технологій у вертебрології, спрямованих на зменшення хірургічної травми (P. Ascher, 1991). Це сприяло виникненню нового напрямку в хірургії дискогенних нейрокомпресійних синдромів — малоінвазивної хірургії. На теперішній час малоінвазивні втручання при дискогенних нейрокомпресійних синдромах представлені трьома основними технологіями: пункційні методи, ендоскопічні, мікрохірургічні. Впровадження широкого спектру малоінвазивних втручань протягом останніх 10 років значно покращило результати хірургічного лікування і знизило кількість рецидивів гриж міжхребцевих дисків до 7–10% (P. Kambin, 1998).

Сучасна концепція малоінвазивної хірургії базується на принципах “раціональної достатності” у виборі того чи іншого методу хірургічного втручання (Е.Г. Педаченко та співавт., 2000). Вітчизняні та закордонні джерела (Х.А. Мусалатов та співавт., 1998; Н. Mayer, 2000) свідчать що на даний час не існує єдиного безальтернативного методу хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта, який би відповідав сучасним вимогам. Повідомлення відносно впровадження різних малоінвазивних методик при даній патології нечисленні, базуються на невеликому клінічному матеріалі, що не дає можливості чітко визначити покази до застосування відповідних хірургічних методик (С.В. Бровкин, 1994; Ю.А.Замулин, 1998; Х.А. Мусалатов, 1998; Y. Nishijima, 2000). Літературні джерела (P. Ascher, 1991; D. Choy, 1995; T. Dangaria, 1998; J. Hellinger, 1999) свідчать, зокрема, про відсутність єдиного погляду на параметри використання лазерної енергії при застосуванні пункційних (позаканальних) методик. Взагалі відсутні повідомлення про можливості впровадження лазерних технологій при виконанні внутрішньоканальних мікродискектомій.

Враховуючи вищенаведені дані, можна зробити висновок, що існує нагальна потреба в узагальненні досвіду використання різних хірургічних методик, розробці науково обгрунтованих принципів та положень малоінвазивної хірургії дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта на основі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертаційної роботи є індивідуальними фрагментами планових та пошукових тем Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України з 1998–2003 рр. за №№ держреєстрації 0101U000582, 0198U001339.

Мета дослідження. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити нові високоефективні малоінвазивні хірургічні технології лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку біомеханічних змін на рівні хребцево-рухового сегменту після застосування різних хірургічних втручань при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі.

2. Вивчити морфологічні та біохімічні зміни, які відбуваються у міжхребцевому диску, під впливом різних доз лазерного навантаження.

3.Розробити оптимальні сумарні дози лазерного навантаження в різних вікових групах у залежності від ступеня дегідратації міжхребцевого диска з метою профілактики ускладнень, що виникають на тлі надлишкового лазерного навантаження.

4.Уточнити покази та протипокази, удосконалити техніку проведення мініінвазивних операцій при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі.

5. На основі порівняльного аналізу найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування розробити математичну модель оцінки показів до застосування різних хірургічних методик при дискогенних нейрокомпресійних синдромах.

6. Оцінити можливості та визначити перспективи застосування лазерних технологій при внутрішньоканальних мікрохірургічних доступах порівняно зі стандартною мікродискектомією.

7. Розробити методи лікування та хірургічної профілактики при багаторівневих нейрокомпресійних синдромах попереково-крижового рівня.

8.Дослідити ефективність хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового рівня у хворих різних вікових груп та створити комп'ютерну програму для оптимізації вибору методу хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження: дискогенні нейрокомпресійні синдроми.

Предмет дослідження: малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів попереково-крижового відділу на основі науково обґрунтованого диференційованого застосування пункційних, ендоскопічних і мікрохірургічних методик.

Методи дослідження: Клінічні та нейровізуалізаційні методи обстеження поперекового відділу хребта із застосуванням спондилографії, у тому числі, з функціональними пробами, що дозволяє вивчити біомеханіку хребцево-рухового сегменту (ХРС) методом системного комп'ютерного рентгенометричного аналізу; магнітно-резонансна томографія (МРТ), у тому числі, в режимі мієлографії; комп'ютерна томографія; електронейроміографія; інтраопераційна кондуктометрія для визначення оптимального лазерного навантаження, статистична обробка найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування на основі математичної моделі.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені і деталізовані сучасні принципи диференційованого хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі з використанням пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних методик.

Вперше на розробленій морфологічній моделі міжхребцевого диска доведено доцільність застосування лазерного випромінювання при грижах міжхребцевих дисків та визначена індивідуальні дози лазерного навантаження.

Вперше запропоновано метод системного комп’ютерного аналізу спондилограм з метою оцінки біомеханіки хребцево-рухового сегменту на рівні проведеної операції.

