МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ІВАНИШИН Леся Ярославівна

УДК 616.839-008.6-053.2:616.12-008.318]–073

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ, ПСИХОЕМОЦІЙНОГО СТАТУСУ ТА ВЕГЕТАТИВНОЇ РЕГУЛЯЦІЇ У ДІТЕЙ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПОТЕНЗІЄЮ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб №1 Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України та кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних

наук, професор Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Квашніна Людмила Вікторівна,

керівник відділення, Інститут педіатрії, акушерства

та гінекології АМН України;

доктор медичних наук,

професор Кривопустов Сергій Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри педіатрії №2 з курсом медичної

генетики та неонатології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України

Захист відбудеться “ _20_ ” _квітня____2006 р. о _13.30_ год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенківська, 23-25/10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “_18_” _березня_ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років увага лікарів–педіатрів була зосереджена переважно на вивченні різних аспектів артеріальної гіпертензії, тоді як проблемі артеріальної гіпотензії не надавали належного значення (Н.О.Бєлоконь, М.Б. Кубергер, 1987). Однак, як свідчать клінічні спостереження, артеріальну гіпотензію досить часто (у 25-40%) виявляють навіть у новонароджених (Seri, Evans, 2001). Значно збільшується поширеність артеріальної гіпотензії у підлітків, особливо у хворих на вегетативні дисфункції (Н.О. Бєлоконь та співавт., 1989; В.Г. Майданник та співавт., 1999; І.В. Леонтьєва, 2005; Stewart, Weldon, 2001). Так, за даними Київського центру вегетативних дисфункцій у дітей, серед хворих на ВСД артеріальна гіпотензія спостерігається у 47,6% (В.Г. Майданник та співавт., 1999).

Для артеріальної гіпотензії характерне різке зниження адаптаційно-пристосувальних можливостей дитячого організму до дії різноманітних екологічних, соціально-економічних, медико-біологічних чинників навколишнього середовища, значне зниження працездатності та здатності дитини до самореалізації під час навчання в школі і при визначенні в майбутньому свого місця в суспільстві (В.Г. Майданник та співавт., 2001, 2004; С.С. Острополець та співавт., 2003; Ohuchs et al., 2003; Zygmunt, Stanczyk, 2004)

Артеріальна гіпотензія досить часто спостерігається у дітей з порушенням фізичного та статевого розвитку, при захворюваннях серця, вегетативних дисфункціях, синдромі хронічної втомленості, синкопальних та інших патологічних станах (Stewart et al., 1999; Schondorf et al., 1999; Rodriguez-Nunez et al., 2000; Wieling et al., 2004; Thijs, van Dijk, 2005). Артеріальна гіпотензія||поважн істотно|суттєво| знижує якість життя дітей, причому ступінь|міра| зниження прямо корелює з|із| показниками порушеного вегетативного гомеостазу і збільшується з|із| віком пацієнтів (М.В. Хайтович, 1999).

Однак, не зважаючи на досягнуті успіхи сучасної кардіології дитячого віку, дотепер недостатньо чітко визначено діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у дітей різного віку, особливості її клінічної картини та перебігу, ряд механізмів розвитку даного патологічного процесу залишається недостатньо вивченим і тому відсутні ефективні заходи терапії і профілактики цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна праця виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (№ держреєстрації 0197U006118) та фрагментом дослідження планової науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб №1 Івано-Франківської державної медичної академії в рамках затвердженої МОЗ України (№ державної реєстрації 0102U007368)

Мета дослідження – удосконалити методику діагностики артеріальної гіпотензії у дітей на основі вивчення особливостей клінічних проявів, психоемоційного статусу та механізмів нейроендокринної регуляції.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічних проявів, психоемоційного статусу та якість життя дітей з артеріальною гіпотензією.

2. Провести комплексне дослідження вегетативного гомеостазу та визначити роль надсегментарного і сегментарного відділів вегетативної нервової системи в генезі артеріальної гіпотензії у дітей.

3. Оцінити стан гормонального гомеостазу та ліпідного обміну у дітей з артеріальною гіпотензією.

4. Розробити критерії діагностики артеріальної гіпотензії у дітей.

Об’єкт дослідження: артеріальна гіпотензія у дітей.

Предмет дослідження: психоемоційний статус, стан вегетативного, гормонального гомеостазу та ліпідного обміну у дітей з артеріальною гіпотензією.

Методи дослідження: клінічні, психологічне тестування, інструментальні (кардіоінтервалографія, кліно-ортостатична проба, метод ВСШП, статистичний і спектральний аналіз варіабельності ритму серця, холтерівське моніторування електрокардіограми), біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. При виконанні поставлених завдань вперше визначено ранні клініко-діагностичні ознаки артеріальної гіпотензії у дитячому віці.

Встановлено характеристики психоемоційного статусу у дітей з артеріальною гіпотензією. Вперше проведено паралелі між особливостями психо-емоційного статусу та основними клінічними детермінантами захворювання.

Вперше верифіковано та патогенетично обґрунтовано особливості взаємодії симпатичної та парасимпатичної частини вегетативної нервової системи у дітей з артеріальною гіпотензією залежно від статі.

Встановлено, що параметри ВСШП залежать від величини артеріального тиску, а своєрідність патерна змін ВСШП у дітей з артеріальною гіпотензією свідчить про ураження вегетативних нейронів.

