Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Храпач Василь Васильович

УДК 617.51+617.54+617.57/.58]- 089.197.7

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КОСМЕТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ ГОЛОВИ, ТУЛУБА, КІНЦІВОК З ВИКОРИСТАННЯМ ОПОРНИХ ТА ФІКСАЦІЙНИХ СИСТЕМ М’ЯКИХ ТКАНИН

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

імені О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий консультант:

Доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ

України, завідувач кафедри хірургії №2 з курсом грудної та

судинної хірургії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор

Козинець Георгій Павлович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії і комбустіології.

Доктор медичних наук, професор

Дрюк Микола Федорович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії

Доктор медичних наук, членкор АМН України, професор

Лупальцов Володимир Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться „7” лютого 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий „_29” грудня 2006 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

Кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні 10 років в Україні спостерігається значне зростання різновидів методів лікування, спрямованих на поліпшення якості життя, зокрема пластичних естетичних операцій, метою яких є ліквідація або корекція косметичного дефекту.

Упродовж усієї історії хірургії одним із обов’язкових етапів будь-якого оперативного втручання є фіксація тканин. Сучасні операції з корекції косметичних дефектів, зокрема спричинених патологічним зміщенням покривних тканин, основані на переміщенні масивних об’ємів м’яких тканин та фіксації їх до стабільної структури, що призводить до поліпшення лише в ранньому післяопераційному періоді, але у віддалений період цей принцип не позбавляє від прогресування процесів рецидування, особливо – гравітаційного птозу (Боровиков А.М., Тер-Никогосян Г.А., 2004). Цьому сприяє також впровадження в клінічну практику сучасного шовного матеріалу, що спричиняє незначну реакцію організму на стороннє тіло, внаслідок чого формується більш ніжний рубець, не спроможній утримати масив тканин (А.Е.Белоусов, 2005; Буянов В.М, Егиев В.Н., Удотов О.А., 2000). Причиною незадовільних віддалених результатів хірургічного лікування косметичних дефектів на окремих анатомічних ділянках є неефективність використаних під час операції засобів закріплення, що зумовлено, головним чином, недостатньою розробкою методів фіксації та опори м’яких тканин, неврахуванням зон післяопераційної напруги тканин (Мішалов В.Г. та співавтори, 2004 ).

З метою розв’язання даних питань зусилля дослідників почали спрямовуватися на використання методів місцевої пластики (Козинець Г.П., 2005) , авто- або алотрансплантатів для відтворення необхідного об’єму та форми (Н.Ф.Дрюк, Н.Н.Дрюк, 2001; Березницкий Я. С., Спариш Д.Е. , 2004), а також досвіду герніопластики, при якій вирішується проблема фіксації м’яких тканин. (Лупальцов В.І., П.А.Лях, 2005, 2006).

Впровадження у практичну діяльність методик операцій багатогодинного виконання з великою раньовою поверхнею у пацієнтів з низкою супутніх захворювань призвело до збільшення відсотка розвитку ускладнень з боку серцево-судинної та дихальної систем (до 34,7%) (Адамян А.А. та співавтори, 1999, 2001). Однією з причин цього є недостатнє вивчення процесів порушення гомеостазу під час виконання травматичних естетичних операцій та нехтування передопераційною підготовкою серцево-судинної та дихальної систем, як то до підвищеного внутрішньочеревного тиску у післяопераційний період при абдомінопластиці, та профілактикою ускладнень з боку системи гемостазу.

Проаналізувавши літературні джерела та провівши патентний пошук, ми з’ясували, що досі не вирішена проблема створення надійних опорних систем з місцевих тканин або алотрансплантатів при відновленні форми та об’єму косметичного дефекту з урахуванням зон післяопераційної напруги тканин; не проведено морфогістологічне дослідження змін тканин, використаних як опорні або фіксаційні системи; недостатньо вивчено функціональну придатність залозистої тканини після операції мамопластики, що ґрунтується на використанні сучасних опорних та фіксаційних систем; не досліджено специфічні порушення гомеостазу, загальні ускладнення та методи їх профілактики для операцій з хірургічної корекції косметичних дефектів; існує потреба у розробці нових методів операцій на основі застосування принципу створення опорних та фіксаційних систем, а також вдосконалення вже існуючих.

У доступній нам літературі не знайдено джерел, в яких би розроблялася аналогічна тема в обсязі зазначених вище питань.

Таким чином, тема роботи є актуальною. Наявність цілої низки невирішених питань тактичного та технічного плану при хірургічному лікуванні косметичних дефектів свідчить про необхідність їх наукової розробки, що дозволить визначити шляхи поліпшення його безпосередніх і віддалених результатів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментами планових науково-дослідних робіт кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця: „Індивідуалізація сучасних технологій у пластичній та реконструктивній хірургії” – № 0197UO12037 (1997–2002 рр.), „Оптимізація методів хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок” – № 0103U000884 (2002–2006 рр.). Автор є відповідальним виконавцем зазначених робіт.

Мета та задачі дослідження. Метою є поліпшення ранніх та віддалених результатів хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок шляхом удосконалення існуючих, розробки і впровадження нових методів операцій на основі створення ефективних опорних та фіксаційних систем і профілактики ускладнень.