Вперше розроблена та впроваджена методика інтраопераційної кондуктометрії при проведенні пункційної лазерної нуклеотомії, що дозволяє оптимізувати лазерне навантаження з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

Вперше запропонована та науково обгрунтована методика хірургічної профілактики подальших грижеутворень у хворих з множинними грижами міжхребцевих дисків.

Науково обґрунтовано методологію диференційованого підбору типу операцій з урахуванням індивідуальних особливостей хворих, розроблено комп'ютерну програму для вибору оптимального методу хірургічного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень запропоновано диференційоване використання малоінвазивних методик хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта.

Оптимізовані покази, протипокази до різних методів хірургічного втручання в залежності від клініко-неврологічних проявів та структурних особливостей міжхребцевих дисків, з урахуванням віку хворих.

Запропоновані та впроваджені нові методики хірургічного лікування при дискогенних нейрокомпресійних синдромах поперекового відділу хребта: ендоскопічна вакум-екстракція, мікродискектомія із застосуванням лазера та відеоендоскопічної асистенції.

Вперше розроблені та впроваджені методи інтраопераційного контролю малоінвазивних втручань, зокрема, методики кондуктометрії для визначення оптимального лазерного навантаження при проведенні пункційної лазерної нуклеотомії, що сприяє безпечному та ефективному її використанні.

Диференційоване використання пункційних лазерних, ендоскопічних та мікрохірургічних втручань дозволило підвищити ефективність хірургічного лікування у хворих молодого та зрілого віку з 84% до 94%.

Результати наукових досліджень, методи діагностики та хірургічного лікування впроваджені в практичну діяльність відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, включені до курсу лекцій на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора, в якому проведено аналіз результатів хірургічного лікування 3526 пацієнтів з дискогенними нейрокомпресійними синдромами попереково-крижового рівня, які були оперовані в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України у 1996–2004 рр. З них 543 хірургічні втручання виконані автором особисто. Автором запропонована хірургічна класифікація в залежності від виду доступу, розроблена клінічна класифікація груп хворих за домінуючими неврологічними проявами, запропонована методика комп'ютерного системного аналізу спондилограм поперекового відділу хребта для оцінки біомеханіки оперованого хребцево-рухового сегменту. Разом з науковим консультантом, член-кореспондентом АМН України, професором Педаченком Є.Г. були впроваджені та удосконалені малоінвазивні методики хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі. Сумісно із інститутом Спецавтоматики НАН України був розроблений інтраопераційний кондуктометричний контроль сумарного лазерного навантаження при проведені хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів методом пункційної лазерної нуклеотомії. Проведено аналіз клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень міжхребцевого диску. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування за різними методиками розроблено математичну модель та створено комп'ютерну програму для оптимізації вибору методу хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на: Науково-практичній конференції нейрохірургів України (Слав’яногорськ, 1997), Міжнародному конгресі мініінвазивної нейрохірургії (Париж, 1997), ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), ІІ з'їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998), VI Російсько-японському міжнародному медичному симпозіумі (Хабаровськ, 1998), конгресі Молдавської асоціації нейрохірургів (Кишинів, 1998), XI Європейському конгресі нейрохірургів (Данія, 1999), I Всесвітньому конгресі з спінальної хірургії (Берлін, 2000), II азіатському конгресі нейрохірургів (Нагоя, 2000), I всесвітньому конгресі по мініінвазивній спінальній хірургії (США, 2000), VI міжнародній конференції по неврології, нейрохірургії (Санкт-Петербург, 2002), Українській республіканській конференції нейрохірургів (Житомир, Дениші, 2002), III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), Міжнародній конференції травматологів, неврологів, нейрохірургів (Харків, 2004), Міжнародній конференції неврологів, нейрохірургів (Одеса, 2005).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України разом з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, членів Української асоціації нейрохірургів 25 листопада 2005 р., протокол №17.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових друкованих працях, з них 20 статей в фахових виданнях, 1 патент на винахід, 15 тез доповідей на з'їздах та конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, висновків, підсумку, списку використаних джерел. Об’єм дисертації становить 313 сторінок. Робота ілюстрована 80 рисунками, 78 таблицями. Список використаних джерел містить 388 джерел, з яких 147 кирилицею, 241 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на результатах клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень.

Характеристика клінічного матеріалу. У роботі подано аналіз архівних матеріалів Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за 1952–1995 рр. — 3428 спостережень, власних спостережень за 1996–2004 рр. — у 3526 оперованих хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта.

За термінами спостережень хворі були розподілені на 2 групи:

1. Домікрохірургічний період — з 1952 по 1995 рр., коли використовувалися традиційні хірургічні втручання.

2. Мікрохірургічний період — з 1996 по 2004 рр., коли при дискогенних нейрокомпресійних синдромах у поперековому відділі хребта у хворих різних вікових груп застосовувалися мініінвазивні втручання за сучасними пункційними, ендоскопічними та мікрохірургічними технологіями (табл.1; рис. 1).

В контрольну групу включено 735 спостережень у пацієнтів, які в силу тих чи інших обставин були оперовані з використанням немікрохірургічних методик: ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія.