Вперше проведено вивчення функціональних резервів серцево-судинної системи, добових характеристик ЕКГ та варіабельності ритму серця у дітей з артеріальною гіпотензією. За даними аналізу статистичних та спектральних показників добової ВРС конкретизовано характер вегетативних порушень і встановлено достовірні діагностичні критерії змін вегетативного гомеостазу у дітей з артеріальною гіпотензією.

Вперше запропоновано комплексний підхід до оцінки вегетативного гомеостазу за допомогою даних КІГ, КОП, ХМ ЕКГ та методу ВСШП.

Практичне значення одержаних результатів. Використання результатів досліджень про найбільш характерні симптоми і типові відхилення в функціональному стані серцево-судинної системи дало можливість удосконалити діагностику артеріальної гіпотензії у дітей.

Комплексне клініко-функціональне дослідження із застосуванням КІГ, КОП, ВСШП, ДМАТ, ХМ ЕКГ, а також оцінка гормонального статусу дозволили адекватно оцінити стан вегетативного гомеостазу у дітей з артеріальною гіпотензією та індивідуалізувати терапію захворювання.

Використання статистичного і спектрального аналізу ВРС під час добового моніторування ЕКГ у дітей з артеріальною гіпотензією дозволило вважати його високоінформативним, стандартизованим неінвазивним методом. Його застосування дає можливість кількісно оцінити активність симпатичної і парасимпатичної частини ВНС, дослідити вегетативну регуляцію серцевого ритму, оцінити вегетативний баланс та виявити його порушення, дослідити біологічний ритм ВНС, провести ранню діагностику захворювання, прогнозувати його перебіг і контролювати ефективність лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати роботи впроваджено в ряд лікувально-профілактичних установ України (ДКЛ №6 та ДКЛ №2 м. Києва, ДОДКЛ та МДКЛ м. Івано-Франківська). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на педіатричних кафедрах Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтовано актуальність та необхідність проведення дослідження, його мету, завдання, проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором особисто проведено клінічні спостереження та інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку одержаних даних та їх аналіз, написано розділи дисертаційної праці, сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дослідження доповідались на міжнародному конгресі молодих вчених (м. Тернопіль, 2003 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004), XI з’їзді педіатрів України “Актуальні питання педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2005), науково-практичній конференції дитячих кардіологів “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2005), регіональній науково- практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: поширеність, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), VІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії”, присвяченій пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М. Сідельнікова (Київ, 2005).

Дисертаційна праця апробована на спільному засіданні наукової комісії та кафедр педіатрії Івано-Франківського державного медичного університету (01.11.2005 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 4 статті у фахових медичних журналах, що входять до переліку ВАК України, 5 тез доповідей в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури та трьох розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (247) обсягом 25 сторінок, а також включає 34 таблиці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 120 хворих дітей віком від 9 до 15 років із коливаннями рівня АТ. Спостереження за дітьми проводили у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей та на базі Державної обласної дитячої клінічної лікарні м. Івано–Франківська. Серед обстежуваних 78 (65%) дітей проживали в Івано–Франківській області, 42 (35%) дитини – у м. Києві.

У групі обстежених виявлено 23 (19%) дитини з підвищеним АТ і 97 (81%) дітей із зниженим АТ. До контрольної групи ввійшло 20 практично здорових дітей аналогічного з хворими віку.

Комплекс обстеження дітей включав загальноклінічне дослідження, оцінку вегетативного гомеостазу, а також інструментальне дослідження (КІГ, метод ВСШП, ХМ ЕКГ, ЕКГ).

Стан вегетативної нервової системи оцінювали за допомогою комплексу методів. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використовували тестовий і комп’ютерний варіанти таблиці О.М. Вейна. Вегетативну реактивність оцінювали за допомогою КІГ на трьохканальному кардіографі “Біосет – 8000” в ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних циклів R – R за допомогою спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ за спеціальною програмою. Розраховували величину моди (Мо), амплітуду моди (АМо), варіаційний розмах (Х), вегетативний показник ритму (ВПР), індекс напруги Баєвського (ІНБ), показник адекватності процесів регуляції (ПАПР). Вегетативну забезпеченість діяльності визначали за даними КІГ та кліно-ортостатичної проби (КОП) з вимірюванням ЧСС і АТ за класичною методикою під контролем моніторування ЕКГ на електрокардіометрі ЕКМ–01 (Н.О. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987).

Активність симпатичної частини ВНС оцінювали за результатами аналізу викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП). Стимуляцію, посилення і реєстрацію ВСШП здійснювали за допомогою комп’ютеризованої системи аналізу Toennies на електронейроміографі фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Оцінювали латентний період виникнення початкового відхилення ВСШП і їх амплітуди. Розраховували такі показники: латентний період та амплітуду ВСШП на кистях і стопах, коефіцієнт асиметрії амплітуд і латенції, коефіцієнт асиметрії росто-каудальної дисоціації (РКД) лівої – правої сторін за амплітудою та латенцією.