Для досягнення поставленої мети дослідження необхідно було вирішити такі задачі:

1. Визначити головні причини незадовільних результатів хірургічного лікування косметичних дефектів на окремих анатомічних ділянках на основі опрацювання літературних джерел та дослідження контрольної групи хворих.

2. Розробити концепцію створення ефективних та довготривалих методів фіксації та опори м’яких тканин з урахуванням зон післяопераційної напруги тканин.

3. Вивчити в експериментальній моделі на тваринах морфогістологічні зміни зони фіксації та опори м’яких тканин у ранні та віддалені строки після виконання найбільш розповсюджених та розроблених нами методів операцій з корекції косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок.

4. Провести морфогістологічне дослідження змін тканин молочної залози, використаних в якості опори та фіксації під час маммопластики з оцінкою їх функціональної, зокрема лактаційної придатності.

5. Розробити алгоритм вибору методів операцій маммопластики та абдомінопластики в залежності від типу косметичного дефекту.

6. Розробити нові та удосконалити існуючи методики пластичних естетичних операцій фейс-ліфтингу, ото-, мамо-, абдомінопластики, корекції кінцівок, які ґрунтуються на запропонованих нами опорних та фіксаційних системах.

7. Визначити специфічні порушення гомеостазу, загальні ускладнення та розробити методи їх профілактики після операцій абдомінопластики як найбільш травматичного хірургічного втручання для зазначеного типу операцій.

8. Довести ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного аналізу ранніх та віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної та досліджуваної груп.

Об’єкт дослідження – 50 лабораторних тварин (кролів), 518 хворих з косметичними дефектами голови, тулуба, кінцівок.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих з косметичними дефектами голови, тулуба, кінцівок, спрямоване на корекцію та ліквідацію цих дефектів, змодульовані в експерименті на тваринах опорні та фіксаційні системи, засоби фіксації та опори при виконанні операцій у контрольній та досліджуваній групах хворих, оптимізація та засоби хірургічного лікування.

Методи дослідження – клінічні, експериментальні, морфогістологічні, оперативні, статистичні. Ефективність розробленої хірургічної тактики оцінювали на підставі аналізу результатів естетичного і функціонального ефекту як у ранньому, так і віддаленому періоді після оперативного втручання шляхом аналізу об’єктивної оцінки хірурга та суб’єктивних вражень пацієнтки згідно шкалам оцінки якості.

Наукова новизна одержаних результатів. Експериментальним та клінічним дослідженнями доведена недостатня ефективність сучасних найбільш поширених методів фіксації та опори м’яких тканин при хірургічній корекції косметичних дефектів.

Вперше розроблено концепцію створення опорних та фіксаційних систем шляхом стимуляції формування сполучнотканинного замка для фіксації блоку м’яких тканин до стабільної структури та створення опорних систем з ауто- та алотрансплантатами з метою корекції форми та перерозподілу лінії навантаження тканин, що дозволяє поліпшити віддалені результати операції.

На пріоритетних підставах розроблено нові та удосконалено існуючі методи хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок, які ґрунтуються на принципах зазначеної вище концепції: фейс-ліфтинг з використанням проленової (поліпропіленової) сітки для формування фіксаційних замків; отопластика з приводу капловухості на основі створення міцного сполучнотканинного закріплення вушної мушлі за принципом хрящ-надкісниця за допомогою проленової сітки; спосіб хірургічної корекції птозу молочної залози, що ґрунтується на створенні опорної структури – аутопротеза з фіксацією за допомогою проленової сітки до фасції великого грудного м’яза, а також перенесення та фіксація сосково-ареолярного комплексу при мамопластиці; абдомінопластика з використанням методів фіксації м’язово-апоневротичного комплексу згідно з розробленим нами алгоритмом вибору методу втручання, а також способи розрахунку місцезнаходження реципієнтного місця та фіксації пупкової ямки; методи дермоліпектомії, ліпосакції та ендопротезування кінцівок, які дозволяють поліпшити результати операцій у хворих із зазначеною патологією згідно з вимогами сучасної національної медичної школи.

Вперше на морфогістологічному рівні доказано функціональну здатність молочної залози після операції мастопексії за методом Ribeiro у віддалений післяопераційний період.

Визначені специфічні порушення гомеостазу, зокрема гемостазу, загальні ускладнення та розроблені методи їх профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. При виконанні операції з корекції косметичних дефектів завдяки втіленню на практиці концепції створення опорних та фіксаційних систем при відтворенні форми та об’єму косметичного дефекту з урахуванням зон післяопераційної напруги тканин основна увага повинна приділятися якості фіксації та опори тканин.

Вперше запропоновані алгоритми вибору методу операції залежно від типу косметичного дефекту при мамо- та абдомінопластиці дозволяють зменшити відсоток помилок при плануванні втручання.

Розроблені нові та вдосконалені існуючи методики пластичних естетичних операцій фейс-ліфтингу, ото-, мамо-, абдомінопластики, корекції кінцівок, які ґрунтуються на запропонованих нами методах застосування опорних та фіксаційних систем, при використанні у лікувальних закладах дають змогу майже вдвічі поліпшити віддаленні результати втручань, зокрема щодо запобігання рецидиву косметичного дефекту внаслідок гравітаційного птозу.