В основну групу — 2791 спостереження — увійшли пацієнти, які були оперовані мікрохірургічними методиками, у тому числі розробленими та впровадженими в клініці спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України.

Таблиця 1

Порівняльні показники оперативної активності

в домікрохірургічний період

Терміни спостережень | Кількість оперованих хворих

Абсолютна | %

1952–1962 рр. | 80 | 2,3

1963–1973 рр. | 731 | 21,32

1974–1984 рр. | 867 | 25,29

1985–1995 рр. | 1750 | 51,05

Усього: | 3428 | 100

Примітка. Тенденція росту кількості оперативних втручань по роках (Р<0,01).

Рис. 1. Порівняльні показники оперативної активності у первинно оперованих хворих по десятиріччях.

Примітки: 1. * — вірогідність розходження між 1-м і 2-м десятиріччями (Р<0,05);

2. ** — вірогідність розходження між 3-м і 4-м десятиріччями (Р<0,01).

Усі нейрохірургічні втручання у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами (ДНС) ми розділили залежно від хірургічного доступу на 3 типи: 1) внутрішньоканальні; 2) позаканальні; 3) комбіновані
(табл. 2).

Таблиця 2

Кількісні показники оперативних втручань залежно від виду доступу

Хірургічні доступи | Кількість оперованих хворих

Контрольна група | Основна група

Позаканальні– | 696

Внутрішньоканальні | 735 | 1522

Комбіновані– | 573

Усього: | 735 | 2791

До внутрішньоканальних методів віднесені оперативні втручання, які проведені заднім доступом, де підхід до ураженого диска здійснювався безпосередньо через спинномозковий канал. Крім відомих методів, нами також була запропонована та впроваджена методика мікродискектомії із застосуванням неодимового лазеру. На цю хірургічну технологію отримано патент “Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів” (Патент України №35786А)

До позаканальних методів хірургічного лікування віднесені оперативні втручання, які засновані на пункції ураженого диска задньо-боковим доступом і не потребують доступу у спинномозковий канал. Основними хірургічними методиками цього типу втручань є пункційна лазерна нуклеотомія (ПЛН) та ендоскопічна портальна нуклеотомія (ЕПН).

Комбіновані оперативні втручання базуються на використанні різних хірургічних методик в процесі проведення однієї операції у хворих з багаторівневими ураженнями.

Методи діагностики та обстеження хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта. При виборі методу хірургічного лікування нами були враховані: ступінь виразності болю (у балах); наявність нейрокомпресійного синдрому; тривалість захворювання; вік пацієнта; структурні та функціональні зміни: дані КТ, рентгенометричні показники спондилограм, МРТ з можливістю встановлення розмірів грижі, її виду та рівнів ураження, дані електронейроміографії з оцінкою функції корінців.

З метою оцінки біомеханіки оперованого ХРС у 89 хворих після застосування малоінвазивних хірургічних втручань, проведено дослідження за розробленою нами програмою системного комп'ютерного аналізу. Для об'єктивізації змін в ураженому ХРС, оцінки анатомічної форми та втраченої функції сегмента при дискогенних нейрокомпресійних синдромах застосовували модифікований спосіб рентгенометричного аналізу, запропонований К.Я Оглезнєвим, І.І.Каган, Л.І.Левошко (1993).

Рентгенологічний вимір амплітуди рухів у ХРС проводили за функціональними спондилограмами, які були виконані нами на електронно-оптичному перетворювачі в операційній. В подальшому за допомогою відеоносіїв спондилограми були введені в персональний комп'ютер. Результати проведення системного комп'ютерного аналізу — співставлення основних даних рентгенограм хребта до та після хірургічних втручань — відображали у таблицях та графіках. Проведений комп'ютерний системний аналіз рентгенограм хребта дозволив зробити висновок про те, що сучасні мікрохірургічні методики не призводять до порушення біомеханіки оперованого сегменту, що принципово відрізняє їх від хірургічних втручань, які виконувалися раніше.

На підставі даних клініко-неврологічного обстеження усі хворі основної групи були розподілені на 3 клінічні групи: 1 (підгрупи 1а, 1б), 2 (підгрупи 2а, 2б), 3 (підгрупи 3а, 3б, 3в).

1а підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами;

1б підгрупа — хворі з рефлекторними люмбалгічними синдромами та іритативними корінцевими порушеннями, що виявлялися під час статичного навантаження;

2а підгрупа — хворі з люмбалгією та вираженою корінцевою симптоматикою без симптомів "випадіння" .

2б підгрупа — хворі з помірною люмбалгією та грубою компресійною радикулопатією, що супроводжується симптомами "випадіння" функції корінця;

3а підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де переважає люмбалгія.

3б підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, де переважає корінцева симптоматика.

3в підгрупа — хворі з багаторівневим ураженням міжхребцевих дисків поперекового відділу, де визначаються в однаковій мірі люмбалгія та радикулопатія.