Оцінку стану вегетативного гомеостазу проводили також за допомогою аналiзу добової ВРС під час холтерiвського монiторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) в автоматичному режимi з використанням програми “КардиоБиоРитм” (АОЗТ “Сольвейг”, Київ) i PC IBM. ВРС оцінювали в режимах статистично-часового (time-domain) і частотно-спектрального (frequence-domain) аналізу відповідно до Міжнародних стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання, розробленими робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північно-американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології [ESCNASPE, 1996]. При часовому аналізі ВРС використовували такі показники: середній NN-інтервал, SDNN, SDNN-iндекс, SDANN-iндекс, rMSSD, pNN50%, тріангулярний індекс (ТІ), індекс напруги Баєвського (ІНБ), амплітуда моди (АМо). При частотному аналізі ВРС використовували потужності таких коливань: дуже низьких (VLF <0,04 Гц), низьких (LF – 0,04-0,15 Гц), високих (HF – 0,15-0,40 Гц) частот і співвідношення спектра LF/HF. Під час інтерпретації одержаних даних часового і спектрального аналізу добової ВРС використовували середньодобові статево-вікові показники ВРС у здорових дітей групи порівняння (О.В. Капущак та співавт., 2000)

Психоемоційний статус оцінювали за допомогою опитувача Айзенка, який включав запитання для оцінки ступеня екстравертовності, рівня нестабільності нервової системи.

Рівень функціонування ендокринної системи оцінювали шляхом дослідження вмісту в плазмі крові таких гормонів: гіпофізарних – пролактину (ПРЛ), лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), тиреотропного (ТТГ); наднирникових – кортизолу; тиреоїдних - трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4); статевих – естрадіолу (Е2), прогестерону і тестостерону. Забір крові для гормональних досліджень проводили від 8.00 до 10.00. Вміст пептидних та стероїдних гормонів визначали радіоімунним методом за допомогою відповідних наборів. Вимірювання радіоактивності для Е2 і прогестерону, позначених H, проводили на лічильнику “Beckman”, для решти гормонів, позначених І, використовували гамма – лічильник “Гамма – 12”.

Для дослідження ліпідного спектра кров брали вранці натще в пробірки з 3,8% розчином цитрату натрію у співвідношенні 9:1. Одержану центрифугуванням при 3000 об/хв протягом 10 хв плазму крові відбирали для визначення ліпідів. Концентрацію загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) і ХС – ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) визначали на автоматичному аналізаторі АА – ІІ фірми “Technicon”. Ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) плазми крові виділяли методом препаративного ультрацентрифугування на ультрацентрифузі А – 5 – 50 фірми “Technicon”.

Обробку результатів досліджень здійснювали з використанням методів варіаційної статистики. Статистичну обробку результатів проводили за спеціальною програмою Multifac 2,2 на ЕОМ типу ІВМ РС/АТ.

Результати дослідження та їх обговорення. При первинному аналізі клінічної картини обстежуваних дітей ми враховували такі показники АТ: гіпотензія - показники систолічного і діастолічного АТ знаходились нижче 10-го центилю кривої розподілу в дитячій популяції при трьохразовому його вимірюванні; гіпертензія - значення АТ знаходились вище 90-го центилю кривої розподілу.

Встановлено, що клінічна картина у дітей з артеріальною гіпотензією включала цереброастенічний, кардіальний, вегетативний, абдомінальний синдроми та їх поєднання. У обстежуваних нами дітей з артеріальною гіпотензією частішими були скарги цереброастенічного характеру: головний біль - у 94,8% хворих, запаморочення – у 73,2% дітей, у 26,8% - потемніння в очах при переході з горизонтального положення у вертикальне. На біль в серці колючого і тиснучого характеру скаржились 72,2% дітей, серцебиття відмічали 3,1% обстежених. Задишка при фізичному навантаженні була у 34% дітей. Органічних змін з боку серця і органів дихання у цих дітей не виявлено; 22,6% обстежених періодично скаржились на відчуття нестачі повітря, яке супроводжувалось глибокими шумними вдихами без видимих причин. Більше половини хворих (52,6%) скаржились на дискомфорт з боку травного каналу. Найчастіше хворих турбувала нудота (40,2%) і біль у животі (61,9%). У 10,3% обстежених мали місце вегетативні пароксизми вагоінсулярного характеру, 9,7% дітей з артеріальною гіпотензією відмічали синкопальні приступи вазовагального характеру або як прояв ортостатичної гіпотензії.

При об’єктивному обстеженні у всіх хворих відмічалась блідість шкіри, яка у 25,7% поєднувалась з її мармуровістю, у 85,6% дітей з артеріальною гіпотензією спостерігався червоний дермографізм. У 15,5% дітей констатовано зміщення лівої границі відносної тупості серця вліво до 1 см, у 78,4% - ослаблення І тону, у 84,5% дітей - систолічний шум над верхівкою і в V точці.

Вивчення вихідного|вихідного| вегетативного тонусу показало, що у 34,8% дітей з артеріальною гіпотензією (16,2% хлопчиків і 18,6% дівчаток) мала місце симпатикотонія, про що свідчила виявлена у них тенденція до збільшення значень ІНБ. У 42,7% дітей (20,3% хлопчиків і 22,4% дівчаток) відмічена схильність до ваготонії, що проявлялось у зменшенні ІНБ. Тільки у 22,5% хворих (12,4% хлопчиків і 10,1% дівчаток) зареєстровано ознаки, що свідчили про наявність амфотонії. Наслідком напруження центрального контуру регуляції ритму серця є також зниження у дітей з артеріальною гіпотензією значень Мо (30,7% ) і Х (28,9%). У 22,4% хворих реєструвалося одночасне зменшення Мо і Х, що свідчило про переважання адренергічних механізмів регуляції серцевого ритму.