Проведене морфогістологічне дослідження функціональної придатності тканини молочної залози у віддалений період спостереження після мамопластики з формуванням аутопротеза дають змогу розширити вікові межі показань до операції у бік омолодження контингенту пацієнток.

Вперше визначені специфічні порушення гомеостазу, загальні ускладнення та розроблені методи їх профілактики (зокрема передопераційна підготовка до підвищення внутрішньочеревного тиску під час абдомінопластики) для зазначеного типу операцій дозволяють зменшити відсоток незадовільних результатів хірургічної корекції косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок.

Запропоновані у дисертації методи хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок впроваджені у практику лікувальних установ Києва, Запоріжжя, Хмельницька, Дніпропетровська.

Основні положення дисертації включені до лекційних планів (викладені у двох посібниках – „Госпітальна хірургія” та „Хірургічні хвороби”, а також у підручнику „Хірургія”, т. 3), планів практичних занять з госпітальної хірургії, хірургічних хвороб для студентів відповідно 5-го та 6-го курсів та занять з хірургами-інтернами, клінічними ординаторами та аспірантами.

Результати роботи свідчать про можливість широкого використання розроблених методів хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок у практичній діяльності загальних та спеціалізованих хірургічних відділень України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно запропонована та сформульована ідея роботи. Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих з косметичними дефектами голови, тулуба, кінцівок, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано здобувачем самостійно. Дисертантом особисто виконані всі оперативні втручання. Представлені автором у роботі результати отримані їм особисто. Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 70%. Ідеї всіх винаходів запропоновані дисертантом. Патентний пошук виконаний здобувачем самостійно. Участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 70–100% (формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання оперативних втручань, досліджень, обробка одержаних результатів виконані автором особисто).

Гістологічні дослідження препаратів, одержаних в експериментальній та клінічній частинах роботи, виконувалися здобувачем за участю співробітників кафедри гістології та ембріології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України під керівництвом професора О.М. Грабового, яким автор висловлює щиру вдячність за допомогу.

Апробація результатів дисертації. Головні положення та результати досліджень доповідалися та обговорювалися: на Українській республіканській навчально-методичній та науковій конференції (Тернопіль, 25–26 квітня 1996 р.); І Українському конгресі з мініінвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); науковій конференції молодих учених Російської АМН „Реконструкция – основа современной хирургии” (Москва, 1999); науковій конференції „Тромбоемболічні ускладнення в хірургії. Профілактика. Діагностика, лікування” (Київ, 1999); міжнародному симпозіумі пластичних хірургів та онкологів (Одеса, 14–17 вересня 2000 р.); ІІІ міжнародному конгресі з пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії (Москва, 19–21 лютого 2002 р.); І науково-практичній конференції „Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 18–19 квітня 2002 р.); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 16–20 вересня 2002 р.); конференції „Нові технології в хірургії” (Київ, 2003); IV конгресі з пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії з міжнародною участю „Пластична хірургія та естетична дерматологія” (Ярославль, 8–11 червня 2003 р.); науково-практичній конференції „Актуальные проблемы современной сексологии и репродуктологии” (Київ, 23–26 червня 2003 р.); VI міжнародному конгресі IAPSO (Санкт-Петербург, 10–13 вересня 2003 р.); І Всеукраїнській науково-практичній конференції за участю зарубіжних спеціалістів „Актуальні питання естетичної та реконструктивної хірургії молочної залози” (Київ, 5–6 лютого 2004 р.); І міжнародній конференції „Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии” (Москва, 11–13 березня 2004 р.); І з’їзді Всеукраїнської асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів (Київ, 14–16 квітня 2004 р.); Всеукраїнській міждисциплінарній науково-практичній конференції „Актуальні аспекти проблеми ожиріння” (24–25 вересня 2004 р.); засіданні хірургічного товариства м. Києва та області (2005); VIII міжнародному конгресі з пластичної, естетичної, реконструктивної хірургії, онкології та дерматології (Одеса, 23–26 червня 2005 р.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); ІІ всеукраїнській науково-практичній конференції „Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії” (Київ, 2–3 лютого 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 89 наукових праць, що повністю відображують зміст проведеного дослідження. 24 праці опубліковано у рекомендованих ВАК України наукових журналах, монографіях, навчальних посібниках (з них 5 - самостійні). Розроблені та захищені патентами України 9 винаходів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 312 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, характеристики методик та об’єкту досліджень, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження у підсумках, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Вказівник літератури включає 442 джерел, з них кирилицею – 225, латиною – 217 джерел. Робота ілюстрована 35 таблицями та 190 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати проведеного експериментального моделювання та клінічного випробування традиційних, найбільш поширених операцій у контрольній групі хворих; розроблених нових методик операцій, оцінено їх ефективність у досліджуваній групі пацієнтів; проведене морфогістологічне дослідження тканин, які використовуються для створення опорних та фіксаційних систем, проаналізовано зміни основних показників гомеостазу, зокрема гемостазу, при найбільш травматичних видах операцій (абдомінопластики), розроблені методи профілактики специфічних ускладнень.