Зроблено статистичну обробку отриманих результатів на підставі дерев класифікації (STATISTIKA 5.5’99 EDITION. COPYRIGHT 1984–1999 BY STATSOFT.INC.). Цей метод дозволяє визначити приналежність спостережень або об'єктів до того чи іншого класу категоріальної залежної перемінної від відповідних значень однієї або декількох предикторних перемінних.

Всі хворі були оперовані з диференційованим використанням різних методик за індивідуальними показами.

Порівняльну оцінку ефективності методів хірургічного лікування проведено за допомогою розробленої математичної моделі на основі найближчих та віддалених результатів в трьох основних клінічних групах. За результатами проведеного аналізу створено комп'ютерну діагностичну програму для оптимального вибору методу хірургічного лікування.

На розробленій нами моделі, яка складається з блоку-препарату аутопсійного матеріалу ділянки хребетного стовпа, що включає два суміжні хребці разом з міжхребцевим диском та зв'язковим апаратом проведено дослідження біохімічних та морфологічних змін. Використано 10 аутопсійних блок-препаратів.

1. Біохімічні дослідження білкового складу тканини міжхребцевих дисків проведені за допомогою методу електрофорезу без лазерного впливу, а також в умовах впливу на цю тканину лазерним променем з різною дозою навантаження. Визначення активності кислої та лужної фосфатаз здійснювали за кількістю вивільненого фосфату після інкубації з субстратом; визначення вмісту сульфгідрильних груп проводили за методом Елмана.

2. Гістологічні дослідження. Для вивчення особливостей будови міжхребцевого диску застосовували загальнооглядові та спеціальні методики на світлооптичному рівні та морфометрію. Гістологічні зрізи були забарвлені за загальноприйнятими оглядовими методами (гематоксилін-еозин, гематоксилін-пікрофуксин) та спеціальними: імпрегнація за Гоморі, забарвлення за Більшовським (колагенові волокна). Морфометричні дослідження проводили з обробкою серійних зрізів на системі аналізу зображень IBAS – 2000 (Фірма „OPTON”, Німеччина) з відповідним програмним забезпеченням.

3. Метод термокондуктометрії. Нами разом з інститутом Спецавтоматики НАН України розроблена та впроваджена в практику оригінальна методика кондуктометричних вимірів, яка заснована на досліджені електроопору в тканині ураженого міжхребцевого диску. Набір обов’язкових інструментів та приладів, які використовуються при лазерних пункційних операціях з приводу гриж міжхребцевих дисків, доповнювали ультрамініатюрною системою спеціальних датчиків та електродів з виводом на реєструючий пристрій. Цей метод дозволяє контролювати активну регуляцію та реєструвати основні фізичні та електрохімічні процеси, які відбуваються у драглистому ядрі в процесі проведення хірургічної операції. У залежності від ступеню гідрофільності “мішені” (грижі диску), об’єктивних показників температурних реакцій та електричного опору тканини диску на перемінному та постійному струмі за допомогою реєструючого пристрою введеного через просвіт голки, ми отримували інформацію про досягнення оптимальної дози лазерного навантаження. Таким чином, з’явилась можливість уникнути використання збиткового лазерного навантаження з негативними побічними діями.

Результати біохімічних та гістологічних досліджень. Аналіз отриманих даних показав, що міжхребцева тканина без лазерного навантаження характеризується найбільш високим вмістом фракції білків з молекулярною масою 232 кД, і дещо нижчим — з масою 68 кД. Виявляються також високомолекулярні білки (440 кД та 669 кД). Вміст білкових фракцій з молекулярною масою 232 кД перевищував всі інші.

Для структури “хрящова тканина + лазерне навантаження 1000 Дж + інкубація” виявлені фракції білків з молекулярними масами 68, 140 та 232 кД; фракції білків з молекулярними масами 440 та 669 кД не виявлялися. Структура “хрящова тканина + лазерне навантаження 1800 Дж + інкубація” характеризується також найбільш високим вмістом білкових фракцій з молекулярною масою 68 кД (t=11.68, Р<0,05) і повною відсутністю білкових фракцій з молекулярною масою 232, 440 і 669 кД (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст білкових фракцій у мг/м тканини міжхребцевого диску при дегенеративному процесі та оперативному втручанні

за допомогою лазерного випромінювання

Досліджена | Молекулярна маса, кД

структура | 68 | 140 | 232 | 440 | 669

В контролі | 7,62±0,5— | 11,13±1,2 | 0,26±0,03 | 0,43±0,05

Хрящова тканина + (лазерне навантаження 1000 Дж +інкубація

24 год, 37°С) | 4,37±0,7 | 0,80±0,05 | 0,33±0,08——

Хрящова тканина + (лазерне навантаження 1800 Дж)+інкубація

(24 год, 37°С) | 14,44±1,2 | 0,42±0,01———

Таким чином, при проведенні електрофорезу білків хрящової тканини в нативних умовах нами встановлено, що при впливі лазерного навантаження з високою експозиційною дозою (1800 Дж) в результаті протеолізу утворюються низькомолекулярні білкові фракції (з молекулярною масою 68 та 140 кД). Очевидно, при впливі на хрящову тканину лазерного навантаження активуються механізми запуску процесів протеолізу. Це призводить до розщеплення високомолекулярних білкових фракцій, в тому числі колагену, на ряд низькомолекулярних білкових фракцій.