У хворих з артеріальною гіпертензією відмічались більш високі показники ВПР, що вказувало на зміщення вегетативного балансу в бік симпатикотонії, а високі значення ІНБ - на напруження регуляторних механізмів і посилення рівня функціонування центрального контуру регуляції ритму серця (табл. 1).

Таблиця 1

Показники вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалографії

у хворих залежно від рівня АТ (Х+m)

Параметри | Хворі з артеріальною гіпотензією | Хворі з артеріальною гіпертензією | р

Х, с

Мо, с

АМо, %

ВПР

ПАПР

ІНБ, ум.од.

ІНБо, ум. од.

ВР | 0,23± 0,01

0,83 ± 0,06

17,97 ± 0,26

6,28 ± 0,23

20,4 ± 0,59

46,4 ± 4,72

140,9 ± 8,97

2,77 ± 0,04 | 0,27 ± 0,01

0,73 ± 0,03

14,5 ± 0,33

8,36 ± 0,54

22,7 ± 0,59

93,8 ± 7,50

162,7 ± 20,3

1,60 ± 0,07 | <0,001

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

<0,001

>0,05

<0,01

Примітка. р – достовірність різниці між порівнюваними групами.

За даними КІГ, у дітей з артеріальною гіпотензією підтверджено дисфункцію ВНС, яка проявлялася у неадекватному типі вегетативної реактивності (ВР), а остання у 37,2% - у гіперсимпатикотонії і у 36,1% - асимпатикотонії. Нормальний тип ВР констатовано у 26,7% дітей. Гіперсимпатикотонічний тип ВР відмічено при вихідному парасимпатичному вегетативному тонусі у 25,1% хворих, у 12,1% - при вихідній симпатикотонії; асимпатикотонічний тип ВР в 21,3% хворих – при вихідній симпатикотонії, у 11,1% - при вихідній ваготонії та у 3,7% дітей - при вихідній амфотонії. Серед хлопчиків з артеріальною гіпотензією гіперсимпатикотонічний тип ВР реєстрували у 23,6% випадків, серед дівчаток – у 13,5%, асимпатикотонічний тип ВР відповідно у 11,5% і 24,4%.

У обстежених дітей з артеріальною гіпотензією відмічено всі можливі патологічні типи КОП. Найбільш характерним був асимпатикотонічний варіант (59,7%), який у 30,6% дітей поєднувався з асимпатикотонічним типом ВР за даними КІГ. Про виражене зниження адаптаційних можливостей організму свідчила наявність у 11,1% дітей асимпатикотонічного варіанту КОП, асимпатикотонічного типу ВР на фоні вихідної ваготонії. У 22,7% дітей з артеріальною гіпотензією виявлено гіпердіастолічний варіант КОП, який є найбільш дезадаптивним і може вказувати на приховані гіпертензивні реакції. Особливу увагу слід звернути на констатацію у 8,6% дітей з артеріальною гіпотензією гіпердіастолічного варіанта КОП і гіперсимпатикотонічного типу ВР при вихідній симпатикотонії, який характеризується максимальною адренергічною активністю. Гіперсимпатикотонічний варіант КОП констатовано у 14,7% хворих, симпатикоастенічний - у 3,1%, астеносимпатичний - у 2,3% дітей. Вивчення можливостей вегетативного забезпечення діяльності дітей з артеріальною гіпотензією показало, що у 89,1% була його недостатність, у 4,3% обстежених – нормальне вегетативне забезпечення і у 6,6% – надлишкове.

При аналізі параметрів ВСШП у дітей залежно від рівня АТ виявлено, що для хворих з артеріальною гіпотензією найбільш характерне значне збільшення амплітуди ВСШП (у 8 – 10 разів і більше), особливо з поверхні долонь. У хворих з артеріальною гіпертензією спостерігалась асиметричність показників на кінцівках, а також справа і зліва. При цьому відбувалось значне вкорочення латентного періоду з поверхні стоп і його подовження з правої кисті. Асиметричність характерна також для амплітуди ВСШП, що підтверджується значним збільшенням коефіцієнта асиметрії амплітуди. Особливо значимо підвищувалась росто–каудальна дисоціація, а коефіцієнт її асиметрії збільшувався до (520,0 ± 46,1)%. На основі отриманих результатів можна зробити висновок, що своєрідність патерна змін ВСШП у дітей з артеріальною гіпертензією свідчить про ураження вегетативних нейронів.

Аналiз ВРС за даними 24-годинного монiторування ЕКГ у дітей з артеріальною гіпотензією виявив зниження значень показникiв часового аналiзу NN-i, SDNN-i, SDANN, rMSSD, pNN50 порiвняно із статево-вiковими нормами у хлопчикiв i дівчаток (табл. 2). У дiвчаток показник pNN50 вiдповiдав вiковiй нормi. Значення показників спектрального аналізу у дітей з артеріальною гіпотензією перевищували вікові норми.