Була розроблена концепція створення опорних та фіксаційних систем шляхом стимуляції формування сполучнотканинного замка для фіксації блоку м’яких тканин до стабільної структури та шляхом використання ауто- та алотрансплантатів з метою корекції форми та перерозподілу лінії навантаження тканин, що дозволяє поліпшити віддалені результати операції.

Експериментальний етап роботи полягав у моделюванні на 50 тваринах (кролях) традиційних та розроблених нами методів операцій. Шляхи придбання, умови утримання, методи знеболювання тварин відповідали „Правилам виконання робіт з використанням експериментальних тварин” МОЗ України. Під час експериментальної частини роботи виконано такі операції: моделювання систем фіксації: деепідермізований шкірний клапоть–дерма; деепідермізований шкірний клапоть–поверхнева фасція; деепідермізований шкірний клапоть–м’язова фасція; деепідермізований шкірно-залозистий (молочна залоза) клапоть–м’язова фасція „on line”; деепідермізований шкірно-залозистий (молочна залоза) клапоть –м’язова фасція „sub line”; деепідермізований шкірний клапоть–проленова сітка–м’язова фасція; деепідермізований шкірно-залозистий (молочна залоза) клапоть–проленова сітка-м’язова фасція „on line”; деепідермізований шкірно-залозистий (молочна залоза) клапоть–проленова сітка–м’язова фасція „sub line”; отохрящ–отохрящ; отохрящ–проленова сітка–отохрящ; отохрящ– періост; отохрящ–проленова сітка–періост.

Головним завданням клінічного етапу роботи було вивчення традиційних, розроблених, удосконалених нами та апробованих в експерименті нових методів хірургічного лікування косметичних дефектів у клінічному дослідженні у контрольній та досліджуваній групах хворих. Відповідність клінічних досліджень вимогам етичних норм документально оформлено з заповненням пацієнткою письмової інформованої згоди.

До складу клінічної групи входило 518 хворих жіночої статі, яким упродовж 1992–2005 рр. виконано 861 операцію. Вік хворих становив від 9 до 75 років. Клінічні контрольна та досліджувана групи рандомізовані за статтю, віком і основними клінічними характеристиками та типом косметичного дефекту. Контрольну групу (133 осіб) складали пацієнти, яких було оперовано у 1992–1997 рр. за традиційними методиками хірургічної корекції косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок з такою патологією: птоз м’яких тканин обличчя – 20, капловухість – 20, косметичні дефекти молочної залози (амастія, гіпомастія, гіпермастія, мастоптоз) – 63, косметичний дефект передньої черевної стінки – 20, косметичний дефект кінцівок – 10. Усього виконано 220 операцій.

Досліджувану групу (385 осіб) – хворі з такою патологією: птоз м’яких тканин обличчя – 30, капловухість – 30, косметичні дефекти молочної залози (амастія, гіпомастія, гіпермастія, мастоптоз) – 195, косметичний дефект передньої черевної стінки – 80, косметичний дефект кінцівок – 50. Пацієнти досліджуваної групи підлягали оперативному лікуванню за розробленими нами методиками хірургічних втручань. Усього виконано 641 операцію.

Таблиця

Розподіл пацієнтів за віком по групах

Вік, років | Група | Досліджувана (n = 385) | Контрольна (n = 133) | Абс. | % | Абс. | % | До 30 | 108 | 28 | 40 | 30 | 31–40 | 130 | 33,7 | 49 | 36,8 | 41–50 | 112 | 29 | 24 | 18 | Старше 50 | 35 | 9 | 20 | 15 |

Показаннями до операції були: наявність косметичного дефекту певної анатомічної ділянки, підтвердженого відповідним діагнозом, бажання пацієнтки щодо його корекції та відсутність протипоказань. Усі операції, крім отопластики, виконувалися під загальним знеболюванням.

Обстеження пацієнтів з косметичними дефектами проводилося за загальноприйнятими клінічними методиками і включало збір анамнезу і вислуховування скарг, огляд пацієнтів, пальпацію, клінічне і лабораторне обстеження пацієнтів у до- та післяопераційний період, оформлення у вигляді історії хвороби стаціонарного хворого.

Усі пацієнти перед операцією проходили загальноклінічне лабораторне обстеження, що включало: загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білок та його фракції, білірубін, креатинін, сечовина, цукор, газовий склад крові, електроліти крові – калій, натрій, хлор, кальцій, амінотрансферази крові), коагулограму.

У групі підвищеного ризику тромбоемболічних ускладнень проводили оцінку первинного гемостазу, плазмових компонентів гемостазу, фібринолітичної системи, визначали продукти „паракоагуляції”.

З інструментальних методів дослідження нами застосовувались дуплексне сканування, флюорографія, ЕКГ, при плануванні абдомінопластики визначали функцію зовнішнього дихання.

У контрольній групі хворих нами використовувалися традиційні найбільш поширені методи хірургічного лікування косметичних дефектів голови, тулуба, кінцівок: ліфтинг верхньої третини обличчя традиційний шкірний та ендоскопічний; повний ліфтинг обличчя дермальний та за Skoog; отопластика за PitanguyPassonw; мамопластика за Aries, Strombeck, McKissock, Фрішбергом, Skoog, Lejour, PitanguyRibeiro та циркулярна періареолярна передня мамопластика; ендопротезування молочних залоз субгландулярно, субмускулярно; ендопротезування молочних залоз з періареолярною мамопластикою; традиційна та напружена абдомінопластика; ліпосакція кінцівок традиційна; дермоліпектомія стегон; комбінована з ліпосакцією дермоліпектомія за T.Lockwood ; ендопротезування сідниць та гомілок.