Проведені також дослідження вмісту сульфгідрильних груп білкового та безбілкового походження (табл. 4).

З приведених даних видно, що вміст загальних сульфгідрильних груп у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканини без лазерного навантаження та у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканині при лазерному навантаженні (1800 Дж) у поєднанні з інкубацією протягом 24 год при 37°С практично не змінюється, тоді як при лазерному навантаженні (1000 Дж) у поєднанні з інкубацією протягом 24 год при 37°С вміст загальних SH-груп перевищує контрольні значення в 1,25 разу на відміну від цих показників у міжхребцевій дегенеративно зміненій тканини при лазерному навантаженні у 1800 Дж.

Таблиця 4

Вміст сульфгідрильних груп білкового та безбілкового походження в структурах міжхребцевих дисків при лазерному навантаженні

Досліджена структура | Загальні SH-групи, мкМоль/мг білка | Безбілкові SH-групи,

мкМоль/мг білка

В контролі | 0,161±0,001 | 0,056± 0,002

Грижа + лазерне навантаження (1000 Дж)+інкубація

(24 год, 37°С) ) | 0,202±0,02* | 0,061± 0,01

Грижа + лазерне навантаження (1800 Дж)+інкубація

(24 год, 37°С) | 0,129±0,001 | 0,063± 0,002

Примітка. * — Р<0,05.

При аналізі активності кислої та лужної фосфатаз встановлено, що їх активність у тканині міжхребцевих дисків без лазерного навантаження, а також з лазерним навантаженням у 1800 Дж статистично не відрізняються (табл. 5).

Таблиця 5

Активність кислої та лужної фосфатаз у структурах

міжхребцевих дисків при дегенеративному ураженні та

оперативному втручанні за допомогою лазера

Досліджена структура | Кисла фосфатаза,

мМоль\л год | Лужна фосфатаза, мМоль/л год

В контролі | 1,122±0,03 | 0,885 ± 0,02

Грижа + лазерне навантаження (1000 Дж)+інкубація (24 год, 37°С) | 1,453±0,03* | 1,4501±0,05*

Грижа + лазерне навантаження (1800 Дж) + інкубація (24 г, 37°С) | 0,807±0,02 | 0,588±0,01

Примітка. * — Р<0,05.

Таким чином, результати проведених біохімічних досліджень свідчать про те, що при впливі лазерного навантаження з сумарною дозою у 1800 Дж і інкубації тканини (24 г, 37°С) спостерігається протеоліз. Результати досліджень вмісту загальних та безбілкових сульфгідрильних груп у міжхребцевій тканині при впливі на неї лазерного навантаження з сумарною дозою у 1800 Дж свідчать про те, що в даній групі ці показники також статистично не відрізняються від контрольних величин.

При лазерному навантаженні у 1800 Дж, також не відзначено підвищення активності кислої та лужної фосфатаз у порівнянні з контрольними даними.

При проведенні гістологічних досліджень виявлено: набряк (стовщення, базофілія) та розволокнення (дезорганізація) волокнистих структур диска. Вхід у канал супроводжується невеликою зоною обвуглювання.

Форма та розмір каналу (виразність деструкції) змінюється при різній інтенсивності лазерного впливу. Зона вапоризації і зона коагуляційного некрозу є різною (табл. 6).

Таблиця 6

Форма та розмір каналу при різній інтенсивності лазерного впливу

Мкм | Інтенсивність лазерного впливу, (Дж)

1000 | 1800

Ширина каналу | 856,19 ± 3,5 | 182,64 ± 10,0

Ширина зони деструкції | 159, 34 ± 6,5 | 155,7 ± 6,2

Дані таблиці свідчать про те, що деструктивні зміни найменш виразні при лазерному навантаженні у 1800 Дж. При навантаженні у 1000 Дж форма та розміри їх у значній мірі залежать від структурних зон диска.

Тобто, зі зростанням інтенсивності лазерного навантаження збільшується можливість його концентрованого (локального) впливу.

Таким чином, лазерний вплив на тканині диска викликає дозоване руйнування (випарювання) у зоні пункційного каналу, переважно в зоні драглистого ядра. Фіброзне кільце більш стійке до впливу.

Результати клінічних досліджень. Малоінвазивні методи хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі (табл. 7).