Таблиця 2

Часовий аналiз варіабельності ритму серця у дiтей з артеріальною гiпотензією і гiпертензією за даними 24-годинного монiторування електрокардіограми (Х+m)

Показник часового аналiзу ВРС | Хворі з артеріальною гiпотензією

(n=23) | Хворі з артеріальною гiпертензією

(n=21)

Хлопчики

(n=13) | Дiвчатка (n=10) | Всього (n=23) | Хлопчики (n=7) | Дiвчатка (n=14) | Всього (n=21)

NN-i, мс | 789,1±109,5 | 686,5±90,5* | 713,3±100,0 | 705,1±111,5 | 745,2±86,6 | 732,3±92,6

SDNN-i, мс | 85,2±28,0* | 75,1±35,2 | 82,8±31,2 | 69,9±26,3 | 75,1±25,0 | 71,9±25,6

SDANN, мс | 141,9±66,8 | 101,2±41,2* | 116±55 | 127,2±73,8 | 133,7±81,1 | 129,4±78,3

rMSSD, мс | 71,1±48,4* | 71,8±46,6 | 74,8±47,5* | 55,7±32,2 | 60,4±33,7 | 56,8±32,9

pNN50,% | 31,0±17,4* | 27,4±22,8 | 36,0±20,1* | 22,3±13,8 | 24,4±14,3 | 22,6±14,1

* Вiдповiдає достовiрнiй рiзницi p < 0,05.

При визначеннi частки частот VLF, LF, HF в загальному спектрi кардiоритмограми виявлено, що у хлопчикiв частка VLF i LF збiльшена (36 i 33% вiдповiдно), а частка HF зменшена (31%). У дiвчаток визначалось зменшення частки VLF i LF (25 i 18% вiдповiдно) та збiльшення HF (57%) (табл.3). Значення показників часового аналізу, якi перевищували норму, виявляли частiше у дiвчаток (21,6%), рідше - у хлопчиків (10,6%). Значення показникiв спектрального аналiзу ВРС, якi перевищували норму, констатували частiше у хлопчикiв (69,2%). У дiвчаток приблизно однаково виявляли як зниженi, так i пiдвищенi значення показникiв (42,5 i 47,5%).

У дiтей з артеріальною гіпертензією при аналiзі ВРС за даними 24-годинного монiторування ЕКГ виявлено зниження значень показникiв часового аналiзу, таких як NN-i, SDNN-i, SDANN, rMSSD, pNN50 порiвняно із статево-вiковими нормами для хлопчикiв i дівчаток; лише показник NN-i вiдповiдав вiковiй нормi у дівчаток (табл.2). При визначеннi частки частот VLF, LF, HF в загальному спектрi кардiоритмограми відмічено, що у дiтей незалежно вiд статi частка частот однакова. Частка VLF збiльшена до 36%, LF майже вiдповiдає нормi (30%), а HF зменшена до 34% (табл.3).

Таблиця 3

Спектральний аналiз варіабельності ритму серця дiтей з артеріальною

гiпотензією i гiпертензією за даними 24-годинного монiторування електрокардіограми (Х+m)

Показник спектраль-ного аналiзу ВРС | Хворі з артеріальною гiпотензією

(n=23) | Хворі з артеріальною гiпертензією

(n=21)

Хлопчики (n=13) | Дiвчатка (n=10) | Всього (n=23) | Хлопчики (n=7) | Дiвчатка (n=14) | Всього

(n=21)

VLF, мс2 | 3147,8±1389,3 | 2257,6±1780,8 | 2385,5±1585 | 2291,9±1053,5 | 2595,4±1260,5 | 2331,3±1121,3

LF, мс2 | 2943,7±1074,9* | 1651,5±1807* | 2020,3±1441 | 1905,2±1372,1 | 2168,2±1675,6 | 1911,7±1499,1

HF, мс2 | 2799,8±3439 | 5143±3726* | 3854±3582,5 | 2159,2±2264,5 | 2414±2907,9 | 2133,1±2478,8

LF/HF | 1,47±0,92 | 0,71±0,63* | 0,84±0,75* | 1,36±0,62 | 1,19±0,52 | 1,4±0,58

* Вiдповiдає достовiрнiй рiзницi p < 0,05.

Таким чином, за даними часового i спектрального аналiзу добової ВРС у дiтей з артеріальною гіпотензією незалежно вiд статi на фонi пiдвищеної активностi центральних регуляторних механiзмiв визначається зниження парасимпатичної активностi у хлопчикiв та її пiдвищення у дiвчаток.

Зниження значень показникiв часового аналiзу ВРС, таких як SDNN-i, SDANN, rMSSD, pNN50, визначалось у 100% хлопчикiв, NN-i – у 85,7% вiдповiдав нормативним параметрам. Значення показникiв, якi перевищували норму, виявлено тiльки у 12,9% дівчаток. Значення показникiв спектрального аналiзу ВРС у дiтей з артеріальною гіпертензією, якi перевищували нормативнi параметри, виявлено тiльки у дiвчаток (5,4%). У хлопчикiв відмічались переважно зниженi значення показникiв спектрального аналiзу (64,7%), тоді як серед дiвчаток вони виявлялись у 39,2%.

Таким чином, за даними часового i спектрального аналiзу добової ВРС у дiтей з артеріальною гiпертензією спостерігається висока симпатикотонiчна активнiсть та зниження парасимпатичних впливiв ВНС як у хлопчиків, так i у дiвчаток на фонi помiрного зниження загальної ВРС.