У досліджувальній групі використовувалися розроблені та удосконалені методи операцій з хірургічної корекції косметичних дефектів, що ґрунтуються на принципі стимуляції формування сполучнотканинного замка для фіксації блоку м'яких тканин до стабільної структури та створення опорних систем з використанням ауто- та алотрансплантатів з метою корекції форми та перерозподілу лінії навантаження тканин.

Так, запропонована методика відкритого та ендоскопічного фейс-ліфтингу з використанням проленової сітки для формування фіксаційних замків у надвушній, параорбітальній та виличній ділянках. У надвушній ділянці шкірний клапоть додатково укладається на деепідермізовану площадку діаметром 0,5 см для створення місця фіксації за розробленою нами методикою.

Розроблена методика операції отопластики з приводу капловухості передбачає створення міцного сполучнотканинного закріплення вушної мушлі за принципом хрящ–надкісниця за допомогою проленової сітки, При цьому, накладаються П-подібні шви на хрящ вушної раковини та на краї хряща чаші з формуванням протизавитка та фіксацією до надкісниці позавушної ділянки з використання прокладки розміром 0,2–0,3 мм з проленової сітки.

Запропонований нами спосіб хірургічної корекції птозу молочної залози ґрунтується на принципі стимуляції проленовою сіткою формування сполучнотканинного замка для фіксації шкірно-залозистого клаптя до стабільної структури – фасції великого грудного м’яза, а також перенесення та фіксації сосково-ареолярного комплексу при мамопластиці. Завдяки формуванню замка за типом „деепідермізована шкіра–проленова сітка–фасція великого грудного м’яза” забезпечується надійніша фіксація шкірно-залозистого клаптя, що запобігає розвиткові рецидивного птозу молочної залози в післяопераційний період. Розроблений нами спосіб транспозиції сосково-ареолярного комплексу при естетичній мамопластиці відмітний тим, що проксимальне переміщення сосково-ареолярного комплексу виконують на деепітелізоване дермальне реципієнтне ложе, яке зберігає із сосково-ареолярним комплексом судинний зв’язок. Метод оперативного втручання при ендопротезуванні обирали залежно від типу косметичного дефекту молочних залоз за розробленим нами алгоритмом. Ендопротезування з мамопластикою за розробленою нами методикою з метою корекції форми молочної залози та ліквідації мастоптозу шляхом формування верхнього контуру молочної залози, базується на підставі створення нижнього шкірно-залозистого клапотя, що каудальною частиною закріплюється до фасції великого грудного м’яза лігатурами з формуванням фіксаційного замка типу „деепідермізована шкіра–фасція”.

Метод оперативного втручання при абдомінопластиці обирався в залежності від типу деформації передньої черевної стінки за розробленою нами схемою. Нами запропоновані методи та етапи абдомінопластики, зокрема спосіб визначення справжніх розмірів шкірно-жирового клаптя, за рахунок якого можна врахувати ступень скорочення шкіри; способи визначення місцезнаходження реципієнтного місця та фіксації пупкової ямки.

Для вивчення змін гомеостазу вибрано найбільш об'ємну і травматичну операцію з безпосереднім впливом як на систему гемостазу, так і на серцево-судинну систему взагалі, – абдомінопластику. Широка мобілізація шкірно-жирового клаптя передньої черевної стінки до реберних дуг, його резекція, підвищення внутрішньочеревного тиску на тлі надлишкової маси тіла є факторами ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень з підвищенням артеріального тиску, змінами коагуляційних і фібринолітичних властивостей крові, порушенням ліпідного обміну.

З метою аналізу змін у системі гемостазу при виконанні абдомінопластики та визначення принципів їх корекції проведено дослідження стану гемостазу в 29 жінок до операції та на 1-у–3-ю, 5–7-у і 10–12-у добу після неї. Здійснено кореляційний аналіз залежності результатів гемостазіологичних досліджень від маси тіла пацієнток, рівня розвитку підшкірної клітковини і тривалості оперативного втручання.

Ми вивчили зміни центральної гемодінамики, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбувалися внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при абдомінопластиці під час фіксації м’язово-апоневротичного каркаса передньої стінки черевної порожнини. Такі зміни негативно впливають на функцію дихальної і серцево-судинної систем, і на тлі супутніх захворювань зазначених систем це може призвести до виникнення критичних змін, небезпечних для життя.

Для вивчення змін основних показників серцево-судинної та дихальної систем у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки та ожирінням ІІ-ІІІ ступеня ми проводили імітацію операційного підвищення внутрішньочеревного тиску шляхом компресії передньої черевної стінки бандажем з пневматичною манжетою, в якій створювали тиск до 26,6 кПа упродовж 15–60 хв.

Вивчення оптимальних термінів передопераційної підготовки пацієнта до післяопераційного підвищення внутрішньочеревного тиску проводили у трьох групах пацієнтів по 10 осіб у кожній. У першій групі таку підготовку проводили 3–5 діб, у другій – 6–7, у третій – 9–12 діб.