Таблиця 7

Кількість спостережень хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі

за допомогою малоінвазивних методів

Назва методу | Кількість спостережень

Позаканальні: | 696

1.Пункційна лазерна нуклеотомія | 562

2.Ендоскопічна портальна нуклеотомія | 134

Внутрішньоканальні: | 1522

1.Мікродискектомія | 728

2.Ендоскопічна мікродискектомія за Дестандо | 32

3.Мікродискектомія із застосуванням лазера | 715

4.Мікродискектомія з відеоендоскопічною асистенцією | 47

Комбіновані операції при багаторівневій патології: | 573

1.Пункційна лазерна нуклеотомія + мікродискектомія | 172

2.Пункційна лазерна нуклеотомія + ендоскопічна портальна нуклеотомія | 19

3.Ендоскопічна портальна нуклеотомія +мікродискектомія | 16

4.Пункційна лазерна нуклеотомія на двох рівнях | 74

5.Ендоскопічна портальна нуклеотомія на двох рівнях | 14

6.Мікродискектомія на двох рівнях | 278

1.Особливості хірургічного лікування при застосуванні позаканальних методів. На основі проведеного ретроспективного аналізу віддалених результатів лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотомії 273 пацієнтів (спостереження протягом 8 років) ми уточнили покази до її використання. Абсолютними показами до її проведення є: безуспішність консервативної терапії протягом 4–6 тиж за наявності незначно виражених неврологічних розладів у вигляді рефлекторних та іритативних корінцевих синдромів при тривалості захворювання не більше 6–8 міс. Операція за методом пункційної лазерної нуклеотомії є оптимальною, якщо за даними МРТ грижа диска має розмір до 6 мм, серединної локалізації або розміром до 3 мм парамедіанної або задньо-бокової локалізації. Наш досвід клінічних спостережень протягом багатьох років за хворими, які були оперовані методикою пункційної лазерної нуклеотомії, а також проведені нами біохімічні та морфологічні дослідження міжхребцевих дисків свідчать, при наявності гідрофільних дисків, що характерно для пацієнтів переважно молодого та зрілого віку, оптимальним є сумарне лазерне навантаження у 1800 Дж. Використовуючи сумарне лазерне навантаження у 1800Дж, загалом спостерігався позитивний результат, але у трьох випадках ми відмічали післяопераційні ускладнення у вигляді лазерного спондилодисциту. В деяких випадках ми спостерігали покращення стану хворих на тлі менших лазерних навантажень, приміром у 1400 Дж., що безумовно залежить від гідрофільності тканини диску та віку хворого.

Тому в процесі освоєння та удосконалення методу пункційної лазерної нуклеотомії нами модернізована технологія оперативного втручання таким чином, щоб її основний етап (вапоризація драглистого ядра) здійснювався при використанні сумарної потужності лазерної енергії, адекватної гідрофільності тканини диска, з виключенням ефекту коагуляції лазером тканин, що знаходяться за межами об'єкту втручання.

Після проведеної пункції диска положення дистального кінчика голки змінювали в ході операції для досягнення більш повного випарювання драглистого ядра, що контролювалося спеціальними датчиками. Отримані в процесі операції кондуктометричні виміри реєстрували у вигляді графіків.

Такі дослідження проведені нами у 72 хворих у віці від 18 до 60 років з різним ступенем гідрофільності диска (за даними МРТ). Порівняльні дослідження у хворих різних вікових груп показали різну швидкість росту електрохімічного потенціалу, що залежить від ступеня гідрофільності драглистого ядра. Таким чином, на підставі проведеного аналізу кондуктометричних вимірів була встановлена корелятивна залежність гідрофільності диска і сумарного лазерного навантаження, що дозволило оптимізувати сумарні лазерні навантаження у пацієнтів різних вікових груп з метою профілактики лазерних дисцитів, які мають місце при неконтрольованому лазерному навантаженні на міжхребцевий диск (табл. 8).

Таблиця 8

Рекомендовані сумарні дози лазерного навантаження

для пацієнтів різних вікових груп (n=72)

Вік хворих | Сумарні лазерні навантаження, Дж

15–29 (молодий) | 1770–1800

30–44 (зрілий ) | 1710–1800

45–59 ( середній) | 1200–1680

60–74 (літній) | 390–600

На основі проведеного ретроспективного аналізу віддалених результатів лікування за методом ендоскопічної портальної нуклеотомії (ЕПН) 86 пацієнтів (спостереження протягом 3 років) нами уточнено покази до застосування цього методу. Абсолютними показами до проведення ЕПН є безуспішність консервативної терапії протягом 4–6 тиж за наявності неврологічних розладів у вигляді рефлекторних синдромів та іритативної корінцевої симптоматики, яка посилюється під час фізичного навантаження, при тривалості захворювання не більш 1,5 років. Операція показана при нормальних розмірах хребетного каналу без явищ сегментарної нестабільності, при грижах диска до 8 мм серединної локалізації та до 6 мм парамедіанної локалізації.