У результаті психологічного обстеження у 60 (61,9%) дітей (26 хлопчиків і 34 дівчинки) відмічалась схильність до інтровертовності, у 37 (38,1%) дітей (15 хлопчиків і 22 дівчинки) - до екстравертовності. Діти з інтроверсією порівняно з екстроверсією частіше скаржились на головний біль (відповідно 91 і 75,4%, р<0,05) і кардіалгію (62,7і 43,8%, р<0,05), приступи серцебиття (19,4 і 7%, р<0,05), вегетативні пароксизми (24,4 і 14,3%). Дермографізм червоний розлитий частіше був у дітей з інтроверсією (40,4 і 27,5%). З однаковою частотою в обох групах відмічались прояви хронічного гастродуоденіту (32,4% інтровертів і 36,8% екстравертів), захворювання біліарної системи (27 і 29,8%), гіперплазія щитоподібної залози (21,6 і 26,3%). У 64,7% інтровертів спостерігався гіперсимпатикотонічний тип ВР (серед екстравертів у 50,0%). Недостатність вегетативної забезпеченості достовірно частіше виявлено у інтровертів (46,6 і 28,1%; р<0,05).

Серед 97 обстежених у 69 (71,1%) дітей (25 хлопчиків і 44 дівчинки) спостерігався високий рівень тривожності (нейротизму), у 28 (28,9%) обстежених (16 хлопчиків і 12 дівчаток) – стабільний рівень нервової системи.

Діти з високим рівнем тривожності достовірно частіше, ніж діти із стабільним рівнем нервової системи, скаржились на підвищену втомлюваність (відповідно 55,7 і 34,9%, р<0,05). Решта скарг визначалась з однаковою частотою в порівнюваних групах. Виявлено, що достовірно частіше у дітей з артеріальною гіпотензією з високим рівнем тривожності відмічались прояви хронічного гастродуоденіту (40,9 проти 20,9%, р<0,05), гіперплазія щитоподібної залози (30,7 і 9,3%; р<0,001). Гіперсимпатикотонічний тип ВР частіше виявлявся у дітей з високим рівнем тривожності (63,2 і 48,6%). У них достовірно частіше спостерігалась недостатня вегетативна забезпеченість діяльності (46,2 і 20,5%; р<0,05).

Таким чином, для дітей з артеріальною гіпотензією характерна схильність до інтровертовності та високий рівень тривожності. У них частіше відмічались вегетативні пароксизми, скарги на кардіалгію, серцебиття, оніміння кінцівок, червоний розлитий дермографізм, гіперсимпатикотонічний тип ВР. У дітей з артеріальною гіпотензією високий рівень тривожності супроводжувався вираженим астенічним синдромом, гіперсимпатикотонічним типом ВР і недостатністю вегетативної забезпеченості діяльності.

При вивченні тиреоїдної і глюкокортикоїдної активності у дітей з АГ виявлено, що концентрація ТТГ| у|в,біля| них в середньому становила|рівнялася| (1,678±0,087) мМЕ/л, що істотно|суттєво| не відрізнялося від його рівня в крові дітей контрольної групи. Рівень Т3 становив в середньому (2,379±0,084) нмоль/л, у 19,2% дітей він був підвищений. Вміст Т4 в крові коливався|вагалося| від 45,60 до 226,35 нмоль/л, у|в,біля| 40,3% обстежених перевищував норму. Дані статистичного аналізу свідчать про те, що у|в,біля| хворих з|із| підвищеним вмістом в крові Т3 рівень Т4 також був|опинявся| вищим від норми в середньому на 67,1% (p<0,05). У|в,біля| дітей з|із| високим рівнем Т4 в крові вміст|вміст,утримання| Т3 також в середньому на 36,7% (p<0,05) перевищував нормативні показники. Вміст|вмісту,утримання| кортизолу в середньому становив 105,97–781,80 нмоль/л, у|в,біля| 38,8% перевищував показники групи контролю.

Аналіз стану гіпофізарно–гонадної системи виявив достовірне відхилення від норми вмісту таких гормонів, як ФСГ і естрадіолу у дівчаток киянок, ЛГ і пролактину - у дівчаток з Івано–Франківської області. Виявлені порушення гормонального статусу можуть мати віддалені наслідки при подальшому формуванні жіночого організму, а також становленні репродуктивної функції.

Аналіз показників ліпідного спектра крові показав, що ступінь дисліпідемії залежить від рівня АТ. Рівень загального холестерину і ЛПНЩ у дітей з артеріальною гіпотензією не перевищував контрольні цифри, у дітей з артеріальною гіпертензією ці показники були достовірно вищими – відповідно 4,43±0,13 > 3,90±0,06 ммоль/л (р<0,01) і 2,54±0,19> 2,13±0,08 ммоль/л (р<0,05). Відмічена тенденція до зниження у них концентрації ЛПВЩ, а отже, і КА був достовірно вищим у дітей з підвищеним рівнем АТ. Слід зазначити, що більш виражена тенденція до атерогенних порушень виявлена у дівчаток.

висновки

Проведено теоретичне обгрунтування i запропоновано нове вирішення задачі удосконалення методики діагностики артеріальної гіпотензії у дітей на основі вивчення особливостей клінічних проявів, психоемоційного статусу та механізмів нейроендокринної регуляції.

1.У дітей з артеріальною гіпотензією домінуючими є скарги цереброастенічного характеру: частий і тривалий головний біль (94,8%), запаморочення (73,2%), кардіалгія (72,2%), вегетативні пароксизми (10,3%), а також виражена психологічна дизадаптація. Зокрема, для дітей з артеріальною гіпотензією характерна схильність до інтровертовності (61,9%) та високий рівень тривожності (71,1%). При цьому у дітей із схильністю до інтровертовності частіше спостерігались вегетативні пароксизми, скарги на кардіалгію, серцебиття, оніміння кінцівок, червоний розлитий дермографізм, гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності. У дітей з артеріальною гіпотензією високий рівень тривожності супроводжувався вираженим астенічним синдромом, гіперсимпатикотонічним типом вегетативної реактивності та недостатністю вегетативної забезпеченості діяльності.