Для повнішої адаптації до підвищеного внутрішньочеревного тиску ми розміщували між бандажем і передньою черевною стінкою гумову камеру 0,10Ч0,15 м, яку з'єднували з манометром і гумовою грушею, за допомогою останньої створювали тиск 20,0–26,6 кПа .

Особливістю розробленого нами способу ліпосакції кінцівок є проведення лігатурної фіксації шкіри у ділянках її відпрепаровки крізь стерильну поролонову губку через поверхневу фасцію до м’язової фасції.

Запропонований метод дермоліпектомії стегон базується на фіксації поверхневої фасції до м’язової крізь проложену проленову сітку.

Під час клінічного випробовування ефективність одержаних результатів використання нових методів оцінювалася порівняно з контрольною групою хворих.

Проводили кількісний (за бальною шкалою) та якісний (у трьох категоріях – „Добрий результат”, „Задовільний”, „Незадовільний”) аналіз результатів.

Результати хірургічної корекції косметичних дефектів усіх оперованих хворих оцінювали у ранні (через 6–12 місяців) та віддалені (3–6 років) строки після операції за трьома градаціями згідно з класифікацією А.А. Адамян зі співавт. (2004) у модифікації нашої клініки, які були нами визначені як такі, що найбільш відповідають вимогам цього дослідження, з доданням ступеня рецидиву гравітаційного птозу та неефективності фіксації тканин. На основі цих градацій були розроблені показники оцінки результатів операції:

„Добрий” – досягнення оптимального результату для пацієнта за відсутності ускладнень; рецидиву гравітаційного птозу, ознак порушення фіксації тканин немає або вони незначні і не впливають на загальний результат втручання;

„Задовільний” – пацієнт задоволений результатом, але необхідна (можлива) незначна додаткова корекція за повної відсутності ускладнень; рецидив гравітаційного птозу, є ознаки порушення фіксації тканин, однак вони не потребують обов’язкової хірургічної корекції;

„Незадовільний” – необхідна повторна операція для досягнення оптимального ефекту, розвиток ускладнень, що потребують хірургічного лікування; є рецидив гравітаційного птозу, ознаки порушення фіксації тканин значні і потребують хірургічної корекції.

Кількісна та якісна оцінки співвідносилися так: результат „добрий” відповідав 0-1 балу, „задовільний” – 2-3 балам, „незадовільний” – 4-5 балам.

Для оцінювання результатів клінічної частини роботи аналізували переваги та недоліки процесу виконання операції, ранні та віддалені результати, ефективність корекції та наявність ускладнень у контрольній та досліджуваній групах. Ці дані дали змогу зробити доказовими висновки про переваги розроблених нами методів на клінічних матеріалах.

Результати та їх обговорення.

Гістологічне дослідження зони імплантації якірної проленової лігатури через 6 місяців після операції експериментального модулювання з’ясувало, що внутрішній шар капсули складався з багатих на цитоплазму функціонально активних клітин (лімфоцитів, макрофагів, плазмоцитів), а зовнішній – переважно з колагенових волокон і невеликої кількості фиброцитів. Капсула досить зріла, тонка, фібробласти перетворилися на фіброцити, волокниста структура переважала над клітинною масою на значному протязі, запальна та резорбційна реакції відсутні. Нами також встановлено, що сполучна тканина навколо проленової нитки тонка і розташовується у зоні, що безпосередньо прилягає до лігатури. Таким чином, незначна площа контакту традиційної проленової нитки з опорною структурою (фасція, апоневроз) не дозволяє досягти надійного паралігатурного сполучнотканинного фіксаційного замка.

Для збільшення площини контакту проленового матеріалу з опорною структурою нами було імплантовано проленовий сітчастий протез.

Гістологічне дослідження моделі „вушний хрящ–проленова сітка–вушний хрящ” через 180 днів після операції показало, що у складці вушної мушлі, куди була імплантована проленова сітка, виявляється значна кількість жирової тканини. Безпосередньо навколо волокон сітки спостерігаються скупчення сполучної тканини (капсули), що містять щільну масу колагенових волокон, здебільшого циркулярно розташованих навколо проленових. Між ними виявляється значна кількість клітин фібробластичного ряду та макрофагів. Безпосередньо навколо волокон сітки розташовані тонкі колагенові волокна, що при забарвленні за Новеллі набувають синього кольору (це свідчить про їх малу зрілість). Далі від волокон сітки переважають більш товсті пучки колагенових волокон, які частіше виявляють тинкторіальні властивості більш зрілих (забарвлюються у червоний колір). Це, а також наявність щільних тяжів, що відходять від латеральної періволоконної капсули до хряща, свідчить про утворення міцної фіксаційної системи між пластинами хрящів у ділянці імплантації проленової сітки.