В процесі накопичення практичного досвіду також з'явилася можливість модернізувати дану технологію за рахунок використання вакуум-екстракції — 48 спостережень. Після установки робочого порту та проведеної нуклеотомії за стандартною методикою застосування вакуум-аспірації, особливо у пацієнтів молодого віку з гідрофільними дисками, дозволяє забезпечити додаткову дискдекомпресію.

Таким чином, методики хірургічного лікування: позаканальні пункційна лазерна та ендоскопічна портальна нуклеотомії, які відносяться переважно до амбулаторного типу операцій і показані більшості хворих I клінічної групи.

2.Особливості хірургічного лікування при застосуванні внутрішньоканальних методів. Абсолютні покази та техніка виконання відкритих (внутрішньоканальних) методів хірургічного лікування при дискогенних нейрокомпресійних синдромах загальновідомі.

Однак, успіх цього типу хірургічних втручань виявляється у випадках, коли в клінічній картині корінцеві болі домінують над люмбалгічними (2а клінічна група наших спостережень).

Нашою метою було визначення оптимальних показів до використання різних внутрішньоканальних методик з урахуванням вивчення історій хвороби з архівного матеріалу, власного досвіду роботи в клініці спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії. До теперішнього часу мікродискектомія визнана “золотим стандартом” у лікуванні хворих з даною патологією.

Однією з основних умов успіху мікрохірургічного видалення грижі диску при визначених структурних особливостях драглистого ядра є застосування лазерних та відеоендоскопічних технологій.

Нами запропонована та впроваджена оригінальна методика мікродискектомії із застосуванням неодимового лазеру, яка дозволяє створити додаткову дискдекомпрессію з метою профілактики формування рецидивів. Це, насамперед, має суттєве значення у хворих з гідрофільними дисками. Перший етап хірургічного втручання полягає у видаленні частини диска, що безпосередньо здавлює корінець, після чого, виконується пункція центральної частини драглистого ядра спеціальною голкою з послідуючим введенням через просвіт голки лазерного світловоду. Проведення лазерної вапоризації сумарною потужністю 460–480 Дж забезпечує додаткову дискдекомпресію і сприяє, в послідуючому, виникненню фібротизації залишків драглистого ядра. Застосування подібної технології дозволяє проводити оперативне втручання з мінімальною травматизацією. Наприклад, при великих гідрофільних грижах. особливо серединної локалізації, представлена методика дозволяє уникнути геміламінектомії або ламінектомії. Застосування лазерних технологій також дозволяє виконати мікродискектомію з мінімальною тракцією корінця, що сприяє зменшенню травматичного впливу на нього .

Показаннями до застосування відеоендоскопічної асистенції при виконанні мікродискектомії є вільно розташовані фрагменти дисків із розповсюдженням у краніальному або каудальному напрямку.

Суть мінімальноінвазивної операції полягає в повноцінному видаленні вільного фрагменту грижі диска при мінімальному обсязі резекції кісткових структур.

Після виконання мікрохірургічного доступу проводиться візуалізація епідурального простору за допомогою гнучкого ендоскопу, що значно полегшує пошук секвестра і сприяє видаленню його з мінімальною травматизацією тканин.

Ендоскопічна мікродискектомія за Дестандо багато в чому схожа зі стандартною мікродискектомією, однак має значно більше обмежень для застосування. Нерідко використання цієї мікрохірургічної технології закінчується конверсією в традиційну мікродискектомію. На наш погляд, безумовною перевагою даної методики є мінімізація хірургічного доступу, але в більшості випадків це не дозволяє радикально видалити грижу диска, особливо серединної або парамедіанної локалізації. Керуючись власним досвідом (32 операції), вважаємо, що абсолютними показами для застосування даного виду втручання є грижі диску до 6 мм задньо-бокової та форамінальної локалізації. Відносними показами для її застосування є грижі парамедіанної локалізації до 6–8 мм без явищ стенозу каналу, переважно у осіб молодого та зрілого віку. Як правило, це хворі з анамнезом захворювання не більше 2 років, де в клінічній картині визначається стійка корінцева симптоматика.

3.Особливості хірургічного лікування при застосуванні комбінованих методів. У клініці протягом останніх років реалізована методика комбінованого хірургічного лікування хворих з багаторівневими дискогенними нейрокомпресійними ураженнями. Це найбільш важка категорія хворих з полісегментарними неврологічними проявами.

При виробленні показів до хірургічного лікування у даної категорії хворих ми враховували результати ретроспективного аналізу хірургічного лікування 131 хворого із множинними грижами дисків, а також уточнені нами покази, які застосовувались при моносегментарному нейрокомпресійному синдромі. Оперативна тактика лікування полягає в одномоментному виконанні хірургічного втручання на кількох рівнях з відповідним підбором адекватних малоінвазивних методик. Така технологія раніше успішно використовувалась нами тільки при клінічно означених грижах. Однак дані літератури (F. Abel, 1998), а також власні спостереження свідчать, що у категорії хворих з багаторівневим ураженням за даними МРТ, які були оперовані на одному клінічно значимому рівні, нерідко в наступному формується так званий „синдром невдало оперованого хребта”. Серед цілого ряду відомих причин, що приводять до появи неврологічних проявів в різні терміни після хірургічного втручання, однією з провідних є грижеутворення на суміжних рівнях. Це виникає за рахунок перерозподілу навантажень на суміжні хребцево-рухові сегменти, де (за даними МРТ) мала місце клінічно неозначена (німа) грижа диска.