2.Вихідний|вихідний| вегетативний тонус у дітей з артеріальною гіпотензією характеризується напруженням|напруженням| центрального контуру регуляції ритму серця. При цьому для хлопчиків властивий|із| високий рівень функціонування адренергічних регуляторних|регулювальник| механізмів,|в,біля| тоді як для дівчаток - ваготонічна спрямованість діяльності вегетативної нервової системи.

3. Показники КОП у дітей з артеріальною гіпотензією вказують на переважання у 37,2% обстежених гіперсимпатикотонічного типу вегетативної реактивності у відповідь на перехід з|із| кліно-| в ортостатичне положення|. Подібна вегетативна реактивність зустрічалася у 23,6%|в,біля| хлопчиків|із| |і у більшості спостерігалася при вихідній |вихідній| ваготонії (25,1%). У 26,7%|в,біля| обстежених реєструвався асимпатикотонічний тип реактивності вегетативної нервової системи, характерний, перш за все,| для дівчаток (24,4%). При цьому вихідний вегетативний тонус характеризувався симпатичною спрямованістю у 21,3% дітей. Можливості вегетативного забезпечення діяльності у обстежених з артеріальною гіпотензією різко обмежені і у 89,1% дітей недостатні або пов'язані з компенсаторним перенапруженням резервних можливостей адренергічних механізмів.

4. У дітей з артеріальною гіпотензією спостерігається значне збільшення (у 8-10 разів) амплітуди ВСШП, особливо з поверхні долонь. При цьому виявлена своєрідність патерна змін ВСШП у дітей з артеріальною гіпертензією, яка свідчить про ураження вегетативних нейронів.

5. За даними часового i спектрального аналiзу добової ВРС у дiтей з артеріальною гіпотензією відмічено зниження парасимпатичної активності у хлопчиків та її підвищення у дівчаток на фоні підвищеної активності центральних регуляторних механiзмiв. За даними частки частот в загальному спектрі у хлопчиків з артеріальною гіпотензією виявлено мiнiмальнi амплiтуди HF i LF при максимальній VLF, що може свiдчити про переважання церебральних ерготропних впливів (VLF) у разі зниження активності сегментарних систем (LF i HF). У дівчаток з артеріальною гіпотензією визначено мiнiмальну амплітуду симпатичних барорефлекторних (LF) механiзмiв регуляцiї вегетативного тонусу при максимальній амплiтудi парасимпатичних (HF).

6. У|в,біля| дітей з артеріальною гіпотензією спостерігається функціональне напруження|напруження| гіпофізарно-тиреоїдної системи. Характерною|вдача| особливістю її функціонування у|в,біля| цих хворих є|з'являється,являється| підвищення активності щитоподібної залози, що проявляється у збільшенні рівня в крові Т3 (19,2% дітей) і Т4 (40,3%) при нормальних показниках тиреотропної функції гіпофіза. Визначення вмісту кортизолу в крові обстежених показало достовірне перевищення його середніх значень у 38,8% дітей порівняно з контрольними показниками. Дисліпідемія характерна для всіх форм вегетативних дисфункцій, але ступінь її вираженості залежить від рівня артеріального тиску. Більш виражена тенденція до атерогенних порушень виявлена у дівчаток.

Практичні рекомендації

1. За наявності у дітей скарг цереброастенічного характеру (частий і тривалий головний біль, запаморочення, кардіалгія, вегетативні пароксизми тощо), вираженої психологічної дизадаптації, схильності до інтровертовності та високого рівня тривожності існує висока вірогідність виникнення артеріальної гіпотензії, що потребує визначення стану вегетативного гомеостазу та добового моніторування артеріального тиску.

2. З метою ранньої діагностики артеріальної гіпотензії необхідно дітям з вегетативними дисфункціями проводити добове моніторування АТ та ХМ ЕКГ, що дозволяє за їх результатами оцінити стан основних нейрогуморальних систем, призначити та оцінити адекватність терапії.

3. Комплексне клініко-функціональне дослідження із застосуванням КІГ, КОП, ВСШП, добового моніторування АТ, ХМ ЕКГ, а також оцінка гормонального статусу дозволяють адекватно визначити стан вегетативного гомеостазу у дітей з артеріальною гіпотензією та індивідуалізувати терапію захворювання.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез та діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у дітей// Архів клінічної медицини. – 2002. – №1. – С. 12-14.

2. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з артеріальною гіпотензією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – №2. – С. 20-24 (співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

3. Порушення добового профілю артеріального тиску у дітей та підлітків з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – №6. – С. 23-28 (співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В., Місюра Л.І., Солдатова О.В.). Автором проведено підбір і обробку клінічного матеріалу.

4. Варіабельність ритму серця у дітей з артеріальною гіпотензією// Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – №2. – С. 12-14 (співавт.: Майданник В.Г.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

5.Стан гормонального гомеостазу у дітей з артеріальною гіпотензією// Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – №6. – С. 5-9 (співавт.: Майданник В.Г.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

6. Особливості психоемоційного статусу у дітей з артеріальною гіпотензією//Матеріали VІІ міжнародного конгресу студентів і молодих вчених: Тези доповідей.-Тернопіль, 2003.- С.142 (співавт.: Урбась О.В.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення одержаних результатів.