Найбільший інтерес викликали результати дослідження якості одержаної фіксації при моделюванні етапу операції мастопексії. Так, при гістологічному дослідженні моделі „деепідермізований шкірно-залозистий клапоть молочної залози, фіксований проленовою лігатурою до м’язової фасції” на 180-й день після операції встановлено таке: у товщі молочної залози виявляється прошарок порівняно щільної сполучної тканини на місці імплантації деепідермізованої шкіри. На відміну від дерми пучки колагенових волокон у його складі розташовані менш щільно і є тоншими, що можна пояснити частковим розсмоктуванням імплантату. Крім того, сполучнотканинні волокна в його складі, на відміну від дерми, набувають більш-менш виразної повздовжньої орієнтації, що свідчить про перебудову, тобто спостерігається розсмоктування дермально-фасціальної фіксації, що призведе в подальшому до її ослаблення.

На відміну від традиційної фіксації, при гістологічному дослідженні моделі „деепідермізований шкірно-залозистий клапоть молочної залози– проленова сітка–м’язова фасція” через 180 днів після операції встановлено таке: у товщі молочної залози виявляються ділянки, де розташовуються волокна пропіленової сітки. Навколо них спостерігаються масиви сполучної тканини зі щільним розташуванням колагенових волокон. Останні орієнтовані переважно циркулярно навколо волокон сітки. Для цієї сполучної тканини характерна наявність значної кількості фібробластів та виразна інфільтрація макрофагами. Останні розташовуються дифузно, зрідка трапляються компактні скупчення. Навколо пучків волокон сітки розташована порівняно щільніша капсула – залишок шкірного імплантату. Сполучна тканина щільна, триває її дозрівання, сформована масивна сполучнотканинна зв’язка між шкірно-залозистим клаптем та м’язовою фасцією.

Отже, результати експериментального дослідження довели неефективність традиційних методів фіксації м’яких тканин щодо утримання масиву тканин у віддалений післяопераційний період, що призводить до рецидиву птозу та дефекту та підтвердили формування більш міцної та довгострокової фіксації м’яких тканин у випадках моделювання за розробленими нами методиками створення фіксаційних та опорних систем порівняно з існуючими традиційними.

Розроблено та проаналізовано методи хірургічного лікування хворих контрольної та досліджуваної груп з косметичними дефектами голови (вікові зміни м’яких тканин обличчя, капловухість), тулуба, зокрема молочних залоз (амастія, гіпомастія, гіпермастія, мастоптоз, асиметрія молочних залоз, вроджені і набуті вади форми), передньої черевної стінки та кінцівок (набутий птоз, надлишок та недостатність м’яких тканин).

Ранні результати після фейс-ліфтингу з традиційною лігатурною фіксацією були „добрими” у 16 (80%) хворих, у 20% спостерігався рецидив косметичного дефекту або його ранні прояви (зокрема гравітаційний птоз) вже у ранній післяопераційний період. Отриманий результат можна було б оцінити як досягнення мети хірургічного лікування, але у віддалений період спостереження „добрий” результат операції, за оцінкою оперуючого хірурга, відмічено лише у 4 (20%) пацієнтів, „задовільний” – у 10 (50%), а „незадовільний” – у 6 (30%). Третина хворих бажала виконати корегуючу операцію через рецидив косметичного дефекту обличчя внаслідок неефективності фіксації та опори м’яких тканин.

При аналізі ефективності операції фейс-ліфтингу у ранні строки в досліджуваній групі ранній результат „добрий” одержано у 24 хворих (80%), Однак віддалений результат „добрий” зареєстровано у 22 (73,4)% пацієнтів.

„Задовільний” результат у досліджуваній групі у віддалений період спостереження відмічено у 5 (16,6%) пацієнтів, а „незадовільний” з бажанням виповнити повторну корекцію – у 3 (10%) хворих.

При вивченні ранніх та віддалених результатів отопластики отримано такі результати: після проведення отопластики за PitanguyPassonw з традиційною фіксацією лігатурою в контрольній групі спостереження ранній результат „добрий” зафіксовано у 14 хворих (70%) у ранні та віддалені строки після операції. У 4 (20%) хворих спостерігався рецидив косметичного дефекту (рис.5.13) через 5 років після первинного втручання, що, як з’ясувалося під час другої операції, було пов’язано з втратою лігатурою своїх якостей, тобто весь цей термін вушна раковина була притиснута не за рахунок сполучнотканинного зв’язку, а за рахунок тільки лігатури.

У віддалений період спостереження у досліджувальній групі результат „добрий” зафіксовано у 93,3% пацієнтів, яким було виконано отопластику.

Таким чином, після фейс-ліфтингу згідно з розробленою нами методикою порівняно з традиційною фіксацією лігатурою кількість добрих віддалених результатів збільшилася на 53,4% (p < 0,05), незадовільних – зменшилася на 20% (p < 0,05), а після отопластики за розробленою нами методикою порівняно з традиційною фіксацією лігатурою кількість добрих ранніх та віддалених результатів зросла на 23,3% (p < 0,05).

Ураховуючи те, що тема роботи присвячена розробці методик якісної фіксації та опори тканин у післяопераційний період, нами окремо проаналізовано результати мамопластики щодо частоти рецидиву гравітаційного птозу.

Оскільки ступінь розвитку рецидивного птозу залежить від маси молочної залози, пацієнтів було розподілено на три підгрупи – А, В, С (відповідно особи з гіпо-, нормо- та гіпермастією).