Нами проаналізовано група з 112 хворих із множинними грижами дисків, де операція проводилася тільки на клінічно означеному рівні.

Ретроспективний аналіз результатів лікування в цій групі хворих показав, що у 82 хворих з багаторівневим дискогенними ураженнями у поперековому відділі хребта, у віддалений (до 2 років) післяопераційний період на вище або нижче розташованих хребцево-рухових сегментах корінцева симптоматика спостерігалася у 11 хворих, а рефлекторний люмбалгічний синдром — у 27 пацієнтів. Дані проведеного МРТ в терміни до 2 років після операції свідчать про збільшення розмірів гриж дисків на суміжних рівнях приблизно у 50% спостережень.

Таким чином, хірургічне втручання тільки на клінічно означеному рівні у даної категорії хворих не гарантує від проведення, в подальшому, оперативного втручання на суміжному рівні. Тому нами була запропонована технологія профілактики грижеутворення, що полягає у виконанні пункційної лазерної нуклеотомії при протрузії диска до 5 мм на суміжному рівні одночасно з проведенням мікродискектомії на клінічно означеному рівні.

Результати хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта. Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотоміі у групі хворих (72 спостереження), що були оперовані за уточненими показами, свідчить, що в найближчий період (через 3 міс після операції) позитивні результати хірургічного лікування були отримані у 91% хворих молодого та зрілого віку, а у пацієнтів середнього та літнього віку — у 84% випадків. У віддалений період — 1 рік та більше цей показник у людей молодого та зрілого віку склав 92%, а у пацієнтів середнього та літнього віку зберігся такий же — 84% (рис. 2–3).

Рис. 2. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ПЛН

у групі спостережень молодого та зрілого віку.

Рис. 3. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ПЛН

у групі спостережень середнього та літнього віку.

Необхідно також відзначити, що в жодному з наших спостережень, де операція проведена під контролем кондуктометрії, не було ускладнень, у тому числі пов'язаних з розвитком лазерного спондилодисциту.

Таким чином, виходячи з вищевикладеного, потрібно зауважити, що методика пункційної лазерної нуклеотомії найбільш ефективна у пацієнтів молодого та зрілого віку у всіх періодах спостережень (відповідно 91% та 92%). У пацієнтів середнього та літнього віку, ефективність складає 84%, цей показник не змінився через рік та більше після операції. Результати хірургічного лікування у пацієнтів середнього та літнього віку відповідають отриманим та відомим раніше, однак застосування в ході втручання кондуктометрії дозволяє попередити розвиток лазерного дисциту.

Аналіз результатів хірургічного лікування за методикою ендоскопічної портальної нуклеотомії із застосуванням вакуум-екстракції (48 спостережень), свідчить про те, що в найближчий період спостережень позитивні результати хірургічного лікування отримані у людей молодого та зрілого віку в 94%, а у пацієнтів середнього та літнього віку — у 89%. У віддалений період (1 рік та більше) цей показник у людей молодого та зрілого віку склав 93%, а у пацієнтів середнього та літнього віку не змінився (89%) (рис. 4–5).

Застосування вакуум-екстракції знижує вірогідність рецидивів. У нашій серії рецидивів не спостерігалось.

Рис. 4. Оцінка клінічного стану хворих за шкалою Nurick після операції ЕПН

у групі молодого та зрілого віку.

Рис .5. Оцінка клінічного стану хворих по шкалі Nurick після операції ЕПН

у групі середнього та літнього віку.

Таким чином, необхідно відзначити, що позаканальні методики (пункційна лазерна та ендоскопічна портальна нуклеотомії) є найбільш ефективними у пацієнтів молодого та зрілого віку, в період спостережень до 3 міс - відповідно (91% та 94%) та у віддалений період (92% та 93%).

У групах пацієнтів середнього та літнього віку ефективність хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної нуклеотомії складає 84%, а ендоскопічної портальної нуклеотомії 89% у всіх періодах спостереження.

У групі хворих, які були оперовані внутрішньоканальними методиками ми аналізували результати хірургічного лікування за методикою стандартної мікродискектомії (728 спостережень), а також із застосуванням лазерних технологій (715 спостережень). Використання відеоендоскопічного обладнання (47 спостережень), проводилось хворим загальної групи, оперованих методикою стандартної мікродискектомії. Відеоасистенція, як і застосування мікроскопа, краще допомагає візуалізувати