7. Особливості адаптаційно-пристосувальних реакцій у дітей із вегетативною дисфункцією //Матеріали ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004 р.).– Таврический медико-биологический вестник.– 2004.–Т.7, №3.– С.26 (співавт.: Синоверська О.Б., Урбась О.В., Голодних О.А., Алексєєва Ю.І.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення одержаних результатів.

8. Особливості психологічного статусу дітей з вегетативною дисфукцією на тлі МАРС // Матеріали ХІ з’їзду педіатрів України ”Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”.- Київ, 2005. - С.134-135 (співавт.: Синоверська О.Б., Урбась О.В., Голодних О.А.). Автором проведено підбір і обробку клінічного матеріалу.

9. Результати цілодобового моніторування артеріального тиску у дітей з вегетативною дисфункцією на тлі мікроаномалій розвитку серця //Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”:Тези доповідей.- Івано-Франківськ, 2005.- С.39 (співавт.: Синоверська О.Б., Урбась О.В.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення одержаних результатів.

10. Поширеність і структура артеріальної гіпертензії в популяції дітей 6-15 років Прикарпатського регіону //Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”:Тези доповідей.- Івано-Франківськ, 2005.- С.8 (співавт.: Синоверська О.Б., Урбась О.В.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

АНОТАЦІЯ

Іванишин Л.Я. Особливості клінічних проявів, психоемоційного статусу та вегетативної регуляції у дітей з артеріальною гіпотензією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – педіатрія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.

Наведено результати дослідження вегетативного гомеостазу у дітей з різним рівнем АТ. Визначено реалізацію компенсаторних можливостей серцево-судинної системи у дітей залежно від рівня АТ. Проаналізовано результати КІГ, ЕКГ та ХМ ЕКГ, вивчено варіабельність серцевого ритму як показника балансу симпатичної та парасимпатичної частини вегетативної нервової системи за показниками спектрального і часового аналізу.

Показано основні варіанти змін психоемоційного статусу та проаналізовано взаємовідношення психічної й соматичної сфери у дітей з артеріальною гіпотензією.

Вивчено характер змін вегетативного статусу у дітей з артеріальною гіпотензією з використанням аналізу показників КОП, ВСШП, часового та спектрального аналізу добової ВРС.

Верифіковано напруження стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, що проявляється, насамперед, у підвищенні активності щитоподібної залози та кіркової речовини наднирників при нормальних показниках тиреотропної функції гіпофіза. Діагностовано дисліпідемію та визначено залежність змін ліпідного спектра від рівня АТ та статі обстежених дітей.

Розроблено комплексний підхід до вивчення артеріальної гіпотензії і на основі одержаних результатів запропоновано шляхи удосконалення методики діагностики артеріальної гіпотензії у дітей.

Ключові слова: діти, артеріальна гіпотензія, вегетативний гомеостаз, варіабельність ритму серця, психоемоційний статус, холтерівське моніторування електрокардіограми, кардіоінтервалографія.

АННОТАЦИЯ

Иванишин Л.Я. Особенности клинических проявлений, психоэмоционального статуса и вегетативной регуляции у детей с артериальной гипотензией. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2006.

Представлены результаты исследования вегетативного гомеостаза у детей с разным уровнем артериального давления (АД). Изучена реализация компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей в зависимости от уровня АД. Проанализированы результаты КИГ, ЭКГ и ХМ ЭКГ, вариабельность сердечного ритма как показателя баланса симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы по данным спектрального и часового анализа.

Показаны основные варианты изменений психоэмоционального статуса и проанализированы взаимоотношения психической и соматической сферы у детей с артериальной гипотензией.

Изучено состояние вегетативного статуса у детей с изменениями уровня АД с использованием анализа показателей КОП, ВСКП, часового и спектрального анализа суточной ВРС.

Верифицирован характер изменений состояния гипофизарно-тиреоидной системы, что проявляется повышением активности щитовидной железы и коркового вещества надпочечников при нормальных показателях тиреотропной функции гипофиза. Диагностировано наличие дислипидемии и определена зависимость изменений липидного спектра от уровня АД и пола обследованных детей.

Разработан комплексный подход к изучению артериальной гипотензии и на основании полученных результатов предложены пути усовершенствования методики диагностики артериальной гипотензии у детей.

Ключевые слова: дети, артериальная гипотензия, вегетативный гомеостаз, вариабельность ритма сердца, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, кардиоинтервалография.

RESUME

Ivanisin L.Ya. Clinical peculiarities, psychoemotional status and vegetative regulation in children with arterial hypotension.- Manuskript.

Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences in specialty 14.01.10. – pediatrics.- The O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2006

The results of investigation of clinical and functional characteristic of different variants of vegetative dysfunction of children. The realization of compensatory possibilities of cardiovascular system of children depending of the level of blood pressure. Analysed results of computer cardiointervalography, ECG and 24 hours ECG recording of Holter, cardiac rate variability as a index of balance of sympathetic and parasympathetic vegetativ nervous system according to dates of domain and spectral indexes.

It’s shown basis variants of changes of psyhoemotional status and analyzed relationships of psychical and somatically spheres of children with arterial hypotension.

It’s studied character of changes of vegetative status of children with changes