Рецидив гравітаційного птозу у контрольній групі пацієнтів з гіпомастією у віддалений період спостереження зафіксовано тільки у 4 (20%) осіб. При нормомастії цей показник дорівнював 40%. Найбільш значний відсоток рецидиву гравітаційного птозу спостерігався у пацієнтів контрольної групи з гіпермастією – 80% (16 осіб). Одержані результати щодо частоти рецидиву гравітаційного птозу після традиційної мамопластики свідчать про низьку ефективність операції.

Аналіз результатів мамопластики традиційними методами у контрольній групі показав, що ранній результат „добрий” було зафіксовано у 50 хворих (79,3%), віддалений результат „добрий” – у 20 (31,7%), „задовільний” – у 32 (50,8%), „незадовільний” – у 11 (17,5%).

У досліджуваній групі одержано такі результати:

Після мамопластики по PitanguyRibeiro з використанням запропонованої нами методики у досліджуваній групі у ранній строк після операції результат „добрий” отримано у 170 (87,2%) хворих.

При нормомастії рецидив гравітаційного птозу спостерігався у 10% пацієнтів (2 особи). Найбільш значну кількість випадків рецидиву гравітаційного птозу зафіксовано у пацієнтів досліджуваної групи з гіпермастією – 20% (4 хворих)

У цілому результат мамопластики у віддалений період спостереження у досліджуваній групі хворих, яким були виконані операції за розробленими нами методиками, був „добрим” у 170 (87,2%) випадках, „задовільним” – у 10 (5,1%), „незадовільним” – у 14 (7,2%).

Після мамопластики, виконаної за розробленою нами методикою, порівняно з контрольною групою, кількість добрих віддалених результатів збільшилася на 55,5% (p < 0,05). Таким чином, якісним та кількісним статистичним аналізом доведено перевагу запропонованих методів мамопластики над традиційними.

На особливу увагу заслуговують результати дослідження функціональної здатності молочних залоз через п’ять та шість років після проведення операцій мамопластики за методикою Ribeiro з використанням нижнього шкірно-залозистого клаптя. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу у вигляді тканинного комплексу в сагітальній площині в зоні формування аутопротеза за допомогою шкірно-залозистого клаптя за методом Ribeiro з усієї товщини молочної залози показало, що в залозистій тканині розташовані молочні протоки і молочні синуси, тобто у віддалені строки після мамопластики за методом Ribeiro з використанням нижнього шкірно-залозистого клаптя як аутотрансплантату відбувається відновлення вивідних протоків і можлива нормальна лактація.

Після абдомінопластики у контрольній групі оцінили ранній результат операції як „добрий” 14 (70%) хворих , а у досліджуваній - у 71 (88,7%). Однак, у віддалений період результат „Добрий у контрольній групі одержано лише у 4 (20%). При тому, оцінка результату абдомінопластики як „добрий” у віддалений період після операції зафіксована у 71 (88,7%) пацієнта, „задовільний” – у 2 (2,5%) , “незадовільний” – у 8 (10%). Після абдомінопластики у досліджуваній групі, порівняно з контрольною, кількість добрих ранніх результатів зросла на 18,7% (p < 0,05), добрих віддалених – на 68,7% (p < 0,05), задовільних – зменшилася на 57,5% (p < 0,05).

Визначено, що 34,7% хворих, що є кандидатами на виконання абдомінопластики, страждають на захворювання з боку серцево-судинної та дихальної систем. При вивченні оптимальних термінів та обсягів передопераційної підготовки до абдомінопластики встановлено, що функціональний стан зовнішнього дихання і системи кровообігу в пацієнтів з косметичними дефектами передньої черевної стінки до передопераційної підготовки характеризується зменшенням дихального об’єму в середньому на 25–30% щодо показників норми, компенсаторним збільшенням частоти дихання, зниженням серцевого індексу, кінцевого систолічного та діастолічного об’ємів, ударного індексу, наявністю дихального ацидозу. Комплексна передопераційна підготовка з використанням запропонованих нами методів дозованої компресії передньої черевної стінки дає змогу збільшити життєву ємність та хвилинну вентиляцію легень, показник Тіфно в середньому на 13–17%, поліпшити показники гемодинаміки, кислотно-лужного стану і газового складу крові, а отже, знизити ризик оперативного втручання. Після проведеної передопераційної підготовки життєва ємність легень достовірно (р < 0,05) збільшувалась у середньому на 16,5%, форсована життєва ємність легень – на 12,9%, хвилинна вентиляція легень – на 14,5%, частота дихання зменшувалася приблизно на 12,2%. Термін у 6–12 діб є оптимальним для проведення передопераційної підготовки серцево-дихальної системи до підвищеного внутрішньочеревного тиску під час операції та у післяопераційний період. Взагалі, використання розроблених нами методів передопераційної підготовки серцево-судинної та дихальної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску, дозволило зменшити відсоток ускладнень з боку серцево-судинної та дихальної систем на 12%, а методів планування та виконання операції абдомінопластики знизити строк стаціонарного лікування на 7 ± 2 ліжко-дня.

Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень залежить від тривалості оперативного втручання. За нашими даними, за тривалості абдомінопластики або ліпосакції понад 80 хв збільшується ймовірність гемостазіологічних порушень. Профілактичне введення „Клексану” до і після операції сприяє